MANAMA Draaiduizeligheid bij ouderen

MANAMA Draaiduizeligheid bij ouderen
Een master-na-master duurt in de opleiding tot huisarts twee jaar en in de twee jaar moet
de afgestudeerde huisarts bewijzen dat hij/zij klaar is voor het vak. Onder het toeziend oog
van een stageleider wordt huisartsgeneeskunde beetje bij beetje ontleed en krijgt de jonge
collega op verschillende vlakken inzicht in het beroep.
Een belangrijk aspect van het vak huisartsgeneeskunde is kritisch omgaan met literatuur.
Internet en alle bijbehorende applicaties heeft dit aspect op enkele jaren enorm in belang
doen toenemen. In de opleiding zit al heel wat leerstof maar na de twee HAIO-jaren krijgt
elke arts de gelegenheid om haar/zijn “meesterstuk” voor te stellen aan andere collega’s.
Het is in veel gevallen een echt pronkstuk geworden en daarom krijgen stageleiders van het
ACHG de kans om deze kennis te delen. We zijn verheugd u de volgende nieuwsbrieven
telkens een aantal thesissen voor te stellen.
De spits wordt afgebeten door “Draaiduizeligheid bij ouderen”, thesis van Maarten
Biesbrouck.
De klacht duizeligheid komt vaak voor bij ouderen, Intego-cijfers spreken over 5,08 op 1000
ouderen per jaar in Vlaanderen.
De praktijkregistratie van de auteurs leverde de volgende gegevens op: draaiduizeligheid
neemt toe met de leeftijd, komt frequenter voor bij vrouwen en er is een belangrijke
psychologische component. Dit laatste verband werkt waarschijnlijk in beide richtingen, dus
hou er rekening mee dat draaiduizeligheid bij ouderen de levenskwaliteit negatief kan
beïnvloeden o.a. door angst om te vallen en daaropvolgend vermijdingsgedrag. Een ander
aspect is de toename van draaiduizeligheid in verhouding met het aantal ingenomen
geneesmiddelen (cf. ook infra), een gegeven dat ook een rol speelt bij vallen bij ouderen.
Een extra reden om bij deze patiëntenpopulatie de hoeveelheid chronische medicatie
kritisch te bekijken en waar mogelijk te schrappen (en dan gaat het niet enkel over
benzodiazepines maar ook over anthypertensiva, digitalis etc.)!
Het belang van cardiovasculaire ziektes in het ontstaan van vallen en evenwichtsstoornissen,
is beter onderzocht dan het specifieke verband met duizeligheid. Mogelijke onderliggende
mechanismen zijn vagale syncope, orthostatische hypotensie en cardiale ritme-, geleidingsen/of functiestoornissen zoals hartfalen.
Uit verschillende studies blijkt dat duizeligheid een onafhankelijke predictor is voor vallen en
ganginstabiliteit bij ouderen. De bijdrage van duizeligheid aan valincidenten blijkt in één
studie zelfs groter te zijn dan die van frequente, chronische aandoeningen zoals artrose,
diabetes, of zelfs het plaatsen van een heupprothese.
Tot slot lijkt het er sterk op dat de som van het aantal chronische aandoeningen en
ingenomen geneesmiddelen nóg sterker geassocieerd is met het optreden van duizeligheid
dan de afzonderlijke aandoeningen of geneesmiddelen zelf. Dit onderstreept heel duidelijk
het multifactoriële karakter van de klacht - en dit zeker bij ouderen, die vaak aan meerdere
chronische aandoeningen lijden, en waar polyfarmacie eerder regel dan uitzondering is.
Diagnose
Door vier verschillende begrippen te hanteren, komt men al een heel eind weg. De auteurs
onderscheiden (1) rotatoire vertigo of echte draaiduizeligheid. De patiënt heeft een
duidelijke ervaring van beweging: “is het alsof de omgeving draait?”. Deze klacht houdt vaak
verband met een afwijking in het vestibulair systeem. Vervolgens is er de zogenaamde
presyncope of het gevoel te zullen flauwvallen. Dit houdt vaak verband met cardiovasculaire
pathologie. De derde term die wordt gebruikt is (3) disequilibrium of onevenwicht en wordt
gedefinieerd als een verlies van balans, zonder hoofdsensaties. De patiënt heeft het gevoel
te zullen vallen. De laatste categorie omvat alle andere sensaties die niet in bovengaande
omschrijvingen passen (4). Men spreekt hier ook wel van aspecifieke duizeligheid.
