PowerPoint-presentatie

Het PreventieConsult in de
huisartsenpraktijk
De ontbrekende schakel tussen
curatie en preventie?
Dr. Ton Drenthen, NHG
Dr. Mark Nielen, NIVEL
Louwrens Boomsma, huisarts, NHG
Programma
•
•
•
•
•
•
Inhoud en opzet Preventieconsult (10’)
Resultaten pilot 16 huisartspraktijken
(10’)
Toelichting draaiboek (5’)
Implementatie Preventieconsult in de
praktijk (5’)
Samenwerkingsmogelijkheden met
discussie (20’)
Afsluiting en leerpunten
Waarom preventie via de huisarts?
 Eerste contact met de gezondheidszorg
 Iedereen is ingeschreven bij een huisarts
 vaste patiëntenlijst
 2/3 van de patiënten bezoekt de huisarts in
een jaar
 poortwachter voor tweede lijn
 switch behandelaar  preventie
Preventief aanbod in de eerstelijn
• Programmatische preventie:
– Cervixscreening, griepvaccinatie, FH, borstkanker-screening
• Zorggerelateerde (tertiaire) preventie:
– astma/COPD, diabetes, hart- en vaatziekten
• Leefstijlprogramma’s:
– BeweegKuur, BigMove, Bewegen op recept, KijkOpDiabetes,
Depressiepreventie, Stoppen-met-roken e.a.
Wildgroei aan checks en testen
Internet:
Gezondheidstest.startpagina.nl
ARBONED
KeurCompany
Achtergronden preventieconsult
• Hartstichting, Nierstichting, Diabetesfonds:
– Cholesteroltest, Niercheck, Kijkopdiabetes >
– Programma LekkerLangLeven
• LHV/NHG:
– NHG-Standpunt Medische check-ups bij mensen zonder
klachten (2006): geen ongerichte screening
– LHV-advies Preventief advies en onderzoek in de
huisartsenpraktijk (juni 2007): aanbieden zinnig en zuinig
aanbod van preventief onderzoek en advies aan patiënten
• Betrouwbare invulling aan behoefte
• Doelmatige drempel opwerpen tegen aanbod
• Bundeling van krachten > PreventieConsult®
Opzet preventieconsult
•
•
•
Aansluiten op bestaande richtlijnen
Gevalideerde vragenlijsten en instrumenten
Modulaire opbouw:
1.
2.
3.
Cardiovasculair/metabool, incl. leefstijl
Kanker
Psychische aandoeningen
……later uit te breiden met andere onderwerpen?
Preventieconsult, module Cardiometabool
risico
Doel
• Betere opsporing, begeleiding en behandeling
van mensen met verhoogd risico op HVZ,
diabetes en chronische nierinsufficiëntie
• Gefundeerd alternatief voor niet-evidencebased zelftesten en health checks
Doelgroep
• Mensen die nog niet in zorg zijn vanwege
hypertensie, diabetes, HVZ, nierziektes en
hypercholesterolemie
NHG-Standaard Preventie-Consult, module
Cardiometabool
Stapsgewijs:
1. Online vragenlijst (Findrisk+)
 Niet verhoogd risico:
 algemeen leefstijladvies
 Licht verhoogd risico
 Risicocommunicatie; leefstijladvies op maat
 hoog risico:
 PreventieConsult bij de huisarts
NHG-Standaard PreventieConsult, module
Cardiometabool Risico
Fase 2, hoog risico:
1. Consult 1:
•
•
•
2.
