Practicum Hart. - Nursing Congressen

Practicum Hart.
De uitwendige vorm van het hart
Op uw tafel licht het hart van een varken. Dit is wat kleiner dan een mensenhart, maar verder zeer
vergelijkbaar.

Probeer, met behulp van de bijgevoegde plaatjes vast te stelllen wat de voorzijde (ventraal)
en de achterzijde (dorsaal) is, en wat links en rechts is bij dit varkenshart. Let daarbijop de
positie van de grote vaten (aorta, truncus pulmonalis, venae pulmonales, vena cava inferior
en superior) , de boezems (atrium) en de kamers (ventrikel).
De beide ventrikels (kamers) worden gescheiden door het ventrikelseptum (tussenschot). Aan
de buitenkant van het hart is de positie van het septum te herkennen door twee groeven (sulci,
enkelvoud sulcus). Deze groeven bevinden aan de voor- en achterkant en markeren de grens
tussen de linker en rechter ventrikel. De groeven aan de voorkant heet de sulcus
interventricularis anterior die aan de achterkant heet sulcus interventricularis posterior.

Kunt u deze groeven identificeren aan het hart?
Het identificeren van de sulci kost enige moeite omdat ze gevuld worden door bloedvaten,
die ook nog eens in vet zijn ingebed. Daardoor lijkt de wand van het hart glad.
 Hoe heten de bloedvaten die in de interventriculaire groeven liggen?
Analoog aan deze groeven tussen de kamers is er ook een groeve tussen de boezems
enerzijds en de ventrikels anderzijds. Deze heet de sulcus coronarius (de kransgroeve). Het
zal u niet verbazen dat hierin de kransslagaders (arteria coronaria) liggen. Bij de
geplastineerde harten zijn de kransslagaders goed te zien.
 Zoek de arteria coronaria in de sulcus coronarius.
Het arteriele bloed voor de hartspier wordt ook weer afgevoerd, dat gebeurt via de
kransvenen. Die verzamelen zich in de sinus coronarius.
 Localiseer de sinus coronarius in een van de preparaten.
 Waar mondt de sinus coronarius in uit?
Inwendige vorm van het hart
Het hart bestaat uit verschillende weefselsoorten, te weten:
 Endocard: binnenste laag, bekleedt hartholtes
 Myocard: middelste laag en dikste gedeelte hartwand, motor van pompactie,
spiervezels
 Epicard: buitenste laag van het hart, sereus vlies, tevens binnenste laag van het
pericard (hartzakje).
Topografie.
Localiseer nu de beide ventrikels en beide atria. Vervolgens de Aorta, de truncus pulmonalis,
de venae pulmonalis, de bovenste en onderste holle ader. (vena cava inferior en superior).
De ventrikels
De linker ventrikel (ventriculus sinister) bevat trabeculae carneae (vleesachtige trabekels),
spierbalken die deel uitmaken van de ventrikelwand. Speciaal gevormde trabeculae, de
papillairspieren (mm. papillares), zijn via peesdraden (chordae tendineae) verbonden met de
twee slippen van de klep tussen linker atrium en -ventrikel (mitralisklep). De uitstroombaan
in de richting van de aorta heeft een gladde wand en ligt dicht bij het septum. De spierwand
van de linker ventrikel is ongeveer 3 maal zo dik als de rechter ventrikelwand.
 Duw de pincet (omgekeerd) via de aorta in de linker ventrikel en open de linker
ventrikel, zo dat de atrioventriculaire kleppen zichtbaar worden.
 Bestudeer de binnenkant van de geopende linker ventrikel.
 Wat is de functie van de papillairspieren?
 Wanneer contraheren ze eigenlijk?
De rechter ventrikel (ventriculus dexter) heeft in grote lijnen de de zelfde bouw als de linker
ventrikel. Bijzonder is de trabecula septomarginalis, die een verbinding tussen septum en
wand vormt. Er zijn papillairspieren die verbonden zijn met de drie slippen van de rechter
AV-klep (tricuspidalisklep). De uitstroombaan gaat in de richting van de arteria pulmonalis en
heeft een gladde wand. De wand van de rechter ventrikel is naar verhouding dun.
 Open de rechter ventrikel zoals u dat deed bij de linker ventrikel.
 Onderscheidt de DRIE slippen van de AV-klep rechts en de TWEE slippen van de AVklep links.
 Kunt u de trabecula septomarginalis vinden? Waar dient deze voor?
De atria
De wanden van de atria zijn veel dunner dan de wanden van de ventrikels omdat de
weerstand die zij moeten overwinnen om het bloed naar de ventrikels te pompen laag is.
De linker boezem (atrium sinistrum) is kleiner dan de rechter. In de wand zijn kleine
spierbalkjes te zien (mm. pectinati). Bij de uitmondingen van de vv. (venae) pulmonales
(meestal vier) is de wand glad. Het atrium loopt door in het linker hartoor (auriculus). En er
is in tegenstelling tot het rechter atrium, geen scherpe afgrenzing te zien.
De wand van de rechter boezem (atrium dextrum) is in het instroomgebied van de beide
venae cava glad en elders ruw door kleine spierbalkjes (mm. pectinati). De grens tussen glad
en ruw loopt t.h.v. de crista terminalis en de kleppen van de vena cava inferior en de sinus
coronarius.