Het stellen van de juiste diagnose is geen sinecure maar gebeurt in ongeveer 75% van de
gevallen door een goede anamnese: vraag naar het soort duizeligheid (tip: som een aantal
mogelijkheden op, dan kan de patiënt de klacht beter onder woorden brengen), de
uitlokkende factoren, geassocieerde symptomen en het tijdspatroon.
Denk bij een verband met hoofdbewegingen en het voorkomen in aanvallen aan benigne
paroxysmale positie vertigo (BPPV), aan Meunière bij tinnitus en gehoorsdaling of het
voorkomen in aanvallen en aan een TIA of CVA bij diplopie, dysartrie of uitvalsverschijnselen.
Bevraag de inname van medicatie en medische antecedenten voor zover niet gekend.
Vergeet niet naar psychische symptomen en de emotionele impact van duizeligheid te
peilen.
Het klinisch onderzoek begint met het opmeten van de bloeddruk, pols en hartauscultatie.
Voer vervolgens een neurologisch onderzoek uit: de auteurs bevelen het testen van craniale
zenuwen, perifere motoriek, sensibiliteit en reflexen aan, naast een evaluatie van het
bewustzijn, het spraakvermogen, de visus etc. Het opsporen van spontane nystagmus heeft
weinig zin omdat die ook vaak voorkomt in de gezonde populatie.
Bij vermoeden van BPPV dient het Dixx-Hallpike maneuver worden uitgevoerd, een
gemakkelijke test die echter weinig gebruikt wordt.
Een evenwichtstest is nuttig en de schrijvers verkiezen daarvoor de Four Test Balance Scale.
De test bestaat uit vier houdingen, in stijgende moeilijkheidsgraad die de patiënt elk
gedurende minstens tien seconden moet kunnen aanhouden en dit met open ogen. Een
patiënt die dit niet moeiteloos kan, heeft een gestoorde balans.
1. Parallelle stand
2. Semitandemstand
3. Tandemstand
4. Unipodale stand
..........
≥ 10 sec.
≥ 10 sec.
≥ 10 sec.
≥ 10 sec.
Patiënt kiest zelf welke
Patiënt kiest zelf welke
Patiënt kiest zelf op welk
voet vooraan staat.
voet vooraan staat.
been wordt gesteund.
Een andere goede test is de Timed Up & Go-test waarbij aan de patiënt wordt gevraagd om
uit een stoel op te staan , driemeter vooruit te stappen, te draaien en terug te keren naar de
stoel.
Het gebruik van een loophulpmiddel is toegestaan. De tijd hiervoor nodig zou eveneens
nooit meer dan 10 seconden mogen bedragen. Als op een moment in het traject een
valneiging bestaat is dit een duidelijke indicator voor een verhoogd valrisico.
Het belang van technisch onderzoek is beperkt. Een bloedafname is enkel zinvol om een
bepaald anamnestisch vermoeden te bevestigen (vb. hemoglobine-bepaling bij vermoeden
anemie), en dus niet geschikt is als breed screeningstool. Hetzelfde geldt voor een EKG. Ook
een CT of NMR hersenen is in de eerste lijn niet nodig!
De aanpak van duizeligheid gebeurt als volgt:
-
moedig algehele/algemene lichaamsbeweging aan
-
schrijf oefentherapie voor, gebaseerd op het LEUK-principe dat staat voor
Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht
-
bij BPPV: een reeks Dix-Hallpike maneuvers kan de vertigo uitputten
-
schrijf rehabilitatie-oefeningen voor bij vestibulaire oorzaken
-
pak de angst en het eventuele vermijdingsgedrag aan
-
optimaliseer de visuele en auditieve functies
-
behandel de comorbiditeit(en)
-
het nut van medicatie is niet bewezen
-
evalueer de chronische medicatie
Meer lezen? Klik op volledige thesistekst in de Nieuwsbrief
Marleen Brems