Aanvraagformulier Fraude verzekering overheden Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer GEGEVENS VERZEKERDE Naam Adres Website Totaal aantal werknemers Totaal aantal werknemers klasse 1 * * Klasse 1 werknemers zijn werknemers die werken op de financiële afdeling, wiens werkzaamheden betrekking hebben op het behandelen van financiële transacties en het overmaken van geld. Tevens worden hieronder verstaan werknemers die handelingen verrichten die betrekking hebben op de autorisatie betalingen/transacties van meer dan € 5.000,-, AUDIT & CORPORATE GOVERNANCE Vindt jaarlijks een controle en toetsing plaats van de financiële bedrijfsprocessen en beheer op juistheid., volledigheid, tijdigheid en rechtmatigheid? Zo ja wie voert deze controle uit? Worden alle afdelingen bij deze controle betrokken? AANNAMEBELEID Wordt onderzoek gedaan naar het arbeidsverleden van werknemers Indien werknemers worden aangenomen voor-, dan wel werknemers worden gepromoveerd naar- een functie Ja waarbij men wordt geacht financiële handelingen te verrichten, of handelingen te verrichten die betrekking hebben op het autoriseren van betalingen of transacties? Nee Wordt, Indien nieuwe werknemers worden aangenomen voor-, dan wel werknemers worden gepromoveerd naar- een functie waarbij men wordt geacht financiële handelingen te Ja verrichten, of handelingen te verrichten die betrekking hebben op het autoriseren van betalingen of transacties, onderzoek gedaan naar hun geschiktheid voor dergelijk werk? Nee INTERNE CONTROLEPROCEDURE TEN AANZIEN VAN KLASSE 1 WERKNEMER Zijn de taken dusdanig gescheiden dat niet één individu één van de volgende activiteiten van begin tot einde kan voltooien zonder afhankelijk te zijn of gecontroleerd te worden door anderen: Het autoriseren van betalingen van meer dan € 5.000,00? Ja Nee Het geven van instructies voor het overboeken van geld? Ja Nee Het aanpassen van procedures voor geldoverboekingen? Ja Nee Het openen van nieuwe rekeningen? Ja Nee Het investeren in- en beheren van aandelen en andere waardepapieren (waaronder cheques, Ja travellers cheques, etc)? Nee Het terugbetalen van geld of retourneren van goederen met een waarde van meer dan € 5.000,00? Nee FV20170507 Ja Het toekennen van contracten na aanbesteding? Ja Nee Worden alle onderliggende documenten gecontroleerd voordat betalingen worden geautoriseerd? Ja Nee Worden bankafschriften onafhankelijk gecontroleerd door medewerkers die niet bevoegd zijn om tegoeden op te nemen of te storten, dan wel instructie daar toe te geven? Ja Nee Wordt due diligence onderzoek gedaan naar nieuwe leveranciers? Ja Nee Wordt een vier-ogen controle uitgevoerd bij de toewijzing van nieuwe leveranciers? Ja Nee Houdt u een lijst bij van goedgekeurde leveranciers? Ja Nee Is een vier-ogenprocedure van toepassing ten aanzien van het aanbrengen van wijzigingen op de lijst van goedgekeurde leveranciers? Ja Nee Wordt de toegang tot locaties waar financiële transacties feitelijk plaatsvinden beveiligd? Ja Nee Zijn alle ruimten of plaatsen waar voorraad, geld of andere waarden zijn opgeslagen beveiligd middels een inbraakalarm? Ja Nee Worden inbraakalarmen deugdelijk onderhouden en zijn ze verbonden met een centraal beveiligingsstation of de politie? Ja Nee Vervoert u geld of laat u geld vervoeren? Ja Nee Indien u geld vervoert, geschiedt dit door derden? Ja Nee Hebben deze partijen een eigen verzekering? Ja Nee Wordt gebruik gemaakt van unieke wachtwoorden om toegang te verkrijgen tot een computer? Ja Nee Worden wachtwoorden automatisch gewist na beëindiging van het dienstverband? Ja Nee Dienen wijzigingen in programma´s. te worden goedgekeurd door personen die deze wijzigingen niet zelf aanbrengen ? Ja Nee Worden programma´s beschermd tegen ongeautoriseerde wijzigingen middels detectiesoftware? Ja Nee Is uw computer systeem beschermd door firewall om ongeautoriseerde toegang te voorkomen? Ja Nee Is uw computer systeem beschermd door firewall om ongeautoriseerde toegang te voorkomen? Ja Nee Is uw computer systeem beschermd middels anti-.virus en herstelsoftware? Ja Nee Is er een calamiteitenplan voor het geval zich een voorval voordoet waardoor uw computer systemen worden ontwricht? Ja Nee LEVERANCIERS OPSLAG EN FYSIEKE BEVEILIGING Wat is de maximum waarde aan geld of waardepapier, op een locatie (a) gedurende kantoortijden? (b) buiten kantoortijden? COMPUTER SYSTEMEN FV20170507 SCHADEHISTORIE Kunt u indien zich in de laatste 5 jaar schadegevallen hebben voorgedaan een omschrijving geven van deze schadegevallen (waaronder datum van ontdekking, locatie, aard van de schade en het voorval) Kunt u in dat geval tevens aangeven welke maatregelen u heeft genomen om een dergelijk geval van schade in de toekomst te voorkomen? VERKLARING De aanvrager verklaart mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven informatie/ verklaringen juist en volledig is/zijn en dat mededeling is gedaan (na gedegen onderzoek) van de feiten en omstandigheden die voor Verzekeraar van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden. De verklaringen vormen, tezamen met de overige aan Verzekeraar verstrekte informatie in dit formulier, de grondslag voor- en een integraal onderdeel van- de verzekeringsovereenkomst. Aanvrager verplicht zich voorts om verzekeraar onverwijld schriftelijk te informeren indien de gepresenteerde feiten zijn gewijzigd voordat deze verzekeringsovereenkomst is afgesloten. Handtekening Functie Datum Wij verzoeken u het laatste jaarlijkse accountantsrapport bij te voegen. Indien op één van bovengenoemde vragen met nee is geantwoord, ontvangen wij graag een toelichting of vernemen wij graag via welke alternatieve methoden het risico op fraude wordt voorkomen. FV20170507