3ClassIFICatIe en BeoordelIng Van aFWIjkende eMotIes

3
Classificatie en beoordeling
van afwijkende emoties,
gedachten en gedrag
HOOFDSTUKoverzicht
3.1
3.2
Inleiding 53
Classificatie van afwijkende
gedragspatronen 54
3.2.1De DSM-IV en modellen van afwijkend gedrag 55
3.3
Kenmerken van de DSM-IV 56
3.3.1Evaluatie van het DSM-systeem 59
3.3.2 Voor- en nadelen van het DSM-systeem 59
Nevid_8ed_boek.indb 52
3.4 Beoordelingsmethoden 61
3.4.1Het klinische interview 61
3.4.2Psychologische tests 65
3.4.3Neuropsychologische beoordeling 68
3.4.4Gedragsbeoordeling 70
3.4.5 Fysiologische beoordeling en beeldvormende
technieken 71
5/30/12 2:36 PM
paNieKaaNvaL
Interviewer: Kun je vertellen waarom je naar de polikliniek
bent gekomen?
Jerry: Nou… in het begin van dit jaar kreeg ik voor het eerst
een paniekaanval. ik wist niet wat me overkwam.
Interviewer: Wat voelde je?
Jerry: Eh, hartkloppingen, snelle hartslag…
Interviewer: Je hart sloeg op hol.
Jerry: En toen, eh, ik kon niet blijven waar ik was, of ik nou in
de bioscoop was of in de kerk… de muren kwamen op me af
en ik moest opstaan en weglopen.
Interviewer: de eerste keer dat dit gebeurde, kun je je dat nog
herinneren?
Jerry: Eh, ja, dat was…
Interviewer: Vertel eens precies wat je toen voelde.
Jerry: ik reed op de snelweg, ongeveer tien, vijftien minuten.
Interviewer: Ja.
Jerry: Plotseling voelde ik die angst. Mijn hart sloeg… eh, op hol.
Interviewer: dus je merkte dat je angstig werd?
Jerry: Ja.
Interviewer: Je hart ging als een razende tekeer en je begon
te zweten. Wat nog meer?
3.1
Jerry: Zweten en eh, ik durfde niet verder te rijden. ik was
bang dat ik tegen een andere auto zou botsen. dus, eh, ik
kon gewoon niet, ik kon gewoon niet functioneren. ik kon
gewoon niet verder rijden.
Interviewer: Wat heb je toen gedaan?
Jerry: ik reed naar, eh, nou, naar de eerstvolgende afslag. ik
ging gewoon van de snelweg af… eh, stopte en, ik had nog
nooit zoiets meegemaakt.
Interviewer: dat was…
Jerry: Volkomen onverwacht…
Interviewer: Volkomen onverwacht? En wat dacht je dat er
aan de hand was?
Jerry: ik had geen idee.
Interviewer: Je wist alleen dat je…
Jerry: ik vroeg me af of ik een hartaanval had.
Interviewer: Goed.
Bron: ‘Panic Disorder: The Case of Jerry’.
Uit: Video’s in Abnormal Psychology, zie de video
op www.pearsonxtra.nl.
Inleiding
Bovengenoemde casus illustreert dat iemand zelf kan vinden dat er iets vreemds
of raars met hem of haar gebeurt. In andere gevallen is het echter niet de patiënt,
maar zijn het mensen in zijn omgeving die iets opmerken wat ze ‘afwijkend’ vinden. Maar wat is dan afwijkend? Hoe noem je dat afwijkende? En natuurlijk de
centrale vraag: waarom is het zo belangrijk om afwijkend gedrag te classificeren?
Ten eerste vormt classificatie de basis van wetenschap. Als patronen van afwijkend
gedrag niet gedefinieerd en geordend zijn, kunnen wetenschappers hun onderzoeksresultaten niet met elkaar bespreken. Onze kennis over dit soort stoornissen
kan dan ook niet toenemen. Als een arts iemand naar een ziekenhuis stuurt, omdat
hij vermoedt dat er sprake is van een hartinfarct of psychose, weten ze in het ziekenhuis waar ze naar moeten kijken doordat die aandoeningen geclassificeerd zijn.
Ten tweede worden op basis van classificatiesystemen belangrijke beslissingen
genomen. Sommige stoornissen kun je beter met de ene therapie behandelen en
andere stoornissen met de andere. Sommige stoornissen reageren beter op een
bepaald soort medicijn en andere weer op een ander.
Ten derde kan classificatie behandelaars helpen om het verloop van een ziekte
te voorspellen. Schizofrenie volgt bijvoorbeeld een min of meer vast patroon, en
daarin onderscheidt zij zich van een psychose (hoofdstuk 9).
Ten vierde kan classificatie onderzoekers helpen populaties met gelijksoortige
patronen van afwijkend gedrag, emoties en gedachten te onderscheiden. Door
een bepaalde groep mensen bijvoorbeeld te classificeren als depressief of psychotisch kunnen onderzoekers op zoek gaan naar gemeenschappelijke factoren, die
nieuw licht kunnen werpen op de oorzaken van depressie of psychose (zie ook
de kadertekst ‘Classificeren of diagnosticeren’ op pagina 54).
Hoofdstuk 3
Nevid_8ed_boek.indb 53
Eigentijdse diagnostische modellen: Sue Mineka
www.pearsonxtra.nl
classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
53
5/30/12 2:36 PM
Waar of onwaar?
Mensen praten eerder over persoonlijke problemen als ze geïnterviewd worden door iemand
van vlees en bloed dan als ze
geïnterviewd worden door een
computer. (p. 63)
Waar
Onwaar
De meest gebruikte persoonlijkheidstest bevat vragen die ogenschijnlijk geen verband houden
met de trekken die de test geacht
wordt te meten. (p. 66)
Waar
Onwaar
Voor een objectieve persoonlijkheidstest zijn geen subjectieve
oordelen nodig van de persoon
die de test ondergaat. (p. 68)
Waar
Onwaar
Artsen kunnen aan de hand van
geavanceerde MRI-scans de
diagnose schizofrenie stellen.
(p. 74)
Waar
Onwaar
Classificeren van gedrag, gedachten en emoties gebeurt al eeuwenlang, zoals je
in hoofdstuk 1 hebt kunnen lezen. Onthoud daarbij dat door de eeuwen heen
mensen en hun ziekten in grote lijnen hetzelfde zijn gebleven, maar dat de wijze
van classificatie kan wisselen, mede op basis van voortschrijdend inzicht over
oorzaak en gevolg van ziekten in het algemeen, en psychische stoornissen in het
bijzonder.
Classificeren is iets typisch menselijks. Intuïtief vind je mensen sympathiek of
niet; wat ertoe kan leiden dat je bepaalde personen wel of niet mijdt. De mate
waarin je je daarvan bewust bent, is zeker in de psychiatrie van groot belang. Als
je als hulpverlener werkzaam bent in de psychiatrie of in een andere instelling
op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, krijg je met allerlei soorten
patiënten te maken. De ene persoon spreekt je meer aan dan de andere, en met
sommige patiënten kun je beter omgaan dan met andere. Je kunt je ergeren
aan bepaalde typen patiënten of sommige patiënten mijden. Dit komt doordat
jijzelf ook steeds de wereld, en de mensen daarin, classificeert: op basis van kennis die je hebt over bepaalde onderwerpen. Op basis van de emoties die bepaald
gedrag bij je oproepen, deel je mensen in groepen en categorieën in, al dan niet
terecht. Dit soort gevoelens zijn normaal, zolang je maar beseft dat ze een rol
spelen en mogelijk niet alleen iets over de patiënt zeggen, maar ook over jou.
Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de manieren waarop psychische stoornissen tegenwoordig worden geclassificeerd en beoordeeld. De Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, vierde versie (DSM-IV) van de American
Psychiatric Association (APA) en de International Classification of Diseases, tiende
versie (ICD-10) van de World Health Organization (WHO), zijn de bekendste
en gangbaarste classificatiesystemen.
3.2
Classificatie van afwijkende gedragspatronen
De allereerste versie van de DSM verscheen in 1952. De nieuwste versie (uit
2000) is de DSM-IV-TR: de tekstrevisie (TR) van de vierde editie (DSMIV) (APA, 2000). Een nieuwe versie is op komst: de DSM-5 (zie de kadertekst
‘DSM-5’). Een ander gangbaar classificatiesysteem is de International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) waarvan tot nu toe tien
versies zijn verschenen (de nieuwste heet dan ook ICD-10). Dit systeem wordt
voornamelijk gebruikt bij het samenstellen van statistieken over de mondiale
verspreiding van allerlei ziekten, waaronder ook psychische stoornissen. De DSM
en de ICD zijn compatibel, zodat een diagnose volgens de DSM ook in het
Nader bekeken
Classificeren of diagnosticeren
Wat is het verschil tussen classificeren en diagnosticeren?
Beide begrippen worden vaak door elkaar gebruikt en dat kan
verwarrend zijn. Als iemand rillerig is, koorts heeft en moeite
heeft met plassen (= symptomen), heeft hij mogelijk een
urinewegontsteking (= classificatie). Indien we ook een urinekweek doen en er daardoor achter komen welke specifieke
bacterie de urinewegontsteking veroorzaakt, weten we ook de
oorzaak van de aandoening (= diagnose).
54
Als er ondanks de behandeling vaker ontstekingen zijn, kan
blijken dat die urineweginfectie een uiting is van wat anders,
bijvoorbeeld een nier- of prostaatziekte.
In de psychiatrie weten we nog relatief weinig over precieze
oorzaken van stoornissen. Dit is de reden waarom we vaak niet
verder komen dan classificeren, op basis van wat we ‘klinisch’
te weten zijn gekomen over de aard, het type en het verloop
van diverse verschijnselen of symptomen.
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 54
5/30/12 2:36 PM
ICD-systeem gecodeerd kan worden. Met andere woorden: de informatie over
de prevalenties (het vóórkomen van een ziekte) en kenmerken van specifieke
stoornissen uit beide systemen, kunnen naast elkaar worden gebruikt. Het overgrote deel van de deskundigen in de geestelijke gezondheidszorg maakt voornamelijk gebruik van de DSM-IV, met name in wetenschappelijke publicaties.
Zowel de DSM-IV als de ICD-10 wordt gebruikt voor de, door de overheid
en verzekeraars verplichte, registratie van aard en type ziekten die in behandeling zijn bij de diverse zorgaanbieders. Uitgangspunt om een aandoening in de
DSM-IV en de ICD-10 op te nemen is dat er sprake moet zijn van de volgende
verschijnselen:
• emotioneel lijden (gewoonlijk depressie of angst);
• ernstige belemmeringen in het functioneren (problemen op het werk, in het
gezin of in de maatschappij in het algemeen);
• gedrag dat kan leiden tot persoonlijk lijden, pijn, invaliditeit, zelfverminking
of de dood (bijvoorbeeld krassen en snijden, zelfmoordpogingen, herhaald
gebruik van schadelijke drugs);
• de belemmering houdt langere tijd aan en past niet meer in een normale reactie binnen een bepaalde (culturele) context.
In dit boek is ervoor gekozen om vooral de aandacht te richten op de DSMsystematiek, omdat deze het meest wordt gebruikt door hulpverleners. Ook richt
de DSM zich speciaal op psychische stoornissen en wordt er meer recent wetenschappelijk onderzoek in verwerkt.
3.2.1
De DSM-IV en modellen van afwijkend gedrag
Net als het biologische model beschouwt de DSM-IV afwijkende gedragingen
als uitingen of symptomen van onderliggende stoornissen of ziekten.
Het systeem is niet gebaseerd op het idee dat afwijkend gedrag per definitie wordt
Nader bekeken
DSM-5
Een nieuwe versie van de DSM, deel 5, is op komstin mei
2013. Op basis van voortschrijdend inzicht door ervaring uit
de klinische praktijk en door wetenschappelijk onderzoek naar
psychische stoornissen, wordt deze belangrijkste referentie
voor het classificeren van ziekten aangepast. We weten op dit
moment nog niet exact welke veranderingen doorgevoerd zullen worden, maar we verwachten de volgende:
•Er gaan categorieën verdwijnen en er zullen nieuwe bijkomen. Vooral stoornissen die nu bekendstaan als NAO (niet
anderszins omschreven) zijn aan grondige wijzigingen toe.
