Spataderen: slikken, sokken, spuiten of strippen?!

Spataderen: slikken, sokken, spuiten of
strippen?!
dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg
Inleiding
Uitgezette oppervlakkige beenaders worden ‘spataders’ (varicosis) genoemd. De algemeen chirurg
wordt veelvuldig met patiënten met veneuze insufficiëntie geconfronteerd, getuige het feit dat het
‘strippen’ van aders een van de meest frequent uitgevoerde operaties in de dagelijkse chirurgische praktijk is.
Anamnestische gegevens, een lichamelijk onderzoek
en Duplex analyse zijn noodzakelijk alvorens de beslissing tot behandeling kan worden genomen. In dit
artikel zullen basale anatomische en fysiologische
gegevens betreffende varicosis worden besproken.
Tevens zal worden toegelicht welke volgorde in onderzoek en diagnostiek kan worden gehanteerd om
tot een verantwoorde (conservatieve? operatieve?)
therapie van spataderziekte te komen.
Anatomie van het aderlijke systeem van het been
De afvoer van zuurstofarm bloed vanuit het been naar
centraal wordt grotendeels (90%) verzorgd door het
diepe aderlijke systeem. Zo’n 10% echter vloeit via
het oppervlakkige venenstelsel in de richting van het
hart. Dit oppervlakkige aderlijke systeem bestaat uit
twee stamaders, de vena saphena magna (VSM) great
saphenous vein en de vena saphena parva (VSP)1
small saphenous vein. Beide bezitten veel zijtakken
die op hun beurt in een fijn netwerk eindigen (figuur 1).
Een ingenieus kleppensysteem voorkomt dat het door
samentrekkende beenspieren opgestuwde bloed niet
in de richting van de tenen terugvloeit. Bij stamvaricosis fungeren deze terugvloedkleppen in de VSM of
VSP onvoldoende, waardoor continu een grote kolom
stilstaand bloed aanwezig is. Dit bloed baant zich via
zijtakken een weg naar de huid hetgeen aldaar zichtbaar wordt als spataders.
Ook diepe aders hebben kleppen, terwijl er op diverse
vaste locaties van het been verbindingen bestaan tussen diepe en oppervlakkige aders: ‘perforatoren’ (tabel 1). Het onvoldoende functioneren van kleppen in
deze perforerende aders, die normalerwijze het weglekken van diep aderlijk bloed naar het oppervlakkige
systeem voorkomen, kan eveneens leiden tot lastgevende varicosis.
Oorzaken varicosis
Uit de vele hypotheses die in de loop van de jaren
zijn geopperd over het ontstaan van varicosis blijkt
dat de oorzaak van ontstaan multifactorieel is.
Allereerst moet onderscheid worden gemaakt tussen
primaire en secundaire varicosis. Bij de laatste vorm
zijn spataderen aanwezig als gevolg van een aanwijsbare oorzaak, bijvoorbeeld diepe veneuze trombose
(DVT). Het bloed zoekt zich, nadat de grote diepe
aders zijn opgestold (DVT), een weg via oppervlakkige routes in de richting van het hart. Het is dan een
kunstfout om deze vluchtroutes via een (operatieve)
behandeling uit te schakelen, aangezien het been de
mogelijkheid om effectieve bloedafvoer te garanderen wordt ontnomen. Als gevolg hiervan kan veneuze hypertensie met oedeemvorming ontstaan. Daarentegen speelt bij de primaire vorm van varicosis een
familiaire belasting vaak een rol. Ook wordt elasticiteitsverlies van de ader als oorzaak aangemerkt.
Mogelijk draagt het verlies van klepfunctie eveneens
bij aan het ontstaan van spataderen.
Tabel 1. Definities
Varix:
Uitgezette ader
Varicosis:
Spataderziekte
Stamvaricosis:
Verwijding van de vena saphena magna of
parva
Zijtakvaricosis:
Verwijding van zijtakken van de VSM / VSP
(figuur 2)
Reticulaire spataderen: Zijtakken van zijtakken van VSM / VSP
Figuur 1. Anatomie van het oppervlakkige aderlijke systeem van
het been1
2
Besenreiser:
Kleine oppervlakkige huidspataders (figuur 3)
Perforatoren:
Veneuze verbindingen met kleppen tussen
diepe en oppervlakkige aders
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2
Figuur 2. Zijtakvaricosis op het bovenbeen
Figuur 3. Reticulaire varicosis en ‘Besenreiser’
Anamnese varicosis
Het centrale anamnestische gegeven van varicosis is
pijn in rust. Bewegen of lopen geeft typisch een vermindering van onwelbehagen in het been. Vaak worden de klachten in de loop van de dag erger. Ook
wordt in het verloop van de dag vaak over dikke enkels gerapporteerd. ’s Nachts moet patiënt frequent
uit bed om de benen los te schudden. De benen zijn
rusteloos (restless), waarbij een ‘mierend’ gevoel kan
worden gevoeld. Hoog leggen van de benen (kussen
onder de matras) geeft vermindering van de symptomen.
