Bekijk online

.
I
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2004-2005
EFFECT VAN EEN INTERVENTIE TER PROMOTIE VAN
GEZONDE VOEDING OP VOEDINGSGEWOONTES BIJ
VLAAMSE ADOLESCENTEN EN DE RELATIE MET DE BODY
MASS INDEX
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van
Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen
Optie gezondheidsvoorlichting en -bevordering
Door Barbara De Moerloose
Prof. Dr. I. De Bourdeaudhuij
Lic. L. Haerens en Dr. C. Vereecken
.
II
Ondergetekende, Barbara De Moerloose bevestigt hierbij dat onderhavige
scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het
citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.
.
III
Met ongezonde voeding gaan heel wat gezondheidsrisico’s gepaard, zowel
gedurende de adolescentie als op volwassen leeftijd. Toch valt op te merken
dat het voedingsgedrag van adolescenten niet overeenstemt met de nationale
voedingsaanbevelingen, daarom zijn er interventies nodig die gezonde voeding
bij onder andere deze groep promoten om zoveel mogelijk adolescenten van de
voordelen van gezonde voeding te laten genieten. Deze geclusterde,
gerandomiseerde en experimentele studie onderzocht, met behulp van
voedingsdagboekjes, het effect van een schoolinterventie in de eerste graad
van het secundair onderwijs gericht op het promoten van gezonde voeding.
Er namen 150 leerlingen van het onderwijstype TSO en BSO deel aan het
onderzoek. Ze werden opgesplitst in een interventiegroep met ouders (n= 59),
een interventiegroep zonder ouders (n= 42) en een controlegroep (n= 49). De
leeftijd van de proefpersonen varieerde tussen de 11 en 14 jaar. Bij de
interventie met ouders werden, naast de leerlingen, ook de ouders op
verschillende manieren bij de interventie betrokken. Met behulp van
voedingsdagboekjes kon de evolutie in de voedingsgewoontes nagegaan
worden. De dagboekjes werden gedurende 7 dagen bijgehouden zowel voor als
na de interventie.
Via variantieanalyses kon noch een significante stijging in de consumptie van
gezonde voedingsmiddelen noch een significante daling van ongezonde
voedingsmiddelen aangetoond worden.
Dit onderzoek kon dus niet aantonen dat de interventie effectief was. Het
uitblijven van positieve effecten kan mogelijk enerzijds verklaard worden door
beperkingen van het meetinstrument, anderzijds kan de interventie ook
onvoldoende geïmplementeerd zijn om een effect te veroorzaken. Verder
onderzoek waarbij meer aandacht wordt besteed aan het meetinstrument en de
implementatie wordt aanbevolen.
.
IV
Abstract .......................................................................................................................IV
Inhoudstafel ..................................................................................................................V
Tabellen.......................................................................................................................VI
Woord vooraf ..............................................................................................................VII
Inleiding .....................................................................................................................VIII
Hoofdstuk 1. Literatuurstudie ........................................................................................ 1
1.
Belang van gezonde voeding bij adolescenten.................................................. 1
2.
Voedingsgedrag bij adolescenten...................................................................... 4
3.
Determinanten van voedingsgedrag.................................................................. 8
3.1. Attitude........................................................................................................... 8
3.2. Kennis ............................................................................................................ 9
3.3. Sociale omgeving......................................................................................... 10
3.4. Subjectieve norm ......................................................................................... 12
3.5. Waargenomen gedragscontrole ................................................................... 13
3.6. Barrières ...................................................................................................... 13
4.
Theorieën en modellen.................................................................................... 15
4.1. Theorie van gepland gedrag......................................................................... 15
4.2. Sociaal cognitieve theorie............................................................................ 16
4.3. Transtheoretisch model................................................................................ 17
5.
Interventies ..................................................................................................... 19
5.1. Schoolinterventies........................................................................................ 19
5.2. Tailoring ....................................................................................................... 24
6.
Onderzoeksvragen.......................................................................................... 27
Hoofdstuk 2. Opzet van het onderzoek ....................................................................... 28
1.
Kwantitatief onderzoek .................................................................................... 28
2.
De interventie .................................................................................................. 28
3.
Proefpersonen................................................................................................. 35
4.
De metingen.................................................................................................... 37
4.1. Voedingsdagboekjes .................................................................................... 37
4.2. Gewicht en lengte ........................................................................................ 38
5.
.
Statistische analyses....................................................................................... 39
V
5.1. Beschrijving van de variabelen ..................................................................... 40
Hoofdstuk 3. Resultaten.............................................................................................. 42
1.
Inleiding........................................................................................................... 42
2.
Interventie-effect op waterconsumptie ............................................................. 43
3.
Interventie-effect op restgroepconsumptie....................................................... 43
4.
Interventie-effect op BMI ................................................................................. 44
5.
Interventie-effect op de consumptie van fruit, groenten, fruitsap, frisdrank,
graanproducten en aardappelen, melkproducten en calciumverrijkte
sojaproducten.................................................................................................. 46
Hoofdstuk 4. Discussie ............................................................................................... 49
1.
Bespreking resultaten...................................................................................... 49
2.
Interventie ....................................................................................................... 51
3.
Beperkingen van het onderzoek ...................................................................... 53
Hoofdstuk 5. Conlusie................................................................................................. 56
Hoofdstuk 6. Aanbevelingen ....................................................................................... 57
Literatuurlijst ............................................................................................................... 59
Tabel 1: Totaal aantal leerlingen................................................................................. 36
Tabel 2: Verschillende variabelen in de analyse opgenomen...................................... 40
Tabel 3: Variantieanalyse per geslacht met de onafhankelijke variabele conditie voor
de verschillende afhankelijke variabelen. (*)= p 0,1; **= p 0.05; NS= p >
0.1 ................................................................................................................ 45
Tabel 4: One-Way ANOVA met als onafhankelijke variabele conditie voor de
verschillende afhankelijke variabelen. NS= p > 0.1 ........................................ 48
.
VI
Dit eindwerk is tot stand gekomen in het kader van het behalen van het
licentiaatdiploma Medisch Sociale Wetenschappen. Graag had ik een aantal
mensen bedankt voor hun steun en medewerking aan dit eindwerk.
Vooreest gaat mijn dank uit naar promotor Prof. Dr. I. De Bourdeaudhuij en
copromotoren Dr. C. Vereecken en Lic. L. Haerens. Ik zou hen willen danken
om de deelname aan dit onderzoek mogelijk te maken, hun praktische
ondersteuning en gerichte adviezen bij dit eindwerk.
Daarnaast gaat mijn dank uit naar familie en vrienden.
Mijn ouders wil ik bedanken om me deze mogelijkheden te bieden en een extra
dank aan mijn mama voor de steun en de grammaticale controle.
Tot slot wil in mijn vriend Olivier bedanken om steeds een luisterend oor en
steun voor me te zijn gedurende dit jaar.
.
VII
De hedendaagse voedingsgewoontes van onder andere Vlaamse adolescenten
laten, vanuit gezondheidsperspectief, heel wat te wensen over. In vergelijking
met de nationale voedingsaanbevelingen eten adolescenten te weinig fruit en
groenten, terwijl hun voeding een hoog gehalte aan vetten, vrije suikers en
eiwitten bevat (Matthys et al., 2003; Vereecken et al., 2002; Paulus et al.,
2001).
Dat dit gedrag niet zonder gevaar is, blijkt uit de groeiende bewustwording van
het verband tussen de voeding van kinderen en adolescenten en het optreden
van allerhande ziektes, zowel op deze als op volwassen leeftijd.
Om deze reden is het van belang interventies, die een verandering in dit
voedingsgedrag beogen, te ontwikkelen en te evalueren naar hun effectiviteit.
Op deze manier kan nagegaan worden of met een bepaalde interventie het
voedingsgedrag van de adolescenten op een positieve manier kan beïnvloed
worden.
In deze thesis wordt het effect van een interventie, gericht op het verbeteren
van voedingsgewoontes van adolescenten, nagegaan.
Dit eindwerk bestaat uit een literatuurstudie en een kwantitatief onderzoek.
De literatuurstudie geeft een beeld van het belang van gezonde voeding in deze
leeftijdsgroep en beïnvloedende factoren ervan. Daarnaast wordt op basis van
wetenschappelijke literatuur het voedingsgedrag van onder andere Vlaamse
adolescenten in kaart gebracht. Vervolgens worden theorieën en modellen,
frequent
gehanteerd
in
de
literatuur
voor
het
ontwikkelen
van
voedingscampagnes, nader toegelicht en enkele voorbeelden van dergelijke
.
VIII
interventies werden beschreven. Deze gegevens zijn terug te vinden in het
eerste deel van de thesis.
Ook werd de literatuur gehanteerd als referentiepunt voor de interpretatie van
de resultaten bekomen uit het kwantitatieve onderzoek.
In het tweede deel wordt het kwantitatief onderzoek beschreven. De
gehanteerde interventie en proefpersonen worden beschreven. Voor de
gegevensverzameling werd gebruik gemaakt van een voedingsdagboekje dat
gedurende 7 dagen bijgehouden werd en lengte en gewicht van de
proefpersonen werden opgenomen.
In een volgend deel worden de resultaten van huidig kwantitatief onderzoek
beschreven.
Het laatste deel van deze thesis bevat een kritische bespreking van de
bekomen resultaten, een conclusie en aanbevelingen voor verder onderzoek.
.
.
IX
!"
#$ %
Een gezonde voeding gedurende de adolescentie is om meerdere redenen erg
belangrijk. Verschillende van deze redenen worden in volgend stuk verder
toegelicht.
Adolescentie is een periode die gekenmerkt wordt door een enorme groei en
ontwikkeling, ook op psychologisch, psychosociaal en cognitief vlak (Hoelscher
et al., 2002). Deze groeispurt is verantwoordelijk voor ongeveer 25% van de
volwassen lichaamslengte, 50% van het gewicht als volwassen persoon en
50% van de spiermassa op volwassen leeftijd (Sienfeld et al., 2004; Matthys et
al., 2003). Tijdens deze periode is er een verhoogde vraag naar voedingstoffen
aanwezig die in geen enkele andere periode van het leven zo hoog is
(Stockman et al., 2005; Sjörberg et al., 2003; Shannon et al., 2002; Monaca et
al.,
2001;
Neumark-Sztainer
et
al.,
1999).
Het
voedingsgedrag
van
adolescenten moet deze groeispurt niet enkel ondersteunen door een
voldoende inname maar ook door een correct evenwicht tussen eiwitten,
koolhydraten, vetten, vitaminen en mineralen.
Het voedingsgedrag van adolescenten kan gevolgen hebben op zowel korte als
lange termijn. Op korte termijn kunnen adolescenten ten gevolge van hun
voedingsgewoontes tandcariës ontwikkelen door o.a. een hoge suikerinname;
anemisch worden door een onvoldoende ijzerinname; eetstoornissen zoals
boulimie, anorexia nervosa of binge eating ontwikkelen; bovendien kan een
lage calcium inname een verlaagde densiteit van de beenderen veroorzaken
(Stockman et al., 2005; Sienfeld et al., 2004; Shenkin et al., 2003, Story et al.,
2002). Op lange termijn kan een te hoge vetinname op deze leeftijd
geassocieerd worden met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziektes.
1
.
Een onvoldoende inname van calcium gedurende de adolescentie kan op latere
leeftijd,
vooral
bij
meisjes,
tot
osteoporose
leiden.
Ongezonde
voedingsgewoontes kunnen het ontstaan van diabetes en kanker in de hand
werken, vooral gastrointestinale- en colonkanker (Vereecken et al., 2005;
Veugels et al., 2005; Stockman et al., 2005; Sienfeld et al., 2004; Paulus et al.,
2001; Neumark-Sztainer et al., 1999).
Een andere reden waarom een gezonde voeding bij adolescenten van belang
is, is de toenemende prevalentie van overgewicht en obesitas in deze
leeftijdsgroep door onder andere een ongezond voedingspatroon. Een
onevenwichtige energie-inname, zoals het eten van teveel verzadigde vetten,
teveel gesuikerde frisdranken, etc., werken het ontstaan van overgewicht en
obesitas in de hand. Wereldwijd is er een stijgende trend van het aantal
jongeren met overgewicht en obesitas. De berekende BMI voor een jongere
wordt vergeleken met de BMI van jongeren van dezelfde leeftijd en geslacht.
Wanneer de BMI waarde het 85ste percentiel bereikt of overschrijdt, spreekt
men van overgewicht. Wanneer deze waarde de 95ste percentiel bereikt of
overschrijdt, spreekt men van obesitas (Batch et al., 2005; Dietz et al., 2005;
Yanovski, 2001; Fowler-Brown et al., 2004; St-Onge et al., 2003; Cole 2000).
Deze methode voor het definiëren van overgewicht wordt nog vaak gehanteerd
in de literatuur. Recent worden de normen van Cole frequent gehanteerd. Deze
normen zijn gebaseerd op zes internationale studies. Per leeftijd en geslacht
wordt een cutt-off point vooropgesteld, naar analogie met de volwassen cutt-off
points van 25 kg/m2 en 30 kg/m2 , voor overgewicht en obesitas voor kinderen
tussen de 2 en 18 jaar. De volwassen waarden worden gehanteerd vanaf een
leeftijd van 18 jaar.
In de Verenigde Staten is het aantal jongeren met overgewicht tussen de leeftijd
van 6 en 19 verdrievoudigd ten opzichte van de jaren ’60 (Hardy et al., 2004;
Decklebaum et al., 2001). Daar heeft 15% van de jongeren overgewicht en nog
eens 15% is obees (Coleman et al., 2005; Dietz et al., 2005). In Australië is het
aantal jongeren met overgewicht verdubbeld en het aantal met obesitas
verdrievoudigd in een periode van 10 jaar. De meest recente schattingen
2
.
duiden in Australië op een prevalentie van 20 tot 25% jongeren die ofwel obees
zijn ofwel overgewicht hebben (Batch et al., 2005; Mc Lennan, 2004). In Japan
is de prevalentie van obese kinderen tussen de leeftijd van 4 en 14 jaar
gestegen van 5 naar 10 % in een periode van 20 jaar. In ontwikkelingslanden
zoals Egypte, Argentinië, Nigeria, Uzbekistan, Peru, Zuid-Amerika, Jamaica
blijkt de prevalentie van overgewicht snel te stijgen (Caballero, 2004; Skidmore
et al., 2005) en zelfs die van de Verenigde Staten te overstijgen (Deckelbaum et
al., 2001). In Europa is eenzelfde stijgende trend waar te nemen (Lissau, 2004).
In België is 1 kind op 10 te zwaar, bij jongeren stijgt dit naar 1 op 5 (VIG
expertengroep, 2004). In Duitsland heeft 1 op 3 van de jongeren overgewicht.
Bij 4 tot 8% van de schoolkinderen is obesitas vastgesteld (Wabitsch, 2004). In
het Verenigd Koningrijk is het aantal jongeren met overgewicht en obesitas de
laatste 10 jaar verdubbeld (Batch et al., 2005; Skidmore et al., 2004).
Overgewicht en obesitas worden op hun beurt geassocieerd met verschillende
consequenties
op
zowel
korte
als
lange
termijn,
met
een
enorme
gezondheidskost tot gevolg (Evans et al., 2005). Overgewicht in de
adolescentie heeft ook een impact op volwassen leeftijd, ook al heeft men op
volwassen leeftijd een normaal gewicht.
Het aanwezig zijn van overgewicht of obesitas gedurende de adolescentie is
een belangrijke predictor van overgewicht of obesitas op volwassen leeftijd
(Fowler-Brown et al., 2004; Deckelbaum et al., 2001; Renders et al., 2004). De
aanwezigheid van overgewicht op jonge leeftijd verklaart 25% van de
volwassenen met obesitas (Dietz et al., 2005). Op korte termijn hebben deze
jongeren vaak te kampen met psychosociale discriminatie. Een belangrijk
gevolg op korte termijn is het frequenter voorkomen van diabetes type 2 ten
gevolge van insuline resistentie
bij jongeren met overgewicht (Dietz et al.,
2005). In Cincinnati steeg het voorkomen van diabetes type 2 met een factor
10 in een periode van 12 jaar. Bij het vaststellen van diabetes bij jongeren
blijkt het in 45% van de gevallen om type 2 te gaan (Deckelbaum et al, 2001).
Op lange termijn wordt overgewicht en obesitas onder andere geassocieerd
met
een
cardiovasculair
risicoprofiel
op
volwassen
leeftijd,
diabetes,
colonkanker, artritis en atherosclerose (Fowler-Brown et al, 2004).
3
.
Tot slot kan het promoten van een gezond voedingsgedrag bij kinderen een
kentering betekenen in de stijgende trend van ongezond eetgedrag op
volwassen leeftijd, met alle hieraan gecorreleerde consequenties (St-Onge et
al., 2003; Coleman et al. ,2005; Monge-Rojas et al., 2005). Immers
voedingsgewoontes worden aangeleerd en geconsolideerd gedurende de
kindertijd en adolescentie en worden meestal aangehouden op volwassen
leeftijd (Morge-Rojas et al., 2005; Story et al., 2002; Hoelscher et al., 2002;
Pérez-Rodrigo et al., 2001). Bovendien staan jongeren meer open voor
veranderingen in hun eetpatroon dan volwassenen, bij wie een re-educatie van
het eetpatroon moeilijk te bereiken kan zijn (Pagliarini et al., 2004; Renders et
al., 2004; Mac Nicol et al., 2003). De adolescentie is dan ook een unieke
periode om gezond voedingsgedrag aan te nemen en te behouden (Veugelers
et al., 2005; Vereecken et al., 2005).
