richtlijn vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

RICHTLIJN VERMOEIDHEID BIJ KANKER IN DE PALLIATIEVE FASE
(aangepaste versie)
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 1
Colofon
De eerste versie van de richtlijn vermoeidheid bij kanker werd in 2006 geschreven door C.C,D, van der Rijt, H.
Vrehen en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek.
De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door.:
 C.C.D. van der Rijt, internist-oncoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
 H. Vrehen, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht
Commentaar werd geleverd door:
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 2
INLEIDING
Kankergerelateerde vermoeidheid is een aanhoudend, subjectief gevoel van uitputting
gerelateerd aan kanker of aan de behandeling ervan, dat interfereert met het dagelijks
functioneren. Vermoeidheid bij kanker verschilt van normale vermoeidheid door de
intensiteit, de duur en de sensatie. Vermoeidheid bij kanker is heviger dan de vermoeidheid
die men normaal gesproken na inspanning ervaart, reageert niet op rust of slapen, en is
overweldigend in die zin dat men er niet overheen kan stappen. Kankergerelateerde
vermoeidheid kent verschillende uitingsvormen c.q. dimensies:
 lichamelijke vermoeidheid (bijv. zwakte, het niet in staat zijn tot het verrichten van
lichamelijke inspanning)
 cognitieve vermoeidheid (bijv. concentratie- en geheugenstoornissen)
 emotionele vermoeidheid (bijv. snel optredende geïrriteerdheid of emotionele labiliteit)
 verminderde interesse en motivatie.
Vermoeidheid is één van de meest voorkomende symptomen bij patiënten met kanker. Het is
daarbij het symptoom met de grootste invloed op de kwaliteit van leven en het dagelijks
functioneren van patiënten en hun naasten. De invloed van vermoeidheid op het dagelijks
functioneren is groter dan die van pijn. Daarbij is de behandeling van vermoeidheid moeilijk,
omdat er nog weinig bekend is van de pathofysiologie en er vaak meerdere factoren
tegelijkertijd een rol spelen.
Vermoeidheid komt voor in alle stadia van kanker: voordat de diagnose is gesteld, rond en na
de primaire behandeling, zelfs na volledige genezing en bij patiënten met locoregionaal
uitgebreide of gemetastaseerde ziekte bij wie de behandeling palliatief van opzet is. Deze
richtlijn is gericht op de vermoeidheid bij patiënten met kanker voor wie genezing niet meer
mogelijk is. Een deel van de patiënten wordt dan nog behandeld met palliatief gerichte
systemische therapie.
Hoewel de richtlijn primair is gericht op patiënten met kanker, is veel waarschijnlijk ook van
toepassing op patiënten met vermoeidheid als gevolg van andere levensbedreigende ziektes.
Inmiddels is bekend dat vermoeidheid bij deze patiënten even vaak voorkomt als bij patiënten
met kanker. Wetenschappelijk onderzoek naar gerelateerde factoren en mogelijke interventies
is echter nog nauwelijks verricht bij patiënten met niet-oncologische aandoeningen. Daarom
is ervoor gekozen de richtlijn primair te richten op kankergerelateerde vermoeidheid.
VOORKOMEN
Vermoeidheid komt voor bij 40-100% van de patiënten met gemetastaseerde ziekte,
afhankelijk van de wijze waarop vermoeidheid gedefinieerd en gemeten is. Gemiddeld heeft
74% van de patiënten last van vermoeidheid; in de laatste 2 weken voor het overlijden is dit
86%. Vrouwen lijken meer vermoeidheid aan te geven dan mannen en jongere patiënten uiten
meer vermoeidheid dan oudere patiënten. Het voorkomen van vermoeidheid bij ouderen
wordt echter onderschat, omdat zij zelf vaak denken dat de vermoeidheid gerelateerd is aan
hun leeftijd. Bij patiënten met andere levensbedreigende ziektes (AIDS, hartfalen, COPD en
nierfalen) komt vermoeidheid bij vergelijkbare percentages, 54-87% van de patiënten, voor.
ONTSTAANSWIJZE
De pathofysiologie van kankergerelateerde vermoeidheid is grotendeels onbekend. Er wordt
verondersteld dat de vermoeidheid primair gerelateerd is aan de onderliggende ziekte en/of de
behandelingen (primaire vermoeidheid). Daarnaast dragen bijkomende lichamelijke en
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 3
psychosociale factoren bij aan de ervaren mate van vermoeidheid (secundaire vermoeidheid).
Vanuit de hypothese dat vermoeidheid een paraneoplastisch verschijnsel is, net zoals bijv.
gewichtsverlies en anemie, wordt wel een rol voor cytokinen gepostuleerd. Cytokinen zouden
door de tumor geproduceerd kunnen worden vrij kunnen komen uit omliggende weefsels als
gevolg van interactie met de tumor, of vrij kunnen komen uit monocyten en macrofagen
tijdens behandeling met chemotherapie of radiotherapie. Bij verschillende soorten kanker zijn
hoge concentraties van interleukine-6, interleukine-1 receptor antagonist en neopterine
gevonden.
Naast aanwijzingen voor het bestaan van een chronische ontstekingsreactie, zijn er eveneens
veranderingen in het serotonine metabolisme en een ontregeling van de hypothalamushypofyse-bijnier-as gevonden. Deze veranderingen zouden door cytokinen veroorzaakt
kunnen zijn.