controle vragenlijst + bespreken risico
Meten risicofactoren
Lab: cholesterol +glucose
Consult 2:
•
•
•
Opstellen risicoprofiel
Risicocommunicatie + leefstijladvies
Behandeling en vervolg conform richtlijnen en
standaarden
PreventieConsult
‘Gezonde populatie’
45-70 jaar
Online risicotest:
- Roken
- CVD in familie
- Leeftijd
- Geslacht
- Middelomtrek
- BMI
Niet verhoogd
risico
Leefstijladvies
Licht verhoogd risico
Leefstijladvies
Hoog risico
PREVENTIECONSULT 1
•Check Risicotest
•Meten risicofactoren
•Lab
PREVENTIECONSULT 2
•Opstellen risicoprofiel
•Leefstijl
•Risicocommunicatie, advies
Behandeling in de eerste lijn + lokale programma’s volgens:
-Richtlijnen en disease management programma’s voor CVD, Diabetes en
Chronische Nierziekten
-Stoppen met roken; Beweegprogramma’s; Gezonde voeding
Pilot 1 okt. 2009 – 1 mei 2010
• uittesten van het ‘prototype’ Preventieconsult
• 16 praktijken / 3 regio’s (R’dam, ZO-Limburg,
Drenthe / Overijssel), ondersteuning ROS
• Evaluatie NIVEL/LUMC:
– Wat levert het op om mensen systematisch te screenen op
HVZ/DM/NZ
– Uitvoerbaarheid en voorwaarden voor invoering van het
Preventieconsult
Uitkomsten evaluatieonderzoek
pilot PreventieConsult
Dr. Mark Nielen (NIVEL)
Mede namens:
Dr. Victor van der Meer (LUMC)
Prof. Dr. François Schellevis (NIVEL)
Evaluatie: praktijken
 16 huisartsenpraktijken
 3 regio’s: Rotterdam, Drenthe, Zuid-Limburg
 Verschillende varianten (aselect toegewezen)
1) Actief versus passief oproepsysteem
2) Consulten: huisarts versus POH/Huisarts
3) Stad versus platteland
 Inclusiecriteria: HIS, POH in de praktijk,
aanbod preventief programma
Deelname PreventieConsult CMR
Actieve benadering
1583 Patiënten
Passieve benadering
8313 Patiënten
Risicoschatting
N = 521 (32,9%)
Risicoschatting
N = 96 (1,2%)
Laag: N = 126
Licht verhoogd: N = 68
Laag: N = 16
Licht verhoogd: N = 15
Verhoogd risico
N = 327 (20,7%)
Praktijkconsulten huisartsenpraktijk
N = 131 (8,3%)
Verhoogd risico
N = 65 (0,8%)
Praktijkconsulten huisartsenpraktijk
N = 11 (0,1%)
Uitslagen risicotest
Wijze van oproepen
Actief
Passief
Totaal
Laag
126 (24%)
16 (17%)
142 (23%)
Licht verhoogd
68 (13%)
15 (16%)
83 (13%)
Verhoogd
327 (63%)
65 (68%)
392 (64%)*
* ≥ 60 jaar: N=170
Praktijkconsulten (1)
 33% van mensen met verhoogd risico maakt een
afspraak voor een consult
- 36% van de actief opgeroepenen
- 15% van de passief opgeroepenen
 Consulten in alle 8 ‘actieve’ en 3 ‘passieve’
praktijken
 Ook mensen met laag en licht verhoogd risico
kwamen op consult
Praktijkconsulten (2)
 Uitgevoerde testen: bloedglucose, bloeddruk
en cholesterol bij ongeveer 90%
 Opgespoorde aandoeningen:
2x diabetes mellitus
15x hypertensie
15x hypercholesterolemie
 Behandelingen:
3x diabetesmiddelen
14x behandeling hoge bloeddruk
10x behandeling hoog cholesterol
Praktijkconsulten (3)
Ervaringen van deelnemers
 afspraak gemakkelijk te maken (92%)
 afspraak binnen een week mogelijk: 67%
 goede ervaringen met zowel huisarts als POH
 92% was blij dat ze meegedaan hadden
 89% zou het bij familie en vrienden aanbevelen
 21% is bezorgd geworden
Ervaringen zorgverleners (1)
 (concept-)NHG-standaard positief ontvangen
 Praktijken met ‘actief’ oproepsysteem
• modelbrief onduidelijk/moeilijk (30-45%)
• ‘reminder’was zinvol (70%)
 Praktijken met ‘passief’ oproepsysteem
• taalgebruik folder/poster moeilijk (20-25%)
Ervaringen van zorgverleners (2)
Tijdsbeslag
 Praktijken met ‘actief’ oproepsysteem
• selectie doelgroep: gem. 6 uur per praktijk
• verzenden oproepen: gem. 5 uur per praktijk
 Schatting van benodigde consultduur
• 1e consult huisarts: 14 min
• 1e consult POH:
24 min
• 2e consult (huisarts): 14 min
Belangrijkste resultaten (1)
 Actief oproepsysteem (incl. herinnering) leidt tot
33% deelname aan risicotest
 2/3e van deelnemers aan risicotest heeft
verhoogd risico, een belangrijk deel op basis van
leeftijd
1/3e van de mensen met een verhoogd risico
komt bij de huisarts
 Nieuwe aandoeningen opgespoord
Belangrijkste resultaten (2)
 Grote tevredenheid van deelnemers over de
consulten in de huisartsenpraktijk
 actief oproepen: ca 11 uur per praktijk
• 2-3 consulteenheden per patiënt
Praktijkwijzer Preventieconsult
• Opgesteld 2009, herzien 2010
• Personen 45-70 jaar minus bekend
HVZ/DM (NB man>60, vrouw>65 jaar)
• Geschat 550 personen met onbekend
CVR per normpraktijk
• 6 extra consulten per week
Praktijkwijzers, digitaal
Vragenlijst Preventieconsult
Inleidende vragen:
1. 60/65 jaar of ouder?
