Transfer voedingsgegevens van het ziekenhuis naar

Transfer voedingsgegevens
Geachte collega,
Voedingstherapie is een essentieel onderdeel van de medische behandeling. Middels
deze brief wil ik U op de hoogte houden van de voedingstherapie van
Naam:
Datum:
M O
V O
Geboortedatum:
Leeftijd:
Huidige lengte:
m
Huidig gewicht:
kg
BMI:
volwassenen < 75j: < 20,5 = ondergewicht
volwassenen > 75 j: < 24 = ondergewicht
Evolutie van het gewicht tijdens het verblijf:
Datum :
kg
BMI:
Datum :
kg
BMI:
Datum :
kg
BMI:
Datum :
kg
BMI:
Voedingsscreening:
Datum:
Methode: NRS 2002
Resultaat:
O is ondervoed
O loopt risico (advies: screening herhalen binnen een maand)
O loopt geen risico
Voedingsbehoeften:
Energie
Kcal
Eiwitten:
g
Andere:
Voedingshistoriek: (eventueel tijdens het verblijf verstrekte voedingstherapieën)
Huidig en voorgeschreven voedingstherapie:
O Normale voeding :
O Verrijkte voeding :
O Medische drinkvoeding :
O Totale enterale voeding (sonde) :
O Totale parenterale voeding (veneus) :
Belangrijke bijkomende informatie:
O Anorexie :
O Dysfagie :
O Slikproblemen :
Gewenste consistentie : O Vloeibaar
O
O
O
O
Diarree :
Oedeem :
Braken :
Vochtbeperking :
O Half vloeibaar
O Gemixt
O Normaal
O Afhankelijk van hulp om zich te voeden :
Enterale voedingstherapie:
Type produkt: O Polymeer
O Semi-elementair
O Elementair
Reden :
Naam van het produkt :
Hoeveelheid/dag :
Aantal ml/dag
aantal Kcal/24 uur
Toevoegen van water noodzakelijk :
Opmerkingen :
Voedingsschema :
O Continue (24u/24u)
O Intermitterend : schema :
O Enkel O 'snachts / O overdag : schema
O In bolus : schema :
O Andere :
Sonde:
O Nasogastrische : merk/naam :
O Nasoduodenale : merk/naam :
O Gastrostomie : merk/naam :
O Jejunostomie : merk/naam :
Is er een pomp vereist ?
O Nee
O Ja : merk/naam :
Voedingssysteem :
O Via zwaartekracht : merk/naam :
O Via pomp : merk/naam :
Instructies :
O Via thuiszorg
0 Apotheek
0 Remedus
0 De Linde
Gewenste opvolging
O Opvolgen van het gewicht
O Verrichten van een voedingsscreening binnen ….. weken d.m.v. screeningsmethode
MUST van toepassing in een thuissituatie
O Opvolgen van voorgeschreven voedingstherapie met bijzondere aandacht voor
O Bloedparameters:
Indien u nog meer inlichtingen of informatie wenst in verband met uw patiënt, kan u
contact opnemen met de diëtiste …………………………………………, op het nummer
………………… tussen … uur en … uur.
Met dank en vriendelijke groeten,
Naam:
E mailadres: