Naam:

Voorschrijfformulier verstrekking beenprothese
Versie 14-03-2010 stuurgroep PPP
Naam:
M/V:
Adres:
Klant.nr.:
Postcode:
Plaats:
Geb.dat.:
Tel.nr.:
Arts:
Leverancier:
Huisarts:
Datum:
19-7-2017
Verwijzer:
Type voorziening
Zijde
Bilateraal:
Datum amputatie:
1e voorziening
Rechts
Ja, niveau andere zijde
Rechts
herhaling
Links
Nee
Links
Amputatieniveau
Functies en anatomische eigenschappen en aandoeningen
Oorzaak amputatie
Transfemoraal
Atherosclerose
Diabetes
Knie-exarticulatie
Trauma
Ontsteking
Trans-tibiaal
Oncologisch
Congenitaal reductiedefect
Andere oorzaak:
Comorbiditeit
Lengte en Gewicht
Hart-en longpathologie
m
Neurologische aandoeningen
kg
met prothese
zonder prothese
Arthritis / arthrose
(voor zover van invloed op
mobiliteit van het gewricht)
Psyche
Conditie andere been
Cognitieve stoornissen / dementiëel beeld (voor zover van
invloed op leervermogen)
Handfunctie:
Overig:
Stompbijzonderheden
Angst voor lopen / bewegen
Stemmingsstoornissen
Gewrichten
Lengte
ROM heup
Vorm
ROM knie
Stevigheid / weke delen
Contractuur overig
Wonden / littekens
Spierkracht heup
Huid / allergie
Spierkracht knie
Oedeem
Spierkracht overig
Pijn
Gewrichtsstabiliteit
Sensibiliteit
Pijn
Overig:
Stempel
November 2012
Overig:
Handtekening
Voorschrijfformulier verstrekking beenprothese
1/2
Activiteiten en participatie
Hulpvraag (geformuleerd door cliënt):
Beoogd functioneren met prothese (afstemming patiënt/ revalidatiearts):
ONDERDEEL (met omschrijving)
Leervermogen / toepassen van kennis
Algemene taken en eisen (Wat kan ik doen met de prothese,
cosmetiek/ comfort/ functionaliteit)
Communicatie
Mobiliteit (transfer, (trap)lopen, buiten lopen, vervoer
buitenshuis)
BEOOGD BIJ DEZE CLIËNT
Zelfverzorging (zelfstandige ADL met/zonder prothese)
Huishouden (huishoudelijke werkzaamheden, boodschappen)
Tussenmenselijke interactie en relaties (gezinsrol, seksualiteit)
Belangrijke levensgebieden (werk, zinvolle dagbesteding)
Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven (hobby’s, sport,
vakantie)
Bijzondere wensen / aanvullende specificaties prothese
Bestendigheid tegen werkomstandigheden
Algemeen
Spatwaterbestendig
Axiale rotatatie (rotator)
Grotere maximale knieflexie (b.v. fietsen / knielen)
Veiligheidssturing bij onverwacht bewegen (extra knieflexiesturing bij misstap)
Knie unit
Knieflexiesturing meerdere menu’s of uit te schakelen (b.v. fietsen)
Transfervoorziening (staan naar zitten v.v.) (vaststelling)
Traplopen op en af (knieflexiesturing)
Extern stuursignaal
Enkel/ voet unit
Meerassig scharnier
Classificatie
Beoogd functionering bij eerste voorziening: mobiliteitsklasse
Geen loop- of transferfunctie met prothese
K-level
K0
Ongelimiteerde binnenhuiswandelaar
Gelimiteerde buitenwandelaar
K2
K1
Buitenwandelaar die de meeste obstakels kan nemen
K3
Actieve buitenwandelaar
K4
Beoogd functionering bij eerste voorziening: mobiliteitsklasse
Evaluatie SIGAM-WAP Vragenlijst
A
B
C
D
= K-level
= K0
= K1
Ca (met looprek)
= K1
Cb (met 2 krukken / stokken / rollator)
= K1
Cc (met 1 kruk / stok)
= K2
Cd (zonder loophulpmiddel)
= K2
Da (met looprek)
= K1
Db (met 2 krukken / stokken / rollator)
= K2 / K3
Dc (met 1 kruk / stok)
= K2 / K3
E
= K3 / K4
F
= K3 / K4
Indien beoogd functioneren van de herhaalvoorziening afwijkt van evaluatie, gaarne beargumenteren:
November 2012
Voorschrijfformulier verstrekking beenprothese
2/2