&
#
' !"
#$ %
Uit de internationale literatuur blijkt malnutritie een wereldwijd probleem te zijn
bij adolescenten. Wereldwijd is er bij deze groep een stijging van vetrijke
voeding. Daarnaast houdt het eetpatroon van adolescenten vaak een hoge
inname van suikers en een lage inname van vitaminen, mineralen, vezels, fruit
en groenten in (Monge-Rojas et al., 2005; Story et al., 2002; Hoelscher et al.,
2002; Schneider, 2000).
In de Verenigde Staten bestaat één derde van de totale energie inname uit
vetten, meestal verzadigde vetten. Frieten vormen 25% van de geconsumeerde
groenten (Schneider, 2000). De dagelijkse energie inname komt voor één derde
uit het eten van tussendoortjes. In een onderzoek van Neumark-Sztainer et al.
(1996) bij 36.284 adolescenten uit Minnesota had 28% een onvoldoende
fruitconsumptie en 38% een onvoldoende groetenconsumptie. Uit cijfers uit de
Verenigde Staten blijkt dat slechts 1% van de adolescenten aan de
aanbevelingen, gesteld in de Amerikaanse voedingsdriehoek, voldoet. 18% van
4
.
de meisjes en 7% van de jongens voldeed aan geen enkele aanbeveling
(Shannon et al., 2002). De consumptie van fruit, groenten, melk en fruitsap
daalt in de adolescentie terwijl de consumptie van frisdrank stijgt (Story et al.,
2002).
Uit onderzoek van Strain et al. (1994) bij Ierse jongeren blijken de belangrijkste
energiebronnen brood, ontbijtgranen, cake, koeken, chips, zuivelproducten,
vlees en vleesproducten te zijn. De inname van fruit, groenten en vezels waren
laag, terwijl het percentage vet in de voeding hoog was (39%) (Schneider,
2000).
Onderzoek van Sjörberg et al. (2003) wijst uit dat bij Zweedse adolescenten 20
tot 21% van de energie-inname uit het ontbijt kwam, 16 tot 17% uit de lunch, 26
tot 28% uit het avondmaal en 35 tot 37% uit tussendoortjes (21% daarvan
bestond uit snacks) (Sjörberg et al., 2003).
Literatuur omtrent het voedingsgedrag bij adolescenten in Vlaanderen is vrij
beperkt. Om een indruk te krijgen van de situatie in Vlaanderen worden de
bevindingen van de Health Behavior in School aged Children studie (HBSC)
(Vereecken et al., 2002), het onderzoek van Matthys et al. (2003) en de Adolux
studie van Paulus et al. (2001) besproken.
Resultaten van de verschillende studies wijzen uit dat de fruitconsumptie bij
jongeren beneden de aanbevelingen ligt. Uit de HBSC-studie blijkt dat slechts
20% van de jongens en 30% van de meisjes dagelijks fruit eten, terwijl de
fruitconsumptie toch minimum 2 stukken per dag zou moeten zijn. In de studie
van Paulus et al. (2001) consumeren 54% van de jongeren minstens 1 stuk fruit
per dag. Echter 10% van de adolescenten eten minder dan 1 keer per week
fruit. De
consumptie van groenten ligt hoger dan de fruitconsumptie in de
HBSC-studie met respectievelijk 47% van de jongens en 59% van de meisjes
die aangeven dagelijks groenten te consumeren. Bij de Adolux studie blijkt 59%
van de adolescenten niet dagelijks groenten te consumeren en 17% van hen
aten minder dan 1 keer per week groenten. Als gevolg van deze lage groenten
5
.
en fruitconsumptie heeft 50% van de jongens en 75% van de meisjes een
vezelinname onder de aanbevolen hoeveelheid (Matthys et al., 2003).
In de groep van 11 tot 18 jarigen van de HBSC-studie consumeert 13%
dagelijks kaas en bijna 25% andere melkproducten op een dagelijkse basis. In
de Adolux-studie werd bij 72% van de adolescenten een dagelijkse consumptie
van ten minste 1 melkproduct vastgesteld. Melk, yoghurt en kaas werden
respectievelijk door 56,3%, 23,2% en 32,9% van de adolescenten dagelijks
geconsumeerd.
Vlees werd door 66% van de adolescenten ten minste 1 keer per dag
geconsumeerd en slechts 32,2% consumeerde wekelijks vis (Paulus et al.,
2001).
Zoete frisdranken werden door 51% van de jongens en 32% van de meisjes
dagelijks gedronken. Light frisdranken worden door 15% van de groep
adolescenten tussen de 11 en 18 jaar dagelijks geconsumeerd (Vereecken et
al., 2002). Bij Paulus et al. (2001) consumeerde 34% van de groep
adolescenten tussen de 12 en 17 jaar dagelijks zoete frisdranken.
Uit de HBSC-studie bleek ook dat 33% van de jongens en 27% van de meisjes
dagelijks snoep eet. Chips werd minstens 5 keer per week geconsumeerd door
14% van de jongens en 7% van de meisjes. 28% van de jongens en 16% van
de meisjes consumeerden minstens 2 maal per week frieten. In de Adoluxstudie consumeerde 77% van de adolescenten ten minste 1 keer per week
frieten.
De meeste adolescenten in de HBSC-studie gaven aan niet meer dan 1 tot 2
maal per dag een tussendoortje te consumeren. Het percentage jongens dat
frequent een tussendoortje consumeert (4 keer of meer per dag) ligt hoger dan
het precentage meisjes (19 en 11%).
6
.
Uit de studie van Matthys et al. (2003) kwam naar voor dat gemiddeld 15 à 16%
van de totale energie-inname uit het ontbijt kwam, 32% uit de lunch, 30,5% uit
het avondmaal en 20 à 24% uit tussendoortjes die, in vergelijking met de
andere maaltijden, meestal veel vrije suikers bevatten en een lage nutritionele
waarde hebben.
Als conclusie van de studie van Matthys et al. (2003) bij Vlaamse adolescenten
kan gesteld worden dat deze groep een teveel aan eiwitten, vetten (vooral
verzadigde vetten), een te weinig aan complexe koolhydraten, maar een teveel
aan vrije suikers, consumeert.
Door deze ongezonde voedingsgewoontes werden wereldwijd doestellingen
vooropgesteld .
In de Verenigde Staten is één van de doelstellingen, beschreven in “Healthy
People 2010”; een reductie van 50% of meer in de prevalentie van kinder- en
adolescentieovergewicht (Fowler-Brown et al., 2004; Coleman et al., 2005).
In België werden doelstellingen ontwikkeld om de gezondheidspromotie te
oriënteren gebaseerd op de wereldwijde doelstellingen. In het jaar 1998 was
één van de doelstellingen: “in het jaar 2002 moet de consumptie van vetrijke
voeding op een significante wijze gedaald zijn ten voordele van vetarme en
vezelrijke voeding” (VIG expertengroep, 2004). Deze gezondheidsdoelstelling
werd na het jaar 2002 verlengd.
Het
Vlaamse
regeerakkoord
van
juli
2004
stelt
dat
het
preventief
gezondheidsbeleid zich vooral moet concentreren op het probleem van
overgewicht
door
ongezond
voedingsgedrag
en
onvoldoende
lichaamsbeweging (VIG expertengroep,2004).
7
.
(
%'
)
%
#
'
3.1. Attitude
Een attitude is een houding die een persoon heeft ten opzichte van een bepaald
onderwerp. Attitudes geven mee de richting van het gedrag aan. Een attitude
wordt bepaald door de overtuigingen die een persoon heeft over de gevolgen
van het stellen van een bepaald gedrag, gecombineerd met de evaluatie van
die gevolgen (Backman et al., 2002).
De intentie tot het stellen van gezond voedingsgedrag wordt het meest
beïnvloed door de attitude ten opzichte van gezonde voeding (Backman et al.,
2002).
Meisjes hechten meer belang aan gezond eten en hebben dus een positievere
attitude ten opzichte van gezonde voeding (Backman et al., 2002; Monge-Rojas
et al., 2005).
Gezondheid gerelateerd aan voeding heeft een lage prioriteit bij adolescenten.
Uit kwalitatief onderzoek blijkt dat de gepercipieerde noodzaak om hun
voedingsgedrag positief te veranderen bij adolescenten niet hoog is omdat de
gevolgen ver in de toekomst liggen. Voor velen wegen de positieve gevolgen op
lange termijn niet op tegen de kost op korte termijn (minder frisdrank drinken,
chips laten,etc. ) (Story et al., 2002).
Adolescenten associëren positieve overtuigingen vaak met ongezonde voeding.
Ongezonde voeding wordt geassocieerd met plezier, bij vrienden zijn,
onafhankelijkheid, gemak (bij de hand en snel klaar), lage kostprijs, sneller
verzadigd gevoel.
Negatieve overtuigingen die geassocieerd worden met ongezonde voeding zijn
schuldgevoel, gewichtstoename.
Positieve overtuigingen die geassocieerd worden met gezonde voeding zijn:
met de familie samenzijn, thuis zijn, goede smaak, zichzelf er goed door voelen,
8
.
gewichtsverlies of gezond gewicht behouden, zich gezond voelen, er goed
uitzien.
Negatieve overtuigingen, geassocieerd met gezonde voeding, zijn onder
andere: minder lekker, duur, langere bereidingstijd.
3.2. Kennis
Zoals blijkt uit onderzoek is de kennis bij jongeren over gezond voedingsgedrag
laag. Uit onderzoek van Vereecken (2002), blijkt dat slechts 14% van de 11 tot
18 jarigen weet dat het nodig is om dagelijks minimum 2 stukken fruit (250-375
gram) te eten.
Wanneer de verschillende opleidingsvormen vergeleken worden, blijkt de
kennis bij de leerlingen van het ASO (respectievelijk 52%) beter te zijn dan die
bij de leerlingen van het TSO (respectievelijk 41%), die op hun beurt beter
scoren dan de leerlingen van het BSO (respectievelijk 40%), wanneer de
noodzaak tot dagelijkse consumptie van fruit werd bevraagd.
Eenzelfde trend is waarneembaar voor groenten waar opnieuw het ASO (56%)
beter scoort dan het TSO (43%) en het BSO (38%), wanneer er gepeild wordt
naar de noodzaak om dagelijks groenten te consumeren. Uit deze gegevens
blijkt dat jongeren niet voldoende op de hoogte zijn van de dagelijks aanbevolen
hoeveelheid vermeld in de voedingsdriehoek. Bij deze groep blijkt 43% te weten
dat er dagelijks groenten moeten geconsumeerd worden en slechts 14% van
hen wist dat minimum 300 g per dag noodzakelijk is.
De kennis van gezonde voedingsgewoontes en waarom ze aan te nemen, is
echter niet voldoende om jongeren hun eetgewoontes te veranderen (Story et
al., 2002;Hoelscher et al., 2002; Grembowski, 2001; De Bourdeaudhuij et al
2000; Brug et al., 2003).
9
.
3.3. Sociale omgeving
Gezonde voeding is veel meer dan gelijk welk ander gedrag afhankelijk van de
omgeving (Story et al., 2002). Bovendien is een jongere voor het veranderen
van het voedingsgedrag vaak afhankelijk van zijn omgeving zoals het gezin. Er
wordt
geconstateerd
dat
kinderen
sterk
beïnvloed
worden
door
de
voedingsgewoontes van hun familie alsook door de aangeboden voeding op
school (Kaplan et al., 2005; Story et al., 2002). Het gezin zorgt voor de aankoop
en bereiding van de voeding. Wanneer één persoon in een gezin beslist zijn
voedingsgewoontes te veranderen, heeft dit een effect op het gehele gezin. Het
gezin kan hier weerstand tegen bieden of moet ook zijn voedingsgewoontes
veranderen indien een gezinslid veranderingen in zijn voedingsgedrag wenst uit
te voeren. Eén persoon is zelden sterk genoeg om de voedingskeuzen van een
gezin te beïnvloeden (De Bourdeaudhuij et al., 2002). Ook wordt de attitude van
de jongere beïnvloed door het gezin.
Naast het gezin kan ook de school een belangrijke invloed hebben op de
voedingsgewoontes van hun leerlingen. Leerlingen consumeren immers een
groot deel van hun totale energie inname op school (French et al., 2005; French
et al., 2003; Story et al., 2002).
De school wordt in de literatuur erkend als een omgeving die een invloed heeft
op het eetgedrag van adolescenten (Kubik et al., 2005; Vereecken et al., 2005;
French et al., 2003). In onderzoek van Kubik et al. (2005) komt naar voor dat
zowel ouders als leerkrachten van mening zijn dat de voeding die adolescenten
op school consumeren een belangrijke invloed heeft op hun eetgedrag en hun
bereidheid hierover te leren. Daartegen staat dat slechts 18% van de ouders en
31% van de leerkrachten overtuigd waren dat de school voldoende aandacht
aan gezonde voeding schonk (Kubik et al., 2005). In secundaire scholen wordt
vaak energierijke voeding en drank met lage nutritionele waarde aangeboden in
automaten, schoolwinkels en à la carte menu’s (Kubik et al., 2005; French et
al., 2003; Story et al., 1996). Het aanbieden van calorierijke voeding en drank
met lage nutritionele waarde wordt door de scholen vaak gehanteerd om extra
inkomsten te genereren en aan de wens van de adolescenten om gemakkelijke,
10
.
kant en klare snacks te consumeren te voldoen (Kubik et al., 2005; Vereecken
et al., 2005; French et al., 2003). In de Verenigde Staten sluiten scholen
frequent contracten af met producenten van ongezonde voeding, die op hun
beurt reclame maken voor hun voeding op automaten en schoolactiviteiten
sponsoren (Kubik et al., 2005). Op deze manier biedt de school geen omgeving
die gezonde voedingskeuzes ondersteunt. Story et al. (1996) gaf aan dat de
lunch, aangeboden op Amerikaanse scholen, de nationale aanbevelingen qua
verzadigde en onverzadigde vetten overschreed. Onderzoek van French et al.
(2003) toonde aan dat in de Verenigde Staten slechts 4,5% van het à la carte
menu uit fruit en groenten bestond.
In de Verenigde Staten heeft 88% van de secundaire scholen automaten
(Wechsler et al., 2000) en hebben de meeste secundaire scholen geen beleid
rond voeding (French et al., 2004).
Bij onderzoek van Vereecken et al. (2005) bleek dat 80% van de participerende
Vlaamse secundaire scholen over automaten beschikten en 27% hiervan had
een schoolwinkel. Snacks met een hoog vet- en suikergehalte; (light)frisdrank
was in de meeste secundaire scholen beschikbaar naast water, fruitsap,
chocolade melk en soep. Slechts in 26% van de secundaire scholen was fruit
beschikbaar. Verder bleek dat de meeste secundaire scholen geen of geen
geschreven regels hadden in verband met de consumptie van ongezonde
snacks. De consumptie van ongezonde snacks kon in deze leeftijdsgroep niet
enkel verklaard worden door persoonlijke factoren. Het is bijvoorbeeld meer
waarschijnlijk dat een leerling dagelijks frisdrank consumeert indien het
beschikbaar is op school. (Vereecken et al., 2005). Deze beschikbaarheid van
ongezonde snacks werd ook in onderzoek van Kubik et al. (2003) negatief
gecorreleerd met fruit en groenten consumptie.
11
.
3.4. Subjectieve norm
De subjectieve norm staat voor de sociale druk, van voor hem belangrijke
personen, die iemand ervaart om een bepaald gedrag te stellen, afgewogen
tegen zijn persoonlijke motivatie om hieraan te beantwoorden (Backman et al.,
2002).
De invloed van leeftijdsgenoten en de nood om te voldoen aan de norm is erg
hoog gedurende de adolescentie. Leeftijdsgenoten bepalen welk gedrag
aanvaardbaar is; adolescenten spenderen een grote hoeveelheid van hun tijd
met vrienden. In het onderzoek van Feuneken et al. (1993) was, wat betreft
voedingsgedrag, de associatie tussen adolescenten en ouders echter sterker
dan de associatie met leeftijdsgenoten (Story et al., 2002).
Ook uit onderzoek van French et al. komt naar voor dat de keuze van snacks
het minst beïnvloed wordt door vrienden. Deze resultaten kunnen beïnvloed
worden door het feit dat adolescenten zich niet bewust zijn van de sociale
invloed op hun eetgedrag en ze vooral streven naar individualisatie (Story et al.,
2002).
Leeftijdsgenoten
kunnen indirect druk uitoefenen om een ongezonde
voedingsgewoonte aan te nemen, omdat het verlangen aanvaard te worden
door de groep de sociale interactie gedurende de adolescentie domineert
(Morge-Rojan et al., 2002). Onderzoek toont aan dat ook de consumptie van
fruit en groenten meer beïnvloed wordt door het gezin dan door leeftijdsgenoten
(Monge-Rojas et al., 2005; Monge-Rojas et al., 2002). De sociale norm en de
eetgewoontes thuis kunnen het individuele eetgedrag op een belangrijke manier
beïnvloeden (Monge-Rojas et al., 2002). Uit onderzoek van Backman et al.
(2002) blijkt dat de moeder, broers en zussen een belangrijke rol spelen in het
bepalen van de subjectieve norm, vrienden spelen een minder belangrijke rol.
Hetgeen niet gevonden werd bij vaders en leerkrachten.
12
.