Open vervolgens vanuit de ventrikels het linker en rechter atrium.
Localiseer de genoemde structuren van bovenstaande plaatjes in het inwendige van
het linker en het rechter atrium. Gebruik hierbij bovenstaande afbeeldingen als
houvast.
De hartkleppen
In het hart bevinden zich verschillende soorten kleppen. De kleppen tussen atrium en
ventrikel (valvae atrioventriculares (AV-kleppen, atrioventriculaire kleppen) liggen op de
grens tussen atrium en ventrikel. Ze bestaan uit een dunne bindweefselplaat die geen
bloedvaten bevat en die met endocard is bekleed. Mechanisch gezien werken deze kleppen
als zeilen; door de bloedstroom bollen ze op. De taak van de kleppen is het verhinderen dat
bij contractie van de ventrikels (ventrikelsystole) het bloed in de boezems terugstroomt.

Linker AV-klep, mitralisklep (twee slippen = bicuspidalis). De voorste slip gaat over in
aortawand. Vanwege de twee grote slippen word de klep, die qua vorm aan een
mijter (’mitra’) doet denken, mitralisklep genoemd. De stand van de kleppen wordt
gereguleerd door de mm. papillares (speciale vormsels van de trabeculae carneae).
Deze zijn door peesdraden (chordae tendineae) dicht bij de vrije randen aan de
slippen bevestigd, waardoor verhinderd wordt dat de kleppen bij kamercontractie in
de boezem ‘doorslaan’ en dus niet goed kunnen sluiten.

