Stress - Stichting Kind en Ziekenhuis

nr
17e jaargang
december 1994
Stress
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Eerdere themanummers
Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.
Jaargang 3-1980
Nr. l - Veranderingsprocessen Nr.
2 - Het schoolprojekt Nr. 3 Rechtspositie van het kind* Nr. 4 Kinderchirurgie
Jaargang 13 -1990
Nr. l - Chronisch ziek II Nr.
2 - Voorbereiden I Nr. 3 Voorbereiden II Nr. 4 Zieke zuigelingen
Jaargang 4-1981
Jaargang 14 -1991
Nr. l - Rechten van kind en ouder
Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen
Nr. 3 - Vroeggeborenen:
beslissen over leven of sterven
Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en
second opinion
Nr. l - NZR-rapport 0-18 jarigen
Nr. 2 - Tieners*
Nr. 3 - Ongevallen
Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt*
Jaargang 5 -1982
Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse
kinderen Nr. 4 - Symposium
Rooming-in*
Jaargang 6 -1983
Nr. l - Pasgeborenen
Nr. 2 - Klachtenbehandeling
Nr. 3 - Narcose*
Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)*
Jaargang 7 -1984
Nr. l - Medische experimenten*
Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 Isolatie Nr. 4 - Nazorg
Jaargang 8 -1985
Nr. l - Tienerafdelingen*
Nr. 2 - Kind en narcose
Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4
- Rooming-in*
Jaargang 9 -1986
Nr. l - Ouderparticipatie*
Nr. 2-Pijn
Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp
Nr. 4 - Intensive Care
Jaargang 10 -1987
Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 Ziekenhuisklimaat O-18 jr. Nr. 4 Een stap verder; symposium
Jaargang 15 -1992
Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij
narcose
Nr. 2 - Kwaliteit Nr. 3 - Ouders
Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten
Jaargang 16 -1993
Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2
- Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvlies-buisjes
Jaargang 17 -1994
Nr. l - Kwaliteit: buitenlandse
kinderen Nr. 2 Emoties Nr. 3 - Partners:
ouders en
hulpverleners
Kosten per themanummer
Jaargang 3 t/m jaargang 13 ƒ 13,25
Vanaf jaargang 14
ƒ 16,00
Overdruk
ƒ 9,00
Bestelwijze
Het verschuldigde bedrag overmaken
naar giro 6131073 ten name van Kind
en Ziekenhuis te Dordrecht onder
vermelding van jaargang, nummer én
thema van het tijdschrift. Indien nodig
ook vermelden ter attentie van wie
toezending dient te gebeuren.
Jaargang 11 -1988
Nr. l - Kinderen met een handicap*
Nr. 2 - Communicatie
Nr. 3 - Bouwen voor kinderen
Jaargang 12 -1989
Nr. l - Amandelen
Nr. 2 - Spel
Nr. 3-Pijn
Nr. 4 - Chronisch ziek I
''Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift
is uitverkocht).
Stress
99
Ziekenhuizen zullen meer specifieke aandacht moeten besteden aan het
voorkómen van stress bij kinderen.
Van de redactie.
Stress bij kinderen
100
Is het inderdaad gunstig voor het genezingsproces als een kind in het ziekenhuis goed wordt opgevangen? Een gesprek met psycholoog en onderzoeker G. Sinnema.
Door A. van Lonkhuyzen.
Nu kan de baby ook al last van stress hebben
104
Baby's hebben niet alleen moeite met hun eigen ontwikkeling, maar ook
met lawaai, vaccinaties en ziekenhuisopnames. Aldus prof. dr. F. Plooij in
een interview met De Volkskrant.
Door M. Evenblij.
Greep krijgen op stress
Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt
in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot
doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na
een opname in het ziekenhuis.
COLOFON
Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS
wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de
leden van de Landelijke Vereniging Kind en
Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00
per stuk en kunnen worden besteld door het
verschuldigde bedrag over te maken naar
girorekening 6131073 ten name van Kind en
Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding
van de jaargang en het nummer.
Redactie
M. van Bergen-Rodts
Mr. LM. Harkema-Dun
M. van Loon-van Bovene
Drs. H.A. van Oosterhout-Bos
Drs. M.J. Overbosch-Kamerbeek
Eindredactie
Van Rosendaal Tekstprodukties,
Nojals et Clottes(Fr.)
106
Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst.
Door L.L. LaMontagne.
Prikken Een bron van stress
108
Minder stress
115
Stress in de couveuse
118
Verpleegkundige zorg
120
Ook 'gewone' ingrepen verdienen voorbereiding. In het Academisch Ziekenhuis in Groningen werd een methode ontwikkeld om prikken
minder vervelend te maken.
Door dr. Ch. van Linden van den Heuvell.
Het belang van een kindvriendelijke omgeving.
Door A.R.Olds.
Met vrij simpele maatregelen kan baby's de troost en koestering worden
gegeven waaraan zij behoefte hebben.
Door M. Sparshott.
Het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht onderzocht de kwaliteit van de
zorg voor kind en ouders.
Belangrijke vraag: wat merken ouders van het werken aan kwaliteit?
Door drs. I.C. Buss en A.E. Spreen.
VERDER IN DIT NUMMER: 'Hoedt u voor namaak' 98 - Brieven van
lezers 122 - Waardering voor 'checklist' 123 - Contactadressen 124 Boeken 126 - Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis 128
Adres redactie
Aardappelmarkt 3
3311 BA Dordrecht
tel. 078-146361
Druk
Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag
Ontwerp omslag: Jan A. Veenman
© Landelijke Vereniging Kind en
Ziekenhuis
ISSN: 0169-7072
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de
vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken.
In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden
geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de
vereniging het met de strekking eens is.
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste
vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag
een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's
berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming
van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan:
Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.
97
VERENIGING
Landelijke Vereniging
KIND EN ZIEKENHUIS
Landelijk bureau
Aardappelmarkt 3
3311 BA Dordrecht
tel. 078-14 63 61
M. van Bergen-Rodts, directeur
Drs. H.A. van Oosterhout-Bos
Bestuur
Mr. LM. Harkema-Dun, voorzitter
J. Korf-Reinstra, secretaris
F. van de Putte, penningmeester
Drs. J. Bokma
I. Ophorst-Hoos
Begeleiding werkgroepen
I. Ophorst-Hoos
Strausslaan 4 3723 JN
Bilthoven tel. 030 - 29
43 09
Postbank
6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis
te Dordrecht
Bank
13.46.21.417 ten name van Kind
en Ziekenhuis te Dordrecht
Lidmaatschap
Het lidmaatschap van de Landelijke
Vereniging Kind en Ziekenhuis staat
open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor,
tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: * schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk
Bureau van de vereniging; *door het
insturen van het Aanmeldingsformulier
dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt.
Leden ontvangen vier keer per jaar het
tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de
kwartaaluitgave van de vereniging. De
minimum contributie bedraagt f 50.perjaar. Het boekjaar loopt van l oktober
tot 30 september.
Bij toetreding in de loop van het boekjaar
is de volledige contributie verschuldigd.
In dat geval ontvangen nieuwe leden
alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND
EN ZIEKENHUIS.
Voor opzegging van het lidmaatschap
geldt een opzegtermijn van drie maanden.
Donateurschap
Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid
zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van
f 15.-per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een
speciale publikatie van de vereniging.
98
'Hoedt u voor namaak'
MIJN ZIEKENHUISBOEK
Mijn ziekenhuisboek' is een teken-,
kleur- en spelletjesboek voor kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. De vereniging Kind en Ziekenhuis liet het in 1987 maken ter
gelegenheid van haar tienjarig bestaan. De uitgave werd van meet af
aan herkend als een goed hulpmiddel
om het verblijf in het ziekenhuis voor
kinderen iets minder traumatisch te
maken. Onlangs kwam de derde
oplage van de pers.
Het boek, dat inmiddels in enige
duizenden exemplaren zijn weg naar
de patiëntjes heeft gevonden, blijkt
nog niets van zijn betekenis te hebben
verloren. Veel ziekenhuizen reiken
het standaard uit aan kinderen die op
de kinderafdeling worden opgenomen. Daarnaast doen ouders of familieleden het vaak bij opname aan een
kind cadeau.
Namaak
Het succes van 'Mijn ziekenhuisboek'
heeft ook tot gevolg gehad, dat een
commerciële uitgeverij zich van het
idee meester heeft gemaakt en
onlangs ziekenhuizen met een soortgelijke uitgave heeft benaderd. Opmerkelijk is daarbij, dat blijkbaar niet
alleen het idee achter 'Mijn ziekenhuisboek1 is overgenomen, maar ook
een aantal illustraties uit het boek. De
vereniging Kind en Ziekenhuis zal
zich teweer stellen tegen dit onterechte gebruik van één van haar publikaties. Een reden temeer hiervoor is, dat
zij niet kan accepteren dat haar uitgaven worden 'misbruikt' voor commerciële doeleinden. Intussen moge voor
de ziekenhuizen het adagium uit
grootmoeders tijd gelden: 'Hoedt u
voor namaak'.
Bestellen
'Mijn ziekenhuisboek' van Kind en
Ziekenhuis, dank zij de nieuwe oplage weer in ruime mate in voorraad,
kan worden besteld bij het landelijk
bureau van de vereniging. De prijs
bedraagt f 8,25 per stuk, inclusief
verzendkosten (per doos van 60
stuks: f 200.--.) Bestellen kan op
twee manieren:
* door het verschuldigde bedrag over
te maken naar Postbank nr. 6131073
t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en
Ziekenhuis te Dordrecht;
* schriftelijk bij het Landelijk Bureau
van de vereniging, Aardappelmarkt 3,
3311 BA Dordrecht, met bijsluiting
van een girobetaalkaart, bankcheque
of postzegels ter waarde van het
verschuldigde bedrag.
Schenking en testament
Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen,
kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen.
Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als
bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen
krachtens schenking dan wel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1994 de volgende vrijstellingen:
* wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 14.937,—;
* wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.468,— (per twee jaar).
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
Stress
Ervaring heeft geleerd dat mensen die onder stress staan, vatbaarder zijn
voor ziekten; een ervaringsgegeven dat door recent onderzoek ook wetenschappelijk lijkt te worden onderbouwd.
Het zal geen verbazing wekken, dat de vereniging Kind en Ziekenhuis
de publikaties over het onderzoek naar de wisselwerking tussen stress en
afweer met grote belangstelling volgt, in het bijzonder wanneer dat onderzoek betrekking heeft op de nadelige invloed van stress op het afweersysteem bij kinderen. Immers, indien stress van invloed is op het
afweersysteem, dan zou het verminderen van stress bij kinderen in het
ziekenhuis betekenen, dat het afweersysteem minder wordt belast en
dat een kind voorspoediger geneest. Ook zou het inhouden, dat het kind
minder gevaar loopt een infectie te krijgen. De deskundigen op het gebied van de immunologie en de psychologie die wij raadpleegden, konden zich in grote lijnen in deze gedachtengang vinden. Niet alleen voor
het psychisch welzijn van het zieke kind, maar ook voor het lichamelijk
welzijn is het dus van groot belang, dat stress wordt voorkomen. Bijgevolg vindt de vereniging Kind en Ziekenhuis, dat in de ziekenhuizen aan
het verminderen van stress bij opgenomen kinderen meer specifiek aandacht zal moeten worden besteed dan nu het geval is. Kind en Ziekenhuis
voert al vele jaren campagne om te bereiken, dat ouders in het ziekenhuis bij hun kind kunnen zijn op alle momenten die voor het kind
moeilijk zijn. Als ouders hun kind op deze momenten kunnen bijstaan,
kunnen veel psychische spanningen worden voorkomen. Veel artsen en
verpleegkundigen zijn het hiermee eens. Toch worden ouders nogal eens
geweerd, met het argument dat door hun aanwezigheid de kans op infecties toeneemt. Kind en Ziekenhuis waardeert de bezorgdheid van de
hulpverleners op dit punt. Niettemin moet worden bedacht, dat door
ouderparticipatie de stress bij kinderen wordt gereduceerd en daardoor
de ontvankelijkheid van het kind voor infecties juist afneemt.
Naast verlatingsangst zijn de spanningen rondom pijn (met inbegrip van
pijn bij 'prikken') bronnen van stress voor een kind. Ook de omgeving
waarin een kind wordt behandeld en verblijft, brengt vaak extra spanning teweeg.
Kind en Ziekenhuis is van mening, dat terwille van het psychisch en lichamelijk welzijn van kinderen maatregelen moeten worden genomen
om stress bij kinderen in het ziekenhuis te voorkomen. En dat aan deze
maatregelen een groot belang moet worden gehecht, minstens evenzo
groot als bijvoorbeeld aan de traditionele preventieve maatregelen op
het gebied van infecties.
Zoals uit de artikelen in dit themanummer blijkt, zetten steeds meer
hulpverleners zich in om daadwerkelijk iets te doen aan het verminderen
van stress bij kinderen.
Redactie
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
99
THEMA
'Het lijkt wel of de kinderen eerder beter zijn als hun ouders erbij zijn,' zei ooit
prof. dr. J. Molenaar op een symposium van de vereniging Kind en Ziekenhuis.
Hoeveel waarheid schuilt er in die uitspraak? Heeft ouderparticipatie inderdaad
gunstige lichamelijke gevolgen voor het kind? Is het, meer algemeen gesteld,
gunstig voor het genezingsproces als een kind in het ziekenhuis goed wordt opgevangen? G. Sinnema is als psycholoog verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Hij is daar onder meer betrokken bij onderzoek naar
stress bij chronisch zieke kinderen. KIND EN ZIEKENHUIS had een gesprek
met hem.
Stress bij kinderen
HET LIJKT WEL OF ZE EERDER BETER ZIJN
'Het lijkt wel of de kinderen eerder
beter zijn als hun ouders erbij zijn.'
Die uitspraak deed kinderchirurg
prof. dr. J. Molenaar tijdens het symposium 'Kinderchirurgie: geen kleinigheid' van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis in 1981. Zijn
woorden staan inmiddels zeker niet
meer op zichzelf. Wetenschappers
hebben het al jaren over de invloed
van psychische factoren op de lichamelijke gezondheid. Zo zei op een
congres van de Europese zusterverenigingen van Kind en Ziekenhuis de
Duitse psychologe Grossman, gehuwd met een immunoloog, in 1991:
'Het is in de psychosomatische geneeskunde reeds lang bekend, dat er
voor alle leeftijdsgroepen verband
bestaat tussen scheidingsangst en
vatbaarheid voor infecties'. Geluiden
in deze richting - 'het lichaam reageert op de geest' - worden tegenwoordig weer steeds vaker gehoord.
Daardoor lijkt het soms, alsof deze
visie gemeengoed zou zijn. De psycholoog G. Sinnema, verbonden aan
het Wilhelmina Kinderziekenhuis in
Utrecht, nuanceert dat beeld. 'Het is
een heel lastig terrein voor wetenschappers. Het komt erop neer, dat de
volkswijsheid van oudsher meer
'weet' over de wisselwerking tussen
lichaam en geest dan de wetenschap.
Wetenschappers zeggen dan onmiddellijk: "Dat is geen kennis maar
intuïtie, dat hebben wij nog niet
bewe100
A. van Lonkhuyzen
zen". Het zoeken is dus naar de harde
bewijzen.'
Nieuwe impuls
'Ideeën over het verband tussen
lichaam en geest zijn al duizenden
jaren oud en krijgen bij vlagen belangstelling uit wetenschappelijke
hoek. De één-na-laatste golf was de
introductie van de psychosomatiek.
In de jaren dertig en veertig is driftig
onderzocht of mensen met bepaalde
karakters bepaalde ziekten kregen,
zoals reuma of kanker. Kinderartsen
en psychologen dachten bijvoorbeeld, dat astmapatiëntjes van die
dominerende moeders hadden en dat
zij het daarom zo benauwd hadden.
Dat bleek toen niet te kunnen worden
onderbouwd. Het zijn verschijnselen
die af en toe opvallen, maar die je niet
als algemeen gegeven terugvindt. De
gedachte is toen weer uit de belangstelling geraakt, totdat enkele jaren
geleden in het biochemisch onderzoek nieuwe aanknopingspunten
werden gevonden. Ontdekt werd, dat
er schakels zijn tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem, zelfs
op het niveau van het brein. Dat
terrein heet
nu psycho-neuro-immunologie; een
duur woord om aan te geven, dat
psychische en lichamelijke factoren
op elkaar inwerken, dat ook psychische factoren het immuunsysteem
beïnvloeden. Het oude idee kreeg
daarmee in de wetenschap een nieuwe
impuls, omdat heel voorzichtig enige
greep werd gekregen op de mechanismen. In die fase van onderzoek
zitten wij nog, waarbij wij veel meer
niet weten, dan wél. Toch is de grote
scepsis er bij wetenschappers nu wel
af.'
Stress
'In het onderzoek naar psychische
beïnvloeding van het immuunsysteem speelt het begrip stress een grote
rol. Tegenwoordig is stress een algemeen woord in het spraakgebruik.
Middelbare scholieren hebben er
zelfs een werkwoord van gemaakt:
'Loop niet zo te stressen!' Het begrip
'stress' is oorspronkelijk afkomstig uit
de natuurwetenschappen, waar het
werd gebruikt om prikkels van buitenaf aan te duiden, bijvoorbeeld hitte
of kou. Dat is op een gegeven moment
verbreed naar zaken waar je je druk
over maakt in je gedachten. Onderzoekers noemen de indringende
prikkels stressoren of stress-factoren,
en stress is dan het hele proces van
reactie op die stressoren. Stressoren
werken van binnen of buiten op je in,
en daar moet je iets mee doen. Iedereen heeft steeds te maken
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
met een heel pakket van stressfactoren, dat hoort gewoon bij het
leven. Die belasting werkt positief,
het vormt een stimulans, een uitdaging. De gedachte is echter, dat er
een breekpunt of keerpunt is, een
punt waar de belasting te groot wordt.
Als dat punt bereikt wordt, werkt de
belasting niet meer positief maar negatief. Iemand gaat er juist slechter
door functioneren.
Dat breekpunt is heel individueel: het
is sterk afhankelijk van factoren binnenin de mens. Hoe ga je om met
stressoren? Wij moeten in het ziekenhuis soms bepalen of een kind een
ingrijpende operatie op een bepaalde
leeftijd al aankan, of dat beter een
tijdje kan worden gewacht. Dat is verdraaid lastig te voorspellen. Het ene
kind is veel beter beveiligd van binnen dan het andere; de één is bijvoorbeeld eerder gespannen en angstig
dan de ander, of heeft moeders hand
meer nodig.'
Moeilijk te onderzoeken
'Bewezen is inmiddels wel, dat er
allerlei mogelijke schakels zijn tussen
het immuunsysteem en het zenuwstelsel, waar stress het lichaam binnenkomt. Zeker is verder, dat een constante stress-belasting tot een verhoogd waakzaamheidsniveau leidt. Je
krijgt een algehele lichamelijke staat
van 'arousal', zoals dat heet. Alles in
het lichaam is gemobiliseerd om de
stressoren te lijf te gaan. Als dat te
lang duurt, heb je daar schade van. Wij
zien dat bijvoorbeeld bij kinderen met
onbegrepen pijnklachten, die maanden
of jaren op zo'n heel hoog waakzaamheidsniveau functioneren. • Zij transpireren veel, slapen slecht; zij zijn
eigenlijk voortdurend te wakker en
komen niet tot rust. Omdat het lichaam steeds reageert alsof de vreselijkste rampen kunnen gebeuren,
raakt de balans eruit. Ook het immuunsysteem gaat dan anders reageren. Iedereen kent dat: ga maar eens
een tijd te hard werken, dan heb je
grote kans dat je verkouden of ziek
wordt. Dit is geen toeval. Er zijn inmiddels tal van aanwijzingen, dat te
hard werken en ziek worden inderdaad
met elkaar verband houden; dat langdurige stress de weerstand ondermijnt.
