FODMAP - Fresenius Kabi
advertisement
Gastro-Enterologie A Holvoet S Decock J Arts Ph Van Hootegem FODMAP: de primaire behandeling bij prikkelbaar darmsyndroom? Joris Arts, MD, PhD AZ Sint-Lucas Brugge UZ Leuven IBS Irritable Bowel Syndrome Definitie Epidemiologie Pathophysiologie Etiologie Diagnostische benadering Mogelijke behandeling IBS (Rome III criteria) Buikpijn of ongemak Min 3 dagen /week en min reeds 3 maanden over laatste 6 maanden maximaal Min 2 andere klachten Verbetering na defaecatie Verandering in frequentie Verandering in vorm * Longstreth et al. 2006 Bristol stool scale Slower Type 1 Separate hard lumps like nuts Type 2 Sausage-like but lumpy Type 3 Transit Type 4 Type 5 Faster Like a sausage but with cracks in the surface Like a sausage or snake, smooth and soft Soft blobs with clear-cut edges Type 6 Fluffy pieces with ragged edges, a mushy stool Type 7 Watery, no solid pieces Longstreth et al. 2006 Epidemiologie 10–15% van de westerse populatie heeft klachten van IBS1 ~65% zijn vrouwen2 IBS is de meest voorkomende diagnose gesteld door een maag-en darm specialist in de VS3 behoort tot de top 10 van de consultaties bij de huisarts4 1 Hungin et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005 et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 3 Everhart and Renault. Gastroenterology 1991 4 Physician Drug and Diagnosis Audit (PDDA), April 1999, Scott–Levin 2Hungin Impact Ernstige impact op levenskwaliteit van de patiënt ~ Crohn of Colitis Ulcerosa Economische gevolgen: Hoge medische kostprijs Werkonbekwaamheid Verminderde productiviteit IBS Irritable bowel syndrome Definitie Epidemiologie Pathophysiologie Etiologie Diagnostische benadering Mogelijke behandeling Pathophysiologie Abnormale motiliteit Hypersensitiviteit Symptoms CNS dysfunctie Voedsel intolerantie …… Ziekte beleving Abnormale motiliteit RELATIE TUSSEN COLON TRANSIT TIJD EN STOELGANSGCONSISTENTIE 140 Colonic transit time (h) 120 100 80 60 40 20 0 Men Women DIARREE Men Women CONSTIPATIE Men Women CONTROLE Sadik et al. 2007 Hypersensitiviteit voor distentie COLON MANOMETRIE EN BAROSTAT STUDIES manometric sidehole 10 cm barostat balloon CNS dysfunctie REGIONALE HERSEN ACTIVATIE BIJ RECTALE DISTENTIE Silverman et al., 1997 Mertz et al. 2000 Pathophysiologie Abnormale motiliteit Hypersensitiviteit Symptoms CNS dysfunctie Voedsel intolerantie …… Ziekte beleving IRRITABLE BOWEL SYNDROME Role of diet IBS : food intolerance Voedsel-intolerantie • Voedsel in colon zorgt voor verhoogde flow van vloeistof aldaar waardoor diarree en pijn • Vezels : fermentatie door bacterien in colon, productie van korte keten vetzuren, gas en energie. • oplosbare vezels (fruit en granen): fermentatie • niet oplosbare vezels (granen): water vasthouden en massa SG • afbraak producten inductie van inflammatie, prikkeling van darm IBS : food allergy • Echte allergische immunologische respons • Mastcellen • Eosinofielen • Immuunglobulines • Diagnose • Rast: melk, eieren, vis, noten, granen • Huidtesten • Symptomen • Diarree en pijn • Vaak met huiduitslag, angio-oedeem, rhinitis … • Prevalentie : <1 – 7.5%; bij IBS ~1% IRRITABLE BOWEL SYNDROME Trial of gluten reintroduction D-IBS patients responsive to 6 weeks gluten-free diet and no evidence of coeliac disease (DQ2 neg and/or Marsh 0) Re-introduction of muffin and bread with or without gluten for 6 weeks Biesiekierski et al., 2011 IRRITABLE BOWEL SYNDROME Trial of gluten reintroduction Biesiekierski et al., 2011 IRRITABLE BOWEL SYNDROME Gluten Sensitiviteit Te beschouwen als coeliakie doch diagnostische criteria worden niet gehaald (coeliakie light?) (niet voorspeld door HLA typering, geen verandering in Antilichamen) Verandering van de permeabiliteit? (niet vastgesteld) Bacteriële fermentatie? Door aanwezigheid van andere voedingstoffen buiten Gluten: FODMAP’s? Etiologie Altered transmitter signalling Abnormale motiliteit Infectie / inflammatie Hypersensitiviteit Symptomen Genetische/ omgevings factoren CNS dysfunctie Bacteriële flora Voedsel Intolerantie …… …… Ziekte beleving IBS Irritable bowel syndrome Definitie Subgroepen