3.5. Waargenomen gedragscontrole
Waargenomen gedragscontrole is de controle die een persoon denkt te hebben
over de uitoefening van het betreffende gedrag (Grembowski, 2001). Dit
concept lijkt sterk op dat van de eigen-effectiviteitsverwachting: acht iemand
zichzelf in staat een bepaald gedrag uit te voeren. Het is de mate van gemak of
moeilijkheid die een persoon associeert met het stellen van een bepaald gedrag
en wordt bepaald door een combinatie van persoonlijke ervaringen,
beschikbare middelen en geanticipeerde barrières (Backman et al., 2002).
De waargenomen gedragscontrole wordt vooral bepaald door het weten hoe er
gezond moet gegeten worden, beschikbaarheid van gezonde voeding,
motivatie, beschikken over voldoende financiële middelen en in mindere mate
door ondersteuning en aanmoediging (Backman et al., 2002).
Meisjes hebben een hogere waargenomen gedragscontrole dan jongens
wanneer het gaat om gezonder eten (Monge-Rojas et al., 2005).
De waargenomen gedragscontrole komt net na de attitude wanneer het gaat
over het stellen van een gezond voedingsgedrag (Backman et al., 2002). Bij
volwassenen is de waargenomen gedragscontrole de belangrijkste voorspeller
van de intentie en het stellen van gezond voedingsgedrag (Bogers et al., 2004).
3.6. Barrières
De belangrijkste barrière voor gezonde voeding, in de literatuur beschreven, is
de beschikbaarheid.
Adolescenten zien de refter van de school niet als een plaats waar gezonde
voeding ter beschikking staat (Monge-Rojas et al., 2005). Er is onvoldoende
mogelijkheid om een gezonde keuze te maken (VIG expertengroep, 2004).
Indien automaten beschikbaar zijn, zijn ze vaak gevuld met ongezonde voeding
en drank zoals frisdrank, snoep, chips enz. In de Verenigde Staten worden
deze automaten vaak gesponsord door producenten van frisdranken (Story et
al., 2002). Ouders hebben weinig impact op wat hun kinderen buitenshuis eten.
13
.
Ze kunnen wel een beschikbaarheid van gezonde voeding in de thuissituatie
garanderen (plaatsen van fruitschaal op zichtbare plaats, groenten opnemen in
dagelijks menu) (Story et al., 2002). Vaak aangehaalde barrières voor het eten
van fruit zijn dat het niet beschikbaar is, dat het wordt platgedrukt in de
boekentas, vuile handen op de fiets door het eten van fruit bij het naar huis
rijden. Fast food is makkelijk beschikbaar, gaat sneller en kost minder (Story et
al., 2002).
De prijs van gezonde voeding kan ook een barrière zijn. De kost van gezonde
voeding zoals fruit en yoghurt is voor de jongeren te hoog waardoor ze sneller
naar goedkopere ongezonde snacks grijpen (Morge-Rojas et al., 2005; Story et
al., 2002). Dat de prijs een barrière vormt tot het kiezen van gezonde voeding
blijkt ook uit onderzoek van French et al. (2005); een prijsreductie van 10%,
25% en 50% voor caloriearme snacks in automaten op de secundaire school
resulteerde in een verkoopstoename van respectievelijk 9%, 39% en 93%
zonder andere vorm van interventie. Bij een onderzoek beschreven door French
et al. (2005) werd de prijs van vers fruit en een groente (wortelen) gereduceerd
met 50% in de kantine van secundaire scholen. Deze reductie resulteerde in
een viervoudige stijging van de fruitverkoop en een tweevoudige stijging van de
groenteverkoop in deze scholen. Hieruit blijkt dat een prijsreductie een
effectieve manier kan zijn om adolescenten aan te moedigen gezonde voeding
te consumeren.
De smaak van bepaalde gezonde voeding kan voor adolescenten een barrière
vormen om het niet te eten of het zelfs niet te proberen (Lien et al., 2002).
De school zou een gezond en gevarieerd menu moeten aanbieden om de
beschikbaarheid van gezonde voeding te verhogen (French et al., 2003;
Backman et al., 2002).
14
.
* + ',
)
In de literatuur wordt, voor het opmaken van interventies gericht op
voedingsgedrag, vaak gebruik gemaakt van één van de volgende theorieën en
modellen of een combinatie ervan.
4.1. Theorie van gepland gedrag
De theorie van gepland gedrag is een frequent gehanteerde theorie voor het
opstellen van voedingscampagnes (Bogers et al., 2004; Backman et al., 2002;
Lien et al., 2002).
De theorie van gepland gedrag (Azjen, 1988) is een verdere uitwerking van het
model van beredeneerd gedrag. In het model van beredeneerd gedrag wordt
gesteld dat de waarschijnlijkheid dat een persoon een bepaald gedrag zal
stellen, kan voorspeld worden door hun intentie om dat gedrag te stellen. Deze
gedragsintentie wordt voorspeld door de attitude en subjectieve normen. Het
model van beredeneerd gedrag was niet goed in staat het gedrag dat niet
volledig onder de wilscontrole viel, te voorspellen. Om bij dat gedrag dit model
te kunnen hanteren werd het door Azjen uitgebreid met het concept van
waargenomen gedragscontrole. De intentie tot een bepaald gedrag wordt in de
theorie van gepland gedrag bepaald door attitude en subjectieve norm. De
waargenomen gedragscontrole heeft een directe invloed op het gedrag, naast
het beïnvloeden van de intentie. Voor voeding kan het gedrag “meer fruit eten”
opgedeeld worden in verschillende gedragingen zoals fruit kopen, eten van een
appel, peer, …, elk met zijn eigen determinanten. Dit maakt voedingsgedrag
een erg complex gegeven.
Uit de studie van Lien (2002) komt naar voor dat gedragsintentie een goede
voorspeller is voor het eten van meer fruit en groenten bij adolescenten.
De theorie van gepland gedrag heeft als basis dat het gedrag rationeel bepaald
wordt in de zin dat een bewust cognitief proces het beoogde gedrag voorafgaat.
15
.
Sommig gedrag is echter door de jaren heen zo automatisch geworden, dat er
geen bewuste denkprocessen meer aan voorafgaan (Lien et al., 2002).
4.2. Sociaal cognitieve theorie
De sociaal-psycholoog Bandura (1986) ontwikkelde de sociaal cognitieve
theorie als verdere uitwerking van zijn sociale leertheorie (1977).
In deze theorie wordt het gedrag vooral bepaald door de verwachtingen die
men van een bepaald gedrag heeft.
Deze verwachtingen worden bepaald door:
•
“situation outcome expectancies”: verwachtingen over de consequenties
van gebeurtenissen in de sociale en fysieke omgeving, zonder dat er
sprake is van persoonlijke actie,
•
“action
outcome
expectancies”:
verwachtingen
over
wat
de
consequenties zijn van persoonlijke acties,
•
“eigen-effectiviteitsverwachting”: verwachtingen of men in staat is een
bepaalde actie uit te voeren.
Het gedrag is het resultaat van een continue wisselwerking tussen de persoon,
zijn omgeving en het gedrag van die persoon, bijvoorbeeld: hoe ziet mijn
omgeving me als ik gezonder eet, maar ook hoe zie ik mezelf?
Mensen leren niet enkel door zelf het gedrag te stellen met de bijhorende
consequenties, maar ook door anderen (models) te observeren in hun gedrag
met de verbonden consequenties, bijvoorbeeld kinderen zien hoe tekenfiguren
meer fruit eten en de positieve gevolgen hiervan (Horne et al., 2004).
Het begrip “self-control” heeft ook een belangrijke plaats binnen deze theorie.
Mensen stellen zichzelf doelen en ontwikkelen strategieën om die te bereiken,
bijvoorbeeld zichzelf belonen, oplossingen zoeken voor barrières.
Deze theorie is erg ruim en moeilijk meetbaar en verklaart het voedingsgedrag
bij adolescenten op een mindere manier dan de “theory of planned behaviour”
(Lien et al., 2002).
16
.
Deze theorie of aspecten ervan (zoals modelling) worden vaak gehanteerd voor
het ontwikkelen van voedingscampagnes bij jongeren (Horne et al., 2004;
Hoelscher et al., 2002; Pérez-Rodrigo et al., 2001; Gortmaker et al., 1999).
4.3. Transtheoretisch model
In 1983 werd door Prochaska en Di Clemente een model ontwikkeld dat de
stadia die mensen doorlopen wanneer ze stoppen met roken beschreef. De
naam van het model verwijst naar het feit dat elementen vanuit verschillende
psychotherapeutische modellen geïntegreerd werden. Dit model is niet enkel
toepasbaar op het stoppen met roken, maar ook voor ander gedrag zoals
voedingsgedrag, fysieke activiteit, etc..
Gedragsverandering wordt dikwijls gezien als een plotse gebeurtenis. Er wordt
verondersteld dat mensen plots besluiten om minder vet te eten, meer fruit te
eten. Dit model ziet verandering als een langzaam proces doorheen een reeks
van stadia (Brug et al., 2003). Dit proces vraagt tijd en inspanning. Op het
moment dat alle stadia met succes zijn doorlopen, kan men zeggen dat het
gedrag op een succesvolle manier veranderd is. Het model pretendeert niet dat
gedragsverandering een lineaire route is door de verschillende stadia. Er is
steeds terugval naar een eerder stadium mogelijk. Herval wordt gezien als de
fase waarin men het oude ongezonde gedrag terug opneemt. Dit is eerder regel
dan uitzondering. Gezond gedrag wordt zelden bij de eerste poging
opgenomen. Slechts 20 % van de mensen die hun gedrag willen veranderen,
slagen hierin bij de eerste poging (De Bourdeaudhuij et al., 2000). Uit dit
hervallen wordt geleerd, zodat de oorzaak van herval geen tweede keer kan
meespelen. Men herstart niet vanaf nul.
17
.
Het model bestaat uit 5 verschillende stadia :
•
In de precontemplatie is verandering van gedrag niet aan de orde,
mensen zijn niet van plan om het betreffende gedrag in de komende 6
maanden te veranderen. In deze fase zijn mensen zich vaak niet bewust
van hun risicogedrag. Ze weten niet dat dit gedrag risicogedrag is, of ze
zijn er zich niet van bewust dat ze dit gedrag vertonen. Zo eten ze
bijvoorbeeld te veel vet en zijn ze ook niet van plan om binnen de 6
maanden hun voedingsgedrag te veranderen. Ook zijn mensen in deze
fase vaak niet overtuigd dat de voordelen van gedragsverandering
zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen, of ze beseffen niet dat ze te
veel vet eten en kennen de gevolgen ervan niet.
•
In de contemplatiefase wordt verandering van gedrag wel overwogen en
dit binnen de 6 maanden, maar er worden nog geen concrete plannen
gemaakt om dit binnen de 30 dagen uit te voeren.
•
Als er wel concrete plannen zijn om het gedrag binnen de 30 dagen te
veranderen zit de persoon in de voorbereidingsfase.
•
Personen in de actiefase hebben in het voorgaande halfjaar hun
risicogedrag veranderd.
•
In de behoudsfase komen de mensen voor die al meer dan 6 maand het
gezond gedrag stellen.
(De Bourdeaudhuij et al ., 2000; Grembowski, 2001; Vandelanotte et al.,2003;
Pérez-Rodrigo et al.; 2001).
18
.
-
%'
%#
Interventies ter promotie van gezonde voeding ter preventie van overgewicht
kunnen op verschillende niveaus plaats vinden. Op macroniveau vinden we
algemeen communicatie die onpersoonlijk en gericht is naar de populatie
(bijvoorbeeld
massamediacampagnes).
Op
mesoniveau
vinden
we
de
doelgroepgerichte communicatie die onpersoonlijk is, maar zich richt op een
specifieke doelgroep (bijvoorbeeld via een school). Tenslotte zijn de interventies
op microniveau individueel gericht (bijvoorbeeld tailoring) (Renders et al., 2004).
Studies van voedingsgewoontes bij adolescenten wijzen op de noodzaak aan
individuele en omgevingsgerichte aanpak binnen deze doelgroep (VIG
expertengroep, 2004). Op mesoniveau is de school een onmisbare partner in
de promotie van gezonde voeding, op microniveau zijn op maat gemaakte of
“getailorde” interventies een beloftevol element.
5.1. Schoolinterventies
De school is een uitgelezen omgeving om aan promotie te doen. Adolescenten
spenderen 6 à 8 uur per dag op school. Geen enkele andere instelling heeft
zo’n continu en intens contact met jongeren gedurende de eerste 18 jaar van
hun leven (Vereecken et al., 2005; Sahota et al., 2001; Story, 1999). School
interventies kunnen tegen relatief lage kost ook jongeren uit minder bedeelde
gezinnen bereiken. Via de school is de doelgroep op een eenvoudige en
efficiënte manier te bereiken (Veugelers et al., 2005; Pérez-Rodrigo et al.,
2001). De WHO vraagt dan ook specifieke aandacht voor de promotie van
gezonde voeding bij jongeren in de onderwijsinstelling (www.who.com).
De literatuur wijst uit dat de meeste interventies ter promotie van gezonde
voeding bij jongeren, zowel kinderen als adolescenten, de school als
uitvalsbasis hanteren (Hoelsher et al., 2002).
19
.
In onderstaand deel wordt hoofdzakelijk dieper ingegaan op interventies op
secundaire scholen gezien dit ook de doelgroep vormt van huidig onderzoek
(zie infra).
In het jaar 1991 stelde “The National Cancer Institute” van de Verenigde Staten
het nationale project “5-a-day for better health”-programma voor om de
consumptie van fruit,100% fruitsap en groenten te promoten ter preventie van
kanker. Het instituut sponsorde 9 interventies met een randomised design
verspreid over de Verenigde Staten (Baranowski et al., 2000; Nicklas et al.,
1998). Het Gimme 5 project was het enige dat zich richtte op leerlingen van het
secundair onderwijs (Nicklas et al., 2000).
Het Gimme 5 project (Nicklas et al., 1998) lanceerde in het secundair onderwijs
van Louisiana een interventie die uit verschillende facetten bestond. Het doel
van de campagne was de fruit en groenten consumptie te verhogen naar
minimum de nationale aanbevelingen, een verhoogd bewustzijn en een
positieve attitude voor het eten van minstens 5 porties fruit en groenten.
Na het uitvoeren van de eerste metingen werden 12 scholen ad random
verdeeld in interventie of controle groep (zie infra). De scholen werden
gematched naargelang het geslacht: 3 paar meisjesscholen, 2 paar
jongensscholen, en 1 paar gemengd onderwijs (n= 2213).
De interventie liep over een periode van 3 jaar bij jongeren uit het 3e tot en met
het 5e middelbaar. Voor de interventie werden aan de hand van vragenlijsten
kennis, attitude, eigen effectiviteitsverwachting, stage of change en de eigen
fruit en groenten consumptie gemeten.
De interventie werd opgesteld aan de hand van het PRECEDE model
(Predisposing, Reinforcing and Enabling Constructs in Educational Diagnosis
and Evaluation) en beoogde gedragsverandering op gebied van ongezond
gedrag, bewustwording, interesse, vaardigheid, bekrachtiging. Hiervoor werd
gebruik gemaakt van een mediamarketing campagne (gedurende 3 jaar werd
maandelijks een fruit of groente in de kijker gesteld). Er werden workshops van
55 minuten rond verschillende thema’s gegeven door een gezondheidswerker
20
.
van het Gimme 5 project of door leerkrachten na een training van 50 minuten
voor elke workshop, met als doel de kennis, attitude en vaardigheden positief te
beïnvloeden.
Ook
de
schoolmaaltijden
werden
aangepast
om
de
beschikbaarheid van fruit en groenten te verhogen. Ouders werden in de
interventie betrokken om op deze manier steun voor het project te krijgen en via
deze weg de beschikbaarheid thuis te verhogen. Elk trimester ontvingen de
ouders een nieuwsbrief met de geplande activiteiten.
In de interventie groep was de fruit en groenten consumptie gedurende de 3
interventiejaren significant hoger in vergelijking met de controle groep maar
werd niet behouden 1 jaar na de interventie omdat gedurende het follow-up jaar
de controlegroep meer fruit en groeten consumeerden, waardoor geen
significant verschil meer bestond tussen de twee groepen. De kennis en
bewustzijn was significant hoger in de interventie groep in vergelijking met de
controlegroep.
De interventie door Sallis et al. (2003) beschreven, gericht op adolescenten in
de
eerste
graad
van
het
secundair
onderwijs,
bestond
uit
een
omgevingscomponent en een beleidscomponent om de vetinname op school te
verlagen en de fysieke activiteit te verhogen. Hiervoor werden 24 scholen in
een interventie en een controlegroep ad random verdeeld (met een gemiddelde
van 1109 leerlingen per groep). Enkel de voedingscomponent wordt verder
besproken. De interventie liep over 2 jaar en verhoogde de beschikbaarheid
van vetarme voeding op school, ook richtte de interventie zich op leerlingen die
hun voeding van thuis meebrachten. Daarnaast werd op de interventiescholen
het beleid rond voeding aangepast door een werkgroep die minimum 3 keer 90
minuten samen moest komen gedurende de 2 jaar. Elk jaar werden tussen de 2
en 4 richtlijnen ingevoerd ter promotie van gezonde voeding (vb. sluiten van de
winkel gedurende de lunch, enkel magere melk aanbieden, etc.). de leerlingen
werden betrokken bij de interventie en zorgden voor bijvoorbeeld posters om
gezonde voeding te promoten. Ouders werden op de hoogte gebracht via
nieuwsbrieven en oudercontacten. De metingen zijn gebaseerd op directe
observatie door getraind personeel voor de interventie gedurende 3 dagen en 2
21
.
dagen gedurende elk semester van de interventie, daarnaast werd een 24-uur
recall vragenlijst afgenomen voor en na de interventie. De interventie was niet
effectief in het verlagen van de vetconsumptie op de interventieschool. Er
werden geen aanwijzingen gevonden voor een verandering in de consumptie
buiten de school.