OORZAKEN
Er zijn diverse factoren gerelateerd aan het vóórkomen en aan de ernst van de vermoeidheid
bij patiënten met kanker. Meestal komen verschillende factoren tegelijkertijd voor. Van de
volgende factoren is bekend dat zij gerelateerd zijn aan het optreden en de ernst van de
vermoeidheid:
1. Tumorgerelateerde factoren:
 aard van de onderliggende tumor; met name het niet-kleincellig longcarcinoom geeft
meer vermoeidheid dan andere vaak voorkomende tumorsoorten
 stadium van de ziekte: patiënten met gemetastaseerde ziekte zijn meer vermoeid dan
patiënten met lokaal gevorderde ziekte en; patiënten met een operabele primaire tumor
zijn het minst vermoeid
 tumorgeïnduceerde complicaties:
- anemie
- elektrolytafwijkingen (hypercalciëmie, hyponatriëmie, hypokaliëmie,
hypomagnesiëmie)
- dehydratie
- cachexie
- trombose/longembolie
- nierfalen
- leverfalen
- hartfalen
- hypoxie
- bijnierinsufficiëntie
- neurologische uitval
- koorts
- infectie
2. Comorbiditeit zoals:
 hypothyreoïdie
 diabetes mellitus
 COPD
 cardiovasculaire aandoeningen
3. Psychosociale factoren:
 angst
 depressie
 slaapstoornissen
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 4
4. Iatrogene factoren:
 chemotherapie, de mate waarin vermoeidheid optreedt is afhankelijk van de gebruikte
chemotherapeutica c.q. het gebruikte chemotherapieschema
 immunotherapie zoals behandeling met interferon of interleukine-2
 behandeling met ‘small molecules’ (bijv. erlotinib, everolimus, imatinib, lapatinib,
suninitib, sorafenab, imatinib, lapatinib, temsilorimus)
 hormonale therapie (met name chirurgische of chemische castratie bij patiënten met
een prostaatcarcinoom)
 radiotherapie
 chirurgie, met name thoracoabdominaal
 medicatie zoals:
- opioïden
- psychofarmaca, zoals sedativa en antidepressiva
- antihistaminica
- bètablokkers
- corticosteroïden (in geval van complicaties zoals proximale spieratrofie of
obesitas)
5. Lichamelijke symptomen, meestal veroorzaakt door de onderliggende tumor en/of de
behandeling.
De symptomen die het sterkst gecorreleerd zijn met vermoeidheid zijn:
 pijn
 dyspnoe
DIAGNOSTIEK
Anamnese
Vraag naar:
 medische voorgeschiedenis
 toegepaste behandelingen voor de onderliggende ziekte
 ontstaan en duur van de vermoeidheid, inclusief het beloop in de tijd
 wijze waarop de vermoeidheid zich presenteert: lichamelijk, emotioneel en/of cognitief
 ernst van de vermoeidheid en de gevolgen van de vermoeidheid voor het dagelijks
functioneren op lichamelijk, emotioneel, cognitief en sociaal gebied (waaronder het
rolpatroon)
 beloop c.q. patroon gedurende de dag
 relatie met rust en met lichamelijke, cognitieve en psychosociale inspanning
 medicatie
 slaappatroon
 het voorkomen en de ernst van begeleidende symptomen zoals pijn, dyspnoe, spierzwakte,
hoesten, diarree, obstipatie, dorst, koorts of anorexie
 gewichtsverlies
 angst en emotionele spanningen
 stemming
 hoe de patiënt met de vermoeidheid omgaat en wat hij al ondernomen heeft
 gebruik van complementaire of alternatieve therapieën
 gezinssituatie
 steun van familie en vrienden
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 5
Lichamelijk onderzoek
 voedingstoestand en gewicht
 temperatuur, pols, tensie
 hydratietoestand, inspectie slijmvliezen
 beoordeling eventueel oedeem
 beoordeling van hart, longen en abdomen: m.n. hartgrootte, harttonen, souffles, percussie
over de longen, ademgeruis, levergrootte
 beoordeling van eventuele neurologische uitval
Aanvullende onderzoek
Op indicatie kan aanvullend onderzoek worden verricht:
 bloedonderzoek:
- ter vaststelling van anemie: hemoglobine gehalte
- ter vaststelling van hypothyreoïdie: schildklierfunctie
- ter vaststelling van elektrolytstoornissen: serum natrium, serum magnesium, serum
kalium, serum calcium (Ca2+; bij gebruik van totaal calcium dient dit gecorrigeerd
worden voor het serumalbumine volgens de volgende formule: gecorrigeerd Ca =
serumcalcium + 1,0 – 0,025 x serumalbumine, zie Richtlijn Hypercalciëmie)
- ter vaststelling van nier- en/of leverfalen: serum creatinine, bilirubine, alkalisch
fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT
- ter vaststelling van (ontregeling van) diabetes mellitus: glucose bepaling in het bloed
- ter vaststelling van hypoxie: zuurstofverzadiging of pO2
 elektrocardiogram
 longfunctieonderzoek
 beeldvormende diagnostiek:
- bij verdenking op hartfalen: X-thorax, echo hart
- bij verdenking op respiratoire comorbiditeit of complicaties: X-thorax
- bij verdenking op progressie van de onderliggende maligniteit: echo, CT of MRI,
afhankelijk van het te beoordelen orgaansysteem
 vragenlijsten zoals:
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) als instrument voor de screening op
angst en depressie (zie Richtlijn Depressie)
- Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) als instrument voor de screening op
lichamelijke en psychische symptomen
 consultatie van psychiater ter beoordeling van angst en/of depressie
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
 Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door de
onderliggende tumor, wordt het inzetten van systemische antitumor-therapie overwogen.