Pathophysiologie Etiologie Diagnostische benadering Mogelijke behandeling Diagnostische benadering Typische geschiedenis heeft een goede diagnostische waarde : LUISTER NAAR DE PATIENT Diagnose op basis van criteria en dus GEEN uitsluitingsdiagnose WEES ATTENT VOOR DE RED FLAGS (Rome I criteria) Vanner et al. 2001 Rode Vlag Rectale bloeding Gewichtsverlies Koorts Anemie Familiale belasting voor colon tumoren Abnormaal klinisch onderzoek Diagnostische testen • Colonoscopie – Leeftijd – Alarm symptomen: bloedverlies, anemie, gewichtsverlies, koorts – Fam colon kanker • • • • Gastroscopie met biopsies (giardia …) Lactose proef / ademtest Bacteriële overgroei Galzoutenmalabsorptie (Sehcat test) IBS Irritable bowel syndrome Definitie Subgroepen Pathophysiologie Etiologie Diagnostische benadering Mogelijke behandeling IRRITABLE BOWEL SYNDROME Management cascade • Reassurance; diet / lifestyle review; counselling – General guidance on diet and activity: fiber-rich diets (where appropriate), regular mealtimes, the intake of sufficient fluids, and sufficient physical activity may have (general) beneficial effects, but there is no adequate proof that these directly influence the outcome in IBS ? World Gastroenterology Organisation Global Guideline 2009 Probiotic therapy McFarland 2008 Medicatie • Beïnvloeden van een mogelijke onderliggende pathofysiologische afwijking • Medicatie: verscheidene groepen • Hulp / ondersteuning voor de IBS patiënt Spasmolytica • Direct : gladde spier relaxatie – • Mebeverine (Duspatalin®) Indirect: – – – Anticholinergica : hyoscyamine (buscopan®) Antimuscarinica : dicyclomine, otilonium bromide (Spasmomen®), Calcium kanaal blokkers : pinaverium bromide (dicetel®) Verminderen darm contracties Laxativa • Bulking agentia/vezels – Versnellen colon en oro-anale transit – Review data : enig benefit ikv constipatie, niet voor globale symptomen • Osmotische en Contact laxativa – OTC gebruik – Review data : geen RCT’s Antidepressiva • Beïnvloeden van de hypersenstivitiet (TCA en SSRI) – endogene endorfine release – stimulatie descenderende inhibitorische pijnbanen – blokkade van serotonine (=pijnmodulator). • TCA: ook anticholinerge werking = vertragen transittijd 5-HT4-receptor agonisten • Stimulatie vrijzetting neurotransmittors; stimulatie colon motiliteit : goed voor IBS-C • Prucalopride (resolor) – Volledige agonist – Sterke contractie in prox colon en versnelde colontransittijd – Review data : postitief IBS-C vrouwen CHRONIC CONSTIPATION Chloride secretion as a therapeutic target Linaclotide Lubiprostone LUMEN Guanylin or uroguanylin E. Coli or Yersinia enterotoxin ClGC GTP cGMP CFTR ClCCl2 PKG II EC cell K+ ATP K+ Na+ Na+ K+ 2Cl- Cl- Cl- Percentage change in worst abdominal pain over 26-weeks: (Study 302) Placebo (n=403) Linaclotide 290 µg (n=401) Change in worst abdominal pain (%) 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 BL 2 4 6 8 10 12 14 Week P<0.0001 for linaclotide vs placebo for all weeks except Week 1 (P=0.0007) P values were obtained from an ANCOVA model 16 18 20 22 24 26 Chey et al. Am J Gastroenterol 2012 Peppermint oil Tempocol Cappello et al. 2007 IRRITABLE BOWEL SYNDROME Efficacy of established therapies Treatment Studies (N) Patients (N) NNT Target symptom 12 591 11.0* Constipation Bran 5 221 NS Isphagula 6 321 6.0* ANTISPASMODICS 22 1779 5.0 Otilonium 4 435 4.5 Cimetropium 3 158 3.0 Hyoscine 3 426 3.5 Pinaverium 3 188 3.0 Trimebutine 3 140 NS PEPPERMINT OIL 4 392 2.5 Abdominal pain ANTIDEPRESSANTS 13 789 4.0 Abdominal pain Tricyclics 9 575 4.0 + diarrhoea? SSRIs 5 320 3.5 + constipation? FIBRE Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials NNT, number needed to treat; *NS (non-significant) when only high-quality trials considered Abdominal pain Ford et al., 2008 Ford et al., 2009 Pathofysiologie IBS Abnormale motiliteit Hypersensitiviteit Symptomen CNS dysfunctie Voedsel intolerantie …… Ziekte beleving FODMAPs Voedingsdeeltjes die niet of onvoldoende opgenomen worden door de dunne darm en slecht verdragen worden in de dikke darm FODMAP Fermentable •Oligo: fructans and GOS (galacto-oligosaccharides) lactose fructose •Di: •Mono: •And •Polyols: sugar alcohols e.g. sorbitol, xylitol, mannitol FODMAPs Niet of onvoldoende opgenomen in de dunne darm – Trage capaciteit van de darmmucosa: • Fructose – Vermindering of afwezigheid van hydrolase • Lactase – Moleculen zijn te groot voor diffusie: • Polyols Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar FODMAPs veroorzaken klachten Basis : patiënt zonder klachten onder laag FODMAP dieet Geef FODMAPs Evalueer Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008 FODMAPs veroorzaken klachten Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008 meer FODMAPs meer KLACHTEN Shepherd, SJ et al, Clin Gast Hep 2008 Conclusie Gerandomiseerde dubbel blinde studie – Geen placebo effect – Klachten door fructanen, fructose of beide – Afhankelijk van de dosis FODMAPs veroorzaken klachten Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar INHOUD van het COLON • VAST – Voeding: oa vezels in dieet • VOCHT – H2O vanuit de dunne darm – Absorptie capaciteit van het colon • GAS – Aerofagie – Bacteriële oorsprong • TRANSIT Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -… FODMAPs osmose Osmotisch effect van FODMAPs Gerandomiseerde ‘single-blind cross-over’ studie Ileostomie patiënten • <10cm van terminaal ileum gereseceerd • >3 maanden • Geen AB in laatste 6 weken Barrett et al, Aliment Pharmacol Ther 2010 Duidelijke correlatie tussen FODMAP en H2O Barrett et al, Aliment Pharmacol Ther 2010 Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -… FODMAPs FODMAPs en vergisting Gerandomiseerde cross-over studie – 15 IBS patiënten en 15 gezonde vrijwilligers – Dieet: laag en hoog FODMAP gehalte H2 ademtest Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010 Invloed van FODMAPs op GAS productie Ong et al, J Gastroenterol Hepatol 2010 Distensie van het Colon • Osmotisch effect • Fermentatie van suikers – Bacteriën – Aanbod van suikers • Motiliteit – Inflammatie -… FODMAPs FODMAPs: Mechanism of Action Large intestine Small intestine FODMAPs water delivery gas production (Coutesy of Sue Shepherd, Ong, 2010, Barrett, 2009) Luminal distension Altered motility Pain, bloating, distension, wind, constipation +/diarrhea Waarom laag FODMAP dieet? • FODMAPs veroorzaken klachten • Onderliggende pathofysiologie is gekend • Resultaten zijn positief en vergelijkbaar Retrospectief laag FODMAP 82 ptn met IBS Staudacher et al, J Hum Nutr Diet 2011 Retrospectieve studie Brugge • IBS patiënten, (ROME III) • Low FODMAP dieet uitgelegd door een ervaren diëtiste Truus Lanssens (Kings College London) – Strict dieet voor 8 weken – Re-introductie Arts et al, 2014 RESULTATEN 9 8 7 6 * 5 * 4 3 2 bloating abdominal cramps borborygmy stools fatigue 1 0 before after 8 weeks at evaluation * p<0,001 Arts et al, 2014 Prospectief / Gerandomiseerd • 30 IBS patiënten en 8 gezonde vrijwilligers • Randomisatie Laag FODMAP / Klassiek dieet (wash out 21d) • Resultaten ~75% verbetering van symptomen Symptomen (VAS): 44,8 22,8 (P<0,001) Stoelgang: significante verbetering (IBS-D) IBS-D en IBS-C Halmos et al Gastroenterol 2013 Gastro-Enterologie A Holvoet S Decock J Arts Ph Van Hootegem AANPAK VAN IBS In de praktijk Consultatie Arts en Gastro-enteroloog Luister naar de patiënt Typische geschiedenis heeft een goede diagnostische waarde Diagnose op basis van criteria GEEN uitsluitingsdiagnose Let op RED FLAGS Uitsluiten van onderliggende pathologie In de praktijk Behandeling van IBS Subgroepen IBS-C: verbeter de constipatie Toch onderliggende oorzaak? Ernst Milde vorm: medicatie spamolytica Ernstige IBS (bloating, diarree,…): laag FODMAP dieet Geen effect: medicatie SSRI/TCA; studie Take home message (1) FODMAP Universele Individuele Nut van FODMAP dieet bij IBS Bewijs van pathofysiologie Gerandomiseerde studies naar pathofysiologie en effect op symptomen Succes is niet 100% Beperkte studies Effect op lange termijn? Invloed op inflammatie? Take home message(2) Samenwerking tussen arts / diëtist Arts Correcte diagnose van IBS Ademtesten Zo geen verbetering: herevaluatie Diëtist Specialisatie Begeleiding en herintroductie VRAGEN?
