Lost in Translation

Persoonlijkheidsstoornissen
Classificatie, epidemiologie
en psychotherapie
Dr. Helene Andrea
Wetenschappelijk onderzoeker Viersprong Institute for
Studies on Personality Disorders (VISPD), Halsteren
Overzicht
1.
2.
3.
4.
Diagnostiek en herkenning
Waarom behandelen
Welke behandeling
Wat werkt voor wie
1. Diagnostiek en herkenning
Centrale kenmerk:
Rigide, pervasieve en maladaptieve
gedragspatronen
DSM-IV clustering (as II):
•
Cluster A
•
Cluster B
•
Cluster C
•
Niet-anderszins-omschreven
Cluster A
• Algemeen kenmerk: vreemd of
excentriek gedrag
• Buitenwereld: wordt als bedreigend of
vijandig ervaren; deze pathologie roept
bevreemding op
• (Vaak) defect op gebied van
vertrouwen/ hechting
– Paranoïde (wantrouwen, achterdocht)
– Schizoïde (afstandelijkheid, sociaal isolement)
– Schizotypische (zonderlinge denkpatronen)
o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6
Oefening: cluster A op de parkeerplaats
Paranoide = ?
Schizoide = ?
Schizotypische = ?
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
Oefening: cluster A op de parkeerplaats
1. “Weer in de hoek gezet”
(paranoide)
11. Intergalactisch parkeren
(schizotypisch)
10. Bij anderen uit de buurt
(schizoid)
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
Cluster B
• Algemeen kenmerk: instabiliteit,
ontregeling
• Buitenwereld: ondervindt dikwijls hinder;
de pathologie roept gevoelens van
onbegrip/onmacht op
–
–
–
–
Antisociale (egoisme, impulsiviteit)
Borderline (crisis, intern conflict)
Theatrale (aandacht, aandacht)
Narcistische (ijdelheid, zelfingenomenheid)
o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6
Oefening: cluster B op de parkeerplaats
Antisociaal = ?
Borderline = ?
Theatraal = ?
Narcistisch = ?
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
Oefening: cluster B op de parkeerplaats
2. Mercedes met spoiler
(narcistisch)
5. Auto van ex geramd
(borderline)
6. Blokkeren andere auto
(antisociaal)
7. In middelpunt (theatraal)
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
Cluster C
• Algemeen kenmerk: angstigheid,
onzekerheid
• Buitenwereld: pathologie roept dikwijls
medelijden en behulpzaamheid op
– Ontwijkende (schaamte en faalangst)
– Afhankelijke (hulpeloosheid, onderdanigheid)
– Dwangmatige (controle en perfectie)
o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6
Oefening: cluster C op de parkeerplaats
Ontwijkend = ?
Afhankelijk = ?
Dwangmatig = ?
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
Oefening: cluster C op de parkeerplaats
3. Nodig zich beschermd
te voelen (afhankelijk)
8. Perfect in het midden
van het vak
(obsessief-compulsief)
9. Verdekt opgesteld in de
hoek (vermijdend)
www.psychler.com & pg.18 Emmelkamp & Kamphuis, 2007
DSM-IV
Algemene diagnostische criteria
A
B
C
D
Deviantie van culturele context
Situationele stabiliteit
Lijdensdruk of functionele beperkingen
Temporele stabiliteit
(vroege aanvang, lange duur, stabiel)
E Onafhankelijk van As-I
F Onafhankelijk van somatiek
Ervaring met patientengroep nodig
o.a. Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6
Herkenning in eerste lijn
• Vroeger
• Nu
– traumatische jeugd
– functionele
beperkingen
– uitgebreid
– signalen van werkvloer
klachtverleden
– chaotische
– problemen met
werkgeschiedenis
behandeltrouw en/of in
werkrelatie met
– onsuccesvolle
behandelaar
behandel– oninvoelbaarheid
geschiedenis
– onevenwichtige
– zelfbeeldproblemen
relationele historie
– rigiditeit / onrealistisch
inschattingsvermogen
Verheul et al (2005). Handboek psychische problemen en werk, hoofdstuk 17
2. Waarom behandelen
•
Hoge prevalentie
•
Hoge ziektelast
•
Hoge kostenpost
•
Gunstige prognose
bij behandeling
Tekening Peter van Straaten, in: W. van der Does (2004) – Zo ben ik nu eenmaal
Hoge prevalentie en comorbiditeit
• Algemene populatie:
4% - 23%
• Chronisch somatische
aandoening en/of langdurige
arbeidsongeschikt:
25% - 33%
• Psychiatrische patienten:
• Verslaafde patienten:
25% - 70%
29% - 60%
• PS & as-I diagnose
+/- 80%
• Minstens 2 PS > 1 PS
Andrea & Verheul (2007). Handboek persoonlijkheidspathologie, hoofdstuk 6
Verheul et al (2005). Handboek psychische problemen en werk, hoofdstuk 17
Ziektelast (EQ-5D)
Normal population
HIV
Schizophrenia (treated)
Diabetes II
Parkinson
Lung cancer
Personality disorder
Rheumatic disease
Heamodialysis
Major depression
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Soeteman et al. Journal of Personality Disorders. 2008, in press.