•De aparte categorie ‘Stoornissen die ontstaan in de kindertijd en adolescentie’ gaat mogelijk verdwijnen. Het wordt
steeds duidelijker dat sommige stoornissen zich misschien
wel in de jeugd openbaren, maar niet ophouden als mensen volwassen worden. Een voorbeeld hiervan is autisme,
maar ook angststoornissen en stemmingsstoornissen kunnen dit patroon volgen.
•De introductie van een gemengde classificatie angst-depressie, omdat deze stoornissen zo vaak samen voorkomen.
•De As II-dimensie ‘Persoonlijkheidsstoornissen’ staat erg ter
discussie, omdat de grens tussen As I- en As II-stoornissen
zo moeilijk te trekken is. Ook bestaat er veel overlap in
symptomen tussen de nu beschreven persoonlijkheidsstoornissen (zie ook tabel 3.2).
De nieuwe indeling van de DSM-5 is meer en meer een internationaal gebeuren geworden, hoewel de Amerikaanse inbreng
nog altijd groot is. Toch zijn bij de ontwikkelingen van de DSM5 vijf Nederlandse psychiaters betrokken geweest, onder wie
prof. dr. H.W. Hoek (Parnassia Bavo Groep, Den Haag) en prof.
dr. S.M. Bögels (Universiteit van Amsterdam). Door zogeheten
field trials wordt gekeken of de nieuwe indelingen ook kloppen met de klinische praktijk. De laatste stand van zaken en de
mogelijkheid om als professional commentaar te geven is te
vinden op www.dsm5.org.
In de hoofdstukken waarin we de verschillende psychische
stoornissen bespreken, zullen we zo veel mogelijk aangeven
welke belangrijke veranderingen verwacht worden in de DSM-5.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 55
55
5/30/12 2:36 PM
veroorzaakt door biologische oorzaken of defecten, maar gaat ervan uit dat dit
wordt veroorzaakt door een complexe interactie van (genetische) aanlegfactoren
en omgevingsfactoren. Zoals al eerder is besproken, moet men zich steeds goed
realiseren dat de oorzaken van de meeste stoornissen nog onbekend zijn. Sommige
stoornissen hebben wellicht een puur biologische oorzaak, terwijl andere waarschijnlijk meer psychologisch bepaald zijn. Weer andere stoornissen, waarschijnlijk
de meeste, kunnen het best verklaard worden met behulp van een multifactormodel dat berust op de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren (zoals het biopsychosociale model en het diathese-stressmodel).
Ten slotte willen we benadrukken dat de DSM-IV wordt gebruikt bij het classificeren van stoornissen, en niet bij het classificeren van mensen. In plaats van iemand een schizofreen of een autist te noemen, spreken we over een patiënt met schizofrenie of een patiënt met autisme. Dit verschil in terminologie is niet alleen een
kwestie van semantiek. Als je iemand het etiket ‘schizofreen’ opplakt, heeft dat
het ongelukkige en stigmatiserende gevolg dat iemands totale identiteit wordt
bepaald door zijn of haar stoornis. Denk bijvoorbeeld ook eens aan iemand die
een hersentumor heeft: deze persoon is geen hersentumor.
3.3
Kenmerken van de DSM-IV
De DSM-IV beschrijft, maar geeft geen verklaring: het handboek is ‘a-theoretisch’. Deels is dit te verklaren door het feit dat van veel stoornissen nog geen
eenduidige, algemeen erkende oorzaak bekend is. Het blijft dus bij een opsomming van de diagnostische kenmerken en symptomen van afwijkend gedrag,
emoties of gedachten. Het model doet geen uitspraken over de oorsprong ervan
en is niet gebaseerd op een theoretisch raamwerk, zoals het psychodynamische
model of de leertheorie. De behandelaar komt tot een diagnose door het gedrag
van de patiënt te vergelijken met de criteria die het DSM-classificatiesysteem
geeft voor specifieke patronen van psychische stoornissen. In tabel 3.1 vind je de
diagnostische criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis.
Tabel 3.1 Voorbeeld van de diagnostische criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis
1
Gedurende zes maanden of langer bijna elke dag overdreven gevoelens van angst en bezorgdheid.
2
Deze gevoelens betreffen meer dan een of enkele onderwerpen of gebeurtenissen.
3
Betrokkene heeft moeite om deze gevoelens in de hand te houden.
4
Er is sprake van een aantal kenmerken die samenhangen met angst en bezorgdheid, zoals:
a gevoelens van onrust of nervositeit;
b snel vermoeid;
c concentratieproblemen of black-outs;
d prikkelbaarheid;
e hoge spierspanning;
f moeite met inslapen of doorslapen, of onrustige, onbevredigende nachtrust.
5
Betrokkene ervaart emotioneel lijden of belemmeringen in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere gebieden van het leven, als gevolg van
angst, bezorgdheid of bijbehorende lichamelijke symptomen.
6
Bezorgdheid of angst kunnen niet verklaard worden als kenmerken van een andere stoornis.
7
De verstoring is niet het gevolg van drugs- of medicijngebruik of van een somatische aandoening, en hangt niet samen met een andere stoornis.
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
56
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 56
5/30/12 2:36 PM
Afwijkende gedragspatronen zijn geordend op grond van gemeenschappelijke
kenmerken. Zo vallen afwijkende gedragspatronen met als opvallendste kenmerk
angst, zoals voorkomt bij een paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis
(zie tabel 3.1), in de categorie angststoornissen, terwijl gedragspatronen die zich
vooral kenmerken door een verstoorde stemming, thuishoren in de categorie
stemmingsstoornissen. De criteria voor stoornissen worden bepaald door panels
van experts die samen per stoornis trachten een zo juist mogelijke systematiek
te maken. De DSM-IV adviseert de behandelaar om de geestelijke toestand van
zijn of haar patiënt te beoordelen volgens vijf factoren, of assen. Samen leveren
deze vijf assen een diagnose op, plus veel aanvullende informatie over het functioneren van de betrokkene (zie tabel 3.2, 3.3 en 3.4).
Tabel 3.2 Het meerassige classificatiesysteem van de DSM-IV
As
Soort informatie
Korte omschrijving
I
Klinische stoornissen
Patronen van stoornissen die het functioneren van de betrokkene belemmeren en die stress oproepen.
Voorbeelden zijn: angststoornissen, stemmingsstoornissen, schizofrenie en andere psychotische stoornissen,
aanpassingsstoornissen en stoornissen die gewoonlijk voor het eerst worden gediagnosticeerd tijdens de
babytijd, kindertijd of adolescentie (met uitzondering van zwakzinnigheid, die op As II thuishoort). As I
omvat ook relatieproblemen, leer- en werkproblemen, intens verdriet en problemen waar bij de diagnose of
behandeling de nadruk op kan liggen, maar die op zichzelf geen definieerbare psychische stoornissen zijn. Op
As I vinden we ook psychologische factoren die invloed hebben op somatische aandoeningen. Denk hierbij
aan de negatieve invloed van angst op astma of aan depressieve symptomen die het herstel na een operatie
vertragen.
II
Persoonlijkheidsstoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen zijn zeer langdurige, hardnekkige en ongepaste vormen van gedrag, tegenover
anderen, en emoties, deels als reactie op eisen van buitenaf. Bijvoorbeeld de antisociale, paranoïde, narcistische
en borderline persoonlijkheidsstoornis.
Zwakzinnigheid kenmerkt zich door een algemene belemmering van het intellectuele functioneren.
Zwakzinnigheid
III
Somatische aandoeningen
Chronische en acute ziekten en somatische aandoeningen die een belangrijke rol spelen in het ontstaan, het
verloop of de behandeling van de psychische stoornis. Stel bijvoorbeeld dat iemand aan een stemmingsstoornis
(zoals een ernstige depressie) lijdt, die rechtstreeks wordt veroorzaakt door hypothyroïdi (vertraagde werking
van de schildklier), dan hoort deze aandoening aan de schildklier thuis op As III.
IV
Psychosociale en omgevingsproblemen
Problemen in de sociale of fysieke omgeving die invloed hebben op de diagnose, behandeling en het verloop
van de psychische stoornis. In tabel 3.3 vind je hiervan een aantal voorbeelden.
V
Globale beoordeling van het
functioneren
Algemeen oordeel over het huidige functioneren op psychologisch, sociaal en beroepsmatig niveau. De
behandelaar kan ook bepalen wat het hoogste niveau is waarop de betrokkene het afgelopen jaar minstens een
paar maanden heeft gefunctioneerd. Dit oordeel wordt uitgedrukt in een zogenaamde GAF-score (zie tabel 3.4).
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
Tabel 3.3 Psychosociale en omgevingsproblemen
Soort problemen
Voorbeelden
Problemen in het gezin
•
•
•
•
•
•
Problemen in de sociale omgeving
• dood of verlies van een vriend
• sociale isolatie of alleen wonen
• aanpassingsproblemen in een nieuwe cultuur (inburgering)
•discriminatie
• aanpassing aan een nieuwe levensfase, zoals pensionering
dood of verlies van familieleden
gezondheidsproblemen van familieleden
huwelijksproblemen in de vorm van echtscheiding of verwijdering
seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling binnen de familie
verwaarlozing van kinderen
geboorte van broer of zus
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 57
57
5/30/12 2:36 PM
Soort problemen
Voorbeelden
Problemen met onderwijs
•analfabetisme
•leerproblemen
• problemen met docenten of klasgenoten
• slecht onderwijs
Problemen op het werk
• werkgerelateerde problemen, inclusief te hoge werkdruk en problemen met leidinggevenden of collega’s
• verandering van baan
• ontevredenheid met baan
• dreigende werkloosheid
•werkloosheid
Huisvestingsproblemen
• inadequate huisvesting of dakloosheid
• onveilige leefomgeving
• problemen met buren of huisbaas
Financiële problemen
• financiële zorgen of extreme armoede
Problemen met de gezondheidszorg
• inadequate gezondheidszorg of onvoldoende verzekerd tegen ziektekosten
• problemen met vervoer naar arts of ziekenhuis
Problemen met de politie
• arrestatie of gevangenschap
• betrokken bij strafrechtelijke of civiele rechtszaak
• slachtoffer van een misdrijf
Andere psychosociale problemen
•
•
•
•
natuurrampen of door mensen veroorzaakte rampen
oorlog of andere vijandigheden
problemen met zorgverleners buiten de familie, zoals counselors, maatschappelijk werkers en behandelaars
lange wachtlijsten
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
Tabel 3.4 Globale beoordeling van het functioneren met behulp van de GAF-schaal
Code
Ernst van de symptomen
Voorbeelden
91-100
Uitstekend functioneren op vele terreinen van het leven
Geen symptomen
Hanteert problemen zonder ze ‘uit de hand te laten lopen’
81-90
Geen of nauwelijks symptomen, niet meer dan alledaagse problemen en
zorgen
Lichte angst voor examens
Af en toe ruzie met familieleden
71-80
Tijdelijke en voorspelbare reacties op stressvolle gebeurtenissen OF slechts
lichte belemmering van het functioneren
Concentratieproblemen na ruzie met gezinslid
Raakt soms achter op school
61-70
Enkele lichte symptomen OF enige moeite in de omgang met vrienden, op
het werk of op school
Voelt zich down, lichte slapeloosheid
Af en toe spijbelen of kleine diefstal thuis
51-60
Matige symptomen OF matige moeite met functioneren met vrienden, op het
werk of op school
Af en toe paniekaanvallen
Weinig vrienden, conflicten met collega’s
41-50
Ernstige symptomen OF ernstige belemmeringen in de omgang met
vrienden, op het werk of op school
Gedachten aan zelfmoord, regelmatig winkeldiefstal
Niet in staat om baan te behouden, geen vrienden
31-40
Geringe verstoring van het realiteitsbesef of in de communicatie OF ernstige
belemmeringen op verschillende terreinen
Onsamenhangende spraak
Gedeprimeerd, niet in staat om te werken, verwaarloost gezin en mijdt
vrienden
21-30
Gedrag sterk beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige
belemmeringen in de communicatie of het realiteitsbesef OF onvermogen
om te functioneren op bijna alle terreinen
Uiterst ongepast gedrag, spraak soms onsamenhangend
Ligt de hele dag in bed, geen baan, geen thuis, noch vrienden
11-20
Licht gevaar om zichzelf of anderen fysieke schade toe te brengen OF niet
altijd in staat om zichzelf te verzorgen OF ernstige belemmeringen in de
communicatie
Zelfmoordpogingen, wordt regelmatig gewelddadig
Speelt met fecaliën
1-10
Voortdurend gevaar om zichzelf of anderen fysieke schade toe te brengen
OF voortdurend onvermogen om zichzelf te verzorgen OF serieuze
zelfmoordpoging
Grotendeels onsamenhangende spraak of geen helemaal spraak
Serieuze zelfmoordpoging, herhaaldelijk gewelddadig
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
58
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 58
5/30/12 2:36 PM
In tabel 3.5 vind je een voorbeeld van een diagnose (zie het openingsverhaal
over Jerry op pagina 53) volgens het meerassige DSM-systeem. De betrokkene
krijgt twee diagnoses: een As I-diagnose van een gegeneraliseerde angststoornis
(hoofdstuk 11) en een As II-diagnose van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (hoofdstuk 16). Daarnaast heeft de betrokkene een somatische aandoening (verhoogde bloeddruk) en is er sprake van meerdere psychosociale of
omgevingsproblemen, dreigende echtscheiding en werkproblemen, die op As IV
zijn aangegeven. De behandelaar schat het globale functioneringsniveau van de
betrokkene volgens de beoordelingsschaal (GAF) op As V op 62. Dat wil zeggen
dat de betrokkene ondanks lichte symptomen of enigszins belemmerd functioneren, redelijk goed functioneert.
