Duizeligheid

Duizeligheid:
waar draait het om?
Ad Diepstraten (huisarts)
Bert Wouters (KNO-arts MMC)
Bart van Nuenen (neuroloog CZE)
Opbouw workshop
• Korte inleiding
– Epidemiologie
– Hoe werkt het evenwicht?
• De anamnese
• Casuïstiek
– Bij de huisarts
– Bij de KNO-arts
– Bij de neuroloog
•
•
•
•
Behandeling duizeligheid
Vragen?
Behandeling kennisvragen
Take home messages
Inleiding
Waarom het onderwerp duizeligheid?
• duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in
de huisartsenpraktijk
• zelden nascholing over dit onderwerp
• afgelopen jaar 4 casussen met in eerste instantie
de diagnose BPPD
–
–
–
2 patiënten bleken een CVA te hebben
1 patiënt bleek last te hebben van hyperventilatie
1 patiënte was verzwakt door haar chemobehandeling
Duizeligheid
• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in
de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel
bewust geprikkeld
– film van Hitchcock; vertigo
– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont
museum in Tilburg; vertigo
Vertigo
Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst ,film en pretparken
wordt dit gevoel bewust geprikkeld
- film van Hitchcock ; vertigo
- kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg ;vertigo
- In de Efteling :villa volta
De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait
Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens
Duizeligheid
• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in
de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel
bewust geprikkeld
– film van Hitchcock; vertigo
– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont
museum in Tilburg; vertigo
– in de Efteling: villa volta
Duizeligheid in Villa Volta
Bank beweegt: input evenwichtsorgaan
Kamer beweegt: visuele input
Duizeligheid
• De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je
draait
• Het heeft allemaal te maken met verwerken van
gegevens
Hoe werkt het evenwicht?
Fysiologie van het evenwicht:
Mensen gebruiken 3 systemen:
– Visuele systeem
– Proprioceptieve systeem
– Vestibulair ( evenwichts-) systeem
Proprioceptieve input
Blik stabilisatie
Evenwichtsorgaan
Orientatie
Visuele input
Evenwicht
Epidemiologie duizeligheid
Epidemiologie
“huisartsenpraktijk”
•
•
•
•
•
incidentie: 27/1000
vrouwen>mannen
toename klacht leeftijd
36% geen diagnose
16% BPPD, Menière of neuritis vestibularis
NHG-standaard duizeligheid
Epidemiologie
“huisartsenpraktijk”
Andere diagnosen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Orthostatische hypotensie
Hyperventilatie
Medicamenteus
Anemie
Syndromen CWK
CVA
Ritmestoonissen
Hersentumor zeer zelden
Afnemende
incidentie
NHG-standaard duizeligheid
Epidemiologie
“SEH”
• 3.3% van alle SEH bezoeken
• Meest frequente diagnosen:
– Perifeer vestibulaire duizeligheid (32.9%)
– Cardiovasculair (21.1%)
– Respiratoir (11.5%)
– Neurologisch (11.2% wv 4% beroerte)
– 22% geen diagnose
Newman-Toker et al. Mayo Clinica; Proc 2008
Epidemiologie
“duizeligheidscentrum”
De anamnese
Anamnese
- Aard klacht?
- Wanneer en hoe ontstaan?
- Beloop in tijd ?
- Uitlokkende- en provocerende factoren?
- Begeleidende klachten?
Anamnese:
aard van de klacht
- Draaisensatie
- Zweverig
- Onzeker
- Licht in het hoofd
- Stuurloos
- Dronken gevoel
- Valneiging
Anamnese:
wanneer en hoe ontstaan
- Acuut
- Langzaam (progressief)
Anamnese:
beloop in tijd
- Eenmalig, continu, aanvallen
- Geleidelijk afname klachten
- Hoe lang duren (duurden) de klachten
- Frequentie
Anamnese:
uitlokkende factoren
- Positieverandering van het hoofd
- Bij gaan staan of overeind komen
- Ontstaan na infectie, schedeltrauma of operatie
- Nieuwe medicatie
- Relatie inspanning of spanningen
Anamnese:
begeleidende klachten
- Gehoorverlies
- Oorsuizen
- Vol gevoel in het oor
- Vegetatieve verschijnselen
Enkelzijdig of dubbelzijdig?
Continu of tijdens aanval?
Anamnese:
begeleidende klachten
- Visuele verschijnselen
- Hoofdpijn
- Dubbelbeelden
- Oogbewegingstoornissen
- Balansstoornissen
- Gevoel op “watten of eieren” te lopen
- Anderszins neurologische uitval…
CASUISTIEK
Casus 1
• Man geboren 12-09-1950
• Weekenddienst; summier bericht zaterdag visite:
– diagnose neuritis vestibularis,
– zondag telefonisch overleg BPPD en medicatie 2d
betahistine 16 mg
• Echtgenote belt maandagochtend voor visite
• Hoe wordt in uw praktijk zo’n bericht verwerkt?
