Preventie - scholengroep 25

A 15 Stagedoende jongeren
Model 1 Harde sector in uitvoering van KB
21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs
Studierichtingen: Mechanica-elektriciteit-hout-bouw-autotechniekcarrosserie-schilderen –e.a
Dit inlichtingenblad vormt de Risico Inventarisatie en Evaluatie van
de stageplaats of werkpost
DOC.NR.:
REVISIE:
Controle
0
DATUM:
PAGINA:
Doel van dit document:
Het verzamelen van informatie om een risicoanalyse (RA/RIE) mogelijk te maken over
de stageplaats. Hieruit wordt nadien een werkpostfiche opgesteld. De werkpostfiche
wordt daarna samen met de stageovereenkomst ondertekend door alle betrokkenen.
De checklist en de werkpostfiche zijn instrumenten om op een gestructureerde manier
informatie te geven over de stageplaats. Inlichtingen aangaande preventie en welzijn
worden op deze manier schriftelijk uitgewisseld tussen de stagegever, de
onderwijsinstelling en natuurlijk de stagiair.
Deze checklist in te vullen door de hiërarchische lijn:
 Wordt éénmalig ingevuld per stageplaats door de stagebegeleider i.s.m. de
stagementor.
 Blijft geldig zolang de stageomstandigheden niet wijzigen.
 De preventieadviseur (GDP&B GO) van de school kan advies verlenen binnen de
huidige beperkingen van het KB van 21/09/2004. Zie Afdeling IV: Voorwaarden
waaronder de onderwijsinstelling belast kan worden met de verplichtingen van de
werkgever cfr. Art 16 en de organisatie van een passend gezondheidstoezicht;
waarvoor telkens nog een bijkomende KB moet getroffen worden.
 Wordt ingevuld in mondeling overleg tussen stagebegeleider en stagementor.
 Stagebegeleider en stagementor kunnen zich laten bijstaan door de
preventieadviseur van de stagegever en de arbeidsgeneesheer van de externe
dienst.
Stagegever: identificatiegegevens
De stagegever (bedrijf of organisatie)
Naam verantwoordelijke (stagementor)
…………………………………………
…………………………………………..
…………………………………………
…………………………………………..
Adres: …………………………………
Functie: ..............................................
..........................................................
Tel. :....................................................
…………………………………………
E-mail:…………………………………..
Stageplaats voor (beroepenveld of studierichting):
…………………………………………………………………………………
Benaming werkpost of algemene functieomschrijving:
Activiteit: …………………………………………………………………………………………………
Beschrijving van de werkzaamheden (stageactiviteiten):
1.
……………………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………………
4.
……………………………………………………………………………………………………………
5.
……………………………………………………………………………………………………………
Gemeenschappelijke preventiedienst
5
Controle
0
DOC.NR.:
REVISIE:
A 15 Stagedoende jongeren
Model 1 Harde sector in uitvoering van KB
21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs
Studierichtingen: Mechanica-elektriciteit-hout-bouw-autotechniekcarrosserie-schilderen –e.a
Dit inlichtingenblad vormt de Risico Inventarisatie en Evaluatie van
de stageplaats of werkpost
DATUM:
5
PAGINA:
Inlichtingen
1. Stage: in de onderneming: 
op verplaatsing:  buiten: 
binnen: 
2. Dag/ week/ maand – rooster: ……………………………………………………………..
3. Dagarbeid: 
Ploegenarbeid: 
Nachtarbeid: 
4. Stagiair werkt altijd onder begeleiding: neen: 
soms: 
ja:  ………………m
neen: 
5. Werk op hoogte (> 2m)
neen: 
6. Gebruik beeldscherm gedurende > 4uur/dag:
7. Tillen van zware lasten: neen: 
ja:   volume:
meestal:  ja: 
ja: 
gewicht: … frequentie: …
8. Besturen / bedienen van voertuigen, hefwerktuigen en machines:
neen:  ja: 
welke?
1.houtbewerkingmachines …………………………………………………...........................
2.metaalbewerkingmachines :………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………
9. Gebruik van chemische agentia (stof, gassen, dampen) en biologische agentia
neen:  ja: 
welke?
…………
1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
10. Blootstelling aan fysische agentia
 laserstralen
 lawaai: ……………dB (A)
 werken in omgeving van overdruk/ onderdruk
 trillingen
 ioniserende stralen
 hitte
 UV - stralen
 koude < - 10° C
11. Werken met een verhoogd risico:
 werken in besloten ruimte
 werken met een specifieke opleiding: ………………………………………………
 werken waarvoor men ouder moet zijn dan 18 j. : Zo ja / ………………………...
Gemeenschappelijke preventiedienst
A 15 Stagedoende jongeren
Model 1 Harde sector in uitvoering van KB
21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs
Studierichtingen: Mechanica-elektriciteit-hout-bouw-autotechniekcarrosserie-schilderen –e.a
Dit inlichtingenblad vormt de Risico Inventarisatie en Evaluatie van
de stageplaats of werkpost
DOC.NR.:
REVISIE:
Controle
0
DATUM:
PAGINA:
5
12 Contact met voeding: neen: 
ja: 
13.
Profiel stagiair
Omschrijving
 geen hoogtevrees
Steile trappen/ hoge werkplatformen
 geen claustrofobie
Enge ruimtes
 behendigheid
Smalle doorgangen, andere
 grote spierkracht, uithouding
Langdurig staand werk
 hoog ritme
 grote mentale belasting
 abnormale houdingen en bewegingen
Beperkte bewegingsruimte
 afgezonderd werk
 zwembrevet
Nabijheid van water
 Basis VCA opleiding
Bij VCA gecertificeerde bedrijven
 opleiding “stellingbouw”
o.a. de bouwsector
 rijbewijs type: ………………
 opleiding “werken met persoonlijke
valbescherming”
 EHBO opleiding
Eerste hulp bij ongevallen
 rookverbod (niet roker)
Een algemene maatregel
 niet eten tijdens werkzaamheden
Een algemene maatregel

………………………………………………………
…..