Tabel 3.5 Voorbeeld van diagnose in het meerassige DSM-IV-systeem
As I
Gegeneraliseerde angststoornis
As II
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
As III
Verhoogde bloeddruk
As IV
Problemen in het gezin (echtscheiding); problemen met werk (werkloos)
As V
GAF = 62
3.3.1
Evaluatie van het DSM-systeem
Een diagnostisch systeem als de DSM is alleen bruikbaar als het zowel betrouwbaarheid als validiteit bezit. We kunnen de DSM betrouwbaar, oftewel consis­
tent noemen, als verschillende behandelaars bij hun beoordeling van dezelfde
gevallen met behulp van dit systeem tot dezelfde diagnose komen.
De beste manier om de validiteit van de DSM te testen, is door te kijken in
hoeverre de diagnoses overeenkomen met geobserveerd gedrag. Als mensen
met de diagnose ‘sociale fobie’ in sociale situaties inderdaad extreem angstig
zijn, kun je ervan uitgaan dat de diagnose redelijk valide is. In het algemeen
wordt de betrouwbaarheid en validiteit aangenomen van verscheidene DSMcategorieën, waaronder tal van angst- en stemmingsstoornissen, alsook alcoholverslaving en drugsverslaving (Grant et al., 2006a; Hasin et al., 2006). Toch
blijven er vragen bestaan over de validiteit ten aanzien van sommige diagnostische categorieën, zoals persoonlijkheidsstoornissen op As II en de globale
beoordeling van het functioneren, ofwel de GAF-score, op As V (McCoy &
Moos, 2000; Widiger & Simonsen, 2005). Je kunt stellen dat het debat over en
onderzoek naar de validiteit van de DSM volop aan de gang is (Hummelen et
al., 2006; Watson & Clark, 2006).
Veel diagnostische categorieën hebben ook voorspellende validiteit, oftewel het vermogen om te voorspellen hoe de stoornis zich waarschijnlijk zal ontwikkelen, of
hoe deze zal reageren op een bepaalde behandeling. De meeste mensen met de
diagnose ‘bipolaire stoornis’ reageren bijvoorbeeld goed op het medicijn lithium
(hoofdstuk 10). Mensen met een specifieke fobie (zoals hoogtevrees) hebben vaak
baat bij het aanleren van gedragstechnieken voor angstreductie (hoofdstuk 11).
3.3.2
betrouwbaarheid In een psychologische
beoordeling de consistentie van een maatstaf of van een diagnostisch instrument of
systeem.
validiteit De mate waarin een test of diagnostisch systeem de trekken of concepten
meet die deze test of dit systeem geacht
wordt te meten.
Voor- en nadelen van het DSM-systeem
Het grote voordeel van de DSM-IV is de beschrijving van specifieke diagnostische criteria. Dankzij de DSM-IV kan een behandelaar de klachten en aanvullende gegevens van zijn patiënt vergelijken met specifieke normen, om te zien
welke diagnoses het meest van toepassing zijn. Auditieve hallucinaties (zoals
‘stemmen horen’) en wanen (hardnekkige, maar onterechte ideeën, zoals de no-
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 59
59
5/30/12 2:36 PM
tie dat andere mensen duivels zijn) zijn bijvoorbeeld kenmerkende symptomen
van schizofrenie.
Het meerassige systeem integreert informatie over afwijkend gedrag, somatische
aandoeningen die dat gedrag beïnvloeden, psychosociale en omgevingsproblemen die stress kunnen oproepen en het globale functioneringsniveau van de patiënt. Dat levert een gedetailleerd beeld op. De mogelijkheid van meerdere diagnoses dwingt behandelaars om zowel de huidige problemen (As I) te benoemen,
als om aandacht te besteden aan langduriger persoonlijkheidsproblemen (As II)
die wellicht van invloed zijn op de huidige problemen.
Er is ook kritiek op het DSM-classificatiesysteem. Sommige critici zetten vraagtekens bij specifieke diagnostische criteria, zoals de eis dat een ernstige depressie al minstens twee weken voor de diagnose moet hebben bestaan (Kendler &
Gardner, 1998). Anderen vinden dat het systeem te veel leunt op het biologische
model. De DSM-IV vat problematische gedragingen op als symptomen van onderliggende psychische stoornissen, grotendeels op dezelfde manier als het medische model lichamelijke symptomen beschouwt als tekenen van onderliggende
somatische aandoeningen. Alleen al het gebruik van de term diagnose zou suggereren dat het medische model een geschikte basis is voor het classificeren van
afwijkende gedragingen. Sommige behandelaars vinden echter dat gedrag, afwijkend of niet, te complex en te betekenisvol is om enkel en alleen als symptoom
op te vatten. Zij stellen dat het medische model te veel nadruk legt op wat zich
misschien binnen in de betrokkene afspeelt, en te weinig nadruk legt op externe
invloeden op gedrag, zoals sociale factoren (sociaaleconomisch, sociaal-cultureel
en etnisch) en fysieke omgevingsfactoren.
Nog een punt van zorg is dat het medische model zich richt op het categoriseren van psychische stoornissen in plaats van op het beschrijven van sterkten en
zwakten in iemands gedrag. Daarom betwijfelen vele onderzoekers of het diagnostische model zijn categorische opzet zou moeten behouden (een stoornis is
aanwezig of niet). Misschien, stellen zij, zou deze opzet moeten worden vervangen door een dimensionale aanpak. In die aanpak zouden afwijkende gedragspatronen als angst-, depressieve en persoonlijkheidsstoornissen uitersten voorstellen
op een spectrum van gemoedstoestanden en psychologische kenmerken die in
het grote publiek worden aangetroffen (bijvoorbeeld Akiskal & Benazzi, 2006;
First, 2006). Sommige deskundigen vinden dat de nieuwe DSM-5 een gemengd
model zou moeten opnemen dat elementen bevat van zowel categorische als
dimensionale classificatie (bijvoorbeeld Drabick, 2009; Kamphuis & Noordhof,
2009; Maser et al., 2009). Zie ook de kadertekst ‘DSM-5’ op pag. 55.
Veel deskundigen vinden dat de DSM bij diagnostische beoordelingen meer oog
moet hebben voor de culturele en etnische diversiteit (bijvoorbeeld Alarcón et
al., 2009). Zij zeggen: laten we niet vergeten dat de symptomen of problematische gedragingen die als diagnostische criteria in de DSM zijn opgenomen eensgezind zijn vastgesteld door grotendeels in de VS opgeleide psychiaters, psychologen en sociaal werkers. Als de American Psychiatric Association bijvoorbeeld
aan in Azië of in Latijns-Amerika opgeleide professionals had gevraagd om een
diagnostisch handboek te ontwikkelen, zouden er wellicht andere diagnostische
criteria, of zelfs andere diagnostische categorieën uit zijn gekomen.
De nieuwste uitgave van de DSM doet echter meer dan ooit zijn best om bij de
beoordeling van afwijkend gedrag rekening te houden met culturele factoren. Er
staat bijvoorbeeld in dat behandelaars die niet bekend zijn met de culturele achtergrond van een patiënt, het risico lopen om zijn of haar gedrag ten onrechte
als afwijkend te bestempelen, terwijl het in werkelijkheid binnen het normale
spectrum van de cultuur in kwestie valt. In hoofdstuk 1 hebben we al opgemerkt
dat hetzelfde gedrag in de ene cultuur normaal kan zijn, terwijl mensen in andere
culturen het misschien abnormaal vinden. De DSM-IV-TR benadrukt het feit dat
60
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 60
5/30/12 2:36 PM
afwijkend gedrag pas tot een diagnose kan leiden als het buiten de grenzen valt van
een in de desbetreffende cultuur te verwachten respons op een bepaalde gebeurtenis. Dat geldt ook voor gedrag dat buiten de culturele normen van de onderzoeker
valt. De DSM-IV-TR benadrukt bovendien dat sommige afwijkende gedragspatronen in verschillende culturen verschillende vormen kunnen aannemen, en dat
andere afwijkende gedragspatronen specifiek zijn voor één bepaalde cultuur.
Een ander kritiekpunt op het DSM-systeem luidt dat het mensen kan stigmatiseren, doordat ze een sticker van een psychiatrische diagnose krijgen opgeplakt. In onze samenleving bestaan veel vooroordelen over mensen die officieel
‘psychisch gestoord’ zijn verklaard. Ze worden vaak gemeden, zelfs door familieleden, en zijn het slachtoffer van discriminatie op de arbeidsmarkt en bij het
zoeken van een woning.
Ondanks deze kritiekpunten is het DSM-systeem uitgegroeid tot een logisch
onderdeel van de dagelijkse praktijk van de meeste westerse deskundigen op het
gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Het is wellicht het enige handboek
dat in bijna alle behandelkamers op de boekenplank staat, groezelig en vol ezelsoren door veelvuldig gebruik. Misschien moeten we de DSM-IV beschouwen
als een werk in aanbouw en niet als een eindproduct, vanwege de toch wel
terechte kritiek dat het model te statisch is. Laten we nu eens kijken naar de verschillende manieren waarop we afwijkend gedrag kunnen beoordelen.
3.4Beoordelingsmethoden
Om tot een classificatie en mogelijke diagnose te komen, gebruiken behandelaars verschillende beoordelingsmethoden, zoals interviews, psychologische tests,
zelfbeoordelingsschalen, observatieschalen en fysiologische meetinstrumenten.
Beoordelen gaat echter verder dan classificeren alleen. Een zorgvuldige beoordeling levert een schat aan informatie op over de persoonlijkheid en het cognitieve
functioneren van de patiënt. Dankzij deze informatie krijgt de behandelaar een
breder inzicht in de problemen van zijn patiënt en is hij in staat om een geschikte behandelmethode te kiezen. In de meeste gevallen bestaat de formele
beoordeling uit een of meer klinische interviews met de patiënt, die uiteindelijk
leiden tot een diagnostische indruk en een behandelplan. In sommige gevallen
worden meer formele psychologische tests gebruikt, om psychische problemen
van de patiënt en zijn of haar intellectuele, persoonlijke en neuropsychologische
functioneren in kaart te brengen.
3.4.1
Het klinische interview
Het klinische interview is de meest gebruikte beoordelingsmethode. Deze houdt in
dat behandelaar en patiënt in gesprek met elkaar zijn en dat in die interactie de
basis ligt van alle verdere interventies. Het zal duidelijk zijn dat de eerste keer dat
men elkaar ontmoet andere zaken inhoudelijk of emotioneel aan de orde kunnen
komen dan in latere ontmoetingen. Het eerste gesprek dat een behandelaar en een
patiënt met elkaar voeren heet het intakegesprek. Deze intake kan over meerdere
sessies gespreid worden. Ook later in de behandeling worden klinische interviews
afgenomen, bijvoorbeeld om de voortgang van de behandeling te bespreken.