Bij het afnemen van de anamnese dient ook altijd
naar doorgemaakte ontstekingen in een spataderrijk
gebied van het been, dan wel naar een doorgemaakte
DVT (zwangerschappen!) te worden geïnformeerd. Is
er een familiaire belasting?
nagels, verminderde haargroei, wondjes bij de tenen).
Worden nog restafwijkingen na doorgemaakte ontstekingen gezien (streepvormige roodheid en verdikkingen)? Is er oedeem?
Auscultatie en percussie spelen bij varicosis een
ondergeschikte rol. Over de liesslagader moet een
eventuele souffle, als teken van een gecombineerd
arterioveneus lijden, worden uitgesloten.
Bij palpatie worden de slagaders gevoeld. Maakt de
huid bij de binnenenkel een soepele of vaste indruk?
Bestaat er pitting oedeem? Worden er fasciedefecten
gevoeld, passend bij de aanwezigheid van (insufficiënte) perforatoren?
Lichamelijk onderzoek varicosis
Bij onderzoek dient een vaste volgorde te worden
aangehouden: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Functieproeven zoals beschreven door Trendelenburg en Perthes zijn arbeidsintensief en mogelijk
minder betrouwbaar vergeleken met Duplexanalyse
en worden in de praktijk nog zelden uitgevoerd.
Inspectie wordt bij voorkeur verricht bij een staande
patiënt, zodat de spataderen zich goed kunnen vullen.
Waar bevinden de uitgezette aderen zich? Zijn er
tekenen van chronisch verhoogde druk van binnenuit
op de huid (CVI, chronisch veneuze insufficiëntie)2.
Typisch hiervoor is ‘atrophie blanche’ als teken van
verlittekening na recidiverende onderhuidse bloedingen. Ook hyperpigmentatie, te zien als bruinverkleuring, ontstaat als gevolg van bloedingen met ijzerpigmentafzetting. Karakteristiek zijn deze afwijkingen
aan de binnenenkel te zien. Zijn er ook tekenen van
chronisch arterieel vaatlijden (dunne huid, kalkMedisch Journaal, jaargang 31, no. 2
Aanvullend onderzoek varicosis
Aanvullend onderzoek dient slechts ter bevestiging
van datgene wat op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt vermoed.
In de praktijk worden Dopplermetingen, eventueel in
combinatie met ECHO (Duplex), routinematig verricht bij varicosis patiënten. Bij Dopplerbepalingen
kan de stroomrichting van het bloed in een ader worden gedetecteerd, hetgeen normaal hartwaarts moet
zijn. Als bij verdenking op staminsufficiëntie compressie op de kuitspieren word uitgeoefend en men
met de Dopplerprobe luistert over de VSM, is er
sprake van ‘reflux’ (lees: insufficiëntie) indien over
een tijdsspanne van meer dan 0.5 sec een geruis
wordt gehoord. Het omhooggeperste bloed wordt
door insufficiënte kleppen niet tegengehouden, vloeit
terug en wordt als een geruis gehoord. Naast
Doppleranalyse wordt aanvullend ECHO onderzoek
verricht om met de Dopplerprobe de juiste plaats van
insufficiëntie te bepalen.
Duplexbepalingen zijn eveneens van fundamenteel
belang voor het diagnosticeren van insufficiënte perforanten. Ook wordt met Duplexonderzoek het diepe
3
systeem gevisualiseerd. Zijn er tekenen van doorgemaakte DVT?
Is het diepe systeem samendrukbaar (teken van afwezigheid van trombose)?
Slechts zelden is meer invasief onderzoek gewenst.
