Aanvraagformulier voor de aanplanting en onderhoud van

Aanvraag tot aanmoediging voor het aanplanten van lijnvormige groenelementen
Hagen, houtkanten of bomenrijen
Ik, ondergetekende ............................................................................................................
woonachtig te ......................................................................................................................
telefoon
:
………………………………………………………………………………………………
Rekeningnummer
:
………………………………………………………………………………………………
vraag toelage voor het aanplanten van lijnvormige groenelementen.
Adres en kadastrale omschrijving van het perceel waar de aanplanting gebeurt:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
De eigenaar van het perceel is………………………………………………………………………………………..
Woonachtig te…………………………………………………………………………………………………………………….
(niet in te vullen indien de aanvrager de eigenaar is)
De geplande aanplanting betreft :
- een haag of haagkant
0
- een houtkant
0
- een bomenrij
0
de geplande aanplanting omvat volgende elementen :
A. Bosplantsoen, heesters, haagplanten :
soortnaam en aantal per soort : ...................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ....................................
..............................................................................................................................................................................
- Hoogte plantsoen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
- Onderlinge plantafstand : ………………………………………………………………………………………………………………………
B. Bomen:
soortnaam en aantal per soort : .................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............................................
Stamomtrek op 1,50m hoogte : ……………………………………………………………………………………………………………..
Onderlinge plantafstand
: …………………………………………………………………………………………………………….
Lengte van de aanplanting indien het een haag, haagkant, houtkant of bomenrij betreft :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
De aanplanting is voorzien op volgende datum(op één maand nauwkeurig) : …………………………………
Ik voeg hierbij een situatietekening waarop de ligging van de aan te planten bomen exact is
aangeduid, de noordpijl, de gebruikte schaal, de straatnaam en het huisnummer indien het
een bebouwd perceel betreft, evenals een schematisch beplantingsplan met aanduiding van
de soortnamen.
Situatietekening : mag op een bijgevoegd blad gebeuren
Ondergetekende verifieert kennis genomen te hebben van het van kracht zijnde
subsidiëringsreglement voor aanplanting en onderhoud van lijnvormige elementen en
verbindt zich ertoe dit strikt in acht te nemen.
Te …………………………………
Datum…………………………..
Handtekening eigenaar
Handtekening aanvrager
……………………………………….
……………………………………………..
P. S. : Te verzenden aan het Gemeentebestuur van Herne, Dienst Leefmilieu, Centrum l7 te
1540 Herne. Verdere inlichtingen tel. 02/397.11.61