In het interview spelen niet alleen feiten en gegevens een rol, maar ook de emoties en het gedrag van de patiënt, en de invloed die dat heeft op de emoties van
de interviewer. Er vindt dus een interactie plaats op emotioneel niveau; daarom
is het ook zo belangrijk dat behandelaren zelf enig zicht hebben op hun eigen
gevoelens en reacties die het verhaal van de patiënt bij hen oproept, zoals angst,
afkeer, medelijden, bezorgdheid of woede.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 61
61
5/30/12 2:36 PM
Een verstandhouding opbouwen Een
deskundige interviewer probeert een goede
verstandhouding op te bouwen met zijn
patiënt. Door deze vertrouwensband voelt
de patiënt zich op zijn gemak en is er ruimte
voor een openhartig gesprek.
In de eerste gesprekken vraagt de behandelaar de patiënt om in zijn of haar eigen woorden te beschrijven wat het probleem is: ‘Kun je vertellen met welke
problemen je de laatste tijd worstelt?’ Vervolgens zal hij op bepaalde aspecten van
het gepresenteerde probleem doorvragen, zoals afwijkend gedrag en onprettige
gevoelens, de omstandigheden waarin het probleem is ontstaan, hoe de patiënt
vroeger met het probleem is omgegaan en welke invloed het probleem nu heeft
op zijn dagelijks functioneren. Hij informeert naar gebeurtenissen die het probleem kunnen verergeren, zoals veranderingen in levensomstandigheden, relaties,
de situatie op het werk of op school. De behandelaar moedigt de patiënt aan om
het probleem in zijn eigen woorden te beschrijven, zodat hij begrijpt hoe de
patiënt zijn eigen situatie ziet. Denk maar aan de interviewer in de korte gevalsbeschrijving aan het begin van dit hoofdstuk, die Jerry vroeg wat de aanleiding
was om hulp te zoeken.
Hoewel de opzet van een dergelijk gesprek natuurlijk kan variëren, komen de
volgende onderwerpen in bijna elk interview aan de orde:
1. Gegevens verzamelen. Informatie over algemene en demografische kenmerken
van de patiënt, zoals adres en telefoonnummer, huwelijkse staat, leeftijd, gender, etniciteit, religie, werk en gezinssamenstelling.
2. Beschrijving van het gepresenteerde probleem. Hoe kijkt de patiënt tegen het probleem aan? Welke verontrustende gedragingen, gedachten en gevoelens noemt
hij? Welke invloed hebben die gedachten en gevoelens op zijn functioneren?
Wanneer is het probleem ontstaan?
3. Psychosociale geschiedenis. Informatie over de ontwikkelingsgeschiedenis van de
patiënt: gezinssituatie in jeugd, opleiding, sociale ontwikkeling, carrière et cetera.
4. Medische/psychiatrische geschiedenis. Informatie over medische en psychiatrische
behandelingen en opnames in het verleden: is het huidige probleem een terugkerende episode van een ouder probleem? Hoe is het probleem in het verleden behandeld? Was de behandeling succesvol? Waarom wel, waarom niet?
5. Somatische problemen/medicijngebruik. Beschrijving van huidige somatische problemen plus behandeling, inclusief medicatie. De behandelaar is alert op de
mogelijke invloed van somatische problemen op de huidige psychologische
problemen. Zo hebben sommige medicijnen tegen somatische aandoeningen
invloed op de stemming en het gehele niveau van alertheid en spanning van
de patiënt.
Interviewvormen
ongestructureerd interview Interview
waarbij de behandelaar volgens zijn of haar
eigen stijl te werk gaat, in plaats van zich aan
een vooropgezet stramien te houden.
semigestructureerd interview Interview
waarbij de behandelaar een globaal stramien
volgt dat bedoeld is om essentiële informatie te verzamelen, maar zelf bepaalt in
welke volgorde hij de vragen stelt, en vrij is
om een uitstapje te maken naar een ander
onderwerp.
gestructureerd interview Interview waarbij
de behandelaar een van tevoren vastgestelde reeks vragen stelt in een vaste volgorde.
62
Het klinische interview bestaat in drie globale vormen. In een ongestructureerd interview heeft de behandelaar een eigen manier van vragen stellen. Hij
gebruikt dus geen standaardvragenlijst. In een semigestructureerd interview
volgt de behandelaar een globale vragenlijst die is bedoeld om essentiële informatie te verzamelen. Hij is echter vrij om die vragen in elke gewenste volgorde
te stellen en hij kan ook andere onderwerpen aansnijden. In een gestructureerd
interview stelt de interviewer een van tevoren vastgestelde reeks vragen in een
specifieke volgorde.
Het belangrijkste voordeel van het ongestructureerde interview is de spontaniteit en de conversatieachtige stijl. Omdat de interviewer niet gebonden is
aan een specifieke reeks vragen, is er een actieve interactie met de patiënt. Het
grootste nadeel is het gebrek aan standaardisering. Interviewers kunnen een
vraag immers op tal van manieren stellen. Zo kan de ene interviewer vragen:
‘Hoe heb je je de laatste tijd gevoeld?’, terwijl een ander informeert: ‘Heb je de
afgelopen twee weken veel gehuild of je huilerig gevoeld?’ Hoe de patiënt reageert, is tot op zekere hoogte afhankelijk van de manier waarop de vraag wordt
gesteld. Daarnaast bestaat het gevaar dat het ongestructureerde interview door
de conversatieachtige sfeer geen aandacht besteedt aan de belangrijke klinische
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 62
5/30/12 2:36 PM
informatie die nodig is om een diagnose te kunnen stellen. De meeste patiënten
hebben bijvoorbeeld een zetje in de rug nodig voordat ze over hun zelfmoordgedachten vertellen. Een semigestructureerd interview geeft meer structuur en
uniformiteit, maar dat gaat vaak ten koste van spontaniteit. Behandelaars die
voor een semigestructureerd interview kiezen, volgen een globale vragenlijst,
maar gunnen zichzelf de ruimte om van het protocol af te wijken als ze willen
doorvragen op onderwerpen die belangrijk lijken.
Gestructureerde interviews (ook wel gestandaardiseerde interviews genoemd)
hebben de hoogste mate van betrouwbaarheid en consistentie wat betreft hun
diagnostische oordeel; daarom worden ze vaak gebruikt in psychologische onderzoeken. Het Structured Clinical Interview (SCID) van de DSM-IV bestaat uit
een aantal gesloten vragen waarmee de behandelaar kan vaststellen of de patiënt
gedrag vertoont dat wijst in de richting van specifieke diagnostische categorieën.
Ook bevat het een aantal open vragen die de patiënt aanmoedigen om zijn problemen en gevoelens verder uit de doeken te doen. Met behulp van de SCID
kan de behandelaar tijdens het interview verschillende diagnostische hypotheses
onderzoeken. In verschillende klinische settingen heeft het SCID zijn betrouwbaarheid bewezen (Williams et al., 1992).
Tijdens een interview kan de behandelaar zich ook een oordeel vormen over het
cognitieve functioneren van de patiënt. Dat doet hij door middel van een psychiatrisch en psychologisch onderzoek (Hengeveld & Schudel, 2007). De details van
een dergelijk onderzoek variëren, maar meestal omvatten ze onder meer de volgende elementen:
• Uiterlijk: Maakt de patiënt een schone en verzorgde indruk?
• Psychomotoriek: Hoe is de houding en de spraak van de patiënt? Maakt de
patiënt oogcontact?
• Bewustzijn: Is de patiënt suf of helder en reageert hij op vragen en prikkels uit
de omgeving?
• Oriëntatie: Weet de patiënt wie hij is, waar hij is en welke dag het is?
• Aandacht: Hoe goed kan de patiënt zich concentreren? Reageert hij op de
vragen van de interviewer?
• Waarneming: Ziet, hoort, voelt, ruikt en/of proeft de patiënt dingen die niet
met de dagelijkse werkelijkheid overeenkomen (hallucinaties)?
• Denkprocessen: Kan de patiënt helder en consistent een verhaal vertellen en is
hij goed te volgen? Is de inhoud van wat de patiënt zegt normaal of niet
reëel? Kan hij realiteit en fantasie onderscheiden (wanen)?
• Stemming: Welke emoties toont de patiënt tijdens het interview? Komen die
overeen met de inhoud van wat er gezegd wordt (congruent)?
• Beoordelingsvermogen: Kan de patiënt in het dagelijks leven weloverwogen beslissingen nemen?
De interviewer voegt alle informatie uit het interview, het overzicht van de achtergrond van de patiënt en de beschrijving van de problemen samen, en vormt
zo een diagnostische indruk. Toch rijst de vraag of het nu echt noodzakelijk is
dat een (klinisch) interview wordt afgenomen door een fysieke interviewer. In
de kadertekst ‘Moeten we interviewers vervangen door computers?’ geven we
een overzicht van de stand van zaken in de huidige discussie over digitale psychologische beoordelingsmethoden.
Waar of onwaar?
Mensen praten eerder over persoonlijke problemen als ze geïnterviewd worden door iemand
van vlees en bloed, dan door een
computer.
Onwaar
Er zijn bewijzen dat mensen
evenveel of zelfs meer over zichzelf onthullen als ze door een
computer geïnterviewd worden,
dan wanneer er iemand van vlees
en bloed tegenover hen zit. Misschien zijn ze minder beducht om
door de computer ‘beoordeeld’ te
worden.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 63
63
5/30/12 2:36 PM
Controverses in de psychiatrie
Moeten we interviewers vervangen door computers?
Moeten klinische interviews per se door een daartoe opgeleide, persoonlijk aanwezige interviewer worden afgenomen?
Tegenwoordig regelen velen van ons hun bankzaken per
computer, we bestellen onze vliegtickets online en houden
elektronisch onze agenda bij. Zou de klinische interviewer niet
ook kunnen worden vervangen door een computer?
Er wordt steeds meer gebruikgemaakt van gecomputeriseerde
beoordelingsmethoden, al is het niet waarschijnlijk dat deze
binnen afzienbare tijd menselijke interviewers zullen vervangen. In een gecomputeriseerd klinisch interview beantwoorden
mensen vragen over hun psychologische symptomen en
aanverwante klachten die hun op een beeldscherm worden
gesteld. Het computerinterview kan problemen aan het licht
brengen waarvoor cliënten zich schamen, of die ze liever niet
aan een interviewer van vlees en bloed vertellen (Taylor &
Luce, 2003). Soms onthullen mensen tegenover een computer zelfs meer over zichzelf dan tegenover een menselijke
interviewer. Misschien voelen mensen zich minder verlegen als
er tijdens het interview niemand naar hen kijkt. Of misschien
lijkt het alsof de computer meer bereid is de tijd te nemen om
alle klachten te noteren.
Daartegenover staat dat computers de menselijke aanpak
missen die soms nodig is om gevoelige zaken aan het licht
te brengen, zoals iemands diepste angst, relatieproblematiek,
seksuele problemen en dergelijke. Een computer kan evenmin
de nuances in gezichtsuitdrukkingen van mensen beoordelen,
terwijl die misschien meer vertellen over hun diepste zorgen
dan hun ingetypte of gesproken antwoorden. Over de hele
linie is er echter voldoende bewijs dat computerprogramma’s
net zo goed als ervaren klinisch psychologen informatie van
cliënten kunnen verkrijgen en een zorgvuldige diagnose stellen
(Taylor & Luce, 2003). Computerprogramma’s zijn bovendien
minder duur en tijdsefficiënter dan persoonlijke interviews.
De meeste cliënten en klinische psychologen reageren positief op gecomputeriseerde beoordelingen, maar dit geldt niet
voor iedereen (Richard & Bobicz, 2003). De weerstand tegen
het gebruik van computerinterviews lijkt eerder van klinisch
psychologen te komen dan van cliënten. Sommige klinisch
psychologen geloven dat persoonlijk oogcontact nodig is om
de onderliggende zorgen van een cliënt boven water te krijgen.
