Presentatie casus Hulp bij Zelfdoding

Euthanasie in de psychiatrie:
ethische dilemma’s en weerstanden
Paulan Stärcke,
psychiater bij GGZ inGeest
tevens werkzaam bij de Levenseindekliniek
en als SCEN-arts
Opbouw presentatie








Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek
Richtlijn NVvP
Factsheet KNMG
In den lande
Casuïstiek binnen GGZ inGeest
Data SLK
Enkele casusbeschrijvingen
Conclusies
Disclosure
Potentiële belangenverstrengeling: geen, d.w.z.:
Geen sponsoring of onderzoeksgelden
Geen honorarium of andere financiële
vergoeding
Geen aandelen in relevante industrieën
Geen andere relevante relatie met industrieën
Wet toetsing levensbeëindiging
op verzoek (WTE) – 2002






Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Voorlichting aan patiënt over situatie en
vooruitzichten
Samen met patiënt: geen andere oplossing
Tenminste één andere onafhankelijke arts
Medisch zorgvuldige uitvoering
Richtlijn NVvP





1e versie in 1998, herzien in 2004 en opnieuw in
2009, vanaf 2009 openbaar toegankelijk
HbZ is geen recht, er is geen verwijsplicht
Nee tenzij
Grote zorgvuldigheid bij psychiatrie en extra
behoedzaamheid bij persoonlijkheidsproblematiek
Redelijk behandelperspectief: zicht op verbetering bij
adequate behandeling, binnen overzienbare termijn,
met een redelijke verhouding tussen de te verwachten
resultaten en de belasting voor de patiënt
Factsheet KNMG
•
•
•
•
•
•
Euthanasie expliciet ook mogelijk bij psychiatrisch
lijden, wel met “grote terughoudendheid”
Uitspraak over data (toenemende aantallen, 2000 1e
keer, 13 in 2011, 14 in 2012 en 42 in 2013)
Toename toegeschreven aan grotere bekendheid met
mogelijkheden van de WTE
Extra behoedzaamheid vanwege wilsbewaamheid en
uitzichtloosheid
Voorafgaand aan SCEN-arts onafhankelijk psychiater
consulteren
Geen euthanasie bij weigering reëel behandelvoorstel
Onderzoekje beleid in den lande
(quick and dirty)
Vragen:
. is er in uw (GGZ-)instelling euthanasiebeleid?
• zo ja, welk? Zo nee, waarom niet?
• zijn er euthanasieën uitgevoerd binnen uw instelling
in 2013?
• 13 reacties, 3 instellingen hadden geen expliciet
beleid, waarvan één voor de doelgroep onder 18 jaar
• in een instelling voor ouderenzorg zeer expliciet
beleid met evaluatie, sinds 2011
• in 4 instellingen (waaronder een instelling voor
jeugdGGZ) is in 2013 euthanasie uitgevoerd
Ontwikkeling binnen GGZ inGeest
•
•
•
•
•
•
•
•
2008 verzoek vanuit vervolg-afdeling Ouderen
update protocol, inventarisatie collega’s
eind 2009 verzoek vanuit opname-afdeling Ouderen
voorjaar 2010 als co-behandelaar euthanasie verleend
overleg over beleid met RvB
invitational conference begin 2011
vanaf 2012 formeel de mogelijkheid van cobehandelaarschap (hoewel bij voorkeur coaching)
sinds (eind) 2013 inmiddels 4x euthanasie door
collega-psychiaters
Casuïstiek GGZ inGeest 2013



in 2013 werd 7 maal en in 2014 4 maal door een
psychiater van GGZ inGeest euthanasie danwel hulp
bij zelfdoding verleend.
Hoofddiagnose: 4x onbehandelbare depressie (met
comorbiditeit), 1x schizofrene stoornis, 4x
persoonlijkheidsstoornis, 1x complexe PTSS, 1x ASS
Protocol werd op geleide van de ervaringen bijgesteld
(m.n. evaluatie, betrokkenheid teams)
Enige data SLK




Totaal aantal aanmeldingen 2014: 1035
Aanmeldingen psychiatrische patiënten: 33%
Afwijzingen van de aanmelding: totaal 32%,
psychiatrie 59% (in triage, na spreekuurgesprek, door
pt ingetrokken, bij nader onderzoek door team)
Landelijk is 2% van de uitgevoerde euthanasieën
vanwege een psychiatrische aandoening, in SLK bij
6%
Aanmeldingen SLK
2012
2013
2014
10 maanden
603 aanmeldingen
12 maanden
749 aanmeldingen
12 maanden
1035 aanmeldingen
Gem. 60,3 aanmelding/mnd
38,6% man | 61,4% vrouw
Gem. 62,4 aanmelding/mnd
40,1% man | 59,9% vrouw
Gem. 86,3 aanmelding/mnd
40,9% man | 59,1% vrouw
Verzoeken gehonoreerd
Landelij
k
Levenseindekliniek
Landelijk: Jaarverslag RTE 2013
Levenseindekliniek maart 2012 – december 2014
hr “smid”





