1 - Medisch Contact

1.
Zknr. 25050968 (Verstrekkingengeschil)
Verzekerde heeft een aanvraag gedaan voor kostenvergoeding van een medische
behandeling in Duitsland (door middel van TACE en LITT) in verband met bij haar
bestaande coloncarcinoom met levermetastasen. U heeft deze aanvraag afgewezen op
grond van het feit dat de behandeling in kwestie niet gebruikelijk is in de
(internationale) kring van de beroepsgenoten.
Via DAS rechtsbijstand heeft verzekerde hiertegen bezwaar aangetekend. Zij is van
mening dat de behandeling die zij wenst te ondergaan wel gebruikelijk is in de kring
van beroepsgenoten.
U bent voornemens de afwijzing te handhaven, omdat de aangevraagde
behandelingen door de internationale medische wetenschap (nog) niet voldoende
beproefd en deugdelijk zijn bevonden, zodat geen sprake is van verstrekkingen in de
zin van de Ziekenfondswet.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het
College kennisgenomen van de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch
adviseur het volgende mee.
De vraag die eerst beantwoord moet worden is of de gecombineerde behandeling
d.m.v. TACE en LITT gebruikelijk kan worden geacht in de (internationale) kring van
de beroepsgenoten. Vervolgens moet worden beoordeeld of verzekerde ook op deze
behandeling is aangewezen.
Achtergrondinformatie
Verzekerde is behandeld middels TACE gevolgd door LITT voor levermetastasen van
een coloncarcinoom. Voor deze indicatie zijn zowel de TACE als de LITT
behandeling op zichzelf een gebruikelijke behandeling; het gaat hier echter om de
combinatie van de twee behandelingen.
Gebruikelijkheid
Recent is naar aanleiding van een vraag van de Stichting Gezondheid Actueel de
gebruikelijkheid van de TACE (Trans Arteriële Chemo Embolisatie) en de LITT (Laserinduced Interstitial Thermotherapy) voor levertumoren opnieuw beoordeeld.
Bij locale, al dan niet chirurgische, behandelingen van kankerprocessen dan wel
metastasen daarvan, worden als effectparameters primair het mogelijke
overlevingsvoordeel en secundair eventueel de mogelijkheid tot locale palliatie
(klachtenverlichting) bestudeerd. Over deze laatste indicatie is veelal weinig tot geen
literatuur voorhanden.
In 2003 heeft het College in een advies gesteld dat behandeling middels TACE van
levermetastasen van borstkanker wel gebruikelijk is wanneer deze klachten
veroorzaken en de systemische behandeling onmogelijk is gebleken. Ook is in een
ander advies in 2003 gesteld dat behandeling middels LITT (nog) niet gebruikelijk is.
In april 2005 heeft het College een literatuur search verricht naar TACE en LITT.
Literatuurstudie TACE
Bij het primaire hepatocellulair carcinoom en het primaire cholangiocarcinoom:
In 2002 bleek uit een meta analyse van 18 gerandomiseerde, gecontroleerde studies
dat bij patiënten met een niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom, TACE
significant de 2 jaars overleving verbetert, vergeleken met een niet-actieve
behandeling. Als ernstige complicaties wordt een percentage van 5.6 % gemeld,
vooral bestaande uit leverfalen, sepsis ten gevolge van cholecystitis of leverabcessen
en gastro-intestinale bloedingen (C Gamma et al 2002).
Bij niet-resecteerbaar cholangiocarcinoom zijn in observationele studies gunstige
effecten op de overleving beschreven van TACE (Burger 2005).
Bij levermetastasen van andere primaire carcinomen:
In een observationele studie is een gunstig effect beschreven van TACE op de
overleving bij patiënten met levermetastasen van een colorectaal carcinoom (Wasser
2004). Ook is zeer recent een vergelijkende studie verschenen bij 48 patiënten met
levermetastasen van een mamma carcinoom waarin 28 patiënten behandeld werden
met TACE en 20 met systemische chemotherapie. De survival voor de patiënten na de
TACE therapie was significant beter dan na chemotherapie (Li 2005).
De Cochrane data bank verwacht een review over TACE en chemoembolisatie bij
hepatocellulair carcinoom in 2006. De OHTAC (Ontario Health Technology Advisory
Committee) vermeldt in Juni 2004 dat TACE een therapeutische procedure is,
waarvan de uitkomsten slechter zijn dan van andere ablatie methodes.
