de pdf - Borstkankersymposium

COGNITIEVE PROBLEMEN BIJ
PATIËNTEN MET BORSTKANKER
SANNE SCHAGEN
NEUROPSYCHOLOOG
ANTONI VAN LEEUWENHOEK
JAAP REIJNEVELD
NEUROLOOG
VUmc
ONZE HERSENEN BEVATTEN
≈ 50 miljard neuronen (zenuwcellen): voor ontvangen,
geleiden en overdragen van signalen
Veelvoud hiervan aan gliacellen (astrocyten,
oligodendrocyten, ependymcellen, microglia): voor
structuur, zenuwgeleiding, “schoonmaak”
Zeer uitgebreid vaatstelsel voor zuurstof en glucose
ONZE HERSENEN
Grijze stof:
Cellichamen van de
zenuwcellen, de
dendrieten en de
korte axonen
Witte stof:
gemyeleniseerde
axonen
ONZE HERSENEN
initiatief
planning
(ont-)remming
taal
spierkracht
gevoel lichaam,
ruimtelijke
oriëntatie
visuele prikkels
geheugen/taal
gevoel en kracht lichaam
oogbewegingen, slikken
ademhaling, bloeddruk, hartslag
coördinatie
COGNITIE METEN
VRAGEN EN TESTEN
Cognitieve functies = kennende functies
geheugen
aandacht en concentratie
snelheid van handelen, informatie verwerken en reageren
‘uitvoerende functies’ (zoals planning & organisatie,
initiatie, inhibitie en flexibiliteit van gedrag)
VRAAG:
“Klachten
over cognitie staan gelijk
aan cognitieve problemen ”
Waar
Niet waar
ZELFRAPPORTAGE ≠ FUNCTIONEREN
Zelfrapportage
Cognitief
functioneren
obv tests
STOORNIS ≠ KLACHTEN
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN
BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER
THINK - PAIR – SHARE
OORZAKEN VAN COGNITIEVE PROBLEMEN
BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER
Kankerbehandeling
Andere medicatie
Hormonale veranderingen
Co-morbiditeit
Ziekte zelf
Vermoeidheid
Depressie, angst
VRAAG:
“Belangrijkste cognitieve klachten van borstkanker
patiënten zijn geheugen- en concentratieklachten”
Waar
Niet waar
BELANGRIJKSTE KLACHTEN
•Geheugenproblemen
“ Mijn huis hangt vol post-its om me te helpen herinneren
waar dingen liggen, wanneer ik afspraken heb, wanneer
verjaardagen zijn…”
•Het gevoel dat alles meer moeite/inspanning kost
“ Automatische processen vereisen nu volle aandacht…”
VRAAG:
“Cognitieve klachten komen het meest frequent voor na de
diagnose borstkanker en tijdens de behandeling”
Waar
Niet waar
LITERATUUR
Cognitieve klachten komen in alle fases van de diagnostisch en
behandelproces voor
23-90% rapporteert cognitieve klachten
(NKI studies: 20-60%)
Toename (in ernst) cognitieve klachten na chemotherapie
Klachten kunnen tot tientallen jaren na CT aanhouden
LATE GEVOLGEN
CASUS PATIËNTE X
55 jarige vrouw
mammacarcinoom, chemotherapie, tamoxifen
Verwijzing naar neuroloog
Werkzaam als manager
Getrouwd, twee kinderen
CASUS PATIËNTE X
Niet meer op oude cognitieve niveau na behandeling
Geeft aan nog wel te kunnen compenseren, maar loopt op
haar tenen
Patiënte moet meer gestructureerd te werk gaan, wat tijd
kost
Tevens rapporteert patiënte problemen met de oriëntatie
(Ze vindt zich zelf terug op wegen waarvan ze zich
afvraagt hoe zij daar is gekomen)
TMT
Word fluency
TOL
Digit span
Corsi block-tapping
15 words
Visual reaction time
Grooved pegboard
NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK
Geheugenproblemen (inprenten)
Aandachtsproblemen (alleen bij complexe taken)
Problemen met planning, overzicht verkrijgen, en flexibel
switchen
Geen verhoogde scores op angst/depressie vragenlijst
Wel verhoogde scores op vermoeidheidvragenlijst
Passend bij?
Advies?
NEUROPSYCHOLOGISCHE STUDIES
1995-2016:
100 neuropsychologische studies die gekeken hebben
naar de relatie tussen chemotherapie niet gericht op de
hersenen en het cognitief functioneren van borstkanker
patiënten
VRAAG:
“Cognitieve problemen komen bij meer dan de helft van de
borstkanker patiënten behandeld met chemotherapie voor”
Waar
Niet waar
BORSTKANKER EN CHEMOTHERAPIE
Subgroep laat cognitieve problemen zien na chemotherapie
(17%-70%; AvL studies max 30%)
Kernproblemen: leren en geheugen, executief functioneren,
snelheid van info verwerking
Wordt lang na chemotherapie nog waargenomen, maar
precieze traject nog onduidelijk
VRAAG:
“Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van
cognitieve problemen na chemotherapie?”