Soeteman et al. Psychiatric Services, 2005, 56, 1153-1155.
Economische ziektelast
Kosten voor verschillende stoornissen per jaar en patient
€ 12,000
€ 10,000
Kosten (€)
€ 8,000
totale kosten
direct
indirect
€ 6,000
€ 4,000
€ 2,000
€Persoonlijkheidsstoornissen
Schizofrenie
Depressie
Gegeneraliseerde
angststoornis
Medisch Contact 25 januari 2008
Wel versus niet behandelen
%
80
% remission
70
60
Treatment
Natural course
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
years
Treatment is associated with 7-8 times faster
recovery than natural course
Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21
3. Welke behandeling?
• Psychotherapie = ‘treatment of choice’ bij
persoonlijkheidsstoornissen
• 4 evidence-based vormen (RCT-studies):
– Dialectische Gedragstherapie (DBT)
• o.a. Linehan et al. 1991, 1993; Verheul et al. 2003,
vd Bosch et al. 2005
– Mentalisation Based Treatment (MBT)
• Bateman & Fonagy 1999, 2001
– Schema-Focused Therapy (SFT)
• Giesen-Bloo et al. 2006
– Transference-Focused Therapy (TFP)
• Clarkin et al. 2007
Handboek persoonlijkheidspathologie, Hoofdstuk 13-17 (2007)
Multi-disciplinaire richtlijn (2008)
Bewijsvoering per
persoonlijkheidsstoornis
• Cluster A
• Cluster C
– Afhankelijke
– Ontwijkende
– Obsessievecompulsieve
– Schizotypische
– Schizoïde
– Paranoïde
• Cluster B
– Borderline
– Theatrale
– Narcistische
– Antisociale
Groen = veel evidentie
Blauw = enige evidentie
Rood = weinig evidentie
Richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, 2008
Behandeldoelen
intensieve psychotherapie bij As II
1. Versterken adaptieve functies persoonlijkheid
Primaire
doelen van 2. Reduceren van symptomatologie
behandeling
3. Bevorderen maatschappelijke integratie
− Sociaal functioneren
− Bevredigende dagstructuur (werk, opleiding)
Secundaire
1. Verminderen excessieve hulpconsumptie
doelen van
Heropnames
behandeling −
− Excessief gebruik van huisarts
(impact)
2. Verminderen overige maatschappelijke kosten
− Werkverzuim, arbeidsongeschiktheid
− Et cetera (bijv. indirecte impact op gezinsfunctioneren)
Nederlandse multi-center study
naar dosering
• Study on Cost-Effectiveness of
Personality Disorder Treatment (SCEPTRE)
• Multi-center studie met >800 patiënten
(cluster A, B, C, PDNOS)
– 6 instellingen (tweede en derdelijn)
– 3 universiteiten
• Doel: Vergelijking van verschillende doseringen
van psychotherapie
Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation.
Behandeling cluster C:
eerste resultaten Nederlandse studie
• Psychotherapie, n=361 patienten
• Verschillende groepen van “dosering”:
– Ambulant meer dan 6 maanden
– Dagklinisch t/m 6 maanden
– Dagklinisch meer dan 6 maanden
– Klinisch t/m 6 maanden
– Klinisch meer dan 6 maanden
(n=63)
(n=83)
(n=66)
(n=75)
(n=74)
Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation.
Behandeling cluster C:
eerste resultaten Nederlandse studie
• Alle “doseringen” verbeteren na 12 maanden:
– Ambulant t/m 6 maanden
– Ambulant meer dan 6 maanden
– Dagklinisch t/m 6 maanden
– Dagklinisch meer dan 6 maanden
– Klinisch t/m 6 maanden
– Klinisch meer dan 6 maanden
Bartak, Spreeuwenberg, Andrea et al, in preparation.
(n.geïncl.)
(n=63)
(n=83)
(n=66)
(n=75)
(n=74)
4. Wat werkt
voor wie?
Matching
studies
nodig
Tekening Peter van Straaten, in: W. van der Does (2004) – Zo ben ik nu eenmaal
Overeenstemming tussen intakers
over behandeltoewijzing
Setting Duur Intensiteit Referentiekader
Ernst
+
Psychologische
+
++
+
vaardigheden
Sociale rollen
Van Manen, Verheul et al. Psychotherapy Research, in press
CONCLUSIES
Persoonlijkheidsstoornissen
• Diagnostiek: training en enige klinische
ervaring vereist
• Veel voorkomende problematiek
• Psychotherapie behandeling eerste keus
(tweede, derde lijn)
• Aanwijzingen voor gunstige
behandelresultaten met relatief korte
behandelduur (bij cluster C)
• Matched-care onderzoek in ontwikkeling