Conclusie: Voor de TACE behandeling van levertumoren wordt in de literatuur alleen
overleving als uitkomstmaat beschreven. Na bestudering van deze literatuur
concludeert het College dat de TACE behandeling een gebruikelijke behandeling ter
levensverlenging is bij geïsoleerde levermetastasen van het mamma carcinoom of het
colorectaal carcinoom of een niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom of
cholangiocarcinoom. De hier genoemde carcinomen zijn de levertumoren die in de
literatuur worden genoemd in associatie met TACE.
Hieruit volgt dat TACE ook een gebruikelijke behandeling is ter palliatie bij de hier
genoemde levertumoren.
Nogmaals zij benadrukt dat de behandeling moet passen bij de indicatie en de ziektekenmerken van de betreffende patiënt. Ook dient vermeld te worden dat er geen
meerwaarde is aangetoond t.a.v. andere ablatie technieken.
Literatuurstudie LITT
Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend over deze behandeling,
daarom zijn studies van mindere bewijskracht bestudeerd.
Zowel bij het primaire hepatocellulair carcinoom, als ook bij levermetastasen van
mamma- en colorectale carcinomen zijn diverse observationele studies verschenen die
gunstige resultaten vermelden van LITT op de overleving (zie literatuur search). Als
ernstige complicaties worden gemeld: 0.1 % mortaliteit binnen 30 dagen na de
procedure; 0.8 % thoracocenthese i.v.m. pleuravocht; 0.7 % leverabcessen waarvoor
drainage noodzakelijk is; 0.2 % galgangletsel; 0.1 % segmentaal lever infarct; en
0.05% bloeding warvoor bloedtransfusie noodzakelijk is. Als minder ernstige
complicaties worden gemeld: 33.3 % koorts na de procedure; 7.3 % pleuravocht
zonder drainage; 3.2 % subcapsulair hematoom; 1.1 % subcutaan hematoom; 0.3 %
pneumothorax en 0.1 % bloeding (Vogl 2002). Een prospectieve quality-of-life studie
tot 6 maanden na de LITT procedure bij 45 patiënten met levermetastasen na
colorectaal carcinoom laat zien dat alleen de scores voor pijn toenemen rondom de
procedure (Wietzke-Braun 2004).
Er zijn geen vergelijkende studies bekend met andere ablatieve methodes, noch met
een afwachtend beleid of systemische chemotherapie. Ook zijn geen
gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend. Tevens worden er geen referenties
vermeld in het Cochrane of INAHTA (International Network of Agencies for Health
Technology Assessment) netwerk.
Conclusie: in aanmerking genomen dat bij patiënten met primair hepatocellulair
carcinoom of selectieve levermetastasen ablatie methodes gebruikelijke zorg zijn en
het feit dat met de LITT methode veel ervaring is beschreven met gunstige resultaten
op de overleving tegen een acceptabele morbiditeit, wordt ook de LITT als
gebruikelijke zorg beschouwd bij dezelfde indicaties als beschreven bij de TACE
behandeling; met dien verstande dat de behandeling moet passen bij de indicatie en de
ziektekenmerken van de betreffende patiënt. Wel dient ook voor de LITT behandeling
vermeld te worden dat er geen meerwaarde is aangetoond t.a.v. andere ablatie
technieken.
Literatuurstudie met betrekking tot de combinatie van TACE en LITT:
Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend over de combinatie van
TACE en LITT, daarom zijn studies van mindere bewijskracht bestudeerd.
Er zijn gunstige invloeden op de overleving beschreven van combinaties van
bovenstaande therapieën TACE gevolgd door LITT bij primair hepatocellulair
carcinoom, echter niet op basis van direct vergelijkend onderzoek en bij nietovereenkomstige patiënten groepen (Zangos 2001, Pacella 2001).
In een studie met 162 patiënten met levermetastasen van diverse primaire tumoren
waaronder colorectale en mamma carcinomen werd beschreven dat levermetastasen
eerst in volume verkleind werden met TACE waarna verdere ablatie met LITT kon
plaatsvinden in 50 % van de patiënten. Dit leidde tot een betere mediane overleving
(26 maanden) in vergelijking met de patiënten die alleen TACE ondergingen (13
maanden). Overigens vertegenwoordigt de laatstgenoemde groep een groep met een
slechtere prognose, waardoor meerwaarde van de combinatietechniek niet vaststaat
(Vogl 2003).