Soms is het been dusdanig slecht beoordeelbaar met
Duplexanalyse, dat een ‘opstijgende’ (ascenderende)
dan wel ‘afdalende’ (descenderende) bloedvatfoto (flebografie) moeten worden gemaakt. Bij de eerste vorm
van onderzoek wordt met name de doorgankelijkheid
van de diepe aders en de functie van de perforatoren
beoordeeld, terwijl bij de tweede vorm de klepfunctie
van de diepe aders zichtbaar kan worden gemaakt.
Complicaties van onbehandelde varicosis
De aanwezigheid van spataderen kan op termijn
leiden tot ernstige complicaties. Een langdurig verhoogde veneuze druk van binnenuit op de huid leidt
tot een zwakke plek bij de binnenenkel. Indien er
daadwerkelijk een wond ontstaat spreekt men van een
‘open been’ (ulcus cruris venosum, figuur 4)2. Atrofie
blanche en hyperpigmentatie zijn symptomen van
chronische veneuze insufficiëntie welke kunnen
voorafgaan aan het ontstaan van een open been en
moeten als alarmsymptomen worden beschouwd.
Een minder ernstige complicatie van varicosis is het
opstollen van een spatader (thrombophlebitis). Het
recidiverend optreden van stolling bij varicosis wordt
eveneens gezien als een indicatie voor (chirurgische)
behandeling.
Conservatieve therapie varicosis
Op dit moment wordt Duplexonderzoek als voorwaarde gezien alvorens een weloverwogen keuze van
therapie kan worden gemaakt. Immers, dit niet-invasieve onderzoek kan insufficiëntie van diepe en
oppervlakkige venen alsmede perforatoren aantonen.
Als deze venesystemen goed functioneren, bestaat er
een goede indicatie om de therapie met conservatieve
middelen te starten. Deze behandeling bestaat meestal uit (een combinatie van) de volgende elementen:
1. Elastisch kousen: het gebruik van elastische kousen in diverse zwaarteklassen zou oedeem kunnen
voorkomen door tegendruk. Kousen beschermen
de huid tegen langdurige hoge drukken.
2. Medicamenteus: Venoruton zou eveneens een
oedeembeperkende werking uitoefenen door verbetering van de microcirculatie. Een ander vaak
voorgeschreven middel bij varicosis is Inhibin,
waarvan voornamelijk een onrustverminderende
werking van de benen wordt geclaimd.
3. Sclerotherapie: het inspuiten van etsende stoffen
(aethoxysclerol) irriteert de vaatwand van oppervlakkig gelegen spataders, waardoor deze met
elkaar verkleven. Deze therapie is zinvol bij
oppervlakkige varicosis zonder stamafwijkingen.
Tevens wordt deze behandeling geadviseerd als
complementering van de chirurgische behandeling, waarbij ‘restvaricosis’ na strippen bijvoorbeeld nog cosmetische bezwaren geeft.
De lange termijnresultaten van experimentele technieken zoals lasertherapie zijn nog onvoldoende gekend en blijven hier onbesproken.
4
Operatieve technieken voor varicosis
Indien Duplexscanning staminsufficiëntie (VSM of
VSP) aantoont, kan op termijn een conservatieve therapie onvoldoende effectief blijken. De intensiteit van
de klachten (arbeidsgeschiktheid?), leeftijd en comorbiditeit moeten mede worden gewogen voordat wordt
besloten tot een operatieve therapie. De dreiging van
een open been (in de aanwezigheid van chirurgisch
behandelbare afwijkingen), alsmede recidiverende
tromboflebitiden worden veelal als absolute indicaties voor operatie beschouwd. Ook het subjectief
bestaan van veel klachten die onvoldoende reageren
op compressietherapie, ofwel onverenigbaarheid met
‘die strakke kousen’ wordt als operatie-indicatie gezien. Bij de chirurgische therapie van varicosis wordt
meestal een combinatie van technieken gehanteerd:
1. Crossectomie: Alvorens zowel de VSM als de
VSP zich ter hoogte van respektievelijk de lies
en de knieholte in het diepe aderlijke systeem
storten, monden nog diverse zijtakken uit in deze
stamvenen. Met een crossectomie wordt bedoeld
het onderbinden van de inmonding van deze stamvaten alsmede haar zijtakken (crosse (fr) = herdersstaf, waarmee de vorm van deze inmonding
van de VSM en VSP in het diepe systeem wordt
aangeduid)3. Feitelijk wordt zo een permanente
klep aangebracht, waardoor op dit punt geen terugvloed vanuit het diepe systeem naar de oppervlakte kan plaatsvinden. Vaak wordt een crossectomie samen met een stripprocedure uitgevoerd,
aangezien uit onderzoek is gebleken dat een combinatie van deze chirurgische technieken op termijn veel effectiever blijkt 4.