De Planet Health studie beschreven door Gortmaker et al. (1999) is een schoolbased interdisciplinaire interventie gericht op een daling van de consumptie van
vetrijke voeding, stijging van de fruit en groenten consumptie, daling van Tvkijken en een stijging van de fysieke activiteit bij leerlingen uit de eerste graad
van het secundair onderwijs, lopend over 2 jaar. Enkel de voedingsaspecten
worden
verder
besproken.
Voor
deze
studie
werd
een
geclusterd,
gerandomiseerd en gecontroleerd design gehanteerd. 5 scholen werden in de
interventiegroep en 5 scholen in de controlegroep gerandomiseerd (n= 1295).
Als meetinstrument voor de consumptie van fruit, groenten en vetten werd
gebruik gemaakt van een Food Frequency Questionnaire (FFQ) aangepast aan
jongeren voor en na de interventie. De interventie werd opgesteld aan de hand
van de sociaal cognitieve theorie. Het Planet Health programma bestond uit
training van de leerkrachten en educatie in de klas. De leerkrachten werden,
door personeel van het project, getraind om de interventie te implementeren.
Over 2 jaar werden 32 lessen (gemiddelde duur 45 min) gegeven om het
gedrag van de leerlingen te beïnvloeden en bevatten demonstraties, debatten,
casestudies, groepsprojecten, spelletjes en presentaties van de leerlingen. De
interventie veroorzaakte qua voeding een verminderde toename van de
energie-inname in de interventiegroep en een toename van de fruit en groenten
consumptie bij meisjes maar niet bij jongens.
De
TACOS
studie
beschreven
door
French
et
al.
(2004)
is
een
omgevingsinterventie gericht op een stijging van de verkoop van vetarme
voeding in de kantine van secundaire scholen door de beschikbaarheid en
promotie ervan te verhogen. Hiervoor werden 20 scholen via randomisatie
verdeeld over een interventie en controlegroep (gemiddeld 1731 leerlingen per
22
.
groep). Om het effect van de interventie na te gaan werd de verkoop van deze
voeding voor en na de 2 jaar durende interventie vergeleken; een vragenlijst
over voedingskeuze, attitude, sociale norm en demografische factoren bij een
steekproef van 75 leerlingen per school en een 24-uurs recall vragenlijst met
een uitbreiding van 6 vragen over de gemiddelde fruit en groenten consumptie
gedurende het vorige jaar werd afgenomen. De interventie bestond uit 2
componenten: de beschikbaarheid van de vetarme voeding en de promotie
door leeftijdsgenoten. Eén van de doelen was dat vetarme voeding 50% van het
aanbod vormde. Gedurende de interventie werd door leeftijdsgenoten promotie
gevoerd om, gedurende telkens 1 tot 5 dagen, een vetarm voedingsmiddel
beschikbaar in de kantine, onder de aandacht te brengen. Hiervoor werden de
leerlingen getraind door leden van de TACOS studie. Elke promotie activiteit
werd gedurende 2 à 3 weken voorbereid. Deze promoties bestonden uit
proeven, posters, nieuwsartikelen, video’s, testen van de voedingskeuzes van
de medestudenten aan de hand van vragenlijsten. Voor elke uitgevoerde
promotie kregen de verantwoordelijken een financiële vergoeding. Aan het
einde van het 2e jaar interventie was de beschikbaarheid van vetarme voeding
verhoogd van 27,8% naar 42% in de interventiescholen en zo goed als gelijk
gebleven in de controlescholen. Gedurende deze 2 jaar was de verkoop van
vetarme voeding in de interventieschool significant hoger dan die in de
controleschool. Daarnaast ondervonden de leerlingen in de interventieschool
meer ondersteuning om voor vetarme voeding te kiezen.
Voedingsinterventies geïmplementeerd op lagere scholen hanteren ook
verschillende invalshoeken voor gedragsverandering. Hierna volgen enkele
voorbeelden. De interventie door James et al. (2004) beschreven, bestond uit
klaseducatie bij kinderen tussen de 7 en 11 jaar om een reductie van de
frisdrankconsumptie te bereiken en kende een matig succes. Bij de Peer
modelling (aspect van de sociaal cognitieve theorie)
en reward based
interventie, gericht op een stijging van de fruit en groenten consumptie bij 5 tot
11 jarigen, werd fruit en groenten in zowel de interventie- als de controleschool
beschikbaar
gesteld
met
een
significant
23
hogere
consumptie
in
de
.
interventieschool (Horne et al., 2004). Het High 5 project (een van de negen
studies van het 5-a-day for better health project) hanteerde een combinatie van
klaseducatie met een ondersteunende omgeving
(schoolmaaltijden werden
aangepast, ouders werden betrokken) om de fruit en groenten consumptie te
verhogen en de vetconsumptie te verlagen en veroorzaakte een significante
gedragsverandering bij kinderen uit het 4e leerjaar.
In de review van Hoelscher et al. (2002) van voedingsinterventies gevoerd
tussen 1994 en 2000 bij adolescenten van 11 tot 18 jaar werden elementen
voor een succesvolle voedingsinterventie in kaart gebracht. Deze bestaan uit
een focus op gedragsverandering in plaats van de kennis te verhogen via
interventies, gebruik van een gepaste theorie, zowel een focus op het
individuele gedrag als op de omgeving (zoals school en ouders), een juiste
hoeveelheid interventie (ten minste 50 uur educatie om attitude en gedrag te
beïnvloeden), focus op voeding en fysieke activiteit en het hanteren van
intervention mapping voor het ontwikkelen van interventies.
5.2. Tailoring
Interpersoonlijke communicatie geeft goede resultaten wanneer het gaat om het
veranderen van voedingsgedrag (Brug et al., 2003). Hoewel effectief, is deze
vorm erg tijd en middelen rovend. Door middel van deze communicatie worden
enkel personen die zich bewust zijn van de nood hun voedingsgedrag te
veranderen bereikt (Brug, 1999). Computer tailoring maakt het mogelijk om een
brede doelgroep, in verschillende stadia van gedragsverandering, te bereiken.
Aspecten van sociale interactie van face-to-face communicatie worden
nagebootst door het geven van persoonlijke feedback over het voedingsgedrag
zonder de hoge kost (Brug et al., 1996). Computer tailoring blijkt het meest
effect te hebben bij het beïnvloeden van rookgedrag, participatie tot borstkanker
screening en het promoten van gezonde voeding (Oenema et al., 2003; Brug et
al., 2003).
24
.
De participanten krijgen een reeks vragenlijsten, getest op validiteit, over
demografische factoren, hun huidig gedrag en psychosociale determinanten.
Deze resultaten worden in een databank ingevoerd. Op basis van een
“IF-THEN statement”
worden
stukjes feedback
uit
de
databank
met
voedingsboodschappen geselecteerd. Op basis van een computer algoritme
worden deze verschillende stukjes, relevant voor de persoon in kwestie, in een
vooraf geprogrammeerde vorm aan de persoon gegeven. Op deze manier krijgt
de betrokken persoon enkel de informatie die relevant is voor zijn/haar situatie
en gedrag (Campbell et al., 2004; Brug et al. 2003; Dijkstra et al., 1999; Kreuter
et al., 2003).
Het advies bevat minder herhaling; daarom is de kans groot dat de persoon
meer aandacht aan de boodschap schenkt. Het Elaboration Likelihood Model
van Petty en Cacioppo stelt dat mensen gelimiteerd zijn in de hoeveelheid
informatie die ze kunnen verwerken; om deze reden is het van belang te zorgen
dat de informatie door de mensen als persoonlijk relevant wordt beschouwd,
zodat ze deze grondiger zullen verwerken (Brug et al., 2003; De Vries et al.,
1999). Op basis van de vragenlijst wordt het advies ook aangepast aan het
stadium waarin de persoon zich bevindt. Mensen in de precontemplatiefase
krijgen vooral algemene informatie, in de contemplatiefase informatie over de
voor- en nadelen van gezonde voeding, in de preparatiefase informatie over
hoe het voedingsgedrag kan veranderd worden, mensen in de actiefase worden
geadviseerd om dit gezond gedrag te behouden (Vandelanotte et al., 2003). De
persoonlijke inname wordt vergeleken met de norm en consumptie van
leeftijdsgenoten, waardoor
de boodschap realistischer is dan wanneer de
persoon zichzelf vergelijkt met anderen. Een persoon evalueert zijn gedrag
vaak door zichzelf te vergelijken met anderen en meestal met anderen die er
slechtere voedingsgewoontes op nahouden, in plaats van zichzelf te evalueren
op basis van de voedingsaanbevelingen. Door dit onrealistisch optimisme
denken ze beter te presteren dan de meeste andere, ongeacht de
voedingsaanbevelingen, waardoor ze de nood tot veranderen niet inzien (Brug
et al., 2003; Brug et al., 1996).
25
.
Een voorbeeld van een getailorde interventie gericht op de reductie van
vetinname richtte zich op de familie als een eenheid. De familie bestond uit 2
ouders en 2 adolescenten (tussen de 12 en 18 jaar). De interventie werd
opgesteld gebruik makend van de theorie van gepland gedrag en het
transtheoretische model (zie supra). De steekproef werd verdeeld in een
experimentele (n= 72) en een controlegroep (n= 68). Elke participant werd
gevraagd een vragenlijst, ontworpen om informatie over psychosociale
determinanten te achterhalen, samen met een FFQ in te vullen. Op basis van
deze resultaten kregen personen in de experimentele groep 2 weken later een
persoonlijke feedback, de leden in de controlegroep ontvingen een algemene
feedback geadresseerd aan elk gezinslid. De getailorde interventie was
effectiever in het verlagen van de vetinname in vergelijking met de
controlegroep wanneer het totale gezin beschouwd werd. Bij verdere analyse
bleek dat enkel de moeders baat hadden bij de getailorde interventie. Vaders
en adolescenten hadden bij follow-up, uitgevoerd 4 weken na het ontvangen
van de feedback brief, zowel in de experimentele als in de controlegroep een
verlaagde vetinname. Bij vaders en adolescenten was de reductie in vetinname
ook groter, maar het ontbreken van statistische power kan verklaren waarom
geen significant interactie-effect gevonden werd. Daarnaast zorgde de
getailorde interventie ervoor dat de participanten zich meer bewust werden van
hun eigen vetinname in vergelijking met de controlegroep, hetgeen een
verhoogde aandacht en betrokkenheid veroorzaakte. Dit zijn belangrijke
voorwaarden voor gedragsverandering bij de theorie van gepland gedrag.
Verder onderzoek moet uitwijzen of deze effecten op lange termijn blijven
gelden (De Bourdeaudhuij et al., 2000).
Een andere studie van De Bourdeaudhuij et al. (2002) ging na of getailorde
feedback aan de familie meer effect had dan getailorde feedback aan 1
individu. Ook deze interventie werd gebaseerd op de theorie van gepland
gedrag en het transtheoretisch model. De interventie gericht op de familie
bestond uit 1 ouder (n= 44) én 1 adolescent (n= 44) (leeftijd tussen 15 en 18
jaar); de individuele interventie richtte zich tot of 1 ouder (n= 40) of 1 adolescent
26
.
(n= 50). Opnieuw werd aan de hand van een vragenlijst omtrent
psychologische determinanten en een FFQ een getailord advies opgesteld. Na
6 weken kregen alle deelnemers een getailord advies thuis toegestuurd. Na 4
weken werd hen gevraagd een post-test vragenlijst in te vullen. Deze bestond
uit dezelfde vragenlijst en een FFQ als de pré-test, de vraag naar hun reactie
op het advies, verandering van hun opinie door het advies, verandering van
intentie en hun voedingsgedrag. Bij analyse van de personen met een hoge
vetinname (boven de 35 %) resulteerde de getailorde feedback in een reductie
van de vetinname en een stijging in de psychologische determinanten
gerelateerd aan een voeding laag in vetgehalte. Wanneer de totale groep
beschouwd werd, daalde de vetinname niet, enkel de determinanten voor een
vetarme voeding stegen significant, er werd geen verschil gevonden tussen de
2 condities. Er werd in deze studie geen bewijs gevonden dat de familieinterventie meer effect had dan de individuele interventie.
.
'
/# '
Het doel van het kwantitatief onderzoek was een evaluatie uit te voeren van het
effect van een interventie ter promotie van gezonde voeding ter preventie van
overgewicht, bestaand uit een omgevingscomponent en een getailorde
feedback component. Ook werd nagegaan of er, ten opzichte van de
controlegroep, een daling van de BMI of een minder sterke stijging in de
interventie met ouders en zonder ouders aanwezig was.
27
.
&
01
1
2
%%% 3
'
/
Het uitgangspunt van deze thesis is het nagaan van de effecten van een
interventie ter promotie van gezonde voeding ter preventie van overgewicht in
de eerste graad van het secundair onderwijs.
Deze effecten kunnen het best nagegaan worden aan de hand van een
kwantitatief onderzoek. Voor dit onderzoek werd geopteerd voor een
geclusterd, gerandomiseerd en gecontroleerd design.
&
%'
%
Het doel van de interventie is de promotie van gezonde voeding ter preventie
van overgewicht bij de leerlingen uit de eerste graad van het secundair
onderwijs door een combinatie van veranderingen in de schoolomgeving en
getailorde feedback. Hiervoor werden drie condities gecreëerd, namelijk: de
interventie zonder ouders, de interventie met de ouders en een controlegroep.
Bij de interventiegroep zonder ouders werden enkel de leerlingen bij de
interventie betrokken.
Bij de interventiegroep met ouders werden de ouders betrokken om op deze
manier een ondersteunende omgeving te vormen voor de participerende
adolescenten ook buiten de school. Ouders kregen hiertoe een uitnodiging om
deel te nemen aan een interactieve bijeenkomst over onder andere gezonde
voeding en beweging en hun relatie tot overgewicht en gezondheid. Informatie
rond dit onderwerp werd verspreid via een nieuwsbrief en de schoolkrant.
28
.
Een Cd-rom met de volwassen versie van de getailorde interventie over
vetinname en fysieke activiteit werd aan de ouders meegegeven om thuis in te
vullen om zo een persoonlijk advies te krijgen.
Bij de controlegroep werden ook de pre en post metingen gedaan, maar werd
geen enkele vorm van interventie ingevoerd en dient als referentiepunt.
De verschillende verantwoordelijke partijen zijn de werkgroep en de
leerlingenraad.
De werkgroep bestond uit minimum 5 leerkrachten en de onderzoeksleider. In
elke werkgroep was de directeur en de leerkracht lichamelijke opvoeding met
minimum 3 andere gemotiveerde leerkrachten betrokken. De leerkrachten uit
deze groep namen deel aan de werkgroep op vrijwillige basis.
De taak van de werkgroep bestond uit het implementeren van de interventie op
de betrokken school. Deze werkgroep kwam voor de eerste maal samen in juni
2003. Hierna werd eenmaal per trimester vergaderd samen met de
onderzoeksleider om verdere acties te bespreken. De leden van de werkgroep
ontvingen van de onderzoeksleider achtergrondinformatie en richtlijnen over de
manier waarop verschillende onderdelen van de interventie ingevuld konden
worden.
In de leerlingenraad was minimum 1 leerling uit elke betrokken klas van de
eerste graad vertegenwoordigd.
Deze leerlingen werden uitgebreid geïnformeerd over de inhoud van de
interventie. Ook werden ze betrokken bij de organisatie en promotie van de
verschillende activiteiten. Minimum 1 leerling van deze raad werd ook
vertegenwoordigd in de werkgroep.
De interventie zelf werd in oktober van het schooljaar 2003-2004 op de
verschillende scholen geïntroduceerd.
De interventie bestond qua voeding uit verschillende pijlers:
•
stimuleren van het eten van fruit, er werd gestreefd naar minimum 2
stukken fruit per dag
29
.
•
stimuleren van het drinken van water in plaats van frisdrank; er werd
gestreefd naar 1.5 liter water per dag
•
stimuleren van het eten van minder vetten.
Deze pijlers werden gedurende het volledige schooljaar actief gepromoot door
verschillende acties op de school.
1. Stimuleren van het eten van meer fruit:
Tijdens de introductieweek werd elke dag fruit verkocht tegen een lage prijs of
gratis gegeven tijdens de pauzes. Het fruit werd bij een lokale handelaar
besteld en naargelang de verkoop op school werden de bestellingen
aangepast. De organisatie van deze actie werd verzorgd door de werkgroep en
de leerlingenraad. Gedurende het volledige schooljaar konden de leerlingen
fruit bestellen. Na de introductieweek werd er éénmaal per week fruit verkocht
of gegeven tijdens de pauze. Voor deze actie werkten de scholen samen met
het regionale LOGO om een gevarieerd aanbod van eerste keus fruit te kunnen
aanbieden aan een goede prijs of gratis.