Conclusie: omdat synergisme onvoldoende is aangetoond wordt de combinatie TACE
gevolgd door LITT bij patiënten met primair levercelcarcinoom of selectieve
levermetastasen (nog) niet als gebruikelijke zorg beschouwd.
Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of uw verzekerde in dit geval aanspraak zou
hebben gehad op de gevraagde kostenvergoeding.
Daarbij merkt het College op dat een dergelijke vergoeding overeenkomstig de
bepalingen van de Regeling "uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet en artikel 10
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten" (Staatscourant 24 augustus 2005, nr. 163)
niet méér zou hebben bedragen dan de kosten die in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Op basis van de regelgeving en het advies van de medisch adviseur is het College van
mening dat de in dit geschil aan de orde zijnde combinatiebehandeling niet
gebruikelijk is in de (internationale) kring van de beroepsgenoten.
Gelet op bovenstaande en op het feit dat de behandeling in casu (de
combinatiebehandeling met TACE en LITT) slechts bij een enkele instelling in het
kader van een experimentele (onderzoeks)setting wordt uitgevoerd, zodat (nog) niet
gesproken kan worden van een algemeen geaccepteerde uitvoeringspraktijk, is het
voor de beoordeling van de gebruikelijkheid niet meer relevant of deze behandeling
ook door de Duitse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering wordt verstrekt, dan
wel vergoed.
Nu de behandeling geen verstrekking is in de zin van de Ziekenfondswet kan toetsing
aan de andere voorwaarden achterwege blijven
Advies van het College
Op grond van het vorenstaande had uw verzekerde inderdaad geen aanspraak op (een
deel van) de gevraagde kostenvergoeding.
Het College raadt u aan uw conceptbeslissing in overeenstemming te brengen met het
vorenstaande.
2.
Zknr. 25000386 (Verstrekkingengeschil)
Verzekerde heeft een aanvraag ingediend voor kostenvergoeding conform het
Nederlandse tarief van een tweede consult en de daarbij behorende onderzoeken door
dr. Vogl, werkzaam in het Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
te Frankfurt. Voor het geval dat besloten wordt tot een behandeling met LITT heeft u
deze aanvraag afgewezen, omdat deze behandeling niet gebruikelijk is in de kring der
internationale beroepsgenoten.
Verzekerde heeft hiertegen ingebracht dat LITT-behandelingen in Duitsland
regelmatig worden uitgevoerd en dat de behandeling voor het genezingsproces
effectiever is
U blijft het gevraagde afwijzen, omdat de gevraagde behandeling nog experimenteel
is en in het geval van verzekerde niet doelmatig is.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het
College kennisgenomen van de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch
adviseur het volgende mee.
De vraag die eerst beantwoord moet worden is of de behandeling d.m.v. LITT
gebruikelijk kan worden geacht in de (internationale) kring van de beroepsgenoten.
Vervolgens moet worden beoordeeld of verzekerde ook op deze behandeling is
aangewezen.
Achtergrondinformatie
Bij verzekerde is in oktober 2003 een gemetastaseerd rectumcarcinoom
gediagnosticeerd. Zowel in de buikholte als ook daarbuiten, te weten in de lever, in de
longen en in de oksel bevonden zich metastasen. Bij een laparotomie wegens ileus
zijn alleen de ovaria en het omentum verwijderd. Door het behandelend team in
Nederland is systemische chemotherapie in studieverband voorgesteld. Uit het dossier
blijkt niet of deze behandeling bij verzekerde is gestart, dan wel wat het resultaat
daarvan was. Wel heeft patiënte in December 2003 professor Vogl in Duitsland
bezocht. Hij heeft haar geadviseerd door te gaan met de in Nederland ingestelde
systemische chemotherapie en na drie maanden een evaluatie te doen plaatsvinden,
waarna eventueel een behandeling d.m.v. LITT zal worden toegepast voor de 3
levermetastasen en daarnaast loco-regionale chemotherapie voor de buikholte zal
worden gegeven. De LITT zou in Duitsland plaats moeten vinden. Waar de locoregionale chemotherapie van de buikholte plaats zou moeten vinden, wordt uit het
dossier niet duidelijk.