Rechter AV-klep, tricuspidalisklep (drie slippen = tricuspidalis). Ook hier wordt het
doorslaan van de kleppen voorkomen door de mm. papillares.
Verder bevinden zich aan het begin van de truncus pulmonalis en aorta de zogenoemde
vaatkleppen. Drie ongeveer even grote, halvemaanvormige zakken vormen de
pulmonalisklep (valva trunci pulmonales) en aortaklep (valva aortae). Ze bestaan net als de
AV kleppen uit dun, met endocard bekleed bindweefsel. Mechanisch gezien werken deze
kleppen als zakken (door de terugstortende bloedkolom puilen ze uit). Direct achter de
aortaklep ontspringen de aa. coronariae dextra en sinistra.
 Open vervolgens vanuit de beide atria de uitstromende vaten, de truncus pulmonalis
en de aorta.
 Bekijk de kleppen bij verschilende preparaten. Gebruik de onderstaande afbeeldingen
en die op de volgende pagina als houvast.
Atrioventriculaire kleppen; a) links, b) rechts
Vaatkleppen; a) aortaklep, b) pulmonalisklep
Een klein stukje embryologie
Het atrium septum vormt de scheiding tussen het rechter- en linker atrium. In het
rechteratrium is duidelijk de fossa ovalis (ovale holte) zichtbaar. De fossa ovalis is een
overblijfsel van het foetale foramen ovale (ovale venster). In het linker atrium is soms de
klep van het foramen ovale goed zichtbaar.
Het foramen ovale is belangrijk voor een foetus in de baarmoeder. Deze opening in het
atriumseptum zorgt voor een ‘shortcut’ van rechter atrium naar linker atrium, zodat niet al
het bloed door de nog niet functionerende foetale longen hoeft te stromen. Dat de kleine
circulatie op deze manier wordt omzeild is prima, de zuurstof voor de foetus wordt immers
aangevoerd door de navelstreng, vanuit de placenta.
Postnataal ontstaan er grote hemodynamische veranderingen in het hart. Door de sterke
drukvermindering in de rechter boezem slaat een richel van het endocard in de linker
boezem over het foramen ovale en sluit dit af (druk in linker atrium nu hoger dan in rechter).
De plooi in die zo het atriumseptum ontstaat wordt fossa ovalis genoemd.
 Heeft u de fossa ovalis gevonden? Of misschien zelfs een foramen ovale met een klep?
Coronair systeem
Als continu werkend pomporgaan heeft het hart een hoge zuurstofbehoefte. Deze wordt
gedekt door bloedtoevoer vanuit de kransslagaders, de coronairarteriën (aa. coronaria
dextra (rechts) en sinistra (links)) die van een uitgebreid capillair netwerk zijn voorzien. De
kransslagaders ontspringen direct boven de aortaklep uit kleine uitbochtingen van de aorta,
de sinus aortae.
De meestal iets grotere a. coronaria sinistra loopt achter de truncus pulmonalis langs en
wordt verdeeld in de:
 Ramus (tak) circumflexus: loopt in de sulcus coronarius en anastomoseert met de a.
coronaria dextra.
 R. interventricularis anterior: loopt in de sulcus interventricularis anterior naar de
hartpunt (apex).
De meestal kleinere a. coronaria dextra loop in de sulcus coronarius rechts om het hart naar
de achterwand en vormt daar de r. interventricularis posterior.
De hoofdtakken van de beide kransslagaders geven op hun beurt weer talrijke takken af.
 Zoek de oorsprong van de kransslagaders in de aorta.
 Beschrijf hun positie ten opzichte van de aortakleppen.
 Waarom is het ‘goed bedacht’ dat ze precies daar liggen?
Door de grote zuurstofbehoeft van de hartspier levert gebrekkige doorstroming van een tak
van een bloedvat al snel problemen op. De meest frequente oorzaak van gebrekkige
doorstroming is atherosclerose, waarbij afzettingen in de vaatwand het vaatlumen
vernauwen. Als de vermindering van het vaatkaliber een kritieke waarde overschrijdt,
ontstaat een doorbloedinstekort dat gepaard gaat met pijn (zgn. angina pectoris),
aanvankelijk alleen bij lichamelijke inspanning en later ook in rust. Deze pijn straalt vaak uit
naar liker schouder en bovenarm. Wanneer als gevolg van het doorbloedingstekort
hartweefsel afsterft (necrose) is er sprake van een hartinfarct.
 Bestudeer bij de geplastineerde harten het coronair systeem. Gebruik de afbeeldingen
op de volgende pagina als leidraad.
BONUS: Als bonus kunt u nog proberen het prikkelgeleidingssysteem te vinden. U kunt in
ieder geval aangeven waar het moet lopen.Om het daad werkelijk te vinden is nogal lastig en
vaak tevergeefs.