Bijlage II Overdrachtsformulieren
advertisement
Bijlage II: Overdrachtsformulieren II.I Overdrachtsformulier Utrecht NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder ___________________________________________________ Naam vader ___________________________________________________ Geboortedatum moeder ___________________________________________________ Adres ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Telefoonnummer ___________________________________________________ Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ___________________________________________________ ___________________________________________________ Burgerservicenummer (BSN) moeder ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ. Verloskundige(1) Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin _____________________ Kraamverzorgende (2) Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens bekeken op datum _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin _____________________ Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens ontvangen/ bekeken op datum _____________________ Gegevens verwerkt in dossier op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin _____________________ Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* ___________________________________________________ Operaties 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Allergieën 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Roken 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Alcohol 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Drugs* 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ bij welk type familielid (graad) ___________________________________________________ Huisdieren ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Kraamzorg (2) Duur kraamzorg _____________ Herindicatie kraamzorg 0 nee aantal kraamzorguren Overig ___________________________________________________ 0 ja, reden __________________________________ Obstetrische anamnese (1) Gravida _____________ aantal zwangerschappen Pariteit _____________ aantal bevallingen Miskramen/ abortussen _____________ aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen _____________ aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting _____________________________ Overig __________________________________________________ Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed __________________________________ Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ 0 een ouder is werkzaam Culturele herkomst (geboorteland vader en geboorteland moeder) ___________________________________________________ ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ ___________________________________________________ Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door ___________________________________________________ Verloop zwangerschap (problemen) ___________________________________________________ (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Zwangerschapsduur __________ weken Consult, overdracht inclusief reden (moeder) ___________________________________________________ Ontsluitingsduur __________ uren Uitdrijvingsduur __________ minuten Gemeente waar kind geboren is ___________________________________________________ Plaats geboorte kind* ___________________________________________________ Wijze geboorte ___________________________________________________ Ligging* ___________________________________________________ Bloedverlies pp. 0 nee Overig ___________________________________________________ __________ dagen __________ minuten 0 ja, nl. _____________________________________ Bloeduitslagen moeder (1) HIV __________________________ Hb ___________________ Hep B __________________________ Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D ___________________ Lues __________________________ Overig ___________________ Kind pp.(1) Naam/achternaam ___________________________________________________ Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk BSN ___________________________________________________ 0 niet gespecificeerd Geboortedatum/tijdstip ___________________________________________________ Apgar-score ___________________________________________________ Geboortegewicht __________ gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen ___________________________________________________ Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee Paediatrische betrokkenheid 0 nee (betrokkene) ___________________________________________________ Aangeboren afwijking ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Rechts: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja 0 ja 0 ja, reden __________________________________ Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur ___________________________________________________ (temperatuur, ademhaling, drinken) ___________________________________________________ Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: _________________________________ Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden __________________________________ Laagste gewicht (op welke dag) __________ gram Gewicht achtste dag __________ gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Dag eerste meconiumlozing _________________________ datum Huilgedrag ___________________________________________________ Slaapgedrag ___________________________________________________ Bijzonderheden met betrekking tot de navel ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ ____________________________ datum Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) ___________________________________________________ Hoeveel en hoe vaak ___________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Overig ___________________________________________________ Borsten worden goed leeggedronken; Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: - Aangeboren afwijking - Allergie - Astma/COPD - Diabetes - Dyslexie - Eczeem - Epilepsie - Heupafwijking - Oogafwijking - Slechthorendheid - Spierziekte - Verstandelijke handicap - Sikkelcelanemie - Anders, namelijk………………………………………………. Medicatiegebruik Medicijnen soort - Antibiotica - Anti-Epileptica - Anti-Hypertensiva - Antimycotica - Immunosuppresiva - Insuline - Middelen bij astma - NSAID's - Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden - Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap - Cannabis/marihuana - Cocaïne - Crack/Base coke - XTC - Amfetamine/speed - Heroïne - Methadon - GHB - Poppers - LSD - Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie - Astma/COPD - Diabetes - Dyslexie - Eczeem - Epilepsie - Heupafwijking - Oogafwijking - Slechthorendheid - Spierziekte - Verstandelijke handicap - Sikkelcelanemie - Anders Familielid - Vader - Moeder - Broer - Zus - Vader van vader - Moeder van vader - Vader van moeder - Moeder van moeder - Broer van