Koemelk: ++++ (7x5 mm)

Kinderen met eczeem: wanneer denken aan
voedselallergie en hoe te diagnosticeren/behandelen?
Jasmine Leus – kinderarts
10 september 2016
Etiologie van atopische dermatitis
Interactie tussen:
– genetische predispositie – barrière defect (filaggrine
dysfunctie)
– foute immuunrespons
– omgevingsfactoren
– allergie
geen nood aan (voedsel)allergologische uitwerking bij
alle kinderen
Prevalentie van voedselsensitisatie bij atopische dermatitis (AD)
• Prevalentiecijfers variëren sterk – 40-70% sensitisatie voor min. 1
voedselallergeen bij kinderen met matige tot ernstige AD
• 6x meer sensitisatie voor voedselallergenen bij kinderen met AD in vgl.
met controle populatie
• Vaak eerst ontstaan van eczeem, in 2e tijd voedselsensitisatie:
 dysfunctie van de huidbarrière (filaggrine mutatie)
 vlottere penetratie van (voedsel)eiwitten
 voedselallergenen in de omgeving
 voedende crèmes/oliën op basis van allergeniserende producten
zoals amandelnoot of arachide
 allergische sensitisatie
 allergie
Eczeem wordt multifactorieel getriggerd, dus uitgebreide anamnese!
Verhoogde kans op onderliggende voedselallergie bij
eczeempatiëntjes
•
•
•
•
•
•
atopische families
matig tot ernstig eczeem
eczeemletsels verspreid over het volledige lichaam
aantasting van de peri-orale zone
eczeem ontstaan op jonge leeftijd (< 1 jaar)
optreden van andere allergische symptomen:
–
–
–
–
urticaria
angio-oedeem
gastro-intestinale klachten: braken, diarree, voedselweigering
respiratoire klachten na voeding
• persisterende/recidiverende opstoten niettegenstaande correcte therapie
Kind met matig tot ernstig atopisch eczeem dat persisteert
na een afdoende topische behandeling
Of
Kind met atopisch eczeem met anamnese
van onmiddellijke reactie op een
voedingsmiddel
Allergologische uitwerking!
Correcte topische behandeling = correcte aanvalstherapie +
preventie
Aanvalstherapie:
– Topische corticosteroïden:
• Voldoende hoog gedoseerd (kiezen uit zwak – matig – sterk – zeer
sterk werkzame preparaten)
• Correcte vehiculum (zalf, crème, lotion)
• Voldoende lang (lichenificatie)
– Behandelen van surinfectie
• Fucidine – Fucidin hydrocortisone of Fucicort
• Indien nodig PO of IV flucloxacilline
Correcte topische behandeling = correcte aanvalstherapie +
preventie
Preventieve therapie:
– 2x/dag huid insmeren met voedende crème – herstel barrière functie
– Huid reinigen met producten uit een atopisch gamma, alle
geparfumeerde (baby)producten vermijden
– Geen gebruik van (geparfumeerde) vochtige doekjes
– Correcte kledij: katoen, niet te warm, gewassen zonder wasverzachter
– Jeukpreventie
– Ev. topische immunomodulatoren (Protopic®, Elidel®)
Causale voedselallergenen
• Bij zuigelingen (>90% van positieve reacties) :
– koemelk
– kippenei
– soja
– pinda
• Bij kinderen > 1 jaar:
– kippenei
– tarwe
– vis
– schaaldieren
– noten (o.a. amandel)
Testen
• Huid priktesten:
– hoge negatieve predictieve waarde bij atopisch eczeem
– lage positieve predictieve waarde, veel sensitisatie zonder klinisch
gevolg (kippenei)
• Specifieke IgE’s:
– hoge negatieve predictieve waarde
– lage positieve predictieve waarde
– cut-off waarden voor veel voorkomende allergenen, betrouwbaarheid
van >95% om allergie te voorspellen
– dalende titers zijn nuttig om het optreden van tolerantie te
voorspellen
Aanmelding op de leeftijd van 13 maanden
Dermatologische anamnese:
• 1e 5 levensmaanden milde AD
• Na 5 maanden ernstige AD, jeuk +++, verstoorde nachtrust
• Gave huid na gebruik van topische corticosteroïden, maar herval binnen 2
dagen na stop niettegenstaande 2x/dag smeren met ureum 3% in lipofiele
crème
• Verzorgingsproducten: Lipikar
• Geen wasverzachter
Pneumo- en NKO-anamnese:
• Recidiverende episodes van hoesten en wheezing sinds de leeftijd van 2
maanden, frequent gebruik van aërosols
• Veel sereuze rhinitis
Anamnese
Gastro-intestinale- en voedingsanamnese:
• Exclusieve borstvoeding tot 5 maanden, mama at/dronk weinig tot geen
koemelk
• Overschakeling van borstvoeding naar Nan pro op 5 maanden
• Start groentenpap vanaf 6 maanden
• Start vis/vlees vanaf 7 maanden
• Start fruitpap vanaf 7 maanden
• Start tarwe vanaf 7-8 maanden
• Huidtesten op 8 maanden: positief voor koemelk en kippenei overschakeling naar Neocate (AZ-melk)
• Geen diarree, normale stoelgang.