Aangezien diagnostische interviews per computer soms misleidende bevindingen opleveren, zouden gecomputeriseerde
beoordelingen moeten worden gecombineerd met een klinisch interview en beoordeling door een daartoe opgeleide
psycholoog of psychiater (Garb, 2007). De computer zal de
menselijke interviewer wellicht nooit helemaal vervangen. Wel
kan een beoordeling gebaseerd op een combinatie van een
klinisch interview en vragen/opdrachten via de computer het
beste evenwicht bieden tussen efficiëntie en gevoeligheid.
64
Een andere verandering die in het verschiet ligt, is de ontwikkeling van online beoordelingen. Sommige psychologen voeren
nu al psychologische beoordelingen uit via e-mail, videochat
of op een andere manier via internet (Naglieri et al., 2004;
Shore et al., 2007). Het is te verwachten dat deze ontwikkeling
doorzet en een grote invloed zal hebben op de wijze waarop
psychologische behandelingen zullen plaatsvinden.
Kritisch denken
•Hoe kan de betrouwbaarheid van computergestuurde
beoordelingen gemeten worden? En hoe zit dat met de
validiteit van deze beoordelingstechniek?
• Zijn computergestuurde beoordelingen misschien geschikter voor mensen met de ene stoornis, zoals een sociale
fobie, dan met een andere, zoals schizofrenie? Leg uit.
Computergestuurd interview Zou je je problemen eerder aan
een computer vertellen dan aan een persoon van vlees en bloed?
Computer­gestuurde interviews worden al meer dan 25 jaar toegepast,
en uit onderzoek blijkt dat de computer wellicht beter in staat is om
problemen boven tafel te krijgen dan zijn menselijke tegenhanger.
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 64
5/30/12 2:36 PM
3.4.2
Psychologische tests
Een psychologische test is een gestructureerde beoordelingsmethode die wordt gebruikt om redelijk stabiele trekken te meten, zoals intelligentie en persoonlijkheid.
Dit soort tests wordt meestal gestandaardiseerd met behulp van een groot aantal
proefpersonen, en verschaft normen waarmee de scores van de patiënt vergeleken
kunnen worden met het gemiddelde. Door de testresultaten van een steekproef
van mensen zonder een psychische stoornis te vergelijken met die van mensen die
wel een diagnosticeerbare psychische stoornis hebben, krijgen we inzicht in welke
typen van responspatronen een indicatie vormen van afwijkend gedrag.
Intelligentietests
Bij de beoordeling van afwijkend gedrag wordt dikwijls ook gekeken naar de
intelligentie van de betrokkene. Formele intelligentietests worden bijvoorbeeld
gebruikt bij de diagnose zwakzinnigheid (hoofdstuk 6). Ze meten intellectuele
belemmeringen die worden veroorzaakt door andere stoornissen, zoals organische
stoornissen die het gevolg zijn van een hersenbeschadiging. Ze geven ook een
beeld van de sterke en zwakke kanten van het intellectuele vermogen van de patiënt, wat weer van invloed is op de keuze voor een bepaalde behandelmethode;
deze moet immers aansluiten op de mogelijkheden van de patiënt. Intelligentietests zijn ontworpen voor het meten van intelligentie, die gewoonlijk wordt uitgedrukt in de vorm van een intelligentiequotiënt (IQ). Een IQ-score is gebaseerd
op de relatieve afwijking (deviatie) van een score op een intelligentietest van de
norm, die geldt voor de leeftijdsgroep waartoe de betrokkene behoort. Een score
van 100 is het gemiddelde. Mensen die meer vragen correct beantwoorden dan
het gemiddelde krijgen een IQ-score die hoger is dan 100, en mensen die minder
vragen correct beantwoorden dan het gemiddelde, krijgen een IQ-score die lager
is dan 100 (zie figuur 3.1). Bekende tests zijn:
• Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III). Wechslers test omvat zowel verbale als
performale subtests, die een verbaal en een performaal IQ opleveren.Verbale subtests doen over het algemeen een beroep op kennis van verbale concepten; performale subtests meten vooral vaardigheden op het gebied van ruimtelijk inzicht.
• Groninger Intelligentie Test (GIT). Deze intelligentietest wordt naast de WAIS in
Nederland veel gebruikt. De test bestaat uit negen onderdelen die verschillende deelaspecten van de intelligentie beogen te meten, onder andere rekenen,
logisch redeneren en ruimtelijk inzicht.
• Stanford-Binet Intelligence Scale. Deze test meet de intelligentie van kinderen en
jongvolwassenen.
• Raven Matrixes. Een intelligentietest waarin taal weinig of geen rol speelt.
Daardoor kan het een middel zijn om personen die een bepaalde taal niet
spreken te testen op hun IQ.
De deugdelijkheid van intelligentietests: Robert Guthrie
Culturele biases: Robert Guthrie
www.pearsonxtra.nl
Zelfbeoordelingsvragenlijst
Houd je van tijdschriften over auto’s? Word je snel wakker van een nachtelijk
geluid? Voel je je bij tijd en wijle angstig of beverig? Zelfbeoordelingsvragenlijsten gebruiken dit soort gestructureerde items om persoonlijkheidstrekken als
emotionele (in)stabiliteit, mannelijkheid-vrouwelijkheid en intro- en extraversie
te meten. De proefpersoon reageert op specifieke vragen of uitspraken over zijn
gevoelens, gedachten, zorgen, attitudes, interesses, opvattingen et cetera.
Zelfbeoordelingsvragenlijsten worden ook wel objectieve tests genoemd, omdat
het aantal mogelijke antwoorden beperkt is. Proefpersonen moeten bijvoorbeeld
aangeven of bepaalde bijvoeglijke naamwoorden bij hen passen, of uitspraken
waar of onwaar zijn, welke activiteiten op een lijst ze het leukst vinden om te
doen of welke items ‘altijd’, ‘soms’ of ‘nooit’ op hen van toepassing zijn. Een testitem luidt bijvoorbeeld: ‘Ik voel me ongemakkelijk in menigten’, met als moge-
Hoofdstuk 3
Nevid_8ed_boek.indb 65
classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
65
5/30/12 2:36 PM
Figuur 3.1
Normale distributie van IQscores
De verdeling van IQ-scores is gebaseerd op
een klokvormige curve, die psychologen een
‘normale verdeling’ noemen. Het IQ is een
genormaliseerd getal op een schaal waarvan
het gemiddelde (de mediaan) op 100 wordt
gesteld, met een standaarddeviatie van 15.
Een standaarddeviatie is een statistische
maat voor de variatie, oftewel de verspreiding, van de scores rond de mediaan. Zie
je dat 50 procent van de scores binnen het
brede gemiddelde van 90 tot 110 valt?
55
70
85
100
115
130
145
68%
95%
99+%
Waar of onwaar?
De meest gebruikte persoonlijkheidstest bevat vragen die ogenschijnlijk geen verband houden
met de trekken die de test geacht
wordt te meten.
Waar
Uit uitgebreid wetenschappelijk
onderzoek is gebleken dat het op
indirecte wijze met atypische vragen mogelijk is om een verschil
aan te tonen tussen mensen die
een klinische diagnose ontvingen
en referentiegroepen die deze
diagnose niet hadden.
lijke antwoorden ‘waar’ of ‘onwaar’. We zullen nu een aantal persoonlijkheidstests
bespreken die in de psychiatrie veel gebruikt worden.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) De MMPI-2 bevat
meer dan 500 waar/onwaar-uitspraken die een beeld geven van iemands interesses, familierelaties, lichamelijke (somatische) klachten, attitudes, opvattingen en
gedragingen die kenmerkend zijn voor psychische stoornissen. De test wordt op
grote schaal gebruikt als persoonlijkheidstest en helpt behandelaars bij het diagnosticeren van afwijkende gedragspatronen. De MMPI-2 bestaat uit een aantal
individuele schalen met items die in de meeste gevallen anders werden beantwoord door leden van zorgvuldig geselecteerde diagnostische groepen, zoals
patiënten met de diagnose schizofrenie of depressie, dan door leden van controlegroepen.
Veel items die een scheiding teweegbrengen tussen controlegroepen en klinische
groepen zijn gemakkelijk te herkennen, zoals: ‘Ik voel me vaak somber.’ Sommige items zijn echter een stuk subtieler en andere lijken geen enkel verband
te houden met de te meten trek. Dat geldt bijvoorbeeld voor een hypothetisch
item als: ‘Ik denk dat het voor mensen beter zou zijn als ze vaker met de trein
reisden in plaats van met het vliegtuig.’
De items op de MMPI zijn verdeeld over een aantal klinische schalen (zie tabel
3.6). Een score van 65 of hoger op een specifieke schaal wordt klinisch significant genoemd. De MMPI-2 bevat ook een aantal validiteitschalen die meten in
hoeverre de betrokkene geneigd is om zijn antwoorden bij te sturen in positieve
(‘beter voordoen’) of negatieve (‘slechter voordoen’) richting. Andere schalen
meten de specifieke klachten en zorgen van de betrokkene, zoals angst, woede,
gezinsproblemen en problemen met zelfachting.
Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) De Millon Clinical Multiaxial
Inventory is ontwikkeld om de behandelaar te helpen een diagnose te stellen binnen het meerassige DSM-systeem, met name bij de persoonlijkheidsstoornissen op As II (Millon, 1982, 2003). De MCMI is de enige objectieve
persoonlijkheids­test die zich richt op een beschrijving van de persoonlijkheid en
eventuele persoonlijkheidsstoornissen. De MMPI-2 legt de focus op persoonlijkheidspatronen die samenhangen met As I-diagnoses, zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen. Gecombineerd gebruik van de
MCMI en de MMPI-2 stelt de behandelaar in staat om een subtieler diagnostisch onderscheid te maken dan wanneer hij slechts een van beide tests afneemt.
Dat komt doordat beide tests verschillende patronen van psychopathologie beoordelen (Antoni et al., 1986). De relatie tussen de MCMI en de onderliggende
66
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 66
5/30/12 2:36 PM
Tabel 3.6 Klinische schalen van de MMPI-2
Schaalnummer
Naam van de schaal
Gelijksoortige items als op de MMPI-schaal
Kenmerken van mensen met een hoge score op
genoemde schaal
1
Hypochondrie
Soms lijkt mijn lichaam overal pijn te doen.
Ik heb vaak last van mijn maag.
Veel lichamelijke klachten, cynische, defaitistische
attitude, komen dikwijls over als klagerig, veeleisend
2
Depressie
Niets lijkt me nog te interesseren.
Mijn slaap wordt soms verstoord door verontrustende
dromen.
Gedeprimeerde stemming: pessimistisch, zorgelijk,
moedeloos, lethargisch
3
Hysterie
Soms word ik zonder duidelijke aanleiding opgewonden.
Als mensen aardig tegen me doen, geloof ik ze al snel op
hun woord.
Naïef, egocentrisch, weinig inzicht in eigen problemen,
onvolwassen; ontwikkelen lichamelijke klachten in reactie
op stress
4
Psychopathische
afwijking
Mijn ouders keuren de meeste van mijn vrienden af.
Mijn gedrag bracht me op school soms in de problemen.
Moeite om zich maatschappelijke normen eigen te
maken, opstandig, impulsief, antisociale neigingen;
moeizame relatie met familie; negatief school- en
werkverleden
5
Mannelijk-vrouwelijk
Ik werk graag in het theater. (V)
Ik lees graag over elektronica. (M)
Mannen die vrouwelijke eigenschappen onderschrijven,
hebben culturele en artistieke interesses en zijn
vrouwelijk, gevoelig, passief
Vrouwen die mannelijke interesses onderschrijven, zijn
mannelijk, agressief, vol zelfvertrouwen, actief, assertief,
daadkrachtig
6
Paranoia
Ik had meer kunnen bereiken in het leven, maar ik heb
nooit een eerlijke kans gehad.
Je kunt tegenwoordig niemand meer vertrouwen.
Wantrouwend, op hun hoede, geven anderen de schuld,
haatdragend, afstandelijk, kunnen paranoïde wanen
hebben
7
Psychastenie
Ik ben een van die mensen die zich altijd ergens druk
over moeten maken.