De beslissing om deze therapie, meestal hormonale therapie of chemotherapie, al dan niet
in te zetten, wordt genomen aan de hand van de te verwachten responskansen en de te
verwachten bijwerkingen.
 Wanneer de vermoeidheid in belangrijke mate veroorzaakt lijkt te worden door
behandeling met chemotherapie, immunotherapie of ‘small molecules’, wordt het stoppen
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 6







van de behandeling overwogen aan de hand van de ernst van de vermoeidheid, het nog te
verwachten beloop van andere symptomen en de reactie van de tumor op de behandeling.
Behandeling van anemie:
- zo mogelijk oorzakelijke behandeling, bijvoorbeeld behandeling van ijzer-.
foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie
- bloedtransfusie: omdat de relatie tussen vermoeidheid en het Hb-gehalte niet
rechtlijnig is, is een éénduidige grens waaronder getransfundeerd wordt niet aan te
geven. Bij een snelle daling van het Hb zal eerder een transfusie worden gegeven. In
de praktijk wordt een transfusie vaak gegeven bij klachten en een Hb-gehalte <6
mmol/l. Belangrijk is het effect van de transfusie op de vermoeidheid te evalueren,
zodat bij nieuwe daling van het Hb duidelijk is of hernieuwde transfusie effectief zal
zijn. Vanwege het vaak snelle effect is bloedtransfusie vaak heel bruikbaar om
patiënten te ondersteunen in het bereiken van doelen op korte termijn die extra
investering vragen
- erytropoëtine-analoga: erytropoëtine alpha 40.000 IU 1x per week s.c., erytropoëtine
bèta 30.000 IU 1x per week s.c of darbepoëtine alpha 2,25 microgram/kg 1x per week
of 6,75 microgram/kg 3x per week s.c. in geval van anemie tijdens behandeling met
chemotherapie. Als het Hb boven de 7,4 mmol/l stijgt, wordt erytropoëtine (tijdelijk)
gestaakt. Erythropoëtines zijn gecontraindiceerd voor kanker-gerelateerde anemie
zonder gebruik van chemotherapie. Bij deze patiënten staat de veiligheid van epoëtines
namelijk ter discussie vanwege kans op complicaties (m.n. trombose) en een mogelijk
negatief effect op de overleving
Behandeling van elektrolytstoornissen:
- hypercalciëmie: 3-4 l 0,9% NaCl/24 uur, gevolgd door APD 90 mg i.v. of
zoledroninezuur 4 mg i.v. (zie Richtlijn Hypercalciëmie).
- hyponatriëmie: afhankelijk van de oorzaak: vochtbeperking of toediening van zout via
zoutcapsules, extra zouttoevoeging aan de sondevoeding of infusie, intraveneus of als
hypodermoclyse van NaCl 0,9%. In geval van een zouttekort bedraagt de hoeveelheid
toe te dienen NaCl: 0,5 x LBM (Lean Body Mass = vetvrij gewicht, bij niet-obese
patiënten te vervangen door lichaamsgewicht) x (streef serum Na – gemeten serum
Na) in mmol.
Behandeling van dehydratie (zie Richtlijn Dehydratie).
Bij gewichtsverlies: behandeling van de onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld een
oesofagusstenose. Indien er sprake is van metabole afwijkingen ten gevolge van het
anorexie-cachexie-syndroom en een levensverwachting van enkele maanden of langer kan
behandeling met megestrolacetaat 480-800 mg d.d. p.o. worden overwogen (zie Richtlijn
Anorexie en Gewichtsverlies). Hiermee kan op korte termijn ook de vermoeidheid
verminderen. Bij langer gebruik verdwijnt het effect op de vermoeidheid echter weer. Bij
een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden (zie onder
Symptomatische behandeling: medicamenteus) worden overwogen. Energieverrijkte
voeding is hierbij niet zinvol.
Behandeling van comorbiditeit zoals:
- hypothyreoïdie
- bijnierinsufficiëntie
- hartfalen of COPD
bacteriële infectie
Bij een onderliggende depressie: gesprekstherapeutische ondersteuning en antidepressiva
(zie Richtlijn Depressie).
Bij slaapstoornissen(zie Richtlijn slaapproblemen):
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 7
-


bevorder een regelmatig slaap/waakritme door het bespreken van strategieën die het
slaap/waakritme bevorderen
- adviseer stimulerende middelen zoals cafeïne te vermijden; slechte slapers zijn soms
extra gevoelig voor stimulerende middelen; zo ook alcohol
- adviseer ontspannings- en afleidingsactiviteiten
- zorg voor behandeling van gerelateerde factoren zoals pijn en jeuk.
- bij onvoldoende resultaat van deze adviezen, kortdurende behandeling met
kortwerkende benzodiazepines.