2. Roken?
)
M>55; V >60 jaar
3. HVZ bij 1e- lijns )
verwanten?
)
45 jaar of ouder?
+ Maak afspraak consult
- Vul gehele vragenlijst in
Totale Vragenlijst:
4. Leeftijd
5.
6.
7.
BMI
Middelomtrek
DM in 1-lijns
verwanten
Totaal M ≥30, V ≥ 35 
Maak afspraak consult
Vragenlijst en score PreventieConsult
1.
Leeftijd
1.
BMI
1.
Middelomtrek
1.
Roken
1.
Hart- en vaatziekten voor
het 65e levensjaar bij vader,
moeder, broer of zus
Type 2 diabetes bij vader,
moeder, broer of zus
1.
30-45 jaar
45-50 jaar
50-55 jaar
55-60 jaar
60-65 jaar
65-70 jaar
70-75 jaar
75-85 jaar
< 25 kg/m2
25-30 kg/m2
> 30 kg/m2
♂ < 94 cm
♀ <80 cm
≥ 94 cm
80-88 cm
> 88 cm
ja
nee
ja
nee
Mannen
Vrouwen
aantal punten
0
0
13
10
17
16
22
23
33
29
37
37
46
49
61
60
0
0
4
4
12
7
0
0
3
2
6
9
9
0
0
1
4
0
0
ja
4
3
nee
0
0
Figuur 1. Stroomschema Instroom CVRM via vragenlijst PC
Leeftijd ≥ 45 en
≤ 70 jaar en géén
HVZ, DM2 of chronische
nierschade
[zie bijlage excl criteria]
ja
Toesturen vragenlijst (actief) óf vragenlijst wordt door
patiënt aangevraagd of gedownload (passief).
Vervolgactie a.d.h.v. onderstaand schema
ja
Man ≥ 60 jaar, Vrouw ≥ 65 jaar
Verhoogd
risico
Nee
1e consult
Nee
Valt buiten doelgroep
ja
Pos. familie anamnese
Nee
ja
>45
Verhoogd
risico
Nee
Roken
Nee
Leeftijd:
ja
M >50 V >55
ja
Verhoogd risico
Nee
ja
FINDRISK M > 30, V ≥ 35
Verhoogd
risico
Nee
FINDRISK M < 30, V < 35
Pos.fam.anamn. + leeftijd <45 óf
Roken +
M <55
V <50
ja
Licht verhoogd risico (gericht
leefstijladvies)
Nee
Laag/normaal risico (algemeen leefstijladvies)
Opzet PreventieConsult CMR
Vragenlijst
Risicoscore onder de
drempelwaarde
Geen risicofactoren
aanwezig
Wel risicofactoren
aanwezig *
Algemeen leefstijladvies
Gericht leefstijladvies
Risicoscore boven de
drempelwaarde
1e consult
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
(bloeddruk, BMI, middelomtrek)
Laboratoriumonderzoek
2e consult
Opstelling risicoprofiel
Bespreken risico
Risicocommunicatie
Gericht leefstijladvies
Aanpak en follow-up volgens
NHG-Standaarden: DM2, CVRM ,
Obesitas, Stoppen met Roken en
LTA Chronische Nierschade
Stap 1. Identificeren en selecteren
• Maak lijst van personen die in aanmerking
komen voor opsporen van risicofactoren
van 45-70 jaar middels de vragenlijst en zet
deze groep in een apart bestand (geschat
n=800)
• Verwijder personen die reeds bekend zijn
en onder controle met HVZ, DM, CNS,
(geschat n=250, rest n=550)
• Trek af: personen met beperkte
levensverwachting of onder controle 2e lijn
• Mannen ≥ 60, vrouwen ≥ 65 consult
Stap 2. Markeren
• Markeer geselecteerde patiënten in het
HIS in verband met uitnodigen via brief
of via spreekuur voor invullen
vragenlijst
• Mannen ≥ 60, vrouwen ≥ 65
consult
Stap 3. Informeren / uitnodigen
• Verdeel uit te nodigen patiënten over 5
periodes buiten vakantieperiode (komt
neer op 110 uitnodigingen per keer).
• Stuur brief mee ( voorbeeld bijlage 4)
• Stuur folder mee ( bijlage 4)
Stap 4. Inventarisatie
1e consult POH/HA:
• controle vragenlijst ( RR 2 jr geleden?)
• welke categorie?
• bij verhoogd risico (rood):
risicoprofiel in kaart brengen>
> lab formulier meegeven
• leefstijladvies > keuzehulpen
• 2e (vervolg)afspraak met lab uitslagen
Stap 5. Risicoprofiel opstellen en
risico schatten
• Communicatie risicoprofiel
• Anamnese + lichamelijk onderzoek +
lab. waarden  10 jaars sterfte score
• Score < 5%: aanpassen leefstijl
• Score (10 jrs sterfte) > 5 % 
behandeling en begeleiding volgens
NHG-Standaard CVRM
Communicatie
en risico
Stap 6. Behandelingsplan opstellen
en starten
Interventie in overleg:
• Roken?