Het lijkt of ik angstiger ben dan de meeste mensen die
ik ken.
Angstig, bevreesd, gespannen, bezorgd, onzeker, moeite
met concentreren, geobsedeerd, twijfelen aan zichzelf
8
Schizofrenie
Soms hoor ik dingen die anderen niet kunnen horen.
Soms lijken dingen gewoon niet echt.
Verward en onlogisch denken, voelen zich vervreemd en
miskend, sociaal geïsoleerd of teruggetrokken, kunnen
duidelijke psychotische symptomen vertonen zoals
hallucinaties of wanen, of een onthechte, schizoïde
leefstijl
9
Hypomanie
Soms neem ik meer taken op me dan ik aankan.
Mensen zeggen wel eens dat ik druk of gehaast praat.
Energiek, mogelijk manisch, impulsief, optimistisch,
sociaal, actief, wispelturig, lichtgeraakt, mogelijk
overdreven eigendunk of opgeblazen zelfbeeld, maken
onrealistische plannen
10
Sociale introversie
Ik hou niet van drukke feestjes.
Ik was nooit erg actief bij schoolactiviteiten.
Verlegen, geremd, teruggetrokken, introvert, gebrek aan
zelfvertrouwen, gereserveerd, angstig in sociale situaties
persoonlijkheidsstoornissen die hij geacht wordt te meten, moet echter nog nader onderzocht worden. De MCMI kan de behandelaar helpen om onderscheid
te maken tussen verschillende As I- en As II-stoornissen en kan onderliggende
persoonlijkheidskenmerken aan het licht brengen (Kubiszyn et al., 2000; Salekin
et al., 2003). Sommige onderzoekers zijn echter van mening dat deze test te snel
tot de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ leidt (Guthrie & Mobley, 1994; Wetzler
& Marlowe, 1993).
Op het gebied van klachten en symptomen is de Symptom Check List (SCL-90)
een van de meest gebruikte zelfbeoordelingstesten. Een patiënt beoordeelt zelf
op een vijfpuntsschaal of hij in de afgelopen week last heeft gehad van bepaalde
klachten of symptomen, waarbij de antwoorden lopen van ‘helemaal niet’ tot
‘heel erg’.Voorbeelden zijn: zomaar plotseling schrikken of bang worden, en het
gevoel hebben dat de meeste mensen niet te vertrouwen zijn.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 67
67
5/30/12 2:36 PM
Waar of onwaar?
Voor een objectieve persoonlijkheidstest zijn geen subjectieve
oordelen nodig van de persoon
die de test ondergaat.
Onwaar
Objectieve persoonlijkheidstests
zijn zelfbeoordelingsinstrumenten
die erop rekenen dat personen
subjectieve oordelen over zichzelf
geven. Ze worden als objectief
beschouwd in die zin dat ze beperkte antwoordmogelijkheden
bieden, die objectief kunnen worden verwerkt.
In Nederland zijn ook verschillende tests ontwikkeld om persoonlijkheid en
klachten te meten. We bespreken er hier twee kort:
•De Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV) is een vragenlijst die zich richt
op persoonlijkheidstrekken die relevant zijn in verschillende praktijkgebieden, waaronder de psychiatrie. De test bestaat uit de volgende zeven schalen:
inadequatie (vage lichamelijke klachten, somberheid, vage angsten, insufficiëntiegevoelens); sociale inadequatie (vermijden van sociale situaties, onprettig
voelen in sociale situaties); rigiditeit (mate van behoefte aan controle, intellectuele starheid); verongelijktheid (kritiek hebben op anderen, wantrouwen van
anderen); zelfgenoegzaamheidschaal (gevoel van tevredenheid dat individu
over zich heeft, gebrek aan interesse voor de ander); dominantie (zelfvertrouwen, initiatief nemen, leiding willen geven); zelfwaardering (positieve instelling bijvoorbeeld ten opzichte van werk, flexibiliteit en aanpassingsvermogen).
De
Nederlandse verkorte MMPI (NVM) is ontwikkeld vanuit de originele
•
MMPI. Hierbij is de MMPI teruggebracht tot 83 vragen en de test meet de
persoonlijkheid op vijf schalen: negativisme, somatisering, verlegenheid, psychopathologie en extraversie.
Evaluatie van zelfbeoordelingsvragenlijsten
Zelfbeoordelingsvragenlijsten zijn relatief gemakkelijk af te nemen. Als de testpsycholoog of assistent de instructies aan de patiënt heeft voorgelezen en zich
ervan heeft vergewist dat die de items kan lezen en begrijpen, kan de patiënt
zonder verdere begeleiding aan de slag. Omdat de tests slechts beperkte responsmogelijkheden bieden, ‘waar’ of ‘onwaar’ bijvoorbeeld, kunnen ze gescoord
worden met een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (daarbij komen twee
deskundigen tot hetzelfde oordeel; als je jezelf beoordeelt, heb je immers geen
objectieve bron om te oordelen of de zelfbeoordeling juist is). Een nadeel van
zelfbeoordelingsvragenlijsten is dat de patiënt de enige bron van informatie is.
Daardoor kunnen zijn responsen op de test verstoord zijn door onderliggende
responsbiases, zoals de neiging om items op een sociaal acceptabele manier te
beantwoorden in plaats van op grond van werkelijke gevoelens. Zelfbeoordelingsvragenlijsten zijn misschien alleen nuttig als ze worden afgenomen bij relatief hoog functionerende mensen die goed kunnen lezen, openstaan voor verbale
informatie en het vermogen hebben om zich te concentreren op een potentieel
saaie taak. Ongestructureerde, instabiele of verwarde patiënten zijn wellicht helemaal niet in staat om zo’n test te maken. De toenemende culturele diversiteit
van de bevolking maakt het ook moeilijker om instrumenten te vinden die voor
verschillende groepen even waardevol en valide zijn.
3.4.3
neuropsychologische beoordeling Het
meten van een gedraging of een prestatie
die een indicatie kan geven van een onderliggende hersenbeschadiging of defect.
68
Neuropsychologische beoordeling
Bij een neuropsychologische beoordeling gebruikt men tests om te bepalen
of psychische problemen wellicht het gevolg zijn van onderliggende neurologische beperkingen of beschadigingen. Als men vermoedt dat er sprake is van een
neurologische beperking, kan de patiënt worden doorverwezen naar een neuroloog, een arts die gespecialiseerd is in aandoeningen aan het zenuwstelsel. Een
klinisch neuropsycholoog onderzoekt met behulp van neuropsychologische beoordelingstechnieken, zoals gedragsobservatie en psychologische tests, of er tekenen
zijn die duiden op hersenletsel. Soms gebruikt men naast neuropsychologische
tests ook andere technieken om de relaties tussen hersenfuncties en onderliggende afwijkingen in kaart te brengen, zoals de MRI- en CT-scan (Fiez, 2001).
Uit neuropsychologische tests blijkt niet alleen of iemand wel of geen hersenbeschadiging heeft, maar ook welke delen van de hersenen eventueel zijn aangetast.
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 68
5/30/12 2:36 PM
A
1
2
5
4
3
6
8
7
(A)
(B)
Figuur 3.2
De Bender Visual Motor Gestalt Test
De ‘Bender’ wordt geacht organische beperkingen op te sporen. In afbeelding (A) zie je de reeks figuren die respondenten moeten kopiëren. Afbeelding (B)
toont de tekeningen van iemand van wie bekend is dat hij hersenletsel heeft.
De Bender Visual Motor Gestalt Test
Een van de eerste en nog steeds meest gebruikte neuropsychologische tests is
de Bender Visual Motor Gestalt Test (Raphael et al., 2002). De ‘Bender’ bestaat uit
negen geometrische figuren die verschillende gestaltprincipes van perceptie
vertegenwoordigen (Bender, 1938) en die de patiënt moet kopiëren (zie figuur
3.2). Rotatie, vervorming en verkeerde onderlinge verhoudingen van de figuren
zijn indicatoren van mogelijk hersenletsel.Vervolgens moet de patiënt de figuren
nogmaals, zonder ze weer te zien, reproduceren. Het is namelijk ook mogelijk
dat het geheugen door een hersenbeschadiging niet meer correct werkt.
De Halstead-Reitan Neuropsychologische Batterij
De tests in de batterij meten de perceptuele, intellectuele en motorische vaardigheden en prestaties van de patiënt. Het voordeel van een hele batterij tests is
dat de psycholoog bepaalde patronen kan waarnemen in de resultaten. Als er bijvoorbeeld sprake is van een patroon van tekortschietende prestaties, kan dat op
een organisch defect wijzen.
De Luria-Nebraska Neuropsychologische Batterij
De Luria-Nebraska Batterij meet een breed scala aan vaardigheden, waaronder
tactiele, kinesthetische en ruimtelijke vaardigheden; complexe motorische vaardigheden; auditieve vaardigheden; receptieve en expressieve spreekvaardigheid;
vaardigheden op het gebied van lezen, schrijven en rekenen; en algemene intelligentie en geheugen.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 69
69
5/30/12 2:36 PM
Kerry, een ‘verschrikkelijk kind’
Een zevenjarig jongetje wordt op verzoek van zijn ouders onderzocht. Zijn moeder beschrijft hem als ‘een verschrikkelijk
kind’. Zijn vader klaagt dat de jongen naar niemand luistert.
Kerry krijgt driftbuien in de supermarkt. Als zijn ouders weigeren te kopen wat hij wil hebben, schreeuwt hij en trapt iedereen van zich af. Thuis maakt hij zijn speelgoed kapot door
het tegen de muur te gooien. En dan wil hij nieuwe speeltjes
hebben. Soms is hij nukkig en weigert urenlang om ook maar
een woord te zeggen. Op school lijkt hij geremd en hij heeft
moeite om zich te concentreren. Zijn leerprestaties zijn heel
matig en hij heeft moeite met lezen. Zijn leraren klagen dat
hij een korte aandachtsboog heeft en ongemotiveerd overkomt.
Bron: uit een dossier van de auteur.
3.4.4Gedragsbeoordeling
gedragsbeoordeling Vorm van klinische
beoordeling die bestaat uit het objectief
vastleggen en beschrijven van problematisch
gedrag.
zelfwaarneming Het proces van het observeren of vastleggen van de eigen gedragingen, gedachten of emoties.
Door middel van gedragsbeoordeling tracht de behandelaar een beeld te krijgen van het gedrag van de betrokkene in situaties die zo veel mogelijk lijken op
situaties in het dagelijks leven, waardoor de relatie tussen de testsituatie en het
criterium zo groot mogelijk is. Gedragsbeoordeling bestaat uit observatie, en
het meten kan overal plaatsvinden: thuis, op school of op het werk. Het is ook
mogelijk om in de kliniek of het laboratorium situaties na te bootsen die zo
veel mogelijk lijken op de problemen waar de betrokkene in het dagelijks leven
tegenaan loopt. De testpsycholoog kan het probleemgedrag aan een functionele
analyse onderwerpen. Dat wil zeggen dat hij onderzoek doet naar de relatie tussen het probleemgedrag en zijn antecedenten: de stimulus die het gedrag ontketende en zijn consequenties, de bekrachtigers die het gedrag in stand houden.
Als de therapeut weet onder welke omstandigheden en in welke omgeving het
probleemgedrag optreedt, kan hij de patiënt en zijn gezin helpen om veranderingen aan te brengen in de omstandigheden die het gedrag uitlokken en in stand
houden. Lees onderstaande casus over Kerry.
Om de interactie tussen Kerry en zijn ouders te observeren, kan de psycholoog
het gezin thuis bezoeken of het drietal in de kliniek uitnodigen en via een spiegelruit kijken hoe ze met elkaar omgaan. Tijdens dergelijke directe observaties
kunnen interacties aan het licht komen die de tegendraadsheid van het kind
verklaren. Op basis van dit soort observaties kan de behandelaar aangeven hoe
Kerry’s ouders de communicatie zouden kunnen verbeteren, waardoor het gewenste gedrag wordt opgeroepen en bekrachtigd. Het is ook een vorm van diagnostisch onderzoek om duidelijk te krijgen welke pathologie het kind eventueel
zelf heeft.