Bij bijwerkingen van medicamenten: heroverweeg de indicatie van potentieel
vermoeidheid-inducerende medicatie als psychofarmaca, antihistaminica en bètablokkers,
saneer de medicatie zo mogelijk.
Bij onderliggende symptomen (bijv. pijn of dyspnoe) wordt gerichte oorzakelijke en
symptomatische therapie gestart (Zie richtlijnen Pijn en Dyspnoe). Bij de inzet van
opioїden dient men alert te zijn op de inductie van nieuwe bijwerkingen die eveneens de
vermoeidheid kunnen beïnvloeden.
Integrale benadering
Voorlichting
 Stem de voorlichting af op de behoefte en wensen van de patiënt en de mantelzorg.
 Schenk aandacht aan het vergroten van begrip en inzicht van de mantelzorg voor de
symptomen van vermoeidheid bij de patiënt, zodat de mantelzorg adequaat leert omgaan
met het probleem en gevoelens van onmacht zoveel mogelijk voorkomen worden.
 Geef voorlichting over de gevolgen van vermoeidheid, de factoren die mogelijk van
invloed zijn op de ernst ervan en de mogelijkheden en onmogelijkheden om de
vermoeidheid te verlichten of te beperken.
 Ondersteun de voorlichting zo mogelijk met schriftelijke adviezen en instructie. Verstrek
of verwijs eveneens naar schriftelijk voorlichtingsmateriaal, onder andere de folder “Help
in ben zo moe”, die gratis te downloaden is op internet www.allesoverchemotherapie.nl.
Ondersteunende zorg
 Overweeg een consult van de diëtist bij vragen over (aanpassing van de) voeding.
 Overweeg een consult van de fysiotherapeut of de ergotherapeut bij vragen over
aanpassingen in huis of het gebruik van hulpmiddelen.
 Schakel de thuiszorg in voor aanvullende hulp, ondersteuning en begeleiding van de
patiënt en ook van de mantelzorg.
Continuïteit van zorg
 Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners zodat de patiënt
niet steeds opnieuw zijn prioriteiten hoeft te benoemen.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Balans tussen fysieke activiteiten en rust, spreiding en prioritering
Bij patiënten in de palliatieve fase van de ziekte is het vinden van een balans tussen
inspanning en rust een belangrijk uitgangspunt.
 Help patiënten, die dingen die nog wel mogelijk zijn te waarderen en niet alleen te
focussen op hetgeen niet meer kan.
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 8




Pas de adviezen aan op geleide van de lichamelijke conditie van de patiënt.
Stimuleer patiënten een dagboek te gebruiken om inzicht te krijgen in het patroon van
vermoeidheid, de relatie met de ondernomen activiteiten en de momenten waarop energie
wel aanwezig is. Aan de hand van die gegevens kunnen activiteiten beter gepland worden.
Patiënten kunnen op deze manier leren om te gaan met hun energie en deze te gebruiken
op momenten dat ze de meeste energie hebben. Adviseer de activiteiten zoveel mogelijk
over de dag te verdelen. Het maken van een dagindeling brengt niet alleen structuur, het
spaart ook energie.
Adviseer patiënten prioriteiten te stellen in het ondernemen van activiteiten en juist de
activiteiten die voor hem het belangrijkst zijn op te nemen en andere te delegeren. Het is
belangrijk om tevoren te bepalen of de doelen realistisch zijn.
Adviseer ’s ochtends op tijd op te staan en zo nodig ’s middags even te gaan liggen.
Training
 Bied patiënten met een ernstige vermoeidheid, maar met een redelijke tot goede conditie
aan voor een door de fysiotherapeut begeleid trainingsprogramma.
 Stimuleer patiënten enkele keren per week te trainen, waarbij de duur en intensiteit van de
training afgestemd worden op de conditie van de patiënt.
 Stimuleer bedlegerige patiënten zo mogelijk regelmatig uit bed te komen.
 Revalidatieprogramma’s zoals de cursus Herstel & Balans, opgezet door de Vereniging
van Integrale Kanker Centra, de Vereniging van Revalidatie Instellingen in Nederland en
de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen. Het programma duurt 13
weken en bestaat uit een fysiek deel en een psychosociaal deel, de deelnemers komen
tweemaal per week bijeen in groepen van 8 tot 16 personen. Het is alleen bedoeld voor
patiënten, die niet actief behandeld worden maar die wel willen werken aan een herstel en
het vinden van een nieuw evenwicht in het leven.
Studies naar het effect van training bij patiënten met gemetastaseerde ziekte tonen een
toename van fysieke kracht, maar het effect op vermoeidheid is nog niet bewezen.
Bij patiënten met botmetastasen, trombopenie, anemie, koorts of actieve infectie of
comorbiditeit is extra voorzichtigheid aangewezen bij het toepassen van
bewegingsinterventies.
Ontspanningstherapie (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg)
 Bespreek met de patiënt de mogelijkheden op het gebied van ontspanningstechnieken
zoals massage en ontspanningsoefeningen.
 Er goed uitzien kan de patiënt ook een beter gevoel geven. Ontspanning en afleiding kan
worden gevonden in rustgevende activiteiten zoals een bezoek aan de
schoonheidsspecialist.