2. Strippen: Bij het strippen van de VSM wordt deze
ader over een lengte vanaf de lies tot net onder de
knie verwijderd (korte strip) (figuur 5). Alhoewel
de VSM tot aan de enkel aanwezig is, wordt het
verwijderen van het onderbeengedeelte van de
VSM wegens het grote gevaar van letsels van de
begeleidende zenuw (nervus saphenus) in veel klinieken niet meer uitgevoerd. Bij het verwijderen
van de insufficiënte stamvene wordt een metalen
draad (stripper) vanuit de lies via het vat opgevoerd en via een aparte incisie onder de knie uitgeleid. Vervolgens wordt in de lies een plastic
kopje op deze metalen draad geplaatst. Door aan
de het uiteinde van de draad te trekken, woelen
draad met kopje de ader los uit de omgeving; via
de knieopening wordt het geheel verwijderd5. Het
is begrijpelijk dat structuren die in de directe om-
Figuur 4. Het ulcus cruris venosum (open been)
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2
Figuur 5. Strippen van de variceuze ader
Figuur 6. Inverterend strippen
geving van de verwijderde ader liggen, door deze
stripprocedure beschadigd kunnen worden. Recent
is op deze techniek een variant bedacht, waarbij
het kopje niet op de draad wordt gepositioneerd.
Als het doorgenomen vat in de lies aan de metalen draad wordt geknoopt, en er aan de draad
wordt getrokken, wordt het vat binnenstebuiten
via de incisie onder de knie naar buiten getrokken:
‘geïnverteerde strip’ (figuur 6). De omgeving van
het vat wordt veel minder getraumatiseerd waardoor minder postoperatieve pijn en minder zenuwletsels zouden ontstaan6. In ons ziekenhuis
wordt momenteel deze techniek middels een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bestudeerd.
De VSP wordt zelden gestript, aangezien letsels
van de begeleidende zenuw (n. suralis) meer regel
dan uitzondering bleken. In de knieholte wordt eigenlijk standaard alleen een crossectomie verricht.
3. Convolutectomie: Bij een convolutectomie wordt
plaatselijk een varikeus veranderd vat onderbonden of verwijderd.
Conclusie
De behandeling van spataderen is een interdisciplinaire inspanning (chirurg, dermatoloog). Veelal blijkt
een conservatieve benadering succesvol, maar onder
bepaalde omstandigheden kan een chirurgische aanpak de voorkeur genieten. Duplexanalyse is onontbeerlijk voor de therapiekeuze. Tevens is de beslissing om tot een chirurgische behandeling te komen
mede afhankelijk van anamnese (leeftijd, arbeidsgeschiktheid, comorbiditeit) en lichamelijk onderzoek (chronische insufficiëntie). Indien deze strategie
wordt gevolgd is de therapie bij varicosis in de meerderheid van de gevallen uitermate succesvol.
De effecten van cryochirurgie zijn nog onvoldoende
onderzocht. Bij deze techniek wordt een metalen
draad operatief in het vat gemanoeuvreerd en diepgevroren, waardoor deze met het vat verkleeft. Tractie
aan de draad leidt tot verwijdering van het variceuze
vat.
Medisch Journaal, jaargang 31, no. 2
Dankwoord
De auteur dankt E.R. Wijburg, arts-assistent chirurgie voor het aanleveren van de tekeningen (figuur 5 en 6).
Literatuur
1. Uflacker R. Atlas of Vascular anatomy. Williams and Wilkins,
Baltimore 1997; 781
2. Veraart JCJM. Chronische veneuze insufficientie. Ned Tijdschr
Geneesk 2002; 146: 199-203
3. Neumann HAM. Flebologie in kort bestek. Zyma-Nederland 1990;
7-128
4. Rutgers PH. To strip or not to strip the incompetent saphenous vein.
Maastricht, 1993 (proefschrift)
5. Staelens I, Stricht van der J. Complication rate of long stripping of
the long saphenous vein. Phlebology 1992; 7: 67-70.
6. Fischer R. Technique of inverted stripping in varicose vein surgery.
Vasa 1993; 22: 316-319.
5