Vragenlijst voor aanmelding Integratieve

Vragenlijst voor aanmelding
Integratieve Kindertherapie
Praktijk voor Integratieve
Kindertherapie
Mirelle Evertsen
Peltenburgstraat 1
2033 ES Haarlem
06 551 08 363
[email protected]
Gegevens kind:
Voor- en achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
BSN
Verzekerdenummer
Moeder / Verzorgster:
Voor- en achternaam
Geboortedatum
Adres (indien afwijkend)
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
BSN
Beroep
Vader / Verzorger:
Voor- en achternaam
Geboortedatum
Adres (indien afwijkend)
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
BSN
Beroep
Broers / Zussen:
Naam en leeftijd
1.
2.
3.
4.
5.
Huisarts:
Naam (m/v)
Integratieve Kindertherapie, Peltenburgstraat 1, 2033 ES Haarlem, 06 551 08 363, [email protected], www.uitjeschulp.nl
BTW nr: NL186026353B01, KvK: 62721038, IBAN: NL30 ASNB 0709 1598 62
1
Adres en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
School:
Naam
Adres en plaats
Telefoonnummer
Groep en naam juf/meester
Intern Begeleider
Gezinssituatie:
Hoe ziet de gezinssituatie eruit?
Welke extra informatie is van
belang (scheiding, overlijden e.d)?
Hoe gaat uw kind met zijn broer(s)
en/of zus(sen) om?
Wat zijn jullie sterke kanten in de
relatie/ opvoeding met jullie kind?
Wat zijn jullie zwakke kanten in de
relatie/ opvoeding met jullie kind?
Aanmelding:
Wat is de reden van aanmelding?
Hoe ervaart moeder het probleem?
En hoe ervaart vader het
probleem?
Tenslotte hoe ervaart uw kind het
probleem? Wat is zijn oplossing?
Welke bijkomende problemen
geeft het probleem aan jullie of
jullie kind?
Wat hebben jullie al gedaan aan
om het probleem op te lossen?
Wanneer zijn de klachten
begonnen?
Waardoor is volgens jullie het
probleem ontstaan?
Heeft uw kind nog meer klachten?
Functioneren op school:
Hoe gedraagt uw kind zich op
school? Belangrijke opmerkingen
hierover (pesterijen, dyslexie,
Integratieve Kindertherapie, Peltenburgstraat 1, 2033 ES Haarlem, 06 551 08 363, [email protected], www.uitjeschulp.nl
BTW nr: NL186026353B01, KvK: 62721038, IBAN: NL30 ASNB 0709 1598 62
2
vriendjes/vriendinnetjes, e.d.)?
Relationele ontwikkeling:
Hoe gedraagt uw kind zich naar
anderen (volwassenen, kinderen,
gezagdragers e.d.)?
Emotioneel functioneren:
Hoe beschrijft u het karakter van
uw kind?
Wat zijn de sterke kanten van uw
kind?
En wat zijn de zwakke kanten van
uw kind?
Heeft uw kind last van angsten,
driftbuien, frustratie,
zindelijkheidsproblemen of ander
opvallend gedrag?
Is uw kind structureel agressief,
snel gefrustreerd,
vermijdingsgericht, steeds op zijn
hoede, leugenachtig, extreem
ongehoorzaam?
Lichamelijk functioneren:
Hoe is de ontwikkeling van uw kind
geweest van baby tot nu?
Bijzondere gebeurtenissen?
Hoe verliep de bevalling
(complicaties, depressie moeder
e.d.)?
Is uw kind onder behandeling van
een specialist/hulpverlener
(geweest)?
Gebruikt(e) uw kind medicijnen?
Zo ja welke en waarvoor?
Hoe is het slaapgedrag van uw
kind? (doorslapen, inslapen,
nachtmerries?
Overig:
Wat hoopt u met de therapie te
bereiken? Voor uzelf en voor uw
kind?
Zijn er bijzonder meegemaakte
gebeurtenissen, vervelende
Integratieve Kindertherapie, Peltenburgstraat 1, 2033 ES Haarlem, 06 551 08 363, [email protected], www.uitjeschulp.nl
BTW nr: NL186026353B01, KvK: 62721038, IBAN: NL30 ASNB 0709 1598 62
3
ervaringen (pesten, scheiding,
ziekte, dood, verhuizing, verlies
huisdier e.d.) voorgevallen?
Welke andere zaken zijn van
belang om te weten wanneer ik uw
kind ga begeleiden?
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!
Wilt u de ingevulde vragenlijst uiterlijk 5 dagen vóór het intakegesprek aan mij terugsturen?
Dan kan ik mij vast voorbereiden op het gesprek.
Tot ziens, Mirelle Evertsen
Integratieve Kindertherapie, Peltenburgstraat 1, 2033 ES Haarlem, 06 551 08 363, [email protected], www.uitjeschulp.nl
BTW nr: NL186026353B01, KvK: 62721038, IBAN: NL30 ASNB 0709 1598 62
4