Daarmee wordt dus de volkswijsheid
bevestigd, die zegt dat een te grote
aanhoudende belasting opbreekt. Maar
als je harde bewijzen zoekt, wordt het
weer lastig, zeker als je wilt weten
welke stress
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
G. SINNEMA
... ideeën al duizenden jaren oud...
welke reactie tot gevolg heeft. Wij
weten onvoldoende wat de normale
reactiepatronen zijn, die dus niet tot
ziekte leiden, om te kunnen zeggen
wat wél negatief werkt. In hoeverre
kan bijvoorbeeld ook acute stress het
lichaam uit balans brengen? Omdat
stress altijd met zoveel verschillende
factoren te maken heeft, is het moeilijk te onderzoeken. Als je een effect
vindt, wat is dan de oorzaak?'
Ook kinderen
'Er zijn mensen die denken dat stress
bij kinderen, en vooral bij baby's, niet
zo'n rol speelt. Dat wordt gedacht
omdat baby's geen stress van binnenuit hebben. Natuurlijk ligt een pasgeborene niet te piekeren of zijn moeder
wel van hem houdt, maar als zij steeds
maar wegblijft, mist hij haar beschermende
aanwezigheid.
Hij
merkt een te grote variatie in manieren waarop
hij wordt vastgehouden, dat soort elementaire prikkels. Misschien is het zelfs
wel zo, dat hoe jonger het kind is, des te
groter de invloed van stress kan zijn.
Want als je ouder wordt, ontwikkel je
meer manieren om met belasting om te
gaan. Je kunt problemen voorzien, een
strategie bedenken. Dat ontbreekt bij
jonge kinderen en zij moeten de bescherming dus veel meer vanuit de
omgeving hebben. Stress is bij kinderen
nog moeilijker te onderzoeken dan bij
volwassenen. Er zijn veel experimenten
gedaan met vrijwilligers, die aan
kunstmatige stress werden onderworpen. Je kunt bijvoorbeeld stress oproepen door iemand opdracht te geven onvoorbereid een spreekbeurt te houden
voor een volle zaal. Zo kun je allerlei
toneelspelletjes bedenken om mensen
in een staat van opwinding te brengen,
en dan meten welke fysiologische
101
THEMA
'Reken maar dat
kinderen ook lijden
onder stress.'
veranderingen zich voordoen. Bij
kinderen doe je dat niet. Hoogstens
kun je kijken wat er gebeurt als zij
toch worden geprikt of kun je een
beetje stress nabootsen, bijvoorbeeld
door hen op een kantelende tafel te
leggen zodat zij even het gevoel
hebben dat zij vallen. Wij weten uit
dierexperimenten, dat pasgeboren
resus-aapjes die je dagelijks drie
maal tien minuten weghaalt bij de
moederlijke warmte, blijvend gedragsgestoord zijn en ook blijvend
kwetsbaar in hun immuunsysteem.
Als dat bij aapjes zo is, ligt het voor
de hand te veronderstellen, dat er bij
menselijke baby's ook zoiets speelt.
Dat zal over een tijdje ook wel uit
het onderzoek rollen, en dan is bewezen wat al lang zo wordt aangevoeld:
dat een kunstmati102
ge omgeving en dramatische gebeurtenissen in de vroege geschiedenis
van een mens een reactie geven, niet
alleen op psychisch, maar ook op
lichamelijk niveau. Reken maar, dat
kinderen ook lijden onder stress.'
Bescherming
'Opname en behandeling in een
ziekenhuis zijn ongetwijfeld grote
stress-factoren. Dan is het dus belangrijk om beschermende factoren in
stelling te brengen, om het kind weerbaarder te maken tegen de extra
belasting. Een goede voorbereiding
maakt ongetwijfeld weerbaarder. Als
een kind weet wat er komt, ondervindt het niet de grote schok van het
onbekende, die bijzonder schadelijk
kan zijn. Je kunt het vergelijken met
een vaccinatie; door voorbereiding
breng je een kind enigszins in spanning, waardoor het later bij de behandeling veel minder spanning ondervindt.
Een goede dosering en timing zijn
wel van belang. Je gaat aan je doel
voorbij als je het kind te vroeg te veel
in staat van paraatheid brengt. Wij
beginnen bijvoorbeeld voor een
ingrijpende beenverlengende operatie een week of twee, drie tevoren
met de voorbereiding, door het kind
eerst eens rond te laten kijken op de
afdeling.
De beste beschermende factor is dat
wat vertrouwd is, en dat zijn dus in de
eerste plaats de ouders. Hun aanwezigheid wapent een kind tegen wat er
moet gebeuren en neemt ook een deel
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
van de belasting weg, omdat het kind
bijvoorbeeld niet alleen achterblijft in
een beangstigende situatie. Ouders
weten welke woorden hun kind gebruikt, hoe het reageert op stress, hoe
het kan worden gesteund of getroost,
wat zijn rituelen zijn. Zij weten hoe
hun kind in elkaar steekt en kunnen
daarmee spanning oplossen. Zeker als
de contacten kort duren, heb je ouders
nodig om te tolken tussen kind en
ziekenhui smede werkers .'
Totale evenwicht
'Ook het onderzoek dat wij in het
Wilhelmina Kinderziekenhuis doen
onder kinderen met jeugdreuma,
geeft duidelijk aan, dat stress het
immuunsysteem negatief beïnvloedt. Het lichaam maakt stresshormonen aan, die een remmende
werking kunnen hebben op ontstekingen. Nu lijkt de remmende werking van die hormonen bij kinderen
met reuma weg te vallen, waardoor
het ontstekingsproces meer wordt
geactiveerd. Het immuunsysteem
reageert anders, het heeft minder
mogelijkheden over om zich te verweren.
Toen wij die uitkomst vonden, vermoedden wij, dat dat kwam doordat
het systeem te lang onder druk staat;
dus niet door de ziekte zelf. Maar hoe
bewijs je dat? Daarom willen wij nu
bij kinderen die nog niet zo lang ziek
zijn, proberen via begeleiding te
ontsnappen aan de 'overdreven' staat
van paraatheid, en zo ook het immuunsysteem evenwichtiger te houden. Voor die begeleiding grijpen wij
ook weer terug op aloude middelen.
Je streeft naar ontspanning, naar
technieken om het lichaam met de
geest gunstig te beïnvloeden. Wij
willen graag meer aan de weet komen over de verschillende manieren
om met stress om te gaan.
Neem kinderen die een nare behandeling moeten meemaken, zoals chemotherapie. Volwassenen hebben dan
meestal het idee, dat de beste manier
om daar doorheen te komen 'even
flink zijn' is. Toch bleek uit onderzoek, dat kinderen die zich even helemaal lieten gaan, die erg angstig
deden en zich aan hun moeder vastklampten, er later minder labiel van
waren. Wij moeten meer oog krijgen
voor de verschillende manieren om
het totale evenwicht bij een kind te
herstellen. Maar voordat je dat soort
informatie een beetje in kaart hebt, is
er nog wel tien, twintig jaar van
onderzoek nodig.'
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Ouders begeleiden
'Wij merken, bijvoorbeeld in het
onderzoek onder chronisch zieke
kinderen, dat het verband tussen
stress en ziekte ouders vaak onrustig
maakt. Zij voelen zich schuldig als
het niet goed gaat met hun kind, voelen zich té verantwoordelijk. Zij
denken, dat zij ervoor moeten zorgen, dat hun kind niet te veel aan
stress wordt blootgesteld, een hele
ingewikkelde opgave. Net als kinderen, zijn ouders er ook in soorten. Je
hebt hele mondige ouders, die zich
goed in staat voelen om hun kind
bescherming te bieden en te begeleiden. Andere ouders zijn veel zenuwachtiger dan hun kind en zijn bang,
dat zij zullen falen op het moment dat
hun kind hen nodig heeft. Je ziet
soms gebeuren, dat ziekenhuismedewerkers de ouders passeren in
affectie voor het kind. Dan treedt een
mechanisme in werking van: 'Zo doe
je dat toch niet, ik doe dat stukken
beter'. Dan moet er iets worden
geremd, want je kunt de ouders niet
passeren. Je kunt beter een onhandige moeder hebben, die het misschien
'Bij chronisch zieke
kinderen is pijn
misschien zelfs één
van de hoofdfactoren
die ertoe leiden, dat
de afstemming tussen
het zenuwstelsel en
het immuunsysteem
ontregeld raakt.'
niet doet zoals dat volgens de pedagogische inzichten hoort, dan een handig personeelslid. Zij blijft de moeder
van het kind en die twee moeten het
ook op de langere termijn samen
rooien. De ouders horen erbij, het
kind kent hen, zij moeten betrokken
zijn bij de opname. Het is de taak
van het ziekenhuis om de ouders te
begeleiden en te informeren, zodat zij
op hun beurt hun kind zo goed mogelijk kunnen opvangen.'
Uitgewerkt
'Pijn kan een hele belangrijke stressfactor zijn in het ziekenhuis, pijn
heeft veel lichamelijke invloeden. Bij
chronisch zieke kinderen is het misschien zelfs één van de hoofdfactoren
die ertoe leiden, dat de afstemming
'Op bepaalde
momenten in het
herstelproces zou
pijnbestrijding wel
eens gelijk kunnen
staan aan
behandeling.'
tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem ontregeld raakt. Om de
pijn weg te drukken, worden dan
fysiologische mechanismen in werking gesteld, die het alleen maar
erger maken.
Gelukkig wordt de pijnbehandeling
bij kinderen de laatste jaren beter. Er
is onder artsen een duidelijke bewustwording, dat pijn bij kinderen,
net als bij volwassenen, bestreden
kan worden. Maar de situatie is nog
lang niet optimaal, er zijn grote verschillen in aanpak.
Bij standaardingrepen, zoals amandelen knippen, horen er protocollen te
zijn voor de pijnbestrijding. Op
bepaalde momenten in het herstelproces zou pijnbestrijding wel eens
gelijk kunnen staan aan behandeling.
Bijvoorbeeld na een operatie, als de
pijn een nawee is die geen signaalfunctie heeft en die wél een zware
wissel trekt op het lichaam. Datzelfde
zou kunnen gelden voor stressvermindering in het algemeen. Intuïtief
en vanuit ervaring zeg je: stress beïnvloedt het immuunsysteem, dat immuunsysteem raakt ontregeld, dus je
hebt minder reservemogelijkheden
om te herstellen. Alleen, wij hebben
dat nog niet met dubbel gecontroleerde onderzoeken bewezen. Toch wordt
al jaren gewerkt vanuit de houding,
dat ongezonde stress moet worden
vermeden.
Wetenschappers willen harde bewijzen, maar de gemiddelde kinderarts
staat open voor wat moeders zeggen,
ook al is dat niet direct te bewijzen.
De volkswijsheid leeft bij de beroeps
groepen en wordt ondertussen door
de wetenschap langzamerhand uitgewerkt. En dan zou ook best eens
kunnen blijken, dat het infectiegevaar in het ziekenhuis niet zozeer zit
in de bacillen die er rondzweven,
maar meer in de ontvankelijkheid
van de patiënten, door ziekte en
stress.'
D
A. van Lonkhuyzen is free-lance
journaliste te Utrecht.
103
THEMA
M. Evenblij
Nou kan de baby ook al
last van stress hebben
Na de huilbaby, de wiegedood en de
lastige peuter hebben jonge ouders
sinds kort weer een nieuw fenomeen
om zich zorgen over te maken: de
stress-baby. Op l maart 1994 hield
prof. dr. F. Plooij zijn intreerede als
bijzonder hoogleraar in de 'vraagstukken met betrekking tot psychosociale
belasting vanuit een ethologisch/
ontogenetisch gezichtspunt', aan de
Rijksuniversiteit Groningen. Deze
voor de leek onbegrijpelijke leeropdracht betekent, dat Plooij stress bij
baby's bestudeert.
Plooij maakte faam als één van de
auteurs van het boek 'Oei, ik groei!',
dat eind 1992 verscheen. Het maakt
ouders duidelijk dat hun baby in de
eerste twee jaar een tiental perioden
doormaakt waarin hij lastig is, omdat
hij lijdt onder een sprongsgewijze
ontwikkeling van de hersenen.
'Stress,' zegt de hoogleraar, 'is iets wat
we eigenlijk alleen kennen van volwassenen. Mensen die hun werk niet
aan kunnen, in oorlogssituaties verkeren, of erg emotionele zaken in hun
familie- of vriendenkring te verwerken krijgen.'
Met stress doelt Plooij op psychosociale belasting die aanleiding kan
geven tot geestelijke en lichamelijke
ziekteverschijnselen. Als de 'draaglast' de 'draagkracht' van een individu
te boven gaat. Ook baby's kunnen
onder stress lijden. Ze zullen niet snel
aan geheugenverlies leiden of naar de
sigaretten grijpen, maar er zijn wel
degelijk fysiologische veranderingen
aan te wijzen in gestresste zuigelingen.
Plooij: 'In het speeksel is een toename
te constateren van het stress-hormoon
cortisol en een afname van het immunoglobuline-A, dat betrokken is bij de
afweer'. Plooij is geïnteresseerd in
zowel interne als externe factoren die
stress bij baby's kunnen veroorzaken.
De interne factoren zouden kunnen
104
Ook baby's lijden
onder stress, meent
prof. dr. F. Plooij. Dat is
onder meer te zien
aan de samenstelling
van het speeksel. Ze
hebben niet alleen
moeite met hun eigen
ontwikkeling, maar ook
met lawaai,
vaccinaties en
ziekenhuisopnames.
samenhangen met de tien periodes dat
het kind van slag is door de 'sprongen'
in de geestelijke vermogens. De
externe factoren kunnen uiteenlopen van te veel lawaai, ziekenhuisopname of verwaarlozing, tot het overlijden van een ouder.
'Maar wil je iets over de effecten van
externe stress-factoren kunnen zeggen, dan zul je eerst iets moeten weten
over de interne factoren die stress bij
baby's veroorzaken,' constateert
Plooij. En die interne factoren zijn er
zeker, meent hij.
Ziektepieken
Plooij stelde vast, dat de oorzaak van
de tien lastige perioden ligt in sprongetjes in de ontwikkeling van de
baby. De zogenoemde ontwikkelingstransities. De zuigeling wordt als
het ware wakker met nieuwe vermogens en ervaart de wereld daardoor
als vreemd en bedreigend, waardoor
hij 'lastig' wordt. Als hij eenmaal
gewend is, verdwijnt het slechte
humeur. De afgelopen twee jaar
onderzocht
Plooij zesentwintig kinderen op het
voorkomen van ziekten. Van diarree
en verkoudheid tot oorontsteking en
rode hond. Elke keer als het kind ziek
was, noteerden de ouders dat op een
lijst. Uit de gegevens constateerde
Plooij dat er minstens acht aanwijsbare perioden zijn waarin kinderen
vaker ziek zijn dan anders. 'Die ziektepieken zitten in de buurt van de
perioden waarin de kinderen een
ontwikkelingssprong doormaken. De
ouders melden dat het kind lastig is,
gevolgd door een periode van extra
conflict met de ouders en daarna
ziekte.'
Plooij is ervan overtuigd, dat de
ontwikkelingstransities en de daarmee gepaard gaande stress de oorzaak
zijn van het toegenomen aantal ziekten. 'We weten inmiddels, dat er een
relatie is tussen stress en ziekte,' zegt
hij. 'Stress vermindert het afweersysteem. De bewijzen daarvoor stapelen
zich op. Immuuncellen die in aantal
afnemen, evenals sommige in het
lichaam circulerende antistoffen. Het
meten van het immunoglobuline-A
(Ig-A) in lichaamsvloeistoffen, zoals
speeksel, wordt inmiddels zelfs gebruikt om de mate van stress te kunnen meten.' Omdat ieder lichaam vol
zit met bacteriën die door het afweersysteem onder de duim worden
gehouden, kan stress ziekte doen
ontstaan. De balans in het lichaam
wordt verstoord, waardoor de ziektekiemen in het lichaam kunnen gaan
groeien. 'Die afzonderlijke pieken in
ziekten bij baby's zijn iets nieuws.
Wel zijn er studies in West-Afrika
en Egypte rond diarree bij baby's, die
onze hypothese ondersteunen. De
volgende stap is om een verband te
vinden tussen de ziektepieken en de
in de baby's aanwezige stresssignalen, zoals Ig-A en het stresshormoon cortisol.' Daarvoor hoeven
de baby's geen stress-volle of belastende onderzoeKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
ken te ondergaan, maar alleen een
beetje spuug af te staan. Op het moment dat ouders hun kind lastig vinden, nemen ze een beetje speeksel af
en sturen dat per post naar Plooij, die
het monster onderzoekt op cortisol en
Ig-A.
Plooij: 'Dat is belastend voor ouder
noch baby. De ouders kunnen het
speeksel verzamelen wanneer zij
denken dat het nodig is en het hen
uitkomt. Wij kunnen zo zien of er
pieken te vinden zijn in deze fysiologische signalen. Maar ik ben er nu al
van overtuigd, dat we dezelfde pieken zullen gaan zien als eerder zijn
gevonden.'
Uiteindelijk wil Plooij externe stressfactoren bij baby's onderzoeken.
Dat kan echter pas als het normale
stresspatroon in baby's bekend is. 'Ik
denk dat het voorkómen van stress
belangrijk is, omdat het invloed zal
hebben op de ontwikkeling van de
baby.' Verwaarlozing en mishandeling van baby's zijn natuurlijk stressfactoren, maar ook bijvoorbeeld
lawaai. En zelfs kunnen er stressfactoren schuilen in subtielere zaken,
zoals leefstijl. 'Onderzoek in de Verenigde Staten heeft uitgewezen dat
kinderen die op een kinderdagverblijf
zitten, viereneenhalf keer zo vaak in
een ziekenhuis moeten worden opgenomen als kinderen die overdag op
een andere manier worden opgevangen, bijvoorbeeld thuis of in gastgezinnen. Door het grote aantal kinderen
op een kluitje is er meer kans op
infectieziekten,
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
zoals middenoorontsteking, die tot
ziekenhuisopname leiden. Iedereen
zal willen voorkomen dat een baby
naar het ziekenhuis moet, want dat
geldt als een uitermate stress-volle
ervaring.' Plooij wil niet beweren,
dat de kinderen in een crèche aan
meer stress zouden blootstaan, waardoor reeds aanwezige ziektekiemen
de kop kunnen opsteken. Dat zou een
uitgebreid onderzoek onder crèchekinderen vereisen.
Later
Aandacht voor stress bij baby's is dus
geenszins overbodig, zegt de hoogleraar, die is aangesteld door de
Stichting voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress. 'Als je weet dat
baby's bepaalde kwetsbare perioden
hebben, kun je daar rekening mee
houden,' meent Plooij. 'Dan zou je
bijvoorbeeld vaccinaties, waarvan er
nu één precies valt in een kwetsbare
periode, een paar weken naar achteren kunnen schuiven. Iedereen weet
dat een baby er beter tegen kan als
hij zich goed voelt.'
De manier waarop baby's reageren op
stress, kan bepalend zijn voor de
gezondheidstoestand op latere leeftijd. Enkele jaren geleden lieten onderzoekers zien, dat hoe langer
baby's van twee maanden huilden na
een injectie, hoe vaker zij bij achttien
maanden afwijkingen van de gezondheid bleken te hebben. Sommige onderzoekers denken zelfs, dat de
stress die baby's ondergaan door
vaccinaties, de men-
struatie vervroegt, en de lichaamslengte doet toenemen. Plooij en zijn
medewerkers hebben speciale cursussen ontwikkeld, die ouders helpen
om de moeilijke perioden van hun
baby te herkennen en er adequaat op
te reageren. 'Want het is belangrijk
om de ouders te laten zien, dat die
perioden te verwachten zijn en dat ze
ook na enige tijd weer over gaan.