Casus1
• Uw besluit te bellen, tussen 2 consulten
– Plotseling hevige duizeligheidsklachten ,vooral bij bewegen
hoofd
– durft niet uit bed, erg angstig
– geeft verder aan last te hebben van zwaar gevoel in hoofd
• Wat zijn uw overwegingen? Wat besluit u?
Casus1
• Visite tussen 12.00-14.00 uur
• Ligt op zijn li zij in bed, beweegt weinig
• Bij draaien hoofd naar re hevige klachten, verder
geen andere klachten, duur maximaal 1 minuut
• Onderzoek
– Neurologisch en KNO geen duidelijke afwijkingen
– T165/78 pols 88 temp 36.
• Diagnose?
Casus1
• Werkdiagnose BPPD
• Aanvullend lichamelijk onderzoek?
• Therapeutische mogelijkheden?
• 1.uitleg en gerust stellen
Casus1
• Diagnostiek
-Dix-Hallpike
• In thuis situatie
– Brandt-Daroff thuisoefeningen
• in de praktijk of bij een goede fysiotherapeut
– Dix-Hallpike
– Epley manoeuvre
CASUS 2
Casus 2
man, 40 jaar: duizeligheidsklachten, draaien
•
•
•
•
beloop in tijd: aanvallen, 3 maal in een maand
duur aanvallen: uren
uitlokkend moment: geen
nevensymtomen: gehoorverlies, suizen en
braken
Casus 2:
M. Meniere: pathofysiologie
-endolymfatische hydrops
Casus 2:
M. Meniere: pathofysiologie
-endolymfatische hydrops
-meestal eenzijdig
-duurt uren
-30-60 jaar
-prevalentie 3/2000
-zowel bij man als vrouw
-klachten in clusters
-gehoorverlies verandert, neemt toe
-remissie na 5-10 jaar
Casus 2:
M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
Casus 2:
M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
-vestibulair onderzoek
E.N.G.-onderzoek: ( ElectroNystagmoGrafie )
Standaard evenwichtsonderzoek
Calorische test
• Patient ligt horizontaal (hoofd 30gr)
• Rechter en linker oor worden apart geirrigeerd
(1/2 min) met water
• Eerst met warm water (44 C) daarna met koud (30
C)
44
Adapted from Neil Shepard
Casus 2:
M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
-vestibulair onderzoek
-beeldvorming, ter uitsluiting
Casus 2:
M. Meniere: behandeling
-tekst en uitleg (www. kno.nl)
-leefstijl
-medicatie
-hoortoestel
-gentamycine
CASUS 3
Casus 3
•
•
•
•
•
32 jarige vrouw
Blanco voorgeschiedenis
Sinds 1 uur hevige draaisensatie
N+, V++ (bij elke beweging)
Ligt het liefste stil op bed
• LO: geen afwijkingen behoudens een
horizontale nystagmus en positieve head-impuls
test.
Casus 3
•
•
•
•
•
Aard klacht: draaisensatie
Wanneer ontstaan: acuut
Beloop in tijd: continu, nooit eerder gehad
Uitlokkende factoren: bewegen en spontaan
Begeleidende klachten: N+,V++ , nystagmus
Casus 3
• Centrale lesie?
• Perifere lesie?
Casus 3
onderscheid perifeer vs centraal
Centraal
Neurologische uitvalsverschijnselen
+
Hyperacuut
+
Nystagmus onafhankelijk van blikrichting
Perifeer
+
Andere nystagmus
+
Gestoorde oogvolgbewegingen
+
Negatieve head-impuls test
+
Gehoorsverlies of tinnitus
+
Latentietijd tot optreden klachten
+
Casus 3
• Unidirectionele nystagmus (3e graads)
• Head impuls test
• Nystagmus bij centrale lesie
Casus 3
differentiaal diagnose?
•
•
•
•
•
•
Herseninfarct
Hersenbloeding
Neuritis vestibularis
Eerste aanval BPPD
M. Meniere
Angst/HVS
Casus 3
onderscheid perifeer vs centraal
Centraal
Neurologische uitvalsverschijnselen
+
Hyperacuut
+
Nystagmus onafhankelijk van blikrichting
Perifeer
+
Andere nystagmus
+
Gestoorde oogvolgbewegingen
+
Negatieve head-impuls test
+
Gehoorsverlies of tinnitus
+
Latentietijd tot optreden klachten
+
Casus 3
differentiaal diagnose
•
•
•
•
•
•
Herseninfarct
Hersenbloeding
Neuritis vestibularis
Eerste aanval BPPD
M. Meniere
Angst/HVS
Casus 3
pathofysiologie neuritis vestibularis
-virale ontsteking??? Herpes simplex?