vader - Broer van moeder - Zus van vader - Zus van moeder - 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) - Geen - Onhygiënische woonsituatie - Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu - Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) - Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind - Thuis - Poliklinisch - Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) - Achterhoofd voor Achterhoofd achter - Kruin Aangezicht - Voorhoofd Hoofdligging anders - Volkomen stuit Onvolkomen stuit - Dwars Anders - Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): - Fysiologisch - Leveraandoening - Bloedgroep antagonisme - Anders - Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment - Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding - Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding - Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding - Anders Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2) II.II Overdrachtsformulier Zeeland NAW-gegevens Naam moeder ___________________________________________________ Naam vader ___________________________________________________ Geboortedatum moeder ___________________________________________________ Adres ___________________________________________________ _______ ____________________________________________ Telefoonnummer ___________________________________________________ Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ___________________________________________________ ` ___________________________________________________ Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) Burgerservicenummer (BSN) moeder 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam ____________________________________________ Etniciteit (geboorteland vader en geboorteland moeder) _____________________________________________ _________________ ____________________________ Overig ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Kraamverzorgende Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens bekeken op datum _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin _____________________ Kraamzorg Duur kraamzorg _____________ Herindicatie kraamzorg 0 nee aantal kraamzorguren Overig ___________________________________________________ 0 ja, reden __________________________________ Sociale anamnese Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Mantelzorg 0 nee Overig ___________________________________________________ 0 ja, nl. _____________________________________ Kind Naam/achternaam ___________________________________________________ Geboortedatum ___________________________________________________ Problemen eerste 24 uur ___________________________________________________ (temperatuur, ademhaling, drinken) ___________________________________________________ Laagste gewicht (op welke dag) __________ gram Gewicht achtste dag __________ gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Dag eerste meconiumlozing _________________________ datum Huilgedrag ___________________________________________________ Slaapgedrag ___________________________________________________ Bijzonderheden met betrekking tot de navel ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ ____________________________ datum Voeding gerelateerde vragen Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) ___________________________________________________ Hoeveel en hoe vaak ___________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------- Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Overig ___________________________________________________ Borsten worden goed leeggedronken; Huisarts Naam huisartsenpraktijk _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin _____________________ Sociale anamnese Hechting binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed __________________________________ Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Overig ___________________________________________________ Kind Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: _________________________________ Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden __________________________________ Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens ontvangen/ bekeken op datum _____________________ Gegevens verwerkt in dossier op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin _____________________ Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Sociale anamnese Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) - Geen - Onhygiënische woonsituatie - Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu - Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) - Weinig/ speelgelegenheid Kind Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): - Fysiologisch - Leveraandoening - Bloedgroep antagonisme - Anders - Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen Soort voeding Melkvoeding op dit moment - Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding - Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding - Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding - Anders II.III Overdrachtsformulier Zuidzorg NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder ___________________________________________________ Naam vader ___________________________________________________ Geboortedatum moeder ___________________________________________________ Adres ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Telefoonnummer ___________________________________________________ Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ___________________________________________________ ___________________________________________________ Burgerservicenummer (BSN) moeder ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ. Verloskundige(1) Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin _____________________ Kraamverzorgende (2) Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens bekeken op datum _____________________ In of aangevuld op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin _____________________ Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie _____________________ Naam professional _____________________ Contactgegevens _____________________ Gegevens ontvangen/ bekeken op datum _____________________ Gegevens verwerkt in dossier op datum _____________________ Verzonden op datum _____________________ (of achter gehouden bij moeder en kind) Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin _____________________ Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* ___________________________________________________ Operaties 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Allergieën 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Roken 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Alcohol 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Drugs* 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ bij welk type familielid (graad) ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Kraamzorg (2) Duur kraamzorg _____________ aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee Overig ___________________________________________________ 0 ja, reden __________________________________ Obstetrische anamnese (1) Gravida _____________ aantal zwangerschappen Pariteit _____________ aantal bevallingen Miskramen/ abortussen _____________ aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen _____________ aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting _____________________________ Overig __________________________________________________ Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders ___________________________________________________ Woonomstandigheden* ___________________________________________________ Gezinssituatie (samenstelling, relatie) ___________________________________________________ (eventueel adres andere kinderen) ___________________________________________________ Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Overig ___________________________________________________ 0 niet goed __________________________________ ___________________________________________________ Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door ___________________________________________________ Verloop zwangerschap (problemen) ___________________________________________________ (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Zwangerschapsduur __________ weken Consult, overdracht inclusief reden (moeder) ___________________________________________________ Ontsluitingsduur __________ uren Uitdrijvingsduur __________ minuten Gemeente waar kind geboren is ___________________________________________________ Plaats geboorte kind* ___________________________________________________ Wijze geboorte ___________________________________________________ Ligging* ___________________________________________________ Bloedverlies pp. 0 nee Overig ___________________________________________________ __________ dagen __________ minuten 0 ja, nl. _____________________________________ Bloeduitslagen moeder (1) HIV __________________________ Hb ___________________ Hep B __________________________ Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D ___________________ Lues __________________________ Overig ___________________ Kind pp.(1) Naam/achternaam ___________________________________________________ Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk BSN ___________________________________________________ 0 niet gespecificeerd Geboortedatum/tijdstip ___________________________________________________ Apgar-score ___________________________________________________ Geboortegewicht __________ gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen ___________________________________________________ Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee Paediatrische betrokkenheid 0 nee (betrokkene) ___________________________________________________ Aangeboren afwijking ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Rechts: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja 0 ja 0 ja, reden __________________________________ Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur ___________________________________________________ (temperatuur, ademhaling, drinken) ___________________________________________________ Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: _________________________________ Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden __________________________________ Laagste gewicht (op welke dag) __________ gram Gewicht achtste dag __________ gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum __________________________________ Dag eerste meconiumlozing _________________________ datum Huilgedrag ___________________________________________________ Slaapgedrag ___________________________________________________ Bijzonderheden met betrekking tot de navel ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ ____________________________ datum Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) ___________________________________________________ Hoeveel en hoe vaak ___________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. _____________________________________ Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Overig ___________________________________________________ Borsten worden goed leeggedronken; Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Functie organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Telefoon organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ E-mailadres organisatie/ hulpverlener ___________________________________________________ Reden ___________________________________________________ Overig ___________________________________________________ Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: - Aangeboren afwijking - Allergie - Astma/COPD - Diabetes - Dyslexie - Eczeem - Epilepsie - Heupafwijking - Oogafwijking - Slechthorendheid - Spierziekte - Verstandelijke handicap - Sikkelcelanemie - Anders, namelijk………………………………………………. Medicatiegebruik Medicijnen soort - Antibiotica - Anti-Epileptica - Anti-Hypertensiva - Antimycotica - Immunosuppresiva - Insuline - Middelen bij astma - NSAID's - Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden - Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap - Cannabis/marihuana - Cocaïne - Crack/Base coke - XTC - Amfetamine/speed - Heroïne - Methadon - GHB - Poppers - LSD - Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie - Astma/COPD - Diabetes - Dyslexie - Eczeem - Epilepsie - Heupafwijking - Oogafwijking - Slechthorendheid - Spierziekte - Verstandelijke handicap - Sikkelcelanemie - Anders Familielid - Vader - Moeder - Broer - Zus - Vader van vader - Moeder van vader - Vader van moeder - Moeder van moeder - Broer van vader - Broer van moeder - Zus van vader - Zus van moeder - 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) - Geen - Onhygiënische woonsituatie - Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu - Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) - Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind - Thuis - Poliklinisch - Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) - Achterhoofd voor Achterhoofd achter - Kruin Aangezicht - Voorhoofd Hoofdligging anders - Volkomen stuit Onvolkomen stuit - Dwars Anders - Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): - Fysiologisch - Leveraandoening - Bloedgroep antagonisme - Anders - Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment - Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding - Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding - Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding - Anders Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)