Gebruikelijkheid
Recent is naar aanleiding van een vraag van de Stichting Gezondheid Actueel de
gebruikelijkheid van de TACE (Trans Arteriële Chemo Embolisatie) en de LITT (Laserinduced Interstitial Thermotherapy) voor levertumoren opnieuw beoordeeld.
Bij locale, al dan niet chirurgische, behandelingen van kankerprocessen dan wel
metastasen daarvan, worden als effectparameters primair het mogelijke
overlevingsvoordeel en secundair eventueel de mogelijkheid tot locale palliatie
(klachtenverlichting) bestudeerd. Over deze laatste indicatie is veelal weinig tot geen
literatuur voorhanden.
In 2003 heeft het College in een advies gesteld dat behandeling middels TACE van
levermetastasen van borstkanker wel gebruikelijk is wanneer deze klachten
veroorzaken en de systemische behandeling onmogelijk is gebleken. Ook is in een
ander advies in 2003 gesteld dat behandeling middels LITT (nog) niet gebruikelijk is.
In april 2005 heeft het College een literatuur search verricht naar TACE en LITT.
Literatuurstudie
Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend over deze behandeling,
daarom zijn studies van mindere bewijskracht bestudeerd.
Zowel bij het primaire hepatocellulair carcinoom, als ook bij levermetastasen van
mamma- en colorectale carcinomen zijn diverse observationele studies verschenen die
gunstige resultaten vermelden van LITT op de overleving (zie literatuur search). Als
ernstige complicaties worden gemeld: 0.1 % mortaliteit binnen 30 dagen na de
procedure; 0.8 % thoracocenthese i.v.m. pleuravocht; 0.7 % leverabcessen waarvoor
drainage noodzakelijk is; 0.2 % galgangletsel; 0.1 % segmentaal lever infarct; en
0.05% bloeding warvoor bloedtransfusie noodzakelijk is. Als minder ernstige
complicaties worden gemeld: 33.3 % koorts na de procedure; 7.3 % pleuravocht
zonder drainage; 3.2 % subcapsulair hematoom; 1.1 % subcutaan hematoom; 0.3 %
pneumothorax en 0.1 % bloeding (Vogl 2002). Een prospectieve quality-of-life studie
tot 6 maanden na de LITT procedure bij 45 patiënten met levermetastasen na
colorectaal carcinoom laat zien dat alleen de scores voor pijn toenemen rondom de
procedure (Wietzke-Braun 2004).
Er zijn geen vergelijkende studies bekend met andere ablatieve methodes, noch met
een afwachtend beleid of systemische chemotherapie. Ook zijn geen
gerandomiseerde, gecontroleerde studies bekend. Tevens worden er geen referenties
vermeld in het Cochrane of INAHTA (International Network of Agencies for Health
Technology Assessment) netwerk.
Conclusie
In aanmerking genomen dat bij patiënten met primair hepatocellulair carcinoom of
selectieve levermetastasen ablatie methodes gebruikelijke zorg zijn en het feit dat met
de LITT methode veel ervaring is beschreven met gunstige resultaten op de
overleving tegen een acceptabele morbiditeit, wordt de behandeling d.m.v. LITT als
gebruikelijke zorg beschouwd bij dezelfde indicaties als beschreven bij de TACE
behandeling, te weten bij geïsoleerde levermetastasen van het mamma carcinoom of
het colorectaal carcinoom of een niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom of
cholangiocarcinoom, met dien verstande dat de behandeling moet passen bij de
indicatie en de ziektekenmerken van de betreffende patiënt. Wel dient ook voor de
LITT behandeling vermeld te worden dat er geen meerwaarde is aangetoond t.a.v.
andere ablatie technieken.
Verstrekkingsvoorwaarden:
In het dossier is een - overigens ongedateerde - verwijzing van de huisarts aanwezig
naar dr. Vogl.
Doelmatige zorgverlening:
Bij een uitgebreid gemetastaseerd rectumcarcinoom als bij verzekerde aanwezig is,
kan in zijn algemeenheid gesteld worden dat er een indicatie bestaat voor systemische
chemotherapie al dan niet in studieverband. Er is echter geen indicatie aanwezig voor
lokale ablatie d.m.v. LITT. Ablatie van levermetastasen (door LITT, dan wel door
andere ablatiemethodes) heeft in een situatie als onderhavige alleen dan zin heeft, als
er door de tumor sprake is van lokale klachten, met andere woorden als locale
palliatie (klachtenverlichting) wenselijk is. Dit laatste is bij verzekerde niet
aannemelijk gemaakt in het dossier. Bovendien zal een lokale behandeling in dit geval
vanwege de uitgebreide metastasen geen effect hebben op de verwachte levensduur.
Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of uw verzekerde in dit geval aanspraak
heeft op de gevraagde kostenvergoeding van de inmiddels ondergane behandeling in
Frankfurt. Daarbij merkt het College op dat een dergelijke vergoeding
overeenkomstig de bepalingen van de Regeling "uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet
en artikel 10 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten" (Staatscourant 24 augustus
2005, nr. 163) niet méér kan bedragen dan de kosten die in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Op basis van de regelgeving en het advies van de medisch adviseur is het College van
mening dat de behandeling d.m.v. LITT weliswaar gebruikelijk is te achten in de
(internationale) kring van de beroepsgenoten, maar dat niet is voldaan aan de
algemene indicatievoorwaarde dat verzekerde ook op deze behandeling moet zijn
aangewezen.
Advies van het College
Op grond van het vorenstaande heeft uw verzekerde geen aanspraak op de gevraagde
kostenvergoeding.
Het College raadt u aan om de aanvraag in uw beslissing op bezwaar af te wijzen op
grond van het feit dat niet is voldaan aan de voorwaarde van artikel 2a, eerste lid
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
3.
Zknr. 25044021 (verstrekkingengeschil)
Verzekerde heeft een verzoek om kostenvergoeding gedaan van een medische
behandeling door middel van TACE in verband met bij haar bestaande
cholangiocarcinoom met levermetastasen. U heeft deze aanvraag afgewezen op grond
van het feit dat de behandeling in kwestie niet gebruikelijk is in de (internationale)
kring van beroepsgenoten.
Namens verzekerde is daartegen ingebracht dat de afwijzing op onzorgvuldig
onderzoek was gebaseerd en dat de afwijzende beslissing tevens in strijd was met het
gelijkheidsbeginsel, omdat andere verzekeraars deze behandeling wel hebben
vergoed.
U blijft het gevraagde afwijzen, omdat volgens de conclusie van uw medisch adviseur
de behandeling niet voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. De chemoembolisatie was volgens u derhalve geen verstrekking in de zin van de
ziekenfondsverzekering.
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het
College kennisgenomen van de stukken. Op basis van dat dossier deelt de medisch
adviseur het volgende mee.
Achtergrondinformatie
Aanvankelijk zijn bij verzekerde medio 2004 levermetastases van een “unknown
primary” vastgesteld, waarvoor zij is behandeld middels chemotherapie van juni tot
september 2004. Hiermee is in september 2004 gestopt i.v.m. progressieve ziekte
(nieuwe levermetastasen). Uit het dossier blijkt niet dat er in november 2004 sprake
was van een metastasering naar andere organen dan de lever.
Gebruikelijkheid
Recent is naar aanleiding van een vraag van de Stichting Gezondheid Actueel de
gebruikelijkheid van de TACE (Trans Arteriële Chemo Embolisatie) en de LITT (Laserinduced Interstitial Thermotherapy) voor levertumoren opnieuw beoordeeld.
Bij locale, al dan niet chirurgische, behandelingen van kankerprocessen dan wel
metastasen daarvan, worden als effectparameters primair het mogelijke
overlevingsvoordeel en secundair eventueel de mogelijkheid tot locale palliatie
(klachtenverlichting) bestudeerd. Over deze laatste indicatie is veelal weinig tot geen
literatuur voorhanden.
In 2003 heeft het College in een advies gesteld dat behandeling middels TACE van
levermetastasen van borstkanker wel gebruikelijk is wanneer deze klachten
veroorzaken en de systemische behandeling onmogelijk is gebleken. Ook is in een
ander advies in 2003 gesteld dat behandeling middels LITT (nog) niet gebruikelijk is.
In april 2005 heeft het College een literatuur search verricht naar TACE en LITT.
Literatuurstudie
Bij het primaire hepatocellulair carcinoom en het primaire cholangiocarcinoom:
In 2002 bleek uit een meta analyse van 18 gerandomiseerde, gecontroleerde studies
dat bij patiënten met een niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom, TACE
significant de 2 jaars overleving verbetert, vergeleken met een niet-actieve
behandeling. Als ernstige complicaties wordt een percentage van 5.6 % gemeld,
vooral bestaande uit leverfalen, sepsis ten gevolge van cholecystitis of leverabcessen
en gastro-intestinale bloedingen (C Gamma et al 2002).