-acute heftige draaiduizeligheid
-autonome verschijnselen
-spontane horizontale nystagmus
-duur uren tot dagen
-daarna periode van wankel/instabiel gevoel
Casus 3
behandeling neuritis vestibularis
-effect prednison nooit aangetoond
-zsm mobiliseren (bespoedigen centrale
compensatie)
-acute fase: infuus, anti-emetica en
geruststellen.
Casus 3
Wat indien zelfde klachten bij man van 78
met VG: DM2, HT, hyperchol en fors roken?
Wat indien zelfde klachten bij vrouw van 56
met diplopie?
Wat indien zelfde klachten bij man van 61
en onmogelijkheid tot rechtop zitten?
Niet besproken
•
•
•
•
•
•
•
Recurrent vestibulopathy
Brughoekpathologie
Vestibulaire migraine
Angst/hyperventilatie
Orthostase
Cardiaal
Medicamenteus
aanvallen
provocatie
duur
lft
m/v
oorzaak
bijkomende
verschijnselen
BPPD
ja
bewegen
hoofd
<1 min
50-70
>v
Spontaan
Schedeltrauma
Chirurgie
Immobiliteit
N++
Ziekte van Meniere
ja
nee
uren
30-60
=
Hydrops
endolymfe
N+V+
Tinnitus
Gehoor#
nee
nee
dagen
30-60
=
Viraal?
N++V+
Migraneuze vertigo
ja
Zoals bij
migraine
>20 min
-
=
?
Visus#
hoofdpijn
Recurrent
vestibulopathy
ja
nee
Minuren
50-60
=
?
N++
Geen gehoor#
Geen tinnitus
nee
nee
min
-
=
HVZ
Neurologische#
ja
nee
wisselt
-
>v
HV
angst
Zeer divers
Neuritis
vestibularis
TIA/CVA
HVS/psychogeen
Behandeling
Behandeling duizeligheid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-informatie/uitleg
-angst en onzekerheid bespreken
-geen "pil" tegen duizeligheid
-behandeling gericht op oorzaak
-adaptatieoefeningen
-ademtherapie
-fysiotherapie: conditie/houding/spierkracht bij ouderen ("rust roest")
-visus verbeteren (bril, cataract, verlichting 's nachts)
-hulpmiddelen thuis (handgrepen)
-medicatie controleren (antihypertensiva)
-anti-emetica (primperan supp)
-betahistine, cinnarizine (wetenschappelijk bewijs? evalueren!)
Vragen
De kennisvragen…
1.
JUIST
Bij onderzoek van duizeligheid dient altijd aandacht
te worden gegeven aan oor/gehoor. 100% Goed
2. Men kan in alle onderstaande gevallen duizeligheid
met nystagmus verwachten
JUIST
- bij uitspuiten van een oor met water op
kamertemperatuur
- bij uitzuigen van een radicaalholte
60% Goed
- bij een positieve test volgens Hallpike
3.
Door een ongeval is de rechter cochleo- vestibulaire
ONJUIST apparaat bij een patiënt uitgevallen. De patiënt heeft
op
den duur meer last van zijn evenwicht dan van zijn
eenorigheid?
37% Goed
4.
JUIST
Een patiënt heeft moeite met het bewaren van zijn
evenwicht in het donker; hij wijkt vaak naar rechts.
Bovendien lijkt het gehoor aan eenzijdig verminderd
maar u weet nog niet aan welke zijde. Kan dit
passen bij een brughoektumor rechts? 77% Goed
5.
Een zuiver verticale of rotatoire nystagmus is
ONJUIST meestal van perifere afkomst?
61% Goed
6.
JUIST
De head-impuls test kan gebruikt worden om
onderscheid te maken tussen een perifere dan wel
centrale origine van de duizeligheid?
65% Goed
7.
Patiënten met een neuritis vestibularis moeten
ONJUIST gedurende 6 weken zo veel mogelijk worden
geïmmobiliseerd?
88% Goed
8.
JUIST
Bij een neuritis vestibularis bestaat er geen indicatie
voor behandeling met corticosteroïden? 60% Goed
9.
JUIST
Benigne Paroxysmale Positie Vertigo is goed in de
eerste lijn te behandelen?
97% Goed
10.
Bij draaiduizeligheid zonder neurologische uitval is
ONJUIST er nooit sprake van een TIA of CVA?
75% Goed
Take home…
• Belang van anamnese
• Duizeligheid is goed te behandelen in de
huisartsenpraktijk
• Acute eerste episode duizeligheid denk aan beroerte bij
ouderen (met vasc RF)
• Perifere duizeligheid geeft meer vegetatieve klachten
• Medicatie met beleid (evalueren)
• Goede voorlichting is essentieel
• Geruststelling!
• Maar blijft een lastige klacht…..