2. Water aanbieden tijdens de pauzes:
Er werd naar gestreefd de aanwezigheid van water als alternatief voor andere
drank te verhogen. Indien er drankautomaten op de betrokken school aanwezig
waren, kon water toegevoegd worden in deze automaten. Ook konden de
scholen ervoor opteren om zelf water aan te bieden of te verkopen aan een
lagere prijs dan de andere dranken. Indien de scholen dit wensten, kon een
aanvraag ingediend worden om een subsidie te krijgen voor het plaatsen van
drinkfonteinen. Het doel was om het plaatsen van de drinkfonteinen op deze
manier zo goed als kosteloos voor de school te maken. Om leerlingen te
motiveren meer water te drinken, werd een gratis drinkbus aangeboden die
gevuld of bijgevuld kon worden op school.
30
.
3. Een ochtendactiviteit:
Tijdens de introductieweek kon elke leerkracht met de klas een ochtendactiviteit
organiseren, gevolgd door een gezond ontbijt in de klas. Leerlingen brachten dit
ontbijt mee van bij hen thuis. Op voorhand werd besproken waaruit een gezond
ontbijt bestaat.
4. Snap je hapje:
Het spel “snap je hapje” werd ter beschikking gesteld van de school tijdens de
introductieweek. Het is een educatief spel over de voedingsdriehoek. De hele
klas kon deelnemen aan dit spel.
5. Cd-rom voor vetinname en fruit.
Tijdens de lesuren werden de leerlingen gevraagd een Cd-rom in te vullen.
Deze Cd-rom is een interventie op maat gemaakt, gericht op fruit en vet
consumptie.
De interventie is gebaseerd op de theorie van gepland gedrag en de stages of
change uit het transtheoretische model (zie supra). De Cd-rom bestaat uit drie
onderdelen: een introductiepagina, een vragenlijst en persoonlijk advies.
De introductiepagina bevat algemene informatie over de doelstellingen van de
vragenlijst, voor wie de Cd-rom bedoeld is en de tijd nodig om de vragen in te
vullen.
De Cd-rom bevraagt drie zaken:
•
demografische factoren: leeftijd, geslacht, lengte en gewicht werden
nagevraagd
•
psychosociale determinanten van voedselkeuze
•
voedselinname
31
.
Demografische factoren:
leeftijd, geslacht, lengte en gewicht werden nagevraagd.
Psychosociale determinanten van voedselkeuze:
algemene attitude tegenover vetinname werd nagegaan, aan de hand van 6
items, gaande van goed naar slecht, plezant tot niet plezant, vies van smaak tot
lekker; dit op een puntenschaal.
Ook overtuigingen werden bevraagd zoals: waargenomen voordelen of
barrières gerelateerd aan gezonde voeding, dit op een puntenschaal gaand van
geen voordeel/barrière tot erg sterk voordeel/barrière.
De specifieke attitude werd gemeten op een puntenschaal, gaand van een
negatieve houding tegenover bijvoorbeeld lage vetinname tot een positieve
houding tegenover een lage vetinname.
De inschatting van de waargenomen sociale ondersteuning bestond uit vragen
als: in welke mate verwacht je steun van familie, vrienden als je probeert
gezonder te eten; zal er over gepraat worden; zal je kritiek krijgen?
De eigen-effectiviteitsverwachting werd gemeten door aan de respondenten te
vragen hoe moeilijk of gemakkelijk zij dachten dat gezonder eten was en
hoeveel vertrouwen ze hadden om dit gezonde gedrag in verschillende situaties
aan te houden en dit te scoren op een puntenschaal gaand van laag tot hoog.
Ook het bewust zijn van eigen fruitconsumptie en vetinname werd bevraagd
door hun inname te scoren gaand van laag tot hoog ten opzichte van anderen.
Een vraag peilt naar de intentie om het gedrag te veranderen binnen de zes
maanden en binnen de maand (De Bourdeaudhuij et al., 2002).
Voedselinname:
De inname werd geregistreerd op basis van de FFQ gebaseerd op de
vragenlijst uit Nederland en met het aanbrengen van kleine veranderingen zoals
het toevoegen van typisch Belgische voeding, door de ontwikkelaar op validiteit
en betrouwbaarheid getest in Vlaanderen. De vragenlijst voor vetinname werd
onderverdeeld in 7 categorieën van voedingsmiddelen: brood en ontbijtgranen;
beleg en boter; melk en melkproducten; vlees, vis en eieren; saus, dressings en
vleessaus; snacks, cakes en koeken. Aan de leerlingen werd gevraagd hoe
vaak ze een voedingsmiddel gewoonlijk consumeerden per dag, week of
32
.
maand. Bij elke categorie werd voor de betreffende groep verschillende
voorbeelden gegeven en een gemiddelde portie (Vandelanotte et al., 2003).
Na het invullen van deze vragenlijst verscheen een advies, op maat van degene
die het invulde, direct op het scherm met een mogelijkheid om het advies af te
drukken.
De theorie wordt gebruikt om de inhoud en de aanpak van het advies te
bepalen voor het vet advies. Het vet advies informeerde de kinderen over
hoeveel vet in hun dagelijkse voeding zit, met daaraan gekoppeld persoonlijk
advies.
Het fruitadvies beperkte zich tot een feedback over de eigen fruitinname met de
norm, gekoppeld aan een algemeen advies.
Het advies bestaat uit verschillende onderdelen:
Inleiding:
In de inleiding wordt verklaard hoe het persoonlijke advies tot stand kwam en
wat zal volgen in het advies.
Normatieve feedback:
In dit deel krijgt de leerling zijn consumptie van vet en fruit te zien en wordt dit
vergeleken met de Vlaamse aanbevelingen en de gemiddelde score van de
andere adolescenten. Ook wordt de vergelijking gemaakt hoe ze hun eigen
consumptie inschatten en de gemeten consumptie (Brug et al., 2003; De
Bourdeaudhuij et al., 2002).
Tips en advies:
Afhankelijk van hetgeen werd ingevuld, worden verschillende tips gegeven
zoals: alternatieven voor voedsel met een hoog vet gehalte. Leerlingen met een
lage
eigen-effectiviteitsverwachting
worden
geïnformeerd
hoe
ze
met
risicosituaties zoals de aanwezigheid van vetrijke voeding, alleen zijn, etc.,
kunnen omgaan.
33
.
Alle leerlingen die een positieve intentie tot verandering van gedrag hadden,
werden geadviseerd deze plannen in actie om te zetten in de volgende weken
en liefst in de eerstkomende week.
Leerlingen die relatief goed scoorden werden aangemoedigd dit gedrag verder
te zetten met een suggestie dat verdere aanpassing tot nog meer
gezondheidsvoordeel kan leiden. Specifiek voor de verschillende fasen in het
transtheoretische
model
werd,
voor
de
leerlingen
die
zich
in
de
precontemplatiefase bevonden, algemene informatie over gezonde voeding en
de voordelen ervan gegeven; deze informatie werd op een onpersoonlijke
manier
weergegeven.
Om
weerstand
te
vermijden
werd
verandering
gesuggereerd, maar niet op een dwingende manier naar voor gebracht.
Contemplators kregen dezelfde informatie, maar minder uitgebreid en er werd
vermeld dat ook zij voordeel zouden hebben bij een gezonde voeding. Deze
informatie werd op een persoonlijk manier gegeven (vb. je zou kunnen…). In de
preparatiefase werd de nadruk gelegd op hoe gezonder te eten en er werd
gezondheidsinformatie op een persoonlijke, meer directe, manier gegeven dan
in de contemplatiefase (vb. je zou moeten…). In de actiefase lag de nadruk op
het behouden van de gezonde voedingsgewoonte en hoe herval kon
voorkomen worden op een ondersteunende manier (vb. je bent …). Bij de
behoudsfase werd het advies beperkt tot het bekrachtigen van het gezond
voedingsgedrag en er werd aangemoedigd om dit gedrag aan te houden op
eenzelfde persoonlijke manier als in de actiefase (Vandelonotte et al., 2003).
34
.
( 0' 3
4'
#
Het huidig onderzoek maakt deel uit van een overkoepelend onderzoek waarbij
de effecten van een interventie ter promotie van gezonde voeding en fysieke
activiteit ter preventie van overgewicht nagegaan werd. Voor dit onderzoek
werden 15 West-Vlaamse scholen met beroeps- en of technisch onderwijs en
een eerste en tweede graad ad random geselecteerd uit een totale groep van
65 West-Vlaamse scholen die aan de gestelde voorwaarden voldeden.
Omdat er een hogere prevalentie van overgewicht en obesitas bestaat in het
technische en beroepsonderwijs werd geopteerd om de West-Vlaamse scholen
te selecteren op basis van dit gegeven, ook blijkt de kennis in verband met
aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen in deze groep minder in
vergelijking met leerlingen uit het ASO onderwijs (Vereecken, 2002;
www.vig.be).
De 15 scholen werden ad random in 3 condities verdeeld:
Conditie interventie met ouders:
5 scholen
Conditie interventie zonder ouders:
5 scholen
Conditie controlegroep:
5 scholen
Het totaal aantal participanten, verdeeld over de 3 condities, bedroeg 2991
leerlingen. Van 2840 participerende leerlingen werd een informed consent van
de ouders gekregen om deel te nemen aan het onderzoek.
Conditie interventie met ouders:
1226 leerlingen
Conditie interventie zonder ouders:
1006 leerlingen
Conditie controlegroep:
759 leerlingen
Voor het specifieke onderzoek, binnen het kader van deze thesis, werd in deze
pool van 15 scholen telkens 1 klas geselecteerd om deel te nemen aan de meer
uitgebreide metingen. Bij de leerlingen uit de geselecteerde klassen werden de
35
.
voedingsgewoontes gemeten aan de hand van voedingsdagboekjes gedurende
twee maal een periode van 7 opeenvolgende dagen (september 2003 en
mei/juni 2004). De klassen werden ad random uit alle eerstejaars klassen
geselecteerd.
Het
aantal
leerlingen
aan
wie
gevraagd
werd
het
voedingsdagboekje tweemaal in te vullen bedroeg 258 leerlingen.
Een aantal van deze groep van 258 leerlingen kwam niet in aanmerking voor
verdere verwerking door afwezigheid of ziekte gedurende het uitdelen van de
voedingsdagboekjes, 16 leerlingen hebben geen pretest ingevuld, 17 leerlingen
hebben geen posttest ingevuld en nog eens 36 leerlingen vulden noch pretest
noch posttest in.
Om in aanmerking te komen voor verdere verwerking moesten op zijn minst 4
van de 7 dagen ingevuld zijn, dit om de kwaliteit van de onderzoeksgegevens te
bewaren. Door deze beperking werden een aantal leerlingen voor verdere
verwerking geweerd, 9 leerlingen vulden hun pretest onvoldoende in, bij 11
leerlingen was de posttest van onvoldoende kwaliteit en bij 19 leerlingen was en
de pre- en posttest kwalitatief minderwaardig.
In onderstaande tabel (Tabel 1) wordt het totaal aantal leerlingen, gebruikt voor
de verdere verwerking, vermeld.
Jongens
Meisjes
Totaal
Interventie met ouders
24
35
59
Interventie zonder ouders
26
16
42
Controlegroep
15
34
49
Totaal
65
85
150
Tabel 1: Totaal aantal leerlingen.
De leeftijd van de leerlingen varieerde tussen de 11 en 14 jaar.
36
.
*
) %
In september en mei/juni van het schooljaar 2003-2004 werd de geselecteerde
klassen gevraagd om de voedingsdagboekjes in te vullen.
4.1. Voedingsdagboekjes
In de literatuur wordt beschreven dat kinderen vanaf de leeftijd van 8 jaar in
staat zijn de hoeveelheid voedsel die ze eten tot op 10% van wat ze werkelijk
eten kunnen schatten (Livingstone et al., 2000). Op deze manier kunnen de
kinderen hun voedingsgedrag accuraat kwantificeren. Vanaf de leeftijd van 10
jaar kunnen de kinderen fungeren als hun eigen respondent, waardoor de hulp
van de ouders bij het invullen van de enquête niet meer strikt noodzakelijk is.
Het gebruik van huishoudelijke maten zoals een glas, tas, bord wordt
aangeraden bij het noteren van voeding en drank (Frank, 1994).
Het gebruik van voedingsdagboekjes als instrument is een frequent
gehanteerde methode voor het meten van voedingsgewoontes.
Aan de leerlingen werd gevraagd om in een dagboekje gedurende 7
opeenvolgende dagen bij verschillende eetmomenten nauwkeurig te noteren
wat ze aten en dronken, samen met de hoeveelheden.
Een dag werd onderverdeeld in 6 eetmomenten: ontbijt, voormiddag snack,
lunch, namiddag snack, avondmaal en avond snack.
Elk eetmoment was nogmaals onderverdeeld in 2 groepen namelijk voeding en
drank. Per groep en per eetmoment werd een kolom voorzien voor de
beschrijving van het voedsel of drank en een kolom voor de hoeveelheid.
Er werd gevraagd om voor voeding het aantal gram of de portie uitgedrukt in
aantal lepels, de grootte, enz. en voor drank het aantal milliliter of het aantal
glazen, slokken, blikken, tassen enz. te noteren.
37
.
De leerlingen werden, aan de hand van voorbeeldjes, uitvoerig door de
onderzoeksleider ingelicht hoe ze geacht werden het voedingsdagboekje in te
vullen.
Op de eerste bladzijde van het voedingsdagboekje werd een voorbeelddag
voorzien waarbij nogmaals geïllustreerd werd hoe het dagboekje diende
ingevuld te worden. Na een week werd het dagboek terug opgehaald. Indien de
voedingsdagboekjes goed ingevuld werden, kregen de leerlingen hiervoor een
beloning die kon variëren (rugzakje, cd-hoes, enz.).
Aan de leerkrachten werd, tijdens de periode van de registratie, gevraagd wat
tijd vrij te maken voor het invullen van de voedingsdagboekjes gedurende het
eerste lesuur van de dag en het lesuur na de middag.
4.2. Gewicht en lengte
Het gewicht werd in lichte kledij (broek, rok en T-shirt) en blootsvoets
afgenomen tot op 0.1 kg nauwkeurig. De lengte werd bepaald door middel van
een stadiometer tot op de millimeter. Deze metingen werden bij de volledige
populatie afgenomen. Op basis van deze gegevens werd de Body Mass Index
(BMI) voor elke leerling berekend op basis van de volgende formule: het
gewicht uitgedrukt in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte uitgedrukt in
meter.
De meting van deze gegevens gebeurde gedurende de lesuren in een
aanpalend lokaal. De metingen werden verricht in het bijzijn van een ervaren
testafnemer. Er werd steeds gebruik gemaakt van eenzelfde elektronische
weegschaal (tot op 100 gram nauwkeurig) en dezelfde stadiometer. De
verschillende testen werden door dezelfde testafnemer geregistreerd.
Demografische factoren zoals geslacht en leeftijd werden door middel van een
vragenlijst afgenomen onder toezicht van een leerkracht.
38
.
- %%#%#$+
5# #
Voor het verwerken van de voedingsdagboekjes werd een programma op maat
ontwikkeld door een deskundige.
In de analyse werden enkel de voedingsdagboekjes verwerkt waarvan minimum
4 dagen werden ingevuld, dit om de kwaliteit van de gegevens te bewaren.
Per dag en per eetmoment werd gecodeerd hoeveel een respondent
geconsumeerd had van 38 voedingsmiddelen groepen (voor een overzicht van
de groepen zie Tabel 2). Deze gegevens werden later samengenomen in 12
groepen en herleid tot de gemiddelde consumptie per dag. Voor het inschatten
van hoeveelheden werd gebruik gemaakt van “maten en gewichten” indien een
hoeveelheid niet expliciet vermeld werd.
De gegevens van de databank worden verwerkt via SPSS (Statistical Package
for Social Sciences) versie 12.0 voor Windows.
Voor het uitvoeren van de analyses werden de ingevoerde data gehercodeerd.
Per persoon werd de totaal geconsumeerde hoeveelheid van een item gedeeld
door het aantal ingevulde dagen. Dit werd voor zowel de pre- als posttests
uitgevoerd.
Omdat de data erg scheef verdeeld waren en het doel van de analyses het
effect van de interventie na te gaan was, werd het verschil tussen de pre- en
posttest berekend voor 12 variabelen. Variantie analyse werd gebruikt om het
verschil tussen controle en interventiegroepen na te gaan.
39
.
5.1. Beschrijving van de variabelen
Daar het aantal variabelen in deze databank erg uitgebreid is en om het geheel
inzichtelijk te houden, werd geopteerd om verschillende variabelen in éénzelfde
voedingsgroep samen te nemen.
Groep
Inhoud van de groepen
Fruit
Vers fruit en blikfruit
Groenten
Rauwe groenten, bereide groenten en soep
Graanproducten en
Aardappelen, rijst, puree, brood, toasten, luxebrood,
aardappelen
ontbijtgranen en pasta
Vlees, vis, eieren en
Fijne vleeswaren, vlees, bereide visgerechten, vis, eieren,
vervangproducten
vegetarische producten
Melkproducten en
Melk, zoete melkdrank, yoghurt, andere melkdesserts, kaas
calcium verrijkte
sojaproducten
Restgroep
Choco, confituur, suiker, gebak, snoep, ijs, koek, saus, chips
Tabel 2: Verschillende variabelen in de analyse opgenomen.
Vervolgens werden de verschillende hypothesen onderzocht door gebruik te
maken van een variantieanalyse (type univariate analyse). Een variantieanalyse
is een techniek die gebruikt wordt voor het vergelijken van verschillende
onafhankelijke groepen voor verschillende factoren op basis van het
gemiddelde van die groepen. In deze analyse werden de drie groepen
(interventie met ouders, interventie zonder ouders en controlegroep) vergeleken
voor de verschillende variabelen; als between factor werd het geslacht in de
analyse meegenomen.