Bij niet-resecteerbaar cholangiocarcinoom zijn in observationele studies gunstige
effecten op de overleving beschreven van TACE (Burger 2005).
Bij levermetastasen van andere primaire carcinomen:
In een observationele studie is een gunstig effect beschreven van TACE op de
overleving bij patiënten met levermetastasen van een colorectaal carcinoom (Wasser
2004). Ook is zeer recent een vergelijkende studie verschenen bij 48 patiënten met
levermetastasen van een mamma carcinoom waarin 28 patiënten behandeld werden
met TACE en 20 met systemische chemotherapie. De survival voor de patiënten na de
TACE therapie was significant beter dan na chemotherapie (Li 2005).
De Cochrane data bank verwacht een review over TACE en chemoembolisatie bij
hepatocellulair carcinoom in 2006. De OHTAC (Ontario Health Technology Advisory
Committee) vermeldt in Juni 2004 dat TACE een therapeutische procedure is,
waarvan de uitkomsten slechter zijn dan van andere ablatie methodes.
Conclusie
Voor de TACE behandeling van levertumoren wordt in de literatuur alleen overleving
als uitkomstmaat beschreven. Na bestudering van deze literatuur concludeert het
College dat de TACE behandeling een gebruikelijke behandeling ter levensverlenging
is bij geïsoleerde levermetastasen van het mamma carcinoom of het colorectaal
carcinoom of een niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom of
cholangiocarcinoom. De hier genoemde carcinomen zijn de levertumoren die in de
literatuur worden genoemd in associatie met TACE.
Hieruit volgt dat TACE ook een gebruikelijke behandeling is ter palliatie bij de hier
genoemde levertumoren.
Nogmaals zij benadrukt dat de behandeling moet passen bij de indicatie en de ziektekenmerken van de betreffende patiënt. Ook dient vermeld te worden dat er geen
meerwaarde is aangetoond t.a.v. andere ablatie technieken.
Verstrekkingsvoorwaarden:
Er is geen verwijsbrief in het dossier aanwezig.
Doelmatige zorgverlening:
Indien er sprake is van een gebruikelijke behandeling moet in het concrete geval
beoordeeld worden of de verzekerde, gezien zijn behoefte en uit het een oogpunt
van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op deze behandeling is aangewezen.
Voor de indicatie levermetastases van een “unknown primary” is de gebruikelijkheid
van de TACE behandeling (nog) niet vastgesteld. Echter, op 12-11-2004 stelt
Professor Vogl uit Frankfurt in een brief dat hij van mening is, na bestudering van
beeldvormende onderzoeken, dat er sprake is van een primair cholangiocarcinoma
met levermetatasen. Voor deze indicatie is de TACE behandeling wel gebruikelijk,
zie 1b. Het is zeer wel mogelijk dat bij een second opinion het al dan niet aanwezig
zijn van een primaire tumor anders wordt beoordeeld. Er is dan ook geen reden om de
mening van Professor Vogl over de primaire tumor terzijde te leggen. Dit is door de
zorgverzekeraar ook niet bestreden, niet in de primaire beslissing, noch in de
conceptbeslissing op bezwaar.
Juridische beoordeling
De vraag die beantwoord moet worden is of uw verzekerde in dit geval aanspraak zou
hebben gehad op de gevraagde kostenvergoeding van de ondergane behandeling.
Daarbij merkt het College op dat een dergelijke vergoeding overeenkomstig de
bepalingen van de Regeling "uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet en artikel 10
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten" (Staatscourant 24 augustus 2005, nr. 163)
niet méér zou hebben bedragen dan de kosten die in de Nederlandse
marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Op basis van de regelgeving en het advies van de medisch adviseur is het College van
mening dat de behandeling onder de bovengenoemde omstandigheden gebruikelijk is
in de (internationale) kring van de beroepsgenoten en dat verzekerde hierop ook was
aangewezen.
Ten aanzien van de eis van een geldige verwijzing adviseert het College u nader
onderzoek te doen teneinde vast te stellen of verzekerde indertijd rechtsgeldig is
verwezen.
Advies van het College
Het College raadt u aan uw beslissing te heroverwegen aan de hand van de uitkomst
van het onderzoek.