 Adviseer afleiding te zoeken (afhankelijk van de wensen van de patiënt) bijvoorbeeld door
lezen, luisteren naar muziek, wandelen in de natuur, tuinieren, verzorgen van planten en
huisdieren.
Muziektherapie
 Deze therapie is een non-verbale therapievorm. Niet het gesprek, maar de werking die van
muziek uitgaat staat centraal.
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 9
Psychosociale ondersteuning
 Informeer de patiënt over professionele psychosociale ondersteuning die geboden wordt
vanuit de centra voor ondersteuning van patiënten met kanker of door vrijgevestigde
klinisch psychologen of maatschappelijk werkenden.
 Informeer de patiënt over de mogelijkheden voor lotgenotencontact en deelname aan
gespreksgroepen. Neem hiervoor contact op met de Nederlandse Federatie van
Kankerpatiëntenverenigingen (NFK), telefoon: 020 – 5700545.
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Een proefbehandeling met een symptomatische medicamenteuze therapie is pas aangewezen
wanneer de behandeling van de onderliggende oorzaak van de vermoeidheid onvoldoende
effect heeft of wanneer er geen zinvolle oorzakelijke behandelingen voorhanden zijn.
Middelen die toegepast worden zijn meestal corticosteroïden of psychostimulantia. De keuze
tussen beide middelen kan bepaald worden door bijkomende problematiek, waarvoor één van
beide middelen geïndiceerd kan zijn (bijv. dexamethason voor anorexie of methylfenidaat
voor opioїd-geїnduceerde slaperigheid). Voor beide middelen geldt dat een effect, wanneer
het optreedt, snel merkbaar is; het effect kan dan ook reeds na een paar dagen worden
geëvalueerd.
 Corticosteroïden: dexamethason 1 dd 4 mg of prednison 1 dd 30 mg. Gezien de
bijwerkingen op de langere termijn en het verdwijnen van het effect na verloop van tijd is
deze behandeling vooral toepasbaar bij een korte levensverwachting of als kortdurend
symptomatische behandeling (maximaal 4 weken) bij patiënten met een langere
levensverwachting wanneer er een reden is om te verwachten dat de vermoeidheid
tijdelijk is (bijv. gedurende of direct na chemotherapie). Van behandeling met
corticosteroïden is bekend dat het de conditie en de dagelijkse activiteiten verbetert,
hoewel een direct effect op vermoeidheid niet bestudeerd is.
 Psychostimulantia: methylfenidaat, startdosis 2 dd 5 mg, bij onvoldoende klinisch effect
per twee dagen verhogen tot 2 dd 10-20 mg. Bij uitblijven van effect twee dagen na de
laatste verhoging stoppen. De dosering wordt in de ochtend en rond de middag gebruikt
om slaapproblemen te voorkomen. Omdat methylfenidaat bindt aan dopaminerge
receptoren is het op theoretische gronden niet zinvol het middel te combineren met
centraal
werkende
dopaminereceptor-antagonisten,
zoals
antipsychotica
en
metoclopramide. Terughoudend gebruik bij hypertensie, ischemisch hartlijden en een
psychose of delier in de voorgeschiedenis; bij gebruik in combinatie met psychofarmaca
eerst overleg met een psychiater. Methylfenidaat moet zeker worden overwogen wanneer
depressie een rol speelt (zie Richtlijn Depressie), maar kan ook effectief zijn bij
vermoeidheid door andere oorzaken. Klinische studies laten echter tegengestelde
resultaten zien.
In de laatste levensfase kan vermoeidheid ook bescherming geven tegen lijden; behandeling
van vermoeidheid kan dan een nadelig effect hebben. Het is belangrijk om het punt vast te
stellen waarop behandeling van vermoeidheid niet langer meer aangewezen is om aan het eind
van het leven eventuele andere klachten te verlichten.