Man van 61 jaar, sinds 1983 diagnose bipolaire
stoornis, sinds 2008 onbehandelbaar depressief, met
comorbiditeit op as II (zwakbegaafd en pers.st.)
gehuwd geweest, woonde met echtgenote en 3
dochters op erf ouders
huwelijk dramatisch beëindigd na fysieke agressie,
waarvoor ook enkele maanden detentie
echtgenote geheel uit contact, dochters sinds recent
weer enig contact
contact met broers en zusters eveneens moeizaam
Dilemma’s hr “smid”


T.a.v. wilsbekwaamheid: uitzichtloosheid mede
bepaald door comorbiditeit op as II, waarvoor geen
ziektebesef. Is de euthanasie-wens dan vrijwillig en
weloverwogen te noemen?
T.a.v. uitzichtloosheid: behandeling is m.n. gericht
geweest op de bipolaire depressie, waarvoor protocol
(bijna) geheel doorlopen. Uitzichtloosheid echter
mede bepaald door comorbiteit op as II (NAO),
behandeling had wellicht eerder zich meer op
rehabilitatie moeten richten?
mw “proper”




Vrouw van 38 jaar, sinds 1999 ambulant in
behandeling vanwege persoonlijkheidsstoornis
(borderline) met depressieve en psychotische
episodes, richtlijn vrijwel geheel doorlopen
second opinion o.v.v. behandelaar geeft
contraïndicatie voor MBT (enige behandeloptie nog
over) vanwege risico van desintegratie
ernstige TS-en gedaan, meerdere opnames
contact met ouders zeer moeizaam, formeel, veel
ambivalentie en wrokgevoelens bij patiënte, contact
met broer goed, met zus redelijk
Dilemma mw “proper”

Ondraaglijkheid moeilijk zichtbaar te maken,
ogenschijnlijk redelijk goed functionerende vrouw
(sociale contacten, goede zelfzorg, flatje, auto voor de
deur, huisdieren, alles op orde, tot voor kort ook nog
werk). Moeite met emotionele toegankelijkheid
onderdeel van het lijden.
Hr “asperger”






Man van 36 jaar
diagnose Asperger met ernstige gedragsproblemen en
psychotische episodes
geboren uit ongewenste zwangerschap na verkrachting door
loverboy
vanaf het 4e levensjaar suïcide-pogingen
opgegroeid bij grootouders, moeder overleden door suïcide
toen patiënt 16 jaar was
reeds op jonge leeftijd in intensief contact met psychiatrie,
dagbehandeling, opnames, medicamenteuze behandeling,
laatste 2 jaar intensief en (mede) specifiek op ASS gericht
Dilemma’s hr “asperger”

Zeer jonge leeftijd

Advies van Leo Kannerhuis negatief

Wilsbekwaamheid in twijfel getrokken, fascinatie?
Mw “incest”







Vrouw van 34 jaar
diagnose PTSS en recidiverende depressieve episodes bij
borderline persoonlijkheidsstoornis
in voorgeschiedenis seksueel misbruik (op haar 9e jaar door
grootvader)
vanaf het 20e levensjaar (ernstige) suïcide-pogingen
relatie waaruit (gepland) dochter geboren is (3 jaar oud t.t.v.
euthanasie)
intensieve en langdurige behandeling voor depressie en BPS,
EMDR bleek te zwaar, psychotherapie niet (meer) voor
gemotiveerd
euthanasietraject tijdens klinische opname
Dilemma’s mw “incest”




Jonge vrouw met een kind van 3 jaar
Behandeling in de jaren voorafgaand aan euthanasieverzoek m.n. gefocust op BPS en depressie,
uitzichtloosheid m.b.t. traumatisering?
Weigering van aangeboden behandelaanbod in relatie
tot euthanasie-vraag
Suïcide-dreiging diende onderscheiden te worden van
het weloverwogen euthanasie-verzoek
Enkele knelpunten





Misverstanden over of onbekendheid met wettelijke
uitgangspunten (“groen licht” bijv.)
Onbekendheid en onzekerheid over bekwaamheid
t.a.v. uitvoering
Taboe-sfeer en onvoldoende zicht op eigen (on-)
bewuste motieven bij professionals
Onderscheid tussen suïcidaliteit en serieuze
doodswens blijft lastig
Wanneer is iemand “uitbehandeld”, wat is redelijk
behandelperspectief?
Stellingen




Open staan voor euthanasie-vragen is suïcidepreventie
Proces van afwegen van een verzoek om euthanasie is
tweezijdiger dan “gewone” psychiatrische
hulpverlening
Bij euthanasie gaat het suïcide-protocol (waaronder
zorg voor nabestaanden) vooraf aan het sterven
Proces naar hulp bij zelfdoding is helend en
ondersteunend t.b.v. rouwverwerking voor
nabestaanden
Vragen?