Zelfwaarneming
Gedragsbeoordeling Een vorm van gedragsbeoordeling bij fobieën is een meting
van de mate waarin een persoon een beangstigende stimulus kan benaderen of ermee
kan interacteren. Hier zien we een vrouw
met een fobie voor honden: zij probeert
de hond aan te raken. Anderen zouden de
hond misschien niet eens durven benaderen
als hij niet veilig opgesloten zou zitten.
70
Een andere methode om het verband te vinden tussen probleemgedrag en de
situatie waarin het optreedt, is door de patiënt te leren hoe hij dat gedrag in het
dagelijks leven moet opmerken en registreren. Bij zelfwaarneming is de patiënt
zelf verantwoordelijk voor de beoordeling van het probleemgedrag, in de omstandigheden waarin het normaal plaatsvindt.
Zelfwaarneming werkt vooral bij gedragingen die gemakkelijk geteld kunnen
worden, zoals wat en hoeveel je eet, hoeveel je rookt, nagelbijt of aan de haren
trekt, of hoeveel tijd je besteedt aan je huiswerk of sociale contacten. De methode kan een zeer accuraat beeld opleveren, omdat het gedrag meteen wordt geregistreerd op het moment dat het optreedt, en de beoordeling dus niet afhankelijk
is van een reconstructie vanuit het geheugen.
Er zijn verschillende hulpmiddelen om het beoogde gedrag in de gaten te
houden. Een log- of dagboek is een handige manier om bij te houden hoeveel
calorieën je hebt ingenomen of hoeveel sigaretten je hebt gerookt. In één onder-
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 70
5/30/12 2:36 PM
zoeksvoorbeeld gebruikten tieners handheld apparaten om hun rookgedrag en
hun agressieve en depressieve symptomen bij te houden (Whalen et al., 2001). In
toenemende mate kan men met behulp van bepaalde apps op de mobiele telefoon zelfregistratie ondersteunen.
Deze monitoringprocedures spelen ook een belangrijke rol bij cognitieve gedragstherapeutische interventies en behandelingen.
Cognitieve beoordeling
Er bestaan verschillende cognitieve (zelf)beoordelingsmethoden. Een van de
meest directe methoden is het bijhouden van gedachten in een dagboek. Gedeprimeerde patiënten kunnen bijvoorbeeld zorgen dat ze hun dagboek altijd bij zich
hebben, zodat ze elke disfunctionele gedachte kunnen opschrijven, zodra die in
hen opkomt. Aaron Beck (Beck et al., 1979) ontwierp een dergelijk ‘gedachtedagboek’, het ‘Dagelijks verslag van niet-functionele gedachten’, om zijn patiënten te
helpen bij het in kaart brengen van denkpatronen die samenhangen met verontrustende emotionele gevoelens. Telkens als de patiënt negatieve emoties ervaart,
zoals woede of verdriet, moet hij de volgende dingen noteren:
1. In welke situatie kwam de emotie op?
2. Welke automatische of verontrustende gedachten gingen er door je hoofd?
3. Welk type of welke categorie van gestoord gedrag past het best bij die automatische gedachte(n)? (Denk aan selectieve abstractie, overgeneralisatie, vergroting of absoluut denken, zie hoofdstuk 2.)
4. Wat zou een rationele respons zijn op de verontrustende gedachte(n)?
5. Wat is het emotionele resultaat of de uiteindelijke emotionele respons?
cognitieve beoordeling Meten van gedachten, opvattingen en attitudes die wellicht
samenhangen met emotionele problemen.
Met behulp van de Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ-30); Hollon & Kendall, 1980) kunnen patiënten bijhouden hoe vaak per week en hoe sterk dertig
automatische gedachten bij hen opkomen (zie tabel 3.7). De ATQ-30 is dan zowel een hulpmiddel als een uitkomstmaat voor de behandeling.
Tabel 3.7 Items in de Automatic Thoughts Questionnaire
Factor 1: Persoonlijke onaangepastheid en wens tot verandering
Er moet iets veranderen.
Wat is er met me aan de hand?
Ik wou dat ik een beter mens was.
Wat is er mis met mij?
Ik ben zo teleurgesteld in mezelf.
Factor 2: Negatief zelfbeeld en negatieve verwachtingen
Mijn toekomst is somber.
Ik ben een mislukkeling.
Ik zal het nooit halen.
Mijn leven verloopt niet zoals ik wil.
Ik ben een verliezer.
Waarom lukt me nooit iets?
Ik deug nergens voor.
Factor 3: Lage zelfachting
Ik ben waardeloos.
Ik haat mezelf.
Factor 4: Snel opgeven, hulpeloosheid
Ik kan nooit iets afmaken.
Het is niet de moeite waard.
Bron: gebaseerd op Hollon & Kendall, 1980.
3.4.5
Fysiologische beoordeling en beeldvormende technieken
Fysiologische beoordeling is het onderzoek naar de fysiologische reacties van
mensen. Angst hangt bijvoorbeeld samen met een prikkeling van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel (hoofdstuk 2). Angstige mensen heb-
fysiologische beoordeling Het meten van
een fysiologische respons die kan samenhangen met afwijkend gedrag.
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 71
71
5/30/12 2:36 PM
ben een versnelde hartslag en een verhoogde bloeddruk, wat rechtstreeks gemeten kan worden met behulp van een bloeddrukmeter of door de pols te voelen.
Mensen zweten ook meer als ze angstig zijn. Als we zweten wordt onze huid
vochtig, waardoor het vermogen om elektriciteit te geleiden toeneemt. Zweten
kan gemeten worden door middel van de elektrodermale respons of galvanische
huidrespons (GSR). De term galvanisch is afgeleid van de naam van de Italiaanse
fysicus en arts Luigi Galvani, die baanbrekend onderzoek deed naar elektriciteit. De GSR meet hoeveel elektriciteit er op twee punten op de huid passeert,
gewoonlijk op de hand. Wetenschappers gaan ervan uit dat de mate van angst
die iemand ervaart, correleert met de hoeveelheid elektriciteit die door de huid
wordt getransporteerd.
De GSR is slechts een voorbeeld van een fysiologische respons die gemeten kan
worden met behulp van op het lichaam geplaatste sondes of sensoren.Veranderingen in spierspanning worden ook vaak in verband gebracht met gevoelens
van angst of spanning. Die kunnen we meten met behulp van een elektromyogram
(EMG), dat spierspanning in beeld brengt via sensoren die op de te meten spiergroepen zijn aangebracht. EMG-sensoren op het voorhoofd kunnen bijvoorbeeld informatie geven over spierspanning die samenhangt met spanningshoofdpijn.
Dit soort metingen kan ook gebruikt worden in (gedrags)therapeutische interventies. Zo kan iemand leren om in het lichaam spanning en hartslag te verminderen door naar een apparaat te kijken dat de hartslag weergeeft. Dit noemen we
biofeedbackprocedures.
Hersenscans
www.pearsonxtra.nl
72
Technieken om de hersenen in beeld te brengen
Dankzij technologische ontwikkelingen zijn we tegenwoordig in staat om de
werking van de hersenen te bestuderen zonder een chirurgische ingreep. Een van
de meest gebruikte technieken hiervoor is het elektro-encefalogram (EEG), dat de
elektrische activiteit van de hersenen registreert (figuur 3.3). Het EEG meet de
elektrische activiteit, de hersengolven, in de hersenen. Er is een verband gevonden tussen bepaalde patronen van hersengolven en de staat waarin men verkeert,
zoals ontspanning en de diverse stadia van de slaap. Met behulp van het EEG
kunnen patronen van hersengolven worden onderzocht die samenhangen met
psychische stoornissen als schizofrenie en hersenbeschadiging. De methode wordt
ook gebruikt om verschillende afwijkende gedragspatronen te bestuderen. In het
ziekenhuis gebruikt men het EEG daarnaast om hersenafwijkingen, zoals tumoren, op te sporen.
Dankzij technieken om de hersenen in beeld te brengen krijgen we inzicht in
de bouw en het functioneren van de hersenen. Bij een gecomputeriseerde axiale
tomografie (computerized axial tomography, CT-scan of CAT-scan) wordt een smalle
gammastraal op de schedel gericht (figuur 3.4). De straling die er aan de andere
kant weer uitkomt, wordt vanuit verschillende hoeken gemeten. Een CT-scan
geeft inzicht in afwijkingen in de vorm en de bouw van de hersenen, die kunnen
wijzen op letsel, bloedproppen of tumoren. Met behulp van de computer kan de
onderzoeker vervolgens de verschillende metingen samenvoegen tot een driedimensionaal beeld van de hersenen. Eventuele hersenbeschadigingen die vroeger
alleen met behulp van chirurgie konden worden gevonden, zijn nu zichtbaar op
een monitor.
Een andere methode om de hersenen in beeld te brengen is de positronemissietomografie (PET-scan). Deze methode wordt gebruikt om de werking van de
verschillende delen van de hersenen te onderzoeken (figuur 3.5). Hiertoe wordt
een kleine hoeveelheid radioactieve stof, een tracer, in glucose opgelost en in de
bloedbaan gebracht. Als de tracer de hersenen bereikt, meet men de positronen
(positief geladen deeltjes) die door de tracer worden uitgezonden. De glucose die
PSYcHiAtRiE EEN iNLEidiNG
Nevid_8ed_boek.indb 72
5/30/12 2:36 PM
Figuur 3.3
Het elektro-encefalogram (EEG)
Figuur 3.4
De gecomputeriseerde axiale tomografie (CT-scan)
Met behulp van een EEG kunnen we verschillen in hersengolven
bestuderen tussen controlegroepen en groepen mensen met problemen als schizofrenie of organische hersenbeschadiging.
Tijdens de CT-scan wordt een smalle röntgenstraal op het hoofd gericht, waarna
de straling die door de schedel heen komt, vanuit verschillende hoeken wordt gemeten. De computer voegt de metingen samen tot een driedimensionaal beeld
van de hersenen. De CT-scan geeft inzicht in structurele afwijkingen in de hersenen die wellicht een rol spelen bij verschillende patronen van afwijkend gedrag.
door delen van de hersenen wordt verbrand, levert een computerbeeld op van
neurale activiteit. Gebieden waar meer activiteit plaatsvindt, verbranden meer
glucose. Met behulp van de PET-scan is men erachter gekomen welke delen van
de hersenen actief zijn (meer glucoseverbranding) als we naar muziek luisteren,
een wiskundig probleem oplossen en praten of lezen. De techniek kan ook gebruikt worden om te kijken of er bij mensen met schizofrenie sprake is van afwijkingen in de hersenactiviteit (hoofdstuk 9).
Een derde techniek om hersenactiviteit in beeld te brengen is de magnetische
resonantiescan (MRI). Hierbij wordt de te onderzoeken persoon in een tunnel
geschoven waarin een sterk magnetisch veld heerst. Het idee achter de MRI is,
in de woorden van de uitvinder ‘dat je een menselijk wezen in een grote magneet schuift’ (Weed, 2003). Dan worden radiogolven van bepaalde frequenties
in de richting van het hoofd gestuurd. Dit prikkelt de hersenen om signalen uit
te zenden, die vervolgens vanuit verschillende hoeken worden gemeten. Net
als met de CT-scan worden de signalen op de computer samengevoegd tot een
beeld van de hersenen, waarop men hersenafwijkingen kan zien die samenhangen met psychische stoornissen als schizofrenie of een obsessief-compulsieve
stoornis.
Een nieuw type MRI-scan, de functionele magnetische resonantiescan (fMRI), kan die
delen van de hersenen identificeren die actief worden als mensen zich met een
specifieke taak bezighouden, zoals kijken, herinneren of praten (Ingram & Siegle,
2001; Stern & Silbersweig, 2001; Carpenter, 2000) (zie figuur 3.6). Uit een onder-
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 73
73
5/30/12 2:36 PM
Figuur 3.5
Positronemissietomografie (PETscan)
Op deze beelden van een PET-scan zijn
duidelijk verschillen waarneembaar in de
verbrandingsprocessen in de hersenen van
mensen met een depressie, schizofrenie en
mensen zonder psychische stoornissen.
Waar of onwaar?
Artsen kunnen aan de hand van
geavanceerde MRI-scans de diagnose schizofrenie stellen.