• Afvallen en diëtiste?
• Bewegen en hoe dan?
• Medicatie?
Stap 7. Controleren en begeleiden
• Bloeddrukcontrole voor instellen
medicatie per 2-4 weken
• Cholesterolcontrole eerste keer per 1-3
maanden en bij dosis verhoging
• Schema individueel cf NHG-Standaard
CVRM
Casuïstiek
Mevrouw de Wit, 46 jaar:
• M bekend diabetes mellitus type 2,
myocardinfarct op 58 jaar
• Middelomtrek 87 cm, BMI 29 kg/m2
Komt op 23 punten> geen consult
• In zwangerschappen preeclampsie
• RISICOPATIENT?
• RR 130/80, bloedsuiker 4,5 mmol/l
De huisarts moet blijven denken!
Bijlages bij draaiboek preventieconsult
•
•
•
•
•
NHG-Standaard Preventieconsult
Lijst ICPC codes
Patiëntenselectie
Folders en voorbeeldbrieven
Protocollen ( inhoud 1e/ 2e consult,
metingen, risicoprofiel etc)
• Risicocommunicatie
• Beweegkuur en sociale kaart
Samenwerking bij preventieconsult
Bij toegeleiding
Bij vervolgstappen/leefstijl
• Huisarts nodigt uit?!
• Aanmelding via ArBoartsen?
• Aanmelding via Thuiszorg?
• Aanmelding via GGD?
• Aandacht speciale
groepen??
•
•
•
•
Stoppen met roken HA/poli
Verwijzen Fysiotherapeut
Verwijzen diëtist
Verwijzen
beweegprogramma’s van
GGD/gemeente/wijk
• Inzet psychologen?
Samenwerkingsproducten:
LESA (1e lijn) en
LTA (transmuraal 1-2e lijn)
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak
• Samenwerkingsafspraak tussen
huisartsen en een andere eerstelijns
beroepsgroep
• Afgeleid richtlijndocument met globale
aanbevelingen voor samenwerking
• Aanbevelingen voor werkafspraken
Voorbeelden van LESA’s
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LESA Overspanning met bedrijfsartsen
LESA Dementie met wijkverpleegkundigen
LESA Depressieve stoornis met eerstelijns-psychologen
LESA Alcoholmisbuik en alcoholafhankelijkheid met
verslavingsartsen
LESA Miskraam met verloskundigen
LESA Chronische medicatie bij astma/COPD en DM met
apothekers
LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek met lab
artsen
LESA Dementie met verpleeghuisartsen (spec
ouderengeneeskunde)
LESA Angststoornissen met eerstelijnspsychologen
5 LESA’s met JGZ artsen etc.
MDR
LTA
LTA: Landelijke Transmurale Afspraken
Samenwerking 1-2e lijn
Overzicht beschikbare LTA's
• Acuut coronair syndroom
• Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct
• Astma bij kinderen
• Chronische nierschade
• Maagklachten
• Reumatoïde artritis
• Subfertiliteit
• TIA/CVA
• Vaginaal Bloedverlies in de postmenopauze
• CVRM in ontwikkeling
Kennis en Kwaliteit Curatieve Zorg
bijvoorbeeld: KKCZ Hartfalen
• Ontwikkeling van ketenzorg voor patiënten met hartfalen.
• Uitgangspunt is de Multidisciplinaire richtlijn
• Implementatie door expertmeetingen ter bespreking van
knelpunten
Deelnemers:
huisarts, cardioloog, verpleeghuisarts, hartfalen-verpleegkundige,
vertegenwoordiger patiëntenvereniging, bedrijfsarts, apotheker,
geriater, internist
Stelling 1
Het PreventieConsult is hét instrument
voor de toegeleiding van personen met
een verhoogd cardiovasculair risico
naar effectieve leefstijlinterventies
Stelling 2
De huisartsenpraktijk is de meest
geschikte plek voor het bereiken
van personen voor leefstijlinterventies
Samenwerken is bruggen bouwen….
Take home messages
• PreventieConsult is instrument voor inventarisatie van
onbekende groepen met verhoogd risico op HVZ/DM/NZ
• Omvat screeningsvragenlijst en vervolgconsulten
• Uitvoerbaar door POH/huisarts
• Rol HA: supervisie, moeilijke casus, alertheid buiten
standaardproblematiek
• Samenwerking essentieel bij toegeleiding en
leefstijlinterventies
• Aansluiten op bestaande programma’s