“Wie is kwetsbaar?”
RISICOFACTOREN
Soort behandeling?
Hogere dosis?
Gecombineerd met endocriene behandeling?
Leeftijd, cognitieve reserve, opleiding, angst, depressie
vermoeidheid, menopause?
Maar…. kleine aantallen, en dus moeilijk om betrouwbaar
uitspraak te doen
VRAAG:
“Cognitieve problemen kunnen door een direct
neurotoxisch effect van chemotherapie veroorzaakt
worden”
Waar
Niet waar
stem cell
MECHANISMES
• Myeline schade
• Verminderde neurogenesis
• ……
progenitor
lineage restricted progenitor cells
Ene mechanisme sluit andere niet uit
Invloed van:
• regime, dosis, timing
• Individuele verschillen
ER IS NOG HEEL VEEL NIET BEKEND
Oligodendrocyte
Astrocyte
Neuron
LABORATORIUMSTUDIES
Veel gebruikelijke chemotherapeutica hebben nadelige
effecten op neurobiologie en het gedrag (niet alleen de
cytostatica die bij mammacarcinoom gebruikt wordt)
Toxiciteit omvat celdood en onderdrukking van celdeling
(hippocampus, SVZ) en schade aan de witte stof banen
Interventie mogelijk
WAT KAN JE ZELF DOEN?
THERAPEUTISCHE MOGELIJKHEDEN
2 niveaus van herstel:
- Herstel op neurologisch niveau (plasticiteit brein)
- Herstel op psychologisch niveau
Hieruit volgend 2 stromingen binnen de revalidatie
Herstel op niveau van hersenen – restauratieve stroming
Herstel op psychologisch niveau – compensatoire stroming –
kan ook leiden tot veranderingen op niveau hersenen
RESTAURATIEVE STROMING. KUN JE JE HERENEN TRAINEN?
BBC: Bang goes the theory
• 13.000 mensen volgden 6 weken lang een braintraining
programma bestaande uit spelletjes
“ We found no evidence that the benefits of playing
brain training games transfer to other brain skills.”
• In lijn met andere onderzoeken op dit gebied
• Ook het beschermend effect van een cognitief stimulerende leefstijl
(puzzelen, schaken, krant lezen etc) is nog niet duidelijk aangetoond
COMPENSATOIRE STROMING.
KUN JE JE HERSENEN BETER GEBRUIKEN?
Aanleren van externe of interne strategieën is effectief
EXTERN:
INTERN:
Herinneringsbriefjes
Concentreren
Agenda
Visualiseren
Vaste plek voor spullen
Associëren
Dergelijke strategieën beogen:
•compensatie en hulpmiddelen voor
veelvoorkomende alledaagse cognitieve problemen
•Geen algemene verbetering
INTERVENTIES
Pharmacotherapie
methylphenidaat, Modafinil, Donepezil, Fluoxetine, Memantine
Cognitieve en gedragsinterventies
Cognitieve revalidatie (psycho-educatie, compensatiestrategieën,
cognitieve prostheses)
Aanpassingen in werk
Slaap, beweging
Psychosociale Interventies
Identificeren en omgaan met distress
(psychotherapie, support groepen)
PATIËNTE X - ADVIES
Passend bij chemotherapie en het zoeken naar een
nieuwe balans na diagnose kanker
Individueel begeleidingstraject op basis van cognitieve
module
ENQUÈTE ARTSEN/VERPLEGING OVER
MATE VAN KENNIS EN VOORLICHTING
Kennis identiek en voldoende – niet optimaal
(incidentie, rol npo/verwijzing)
Onduidelijk wie wat verteld heeft
Verschillende informatie
70% noemt voorafgaand aan behandeling
Vaak in context van klachten van psychische aard en/of
vermoeidheid
TAKE HOME MESSAGE
Waarde van chemotherapie overduidelijk
Goede voorlichting over bijwerkingen noodzakelijk
•Cognitieve problemen komen vaak voor
•Chemotherapie heeft hier een aandeel in
•Andere factoren kunnen ook een rol spelen
•Klachten zijn vaak mild maar kunnen interfereren met dagelijks leven en werk
•Onderzoek is in volle gang naar oorzaak, risicofactoren en behandelmogelijkheden
•Behandelmogelijkheden moeten beter toegankelijk zijn
•Moet ook duidelijk worden wanneer hulp ingezet kan worden
•Inbreng patiënten onmisbaar