14.
Blootstelling voor de leerling/stagiair
 val op begane grond
 val van hoger vlak
 snijwonden, scherpe voorwerpen
 verbrijzeling, klemming
 rondvliegende voorwerpen, scherven
 brandwonden
 elektrische risico’s
 val van voorwerpen
 lawaai
 trillingen
 hitte
 laswerkzaamheden
 koude
 vochtigheid
 overdruk/onderdruk
Omschrijving (te specificeren)
Gladde vloer (olie, water, ijs, …)
Stelling, ladder, putten
Handwerktuigen, machines, scherven,
…………
Contact met warmte of koude
Machines, omgeving: meer dan 80 dB (A)
Uitrusting, installaties, zon, klimaat
UV – stralen, lasdampen en gassen
Koelkamers, omgeving
Uitrusting, installaties, buiten
Gemeenschappelijke preventiedienst
A 15 Stagedoende jongeren
Model 1 Harde sector in uitvoering van KB
21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs
Studierichtingen: Mechanica-elektriciteit-hout-bouw-autotechniekcarrosserie-schilderen –e.a
Dit inlichtingenblad vormt de Risico Inventarisatie en Evaluatie van
de stageplaats of werkpost
Controle
0
DOC.NR.:
REVISIE:
DATUM:
5
PAGINA:
15.Onthaal, EHBO, preventie en bescherming
 Gemeenschapsonderwijs
 Stagegever / werkgever
 info noodprocedures, EHBO e.d. worden bij het onthaal gegeven
 EHBO – post op de stageplaats / instelling
Preventieadviseur werkgever of contactpersoon
naam: …………………………………………………Tel: …………………………………
E-mail:…………………………………………………………………………………………
Externe dienst voor bescherming en preventie op het werk
………………………………………………………… Tel: …………………………………
E-mail: ……………………………………………
Naam arbeidsgeneesheer:
…………………………………………………………………………………………………
Vertrouwenspersoon
Naam: …………………………………………………Tel: ……………………………… ..
E-mail: ………………………………………………………………………
16.Werkkledij / PBM’s (persoonlijke beschermingsmiddelen)
Omschrijving
Duid aan welke PBM’s van toepassing zijn en vul
eventueel aan met type of bijzonderheden
 aangepaste werkkledij ………………………………….
 werkhandschoenen ……………………………………..
 veiligheidshandschoenen ………………………………
 veiligheidsschoenen ……………………………..……..
 helm ………………………………………………………
 oogbescherming …………………………………………
 gehoorbescherming ……………………………………..
 gelaatsbescherming …………………………………….
 ademhalingsbescherming ………………………………
 valbescherming ………………………………………….
 veiligheidsharnas ………………………………………..
 alle andere ……………………………………………….
 alle andere ……………………………………………….
…………………………………………………………………
17.Medisch toezicht
a) Voorafgaand gezondheidstoezicht
Vul de verantwoordelijke in:
S = stagegever
LS = leerling stagiair
…………………
………………..
………………..
…………………
………………..
………………..
………………...
………………..
………………..
 neen
S
S
S
 ja
Arbeidsgeneesheer - preventieadviseur: ………………………………………….
Handtekening: ……………………………………………….
Gemeenschappelijke preventiedienst
A 15 Stagedoende jongeren
Model 1 Harde sector in uitvoering van KB
21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs
Studierichtingen: Mechanica-elektriciteit-hout-bouw-autotechniekcarrosserie-schilderen –e.a
Dit inlichtingenblad vormt de Risico Inventarisatie en Evaluatie van
de stageplaats of werkpost
Vereiste inentingen
 Hepatitis A en B
 Tetanus
 Tuberculosetest
 Andere
DOC.NR.:
REVISIE:
Controle
0
DATUM:
PAGINA:
vrouwelijke leerling – stagiair moet worden verwijderd:
 vanaf 1° tot … maand van de zwangerschap
 laatste drie maanden van de zwangerschap
 tijdens borstvoeding
 of ……………………………………………………
b) Passende gezondheidsbeoordeling
 Niet vereist
 Vereist omwille van:
……………………………………………………………………………………………………
c) Specifieke gezondheidsbeoordeling
 Niet vereist
 Vereist omwille van leeftijd (< 18 jaar)
 Vereist omwille van nachtarbeid
 Vereist omwille van specifiek risico:  gebrek aan ervaring
 niet bewust van de risico’s
 ander: ………………………………………
18.Advies preventiedienst G.O. en comité (interne stages)
Preventieadviseur/ contactpersoon
…………………………………………………………………………………………………
Advies aangaande de werkpost rekening houdende met de verkregen informatie via de ingevulde
checklist.
…………………………………………………………………………………………………
Handtekening:
19.Advies preventiedienst en comité stagegever – werkgever (externe stages)
Preventieadviseur/ contactpersoon
…………………………………………………………………………………………………
Advies aangaande de werkpost rekening houdende met de verkregen informatie via de ingevulde
checklist.
…………………………………………………………………………………………………
Handtekening:
Naam en handtekening stagegever/afgevaardigde ………….Naam en handtekening stagebegeleid(st)er
………………………………………………………….
……………………………………………..
………………………………………………………….
………………………………………………
Datum: …………………………………………………
Datum:
Gemeenschappelijke preventiedienst
5