Onwaar
Dat kunnen artsen nog niet, maar
misschien dat zij dit wel zullen
kunnen als het hersenonderzoek
verder ontwikkeld is.
zoek met behulp van fMRI bleek bijvoorbeeld dat, wanneer cocaïneverslaafden
naar cocaïne verlangen, er sprake is van extra activiteit in die delen van de hersenen die ook actief worden op het moment dat gezonde proefpersonen naar deprimerende video’s kijken (Wexler et al., 2001). Hieruit kunnen we concluderen dat
er wellicht een fysiologisch verband is tussen gevoelens van depressie en verlangen
naar drugs.
Een verfijnde vorm van het EEG is Brain Electrical Activity Mapping (BEAM), het
in kaart brengen van de elektrische activiteit in de hersenen. Met behulp van
deze techniek kan de computer patronen van hersengolven analyseren en van
moment tot moment aangeven welke gebieden actief en inactief zijn (figuur 3.7)
(Silberstein et al., 1998; Duffy, 1994). Daartoe worden twintig of meer elektroden
op de schedel bevestigd, die allemaal tegelijk informatie over hersenactiviteit
doorgeven aan een computer. De computer analyseert de signalen en geeft op
het beeldscherm met behulp van kleuren aan hoe het patroon van de hersenactiviteit er op dat moment uitziet. Zo ontstaat een levendig beeld van de elektri-
Figuur 3.6
Functionele magnetische
resonantiescan (fMRI)
Een fMRI is een verfijnde uitvoering van
een MRI, waarmee onderzoekers kunnen
bepalen welke delen van de hersenen actief
zijn tijdens een specifieke taak. De roodgekleurde gebieden in de bovenste twee
afbeeldingen worden geactiveerd als iemand
van plan is om bepaalde bewegingen te
maken (boven), zoals met een hamer slaan
of met een pen schrijven. Als deze bewegingen werkelijk worden uitgevoerd, worden de
gebieden in de onderste twee afbeeldingen
geactiveerd. De linkerafbeelding is van de
rechterhersenhelft, terwijl de rechterafbeelding de linkerhersenhelft weergeeft.
74
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 74
5/30/12 2:36 PM
sche activiteit in de hersenen terwijl die aan het werk zijn. BEAM en soortgelijke technieken hebben een belangrijke rol gespeeld in het onderzoek naar de
hersenactiviteit van mensen met schizofrenie, kinderen met ADHD, en andere
somatische en psychische stoornissen. In de volgende hoofdstukken zullen we
zien hoe moderne beeldvormende technieken ons helpen om meer te weten te
komen over verschillende patronen van afwijkend gedrag.
A
B
Figuur 3.7
Brain Electrical Activity Mapping (BEAM)
BEAM is een soort EEG waarbij men via op de schedel bevestigde elektroden (afbeelding A) de elektrische activiteit in de verschillende delen van de hersenen
kan meten. De linkerkolom in afbeelding B toont het gemiddelde niveau van elektrische activiteit in de hersenen van tien mensen uit de controlegroep op
vier verschillende momenten. In de rechterkolom zie je de gemiddelde activiteit van mensen met schizofrenie op dezelfde momenten. De intensiteit van de
activiteit wordt in oplopende volgorde weergegeven in geel, rood en wit. Het door de computer samengestelde beeld middenonder is een samenvatting van
de verschillen in activiteitniveaus tussen de hersenen van mensen uit de controlegroep en mensen met schizofrenie. De kleur blauw wijst op kleine verschillen
tussen beide groepen. De kleur wit geeft grotere verschillen aan.
Nader bekeken
Maken hersenscans schizofrenie zichtbaar?
Het antwoord op deze vraag is: nee. Het is ook nog maar de
vraag of het ooit zover zal komen, maar er wordt hard aan gewerkt. Wetenschappers hopen dat klinisch psychologen in de
toekomst met behulp van hersenscans een betere diagnose
zullen kunnen stellen van bijvoorbeeld stemmingsstoornissen,
schizofrenie en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit
(ADHD), en deze psychische stoornissen bovendien beter
zullen kunnen behandelen. Onderzoekers zoeken naar aanwijzingen voor bepaalde stoornissen in de hersenscans van
psychiatrische patiënten, zoals artsen nu al beeldvormende
technieken gebruiken om tumoren, hersenschuddingen en
andere somatische stoornissen op te sporen.
Eerder enthousiasme binnen de geestelijke gezondheidszorg
over het idee dat hersenscans een nieuw tijdperk zouden inluiden in de diagnose van psychische problemen bleek voorbarig.
Dr. Steven Hyman, professor aan Harvard en voormalig directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health
legt uit: ‘Enkele opmerkelijke uitzonderingen daargelaten, denk
Hoofdstuk 3 Classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
Nevid_8ed_boek.indb 75
75
5/30/12 2:36 PM
ik dat wetenschappers veel te optimistisch waren over hoe
snel beeldvormende technieken de psychiatrie vooruit zouden
helpen… Mensen vergaten in hun enthousiasme dat het menselijk brein het meest complexe onderzoeksobject is in onze
geschiedenis, en dat het helemaal niet zo gemakkelijk is om te
zien wat ermee misgaat’ (Carey, 2005).
Een van de problemen waarmee onderzoekers te maken
krijgen, is dat bij sommige stoornissen, zoals schizofrenie, de
aanwijzingen voor hersenafwijkingen amper waarneembaar zijn
of binnen de normale variatiebreedte van de algemene bevolking vallen. Zoals we in hoofdstuk 12 zullen zien, verliezen
mensen met schizofrenie vaak hersenweefsel. Dit kan oplopen
tot vijf procent van hun totale hersenvolume. Er bestaat onder
mensen echter een variatiebreedte in hersenvolume van ongeveer tien procent. Het is denkbaar dat we dit verlies van hersenweefsel duidelijker zouden kunnen zien als we hersenscans
van mensen hadden voordat ze schizofrenie ontwikkelden.
Dan zou er immers een vergelijking getrokken kunnen worden.
Dergelijke hersenscans zijn bij het stellen van een diagnose
echter niet altijd beschikbaar. Onderzoekers blijven zoeken
naar fysiologische markers voor psychische stoornissen die op
hersenscans aan het licht kunnen komen. Daardoor kunnen
hersenscans ooit misschien even vaak worden gebruikt voor de
diagnose van psychische stoornissen als ze nu al worden gebruikt om de aanwezigheid van hersentumoren vast te stellen.
Welke van deze hersenscans
duidt op schizofrenie? We kunnen het nu nog niet zeggen. Onderzoekers hopen echter dat ze op een
dag in staat zullen zijn psychische
stoornissen als schizofrenie en
depressiviteit te diagnosticeren met
behulp van hersenscans.
SAMENVATTING
Classificatie van afwijkende gedragspatronen
Wat is de DSM-IV en wat zijn de belangrijkste
kenmerken?
De Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders
(DSM) is het meest gebruikte systeem voor het classificeren van psychische stoornissen. Met behulp van specifieke diagnostische criteria en een meerassig evaluatiesysteem ordent de DSM-IV patronen van afwijkende
gedragingen in groepen met bepaalde gemeenschappelijke klinische eigenschappen.
Waarom noemen we de DSM-IV een meerassig
systeem?
Het DSM-IV-systeem bestaat uit vijf classificatieassen:
As I (klinische stoornissen), As II (persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid), As III (somatische aandoeningen), As IV (psychosociale en omgevingsproblemen), As V (globale beoordeling van het functioneren,
GAF-score).
Wat zijn de belangrijkste sterke en zwakke
punten van de DSM-IV?
Sterke punten van de DSM-IV zijn het gebruik van
specifieke diagnostische criteria en een meerassig sys­
teem, waardoor een uitgebreid beeld ontstaat van
iemands functioneren. Zwakke punten zijn de betrouwbaarheid en validiteit van sommige diagnostische
76
categorieën, en, voor sommigen, de invloed van het
medische model op de classificatie van afwijkende gedragspatronen.
Beoordelingsmethoden
Wat is een klinisch interview?
Een klinisch interview bestaat uit een reeks vragen
waarmee de behandelaar relevante informatie boven
tafel probeert te krijgen van degene die hulp zoekt.
Wat zijn de drie belangrijkste vormen van het
klinische interview?
De drie belangrijkste vormen van het klinische interview zijn het ongestructureerde interview (de behandelaar gebruikt zijn eigen stijl van vragen stellen in
plaats van volgens een bepaald schema te werken), het
semigestructureerde interview (de behandelaar volgt
in grote lijnen een vast schema, maar kan daar ook van
afwijken), en het gestructureerde interview (de behandelaar stelt specifieke vragen in een vaste volgorde).
Wat zijn psychologische tests?
Psychologische tests zijn gestructureerde beoordelingsmethoden die worden gebruikt voor het evalueren van redelijk stabiele trekken, zoals intelligentie en
persoonlijkheid.
Psychiatrie een inleiding
Nevid_8ed_boek.indb 76
5/30/12 2:36 PM
Wat zijn de belangrijkste typen psychologische
tests?
Intelligentietests, zoals de Wechsler Adult Intelligence Scale
(WAIS-III), worden voor verschillende klinische doeleinden gebruikt, waaronder het vaststellen van eventuele zwakzinnigheid of cognitieve beperkingen en
het beoordelen van iemands sterke en zwakke punten.
Zelfbeoordelingsvragenlijsten, zoals de Minnesota Multiphasic Personality Inventory, zijn gestructureerde instrumenten voor het meten van psychologische kenmerken
of trekken als angst, depressie en mannelijkheid-vrouwelijkheid. Men beschouwt deze tests als objectief,
omdat er op elk item maar een beperkt aantal responsmogelijkheden is en omdat de tests op een empirische,
objectieve manier zijn geconstrueerd.
Wat is een neuropsychologische beoordeling?
Bij een neuropsychologische beoordeling tracht de
onderzoeker met behulp van psychologische tests na
te gaan of er sprake is van neurologische beperkingen
of hersendefecten. De Halstead-Reitan Neuropsychologische Batterij en de Luria-Nebraska Batterij meten
perceptuele, cognitieve en motorische vaardigheden en
prestaties die te maken hebben met specifieke hersenfuncties.
Welke methoden gebruikt men bij
gedragsbeoordeling?
Bij gedragsbeoordeling worden testresultaten opgevat
als voorbeelden van gedrag, en niet als indicatoren van
onderliggende trekken of aanleg. Met behulp van een
functionele gedragsbeoordeling kan de gedragsgeorienteerde onderzoeker de relaties aan het licht brengen
tussen het probleemgedrag, wat daaraan voorafging en
wat erop volgde.
Wat is een cognitieve beoordeling?
Bij een cognitieve beoordeling worden de gedachten,
opvattingen en attitudes van de betrokkene in kaart gebracht als hulpmiddel bij het opsporen van verstoorde
denkpatronen. Specifieke beoordelingsmethoden zijn
onder meer het bijhouden van een gedachtedagboek
en beoordelingsschalen zoals de Automatic Thoughts
Questionnaire (ATQ).
Hoe bestuderen behandelaars en onderzoekers
het fysiologisch functioneren en hoe brengen ze
het functioneren van de hersenen in beeld?
Maatstaven van fysiologisch functioneren zijn onder
meer hartslag, bloeddruk, elektrische geleiding van de
huid (GSR), spierspanning en hersenactiviteit. Technieken om de hersenen in beeld te brengen zoals EEG,
CT-scan, PET-scan, MRI en BEAM geven een indruk
van de structuur en het functioneren van de hersenen.
BelangrIjke terMen en BegrIppen
betrouwbaarheid
gestructureerd interview
validiteit
cognitieve beoordeling
neuropsychologische beoordeling
zelfwaarneming
fysiologische beoordeling
ongestructureerd interview
gedragsbeoordeling
semigestructureerd interview
Pearson XTRA – Actief leren online
Wil je meer weten en oefenen, en je kennis van de besproken stof verdiepen, bezoek dan de website
www.pearsonxtra.nl.
XTRA etext
XTRA begrippentrainer
XTRA links
XTRA vragen
XTRA beeldbank
XTRA video’s
Hoofdstuk 3
Nevid_8ed_boek.indb 77
classificatie en beoordeling van afwijkende emoties, gedachten en gedrag
77
5/30/12 2:36 PM