Stappenplan
1. Beoordeling van de ernst van het probleem:
 ernst van de vermoeidheid en kritische kenmerken
 betekenis voor het dagelijks functioneren met betrekking tot fysieke, emotionele,
sociale en rol-aspecten
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 10
2. Bij lichte vermoeidheid zonder voor de patiënt belangrijke consequenties voor het
dagelijks functioneren: informatieverstrekking
3. Bij vermoeidheid met consequenties voor het dagelijks functioneren nadere diagnostiek:
 anamnese en lichamelijk onderzoek
 gericht laboratoriumonderzoek
 op indicatie aanvullend onderzoek (ECG, longfunctieonderzoek, röntgenonderzoek,
vragenlijst, consult psychiater)
4. Behandeling:
 informatieverstrekking
 integrale benadering van met de vermoeidheid samenhangende problematiek
 zo mogelijk behandeling van de onderliggende oorzaak
 altijd ondersteuning met een vorm van niet-medicamenteuze therapie
5. Bij onvoldoende effect van bovenstaande of wanneer eerder genoemde maatregelen niet
haalbaar zijn: overweeg medicamenteuze symptomatische therapie:
 prednison 1 dd 30 mg of dexamethason 1 dd 4 mg
 methylfenidaat 2 dd 5-20 mg
Niveaus van bewijsvoering1
Behandeling
Bloedtransfusie
Erythropoietine bij chemotherapiegeassocieerde anemie
Voeding
Niveau van
bewijsvoering
3
22
4
Progestativa bij anorexie-cachexiesyndroom
Behandeling van comorbiditeit
3
Slaaphygiëne
4
Behandeling van gerelateerde
symptomen
Cognitieve therapie; balans tussen
fysieke activiteiten en rust,
prioriteiten stellen
Lichamelijke training4
4
Spierrelaxatie
Muziektherapie
Psychotherapie
Groepsondersteuning
Psychostimulantia / Methylfenidaat
3
4
3
3
2
Corticosteroïden
4
4
1
3
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Referentie(s)
Gleeson 1995, Mercadante 2009
Aapro 2008, Bohlius 2007, Bokemeyer 2007,
Rizzo 2008, Seidenfeld 2001, Wilson 2007
Van der Mei 2000, National Comprehensive
Cancer Network 2009
Bruera 1998, Lopez 20043, Minton 2008,
Simons 1996, Westman 1999
National Comprehensive Cancer Network
2009, Visovsky 2003
Van der Mei 2000, National Comprehensive
Cancer Network 2009
National Comprehensive Cancer Network
2009, Visovsky 2003
Armes 2007, Barsevick 2004, Ream 2006
Cramp 2008, Headly 2004, Kangas 2008,
Oldervoll 2006, Porock 2000,, Stricker 2004,
Temel 2009
Jacobsen 2002
Krout 2001, O’Kelly 2002
Forester 1985
Spiegel 1981
Auret 2009, Breitbart 2001, Bruera 2005,
Minton 2008, Pedersen 2005
National Comprehensive Cancer Network
2009
Pagina 11
1
In het overzicht is alleen gebruik gemaakt van studies waarin ten minste een deel van de
patiënten behandeld werd met palliatieve intentie
2
Wat betreft bloedtransfusie en Hb gehalte bestaat er een niveau 1 bewijsvoering voor het
effect van erythropoietine hierop; wat betreft kwaliteit van leven en vermoeidheid leveren
individuele studies wisselende resultaten; daarbij zijn meta-analyses voor kwaliteit van leven
niet goed mogelijk door gebruik van verschillende meetinstrumenten in de uitgevoerde
studies.
3
Meta-analyse, waarbij bij een aantal studies na behandeling met megestrolacetaat een
verbetering van de performance status werd vastgesteld
4
Meta-analyses naar het effect van training leveren een niveau 1 bewijsvoering voor het
effect van training op vermoeidheid. Hierin is echter geen onderscheid gemaakt tussen
patiënten die met curatieve dan wel palliatieve intentie behandeld werden, hoewel het
merendeel van deze patiënten ziektevrij was bij inclusie (Stricker 2004, Kangas 2008, Cramp
2008, NCCN 2009). Deze resultaten zijn dan ook niet zonder meer te extrapoleren naar
patiënten met gemetastaseerde ziekte. Er zijn slechts enkele niet-gerandomiseerde studies
verricht naar het effect van training in de palliatieve setting (Porock 2000, Headly 2004,
Oldervoll 2006, Temel 2009)
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 12
LITERATUUR
Aapro MS, Link H. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesisstimulating agents. The Oncologist 2008; 13(Suppl 3): 33-36.
Ahlberg K, Ekman Tor, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment and management of cancer-related fatigue in
adults. The Lancet 2003; 362: 640-650.
Akechi T, Kugaya A, Okamura H, Yamawaki S, Uchitomi Y. Fatigue and its associated factors in ambulatory
cancer patients: a preliminary study. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 1: 42-48.
Ancoli-Israel S, Moore PJ, Jones V. The relationship between fatigue and sleep in cancer patients: a review.
European Journal of Cancer Care 2001; 10: 245-255.
Armes J, Chalder T, Addington-Hal J, Richardson A, Hotopf M. A randomized controlled trial to evaluate the
effectiveness of a brief, behaviorally oriented intervention for cancer-related fatigue. Cancer 2007; 110: 13851395.
Auret KA, Schug SA, Bremner AP, Bulsara M. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial assessing
the impact of dexamphetamine on fatigue in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom
Management 2009; 37: 613-621.
Barsevick AM, Dudley W, Beck S et al. A randomized clinical trial of energy conservation for patients with
cancer-related fatigue. Cancer 2004; 100: 1302-1310.
Bennett CL, Silver SM, Djulbegovic B, et al. Venous thromboembolism and mortality associated with
recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia. JAMA
2008; 299: 914-924.
Berger AM, Farr L. The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness on cancer-related fatigue.
Oncology Nursing Forum 1999; 10: 1663-1671.
Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, et al. Erythropoietin or darbepetin for patients with cancer (review) The
Cochrane Library Issue 2. 2007.
Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C, et al. Recombinant human erythopoiesis-stimulating agents and mortality in
patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2009; 373: 1532-1542.
Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A et al. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic
patients with cancer: 2006 update. European Journal of Cancer. 2007: 43: 258-270.
Breitbart W, Rosenfeld B, Kaim M, Funesti-Esch J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
psychostimulants for the treatment of fatigue in ambulatory patients with human immunodeficiency virus
disease. Archives of Internal Medicine 2001; 161: 411-420.
Bruera E, Roca E, Cedaro L, Carraro S, Chacon R. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer
patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treatment Reports 1985; 69: 751-754.