Door kennis daarover zullen ouders
er beter mee om kunnen gaan. Dat
vermindert de stress.' Cursussen om
ouders te helpen bij het opvoeden van
hun kinderen? We brengen toch al
vele tientallen millennia kinderen
groot.
'Ouders hebben steeds vaker een zetje
nodig om hun intuïtieve vaardigheden
naar buiten te laten komen,' meent
Plooij. 'De samenleving is de afgelopen decennia dermate veranderd, dat
veel ouders nu in hun jeugd nauwelijks in aanraking komen met baby's.
Vroeger, toen er grotere familiever
banden waren, kwam je als kind van
zelf wel een broertje, zusje, neefje of
nichtje tegen. Je zag hoe volwassenen
met dat kind omgingen. Dat keek je
af. Op latere leeftijd leidt dat tot intuïtief ouderschap. Nu moeten sommige
ouders even op weg worden geholpen.'
D
Dit artikel werd eerder gepubliceerd in de Volkskrant van 5 maart
1994.
105
THEMA
L.L. LaMontagne
Greep krijgen
op stress
In een ziekenhuis hebben kinderen
zelf bijzonder weinig in te brengen.
Zij worden daardoor vaak onzeker en
zijn dan nauwelijks in staat om tijdens
onderzoek of behandeling hun angst
onder controle te houden. Kinderen
hebben daarom hulp nodig bij het
leren beheersen van die angst. Psychologische begeleiding, gericht op
het vergroten van het vertrouwen van
het kind dat het de situatie zelf in de
hand kan houden, is van directe
invloed op de angstreacties van
kinderen. De elementen van een
dergelijke begeleiding worden ook
wel aangeduid als 'coping interventies'.
Coping interventies
Er is een aantal manieren om bij een
kind het zelfvertrouwen te beïnvloeden en op die manier stress te verminderen.
Kinderen hebben hulp
nodig bij het leren
beheersen van hun angst.
Psychologische
begeleiding kan hun het
vertrouwen geven, dat zij
controle hebben over de
situatie.
106
Procedurele én zintuiglijke informatie - Johnson, Kirchhoff en Éndress
lieten zien wat de effecten waren als
kinderen informatie over de procedure zowel als zintuiglijke informatie
kregen.
Een groep kinderen van zes tot elf jaar
bij wie gips moest worden verwijderd, kreeg via een koptelefoon feitelijke informatie over wat er precies
zou gaan gebeuren én informatie over
wat zij daarbij zouden voelen. Zij
kregen te horen dat het gips aan twee
kanten zou worden opengezaagd,
maar dat de zaag hun huid nooit zou
raken. Vervolgens werd hun verteld,
dat zij trillingen of tintelingen en
warmte zouden gaan voelen; dat er
kalkstof rond zou gaan dwarrelen; dat
arm of been eerst nog een beetje stijf
zou kunnen zijn en erg licht zou
aanvoelen omdat het gips zwaar was
geweest. De reacties van deze groep
kinderen
werden vergeleken met de reacties
van een groep kinderen van dezelfde
leeftijd, aan wie alleen werd verteld
hoe de procedure zou verlopen. Direct waarneembare angstreacties als
verhoogde pols, vertrokken gezichten
en afwerend gedrag kwamen aanmerkelijk minder voor bij de groep
die ook door middel van zintuiglijke
informatie was voorbereid, dan bij de
groep die alleen over het verloop van
de procedure was geïnformeerd.
Informatie door middel van film Melamed en Siegel (1975) lieten
kinderen die een ingreep moesten
ondergaan, de film 'Ethan moet worden geopereerd' bekijken. In de film
komen stress-volle gebeurtenissen aan
de orde als het onder narcose gaan en
het afscheid nemen van moeder. In
een aantal scènes geven artsen en
verpleegkundigen informatie over de
gang van zaken. Daarnaast zijn er ook
scènes waarin Ethan, het kind dat
model staat in de film, vertelt over
zijn zorgen en angsten met betrekking tot wat er gaat gebeuren. Hoewel Ethan duidelijk angst en bezorgdheid toont, blijkt hij toch in staat
te zijn, zijn angsten te overwinnen en
greep te houden op de situatie. De
onderzoekers stelden vast, dat de
kinderen na het zien van de film
duidelijk minder angst voor de komende ingreep hadden dan daarvoor het geval was.
Uit hun onderzoek kon ook worden
geconcludeerd, dat de angst van
kinderen eerder vermindert wanneer
hun wordt verteld hoe zij zich bij een
bepaalde stress-volle gebeurtenis
waarschijnlijk zullen voelen, dan
wanneer hun de feitelijke situatie tot
in de details wordt uitgelegd. De
verklaring daarvoor is, dat het kind
aan de situ-
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
atie zelf meestal niets kan veranderen,
maar dat het, mits ondersteund, wel
iets kan doen aan de manier waarop
het reageert op de situatie. Overigens
blijft het geven van enige informatie
over de gebeurtenis zelf wel noodzakelijk.
Dat kinderen er een idee van hebben
hoe zij zich in een bepaalde situatie
zullen voelen, is daarom belangrijk
omdat zij daarmee sterker het gevoel
krijgen dat zij controle over de situatie hebben. Doordat in de film een
leeftijdgenootje optreedt, kunnen
kinderen zich met dat kind identificeren. Hoewel Ethan bang is, houdt hij
de situatie goed in de hand. Daarmee brengt hij aan de kinderen die de
film bekijken, het vertrouwen over,
dat zij dat ook kunnen.
Medisch spel - De algemene ervaring
is, dat medisch spel, in de praktijk
vaak aangeduid als 'doktertje spelen',
ook in het ziekenhuis van nut kan zijn.
Anatomische poppen, gewone poppen en rollenspel worden vaak gebruikt om kinderen te leren omgaan
met hun ziekenhuiservaringen.
Volgens Azarnoff begrijpt een kind
beter wat er met hem zelf aan de hand
is, als het poppen of beren met dezelfde hechtingen, gips- of andere verbanden te zien krijgt. Uit klinische
observaties blijkt steeds weer, dat
medisch spel een therapeutische
uitwerking heeft op opgenomen
kinderen. Wat echter ontbreekt zijn
onderzoeken naar de mate waarin
medisch spel effect heeft op kinderen.
Dergelijk onderzoek zou informatie
kunnen opleveren over het nut van
specifieke spelvormen. Zo zouden
spel-interventies kunnen worden
ontworpen met betrekking tot kortstondige zowel als langdurige problemen. Bij kortstondige problemen,
bijvoorbeeld door acute angst voor
bloed-prikken of verbandwisselen,
kan spel bij het kind angst wegnemen
en het gevoel doen ontstaan dat het
de situatie aankan. Het kind gelegenheid geven om de instrumenten
die zullen worden gebruikt te bekijken en vast te houden, of het kind
laten assisteren bij de procedure, zou
een geschikt gebruik van medisch
spel kunnen zijn. Als kinderen wordt
geleerd goed om te gaan met kortstondige beangstigende gebeurtenissen, kan hun dat ook van pas komen
als zij langdurig onder spanning staan.
Voor langdurige problemen, zoals
zelfredzaamheid bij chronische aanKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Beter leren omgaan
met stress-volle
gebeurtenissen.
doeningen als astma of omgaan met
de stress na een ernstige chirurgische
ingreep, kunnen aanvullende spelvormen nodig zijn, onder andere die
waarbij gebruik wordt gemaakt van
poppenspel of anatomische poppen.
Spelstrategieën die gericht zijn op het
bestrijden van de gevolgen van een
zware ingreep, moeten wel steeds in
fases worden geïntroduceerd, aangepast aan de individuele behoeften van
het kind.
Oefeningen - Bij de pogingen kinderen te helpen hun angst de baas te
worden, wordt ook gebruik gemaakt
van combinaties van spierontspanning, afleiding (geleide fantasie) en
zichzelf bemoedigend toespreken.
Peterson en Shigetomi hebben laten
zien, dat kinderen in de leeftijd van
tweeëneenhalf tot tien jaar die in deze
'technieken' waren getraind, minder
angstig waren als zij een chirurgische
ingreep moesten ondergaan en beter
meewerkten, dan kinderen die die
vaardigheden niet hadden opgedaan.
Bij dit onderzoek werden eerst spierontspanningsoefeningen gedaan. Daarbij moesten de kinderen zich strekken,
dan hun spieren spannen en daarna
helemaal ontspannen. Nadat de kinderen dat hadden geoefend, moesten
zij langzaam en diep ademhalen en
tijdens het uitademen 'Kalm...' tegen
zichzelf zeggen. Vervolgens werden
beide technieken achter elkaar geoefend.
Daarna kwam de afleiding via 'geleide fantasie'. Daarbij werd de kinderen
gevraagd zich een situatie voor te
stellen waarin zij zich prettig voelen.
Ouders en kinderen werden aangemoedigd deze voorstelling zo positief
en levendig mogelijk te maken door
te denken aan aangename temperaturen, geuren, geluiden en beelden. Tot
slot werd de kinderen gevraagd de
volgende twee bemoedigende zinnen
tegen zichzelf te zeggen: 'Ik zal over
een tijdje weer helemaal beter zijn'
en 'Alles zal in orde komen'. Eerst
werden deze zinnen hardop ge-
zegd, daarna moesten de kinderen ze
alleen maar in gedachten nemen. De
ouders werden gestimuleerd mee te
oefenen.
Hoewel bij de bovengenoemde methoden de aandacht op heel andere
aspecten valt, zijn zij toch verwant
aan het model van Kratochwill,
Accardi en Morris. Globaal gezegd
werkt dit model toe naar een situatie
waarin kinderen op een stress-volle
gebeurtenis reageren op een manier
die tegengesteld is aan de gebruikelijke reactie. Hoewel niet duidelijk is
wat precies het beste werkt bij het
verminderen van angst, hebben
combinaties van deze methoden
duidelijk hun nut bewezen.
Rol van de ouders
Ouders moet duidelijk worden ge
maakt, dat hun betrokkenheid bij de
oefeningen en het toepassen van de
aangeleerde technieken van groot
belang is. Zij kunnen hierbij de rol
van 'coach' van hun kind spelen en
deze rol thuis voortzetten indien dat
nodig is.
Literatuur
Azarnoff, P.- Teaching materials for pediatrie health professionals, Journal of Pediatrie
Health Care, 1990,4(6), 282-289. Johnson,
J.E., K. T. Kirchhoff en M.P. Endress Altering children's distress behavi-or during
orthopedie cast removal. Nursing Research,
1975, 24(6), 404-410. Kratochwill, T.R., A.
Accardi en R. J. Morris - Anxiety and phobias. In J.L. Matson (Ed.), Handbook of
treatment approaches in child-hood psychopathology (p. 249-276). New York, Plenum
Press, 1988. Melamed, B.G. en L.J. Siegel Reduction of anxiety in children facing
hospitalization and surgery by use of filmed
modeling. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1975,43(4), 511-521.
Peterson, L. en C. Shigetomi - The use of coping techniques to minimize anxiety in hospitalized children. Behavior Therapy, 1981,
12,1-14.
Oorspronkelijke titel: Bolstering
Personal Control in Child Patients
Through Coping Interventions.
Bron: Pediatric Nursing, MayJune 1993/Vol. 19/No. 3. Vertaling
en bewerking: M. van Loon-van
Bovene.
L.L. LaMontagne is wetenschappelijk medewerkster Verplegingswetenschappen aan de Universiteit van
Nashville, VS.
107
THEMA
Dr. Ch. van Linden van den Heuvell
Prikken
EEN BRON VAN
'De kinderen vinden de spuiten over
het algemeen heel erg meevallen,' zo
citeerde onlangs het regionale dagblad De Dordtenaar een jeugdarts in
een bericht over een gemeentelijke
inentingscampagne. Bij het verslag
stond de foto die ook bij dit artikel is
geplaatst. Heeft u ooit iemand die iets
vond meevallen, daar zó bij zien
kijken? Na afloop van de inenting
kregen de kinderen een appel, een
mandarijn en een kleurplaat. Dit werd
beschouwd als teken, dat het leed
was geleden. De vraag is dan: voor
wie? Voor de kinderen? Of vonden
de volwassenen, dat met deze biologisch dynamische beloning het leed
van de kinderen maar geleden moest
zijn? De foto met onderschrift laat
zien, dat teveel volwassenen prikken
nog beschouwen als iets dat zó gewoon is, dat het (blijkbaar) geen
voorbereiding behoeft. Dit artikel is
een pleidooi voor een andere houding: prikken is gewoon, maar ook
pijnlijk en bedreigend en vormt zeker
voor kinderen in het ziekenhuis een
dagelijkse bron van stress. Om die
reden is het de moeite waard meer
aandacht te besteden aan de voorbereiding van kinderen op venapuncties (bloedprikken) en injecties.
Dit is niet alleen in het belang van het
kind, maar ook in het belang van de
ouders en degenen die de prik uitvoeren. Hoe minder bedreigend de ingreep is voor een kind, hoe beter het
zal meewerken en hoe beter de prik
zal verlopen.
Het Academisch Ziekenhuis in Groningen heeft daartoe een methode
ontwikkeld die zó weinig tijd kost, dat
het medisch personeel ondanks de
hoge werkdruk haar in het overige
108
werk kan inpassen; en die zó uitgebreid is, dat kinderen er baat bij
hebben. Daarbij wordt onderscheid
gemaakt tussen kinderen tot zes jaar
en kinderen van zes jaar en ouder,
zodat feitelijk sprake is van twee
methoden.
Methode l is bestemd voor kinderen
vanaf zes jaar en bestaat uit het kijken
naar een voorbeeldfilm, het instuderen van vier 'trucjes' en het toepassen
van de trucjes in een nagespeelde
situatie.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
Ook 'gewone' ingrepen
verdienen voorbereiding:
een methode om prikken
minder vervelend te
maken.
STRESS
Uitgangspunten
Methode 2 is bedoeld voor kinderen
van tweeëneenhalf tot zes jaar en
bestaat uit het voorlezen van het
boekje 'Pim moet een prik', het kleuren van een boekje met dezelfde titel
en het naspelen van de prik.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Beide methoden zijn gebaseerd op de
volgende theoretische uitgangspunten.
Pijn en stress bij medische ingrepen
zijn met elkaar verweven. Die verwevenheid zit als volgt in elkaar. Pijn is
een dynamisch proces, dat vanuit het
ruggemerg wordt geregeld. Verschillende factoren kunnen pijn versterken
of afzwakken. Een jaar of twintig
geleden is ontdekt, dat ook psychologische factoren, via de hersenen, pijn
kunnen benvloeden.14 Pijn kan zowel
langs lichamelijke als langs psychologische weg versterkt of juist worden
afgezwakt.
De belangrijkste psychologische
factor die pijn versterkt, is aandacht
van de patiënt voor de pijn. Die aandacht kan het gevolg zijn van factoren als angst, een verkeerde negatieve verwachting of een negatieve
eerdere ervaring. Hoe minder aandacht iemand heeft voor de ingreep,
hoe minder pijn iemand van de ingreep voelt. Aan de andere kant, hoe
spannender iemand het vindt, hoe
meer hij zal willen volgen wat er
allemaal gebeurt. Stress heeft op
deze manier invloed op het ervaren
van pijn.
Populair gezegd is stress het gevolg
van een wisselwerking tussen twee
dingen: een gebeurtenis en de mate
waarin iemand het idee heeft die
gebeurtenis het hoofd te kunnen
bieden.10
Twee factoren maken een situatie bij
uitstek tot een stress-volle situatie:
onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid. Mensen blijken met name
het gevoel te hebben een situatie aan
te kunnen, wanneer zij een zeker
gevoel van controle over de situatie
heb-
ben. Daarvoor is het nodig te kunnen
inschatten, wat die situatie precies
inhoudt. Wanneer mensen niet
weten wat hen te wachten staat,
blijken zij pijn te overschatten. Als
zij merken, dat de pijn minder erg
was dan zij dachten, is hun verwachting een volgende keer meer in
de richting van een correcte inschatting. Overschatting leidt dus tot
een betere eerstvolgende inschatting. Tot zover geen problemen.
Onderschatting van pijn echter leidt
niét tot een eerstvolgende betere
inschatting. Integendeel, mensen die
pijn onderschat hebben, blijken de
eerstvolgende keer pijn juist te overschatten. En in tegenstelling tot de
overschatting waar zojuist over gesproken werd, blijkt overschatting die
het gevolg is van onderschatting van
pijn, zeer hardnekkig. Ondanks het
feit, dat mensen merken dat de pijn
meevalt, blijft hun verwachting
dezelfde en wordt een volgende keer
de pijn wéér overschat.15 Ook is voor
een gevoel van controle van belang,
dat het fysiologische 'arousal-niveau'
(lichamelijk op scherp staan) niet
te hoog is. Mensen blijken minder
een gevoel van controle te hebben
naarmate zij meer geënerveerd zijn.
Een logische basis voor psychologische begeleiding bij medische ingrepen vormen daarom de factoren:
gevoel van controle, voorspelbaarheid en afleiding. De begeleiding is
dan enerzijds bedoeld om via een
vermindering van stress te komen
tot een vermindering van pijn, anderzijds om rechtstreeks de pijn te verminderen in de vorm van het leren
van afleiding. Daarnaast moet rekening worden gehouden met het moment waarop deze psychologische
begeleiding, anders
109
THEMA
gezegd deze interventie, wordt uitgevoerd. Het is moeilijk iets nieuws te
leren als je erg gespannen bent. Hoe
meer aandacht voor de naderende
ingreep, hoe minder aandacht voor
de interventie.
Naast factoren als angst en aandacht
speelt ook het verstandelijk ontwikkelingsniveau een rol bij het ervaren
van pijn en het reageren erop. Kenmerkend voor kinderen van ongeveer
twee tot zeven jaar zijn egocentriciteit en zintuiglijke gerichtheid. Egocentriciteit wil in dit verband zeggen,
dat kinderen moeilijk onderscheid
kunnen maken tussen zichzelf en hun
omgeving. Pijn wordt niet gezien als
iets dat nodig kan zijn om beter te
worden en wordt gemakkelijk opgevat als iets, dat zomaar 'uit de lucht
komt vallen'. Het wordt daardoor
gevoeld als onverdiende straf en
vormt zo een bron van angst. Pijn
leidt veelal tot huilen, schreeuwen en
lichamelijke weerstand. Tegenspartelen noodzaakt 'omstanders', dus
verpleging of spelleiding, het kind
vast te houden. Juist op deze leeftijd
zijn kinderen echter bang de autonomie die zij nog maar net hebben
verworven, te verliezen. Aldus ontstaat een negatieve spiraal: angst voor
pijn + angst autonomie te verliezen >• lichamelijke weerstand -*• vastgehouden worden ->- verlies van
autonomie ->• angst ->• lichamelijke
weerstand ->• et cetera.
De zintuiglijke gerichtheid maakt, dat
alle prikkels in een situatie als tijdens
een venapunctie nadrukkelijk ervaren
worden: de geur van de ontsmettingsvloeistof, het felle wit van de jas van
de laborant die de prik uitvoert, de
intonatie van laborant en verpleging
of spelleiding, het gevoel van een
rubberen handschoen op de arm... Dit
soort prikkels zullen sterker op
kinderen van deze leeftijd inwerken
dan op oudere kinderen.
Al deze factoren dragen er toe bij, dat
kinderen op dit ontwikkelingsniveau
ontvankelijker zijn voor pijn en heftiger pijn ervaren dan oudere kinderen.568
Op grond hiervan zou pijnreductie
gericht moeten zijn op:
1. tegemoetkomen aan de gevoeligheid voor zintuiglijke indrukken.