40
.
Wanneer, na het uitvoeren van de univariate analyse, een significant interactieeffect tussen geslacht en conditie aangetoond kon worden, werd de databank
gesplit volgens geslacht. Opnieuw werd een univariate analyse uitgevoerd,
maar nu per geslacht met als onafhankelijke variabele conditie. Door het
uitvoeren van een post hoc test kon achterhaald worden welke van de drie
groepen significant van elkaar verschilde.
Indien geen interactie-effect aanwezig was, werden de analyses voor jongens
en meisjes samen uitgevoerd. Voor deze afhankelijke variabelen werd een
One-Way ANOVA gebruikt om het effect van de interventie na te gaan. Bij
afwezigheid van een
effect werden de twee interventiegroepen samen
genomen ten opzicht van de controlegroep.
41
.
(
Over de gehele steekproef consumeerden de adolescenten gemiddeld 67 gram
fruit; 89 gram groenten; 143 gram vlees, vis, eieren en vervangproducten; 277
gram graanproducten en aardappelen; 54 gram frieten; 201 gram/milliliter
melkproducten en calcium verrijkte sojaproducten; 95 gram uit de restgroep;
400 milliliter frisdrank; 346 milliliter water, 106 milliliter fruitsap; 40 milliliter light
frisdrank per dag.
Vervolgens werd nagegaan of de interventie een verschillend effect had voor
jongens en meisjes. Gezien dit het geval was voor drie variabelen, zullen voor
deze analyses de resultaten voor jongens en meisjes afzonderlijk besproken
worden. Dit zijn de variabelen water (F-waarde = 3,50; p
waarde = 3,75; p
0.05) en BMI (F-waarde = 3,66; p
0.05) restgroep (F-
0.05). Voor de overige
variabelen werd een One-Way ANOVA op de totale steekproef uitgevoerd.
De gemiddelde consumptie per dag van de verschillende voedingsmiddelen
wordt, voor de drie condities, in Tabel 3 en 4 beschreven. In Tabel 3 wordt de
consumptie per dag voor jongens en meisjes opgesplitst, gezien voor deze
voedingsmiddelen een significant interactie-effect gevonden werd.
42
.
&
%'
%6 3
3$% 42 %'
$ #7)4%
De eerste afhankelijke variabele waarvoor we een interactie-effect tussen
geslacht en conditie vonden is water. Bij visuele inspectie van de gemiddelden
daalt de waterconsumptie in de posttest in vergelijking met de pretest (Tabel 3).
Bij jongens kan een daling voor alle condities vastgesteld worden maar meer
uitgesproken voor de interventiegroep met ouders, namelijk een daling met 261
milliliter. Bij de meisjes is een stijging in consumptie waarneembaar bij de
controlegroep (72 milliliter per dag), vervolgens is er een stijging waarneembaar
bij de interventiegroep met ouders (13 milliliter). Echter er is ook een daling van
consumptie bij de interventiegroep zonder ouders (113 milliliter) zichtbaar. Bij
het nagaan of deze verschuivingen significant zijn, wordt er zowel bij jongens
als bij meisjes een borderline significantie vastgesteld (p
test blijkt dat dit voor de jongens (F-waarde = 2,73; p
0,1). Uit de post-hoc
0,1) enkel geldt tussen
de interventie groep met ouders en zonder ouders; de consumptie daalde
namelijk meer uitgesproken in de interventiegroep met ouders. Bij de meisjes
bestaat dit borderline significant verschil voor de interventie groep zonder
ouders ten opzichte van de controlegroep (F-waarde = 2,36; p
0,1). De
consumptie van water stijgt in de controlegroep ten opzichte van de
interventiegroep zonder ouders.
(
%'
Een
volgende
%6 3
3$% 4' #% ' 4$ #7)4%
variabele
waarbij
er
een
significant
interactie-effect
waargenomen wordt, is de afhankelijke variabele restgroep.
Uit Tabel 3 kan er geconcludeerd worden dat voor de jongens een daling voor
de drie condities bestaat. Bij meisjes zien we een lichte daling bij de
interventiegroep zonder ouders en de controlegroep, respectievelijk 22 gram en
9 gram. Deze verschillen zijn borderline significant bij de jongens en niet
significant bij de meisjes.
43
.
De post-hoc test bij de jongens (F-waarde = 2,37; p
0,1) wijst uit dat enkel de
interventiegroep met ouders borderline significant verschilt ten opzichte van de
controle groep. De consumptie daalt sterker in de controlegroep bij de jongens
(88 gram).
*
%'
%6 3
3$% 4 8
Een laatste variabele waarvoor er een interactie-effect bestaat is de
afhankelijke variabele BMI (Tabel 3).
Bij analyse van de gemiddelden is bij de jongens een stijging waar te nemen in
de interventiegroep met ouders (0,9), hierna volgt de interventiegroep zonder
ouders (0,8) en de controlegroep (0,1). Bij de meisjes is een stijging in BMIscore bij de interventiegroep zonder ouders (1,2), daarna volgt de controlegroep
en de interventiegroep met ouders met een stijging in de BMI-score van
respectievelijk 1,1 en 0,7. Enkel bij de jongens wordt een significant verschil
bemerkt (p
0,01). Het significante verschil van de gemiddelden blijkt, uit de
post-hoc test, enkel te gelden bij de interventiegroep met ouders tegenover de
controlegroep. De stijging van de BMI is het sterkst bij de jongens in de
interventiegroep met ouders (F-waarde = 4,73; p
44
0,1).
.
Variabele
Geslacht
Water
Jongens
Meisjes
Restgroep
Jongens
Meisjes
BMI
Jongens
Meisjes
Conditie
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Interventie met ouders
Interventie zonder ouders
Controlegroep
Gemiddelde
pretest
466
374
297
334
469
327
125
115
100
84
132
95
18,4
18,0
17,9
22,0
19,2
18,8
Standaarddeviatie
pretest
619
346
204
303
303
312
75
46
29
38
70
44
2,9
2,5
2,1
4,6
2,9
4,0
Gemiddelde
posttest
205
335
245
347
356
399
95
102
12
86
110
86
19,3
18,8
18,0
22,7
20,3
19,9
Standaarddeviatie
posttest
177
309
257
464
328
409
49
52
37
45
48
34
3,0
2,8
2,0
4,4
3,1
4,6
Verschil
Post- Pre
-261
-39
-52
13
-113
72
-30
-13
-88
2
-22
-9
0,9
0,8
0,1
0,7
1,1
1,1
F-Waarde
2,73
Significantie
Conditie
(*)
2,36
(*)
2,37
(*)
1,67
NS
4,73
**
0,21
NS
Tabel 3: Variantieanalyse per geslacht met de onafhankelijke variabele conditie voor de verschillende afhankelijke variabelen.
(*)= p
0,1; **= p
0.05; NS= p > 0.1
45
.
-
%' % 6 3
3$% 4 $ #7)4%
3
'
7%
9
' % 93
'
7%
# 493
'# ' /9 ' 4' 7$%
' 44
9) /4' 7$%
$ $7) '
'"
/%
# "4' 7$%
Tabel 4 toont een lichte stijging van de consumptie van fruit in de interventie
groep met ouders (8 gram per dag), en een daling van respectievelijk 8 gram
per dag en 22 gram per dag voor de interventiegroep zonder ouders en de
controlegroep. Statistische analyses tonen echter dat deze verschillen niet
significant zijn. Ook bij het samennemen van de twee interventie groepen ten
opzichte van de controlegroep werd geen significant verschil gevonden. Hieruit
kan geconcludeerd worden dat de interventie geen significante stijging van de
fruitconsumptie teweegbracht.
Er is een summiere stijging vast te stellen betreffende de variabele groenten
voor de interventiegroep zonder ouders (1 gram per dag) (Tabel 4).
Daarentegen wordt een lichte daling geconstateerd bij de interventiegroep met
ouders (4 gram per dag) en de grootste daling was waarneembaar bij de
controlegroep (13 gram per dag). Deze verschillen blijken na het uitvoeren van
statistische variantie analyses niet significant te zijn. Het samennemen van
twee interventiegroepen ten opzichte van de controlegroep geeft ook geen
significant verschil weer. Samenvattend kan er gesteld worden dat de
interventie geen effect had op de groenten consumptie.
Een daling in de interventie groep met ouders en zonder ouders, respectievelijk
15 milliliter per dag en 15 milliliter per dag, is waar te nemen uit Tabel 4 voor de
variabele fruitsap. Echter, er is een lichte stijging van 24 milliliter per dag vast te
stellen bij de controlegroep. Statistische analyses wijzen uit dat deze verschillen
niet significant zijn. Ook het samennemen van de twee interventiegroepen ten
opzichte
van
de
controlegroep
geeft
geen
significant
verschil
weer.
Concluderend kan er gesteld worden dat de interventie geen effect had op een
stijging in de consumptie van fruitsap.
46
.
Uit visuele inspectie van Tabel 4 werd een dalende trend in frisdrank
consumptie vastgesteld. De controlegroep geeft de grootste daling weer met
106 milliliter per dag; vervolgens de interventiegroep zonder ouders met 63
milliliter per dag en de interventiegroep met ouders met 41 milliliter per dag.
Statistische analyses tonen echter dat deze verschillen niet significant zijn. Ook
bij het samenvoegen van de twee interventie groepen ten opzichte van de
controlegroep werd geen significant verschil gevonden. Hieruit kan de conclusie
getrokken worden dat de interventie geen significant effect had op een afname
van de frisdrankconsumptie.
Tabel 4 toont een lichte daling van de consumptie van graanproducten en
aardappelen in de interventie groep zonder ouders, 13 gram per dag. Een lichte
stijging is vast te stellen bij de interventie groep met ouders, 10 gram per dag.
Na het uitvoeren van de One-Way ANOVA bleken deze verschillen niet
significant
te
zijn,
alsook
geeft
het
samenvoegen
van
de
twee
interventiegroepen ten opzichte van de controlegroep geen significant verschil
weer. Er werd geen significant consumptieverschil vast gesteld.
Een lichte daling van de variabele melkproducten en calciumverrijkte
sojaproducten is op te merken bij de interventiegroep zonder ouders, 16
milliliter per dag (Tabel 4). In de controlegroep en de interventiegroep met
ouders is een lichte stijging van respectievelijk 20 milliliter per dag en 13
milliliter per dag waar te nemen. Deze verschillen blijken niet significant te zijn
na het uitvoeren van statistische variantie analyses. Het samennemen van twee
interventiegroepen had geen ander effect op dit resultaat. Samenvattend kan
gesteld
worden
dat
er
geen
significant
verschil
in
consumptie
van
melkproducten, calciumverrijkte en sojaproducten veroorzaakt werd door de
interventie.
47
.
Variabele
Fruit
Groenten
Frieten
Fruitsap
Frisdrank
Frisdrank light
Vlees, vis, eieren en
vervangproducten
Graanproducten en
aardappelen
Melkproducten en
calcium verrijkte
sojaproducten
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
I+O
I
C
Gemiddelde
pretest
65
57
89
100
84
91
61
58
49
99
100
123
472
377
457
60
23
33
148
131
149
264
275
291
155
215
226
Standaarddeviatie
prestest
68
60
84
89
65
73
37
37
43
142
131
154
366
319
328
125
56
52
52
45
41
74
120
78
107
185
172
Gemiddelde
posttest
73
49
67
96
85
78
58
50
52
84
85
147
431
314
351
60
29
39
148
138
147
274
262
295
168
199
246
Standaarddeviatie
posttest
78
96
67
88
82
58
36
38
29
120
100
177
336
314
354
133
59
95
59
42
53
79
102
84
126
163
197
Verschil
Post- Pre
8
-8
- 22
-4
1
- 13
-3
-8
3
- 15
- 15
24
- 41
- 63
- 106
0
6
6
0
7
-2
10
- 13
4
13
- 16
20
F-waarde
Significantie Conditie
1,80
NS
0,36
NS
0,81
NS
1,48
NS
1,82
NS
1,06
NS
0,39
NS
0,88
NS
1,10
NS
Tabel 4: One-Way ANOVA met als onafhankelijke variabele conditie voor de verschillende afhankelijke variabelen. NS= p > 0.1
48
.
*
#4' /
' #7%%
Uit onze resultaten kunnen we vaststellen dat alle adolescenten uit de
steekproef in zowel de pre- als posttest onvoldoende fruit (67 gram) en groeten
(89 gram) consumeerden in vergelijking met de aanbeveling van minimum 2
stukken fruit (250-275 gram) en 300 gram groenten per dag. Het vocht (water =
346 milliliter, fruitsap = 106 milliliter en light frisdrank = 40 milliliter) dat
deelnemende adolescenten dronken, lag beneden de aanbeveling van 1,5 liter
per dag. Terwijl beperking van frisdrankconsumptie en consumptie van
middelen uit de restgroep aanbevolen wordt, zien we bij deze groep toch een
consumptie van 400 milliliter frisdrank en 95 gram uit de restgroep. De
consumptie van vlees, vis, eieren en vervangproducten (143 gram) lag hoger
dan de aanbeveling van 75-100 gram per dag. Melkproducten (201
gram/milliliter) werden onvoldoende geconsumeerd wanneer die vergeleken
worden met de aanbeveling van 3 à 4 glazen (600-800 milliliter) en 20-40 gram
kaas.
In het algemeen kan er geconcludeerd worden dat het voedingsgedrag van
adolescenten uit huidig onderzoek, naar analogie met hetgeen gevonden werd
in de literatuur, niet aan de voorgeschreven aanbevelingen voldoet (Vereecken
et al., 2002; Matthys et al., 2003; Paulus et al., 2001).
De doelstelling van de interventie is een stijging in de waterconsumptie en
fruitconsumptie te bekomen. Tevens beoogt de interventie een daling van de
frisdrankconsumptie, een daling van de vetinname en een daling van de BMI of
een minder sterke stijging in de interventie met ouders en zonder ouders ten
opzichte van de controlegroep.
Bij vergelijking van de verschuivingen in de waterconsumptie blijkt, wat de
jongens betreft, een significant verschil tussen de interventiegroep zonder
49
.
ouders en de interventiegroep met ouders en wat de meisjes
betreft een
significant verschil tussen de controlegroep en de interventie groep zonder
ouders. In beide gevallen blijkt de verandering in consumptie tussen pre- en
posttest beter geëvolueerd in de controlegroep in vergelijking met de
interventiegroepen.
Zoals eerder beschreven, streeft deze interventie een daling van BMI of een
minder sterke stijging in de interventie met ouders en zonder ouders ten
opzichte van de controlegroep na. Uit de resultaten stellen we bij de jongens
een significant verschil vast in verandering van BMI tussen de pre- en post
meting tussen de controlegroep en de interventiegroep met ouders. Waarbij in
tegenstelling tot onze verwachtingen voor deze laatste groep een hogere
stijging werd vastgesteld. Bij de meisjes vonden we geen significant verschil.
Bij de afhankelijke variabele restgroep beoogt de interventie een daling, dit bij
voorkeur ten voordele van de fruitconsumptie. Bij de jongens vonden we
opnieuw een significant verschil in verandering tussen de interventiegroep met
ouders en de controlegroep, waarbij, tegen de verwachtingen in, een sterke
daling in de controlegroep werd vastgesteld. Bij de meisjes is geen significant
verschil waarneembaar. Bij andere variabelen werd geen interventie-effect
gevonden.
Algemeen kunnen we besluiten dat de interventie geen verandering
veroorzaakte.
50
.
&
%'
%
Bij deze interventie overliep de onderzoeksleider samen met de werkgroep een
interventiebundel met mogelijke acties ter promotie van gezonde voeding bij de
leerlingen. De aanwezigheid van water, de verkoop van fruit gedurende 1 dag
per week en het invullen van de Cd-rom werd in elke school geïmplementeerd.
Verder waren de scholen vrij om voorgestelde acties wel of niet te
implementeren. Hoe de voorgestelde acties geïmplementeerd werden, was
afhankelijk van de mogelijkheden van de scholen. De mate van toepassing van
voorgestelde acties op elke school werd in huidig onderzoek niet nagegaan. In
sommige scholen werd met een introductieweek gewerkt, waarbij bijvoorbeeld
de leerkrachten aan de leerlingen vroegen een gezond ontbijt mee te brengen
en op voorhand werd overlopen uit wat een gezond ontbijt bestond, doch dit
werd niet in alle scholen gedaan. Hierdoor is het mogelijk dat de aandacht voor
de interventie niet in alle scholen gelijk was. De aandacht voor de interventie,
gericht op het veranderen van voedingsgedrag, kan ook beïnvloed worden door
het feit dat er gelijktijdig aandacht voor het verhogen van de fysieke activiteit
gevraagd werd.
In de literatuur combineren succesvolle schoolinterventies vaak verandering in
omgeving met educatie (Hoelscher al., 2002). De Planet Health interventie
bestond enkel uit klas-educatie in het secundair onderwijs en veroorzaakte
alleen bij meisjes het beoogde effect (Gortmaker et al., 1999). In onderzoek van
Nicklas et al. (1998) werd de beschikbaarheid van gezonde voeding verhoogd
door aanpassingen in het schoolmenu te voorzien in combinatie met een
uitgebreide mediacampagne, gevoerd op de secundaire school, met daaraan
gekoppeld 50 minuten durende workshops met een stijging van de consumptie
van fruit en groenten gedurende de interventie als effect. In de TACOS studie,
waarin een combinatie werd gemaakt van beschikbaarheid en modelling, werd
een verhoogde verkoop van vetarme voeding opgemerkt en een toename van
de waargenomen ondersteuning. Anderzijds blijkt uit onderzoek van Horne et
al. (2004) dat enkel het beschikbaar stellen van fruit in de controle basisschool
onvoldoende is om de consumptie ervan evenveel te verhogen als in de
interventieschool. Ook bij onderzoek van Sallis et al. (2003) in het secundair
51
.
onderwijs was enkel de beschikbaarheid verhogen onvoldoende om een effect
te veroorzaken.