• Soms erytheem in het gelaat tijdens of onmiddellijk na maaltijden, geen
andere acute overgevoeligheidsreacties na inname van voeding
Anamnese
Huidige voeding:
• Nutramigen (extensief hydrolysaat), strikt koemelkvrij dieet
• frequent soja
• groentenpap ( aardappelen, groenten, vlees, vis, geen ei)
• tarwe
Omgevingsanamnese
• Goede stofsanering in de slaapkamer
• Kat in huis
• Hond in de kribbe – opvang in kribbe sinds de leeftijd van 8 maanden
Huidtesten
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Histamine:
Negatieve controle:
Huisstofmijt:
Hond:
Kat:
Eiwit:
Hazelnoot:
Soja:
Koemelk:
Amandelnoot:
Cashewnoot:
Hazelnoot:
Okkernoot:
Nutramigen:
+++ (5x5 mm)
+++ (6x4 mm)
+++ (6x4 mm)
++ (2x6 mm)
+++ (5x5 mm)
++++ (7x5 mm)
-
Bloedonderzoek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Totaal IgE: 463 kU/l
sIgE koemelk: 10,5 kU/l
sIgE caseïne: 11,7 kU/l
sIgE eiwit: 0,36 kU/L
sIgE soja: 0,06 kU/l
sIgE aardappel: 0,09kU/l
sIgE vis: 0,09 kU/l
sIgE rijst: < 0,01 kU/L
sIgE HSM: 27,8kU/l
sIgE kat: 13,9 kU/l
sIgE hond: 6,88 kU/l
Therapie
•
•
•
•
•
•
Dieet zonder koemelk, soja en kippenei
2x/dag hydratering van de huid
Fenistil 3x/dag - jeukwering
Geen contact met honden en katten
Betere stofcontrole in kribbe
Zandbak mijden (kattenallergeen)
Duur huidproblematiek: 3 weken
4 jarig meisje
• Van bij geboorte milde AD, geen nood aan preventieve hydratering
• Op zuigelingenleeftijd geïmpetiginiseerd eczeem thoracaal met
osteomyelitis van een rib
• Op de leeftijd van 3 jaar peri-orale dermatitis met impetigo
• Smeert niet preventief
• Geen astmatische klachten
• Blanco gastro-intestinale anamnese
• Geen acute reacties
• Bloedafname: totaal IgE: 746 kU/l, geen verhoging van sIgE’s
Gestart met mollusca
Erytheem
Calendula zalf
Zwemmen, zweten, krabben
Impetigo
Fucidine
Surinfectie verdwenen, erytheem uitgebreid
Zwemmen, zweten, krabben
Uitbreiding erytheem,
lichenificatie
Staphycid PO: geen verbetering
Betnelan zalf, 36 later...
Anamnese
•
•
•
•
•
Gekende IgE-gemedieerde allergie voor huisstofmijt, boompollen, grassen
Reeds jarenlang AD, frequent lichte opstoten
Kan niet gemotiveerd worden te smeren
Veel buiten gespeeld, mama laat hem weinig baden/douchen
Ingestelde therapie:
– aanvalstherapie: Staphycid PO + jeukwering
– preventieve therapie: teaching over belang van preventief smeren en reinigen van de
eczeemhuid
– na 72u ...
geen nood aan screening voor voedselallergie
Take home message
• AD wordt multifactorieel bepaald
• Doorverwijzen voor allergologische uitwerking:
– jong kind met ernstig eczeem, veel gebruik van cortisone crèmes
– andere allergische symptomen
• Anamnese, anamnese, anamnese ...
– Omgevingsinvloeden?
– Huidverzorging?
• Correcte therapie bij AD en voedselallergie = aanvalstherapie +
preventieve therapie + voedingsaanpassing
Quizvraag
• Welke stelling(en) is/zijn juist?
A. Sensitisatie voor een voedselallergeen kan enkel gebeuren indien het
kind dit allergeen peroraal innam.
B. Bij kinderen met ernstige atopische dermatitis zien we – afhankelijk
van studie tot studie - 40 tot 70% sensitisatie voor minstens 1
voedselallergeen.
C. Indien bij een kind met atopische dermatitis een voedselallergie
wordt vastgesteld volstaat het als behandeling het verantwoordelijke
allergeen uit de voeding te schrappen.
D. De behandeling van atopische dermatitis kan bemoeilijkt worden
wanneer de huid verzorgd wordt met voedende producten die
voedselallergenen zoals bijvoorbeeld amandel bevatten.
Samenwerking van huidartsen, huisartsen, kinderartsen voor de
optimale diagnose en behandeling van eczeem bij het kind
DERMATOLOGIE - PEDIATRIE