Wanneer kinderen een aantal
malen worden geconfronteerd met
het materiaal waarmee wordt geprikt, kunnen zij wennen aan de
110
geur van de ontsmettingsvloeistof,
aan het gevoel van rubber op hun
hand, de aanblik van de naald, et
cetera;
2. positieve bekrachtiging van coöperatief gedrag. Kinderen in deze
fase zijn bang hun autonomie te
verliezen en bieden lichamelijke
weerstand. Het is dan ook van belang het kind te prijzen wanneer
het goed meewerkt, om zo het coöperatieve gedrag te bevorderen;
3. een positieve non verbale houding
ten aanzien van het kind. Juist
omdat kinderen niet kunnen begrij
pen waarom het voor henzelf zin
vol kan zijn dat zij geprikt worden,
en een pijnlijke procedure gemakkelijk opvatten als een onverdiende
straf, is het van belang het kind te
laten merken, dat van straf geen
sprake is.
Wanneer kinderen iets ouder zijn, zo
tussen de zeven en elf jaar, leren zij
onderscheid te maken tussen zichzelf
en hun omgeving. Pijn wordt daardoor niet langer gezien als straf, maar
als iets vervelends dat nodig kan zijn
om beter te worden. Kinderen gaan
inzien, dat hun gedrag mee kan helpen om beter te worden. Zij beginnen
meer controle te ervaren over hun
lichaam. De zintuiglijke gerichtheid
uit de pre-operationele fase ('grijpen') gaat geleidelijk over in cognitieve mogelijkheden ('begrijpen').
Het handmatig grijpen gaat over in
begrijpen. Hiermee ontstaan mogelijkheden om kinderen aan de hand
van gesproken instructies iets te
leren. In de reactie op pijn komt het
accent in deze leeftijdsgroep sterker
te liggen op verbale expressies.
Lichamelijke weerstand is nog steeds
aan de orde, maar in mindere mate.
Spierspanning als reactie op (dreigende) pijn, zonder lichamelijk verzet,
begint zich in deze fase te ontwikkelen. Bij heftige pijn reageren deze
kinderen echter op dezelfde manier
als jongere kinderen. Zij lijken op
zo'n moment terug te vallen in een
vroeger gedragspatroon. Als een
prikprocedure in zijn totaliteit in
ogenschouw wordt genomen, valt op
dat kinderen uit deze fase minder
pijnreacties laten zien dan jongere
kinderen, dat wil zeggen hun pijnreacties hebben betrekking op de prik
zelf en niet op de voorbereiding en de
handeling ter afsluiting van de prik.
Bij kinderen vanaf een jaar of elf zijn
de reacties op pijn voor het overgrote
deel in twee categorieën in te delen:
ten eerste een toename in spierspanning en ten tweede verbale uitingen
van pijn. Er bestaat nog onduidelijkheid over de vraag of oudere kinderen
meer of minder reacties dan jongere
kinderen laten zien bij pijn. Duidelijk
is wel, dat oudere kinderen anders op
pijn reageren dan jongere kinderen:
oudere kinderen hebben zichzelf
lichamelijk meer in de hand en zijn
meer geneigd tot beheerste verbale
uitingen van pijn.
Methode l
Kinderen vanaf zes jaar
De training voor kinderen van zes jaar
en ouder vergt één sessie en bestaat
uit het kijken naar een voorbeeldfilm,
het instuderen van vier 'trucjes' en het
toepassen van de trucjes tijdens een
nagespeelde venapunctie. De training
moet worden gegeven op een rustig
moment, met de eerstvolgende venapunctie liefst niet eerder dan de volgende dag. Als ouders aanwezig zijn,
wordt hun gevraagd bij de training
aanwezig te zijn. De training kan
zowel individueel als in kleine groepjes worden gegeven. In de praktijk
komt vrijwel uitsluitend het eerste
voor.
De training wordt gestart met te benadrukken, dat het kind nu iets gaat
leren waardoor het zélf kan zorgen,
dat het prikken minder vervelend zal
zijn. In een paar zinnen wordt duidelijk gemaakt wat het kind kan verwachten.
De voorbeeldfilm, die tien minuten
duurt, laat een kind zien, dat zich in
dezelfde situatie bevindt als de kinderen die naar de film kijken: het vindt
het prikken heel vervelend en krijgt
van de spelleidster vier trucjes uitgelegd, die van nut kunnen zijn. De film
toont vervolgens hoe het kind de trucjes toepast tijdens een 'namaakprik'.
Dit onderdeel is een combinatie van
informatie over de procedure, zintuiglijke informatie en van praktische
oefening van de technieken. Door de
hele film heen toont het kind zich een
'coping model' (een modelkind): het
vertelt of laat merken wanneer het
zich gespannen voelt, maar laat ook
zien, dat de trucjes helpen om de
situatie goed te doorstaan. Er zijn
twee films gemaakt: een film voor
kinderen van zes tot tien jaar en een
film voor kinderen van tien jaar en
ouder. In de eerste film staat een
jongen van zeven jaar model, in de
tweede film een meisje van veertien
jaar. De keuze voor een 'groot' meisje
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMAen een 'kleine' jongen is door praktische omstandigheden zo uitgevallen.
Het effect van een voorbeeldfilm
wordt mede bepaald door de gelijkenis van het model met de patiënt,
bijvoorbeeld wat betreft geslacht en
leeftijd.3 Met name om financiële
redenen was het echter niet mogelijk
voor beide leeftijdsgroepen een zogenaamde Jongensfilm' en een 'meisjesfilm' te maken.
Beide films tonen dezelfde technieken, de uitwerking ervan is echter
aangepast aan de betreffende leeftijdsgroep. In de film voor de kinderen van tien jaar en ouder wordt elke
oefening ingeleid met een tekstkaart
waar de techniek op omschreven
staat. In de andere film begint, rekening houdend met het leestempo voor
de kinderen van zes tot tien jaar, elke
oefening met een karakteristiek beeld
('foto') en een steekwoord daaroverheen geprojecteerd. Na het oefenen
worden de vier trucjes nogmaals door
het modelkind opgesomd. In de film
voor de oudere kinderen worden de
tekstkaarten dan één voor één in
beeld gebracht. Voor de jongere
kinderen verschijnen de foto's met
steekwoorden in beeld, terwijl het
modelkind de volledige omschrijving
erbij noemt. Tijdens de echte prik
worden de trucjes nogmaals benoemd. Deze hoeveelheid herhaling
is nodig, omdat de kinderen de film
maar één keer zien. Via de voorbeeldfilms leren de kinderen de volgende
technieken, die zij na afloop van de
film zelf moeten uitvoeren.
1. Ademhalingsoefening. De oudere
kinderen leren buikademhaling. In
de film start de oefening met de
kaart 'trucje 1: adem heel rustig,
met je buik', waarna de oefening
door het modelkind wordt voorgedaan. De jongere kinderen leren
via de film om heel rustig tegen
een zelfgemaakt vliegertje aan
te blazen, dat door een helper (ou
der, verpleegkundige, spelleidster)
wordt vastgehouden. Voor dit onderdeel is een vlieger in beeld, met
daar overheen de woorden: 'de
vlieger'. Blazend tegen de vlieger
zullen kinderen automatisch hun
ademhaling rustiger maken.
2. Ontspanningsoefening. De oudere
kinderen leren hun spieren te spannen en vervolgens in één keer te
ontspannen door middel van 'trucje
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
2: maak je zo slap als een puddinkje!'. Voor de jongere kinderen
begint dit onderdeel in de film
met een foto van een handje, dat
wordt opgetild en slap naar beneden valt: 'een puddinkje'.
3. Zelf-controle instructie. Kinderen
worden aangemoedigd om vóór dat
de naald in hun arm wordt geprikt,
erop te letten of zij werkelijk rustig
ademhalen en zich ontspannen
voelen. Wanneer zijzelf het gevoel
hebben, dat zij klaar zijn voor de
prik, moeten zij tot drie tellen en
dan komt de prik. In de film voor
de oudere kinderen begint deze oefening met 'trucje 3: jij bent de
baas, jij telt tot drie, pas dan komt
de prik'. Tegelijkertijd wordt de
kinderen duidelijk gemaakt, dat zij
niet meer dan één keer het tellen
mogen uitstellen.
4. Afleiding. De oudere kinderen
leren als afleiding een hypnose-inductietechniek:4 met de hand waar
in zij niét worden geprikt, maken
zij een stevige vuist en letten zij zo
goed mogelijk op, hoe die vuist
voelt: bijvoorbeeld, voelt er één
vinger kouder of warmer dan de
andere, merken zij tintelingen en
veranderen deze sensaties naarmate zij er langer op letten. In de film
begint deze oefening met 'trucje 4:
hoe voelt de hand, waarmee je
knijpt'. De jongere kinderen leren
te beschrijven wat zij allemaal zien
in de ogen van degene die bij de
prik helpt: zien zij stipjes, streep
jes, welke kleuren zien zij, welk
oog beweegt het eerst, et cetera. De
introductiefoto voor dit onderdeel
in de film is een close-up van de
ogen van het modelkind, met daar
overheen: 'de ogen'.
Het aangeboden aantal technieken is
gebaseerd op de veronderstelling, dat
naarmate er meer technieken worden
gedemonstreerd, het moeilijker voor
de kinderen is deze in één keer te
onthouden. Minder technieken in de
training vergroten het risico, dat de
training technieken leert die sommige kinderen niet aanspreken. Het
aangeboden aantal technieken is
groot genoeg om er een keus uit te
kunnen maken en beperkt genoeg om
in één zitting te worden geleerd.
De laatste stap in de training is de
zogenaamde generale repetitie. De
prik
wordt stap voor stap nagespeeld,
waarbij het kind de trucjes probeert
toe te passen. Op deze manier krijgt
het kind automatisch informatie over
de procedure én zintuiglijke informatie aangereikt. De prik wordt geïmiteerd door met een naald redelijk
stevig op de arm van het kind te
duwen. De jongere kinderen kennen
in deze fase een tussenstap. Zij prikken een pop en leren de pop hoe die
zich het beste door de prik heen kan
slaan. Deze extra stap heeft twee
voordelen. Ten eerste krijgen de
jongere kinderen op deze manier de
gelegenheid de geleerde trucjes nóg
eens te herhalen. Ten tweede maakt
het spelen met de pop de training voor
hen wat speelser. Het oefenen gebeurt
met echte instrumenten. Kinderen
kunnen hierdoor vertrouwd raken
met het materiaal waar zij zelf zo
vaak in pijnlijke zin mee te maken
krijgen. Spelenderwijs kunnen zij
tegelijkertijd leren, dat altijd een
schone naald moet worden gebruikt
en dat gebruikte naalden niet meer
mogen worden aangeraakt. Zo kan
worden voorkomen dat, mochten zij
(besmette) naalden op straat vinden,
hun vertrouwdheid ermee leidt tot
gevaarlijke handelingen. Enerzijds
wordt op deze manier kinderen een
aantal stress-reducerende technieken
geleerd, anderzijds wordt hen meer
vertrouwen in eigen kunnen gegeven.
Zij krijgen een groter gevoel van
controle over de situatie doordat zij
iets hebben geleerd om de prik beter
te kunnen doorstaan.
Methode 2
Kinderen van 2,5 tot 6 jaar
Hiervoor zijn onder Uitgangspunten
de kenmerken beschreven van de
ontwikkelingsfase van kleuters en
zijn punten voor stress-reductie bij
deze groep gesuggereerd. Met deze
punten als basis is voor de kleuters
een interventie ontwikkeld, waarin
mondelinge en zintuiglijke informatie, positieve bekrachtiging en praktische oefening centraal staan. Ten
behoeve hiervan is het boekje 'Pim
moet een prik' samengesteld. In dit
boekje wordt in tien scènes beschreven hoe de vena-punctie verloopt bij
Pim, een jongetje van drieëneenhalf
jaar. De scènes zijn gebaseerd op de
prikprocedure die wordt toegepast in
het Academisch Ziekenhuis Groningen, opdat voor de kinderen die in dit
ziekenhuis verblijven, de informatie
in het boekje zo dicht mogelijk bij
hun realiteit staat." Zo wordt Pim
bijvoorbeeld begeleid
111
THEMA
leg waarom dit gedaan moet worden.
Dit is gedaan om te voorkomen, dat
een kind zich gestraft voelt door het
knijpen.
5. Prikmevrouw Marga heeft een
goed plekje gevonden.
De prik komt nu nog niet.
Eerst maakt ze het plekje schoon
met een watje.
O, wat voelt dat koud!
Pim vindt het niet erg. Het is
duidelijk, dat Pim iets voelt van de
voorbereiding, maar hij vindt dat niet
erg. Op deze manier wordt nadrukkelijk onderscheid gemaakt tussen de
voorbereiding op de prik en de prik
zelf.
door de pedagogisch medewerkster,
terwijl in andere ziekenhuizen mogelijk de ouders bij elke prik aanwezig
zijn.
De voorbeeldfunctie van Pim zit in de
omstandigheid, dat Pim in staat is
onderscheid te maken tussen de
werkelijke prik en alle momenten
daaromheen. Alleen tijdens de prik is
hij bang en voelt hij pijn. Hoewel hij
de prik pijnlijk vindt, werkt hij
goed mee door zijn arm stil te houden. De handelingen ervoor en erna
weet hij gelaten te ondergaan.
Het boekje bestaat als fotoboekje én
als kleurboekje. De spelleidster of
vaste verpleegkundige leest het fotoboekje vijf keer voor aan het kind
(één keer per dag). Na de eerste keer
voorlezen krijgt het kind het kleurboekje, met dezelfde tekst, maar nu
met de foto's omgezet in Dick Brunaachtige figuurtjes. Het kind is vrij om
hiermee te doen wat het wil: zelf kleuren of door de ouders laten voorlezen.
Het fotoboek blijft op de afdeling, het
kleurboekje is van het kind zelf. Het
boekje wordt hieronder per pagina
toegelicht.
1. Dit is Pim.
Pim zit in de speelkamer van het
ziekenhuis te spelen Het begint
met een gemoedelijke scène. Pim
zit te spelen, terwijl hij weet dat hij
geprikt gaat worden. Dat wordt
weliswaar niet letterlijk vermeld,
maar in de praktijk weten de
112
kinderen, dat zij die dag een prik
zullen krijgen.
2. Daar komt de prikmevrouw
Marga.
'Je moet een prik' zegt Marga
tegen Pim. 'Ik heb wat bloed van je
nodig'. 'De speeljuf gaat met je mee;
zij blijft bij je.' De prik wordt
aangekondigd. Er wordt uitgelegd
waarom de prik nodig is. Direct
wordt benadrukt, dat het kind er niet
alleen voor staat: de speeljuf gaat
mee.
3. Pim zit bij de speeljuf op schoot.
Marga de prikmevrouw legt
haar spulletjes klaar.
Pim is niet bang. Er
gebeurt nog niets.
De medische handelingen zijn begonnen: het prikmateriaal komt op tafel.
Pim vindt het echter niet erg, omdat er
nog niets gebeurt dat hem echt pijn
doet.
4. Marga de prikmevrouw zoekt
het beste plekje op.
Pim kijkt er naar.
Het doet geen pijn.
De speeljuf knijpt Pim in zijn
arm.
Zo kan Marga het plekje goed
vinden.
De medische handelingen gaan verder. Er wordt sensorische informatie
gegeven met tegelijkertijd daarbij uit-
6. Kijk, hier ziet Pim de spulletjes
van Marga de prikmevrouw.
Pim zou er best mee willen spe
len.
Deze pagina heeft als doel het kind te
laten zien, dat het niet de naald is die
pijn doet of eng is, maar het feit dat de
naald in je arm wordt gestoken.
7. 'Samen houden we je arm goed
stil.
Eén ... twee ... drie. Daar is de
prik.
Je mag best huilen'. 'Au' roept
Pim.
Pim is bang en ook een beetje
boos.
De prik doet pij n!
Toch houdt Pim zijn arm goed
stil.
Wat knap van Pim. Het dramatisch hoogtepunt. Duidelijk is, dat de
prik pijn doet. In de praktijk is een
kind dat geprikt wordt, óf bang óf
boos. Pim is zowel bang als boos
gemaakt, zodat meer kinderen zich in
hem kunnen herkennen. Belangrijk is
dat Pim, ondanks de pijn, zijn arm
goed stil houdt: huilen mag, arm stil
moet. Tegelijkertijd wordt benadrukt,
dat dit een hele prestatie is.
8. Hè, gelukkig is de prik klaar.
Prikmevrouw Marga heeft de
buisjes vol met bloed.
'Ik druk nog even met een watje
op de plek', zegt de speeljuf.
'Het gaat dan dicht'.
Dat vindt Pim niet erg. Hoewel
de medische handelingen nog doorgaan, is het nare moment nu
voorbij. Pim klaart dan ook direct op.
9. 'Ik wil nu een mooie pleister',
roept Pim.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
Die krijgt hij: er staat een heel
mooi beestje op. Pim is blij.
'Wat ben jij flink geweest' zegt
de speeljuf.
In het kader van positieve bekrachtiging wordt de prestatie van Pim
onderstreept. Zijn roep om een
mooie pleister is een uiting van
trots. Kinderen hebben reden om
trots te zijn op zichzelf als zij goed
hebben meegewerkt aan de prik.
je. Bijvoorbeeld: als een kind direct
de naald in een beer wil steken, moet
het eraan worden herinnerd, dat je
nooit zomaar geprikt wordt, maar dat
eerst de arm gepoetst moet worden en
goed stil gehouden en dat pas als tot
drie geteld is de prik komt. Het spelen
gebeurt met echt prikmateriaal, opdat
het kind kan wennen aan de sensorische prikkels van de priksituatie.
10. Prikmevrouw Marga is weer
weg.
'Kijk eens naar mijn pleister'
zegt Pim tegen de andere kinderen.
Pim gaat weer lekker spelen.
De priksituatie is nu echt voorbij en
opnieuw wordt benadrukt hoe flink
Pim is geweest. Zijn opmerking: 'Kijk
eens naar mijn pleister' is weer een
signaal, dat hij trots is op zichzelf.
Ook voor de praktijk werd afgesproken een dergelijke opmerking van
kinderen als zodanig te honoreren.
Hoewel de prik nog maar net achter
de rug is, is Pim alweer in staat om
fijn te gaan spelen.
Kinderen vinden het in het algemeen
prettig als hun ouders bij de ingreep
aanwezig zijn. Soms echter raken
ouders dermate gespannen door de
reactie van hun kind, dat zij hun kind
niet kunnen steunen. Hun aanwezigheid heeft dan eerder een slechte dan
een goede invloed op het verloop van
de ingreep: de spanning van de ouders slaat over op het kind en brengt
het kind meer in verzet. Ook in een
dergelijke situatie geeft het kind (maar
wellicht niet het behandelend personeel) er tóch de voorkeur aan, dat de
ouders aanwezig zijn.
Een gebruikelijke reactie van ouders
om hun kind bij te staan is het geven
van uitleg over de procedure, of
proberen het gerust te stellen. Dit
blijkt echter niet te helpen.'2 Zinvoller
lijkt het, om een kind af te leiden en
aan te moedigen zich met behulp van
eerdergenoemde 'trucjes' door de
procedure heen te slaan. Essentieel
hierbij is, dat dit alleen gebeurt wanneer het kind daartoe aanleiding
geeft. Dat wil zeggen, dat een rustig
kind beter niet kan worden aangemoedigd of afgeleid, terwijl het bij
een gespannen kind van belang is
daar bij de eerste signalen van spanning mee te beginnen. Wanneer
kinderen huilen of gespannen zijn
tijdens de voorbereiding op de prik, is
het van belang daar direct op in te
spelen en niet te wachten
Door de kleuters herhaaldelijk dit
model voor te houden, wordt ernaar
gestreefd, dat zij het gedrag van Pim
gaan imiteren, waarbij het stil houden
van de arm tijdens de prik het meest
van belang is. Om dezelfde reden is
het boekje ook zo aansprekend mogelijk gemaakt, met een vrolijk gekleurd
kaftje, blauwe in plaats van zwarte
letters en in een mooie lay-out. Na het
lezen van het fotoboekje wordt elke
keer een prik nagespeeld op de pop
of de beer. Dit biedt de spelleidster of
vaste verpleegkundige de gelegenheid
het kind te trainen in de prikprocedure. Al spelend moet worden
gerefereerd aan de tekst uit het boek-
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Rol van de ouders
Meer informatie
Op het ogenblik zijn de boekjes en
de videobanden die in bijgaand
artikel beschreven zijn, niet voor
particulieren te koop. Verenigingen en ziekenhuizen kunnen in
bezit van het materiaal komen
nadat enige van hun medewerkers
erin zijn getraind de methode volgens protocol uit te voeren. Nadere informatie kan worden verkregen bij mevrouw dr. Ch. van
Linden van den Heuvell. Zij is te
bereiken in het Academisch Ziekenhuis Groningen, Dienst Medische Psychologie, Oostersingel
59, 9713 EZ Groningen, telefoon
050-614190; of in het ziekenhuis
Nij Smellinghe te Drachten, telefoon 05120-88888, tst. 581.
tot de prik werkelijk wordt uitgevoerd. Verder is gebleken, dat kinderen weinig worden geprezen wanneer
zij uit zichzelf goed meewerken. Als
ouders hun kind hiervoor wél zouden
prijzen, zou het kind nog meer meewerken. Ouders zouden zo een bijdrage kunnen leveren aan een beter
verloop van de procedure.12 Een andere manier voor ouders om een prik
voor kinderen te verlichten, is het
gebruik van een 'roltong' ('partyblower') ' •13 Ouders kunnen hun kind
leren, hoe het tijdens de prik, bij één
van de ouders op schoot, op de roltong
kan blazen. Het is een variant op het
gebruik van het vliegertje, dat bij
Methode l is beschreven: een combinatie van ontspanning en afleiding.
Ook het blazen op de roltong verlengt
de ademhaling en maakt de ademhaling daardoor rustiger. Ouders kunnen
dit verder stimuleren door tijdens het
blazen te tellen.
Een meer uitgewerkte training, voor
ouders van kinderen die beenmerg- en
lumbaalpuncties moesten ondergaan,
werd samengesteld door Jay en Elliott
(1990).7
De oudertraining bestond uit drie
onderdelen van elk vijftien minuten:
1. een voorbeeldfilm met informatie;
2. 'gedachtentraining';
3. ontspanningstraining.
De voorbeeldfilm toonde een moeder
in dezelfde situatie als de kijkende
ouders en bevatte informatie over
gevoelens en misverstanden die in
deze situatie vaak voorkomen, onderkenning van problemen die in
deze situ113
THEMA
atie werden ervaren, ee verkooppraatje' met betrekking tot de interventie en een demonstratie van 'goed'
gedrag tijdens een beenmerg- of lumbaalpunctie.
De gedachtentraining betrof uitleg
van de relatie tussen gedachten en
gevoelens: hoe gedachten gevoelens
kunnen beïnvloeden. Er werden voorbeelden gegeven van gedachten die
juist niet en gedachten die juist wel
zouden helpen in een moeilijke situatie. Ouders stelden daarna zelf drie
overwegingen op die hen zouden
steunen.
De ontspanningstraining bestond uit
luisteren naar een bandje, in een rustige kamer. Op dit bandje werd ouders
verteld hoe belangrijk het was om
zich te ontspannen, hoe de ingreep
zou verlopen en hoe zij zich dan
konden gedragen. Daarnaast bevatte
het bandje instructies voor spierontspanning en geleide fantasie (dat wil
zeggen, instructies om de fantasie van
het kind te geleiden).
Gezien het feit dat angst van kinderen
en die van hun ouders in het algemeen
gelijk opgaan,8 is het denkbaar dat de
stress-reductie bij de kinderen automatisch leidt tot stress-reductie bij de
ouders en dat oudertraining daarmee
overbodig wordt. Het is duidelijk, dat
ouders baat hebben bij een stressreductieinterventie voor hun kind.
Het is onduidelijk wat het meest
effectief is: het trainen van ouders,
het trainen van kinderen, of beide.
Gecontroleerd onderzoek hiernaar
zou zeker zinvol zijn.
EMLA-zalf, toverzalf?
Een medicamenteuze interventie die
in steeds meer ziekenhuizen met
enthousiasme wordt toegepast, is
EMLA-zalf. Dit is een emulsie van
olie in water, die voor vijf procent uit
een mengsel van prilocaïne en lidocaïne bestaat. De zalf wordt op de
huid aangebracht en afgesloten met
een bepaald soort (tegaderm) pleister.
Hoe langer de zalf blijft zitten, hoe
sterker de werking. Gebruikelijk is
om de zalf na een uur te verwijderen.
Pas na twee uur echter heeft de zalf
zijn maximale effect bereikt en is de
huid tot vijf millimeter diep verdoofd.16
Hoewel de zalf een aantoonbaar ver
dovende werking heeft, zijn er kinderen die met de zalf evenveel pijn
ervaren als zonder de zalf.9 Dit geldt
met name de jongere kinderen (onder de negen jaar). Gezien de invloed
van stress op het ervaren van pijn is
dit niet verwonderlijk: jongere kinderen vinden medische ingrepen bedreigen der dan oudere kinderen en hoe
beangstigender een kind de ingreep
vindt, des te meer pijn het ervaart.
Dit suggereert dat, hoewel EMLAzalf in principe de pijn vermindert,
het weinig invloed heeft op het angst
niveau van kinderen. Daarnaast be
staat het gevaar, dat de punctie mis
lukt op de verdoofde plek, zodat het
kind alsnog onverdoofd de punctie op
een andere plek moet ondergaan.
Vanzelfsprekend loopt voor een kind
de spanning op wanneer de prik on
verwacht op een onverdoofde plek
moet worden uitgevoerd. Het gebruik
van EMLA-zalf ondervangt dan ook
niet het belang van psychologische
interventies bij medische ingrepen,
maar kan hierop natuurlijk een zin
volle aanvulling zijn. Daarnaast heeft
het gebruik van EMLA-zalf altijd de
voorkeur
boven
niets
doen.
Het zou boeiend zijn een onderzoek te
doen waarin de effecten van beide
vormen van interventie tegen elkaar
worden afgezet of worden gecombi
neerd.
Literatuur
1 Blount, R.L., P.J. Bachanas, S.W. Powers,
M.C. Cotter, A. Franklin, W. Chaplin, J.
Mayfield, M. Henderson, M. & S.D. Blount.
- Training children to cope and parents to
coach them during routine immunizations:
Effects on child, parent and staff behaviors.
Behavioral Therapy, 1992, 23, 689-705.
2 Blount, R.L., B. Landolf-Fritsche, S.W.
Powers & J.W. Sturges - Differences between high and low coping children and between parent and staff behaviors during painful medical procedures. Journal of Pediatrie
Psychology, 1991, 16,795-809.
3 Broeck, N. van - Gedragstherapie in de
voorbereiding van kinderen op onaangena
me en pijnlijke medische ingrepen. Hand
boek voor Gedragstherapie, 1990.
4 Gladder, J.M. en J.W.M. Lens - Moderne
hypnotherapie. Lisse, Swets & Zeitlinger,
1986.
5 Humphrey, G.B., C.M.J. Boon, G.F.E.C.
van Linden van den Heuvell & H.B.M, van
de Wiel - The occurrence of high levels of
acute behavioral distress in children and adolescents during routine venipunctures.
Pediatrics, 1992,90,87-91.
6 Huijer-Abu Saad, H. - Pijn: een theoreti
sche analyse. Verpleegkunde, 1987, 2.
7 Jay, S.M. & C.H. Elliott - A stress inoculation program for parents whose children are
undergoing painful medical procedures.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1990,55, 860-865.
8 Jay, S.M., M. Ozolins, C.H. Elliott & S.
Caldwell - Assessment of children's distress
during painful medical procedures. Health
Psychology, 1983,2, 133-147.
9 Joyce III, T.H. - Topical anesthesia and
pain management bef ore venipuncture. The
Journal of Pediatrics, 1983, 122, S24-S9.
10 Lazarus, R.S. & S. Folkman - Stress,
Appraisal and Coping. New York, Springer,
1984.
11 Linden van den Heuvell, G.F.E.C. van Voorbereiding op medische ingrepen.
Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit
Groningen, 1994.
12 Manne, S.L., R. Bakeman, P.B. Jacobsen,
K. Gorfinkle, D. Bernstein & W.H. Redd Adult-child interaction during invasive me
dical procedures. Health Psychology, 1992,
11,241-249.
13 Manne, S.L., W.H. Redd, P.B. Jacobsen,
K. Gorfinkle & O. Schorr - Behavioral intervention to reduce child and parent distress
during venipuncture. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 1990, 58, 565-572.
14 Melzack, R. & P.D. Wall - Pain mechanisms: A new theory. Science, 1965, 150,
971-979.
15 Rachman, S. & A. Arntz, A. - The overprediction and underprediction of pain.
Clinical Psychology Review, 1991, 11.
16 Steward, DJ. - Eutectic mixture of local
anesthetics (EMLA): What is it? What does
it do? The Journal of Pediatrics, 1993, 122,
S21-S23.
Mevrouw dr. Ch. van Linden van den
Heuvell is als klinisch psycholoog
verbonden aan het Academisch
Ziekenhuis in Groningen en het
ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten.
D
114
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
A.R. Olds
Minder stress
IN EEN KINDVRIENDELIJKE OMGEVING
Zowel kinderen als volwassenen
kunnen bij opname in een ziekenhuis
van streek raken door de lichamelijke
ongemakken van pijn, ziekte en
letsel. Bij een kind komt daar nog de
angst voor het ziekenhuis zelf bij.
Angst die wordt veroorzaakt door de
aanwezigheid van vreemde mensen
en door de onbekende, angstaanjagende omgeving: enorme gebouwen
met lange gangen, vreemde apparaten en toestellen en een doolhof van
kamers, die worden bevolkt door
allerlei zich mysterieus gedragende
mensen in uniformen.
Hoe kinderen en ouders een ruimte
ervaren, hangt af van de mate waarin
rekening wordt gehouden met de
belangrijkste behoeften die zij hebben met betrekking tot hun omgeving: de behoefte om je op je gemak
te voelen, de behoefte om de situatie
in de hand te kunnen houden en de
behoefte om zelf ook iets nuttigs te
kunnen doen.
Veilig voelen
Psychologen kennen het verschijnsel
van een kind dat zich 'verliest' in een
ruimte wanneer het zich op zijn
gemak voelt, niet omdat het verward
of gedesoriënteerd is, maar omdat het
zich veilig voelt en vol zelfvertrouwen is.
Een aangename omgeving stimuleert
een ontspannen houding tegenover de
dingen die komen gaan, waardoor het
kind minder angstig zal zijn en beter
zal meewerken bij onderzoek en
behandeling. In een aangename
omgeving dringen informatie en
instructies beter tot de ouders door;
ook hebben zij meer geduld en begrip voor hun kinderen en aanvaarden zij verdrietige diagnoses met
meer kalmte. Bovendien staan artsen
en verpleegkundigen doorgaans
minder onpersoonKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
lijk tegenover menselijke behoeften
wanneer zij zich op hun gemak voelen in de ruimte waar zij werken.
Warme, uitnodigende en vriendelijke
ruimten geven allerlei positieve prikkels aan de zintuigen. 'Variatie brengt
fleur in het leven' is nog altijd de beste
richtlijn bij het inrichten van kindvriendelijke ruimten. Dat vraagt om
kamers die verschillend van afmeting zijn, met kleinere ruimten en
klein meubilair voor kinderen en
groter meubilair voor volwassenen;
om materiaal op 'kinder'-ooghoogte
en op 'volwassen'-oog-hoogte; om
variatie in hoogte van vloeren en
plafonds, daklichten, afdakjes; om
verkleinende ruimte werking door
halfhoog aangebrachte wandjes of
lage boekenkasten; om daglicht en
gevarieerde verlichting met neon,
spotjes of indirect licht; om visuele
aandachttrekkers zoals muurschilderingen, wandversieringen, kindertekeningen, kunstwerken en uitzicht op
bomen en wolken; om diversiteit in
geluid, zoals stemgeluiden, het geluid van apparaten, muziek, getjilp
van vogels, lachende kinderen, stromend water; om dingen die de reuk
prikkelen zoals bloemen, planten in
aarde, medicijnen en antiseptische
vloeistoffen; om voelbare prikkels als
hout, bont, tapijt, stof, plastic, formica, glas; om bewegingsprikkels als
dingen waar je in, op of over kan
kruipen; om de mogelijkheid de ruimte uit verschillende hoeken te bekijken; om zaken waarmee je het thuis
ook gezellig kan maken, zoals kussens, schemerlampen en vast tapijt.
Domein van wie?
Bij het ontwerpen en inrichten van
een ziekenhuis ligt de nadruk op het
gemeenschappelijke gebruik door on-
derling heel verschillende groepen.
De patiënt staat hierbij zeker niet
centraal. De bouw en inrichting van
een ziekenhuis getuigen al te vaak
van een duidelijk afwerende houding
ten opzichte van mensen die er niet
werken.
Degenen die er werken, beschouwen
het ziekenhuis veelal als hun persoonlijk domein; zij hebben zich de macht
toegeëigend om de 'buitenstaanders'
te controleren en te sturen en zij
beschouwen zich als meester over de
ruimte. Zij demonstreren deze
machtspositie veelal nonverbaal,
bijvoorbeeld door ouders te laten
merken dat zij goed de weg weten in
het ziekenhuis en door actief gebruik
te maken van de voorzieningen. De
ouders van hun kant krijgen een
gevoel van verplichte onderdanigheid
en voelen zich de vrijheid ontnomen
om zelfstandig te functioneren, doordat zij zich niet kunnen gedragen
zoals zij gewend zijn. Zij mogen zich
nergens mee bemoeien en kunnen
geen eigen activiteiten ontplooien of
sociale contacten leggen. In plaats
daarvan moeten zij alert zijn op datgene wat van hen wordt verwacht en
proberen aan deze verwachtingen te
voldoen. Kinderen hebben daarvoor
nog geen antennes en gaan zich tegenover hun ouders provocerend
gedragen, dit ter compensatie van
hun onmacht om te voldoen aan de
ongebruikelijke eisen die plotseling
aan hun gedrag worden gesteld. Om
de aanslag die wordt gepleegd op hun
zelfstandigheid en eigenheid te kunnen compenseren, moeten zowel
kinderen als ouders zich in de omgeving thuis kunnen voelen. Dat wil
zeggen, dat zij zich gemakkelijk moeten kunnen oriënteren en iets te doen
moeten hebben dat hun het gevoel
115
THEMA
geeft enige medezeggenschap te
hebben over ruimte, materialen en
sociale contacten.
Een duidelijke plattegrond, aangevuld met een duidelijke bewegwijzering bij ingangen, hallen, gangen,
liften, wacht- en behandelkamers,
draagt er toe bij dat degenen die er
niet werken, de weg in het gebouw
makkelijker kunnen vinden. Eenvoudige, goed zichtbare borden of aanwijzingen, die op 'kruispunten'
steeds worden herhaald, brengen de
mensen waar zij zijn moeten. Knelpunten kunnen worden opgespoord
door het inventariseren van de plekken waar het personeel naar de weg
wordt gevraagd.
Aangezien
de
bewegwijzering
meestal voor volwassenen is bedoeld,
moet in ziekenhuizen waar kinderen
worden behandeld, ook op kinderoog-hoogte een begrijpelijke bewegwijzering voor kinderen worden
aangebracht.
Voorwerpen die je rond kan draaien,
knoppen die je kan indrukken, iets om
aan te raken, om in te prikken of naar
binnen te kijken, een rij foto's van
kinderen of dieren die met iets bezig
zijn of spelen: het zijn allemaal dingen die jonge patiënten laten voelen,
dat zij welkom zijn. Tegelijkertijd
wordt hiermee aangeduid welke
ruimten ook voor kinderen zijn bestemd, wat vooral belangrijk is in lokaties die zowel door kinderen als
volwassenen worden gebruikt. Speciale voorzieningen voor ouders en
kinderen (kapstokken, koffiezetapparaten, fonteintjes, leeslampjes, commodes en gemakkelijk bereikbare
WC's) zorgen ervoor, dat zij zelfstandig in hun persoonlijke basisbehoeften kunnen voorzien en maken
duidelijk dat zij meetellen. Een ruimte die door ontwerp en inrichting
uitnodigt tot spelen, die mogelijkheden biedt tot enige privacy of waarin
het meubilair naar eigen voorkeur
kan worden verplaatst, geeft kind
en ouder het groene licht om naar
eigen goeddunken gebruik te maken
van deze ruimte.
Zinnig bezig zijn
Al bang en onderdanig geworden en
blootgesteld aan extreme over- of
onderstimulatie, wordt het welzijn
van patiëntjes en ouders verder geweld aangedaan doordat zij niets
anders kunnen doen dan wachten.
Wachten op een afspraak, wachten op
inschrijven of opname, wachten op het
onder116
zoek, wachten op het laboratorium,
wachten op de uitslag, wachten op
maaltijden, wachten op bezoek en op
de spelleidsters, wachten op herstel
en tenslotte, hoopje, wachten op
ontslag uit het ziekenhuis. Er zijn wel
stoelen en bedden om tijdens het
wachten het lichaam te steunen, maar
zelden is er iets voor de ogen, oren,
handen, hersens en voor de spieren
die slap, nutteloos en rusteloos worden van het eindeloze wachten. Als
tegenwicht voor het wachten moeten er voor ouders en kinderen zinnige mogelijkheden zijn voor lichaamsbeweging, bezigheden en
communicatie. Zowel voor kinderen
en volwassenen apart als voor kinde-
ren en volwassenen samen moet
materiaal aanwezig zijn, dat zij
kunnen aanraken, waarnaar zij kunnen kijken en waarmee zij bezig
kunnen zijn. De omgeving en de
voorzieningen moeten een stimulans
bieden om iets met dit materiaal te
gaan doen. Een doos kleurpotloden
die alleen uit de kast komt als de
verpleegkundige er is, betekent voor
een kind niet 'iets kunnen doen'.
Hetzelfde geldt voor materiaal dat
op een willekeurige plaats in de
kamer is neergelegd; bij gebrek aan
opbergruimte, werkbladen of speelruimte wordt dit meestal binnen de
kortste keren kapot gemaakt of
gestolen.
ONTWERPEN EN INRICHTEN
VAN WACHTRUIMTEN
Bij het ontwerpen en inrichten van
een wachtruimte voor kinderen en
ouders moet ook worden uitgegaan
van de eerdergenoemde behoeften: de
behoefte om je op je gemak te voelen,
de behoefte om de situatie in de hand
te kunnen houden en de behoefte
om zelf ook iets nuttigs te kunnen
doen. Een dergelijke wachtruimte
vormt voor de ontwerper veelal een
extra uitdaging, omdat rekening moet
worden gehouden met de grote verscheidenheid aan behoeften van
ouders en kinderen. Een verscheidenheid die wordt veroorzaakt door
de verschillende culturele en economische achtergronden van de patientjes, de variatie in leeftijd van
zuigeling tot adolescent en doordat
het ene kind veel zieker, banger of
flinker is dan het andere. Fouten in de
planning van het spreekuur en te laat
komen leiden zo nu en dan of tot
overvolle, rommelige wachtkamers of
tot een deprimerende lege ruimte. Dit
alles resulteert in een uitgebreid programma van eisen, dat de basis moet
vormen voor het ontwerp van de
wachtruimte. De drie voornaamste
factoren waarmee bij het ontwerpen
en (her-)inrichten van wachtruimten
rekening moet worden gehouden,
zijn:
a. de looproutes in de ruimte;
b. de opstelling van de zitplaatsen;
c. de situering van de speelhoek.