Bruera E, Brenneis C, Michaud M et al. Association between asthenia and nutritional status, lean body mass,
anemia, psychological status and tumor mass in patients with advanced breast cancer. Journal of Pain and
Symptom Management 1989; 2; 59-63.
Bruera E, Ernst S, Hagen N et al. Effectiveness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a
randomized double-blind, crossover study. Cancer Prevention & Control 1998; 2: 74-78.
Bruera E, Driver L, Valero L et al. Patient controlled methylphenidate for cancer-related fatigue: a randomized
controlled trial. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 2005; 23: 740.
Cella D, David K, Breithart W, Curt G. Cancer-related fatigue: Prevalence of proposed diagnostic criteria in a
United States Sample of Cancer Survivors. Journal of Clinical Oncology 2001; 14: 3385-3391.
Coackley C, Hutchinson T, Saltmarsh P et al. Assessment and management of fatigue in patients with advanced
cancer: developing guidelines. International Journal of Palliative Nursing 2002; 8: 381-388.
Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database
Systematic Review 2008: CD006145.
Curt GA, Breitbart W, Cella D et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from
the fatigue coalition. The Oncologist 2000; 5: 353-360.
Echteld MA, Passchier JM, Teunissen S, Claessen, De Wit R, Van der Rijt CCD. Multidimensional fatigue and
its correlates in hospitalized advanced cancer patients. European Journal of Cancer 2007; 43: 1030-1036.
Forester B, Kornfed DS, Fleiss JL. Psychotherapy during radiotherapy: Effects on emotional and physical
distress. American Journal of Psychiatry 1985; 142: 22-27.
Glauss A, Crow R, Hammond S. A qualitative study to explore the concept of fatigue/tiredness in cancer patients
and in healthy individuals. Supportive Care in Cancer 1996; 4: 82-96.
Gleeson C, Spencer D. Blood transfusion and its benefits in palliative care. Palliative Medicine 1995; 9: 307313.
Goedendorp MM, Gielissen MFM, Verhagen CAHHVM, Bleijenberg G. Psychosocial interventions for reducing
fatigue during cancer treatemnt in adults (Review). The Cochrane Lirary 2009, Issue 1.
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 13
Headly JA, Ownby KK, John LD. The effect of seated exercise on fatigue and quality of life in women with
advanced breast cancer. Oncology Nursing Forum 2004; 31: 977-983.
Jacobsen PB, Meade CD, Stein KD et al. Efficacy and costs of two forms of stress management training for
cancer patients undergoing chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 2851-2862.
Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH. Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of
non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychological Bulletin 2008; 134: 700-741.
Krout RE. The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of
pain control, physical comfort, and relaxation of hospice patients. American Journal of Hospice and Palliative
Care 2001; 18: 383-390.
Lawrence DP, Kupelnick B, Miller K, Devine D, Lau J. Evidence report on the occurrence, assessment and
treatment of fatigue in cancer patients. Journal of National Cancer Institute Monographs 2004; 32: 40-50.
Lopez AP, Figuls MR, Cuchi GU et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexiacachexia syndrome. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27: 360-369.
Maddocks M, Mockett S, Wilkock A. Is exercise an acceptable and practical therapy for people with or cured of
cancer? A systematic review. Cancer Treatment News 2009; 35: 383-390.
Mercadante S, Ferrera P, Villari P, David F, Giarratano A, Riina S. Effects of red blood cell transfusion on
anemia-related symptoms in patients with cancer. Journal of Palliative Medicine 2009; 12: 60-63.
Mei van der SF. Richtlijn vermoeidheid. Landelijke Oncologische Verpleegkundige Richtlijnen LWVOC, VIKC
2000, hoofdstuk 4.2.
Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone P. A systematic review and meta-analysis of
pharmacological treatment of cancer-related fatigue. Journal of the National Cancer Institute 2008; 100: 11551166.
Mitchell S, Beck S,Hood L,Moore K & tanner E. Putting Evidence into Practice: Evidence-Based interventions
for fatigue during and following cancer and its treatment. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007;11(1): 99113.
Mock V. Fatigue Management: evidence and guidelines for practice. Cancer 2001; 92: 1699-1707.
Mock V. Clinical excellence trough evidence-based practice: Fatigue management as a model. Oncology
Nursing Forum 2003; 30: 790-796.
Morrow GR, Hickok JT, Roscoe JA et al. Differential effects of paroxetine on fatigue and depression: a
randomized double-blind trial from the University of Rochester Center Community Clinical Oncology Program.
Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 4635-4641.
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue,
2009.
O’Kelly J. Music therapy in palliative care: current perspectives. International Journal of Palliative Nursing
2002; 8: 130-136.
Oldervoll LM, Loge JH, Paltiel H, Asp MB, Vidvei U, Wiken AN, Hjermstad MJ, Kaasa S. The effect of a
physical exercise program in palliative care: a phase II study. Journal of Pain and Symptom Management 2006;
31: 421-430.
Pater JL, Zee B, Palmer M, Johnston D, Osoba D. Fatigue in patients with cancer: results with National Cancer
Institute of Canada Clinical Trials Group studies employing the EORTC QLQ-C30. Supportive Care in Cancer
1997; 5: 410-413.
Pedersen L, GrØnvold M, Petersen MA. Methylphenidate as needed for fatigue in patients with advanced cancer
- a prospectie double blind controlled study. European Journal of Palliative Care. Abstracts of the 9th congress
of the European Association for Palliative Care 2005: 127.
Porock D, Kristjanson LJ, Tinelly K, Duke T, Blight J. An exercise intervention for advanced cancer patients
experiencing fatigue: a pilot study. Journal of Palliative Care 2000; 16: 30-36.
Radbruch L, Strasser F, Elsner F, Gonçalves JF, Løge J, Kaasa S, Nauck F, Stone P, Steering Committee of the
European Association for Palliatieve Care (EAPC). Fatigue in palliative care patients - an EAPC approach.
Palliative Medicine 2008; 22: 13-32.
Ream E, Richardson A. From theory to practice; designing interventions to reduce fatigue in patients with
cancer. Oncology Nursing Forum 1999; 26: 1295-1303.
Ream E, Richardson A, Alexander-Dann C. Supportive intervention for fatigue in patients undergoing
chemotherapy: a randomized controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 148-161.
Reuille KM. Using self-regulation theory to develop an intervention for cancer-related fatigue. Clinical Nurse
Specialist 2002; 16: 312-319.
Richardson A, Ream E. The experience of fatigue and other symptoms in patients receiving chemotherapy.
European Journal of Cancer Care 1996; 5: 24-30.
Richardson A, Ream EK. Self-care behaviours initiated by chemotherapy patients in response to fatigue. Int.
Journal Nursing Studies 1997; 34: 35-43
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 14
Rijt van der CCD, Veluw van H, Stoter G. Vermoeidheid bij kankerpatiënten. Nederlands Tijdschrift voor
Palliatieve Zorg 2000; 1: 1-5.
Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL, et al. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2007
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update.
Journal of Clinical Oncology 2008; 26: 132-149.
Schubert C, Hong S, Natarajan L, Mills PJ, Dimsdale JE. The association between fatigue and inflammatoty
marker levels in cancer patients: a quantitative review. Brain, Behavior, and Immunity 207; 21: 413-427.
Segal RJ, Reid RD, Courneya KS et al. Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for
prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2003; 9: 1653-1659.
Seidenfeld J, Piper M, Flamm C et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer therapy: A systematic
review and meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of the National Cancer Institute 2001; 16: 12041214.
Simons JPFHA, Aaronson NK, Vansteenkiste JF, et al. Effects of medroxyprogesterone acetate on appetite,
weight, and quality of life in advanced-stage non-hormone-sensitive cancer: a placebo-controlled multicenter
study. Journal of Clinical Oncology 1996; 14: 1077-1084.
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart
disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. Journal of Pain and Symptom Management
2006; 31: 58-69.
Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. Archives of General
Psychiatry 1981; 38: 527-533.
Spreeuwenberg C, Bakker PJ, Dillmann RJM, Blijham GH, Teunissen S, Zylic Z. Handboek palliatieve zorg.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg , 2002, pp. 104-114.
Stone P, Hardy J, Broadly K et al. Fatigue in advanced cancer: A prospective controlled cross-sectional study.
British Journal of Cancer 1999; 79: 1479-1486.
Stone P, Richardson A, Ream E et al . Cancer-related fatigue: Inevitable, unimportant and untreatable? Results
of a multi-centre patient survey. Annals of Oncology 2000; 11: 971-975.
Stone P, Hardy J, Huddart R, A’Hern R, Richards M. Fatigue in patients with prostate cancer receiving hormone
therapy. European Journal of Cancer 2000; 36; 1134-1141.
Stone P, Richards M, A’Hern R, Hardy J. A study to investigate the prevalence, severity and correlates of fatigue
among patients with cancer in comparison with of control group of volunteers without cancer. Annals of
Oncology 2000; 11: 561-567.
Stone P. The measurement, causes and effective management of cancer-related fatigue. International Journal of
Palliative Nursing 2002; 8: 120-128.
Stone PC, Minton O. Cancer-related fatigue. European Journal of Cancer. 2008: 44: 1097-1104.
Stricker CT,Drake D, Hoyer KA, Mock V. Evidence based practice for fatigue management in adults with
cancer: exercise as an intervention. Oncology Nursing Forum 2004; 31: 963-976
Temel JS, Greer JA, Goldberg S, et al. Journal of Thoracic Oncology 2009; 4: 595-601.
Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom prevalence in patients
with incurable cancer: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 34: 94-104.
Visovsky C, Schneider S. Cancer-Related Fatigue. Online Journal of Issues in Nursing 2003; 8: 8.
Wang XS, Giralt SA, Mendoza TR et al. Clinical factors associated with cancer-related fatigue in patients being
treated for leukemia and Non-Hodgkin lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2002; 5: 1319-1328.
Westman G, Bergman B, Albertsson M, et al. Megestrol acetate in advanced, progressive, hormone-insensitive
cancer. Effects on the quality of life: a placebo-controlled, randomized, multicentre trial. European Journal of
Cancer 1999; 35: 586-595.
Wilson J, Yao GL, Raftery J, et al. A systematic review and economic evaluation of epoetin alfa, epoetin beta
and darbepoetin alfa in anaemia associated with cancer, especially that attributable to cancer treatment. Health
Technology Assessment 2007; 11: 1-221.
Concept richtlijn Vermoeidheid (revisie) /Versie 2/1 april 2010
Pagina 15