werkpostfiche voor stagiairs

WERKPOSTFICHE VOOR ACTIVITEITEN IN HET KADER VAN DE
MASTERPROEF DOOR GROEP T/KU LEUVEN-STUDENTEN
In uitvoering van het K.B. van 21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs en het K.B. van 03/05/1999 betreffende de
bescherming van de jongeren op het werk
DEEL A
(wordt ingevuld door de onderneming)
1) Gegevens van de tewerkstelling
Naam stageplaats:
Afdeling:
Afdelingshoofd:
Studierichting:
Activiteiten:
Toe te passen specifieke preventiemaatregelen:
2) Risico’s
I. GEEN RISICO
geen risico
II. ALGEMENE RISICO’S
heffen en tillen van lasten
veiligheidsfunctie
verhoogde waakzaamheid
vallende, loskomende stukken
contact met voedingswaren
nachtarbeid
ploegenarbeid
jongeren <18jr
mindervalide
monotoon of tempogebonden werk
psychosociale aspecten
reizen naar risicogebied
III. SPECIFIEKE WERKOMSTANDIGHEDEN
1 Veiligheidstechnische werkomstandigheden
werken op hoogte >2 m
scherpe voorwerpen (snijwonden, prikongevallen)
gevaarlijke machines
elektrische risico’s
brand/explosie, oplopen brandwonden
werken met gasflessen
geïsoleerd werken
toegang tot ruimte speciale gevaren
2 Chemische agentia, stof en aarde
werken met giftige agentia
werken met carcinogene agentia
werken met mutagene agentia
werken met teratogene agentia
werken met andere chemische agentia
contact met asbest
contact met metaalpoeder
contact met houtstof
contact met aarde/ verwerken van bodemstalen
contact met stof/poeder chemische oorsprong
contact met antibiotica
werken met cytostatische producten
werken met narcotische producten
contact met ander stof of poeder
3 Ioniserende straling
röntgenapparatuur en deeltjesversnellers (X-stralen)
open bronnen/zachte β–stralen<200 keV
open bronnen/isotopen I + Tc99m
open bronnen/zachte β–stralen>200 keV
open bronnen/andere isotopen
gesloten bronnen (alle nucliden)
4 Andere fysische risico’s
lawaai >87 dBa
ultraviolet stralen
lawaai >85 dBa
infrarood stralen
lawaai >80 dBa
laser stralen (klasse 3B en 4)
hoge temperaturen (warmte >30°C)
werken met cryogene stoffen
lage temperaturen (koude <10°C)
trillingen (electro)magnetische straling, microgolven, ultra- en infrageluiden
5 Biologische agentia
niet bewuste blootstelling
werken met gezonde/gemuteerde/gemanipuleerde proefdieren
werken met mensapen
contact met bloed, weefsels, lichaamsvocht of ander biologisch materiaal (humaan of mensapen)
contact met bloed, weefsels, lichaamsvocht of ander biologisch materiaal (dierlijk)
contact met speeksel, longweefsel mogelijk besmet met mycobacterium tuberculosis
contact met afvalwater
patiëntencontact
welbewuste blootstelling
werken met geïnfecteerde proefdieren /contact met bloed
werken met biologische agentia klasse 2
werken met biologische agentia klasse 3
KATHOLIEKE
UNIVERSITEIT
LEUVEN
3) Werkkledij en persoonlijke beschermingsmiddelen
werkkledij
labojas
werkbroek
jas
overall
veiligheidsschoenen (antislipzool)
persoonlijke beschermingsmiddelen
werkhandschoenen
wegwerphandschoenen
veiligheidsbril
ademhalingsbescherming
gelaatsbescherming
regenkledij
winterkledij
hoofdbescherming
gehoorbescherming
valbescherming
andere:
DEEL B (wordt ingevuld door de onderneming, in overleg met de Arbeidsgeneeskundige Dienst van de
onderneming)
1) Gezondheidstoezicht
Preventieadviseur-arbeidsgeneesheer:
gezondheidstoezicht overbodig
passend gezondheidstoezicht
specifiek gezondheidstoezicht
inentingen vereist:
tetanus
hepatitis B
tuberculinetest
andere:
preventiemaatregelen inzake moederschapbescherming / borstvoeding
DEEL C
(wordt ingevuld door alle betrokkenen)
1) Onthaal en begeleiding
Alle partijen verklaren kennis genomen te hebben van deze informatie.
- het toekennen van een co-promotor
- de risico’s van de werkpost
- de preventiemaatregelen (veiligheidsvoorschriften)
- de werkkledij en de persoonlijke beschermingsmiddelen
- de maatregelen in geval van nood
2) Persoonsgegevens en ondertekening
Naam en handtekening
Onderneming
Naam en handtekening
Co-promotor
Naam en handtekening
Promotor (ter kennisname)
Datum:
Datum:
Datum :
Naam en handtekening
student
Studentennummer
Datum:
Dienst VGM
Willem de Croylaan 58, bus 5530
3001 Heverlee
[email protected]
KATHOLIEKE
UNIVERSITEIT
LEUVEN