Aan de hand van de plaats van de deuren kan worden vastgesteld langs
welke lijnen de mensen zullen lopen
als zij bijvoorbeeld door de deur
binnenkomen en naar de receptie
gaan, en welke beschermd liggende
plekken er dan overblijven. Er moet
bij voorkeur één looppad zijn van
ingang naar receptie naar uitgang; dat
laat ruimte voor zitten en spelen. Het
deel van de ruimte dat het meest
beschermd ligt, moet voor de speelhoek worden gereserveerd; zitplaatsen en de receptie kunnen langs het
doorlooppad worden geplaatst. De
kinderen worden dan het minst in hun
spel gestoord, terwijl er een minimum
aan vaste afscheidingen rond de
speelruimte nodig is; afscheidingen
die de zichtbaarheid en communicatie kunnen belemmeren. Zelfs in een
kleine ruimte moet toch een speelhoekje worden gemaakt. Een kleine
verhoging op de vloer kan al dienst
doen, met daarop een laag tafeltje
waaraan kinderen op hun knieën
kunnen spelen, een boekenplankje en
een kastje met wat speelgoed, knuffels en spelletjes.
Bij het maken van plannen voor het
herinrichten van een wachtruimte
verdient het aanbeveling te beginnen
met in gedachten alle losse elementen
uit deze ruimte te halen, zodat alleen
overblijft wat vastzit. Indien blijkt,
dat al meerdere of onduidelijke doorloopzones bestaan, moet worden
bekeken of het verplaatsen of laten
vervallen van een of meer deuren een
oplossing biedt. Ramen, glazen of
open tussenwan-
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
Zitjes in L-vorm (onder) verdienen de voorkeur boven stoelen op een rij.
den, waardoor de wachtruimte van de
gang uit zichtbaar is, zorgen ervoor,
dat de ouder en de assistente elkaar in
een vroeg stadium kunnen zien.
Dergelijke voorzieningen hebben
bovendien het voordeel, dat er meer
ruimte wordt gesuggereerd en dat
ouders zich beter kunnen oriënteren
in het gebouw.
De receptie moet zo worden geplaatst, dat de assistente als spil van
het communicatienetwerk in de
buurt van de wachtenden en de onderzoekkamers zit, maar wel op voldoende afstand om haar werk goed te
kunnen doen zonder dat ouders en
kinderen daar hinder van ondervinden. Beide partijen moeten het gevoel
hebben een beroep op elkaar te kunnen doen, zonder daartoe verplicht te
zijn. Het verdient daarnaast aanbeveling de receptie zodanig te situeren,
dat de assistente toezicht kan houden
op de speelruimte en het speelgoed.
Ook een ideaal speelruimteontwerp
is geen vervanging voor het effect
dat toezicht heeft op negatief gedrag.
Als de assistente kan horen en zien
wat er in de speelruimte gebeurt,
kunnen zonder inzet van extra personeel of extra belasting voor de assistente vandalisme en diefstal worden
beperkt.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
Zitmeubilair
Typisch voor wachtkamers is dat het
meubilair altijd op een rij tegen de
muur gedrukt staat, wat bij voorbaat
zowel privacy als sociaal contact
uitsluit. Het resultaat hiervan in ruimten met meer dan zes zitplaatsen is
dan ook rampzalig. Iedereen zit voor
iedereen te kijk, weet niet waar te
kijken, kan niets verbergen en kan
niets doen zonder onderworpen te
zijn aan de kritische blik van de
andere aanwezigen. Geen wonder dat
iedereen daar onbeweeglijk en in
zichzelf gekeerd zit, voor zich uitstarend of schijnbaar verdiept in een
tijdschrift. Een eerste vereiste om een
dergelijke wachtruimte te veraangenamen is het merendeel van deze rijen
stoelen vervangen door zitjes van
stoelen en tafels, die in een L-vorm
worden neergezet (zie tekening). Een
zitje kan intiem worden gehouden
wanneer per zitje maximaal zes mensen kunnen zitten. De capaciteit van
de zitjes kan variëren door het gebruik van verschillend meubilair. Er
moet minstens één zitbank zijn waarop een ziek kind tegen zijn moeder
aan kan leunen. Schommelstoelen
stimuleren het contact tussen ouder
en kind en kunnen worden gebruikt
voor het troosten
van vermoeide of zieke kinderen.
Merkwaardig genoeg wordt er op
deze manier meer ruimte gecreëerd,
er is namelijk minder ruimte nodig
voor het bereiken van de stoelen. Het
lijkt minder vol en ziet er aangenamer
uit.
De L-opstelling vereist echter wel
stoelen en banken met dichte rugleuningen, omdat de meeste mensen zich
onplezierig voelen als zij op hun rug
kunnen worden gekeken. De zitjes
moeten zo worden opgesteld, dat er
maximaal contact met de speelhoek
is. Kleine kinderen lopen graag heen
en weer tussen de speelhoek en hun
moeder en gaan vaak huilen als zij
hun moeder niet kunnen zien.
Wachtende volwassenen vervelen
zich bovendien minder als zij naar
spelende kinderen kunnen kijken of
met hen kunnen spelen. Voor degenen die behoefte aan privacy hebben,
moeten enkele zitplaatsen van de
speelhoek afgekeerd staan. Op die
manier kan iedereen aan zijn trekken
komen.
De L-vormige zitjes moeten kleine
tussen- en eindtafels hebben. Op een
deel daarvan kunnen planten, tijdschriften en folders worden geplaatst,
een deel moet leeg blijven zodat de
gebruikers er voorwerpen als koffiekopjes en zuigflessen op kwijt kunnen. Bij de meeste zitjes moet ook een
tafeltje staan waaraan spelletjes kunnen worden gedaan. Spelmateriaal
kan worden opgeborgen in kisten met
een opklapbaar deksel, die in gesloten
stand als tafel of zitplaats kunnen
worden gebruikt.
Niets doet een wachtende volwassene
zo goed als een kopje thee of koffie.
Een automaat voor warme en koude
dranken in of bij de wachtruimte
wordt hoog gewaardeerd. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht
heeft een televisie in een wachtruimte weinig zin. De meeste aanwezigen
zitten er naar te staren zonder echt te
kijken en vaak zonder te kunnen
verstaan wat er wordt gezegd, omdat
het geluid zacht moet staan. Als er
toch een televisie in een wachtruimte
wordt neergezet, moet deze laag
staan en op een plaats waar een paar
werkelijk geïnteresseerde mensen
kunnen kijken. Verder moet er in
wachtruimten een goed zichtbare
klok zijn, een fonteintje met daarbij
een opstapje zodat ook
Vervolg op pag. 122
117
THEMA
M. Sparshott
Stress in de
couveuse
Pijn, ongemak en
verwarring vallen de zieke
en de te vroeg geboren
baby in het ziekenhuis ten
deel. Via vrij simpele
maatregelen, zo simpel dat
het belang ervan vaak
wordt onderschat, kan
deze baby 's veel van de
troost en koestering
worden geboden waaraan
zij behoefte hebben.
De talrijke artikelen over pijnbestrijding die recent in Engeland en Amerika zijn gepubliceerd, geven aan dat
steeds meer mensen zich bewust
worden van hetgeen zieke en te vroeg
geboren baby's moeten ondergaan
in een ziekenhuis. Vrijwel alle handelingen die worden uitgevoerd om te
vroeg geboren baby's in leven te
houden, brengen voor de baby stress
met zich mee.
De onaangename ervaringen van een
baby in het ziekenhuis kunnen in drie
categorieën worden gesplitst: pijn,
ongemak en verwarring. Veel van
deze ervaringen zijn echter onder te
brengen in meer dan één categorie.
Een hielprik bijvoorbeeld kan door de
ene baby als pijnlijk worden ervaren,
door een andere baby als onaangenaam en slechts als hinderlijk door
een evenwichtige, op tijd geboren
baby die ongewenste ervaringen 'kan
buitensluiten'.
Als tegenwicht voor de onaangename
en stress-volle ervaringen kunnen
maatregelen worden genomen waar
troost en koestering van uitgaat.
Pijn en pijnpreventie
De meeste handelingen die pijn veroorzaken, hebben te maken met het
'binnendringen' via de huid of via
lichaamsopeningen. Dit soort handelingen wekt altijd stress op. Om deze
stress te kunnen verminderen, is het
van belang de volgende punten in
acht te nemen.
- Voor het uitvoeren van alle traumatiserende handelingen is een goede
techniek essentieel. Een hielprik
kan bijvoorbeeld de eerste keer goed
door een baby worden verdragen,
maar niet meer als deze handeling
enige malen wordt herhaald of,
zoals vaak gebeurt, gepaard gaat
met knijpen in de hiel. Het is bekend, dat het uitzuigen van de
luchtwegen voor een baby een
stress-volle gebeurtenis is. Dit moet
118
dan ook met zo groot mogelijke tussenpozen worden gedaan.
- De baby moet geleidelijk worden
voorbereid op onderzoeken, ingrepen en behandelingen. Zo moet een
baby voor een lumbaalpunctie niet
plompverloren in de goede positie
worden gedrukt. Het in bedwang
houden van zijn lichaampje frustreert een baby hevig. Aaien, het
motorisch bewegen van de ledematen en het zacht maar toch stevig
vasthouden van het lijfje kunnen
helpen de stress te verminderen.
- Het materiaal dat de verpleegkundigen en artsen gebruiken, moet functioneel zijn, in goede staat verkeren
en geschikt zijn voor gebruik bij
heel kleine kinderen.
- Elke keer opnieuw moet weer de
vraag worden gesteld: is deze (be-)
handeling echt nodig? Een lumbaal
punctie is bijvoorbeeld niet altijd
nodig voor de diagnose van een
infectie.
- Verpleegkundigen en artsen kunnen
hun activiteiten op elkaar afstem
men, opdat een baby niet meer
stress-volle handelingen ondergaat
dan noodzakelijk is. Zo kunnen bij
voorbeeld de benodigde bloedmonsters zoveel mogelijk in één keer
worden afgenomen.
- Bij behandelingen die veel pijn of
langdurige pijn veroorzaken, moe
ten pijnstillers en plaatselijke verdovingen worden toegepast. Het ver
dient aanbeveling, dat de couveuseunit beschikt over vastgelegde richt
lijnen of protocollen met betrekking
tot het voorkomen en bestrijden van
pijn.
Het opstellen van dergelijke richtlijnen of protocollen is geen eenvoudige zaak omdat er veel onbekende
variabelen zijn wat betreft het toedienen van pijnstillers aan pasgeborenen. Voor het opstellen ervan
moeten multidisciplinaire teams
worden gevormd. Vermeden moet
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
THEMA
HIELPRIK
worden, dat baby's een te kleine
dosis krijgen toegediend.
- Een baby die aan veel stress onder
hevig is, zal waarschijnlijk niet re
ageren op troostende handelingen
als knuffelen en aaien. 'Omvatten'
werkt soms wel kalmerend, maar
moet worden gestaakt zodra blijkt
dat de stress-symptomen er sterker
door worden. 'Omvatten' is het
hoofd en het lijfje van de baby voorzichtig in de handpalmen nemen,
zodat de baby warm-menselijk contact voelt.
Ongemak en troost
Veel verpleegkundige handelingen
zijn routinehandelingen. Wellicht zal
een verpleegkundige zich niet realiseren, dat zij de baby er ongemak mee
bezorgt. De reacties die baby's vertonen bij het inbrengen van een neussonde, laten bijvoorbeeld zien, dat
waar sommige baby's er geen last van
schijnen te hebben, andere het duidelijk heel erg naar vinden.
- Een goede techniek en 'een zachte
hand' zijn beide essentieel bij het
uitvoeren van verpleegkundige handelingen. De verpleegkundige moet
een baby proberen te troosten op een
manier die het meest geschikt is
voor die bepaalde baby. De verpleegkundige moet de baby na de
handeling sussen en kalmeren en
pas weggaan als de baby zich weer
op zijn gemak voelt.
- De tere babyhuid moet worden
beschermd door gebruik van de
juiste
materialen, zoals speciale pleisters.
Spalken moeten de ledematen niet
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
verkrampen, maar in een natuurlijke
stand houden.
Verwarring en koestering
Noch de sterk afhankelijke zieke ofte
vroeg geboren baby, noch de 'herstellende' baby die op de nominatie staat
naar huis te gaan, bevindt zich in een
omgeving die optimaal aan zijn emotionele behoeften tegemoet komt.
Daar komt nog bij, dat ieder voor zich
andere behoeften heeft. Het centrale
zenuwstelsel van een vroeggeborene
ontwikkelt zich in dit stadium zeer
snel en is overgevoelig voor externe
stress-factoren. De vroeggeborene
moet daarom zoveel mogelijk met
rust worden gelaten. De baby, die
geen intensieve zorg meer behoeft,
heeft echter stimulansen nodig, die
wellicht ontbreken. Voor beide categorieën geldt, dat er doorgaans te
weinig rekening mee wordt gehouden of de baby slaapt of wakker is.
Overigens zal een baby beter kunnen
slapen als hij van licht en geluid is
afgeschermd, warm is ingepakt en in
een gemakkelijke houding ligt.
Ouders
Troosten en koesteren horen tot de
taak van alle zorgverleners. In wezen
is het echter de taak van de ouders. Zij
zijn hiervoor de aangewezen personen en zij moeten de gelegenheid
krijgen een wezenlijk aandeel te
hebben in de zorg. Verpleegkundigen
moeten de ouders uitleggen welke
beperkingen vroeggeboorte met zich
meebrengt. Zij moeten hierbij echter
be-
nadrukken, dat een te vroeg geboren
kind een normaal kind is, dat in een
wereld terecht is gekomen waarvoor
het nog niet is toegerust. Ouders
kunnen de wereld voor hun vroeggeborene wat aangenamer maken door
zich vertrouwd te maken met hun
baby. Zij kunnen dan troosten en
koesteren op een manier zoals hun
kind dat het prettigst blijkt te vinden
en zij kunnen het stimuleren op de
momenten dat het daarvoor open
staat.
Terwijl een vroeggeboren baby in de
eerste periode gemakkelijk overgestimuleerd kan worden, wordt het
kind in een latere fase doorgaans te
weinig gestimuleerd. De ideale situatie zou zijn als slechts ervaren verpleegkundigen worden belast met de
verantwoordelijkheid voor de speciale zorg voor baby's en hun ouders.
Deze verpleegkundigen moeten het
gedrag van baby's kunnen interpreteren, moeders kunnen helpen die
borstvoeding op gang willen brengen
en ouders de beginselen van babyverzorging kunnen bijbrengen.
De suggesties in dit artikel mogen
simpel en bijna vanzelfsprekend lij
ken, in de stress-volle situatie van een
couveuse-unit, met alles wat dat in
houdt aan technische kennis en vaardigheid, wordt het belang van eenvoudige basale zaken als vriendelijkheid en zorgzaamheid soms onder
schat. Deze zijn bij de zorg voor
baby's net zo belangrijk als bij de
zorg
voor volwassenen. Belangrijker zelfs,
omdat een baby schijnbaar niet kan
klagen als hij tekort wordt gedaan.
Schijnbaar, want als het gedrag van
baby's juist wordt geïnterpreteerd,
dan wordt duidelijk, dat zij zich wel
degelijk beklagen. Er moeten dan ook
wegen worden gevonden om aan deze
klachten tegemoet te komen, onder
andere door een 'koesterende' omgeving te scheppen waarin een baby zo
min mogelijk aan stress onderhevig
is.
D
Oorspronkelijke titel: Creating a
home for babies in hospital.
Bron: Paediatric Nursing, 1991,
October.
Vertaling en bewerking: M. van
Loon-van Bovene.
M. Sparshott is hoofdverpleegkundige op de intensive care couveuse-unit
van het Plymouth General Hospital.
119
KWALITEIT
kenhuis. Een voordeel van deze
werkwijze was, dat de meetinstrumenten werden afgestemd op de
verpleegkundige zorg zoals deze in
het WKZ aan kind en ouders wordt
verleend. Een ander voordeel was
hierin gelegen, dat verpleegkundigen de door hen zelf ontwikkelde
aandachtspunten konden terugvinden
in het meetinstrument, waardoor de
herkenbaarheid van en de betrokkenheid bij het meetinstrument en de
kwaliteitsmetingen werden vergroot.
Met behulp van de ontwikkelde kwaliteitsmeetinstrumenten zijn op negen
verpleegafdelingen van het WKZ tot
nu toe vijfenzeventig kwaliteitsmetingen verricht.
Beoordelen van zorg
Drs. I.C. Buss en A.E. Spreen
Onderzoek naar kwaliteit
verpleegkundige zorg
In hoeverre hebben ouders profijt van kwaliteitstoetsing en
wat merken zij van het werken aan kwaliteit? Voorbeelden
van verbeteracties in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te
Utrecht.
Werken aan kwaliteit van zorg is voor
de verpleegkundigen in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in
Utrecht geen loze kreet meer. In het
afgelopen jaar hebben kwaliteitstoetsingen plaatsgevonden van de zorg
die verpleegkundigen gaven aan kind
en ouders in het ziekenhuis. Het doel
hiervan was om inzicht te krijgen in
de kwaliteit van de zorg die werd
geboden en om daar waar mogelijk
die kwaliteit te verbeteren.
Toetsing
In het WKZ is de kwaliteit van de
verpleegkundige zorg getoetst met
behulp van de methode van Visser
e.a.1. Daarnaast is gebruik gemaakt
van standaarden die betrekking hebben op ouderparticipatie2 en op het
verpleegkundig proces3. Bij het ontwikkelen van de kwaliteitsmeetinstrumenten voor de verpleegafdelingen en de intensive care zijn de
verpleegkundige waarden zoals deze
in het WKZ wor-
120
den gehanteerd, als uitgangspunt
genomen4.
Van deze waarden worden er twee
hier weergegeven:
- ouders spelen de meest belangrijke
rol in het leven van een kind. Zij moe
ten onderdeel van een zorgteam zijn;
participerend in de zorg op het niveau
waartoe zij in staat zijn, dat zij begrijpen en dat zij wensen, in een klimaat
dat volledige participatie aanmoedigt;
- continuïteit van zorg is essentieel in
het proces van vooruitgang en ondersteuning van het kind en ouders. Het
kind en de ouders moeten leren om
gaan met de gezondheidsproblemen
van het kind. Dit vergt een effectieve
communicatie en planning van de
personen die betrokken zijn bij de
zorgverlening aan het kind.
De kwaliteitsmeetinstrumenten zijn
ontwikkeld in samenwerking met
hulpverleners, die werkzaam waren
in of betrokken waren bij de verpleegkundige zorgverlening van het zie-
Tijdens de kwaliteitsmetingen werd
informatie verzameld over het instrumenteel-technisch handelen van
de verpleegkundigen, de begeleiding van kind en ouders door de
verpleegkundigen en de wijze waarop
verpleegkundigen de zorg rondom
kind en ouders coördineerden. De
informatie werd verkregen door de
zorg te beoordelen, die verpleegkundigen aan het kind verleenden.