In huidige interventie werd de beschikbaarheid van fruit verhoogd door het
gedurende één dag in de week aan te bieden aan een lage prijs of gratis; het
onder de aandacht brengen van gezonde voeding door andere acties was
afhankelijk van de school, hetgeen in huidig onderzoek niet nagegaan werd. In
huidige interventie werd het interventieboek overlopen met de leerkrachten,
maar ze werden niet getraind in het uitvoeren van interventie activiteiten,
hetgeen wel gebeurde bij de in de literatuur gevonden interventies (zie supra).
Door Sahota et al. (2001) werd het trainen van leerkrachten als een belangrijke
succesfactor beschreven in het uitvoeren van interventies op school.
Het getailorde advies was deels gebaseerd op een FFQ waarin voor sommige
voedingsmiddelen de consumptie per maand nagevraagd werd. Het is niet
denkbeeldig dat sommige adolescenten het moeilijk hadden met het
beantwoorden van de gestelde vragen die sterk op hun herinnering gebaseerd
waren. Daarenboven werd slechts één lesuur voorzien voor het invullen van de
Cd-rom wat normaal voldoende zou moeten zijn. De gelimiteerde tijd kan als
een beperkende factor aangehaald worden. Een getailorde interventie leidt bij
adolescenten niet altijd tot een verandering in het voedingsgedrag, hetgeen in
het kader van deze thesis werd nagegaan (De Bourdeaudhuij et al., 2002). Uit
de literatuur blijkt dat een getailord advies wel de aandacht, bewustwording,
intentie en attitude tegenover de eigen vet en fruit consumptie kan verhogen,
wat belangrijke voorwaarden zijn tot gedragsverandering (De Bourdeaudhuij et
al., 2000). Er wordt beschreven dat 60% van de adolescenten die een
persoonlijk advies kregen dit met anderen bespraken, hun opinie over hun
voedingsgedrag wijzigden en van plan waren hun voedingsgedrag te
veranderen. Daarnaast komt ook naar voor dat het aantal adolescenten dat zich
na het advies in de actiefase bevond bijna verdubbeld was, terwijl er zich
minder in de contemplatie, preparatie en onderhoudsfase bevonden (De
Bourdeaudhuij et al., 2002). Deze determinanten werden in het kader van de
huidig thesis niet nagegaan. De Cd-rom werd in deze interventie éénmaal
ingevuld, terwijl in de literatuur beschreven wordt dat een herhaal advies meer
effect zou kunnen hebben (De Bourdeaudhuij et al., 2002).
52
.
Verschillende belangrijke factoren om tot een succesvolle voedingsinterventie
te komen werden bij deze interventie gehanteerd (Hoelscher et al., 2002). De
focus was gericht op verandering van gedrag, er werd een gepaste theorie
gebruikt, de focus lag zowel op het individu (tailoring) als op de omgeving
(beschikbaarheid verhogen) en de interventie richtte zich op zowel voeding als
fysieke activiteit. Wat onduidelijk is, is de hoeveelheid interventie (uitgedrukt in
uren) die aan de leerlingen gegeven is. Het is niet denkbeeldig dat een grote
variatie bestaat tussen de scholen qua gespendeerde uren. Dit mogelijk tekort
aan gespendeerde tijd kan een verklaring zijn voor het ontbreken van een effect
en daarom ook als een beperking van huidige interventie aangehaald worden.
(
4'
/
+%
'
/
Het meetinstrument vormde een eerste mogelijke beperking van huidig
onderzoek. Hoewel het hanteren van voedingsdagboekjes voor het meten van
voedingsgewoontes bij adolescenten een valide en frequent gehanteerd
meetinstrument is (McPherson et al., 2000, Livingstone et al., 2000, Richter et
al., 2000, Frank et al., 1994), kampt deze methode met een aantal beperkingen.
Het schatten van hoeveelheden voeding en drank kan zelfs voor volwassenen
een moeilijke opdracht zijn. Adolescenten van deze leeftijd besteden, terwijl ze
eten, weinig aandacht aan de porties wat de rapportage nadien bemoeilijkt
(Livingstone et al., 2000). Op deze manier kunnen de resultaten van de
voedingsdagboekjes de analyses beïnvloeden.
Adolescenten kunnen het irritant en vervelend vinden om hun inname zo
nauwkeurig
te
moeten
bijhouden
en
vergeten
frequent
bepaalde
voedingsmiddelen te noteren of vergeten de hoeveelheid ervan (McPherson et
al., 2000). De doelgroep had vaak moeite met het in detail beschrijven van de
inhoud van hun voeding. Bij het invoeren van de voedingsdagboekjes was het
niet mogelijk na te gaan of adolescenten bepaalde voedingsmiddelen vergeten
waren; wel is hier een aanwijzing voor te vinden in het feit dat ze bij het
opgeven van ontbijtgranen zelden een hoeveelheid melk noteerden. Het
invullen van een voedingsdagboekje is een erg arbeidsintensieve methode,
53
.
waardoor bij de respondenten een vermoeidheid kan ontstaan voor het invullen
ervan (McPherson et al., 2000). Aan de leerkrachten werd gevraagd gedurende
de lesuren kort tijd te maken voor het invullen van de voedingsdagboekjes. Het
is mogelijk dat de leerkrachten, zoals in de literatuur beschreven, dit als een
beperking van hun eigen lestijd zien en hierdoor niet snel geneigd zijn om deze
tijd af te staan (Frank et al., 1994). Wanneer de leerkrachten geen tijd
vrijmaakten voor het invullen en de ouders de dagboekjes niet controleerden,
kan dit de kwaliteit van de voedingsdagboekjes beïnvloeden; de leerlingen
vulden bepaalde dagen niet of nauwelijks in, vulden geen hoeveelheden in, etc.
Naast het meetinstrument kan de drop-out als een mogelijke beperking van het
onderzoek aangehaald worden. In huidig onderzoek werd aanvankelijk gestart
met 258 respondenten. Om verschillende redenen bestond de groep voor
verdere analyse uit 150 respondenten. Door het verkleinen van de steekproef is
het mogelijk dat een eventueel effect van de interventie niet aangetoond kon
worden. Hoewel in de literatuur interventies met een kleinere steekpoef (n=64)
wel een significant effect hadden, worden meestal grotere steekproeven
gehanteerd voor het evalueren van het effect van een interventie gericht op het
veranderen van voedingsgedrag (zie supra). Wanneer er nagegaan werd
waarom huidig onderzoek te kampen had met een hoge drop-out waren
verschillende mogelijke verklaringen voorhanden. Indien de leerling afwezig
was, door ziekte of om een andere reden, op het moment dat de
voedingsdagboekjes verdeeld werden, werd het dagboekje nadien niet meer
aangeboden aan deze leerling. De aard van registratie kan ook een verklaring
zijn daar adolescenten het invullen van een voedingsdagboekje arbeidsintensief
vinden en om die reden het dagboekje niet, onvolledig of onnauwkeurig
invulden. Gelijktijdig met het invullen van het voedingsdagboekje werd aan de
leerlingen gevraagd gedurende een week een bewegingsdagboekje bij te
houden en een accelerometer te dragen, hetgeen de aandacht voor het invullen
van het voedingsdagboekje kan beïnvloeden. Verder werden indien een pré- of
posttest van eenzelfde leerling ontbrak deze niet geincludeerd voor verdere
analyse, dit om de kwaliteit van de analyse te behouden. Het invullen van het
voedingsdagboekje gebeurde niet onder toezicht van de onderzoeksleider, ook
54
.
de tijd die leerkrachten vrijmaakten voor het invullen van de dagboekjes werd
niet gecontroleerd, hetgeen de kwaliteit van de dagboekjes kan beïnvloeden.
Daarnaast is het mogelijk dat vooral minder geïnteresseerden, bij wie een lager
effect van de interventie zou kunnen verwacht worden, uit het onderzoek vielen,
desondanks werden geen significante interventie-effecten gevonden.
55
.
Tot slot willen we enkele resultaten met betrekking tot het onderzoek kort
overlopen.
Eerst en vooral stellen we vast dat de adolescenten uit het onderzoek een
voedingsgedrag
vertonen
dat
niet
overeenstemt
met
de
nationale
voedingsaanbevelingen.
Een tweede belangrijke vaststelling uit het onderzoek heeft betrekking op het
feit dat de interventie geen significant verschil veroorzaakte in consumptie van
de beoogde voedingsmiddelen.
Jongeren op de leeftijd van 11-14 jaar bevinden zich in een
belangrijke
levensfase waarin ze enerzijds zowel op fysiek, psychosociaal en persoonlijk
vlak volop in ontwikkeling zijn en anderzijds hun voedingspatroon op deze
leeftijd bepalend kan zijn voor hun verdere leven. In deze optiek is een gezonde
levensstijl voor hun verdere ontwikkeling van primordiaal belang.
Het vormt dan ook een grote uitdaging om deze adolescenten via doeltreffende
interventies te bereiken en te beïnvloeden om een gezonde levensstijl aan te
nemen met alle gecorreleerde positieve gevolgen.
56
.
.
Gebaseerd op de geformuleerde beperkingen kunnen enkele aanbevelingen
gemaakt worden voor verder onderzoek.
Een eerste aanbeveling heeft betrekking op het meetinstrument. Bij jonge
adolescenten zou, bij verder onderzoek, het inlassen van een korte training (45
minuten) voor het schatten van hoeveelheden resulteren in een significante
verbetering in hun mogelijkheden porties correct te kwantificeren (Livingstone et
al., 2000). Ook het invoeren van toezicht bij het invullen van de dagboekjes kan
de kwaliteit en respons verhogen. Anderzijds kan een methode zoals de FFQ
voor de registratie van de voeding minder belastend en tijdrovend zijn en op
deze manier de respons verhogen.
In verder onderzoek zou de implementatie van de interventie kunnen nagegaan
worden. De implementatie van een campagne is een complex en langzaam
proces. De implementatie van huidige interventie was grotendeels afhankelijk
van de leerkrachten. Het effect van een interventie hangt in belangrijke mate af
van de implementatie (Pérez-Rodrigo et al., 2001). Hierin kan een verklaring
liggen voor het ontbreken van een effect van deze interventie. In verder
onderzoek kan nagegaan worden welke acties op de school werden ingevoerd;
hoeveel leerkrachten acties inbouwden in hun lessen; in welke mate water
aangeboden werd; of fruit enkel op die ene dag of ook als bijvoorbeeld dessert
werd aangeboden; hoe de interventie onder de aandacht gebracht werd;
motivatie van de leerkrachten om deel te nemen aan de interventie; reactie van
de leerlingen op de interventie; tijd besteed aan de interventie, etc. Ook het
nagaan hoe de leerlingen betrokken werden bij de uitwerking en implementatie
van de verschillende acties kan interessante informatie opleveren daar dit in de
literatuur als een belangrijk punt voor een succesvolle interventie aangehaald
wordt (Hamdan et al., 2005).
57
.
Voor de interventie met ouders kan verder onderzoek uitwijzen hoeveel ouders
naar de ouderavond kwamen, hoeveel de Cd-rom invulden, of en hoe de
ouders de beschikbaarheid van gezonde voeding uitvoerden, interesse van de
ouders voor het onderwerp, etc..
Verder onderzoek zou naast de geconsumeerde voeding ook kunnen peilen
naar een verandering in determinanten van het gedrag. Is de kennis, intentie,
bewustwording van eigen consumptie, attitude ten opzichte van gezonde
voeding veranderd na de interventie? Bevinden adolescenten zich na de
interventie in een ander stadium van het transtheoretische model?
In het huidig onderzoek werd niet gepeild naar deze determinanten, terwijl bij de
adolescenten wel een verandering aanwezig zou kunnen zijn, hetgeen een
belangrijke voorwaarde is voor gedragsverandering. Gedragsverandering zelf is
meestal een langzaam proces.
Ook kan verder onderzoek uitwijzen of de adolescenten alle vragen gesteld in
het getailord feedback begrepen en ze de feedback relevant en begrijpbaar
vonden. Het kan ook interessant zijn na te gaan hoeveel adolescenten het
advies afgedrukt hebben om het te kunnen herlezen, omdat de beschikbare tijd
in de klas onvoldoende kon zijn voor het invullen van de vragenlijst en het
grondig doorlezen van het advies.
Samenvattend
kan
gesteld
worden
dat jongeren,
gezien
hun
huidig
voedingsgedrag, nood hebben aan interventies rond gezonde voeding.
Verder onderzoek van elementen van huidige interventie kan aangewezen zijn
om de interventie doeltreffender te maken.
58
.
:
1. Backman D.R., Haddad E.H., Lee J.W., Johnston P.K., Hodgkin G.E.
(2002). Psychosocial predictors of healthful dietary behavior in
adolescents. Journal of Nutrition Education & Behavior, 34(4), 184-194.
2. Baranowski T., Stables G. (2000). Process evaluation of the 5-a-day
projects. Health Education & Behavior, 27(2), 157-166.
3. Batch J. A., Baur L. A. (2005). Management and prevention of obesity
and its complications in children and adolescents. The Medical Journal of
Australia, 182 (3), 120-135.
4. Bere E., Klepp K.I. (2003). Reliability of parental and self-reported
determinants of fruit and vegetable intake among 6th graders. Public
Health Nutrition, 7(2), 353-356.
5. Birch L.L., Fisher J.O. (1998). Development of eating behaviors among
children and adolescents. Pediatrics, 101(3 suppl.march), 539-549.
6. Bisonette M.M., Contento I.R. (2001). Adolescents’ perspectives and
food choice behaviors in terms of the environmental impacts of food
production practices: application of a psychosocial model. Journal of
Nutrition Education, 33(2), 72-82.
7. Bogers R.P., Brug J., van Assema P., Dagnelie P.C. (2004). Explaining
fruit and vegetable consumption: the theory of planned behaviour an
misconception of personal intake levels. Research report. Appetite,
42(2), 157-166.
8. Brug J., Oenema A., Campbell M. (2003). Past, present, and future of
computer-tailored nutrition education. American Journal of Clinical
Nutrition, 77(4), 1028S-1043S.
9. Brug J., van Assema P. (2000). Differences in use and impact of
computer-tailored dietary fat-feedback according to stage of change and
education. Appetite, 43(3), 285-293.
10. Brug J. (1999). Dutch research into the development and impact of
computer-tailored nutrition education. European Journal of Clinical
Nutrition, 54(Suppl 2), S78-S82.
59
.
11. Brug J., Campbell M., van Assema P. (1999). The application and impact
of computer-generated personalized nutrition education: a review of the
literature. Patient Education and Counseling, 36(2), 145-156.
12. Brug J., Steenhuis I., Van Assema P., De Vries H. (1996). The impact of
a computer-tailored nutrition intervention. Preventive Medicine, 25, 236242.
13. Caballero B. (2004). Obesity prevention in children: opportunities and
challenges. International Journal Obesity., 28 (Suppl 3), S90-95.
14. Campbell M.K., Carbone E., Honess-Morreale L., Heisler-Mackinnon J.,
Demissie S., Farell D. (2004). Randomized trial of a tailored nutrition
education.
CD-ROM program for women receiving food assistance.
Journal of Nutrition Education and Behavior,36, 58-66.
15. Campbell K., Waters E., Summerbell C. (2001).
Interventions for
preventing obesity in childhood. A systematic review. International
Journal of Obesity, 2, 149-157.
16. Cole T.J. (2000). Establishing a standard definition for child overweight
and obesity worldwide : international survey. British Medical Journal,
320(7244)1240-1246.
17. Coleman K.J., Tiller C.L., Sanchez J., Heath E.M., Sy O., Milliken G.,
Dzewaltowski D.A. (2OO5). Prevention of the epidemic increase in child
risk of overweight in low-income schools. The El Paso coordinated
approach to child health. Archives Of Pediatrics & Adolescent Medicine.,
159, 217-224.
18. Colic-Baric I., Satalic Z. (2OO2). Eating patterns and fat intake in school
children in Croatia. Nutrition Research, 22(5), 539-551.
19. Dijkstra A., De Vries H. (1999). The development of computer-generated
tailored interventions. Patient Education and Counseling, 36(2), 193-203.
20. Davis M., Baranowski T., Resnicow K., Baranowski J., Doyle C., Smith
M., Wang D.T., Yaroch A., Hebert D. (2000). Gimme 5 fruit and
vegetables for fun and health: process evaluation. Health Education &
Behavior, 27(2), 167-176.
21. De Bourdeaudhuij I., Brug J., Vandelanotte C., Van Oost P. (2002).
Differences in impact between a family - versus an individual-based
60
.
tailored intervention to reduce fat intake. Health Education Research,
17(4), 435-449.
22. De Bourdeaudhuj I., Brug J. (2000). Tailoring dietary feedback to reduce
fat intake: an intervention at the family level. Health Education Research,
15(4), 449-462.
23. De Bourdeaudhuij I., Crombez G. (2000). Motiveren van patiënten tot
gedragsverandering. Tijdschrift voor Geneeskunde, 56(19), 1417-1424.
24. Deckelbaum R.J.,Williams C.L. (2001). Childhood obesity: the health
issue. Obesity Research, 9, S 239- S243.
25. De Vries H., Brug J. (1999). Computer-tailored interventions motivating
people to adopt health promoting behaviours: introduction to a new
approach. Patient Education and Counselling, 36, 99-105.
26. Dietz W.H.,Robinson T.N. (2005). Overweight children and adolescents.
New England Journal of Medicine 352(2O),2100-2109.
27. Dietz W.H. (1998). Health consequences of obesity in youth: childhood
predictors of adult disease. Pediatrics, vol. 101(3), 518-525.
28. Evans W.D., Finkelstein E.A., Kamerow D.B., Renaud J.M. (2005).
Public perceptions of childhood obesity. American Journal of Preventive
Medicine, 28(1), 26-31.
29. Fowler-Brown A., Kahwati L. (2004). Prevention and treatment of
overweight in children and adolescents. American Family Physician,
69(11), 2591-2598. French S.A., Stables G. (2003). Environmental
interventions to promote vegetable and fruit consumption among youth in
school settings. Preventive Medicine, 37, 593-610.
30. Frank,G.C. (1994). Environmental influences on methods used to collect
dietary data from children. American Journal of Clinical Nutrition,
59(suppl), 204S-211S.
31. French S.A. (2005). Public health strategies for dietary change: schools
and workplaces. Symposium: modifying the food environment: energy
density, food costs, and portion size. Journal of Nutrition, 135, 910-912.
32. French S.A., Story M., Fulkerson J.A., Hannan P.( 2004). Addressing
childhood obesity: An environmental intervention to promote lower-fat
61
.
food choices in secondary schools: outcomes of the TACOS study.
American Journal of Public Health, 94 (9), 1507-1512.
33. French S.A., Story M., Fulkerson J.A., Gerlach A.F. (2003).
Food
environment in secondary schools: à la carte, vending machines, and
food policies and practices. American Journal of Public Health, 93(7),
1161-1167.
34. Gillis A.J. (1993). Determinants of health-promoting lifestyle : an
integrative review. Journal of advanced Nursing, 18, 345-353.
35. Gortmaker S.L., Peterson K., Sobol A.M., Dixit S., Fox K., Laird N.
(1999).
Reducing
Obesity
via
a
School-Based
interdisciplinary
intervention among youth. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,
153 (4), 409-418.
36. Granner M.L., Sargent R.G., Calderon K.S., Hussey J.R., Evans A.E.,
Watkins K.W. (2004). Factors of fruit and vegetable intake by race,
gender, and age among young adolescents. Journal of Nutrition,
Education and Behaviour, 36(4), 173-180.
37. Grembowski D.: The Practice of program evaluation, 2001, Sage
publications, London, 323 blz.
38. Hamdan S., Story M., French S.A., Fulkerson J.A., Nelson H. (2005).
Perceptions of adolescents involved in promoting lower-fat foods in
schools: Associations with level of involvement. Journal of the American
Dietetic Association, 105(2), 247-251.
39. Hill A.J. (2002). Developmental issues in attitudes to food and diet.
Proceedings of Nutrition Society, 61(2), 259-266.
40. Hoelscher D.M., Evans A., Parcel G.S., Kelder S.H. (2002). Designing
effective nutrition interventions for adolescents. Journal of the American
Dietetic Association, 102(3 suppl.), S52-S63.
41. Horne P.J., Tapper K.,
Lowe C.F., Hardman C.A., Jackson M.C.,
Woolner J. (2004). Increasing children’s fruit and vegetable consumption:
a peer-modelling and rewards-based intervention. European Journal of
Clinical Nutrition, 58(12), 1649-1660.
62
.
42. James J., Thomas P., Cavan D., Kerr D. (2004). Preventing childhood
obesity by reducing consumption of
carbonated
drinks: cluster
randomised controlles trial. Britisch Medical Journal, 328, 1237-1241.
43. James P.T. (2004). Obesity : the worldwide epidemic. Clinics in
Dermatology., 22(4), 276-280.
44. Jimenez M.M., Receveur O., Trifonopoulos M., Kuhnlein H., Paradis G.,
Macaulay A.C. (2003). Comparison of the dietary intakes of two different
groups of children (grades 4 to 6) before and after the Kahnawake
schools diabetes prevention project. Journal of the American Dietetic
Association, 103(9), 1191-1194.
45. Kreuter M.W., Wray R.J. (2003). Tailored and targeted health
communication : strategies for enhancing information relevance.
American Journal of Health Behavior., 27(suppl 3), S227-S232.
46. Kubik M.Y., Lytle L.A., Story M. (2005). Soft drinks, candy and fast food:
What parents and teachers think about the middle school environment.
Journal of the American Dietetic Association,105 (2), 233-239.
47. Kubik M.Y., Lytle L.A., Story M. (2005). Soft drinks, candy, and fast food :
what parents andteachers think about the middle school food
environment. 105(2), 233-239.
48. Kubik M.Y., Lytle L.A., Story M. (2001). A practical, theory-based
approach to establishing school nutrition advisory councils. Journal of the
American Dietetic Association, 101(2), 223-228.
49. Lambert J., Agostoni C., Elmadfa I., Hulshof K., Krause E., Livingstone
B., Socha P., Pannemans D., Samartin S. (2004). Dietary intake and
nutritional status of children and adolescents in Europe. British Journal of
Nutrition, 92 (suppl.2), 147-211.
50. Lien N., Lytle L.A., Komro K.A. (2002). Applying theory of planned
behaviour to fruit and vegetable consumption of young adolescents.
American Journal of Health Promotion, 16(4), 189-197.
51. Lissau I. (2004). Overweight and obesity epidemic among children.
Answer from European countries. International Journal of Obesity, 28
suppl.3, S10-S15.
63
.
52. Livingstone M.B., Robson P.J. (2004). Issues in dietary intake
assessment of children and adolescents. British Journal of Nutrition,
92(suppl 2), S213-S222.
53. Livingstone M.B., Robson P.J. (2000). Measurement of dietary intake in
children. Proceedings of the Nutrition Society, 59, 279-293.
54. Lutz S.F., Ammerman A.S., Atwood J.R., Campbell M.K., De Vellis R.F.,
Rosamond W.D. (1999).
Innovative newsletter interventions. Improve
fruit and vegetable consumption in healthy adults. Journal of the
American Dietetic Association, 99(6), 705-709.
55. Mc Graw S.A., Sellers D., Stone E., Resnicow K.A., Kuester S., Fridinger
F., Ches P.H., Wechsler H. (2000). Measuring implementation of school
programs and policies to promote healthy eating and physical activity
among youth. Preventive Medicine, S86-S97.
56. Mc Lennan J. (2004). Obesity in children. Tackling a growing problem.
Australian Family Physician, 33(1-2),33-36.
57. Mc Lennan L., Rissel C., Donnely N.,
Bauman A. (1999) Health
behaviour and the school environment in New South Wales, Australia.
Social science & Medicine, 49, 611-619.
58. Mac Nicol S.A.M., Murray S.M., Austin E.J. (2003). Relationships
between personality, attitudes an dietary behaviour in a group of Scottish
adolescents. Personality and individual differences. 35(8), 1753-1764.
59. Mc Pherson R.S., Hoelscher D.M., Alexander M., Scanlon K.S., Serdula
M.K. (2000). Dietary assessment methods among school-aged children:
validity and reliability. Preventive Medicine, 31, S11-S33.
60. Manios Y., Kafatos A. (1999). Health and nutrition education in
elementay schools: changes in health knowledge, nutrient intakes and
physical activity over a six year period. Public Health Nutrition, 2(3a),
445-448.
61. Matthys C., De Henauw S., Devos C., De Backer G. (2003). Estimated
energy intake, macronutrient intake and meal pattern of Flemish
adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 57, 366- 375.
64
.
62. Monge-Rojas R., Nunez H.P., Garita C., Chen-Mok M. (2002).
Psychosocial aspects of Costa Rican adolescents’ eating an physical
activity patterns. Journal of Adolescent Health, 31(2), 212-219.
63. Monge-Rojas R., Garita C., Sanchez M., Munoz L. (2005). Barriers to
and motivators for healthful eating as perceived by rural an urban Costa
Rican adolescents. Journal of Nutrition , Education and Behavior, 37, 3340.Must A., Strauss R.S. (1999). Risks and consequences of childhood
and adolescent obesity. International Journal of Obesity. 23 (suppl 2), 211.
65. Must A. (1996). Morbidity and mortality associated with elevated body
weight in children and adolescents. American Journal of Clinical
Nutrition, 63 (3 Suppl), S 445-447.
66. Neumark-Sztainer D., Story M., Perry C., Casey M.A. (1999). Factors
influencing
choises
of
adolescents.
Findings
from
focus-group
discussions with adolescents. Journal of the American Dietetic
Association, 99(8), 929-937.
67. Nicklas T.A., O’Neil C.E. (2000). Process of conducting a 5-a-day
intervention with high school students: gimme 5 (Louisiana). Health
Education & Behavior, 27(2), 201-212.
68. Nicklas T.A., Johnson C.C., Myers L., Farris R.P., Cunningham A.
(1998). Outcomes of a high school program to increase fruit and
vegetable consumption : Gimme 5 – a fresh nutrition concept for
students. Journal of School Health, 68(6), 248-253.
69. Oenema A., Brug J. (2003). Feedback strategies to raise awareness of
personal dietary intake: results of a randomized controlled trial.
Preventive Medicine, 36(4),429-439.
70. Parker L., Fox A. (2001). The Peterborough schools nutrition project : a
multiple intervention programme to improve school-based eating in
secondary schools. Public Health Nutrition, 4(6), 1221-1228.
71. Perez R.C., Aranceta J., Brug H., Wind M., Hildonen C., Klepp K.I.
(2004). School-based education strategies to promote fruit and vegetable
consumption: the pro children project. Archivos Latinoamericanos de
Nutricion, 54(2): 14-19 suppl. 1.
65
.
72. Pérez-Rodrigo C., Aranceta J. (2001). School-based nutrition education :
lessons learned and new perspectives. Public Health Nutrition, 4(1A),
131-139.
73. Perry C.L., Bishop D.B., Taylor G., .Murray D.M., Mays R.W., Dudovitz
B.S., Smyth M., Story M. (1998). Changing fruit and vegetable
consumption among children : the 5-a-day power plus program in St.
Paul, Minnesota. American Journal of Public Health, 88(4), 603-609.
74. Ogden C.L., Carroll M.D., Flegal K.M.(2003). Epidemiologic trends in
overweight and obesity. Endocrinology and Metabolism Clinics of North
America,32(4), 741- 760.
75. Pagliarini E., Gabbiadini N., Ratti S. (2005). Consumer testing with
children on food combinations of school lunch. Food Quality and
Preference 16 (2),131-138.
76. Paulus D., Saint-Remy A., Jeanjean M. (2001). Dietary habits during
adolescence – Results of the Belgian Adolux Study. European Journal of
Clinical Nutrition, 55, 130-136.
77. Renders C.M., Seidell J.C., Van Mechelen W., Hirasing R.A. (2004).
Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve
maatregelen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde., 148(42), 20662066.
78. Revere D., Dunbar P.J. (2001). Review of computer-generated outpatient
health behavior. Clinical encounters “in absentia”. The Journal of the
American Medical Informatics Association, 8(1), 61-79.
79. Reynolds K.D., Franklin F.A., Maloy J. (2002). Testing mediating
variables in a school-based nutrition intervention program. Health
Psychology, 21(1), 51-60.
80. Reynolds K.D., Franklin F.A., Leviton L.C., Maloy J., Harrington K.F.,
Yaroch A.L., Person S., Jester P. (2000). Methods, results, and lessons
learnes from process evaluation of the high 5 school-based nutrition
intervention. Health Education & Behavior, 27(2), 177-186.
81. Reynolds K.D., Franklin F.A., Binkley D., Raczynski J.M., Harrington
K.F., Kirk K.A., Person S. (2000). Increasing the fruit en vegetable
66
.
consumption of fourth-graders results from the high 5 project. Preventive
Medicine, 30, 309-319.
82. Richter K.P., Haris K.J., Paine-Andrews A., Fawcett S.B., Schmid T.L.,
Lankenau B.H., Johnston J. (2000). Measuring the health envrionment
for physical activity and nutrition among youth: a review of the literature
and applications for community initiatives. Preventive Medicine, 31 S98S111.
83. Royo-Bordonade M.A., Gorgojo L., Martin-Moreno J.M., Garcés C.,
Rodriguez-Artalejo F., Benavente M., Mangas A., de Oya M. (2003).
Spanish children’s diet: compliance with nutrient and food intake
guidelines. European Journal of Clinical Medicine, 57(8), 930-939.
84. Sahota P., Rudolf M.C.J., Dixey R., Hill A.J., Barth J.H., Cade J. (2005).
Evaluation of implementation and effect of primary school based
intervention to reduce risk factors for obesity. Britisch Medical Journal,
323, 1-4.
85. Sallis J.F., McKenzie T.L., Conway T.L., Elder J.P., Prochaska J.J.,
Brown M., Zive M., Marshall S.J., Alcaraz J.E. (2003). Environmental
interventions for eating an physical activity: A randomized controlled trial
in middle school. American Journal of Preventive Medicine, 24 (3), 209217.
86. Schneider D. (2000). International trends in adolescent nutrition. Social
Science & Medicine, 51(6), 955-967.
87. Seidenfeld M.E.K., Sosin E., Rickert V.I. (2004)Nutrition an eating
disorders in adolescents. The Mount Sinai Journal of Medicine,71(3),
155-161.
88. Shannon C.S., Story M., Fulkerson J.A., French S.A. (2002). Factors in
the school cafeteria influencing food choices by high school students.
Journal of School Health, 72(6), 229-234.
89. Shenkin J.D., Heller K.E., Warren J.J., Marshall T.A. (2003). Soft drinks
consumption and caries risk in children and adolescents. Journal of the
American Dental Association, 51(4), 302-303.
90. Sjöberg A., Hallberg L., Höglund D., Hulthén L. (2003). Meal pattern,
food choice, nutrient intake and lifestyle factors in the Göteborg
67
.
Adolescence Study. European Journal of Clinical Nutrition, 57, 15691578.
91. Skidmore P.M.L., Yarnell J.W.G. (2004).The obesity epidemic: prospects
for prevention. QJM- An International Journal of Medicine, 2004 , 97(12),
817-825
92. Stockman N.K.A., Schenkel T.C., Brown J.N., Duncan A.M. (2005).
Comparison of energy and nutrient intakes among meals and snacks of
adolescent males. Preventive Medicine, 41(1), 203-210.
93. St-Onge M.P., Keller K.L., Heymsfield S.B. (2003). Changes in childhood
food consumption patterns: a cause for concern in light of increasing
body weights. American Journal for Clinical Nutrition, 78, 1068-1073.
94. Story M., Neumark-Sztainer D., French S. (2002). Individual and
environmental influences on adolescent eating behaviors. Journal of The
American Dietetic Association, 102 (3), 40-50
95. Story M., Lytle A., Birnbaum A.S., Perry C.L. (2002). Peer-led, schoolbased nutrition education for young adolescents: feasibility and process
evaluation of the teens study. Journal of School Health, 72(3), 121-127.
96. Story M. (1999). School-based approaches for preventing and treating
obesity. International Journal of Obesity, 23(suppl 2), S43-S51.
97. Story M., Hayes M., Kalina B. (1996). Availability of foods in high
schools: is there cause for concern? Journal of the American Dietetic
Association, 96(2), 123-126.
98. Story M., Mays R.W., Bishop D.B., Perry C.L., Taylor G., Smyth M., Gray
C. (2000). 5-a-day power plus: process evaluation of a multicomponent
elementary school program to increase fruit and vegetable consumption.
Health Education & Behavior, 27(2), 187-200.
99. Vandelanotte C., Matthys C., De Bourdeaudhuij I. (2004). Reliability and
validity of a computerized questionnaire to measure fat intake in Belgium.
Nutrition Research, 24(8), 621-631.
100. Vandelanotte C., De Bourdeaudhuij I. (3003). Acceptability and
feasibility of a computer-tailored physical activity intervention using
stages of change : project FAITH. Health Education Research, 18(3),
304-317.
68
.
101. Vereecken C., Bobelijn K., Maes L. (2005). School food policy at
primary and secondary schools in Belgium-Flanders: does it influence
young people’s food habits? European Journal of Clinical Nutrition, 59
(2), 271-277.
102. Vereecken C., Maes L. (2002). Rapport jongeren en gezondheid.
http://users.ugent.be/~cvereeck.
103. Veugelers P.J., Fitzgerald A.L. (2005). Effectiveness of School
programs in preventing childhood obesity: a multilevel comparison.
American Journal of Public Health, 95(3), 432-435.
104. VIG Expertengroep Voeding en Gezondheid (2004). Plan van aanpak
“Evenwichtig eten en regelmatig bewegen bevorderen”. Aanbevelingen
op Vlaams, regionaal en lokaal niveau.www.vig.be
105. Wabitsch M. (2004). Obese children and adolescents in Germany. A
call for action. Journal of Pediatrics, Gastroenterology and Nutrition,
47(3), 251-5.
106. Wechsler H., Devereaux R.S., Davis M., Collins J. (2000). Using school
environment to promote physical activity and healthy eating. Preventive
Medicine, 31, S121-S137.
69
.