Om deze beoordeling te kunnen
uitvoeren, werden per afdeling, afhankelijk van het aantal bedden, tien tot
twaalf kinderen geselecteerd. Van de
geselecteerde kinderen werden verschillende gegevens verzameld door:
1. een leidinggevend verpleegkundige van de afdeling te interviewen; 2.
het verpleegdossier van het kind te
analyseren;
3.
de
eerstverantwoordelijke verpleegkundige
van het kind te interviewen; 4. het
kind en/of een ouder te interviewen;
5. observaties te verrichten bij het
kind. De verzamelde gegevens werden
anoniem verwerkt, wat wil zeggen
dat niet kan worden achterhaald
wie welke informatie heeft gegeven.
De kwaliteitsmetingen werden in
principe verricht bij alle kinderen; de
leeftijdscategorie varieerde dus van
nul tot achttien jaar. Kinderen jonger
dan acht jaar werden echter niet
geïnterviewd: in die gevallen werd
het gehele interview afgenomen bij
één van de ouders.
Voor kinderen vanaf acht jaar werden
vragenlijsten ontwikkeld, die waren
afgestemd op het taalgebruik van
kinderen. Over het algemeen werden
de vragen door de kinderen goed
begrepen en beantwoord. Een aantal
kinderen vond het in het begin
wel een
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
KWALITEIT
beetje eng om te worden geïnterviewd.
Sommige kinderen wilden in eerste
instantie helemaal niet geïnterviewd
worden. Bij navraag bleken deze
kinderen vooral geen zin te hebben
om over hun ziek zijn te praten.
Wanneer aan deze kinderen werd
verteld wat voor soort vragen in het
interview zouden worden gesteld,
vonden de meeste het niet bezwaarlijk meer om aan het interview mee te
doen. Ouders reageerden bijna in alle
gevallen enthousiast op het interview
en de achterliggende bedoeling van
de kwaliteitsmetingen.
Aan het einde van een interview van
kind of ouders werd gevraagd, welke
aspecten van de verpleegkundige
zorg positief werden gevonden en
welke aspecten negatief waren ervaren. De antwoorden, die vooral door
ouders werden gegeven, waren zeer
divers. Een groot aantal ouders ervoer
de verpleegkundige zorg als zeer
positief, een aantal ouders bleek
minder tevreden te zijn over sommige
aspecten van de verpleegkundige
zorg.
Resultaten
De door de afdelingen behaalde
scores ten aanzien van het instrumenteel-technisch handelen, de begeleiding van kind en ouders en de coördinatie van zorg werden in procenten (van nul tot honderd procent)
uitgedrukt en weergegeven in drie
afbeeldingen. Op die manier werd
van elke afdeling zichtbaar hoe hoog
zij had gescoord, waarbij gold: hoe
hoger de score, hoe beter de kwaliteit
van zorg. Naast de resultaten van de
kwaliteitstoetsing werden ook de
opmerkingen van kind en ouders aan
het einde van het interview aan de
afdelingen gepresenteerd.
Gevolgen voor kind en ouders
In hoeverre hebben ouders profijt van
de kwaliteitstoetsing en wat merken
zij van het werken aan kwaliteit? Aan
de hand van de twee verpleegkundige
waarden die eerder in dit artikel zijn
beschreven, wordt hier geïllustreerd
hoe de meting haar weerslag heeft op
de zorg voor kind en ouders. De
eerste waarde die is beschreven, gaat
in op het belang van de participatie
van ouders in de zorg voor hun kind
in het ziekenhuis. De mate waarin
ouders wensen te participeren, is
voor een ieder verschillend en afhankelijk van onder andere gezinssamenstelling of werkomstandigheden. Het
is de bedoeling, dat de afspraken
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
met de ouders over de mate van participatie door de verpleegkundige
schriftelijk worden vastgelegd in het
verpleegdossier van het kind. Wanneer deze afspraken niet worden vastgelegd, heeft dit tot gevolg dat meerdere keren aan ouders wordt gevraagd
wat zij zelf in de zorg kunnen of
willen doen. Dit is storend voor
ouders, zij hebben dit immers al verteld. Toch bleek uit de scores van de
kwaliteitstoetsing, dat op verschillende afdelingen de afspraken niet altijd
in het verpleegdossier waren terug te
vinden. In een bespreking hierover
met de verpleegkundigen op een
verpleegafdeling werd erkend, dat de
met de ouders gemaakte afspraken
inderdaad niet altijd werden opgeschreven, terwijl dit wel belangrijk
werd geacht. In de bespreking kwam
vervolgens aan de orde, hoe dit punt
kon worden verbeterd. Ter ondersteuning van de hernieuwde opzet werden vervolgens alle verpleegdossiers
gedurende een maand dagelijks getoetst om te bezien of de afspraken
met de ouders waren genoteerd.
De tweede waarde gaat in op de continuïteit van zorg in een proces van
vooruitgang en ondersteuning waarin
kind en ouders moeten leren omgaan
met de gezondheidsproblemen van
het kind. Dit betekent onder meer, dat
verpleegkundigen tijdens de ziekenhuisopname aandacht moeten schenken aan de thuissituatie van het kind
en ouders en, indien noodzakelijk,
maatregelen moeten treffen om de
zorg die nodig is, thuis voort te kunnen zetten, al dan niet met hulp van
professionele hulpverleners. In deze
opzet moet de ontslagdatum van het
kind minimaal vierentwintig uur
tevoren bekend zijn, wil het mogelijk zijn de laatste zaken voor de
thuissituatie tijdig te regelen. Uit de
scores van de kwaliteitstoetsing
bleek, dat de ontslagdatum van het
kind in veel gevallen geen vierentwintig uur tevoren bekend is, maar
slechts enkele uren. In de korte tijd
die dan nog rest voor het ontslag moet
er teveel worden geregeld, wat niet
ten goede komt aan de zorgvuldigheid van de ontslagprocedure. Het
verbeteren van de ontslagprocedure
kon niet alleen door de verpleegkundigen worden aangepakt. Het ontslag
wordt namelijk veelal bepaald door
de behandelend arts en niet door de
verpleegkundigen. Het probleem
vraagt daarom om een multidisciplinaire aanpak.
Inmiddels werken de verpleegkundigen wel verder aan het verbeteren van
de gang van zaken rondom het ontslag voor zover dat de verpleegkundige zorg betreft. Op één afdeling
worden ouders nu een week na ontslag
door een verpleegkundige gebeld en
wordt hun gevraagd hoe alles thuis
verloopt. In dit gesprek kunnen
ouders aangeven wat zij gemist hebben
in de voorbereiding van de zorg in de
thuissituatie en is er ruimte voor
vragen die ouders op dat moment
heb
ben. Op deze manier wordt zicht ver
kregen op de behoefte aan voorbereiding en informatie aan ouders omtrent
de
thuissituatie.
Op een andere verpleegafdeling heb
ben verpleegkundigen afgesproken,
dat bij ieder kind de te verwachten
ontslagdatum in het verpleegdossier
wordt vastgelegd. Ook al is de datum
niet altijd definitief, er wordt al wel
naar het ontslag toegewerkt, waarmee
wordt voorkomen dat het ontslag
voor kind, ouders en verpleegkundigen
onverwacht
komt.
Beide voorbeelden illustreren de ver
beteracties die door verpleegkundigen in het WKZ worden ondernomen
in het kader van kwaliteit van zorg.
De voorbeelden zijn slechts een greep
uit meerdere verbeteracties die in
gang zijn gezet. Zij maken duidelijk,
dat verpleegkundigen een belangrijke
bijdrage leveren aan de kwaliteitsver
betering, wat direct ten goede komt
aan
kind
en
ouders.
D
1. Visser, G., J. de Bekker, L. Hollands, B.
van Bergen - Beslagen ten eis. Lochem, De
Tijdstroom, 1992.
2. Duyfjes, E., W. de Grave, L. Hollands Het gebruik van 'concept mapping' bij de
ontwikkeling van standaarden voor ouder
participatie. Verpleegkundige, 1992, p. 2332.
3. Verkooijen, H.E.C., RJ.G. Halfens - Het
meten van de toepassing van het verpleeg
kundig proces. De ontwikkeling van een
meetinstrument. Verpleegkunde, 1992, p.
69-85.
4. Spreen, A.E. - Nota Visie op Verplegen.
Interne publikatie Stafbureau Verpleeg
kundige Dienst Wilhelmina Kinderzieken
huis Utrecht, 1992.
Mevrouw drs. I.C. Buss is bij het
Wilhelmina Kinderziekenhuis in
Utrecht projectmedewerker in het
kader van het toetsen van de kwaliteit
van de verpleegkundige zorg. Mevrouw A.E. Spreen is bij hetzelfde
ziekenhuis werkzaam als verpleegkundig staffunctionaris.
121
BRIEVEN
Brieven van lezers
Bloedafname
maakte Daniël
van streek
Mevrouw E. van Dorp-Herrebout
realiseerde zich pas achteraf, dat de
bloedafname bij haar driejarige zoon
Daniël in het Merwedeziekenhuis in
Dordrecht 'weinig kindvriendelijk'
was verlopen. Zij nam contact op met
de vereniging Kind en Ziekenhuis en
vroeg vervolgens per briefde mening
van de ziekenhuisdirectie over de
gang van zaken. Kind en Ziekenhuis
kreeg een kopie van de brief.
'Via deze weg wil ik graag melding
maken van hetgeen mijn zoon Daniël,
hij is driejaar, maandag 16 mei 1994
is overkomen tijdens het bloed afnemen.
Daniël is onder behandeling bij de
KNO-arts, in verband met vocht
achter zijn trommelvliezen. Na een
gehoortest op 16 mei kreeg ik het
advies om bij Daniël trommelvliesbuisjes te laten plaatsen. Hiervoor
zou dagbehandeling nodig zijn, waarvoor ik dus ook een afspraak ben gaan
maken. Op
Vervolg van pag. 117
kinderen erbij kunnen, een telefoon
op een plaats met enige privacy, een
commode voor het verzorgen van
baby's (die kan ook bij een aangrenzende toiletruimte staan), ruimte
voor wandelwagens en kapstokken
voor jassen en andere zaken die
ouders bij zich plegen te hebben.
Planten, mobiles, spiegels en wandversieringen geven kleur, maken de
ruimte boeiend en nodigen uit om iets
te gaan doen of om sociaal contact
aan te gaan. Brancards en rolstoelen
moeten uit het zicht van de wacht-
122
de afdeling dagbehandeling werden
we uitstekend geholpen en werd
Daniël ook prima voorgelicht over
hetgeen hem te wachten zou staan.
Hierna moest er nog bloed geprikt
worden.
Dit was al een keer eerder gebeurd, in
januari dit jaar, en dat was toen prima
verlopen. Hij huilde toen alleen vanwege de pleister die er na afloop op
zijn arm werd geplakt, maar dat was
toen snel verholpen door er een watje
op te doen.
Dit vertelde ik dus ook aan degene die
ditmaal bloed zou gaan prikken.
Hierna ging alles vliegensvlug in z'n
werk. Daniël ging bij mij op schoot,
de band ging om zijn arm, terwijl er
een tweede verpleegkundige bij werd
geroepen om hem ook vast te houden.
Doordat Daniël niet echt werd afgeleid bleef hij naar zijn arm kijken
waar de naald in werd gestoken.
Hierdoor raakte hij zo overstuur dat
hij zich los wilde rukken en zijn arm
begon te spannen. Hij kon natuurlijk
geen kant op.
Ondank zijn verzet bleef de verpleegkundige pogingen ondernemen bloed
uit zijn arm te krijgen, wat natuurlijk
niet meeviel vanwege zijn verzet.
Uiteindelijk lukte dit wel, maar toen
was Daniël al volledig over zijn
toeren geraakt.
Op dat moment was ik teveel bezig
met het kalmeren van mijn zoon om
ruimte worden neergezet. Als eenmaal een comfortabele en goed
gemeubileerde wachtruimte tot stand
is gekomen, moet er regelmatig op
worden toegezien dat deze ook zo
blijft en dat niet bijvoorbeeld uit
macht der gewoonte na een tijdje alle
stoelen weer tegen de muren aan
staan.
Elke wachtruimte moet zo zijn ontworpen, dat er gemakkelijk communicatie kan ontstaan tussen gezinsleden onderling en tussen alle aanwezige, voor elkaar onbekende ouders en
kinderen. Gesprekken met andere
ouders en kinderen korten de wachttijd en vormen een goede afleiding. D
iets te zeggen over de gang van zaken,
maar later realiseerde ik mij, dat dit
toch niet de manier van omgaan met
kinderen is, die ik gewend ben van het
Merwedeziekenhuis. Ik hoop via
deze brief een duidelijk beeld te
hebben gegeven van hetgeen is voorgevallen en zou graag van uw kant
hierop een reactie willen vernemen.'
E. van Dorp-Herrebout, Dordrecht.
Mevrouw Van Dorp verstuurde haar
brief op 18 mei 1994. Per brief van II
juli 1994 kreeg zij een reactie van de
klachtencommissie van het Merwedeziekenhuis. Daarin zegt de commissie
het te betreuren 'dat deze bloedafname heeft geleid tot een te groot gevoel
van onbehagen bij u en uw zoontje'.
Vervolgens biedt zij hiervoor haar
excuses aan.
Gemeld wordt, dat het hoofd van het
klinisch medisch laboratorium niet
heeft kunnen achterhalen wie de
betrokken assistente is geweest.
Ook zegt de brief: 'Helaas is het zo,
dat om diverse en vaak moeilijk te
achterhalen redenen een kind zeer
angstig wordt voor of tijdens een
bloedafname. Zelf s pijnstillende technieken blijken deze reactie niet te
kunnen verhinderen. Ons is verzekerd dat alles in het werk gesteld
wordt om de bloedafname zoveel
mogelijk vlekkeloos te laten verlopen.'
Oorspronkelijke titel: Psychological Considerations in Humanizing
the Physical Environment of Pediatric Outpatient & Hospital Settings. Bron: ACCH, Child life; An
Overview, 2nd ed., 1986. Vertaling
en bewerking: M. van Loon-van
Bovene.
A.R. Olds is binnenhuisarchitecte en
hoofd van een adviesbureau in
Cambridge, Massachusetts, VS. Zij is
gespecialiseerd op het gebied van het
inrichten van ruimten voor kinderen.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
BERICHTEN
'Cursus ontspannings- en
afleidingstechnieken
Voor een kind dat leert zich lichamelijk beter te ontspannen en dat wordt
afgeleid van een stress-volle situatie,
verminderen de gevoelens van pijn en
angst die die situatie meebrengt. Van
die grondgedachte uit verzorgt de
orthopedagoge drs. M.A. de VosBroerse cursussen 'ontspannings- en
afleidingstechnieken voor kinderen
met pijn'. Zij zijn onder meer bestemd
voor kinderverpleegkundigen, pedagogisch medewerkers en kinderartsen
(in opleiding).
Een cursus bestaat primair uit een
praktische training in het toepassen
van ontspannings- en afleidingstechnieken die zijn ontwikkeld binnen de
hypnotherapie. Daarnaast worden de
theoretische achtergronden belicht en
vinden casusbesprekingen plaats. De
duur van een cursus omvat zes dagdelen. De kosten zijn f 575,00 per deelnemer.
Voor meer informatie: drs. M.A. de
Vos-Broerse, telefoon/fax: 071140749.
Gehandicapten en het
'gewone' onderwijs
De Stichting Informatievoorziening
gehandicapten Nederland (IG) heeft
een reeks brochures uitgegeven onder
de naam 'Leren en integreren'. De
serie bestaat uit drie deeltjes, waarin
voor verschillende vormen van onderwijs informatie wordt gegeven
over het integreren van kinderen en
jongeren met een lichamelijke handicap in het gewone, reguliere onderwijs.
Per brochure wordt onder andere
aandacht besteed aan de wettelijke
regelingen voor de voorzieningenverstrekking en aan de keuze van
school of opleiding. Daarnaast wordt
ingegaan op de verschillende soorten
voorzieningen, welke problemen
daarmee kunnen zijn gemoeid en
welke oplossingen daarvoor mogelijk
zijn. Er zijn brochures voor het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het hoger onderwijs. De prijs
per deeltje is f4,75, exclusief verzendkosten. Voor meer informatie:
ING, telefoon 030-316416.
KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1994
Waardering voor 'checklist1
van Kind en Ziekenhuis
In het laatste nummer van 'Kwaliteit in beeld', gezamenlijke uitgave
van de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid en de Geneeskundige Hoofdinspectie, wordt veel
waardering geuit voor de onlangs
verschenen Checklist GOED BEST
BETER van de vereniging Kind en
Ziekenhuis. 'Zowel de checklist zelf
als de werkwijze zijn systematisch
en gebruiksvriendelijk van opzet,1
zo oordeelt de schrijfster van het
artikel, Mike de Die. Aan de totstandkoming van de Checklist
GOED BEST BETER is ruim anderhalfjaar gewerkt. Het gaat om een
'toetsingsinstrument', aan de hand
waarvan ziekenhuizen en werkgroepen van de Landelijke Vereniging
Kind en Ziekenhuis samen kunnen
nagaan welke aspecten van de zorg
voor kinderen in algemene ziekenhuizen het predikaat 'goed' verdienen
en welke onderdelen in aanmerking
komen voor verbetering. Deze toetsing gebeurt aan de hand van afdelingsgebonden vragenlijsten (vooralsnog voor de kinderafdeling, de
afdeling neonatologie en de adolescenten-unit) en een vragenlijst
voor de directie. Behalve deze vragenlijsten omvat de checklist ook een
uitgebreide handleiding, waarin
wordt beschreven welke strategie
moet worden gevolgd en welke stappen moeten worden gezet om met
behulp van de checklist te komen tot
daadwerkelijke verbetering van de
kwaliteit van zorg.
Verheugend
Elk nummer van het kwartaalblad
'Kwaliteit in beeld' van de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid en de
Geneeskundige Hoofdinspectie kent
een motief, dat als een rode draad de
verschillende artikelen met elkaar
verbindt. Voor het decembernummer
is die rode draad: 'Effecten van kwaliteitsbeleid voor patiënten'. 'Kwaliteit
in beeld' noemt het 'verheugend', dat
de vereniging Kind en Ziekenhuis
er met de Checklist GOED BEST
BETER in is geslaagd een methode
te ontwikkelen waarmee kwaliteit van
zorg kan worden geme-
ten én verbeterd. Volgens het blad
heeft die methode een aantal kenmerken in zich 'waardoor zij op een breed
terrein haar vruchten zal afwerpen'.
De vragenlijsten van de checklist zijn
gebaseerd op eerder door de vereniging Kind en Ziekenhuis geformuleerde kwaliteitscriteria. Dank zij
deze aanpak, zo oordeelt 'Kwaliteit in
beeld', worden de verschillende
aspecten van de zorg 'eenduidig en
objectiveerbaar'. Een ander voordeel
is, dat duidelijk en concreet wordt
aangegeven wat het gewenste niveau
van kwaliteit is: 'Dat verkleint de
kans op oeverloze discussies en zal de
deelnemers eerder enthousiasmeren
dan afschrikken. De concreetheid
zal ook tot gevolg hebben, dat de
effecten van stapsgewijze verbeteracties zichtbaar worden voor alle betrokkenen, hetgeen ook stimulerend
kan werken.'
Voorbeeld
Het artikel besluit met een verwijzing
naar de opzet tot samenwerking
tussen de ziekenhuizen en de werkgroepen van Kind en Ziekenhuis, die
aan de checklist ten grondslag ligt.
Het grootste pluspunt van de Checklist GOED BEST BETER is volgens
het blad, dat betrokkenen letterlijk
samen rond de tafel gaan zitten om
met elkaar tot afspraken te komen
over hoe het verblijf van een kind in
een ziekenhuis toch zo kind vriendelijk mogelijk kan zijn. 'Goed Best
Beter' is daarmee een mooi voorbeeld
van hetgeen de deelnemers aan de (...)
kwaliteitsconferenties (van Leidschendam
* Red.) voor ogen stond,' aldus 'Kwaliteit in beeld'.
De Checklist GOED BEST BETER
kost per exemplaar f 30,00 + f 10,00
verzendkosten. (Voor 2-5 exemplaren bedragen de verzendkosten
f 15,00.) Bestellen:
* door overmaking van het verschuldigde bedrag naar Postbank rekening
6131 073 t.n.v. Kind en Ziekenhuis te
Dordrecht;
* telefonisch of schriftelijk bij het
Landelijk Bureau van de vereniging:
Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht, telefoon 078-146361.
123
WERKGROEPEN
ALKMAAR
Mw. T. Jong, Waarddijk 4,
1704 PW Heerhugowaard, tel. 02262-1534.
DORDRECHT
Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144,
3328 HG Dordrecht, tel. 078-177712.
AMERSFOORT
Mw. N. Schreuder, Hogeweg 121, 3816
BN Amersfoort, tel. 033-757522.
EINDHOVEN
Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613
AJ Eindhoven, tel. 040-450147.
AMSTERDAM
Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw
23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.
EMMEN
Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13,
7812 LT Emmen, tel. 05910-41347.
ARNHEM
Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42,
6824 MZ Arnhem, tel. 085-641114.
GOUDA
Mw. A.van Bergen, Merel 52,
2411 KP Bodegraven, tel. 01726-11504.
ASSEN
Mw. I.C. Kiestra-Ritsema, Eemland 16,
9405 KE Assen, tel. 05920-52514.
GRONINGEN
Mw. B. Donner, Groenendaal 36, 9722 CS
Groningen, tel. 050-276239.
BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL
Mw. T.B.M., van Opstal, Canadalaan 6,
4631 NV Hoogerheide, tel. 01646-12168.
HARDERWIJK
Mw. N. Wijntjes, Wieringenmeen 26, 3844
NA Harderwijk, tel. 03410-25802.
BREDA
Mw. J. Verheyde, Wilderen 124,
4817 VH Breda, tel. 076-812823.
HEERLEN
Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467
GZ Kerkrade, tel. 045-415348.
COEVORDEN/HARDENBERG
Mw. M. Rosier-Pieterman, Weidehof 19,
7772 GW Hardenberg, tel. 05232-60156.
HELMOND
Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29,
5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 04928-3491.
DELFT
Mw. A. van Kester-Roks, Dijkweg 133,
2675 AD Honselersdijk, tel. 01740-23149.
HENGELO
Mw. J. Struik, Waterland 25, 7491 KG
Delden, tel. 05407-63276.
DEN HELDER
Mw. W. Jurriansen, Kruiszwin 2351, 1788
LZ Den Helder, tel. 02230-44911.
's-HERTOGENBOSCH
Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45,
5243 SG Rosmalen, tel. 04192-14484.
DEURNE
Mw.T. v.d. Mortel, Van Gilsstraat 22,
5751 CK Deurne, tel. 04930-14117.
HILVERSUM
Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65,
1241 AD Kortenhoef, tel. 035-563149.
DEVENTER
Mw. C. Buijs, Postbus 185,
7400 AD Deventer, tel. 05700-24973.
HOOGEVEEN
Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12,
7924 RE Veeningen, tel. 05289-1313.
DOETINCHEM
Mw. D.J. Kuipers, Bonifaciusstraat 64,
7009 MP Doetinchem, tel. 08340-32162.
KAMPEN
M W. D. van Straten, Postbus 304, 8260
AH Kampen, tel. 05202-15366.
DOKKUM
Mw. A. van den Berg, Rond weg Noord 17,
9101 AD Dokkum, tel. 05190-3814.
LEEUWARDEN
Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53,
9051 KG Stiens, tel. 05109-2086.
124
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
WERKGROEPEN
LEIDEN
Mw. R. Paulissen, Warmonderweg 19,
2334 AB Leiden, tel. 071-157252.
TIEL
Mw. L. de Nijs, Burg. Houtkoperlaan 13,
4051 EW Ochten, tel. 03444-2701.
LELYSTAD
M W. T. Akkerman, Gondel 33-41,
8243 DA Lelystad, tel. 03200-40023.
TILBURG
Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7,
5032 AV Tilburg, tel. 013-634106.
MAASTRICHT
Mw. I. Bootz, Molenweg 35,
6225 NB Maastricht, tel. 043-631842.
UTRECHT
Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4,
3723 JN Bilthoven, tel. 030-294309.
MEPPEL
Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383
EG Nijensleek, tel. 05212-2382.
VEGHEL
Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31,
5461 AG Veghel,tel.04130-41314.
MIDDELBURG
Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333
CG Middelburg, tel. 01180-35561.
VENLO
Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29,
5995 BK Kessel, tel. 04762-2670.
NOORDOOSTPOLDER en URK
Mw. A. Griffioen, Postbus 395,
8300 AJ Emmeloord, tel. 05270-98860.
VENRAY
Mw. M. Verstraten, Beekstraat 4,
5821 CM Vierlingsbeek, tel. 04781-2315.
NIJMEGEN
Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11,
6581 PT Malden, tel. 080-582107.
WAGENINGEN
M w. S. Rensink, De Waag 13,
6721 SP Bennekom, tel. 08389-15760.
OOSTERHOUT
Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2,
4907 XB Oosterhout, tel. 01620-22876.
WEERT
Mw. D. Bastiaanse, Joh. van Meursstraat 48,
6001 XG Weert.
ROERMOND
Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33,
6042 ES Roermond, tel. 04750-24527.
WEST-FRIESLAND
Mw. I. Steltenpool, Zeeweg 24,
1693 AT Wervershoof, tel. 02288-4023.
ROTTERDAM
M w. C. Boelhouwer, Molenlaan 297,
3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.
YERSEKE
Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19,
4401 JC Yerseke, tel. 01131-3181.
SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS
Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3155 JJ
Vlaardingen, tel. 010-4349858.
ZWOLLE
Mw. L. Stoltenborg, Thomas a Kempislaan 26,
7721 DS Dalfsen, tel. 05293-2839.
SITTARD
Fam. Brasz, Gulikstraat 13,
6151 BG Munstergeleen, tel. 046-523390.
SNEEK
Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628
EV Goënga, tel. 05150-23135.
STADSKANAAL
Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8,
9501 WE Stadskanaal, tel. 05990-17742.
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
125
BOEKEN
Te vroeg op de wereld
BRUINSE, Dr. H.W. en dr. B.P.
C ATS (Red.): Te vroeg op de
wereld. Over prematuren in Nederland. Utrecht, Lemma, 1994. Met
literatuuropgave; 126 pag. Prijs:
f29,95.
BOEKEN
onder redactie van
Marie-José Overbosch
In dit boek komen alle aspecten van
vroeggeboorte aan de orde. Tal van
auteurs leveren vanuit hun ervaring
met vroeggeborenen een bijdrage.
Hoofdstukken zijn: Epidemiologie
van vroeggeboorte; Oorzaken en
preventie van aangeboren afwijkingen
en ontwikkelingsstoornissen; Aanpassingsproblemen van de vroeggeborenen en hun behandeling; Te vroeg
geboren kinderen en hun omgeving;
Borstvoeding; Vroege gevolgen van
prematuriteit; (Intensive care) Nicukinderen op latere leeftijd; De ouderkindrelatie; De zwangerschap na een
vroeggeboorte; Verleden, heden en
toekomst van de vroeggeborene. Te
vroeg op de wereld' is bedoeld voor
eenieder die op welke wijze dan ook
betrokken is bij de te vroeggeborene
en zijn ouders. Het boek is aardig
volledig en dank zij de begrijpelijke
taal waarin het is gesteld ook toegankelijk voor niet-medisch geschoolde
lezers. Het is zeker ook bedoeld voor
de ouders zelf en voor andere familieleden van prematuren.
MJO
Voorlichten met patiëntenorganisaties
IDA LINSE: Voorlichten met patientenorganisaties; de meerwaarde
van samenwerking met ervaringsdeskundigen. Utrecht, 1994. Met
literatuuropgave en adressenlijst; 52
blz. Prijs: f22.50 (inclusief porto).
Deze uitgave is een bewerking van de
eerder bij de Nederlandse Patiënten/
Consumenten Federatie verschenen
handleiding 'Voorlichting vanuit het
patiëntenperspectief. Het boekje
biedt talrijke tips en handreikingen
voor het aangaan van samenwerking
tussen zorgverlener en patiëntenorganisatie. Het is bestemd voor iedere
zorgverlener in de intramurale of
extramurale gezondheidszorg, die
samen met patiëntenorganisaties de
voorlichting aan en communicatie
met patiënten wil verbeteren. Docenten aan basisopleidingen, vervolgopleidingen of bij- en nascholingen
kunnen de informatie gebruiken in
hun leerprogramma's over patiëntenvoorlichting.
126
Het boekje kan schriftelijk of telefonisch worden besteld bij: Landelijk
Centrum GVO, Postbus 5104, 3502
JC Utrecht, telefoon 030-910244, fax
030-964082. Bestelcode: Pavo-9471in.
Kerstvrouw
IVES, PENNY: Kerstvrouw. Noordwijk, Infodok, 1994. Prijs: f24,90.
Kerstmis staat voor de deur. De
kerstman en zijn vrouw hebben al
maanden hard gewerkt om alles op
tijd klaar te krijgen. Op kerstavond schrikt de kerstvrouw hevig:
haar man zit onder de rode stippen en
de rendieren ook. Nu moet zij niet
alleen alle cadeautjes zelf afwerken,
zij moet ze ook naar de kinderen brengen. Hoe krijgt zij dit ooit voor elkaar? Prentenboek voor kinderen
vanaf vier jaar.
MJO
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
BOEKEN
Wij krijgen
een baby
In de media
NILSSON, LENNNART en LENA
KATARINA SWANBERG: Wij
krijgen een baby. Amsterdam,
Ploegsma, 1994. Fotoboek, 72
pagina's. Prijs: f29,95.
'Het grote wonder' en 'Geboren
worden', eerdere fotoboeken van
fotograaf Lennart Nilsson, zijn
beroemd en worden in achttien talen
uitgegeven. Het nu verschenen 'Wij
krijgen een baby' is een kinderboek
waaraan hij vijfjaar heeft gewerkt.
Marieke van bijna vijf en Johan van
zes jaar horen, dat zij een broertje of
zusje krijgen. 'Wij krijgen een baby'
beschrijft dit 'grote wonder voor
kinderen' en behandelt de komst van
hun broertje Thomas, vanaf het
moment van de bevruchting tot aan
de eerste knuffel bij zijn geboorte.
Het is een prachtig fotoboek met
subtiele tekst, voor kinderen vanaf
vier
jaar.
MJO
Kerstman gezocht
PILKINGTON, BRIAN: Kerstman
gezocht. Noordwijk, Infodok, 1994.
Prijs: f 24,90.
Uitgerekend op kerstavond wordt de
kerstman ziek. Wie kan hem zo snel
vervangen? Precies: Herman, die als
twee druppels water op de kerstman
lijkt.
Prentenboek voor kinderen vanaf vier
jaar.
MJO
Rouw en verdriet van kinderen
De Stichting 'Achter de regenboog'
houdt zich bezig met het geven van
voorlichting over 'kinderen en rouw',
gezinsbegeleiding
bij
terminale
ziekte,
het
houden
van
weekendbijeen-komsten
waar
kinderen
hun
gevoelens
en
ervaringen met leeftijd- en lotgenoten
kunnen delen en het organiseren van
rouwverwerkingsgroepen
met
kinderen en jongeren.
De stichting geeft ook een aantal uit
het Engels vertaalde boekjes uit
waarin het thema 'kinderen en rouw'
wordt behandeld. De titels van deze
boekjes zijn: 'Als je vader of moeder
kanker heeft'; 'Mijn boek over....',
een doe-boek voor jonge kinderen, te
gebruiken tijdens het ziekteproces
van een belangrijk iemand; 'Een
bijzonder iemand is gestorven'; 'Je
vader of moeder is doodgegaan' en
'Rouw en persoonlijk verlies'. In het
merendeel van de boekjes die
KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1994
die de dood tot onderwerp hebben, is
de hoofdpersoon een dier en moet het
kind dat ze leest, altijd zelfde
vertaalslag maken. Wel zijn deze
dunne, eenvoudig geïllustreerde
brochures geschreven in de ik-vorm.
De inhoud spreekt rechtstreeks het
kind aan en benoemt zijn gevoelens
en emoties. Zij bieden een ingang
voor een gesprek met een ouder of
hulpverlener over het verdriet dat er
kan zijn. Per brochures zijn een
adreslijst
en
een
boekenlijst
opgenomen. De boekjes, van
glanzend recycled papier, zijn goed te
gebruiken om een gesprek op gang te
brengen. Een uitzondering vormt het
doe-boek, dat helaas minder van
kwaliteit is.
De uitgaven kosten per stuk f 8,50 en
kunnen worden besteld bij: Stichting
'Achter de regenboog', Couwenhoven
61-20, 3703 YK Zeist; telefoon
03404-50070, fax 03404-54158.
INFOBULLETIN NBCL, bijvoegsel
INFO EXTRA, Editie Immigranten,
1994-2, p. 19: Buitenlandse kinderen
in het ziekenhuis.
OMROEP LIMBURG, 25 augustus
1994: Enquête 'Kinderen in het
ziekenhuis'.
CONSUMENTENGIDS, augustus
1994, nr. 8, p. 528-530: Mama blijft
bij je; onderzoek naar de ervaringen
van ouders van wie een kind onlangs
in het ziekenhuis heeft gelegen.
BETER, augustus-september 1994, p.
14-15: Buisjes in oren vaak
overbodig!
VIJF UUR SHOW (RTL4-televisie),
6 september 1994: Onderzoek
Consumentenbond naar de ervaringen
van ouders van wie een kind onlangs
in het ziekenhuis heeft gelegen.
COR-DAAD, september 1994, p. 4142: Emoties.
NURSING94, september 1994, jrg. l,
nr. l, p. 46-49: Pijntje of pijn. Kijken,
luisteren, meten, handelen.
NURSING94, september 1994,jrg. l,
nr. l, p. 50-54: Ouderparticipatie.
Niets moet, veel mag... Zorgen en
oplossingen die daarbij passen.
ESKAZETTE, herfst 1994, jrg. 10,
nr. 3, p. 10: Emoties. PATIËNT EN
PERSPECTIEF, september 1994,
jrg. l, nr. l, p. 22-26: Rapportcijfer
heeft slechts publicitaire waarde
(Kwaliteitstoetsing).
Psychosociale zorg
rond miskraam en
perinatale sterfte
CUISINIER, MARIANNNE en
KEES HOOGDUIN (Red.): De
psychosociale zorg rond miskraam
en perinatale sterfte. Houten, Bohn
Stafleu Van Loghum, 1994. Met
literatuuropgave, 154 pag. Prijs:
f47,50.
Dit boek is voortgekomen uit een
tweedaagse 'masterclass' over de
psychosociale
zorg
rondom
miskraam, doodgeboorte en het
overlijden van pasgeborenen, in
november 1993 gehouden aan de
Katholieke
Universiteit
van
Nijmegen. Prof. dr. E. Keirse uit
Leuven, auteur van het proef-
127
Voorlichtingsmateriaal
Kind en Ziekenhuis
De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende
voorlichtingsmateriaal uit.
Voorlichtingsfolders voor ouders:
Opname - Rooming-in - In't ziekenhuis - Amandelen (samen)
ƒ 3,50
(per stuk)ƒ 2,00
100 stuks folder Opname
100 stuks folder Rooming-in
100 stuks folder In't ziekenhuis
100 stuks folder Amandelen
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
30,00
30,00
35,00
40,00
Welk ziekenhuis kiest u? (vierde druk)
ƒ 9,85
Jaap de Aap in het ziekenhuis
ƒ 10,00
Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen
ƒ 10,00
Handvest Kind en Ziekenhuis
ƒ
Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'
ƒ 150,00
Bouwen voor kinderen (themanummer 'Kind en Ziekenhuis')
ƒ 13,25
6,00
Kinderen in het ziekenhuis
Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje
voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken
huis en NZI)
ƒ 18,00
Mijn ziekenhuisboek
(Per doos van 60 stuks ƒ 200,00)
ƒ 8,25
Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker
- in envelop (gevouwen)
-per l O stuks in koker
ƒ 15,00
ƒ 8,25
ƒ 50,00
Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk
gehandicapte kinderen
ƒ
Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en
bovenbouw van de basisschool
ƒ 10,00
Checklist GOED BEST BETER
Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen.
(exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00; 2-5 ex. ƒ 15,00)
6,00
ƒ 30,00
Een overzicht van het beschikbare documentatiemateriaal en een lijst van
eerder verschenen themanummers van 'Kind en Ziekenhuis' is op aanvraag
verkrijgbaar.
Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld.
Bestelwijze:
- Het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v.
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermel
ding van de gewenste artikelen.
- Schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappelmarkt 3, 3311
BA Dordrecht met bij sluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het
verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen.
128
schrift 'Eerste opvang bij perinatale
sterfte', trad daarbij als 'master' op.
Vijftien bijdragen van verschillende
auteurs geven een zeer breed beeld
van wat bekend is uit onderzoek, de
aanbevelingen
die
daaruit
voortvloeien en welke zorg nu in de
praktijk op dit gebied in Nederland
of België plaatsvindt.
In de afgelopen jaren is door
onderzoek en studie duidelijk
geworden, dat niet alleen de
doodgeboorte van een baby, maar
ook het verlies van een 'vrucht' door
een miskraam voor de ouders meestal
een ingrijpende gebeurtenis is. Steeds
meer wordt bekend wat ouders in
die situatie als goede begeleiding
ervaren en wat zij in de opvang, die
in vergelijking met vroeger is
verbeterd, nog missen. De uitgave is
bedoeld voor al degenen die op
enigerlei wijze bij de zorg rondom
miskramen en perinatale sterfte
betrokken zijn.
MJO
DOKTER KWISPEL
BABETTE COLE: Dokter Kwispel.
Noordwijk, Davidsfonds / infodok,
1994. Prijs: f 24,90.
De familie Klieder neemt het niet zo
nauw met de gezondheid. Als je ziek
bent, ga je toch gewoon even naar de
dokter. Dokter Kwispel vertelt de
gezinsleden, dat voorkomen veel
beter is dan genezen. Zij zijn nu dus
gewaarschuwd. Maar wat er dan
gebeurt, heeft zelfs dokter Kwispel
niet kunnen voorspellen. 'Dokter
Kwispel1 is een groot formaat boek
met geestige prenten en maar heel
weinig tekst, voor kinderen vanaf
vier j aar.
___________
MJO
Gekke vlekken
TURK, HANNE: Gekke vlekken. In
de reeks: Alex de muis. Amsterdam,
Infodok, 1991. Prijs: f 10,00.
Alex en zijn vriendje Tijger zitten
onder de rode vlekjes. Hun vrienden
rennen weg. Alex denkt, dat zij
mazelen hebben. Het blijkt gelukkig
allemaal wel mee te vallen.
Prentenboekje voor kinderen vanaf
vier j aar.
MJO
KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994
LANDELIJKE VERENIGING
KIND EN ZIEKENHUIS
AANMELDINGSFORMULIER
ONDERGETEKENDE:
Naam...........................................................(Fam/Hr/Mw/Instelling)
Adres..................................................................................................
Postcode en woonplaats......................................................................
Functie of hoedanigheid .....................................................................
Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en
Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ........................... (minimaal
ƒ 50,- per boekjaar).
Datum .....................
Handtekening..................................
Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen
4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS.
Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a. v.
Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart
toegezonden.
De opzegtermijn is drie maanden.
Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan:
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht