Angst – structuur, beleving, macht - FGW-VU

Angst – beleving, structuur, macht
Gerrit Glas
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD
I.
INLEIDING
I.1.
De antropologische dimensie van psychopathologie
I.2.
De veranderde zelfopvatting van de psychiatrie
I.3.
Medische filosofie tussen concept en fenomeen
I.4.
Vooruitblik
II.
HISTORISCHE VERKENNING
II.1.
Eerste afgrenzing: agorafobie; angst onder oorlogsomstandigheden
II.2.
Neurasthenie
II.3.
Angstneurose
II.4.
Angstpsychose
II.5.
Van dimensie naar categorie
II.6.
Samenvatting en conclusie
III.
DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING VAN PATHOLOGISCHE ANGST
III.1
Waarom een antropologisch gezichtspunt?
III.2
Casus
III.3
Kurt Goldstein
III.4
Arthur Kronfeld
III.5
Viktor von Gebsattel
III.6
Bespreking en conclusie
IV.
DE STRUCTUUR VAN ANGST
IV.1
Drie vragen
2
IV.2
Innerlijke noodzaak van de antropologische benadering
IV.3
De marginalisering van de antropologische psychiatrie
IV.4
Niveaus van conceptualisatie
IV.5
Angst: structurele samenhang en anticiperende gerichtheid
IV.6
Samenvatting
V.
ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE OP DE WERKVLOER
V.1
Structuur en beleving
V.2
Angst als macht
V.3
Plaatsbepaling
V.4
Naar een typologie van basisangsten
V.5
De bestaansangsten – beleving in verband gebracht met structuur
V.6
Vignet
V.7
De antropologische dimensie van angst in relatie tot psychotherapie en
geestelijke verzorging
LITERATUUR
3
Voorwoord
Dit boek vraagt aandacht voor de existentiële (of antropologische) dimensie van angst. Het
richt zich met andere woorden op die aspecten van de angstbeleving die in contact brengen
met fundamentele thema’s en opgaven van het bestaan.
Ik heb deze tekst geschreven vanuit mijn ervaringen als psychiater. In dit boek komen
dus ook patiënten aan het woord, met name patiënten met angststoornissen. Het zal blijken
dat zij het niet hebben over verschijnselen uit een andere wereld. Integendeel. Wat mij steeds
meer fascineert, is dat ondanks het ongewone, het buitensporige en het soms karikaturale, er
bij patiënten ook zo veel gewoons te ontdekken valt. Dat geldt ook voor de angst.
Toen ik negen jaar geleden de slotwoorden schreef van mijn proefschrift over
concepten van angst kon ik over het onderwerp eigenlijk nog nauwelijks iets kwijt. Ik had een
vermoeden dat mensen als Sören Kierkegaard, William James, Kurt Goldstein en Rollo May
thema’s aansneden die ook voor mijn werk als praktizerend psychiater van groot belang
waren. Maar in de recente vakliteratuur trof ik er hoegenaamd niets over aan. Dat gold niet
alleen voor de literatuur over de neurobiologie en farmacologie van angst, maar ook voor wat
in uiteenlopende stromingen in de psychotherapie over angst te berde werd gebracht.
Existentiële thema’s leken te worden doodgezwegen. Aan de andere kant, als ik naar
mijn eigen werk keek, dan leken die thema’s aan de orde van de dag. En als ik collega’s er
naar vroeg en informeerde of zij het met hun patiënten wel eens over doodsangst hadden, of
over angst om te leven, of over angst als een alles doordringend besef van verlorenheid of
kwetsbaarheid, dan was het antwoord vaak bevestigend. Natuurlijk praten patiënten over dit
soort angst, zeiden ze. En natuurlijk was het belangrijk om het er over te hebben. Deze en
andere ervaringen moedigden me aan mijn gedachten over het onderwerp op papier te zetten.
Dit boek – zelf zie ik het meer als een uit de kluiten gewassen essay – is een poging
iets meer te zeggen over wat negen jaar geleden bleef liggen. Ik ga dieper in op het werk van
enkele zogenaamde antropologische psychiaters. Ik hoop duidelijk te maken dat de
existentiële (of antropologische) dimensie van angst niet iets vaags is en ook niet samenvalt
4
met zingeving of een vaag soort religiositeit, maar structureel vervlochten is met allerlei
andere manifestaties van angst, ook biologische. In mijn visie is angst (pathologisch of niet)
een complex en gelaagd fenomeen. De antropologische zienswijze wil laten zien dat het
mens-zijn op alle niveaus te maken heeft met oriëntatie, afstemming, verbondenheid en
creativiteit, vaak tegen de verdrukking in. Angst is als het ware het negatief, de omkering, van
deze processen. Angst remt het initiatief, ze verlamt denken en handelen, ze isoleert en maakt
machteloos.
Ik heb mij aanzienlijke moeite getroost om deze antropologische dimensie te
positioneren in het geheel van angstverschijnselen. Daarbij zet ik ook regelmatig een
filosofische bril op. Het ordenen van de verschijnselen gebeurt, onbewust of bewust, immers
altijd vanuit een bepaalde kijk op de werkelijkheid. Wie wil weten wat hij doet, dient zich te
realiseren met welke bril hij kijkt en welke bril anderen op hebben. Betrekkelijk nieuw is
denk ik de poging aan het slot om een aantal typen van bestaansangst te onderscheiden.
Ik erken dat het hier gaat om fenomenen die broos en moeilijk te verwoorden zijn.
Vandaar ook de terughoudendheid en schaamte bij de patiënt en de moeite er over te
schrijven. Toch kan dat nooit een reden zijn om er dan maar het zwijgen toe te doen – zeker
niet als het gaat over angst. Zwijgen kan voor de patiënt immers een bevestiging betekenen
van de onverbondenheid waarvan de angst zo vaak de uitdrukking is.
Het onderwerp zelf heeft intussen aan actualiteit gewonnen. Psychiatrische
bemoeienis is toenemend gebaseerd op een descriptieve, rubricerende diagnostiek. In deze
diagnostiek is er geen plaats voor existentiële terminologie. Ook in allerlei
behandelprotocollen zoekt men vergeefs naar aandacht voor de existentiële dimensie. Als we
niet meer de beschikking hebben over de taal om bedoelde fenomenen aan de orde te stellen,
bestaat het gevaar dat het hele onderwerp van tafel verdwijnt of als niet-wetenschappelijk en
onprofessionalee wordt afgedaan. Daarmee wordt de patiënt tekort gedaan en worden de
psychiatrie en psychotherapie een stuk armer, en ook saaier.
Ik heb met veel mensen over deze tekst gesproken. Enkelen namen versies van het
manuscript helemaal door en voorzagen het van commentaar. Ik dank allen, in het bijzonder
Ingrid Groenendijk, Annemarie Mol, Antoine Mooij, Hans den Boer en Hans van der Ploeg.
5
Elsbeth Greven en Sabine Verschoor verleenden assistentie namens de uitgever, ook hen dank
ik voor hun commentaar en geduld. Patiënten die in dit boek geciteerd worden, hebben
toestemming gegeven voor publicatie. Hen ben ik bijzonder erkentelijk. Als casuïstiek wordt
gepresenteerd, is steeds op gebruikelijke wijzen geprobeerd de herkenbaarheid te
minimaliseren.
Bunnik, oktober 2000
6
I.
Inleiding
I.1.
DE ANTROPOLOGISCHE DIMENSIE VAN PSYCHOPATHOLOGIE
Ontegenzeggelijk behoort angst momenteel tot de meest intensief bestudeerde verschijnselen in
de psychiatrie. Met name het neurobiologische en epidemiologische onderzoek heeft de laatste
decennia een hoge vlucht genomen, naast onderzoek op het terrein van de cognitieve
psychologie. Deze intensivering van het empirische onderzoek spoort met een verandering in de
zelfopvatting van de psychiatrie, tot uitdrukking komend in een vermindering van de invloed
van psychoanalyse en sociale wetenschappen en een meer op de voorgrond treden van het
medische model en van kwantitatieve onderzoeksmethoden. Aan de manier waarop in de
psychiatrie over angst wordt gesproken kan men deze verandering duidelijk aflezen.
Op zich is genoemde omslag een wijsgerige analyse meer dan waard. Toch is het
leveren van een dergelijke analyse niet de primaire intentie van dit essay.1 Het gaat hier in de
eerste plaats om het verschijnsel angst zelf en niet om een analyse van de paradigma
verschuiving in de psychiatrie. Het gaat om de structuur en betekenis van angst zoals ze in de
psychiatrie voorkomt. Meer in het bijzonder spitst ons betoog zich toe op de antropologische
dimensie van pathologische vormen van angst. `Antropologisch’ betekent in dit verband dat we
het hebben over die aspecten van angst die iets laten zien dat voor het mens-zijn als zodanig
fundamenteel is.
De stelling die hier verdedigd zal worden luidt dat deze antropologische dimensie niet los staat
van angst in zijn pathologische varianten, maar daar een onverbrekelijk onderdeel van uitmaakt.
Ook, en misschien wel juist pathologische vormen van angst laten iets fundamenteels
aangaande het mens-zijn zien. Praktisch gezien betekent dit dat aan deze dimensie van angst in
de behandeling niet voorbij gegaan moet worden
Deze stelling is bepaald niet vanzelfsprekend. Men kan zich bijvoorbeeld afvragen of
psychopathologie en (wijsgerige) antropologie niet twee totaal verschillende disciplines zijn en
1
Vgl. Hundert (1989); voor wat betreft angst, vgl. Glas (1991).
7
of de antropologische dimensie niet aan de geneeskunde ontsnapt. Gaat het in de
psychopathologie niet om een fletse `doublure' - de term is van Rümke2 - van wat het gewone
leven met veel groter diepte en rijkdom laat zien? Moeten we niet veeleer te rade gaan bij wat
allerlei grote schrijvers en filosofen over angst hebben geschreven? Deze vragen raken het hart
van ons onderwerp. Ze illustreren dat we ons niet met de antropologische dimensie bezig
kunnen houden zonder tevens in te gaan op de aard van de geneeskunde.
Dat onze uitgangsthese, namelijk dat de antropologische dimensie onverbrekelijk
verbonden is met pathologische vormen van angst, niet vanzelfsprekend is, wordt bovendien
onderstreept door de lotgevallen van de antropologische psychiatrie. Deze op existentieelfenomenologische leest geschoeide vorm van psychiatrie is na een periode van betrekkelijke
bloei inmiddels vrijwel in vergetelheid geraakt. 3 De vraag dringt zich op hoe dit komt. Was het
een gevolg van het feit dat deze beweging zich teveel als een zelfstandige richting, los van de
hoofdstroom van de psychiatrie, heeft geprofileerd? Vloeide het wellicht voort uit een te
eenzijdige kijk op de antropologische dimensie? Ging het om een benadering die teveel vanuit
de filosofie naar de psychiatrie dacht, in plaats van omgekeerd? Hoe het antwoord ook moge
luiden, deze vragen verdienen onze interesse, al was het maar om iets te kunnen zeggen over de
manier waarop de antropologische dimensie van angst vandaag binnen de psychiatrie ter sprake
kan worden gebracht.
Als de antropologische dimensie intrinsiek deel uitmaakt van psychopathologie, dan is
het onvermijdelijk dat we in onze analyse van pathologische vormen van angst op deze
dimensie stuiten. Die onvermijdelijkheid zal uit het materiaal zelf moeten blijken. Dat is de
handschoen die in dit essay wordt opgenomen.
I.2.
DE VERANDERDE ZELFOPVATTING VAN DE PSYCHIATRIE
We zeiden zojuist dat de veranderde opvattingen over angst kunnen worden gezien als
2
Vgl. Rümke (1958).
Een belangrijke uitzondering in het Nederlandse taalgebied vormt het werk van Mooij (1988;1995). Min of meer
recente antropologisch-psychiatrische publicaties uit het Duitse en angelsaksische taalgebied, die direct of zijdelings
ingaan op de angst, zijn onder andere May (1950; 1983), Yalom (1980), Tellenbach (1976), Schmidt-Degenhard
(1986; 1997), Frankl (1987), Feldmann (1993) en Kraus (2000); voor een recent en compact overzicht van de hele
ontwikkeling van de existenieel-fenomenologische psychologie, zie Halling & Carrol (1999) en, wat eerder, Hoeller
8
3
uitdrukking van een veranderde zelfopvatting van de psychiatrie. Maar misschien kunnen we
het ook omkeren en zeggen dat de veranderde zelfopvatting van de psychiatrie zèlf de
uitdrukking is, of een van de uitdrukkingen, van een veranderde instelling ten opzichte van de
antropologische dimensie van angst.
We spraken zojuist over een remedicalisering van de psychiatrie. Deze remedicalisering
kan (mede) worden gezien als de uitdrukking van een behoefte aan beheersing en disciplinering.
Deze behoefte aan beheersing en disciplinering staat in opmerkelijk contrast met de drijvende
krachten achter de psychiatrie van de jaren zestig en zeventig, toen zelfexpressie en
vrijheidsdrang hoog in het vaandel geschreven stonden. Toen was angst, mits niet te heftig, iets
waar je ‘door heen’ moest. Nu wordt angst die aan de criteria van één van de bekende
classificatiesystemen voldoet, primair beschouwd als een ziekte die moet worden genezen. Wat
nog niet zo lang geleden als een uitdaging werd gezien, wordt vandaag een stoornis genoemd.
De antropologische psychiatrie dient nog eerder gedateerd te worden. Ze
vertegenwoordigt ook niet zozeer de stem van een optimistisch groeigeloof zoals in de jaren
zestig en zeventig. Belangrijke vertegenwoordigers van de antropologische traditie grijpen terug
op denkers als Pascal en Kierkegaard die angst in verband hadden gebracht met de nietigheid
van de mens en met diens neiging tot zelfmisleiding, vermijding en oneigenlijkheid. Genoemde
vertegenwoordigers maken een onderscheid tussen angst en vrees en brengen de angst in
verband met een openstaan voor de uiterste mogelijkheden van het bestaan; een openstaan dat
onvermijdelijk ook de kwetsbaarheid van de mens laat zien. Ook deze gedachten staan ver af
van de psychiatrie van vandaag.
De nieuwe conceptualisering die zich voegt naar het medisch model, verraadt een
verschuiving in het psychiatrisch denken. Het perspectief van de zelfexpressie maakt plaats voor
een tamelijk rechtlijnig beheersingsdenken. Dat op zijn beurt kan worden opgevat als de
uitdrukking van een veranderde instelling ten opzichte van angst als een fundamentele, met het
mens-zijn gegeven conditie. Het fundamentele karakter van deze angst wordt in onze tijd in
feite ontkend.
Om op dit laatste punt nog even door te gaan, - een van de kenmerken van het medisch-
(1990).
9
model-denken is dat de stoornis wordt geïsoleerd van de persoon. Stoornissen hebben in de
psychiatrie betrekking op mentale functies, zo wordt wel gezegd. Personen zijn dragers van
deze functies. De persoon wordt door de stoornis in principe niet geraakt. Omdat angst wordt
gezien als mentale functiestoornis, laat ze het persoon-zijn onverlet.4 Een van de uitdagingen
van ons onderzoek is dat het fenomeen van de angst ons confronteert met het feit dat persoon en
stoornis met elkaar samenhangen. Wat de angst zo beangstigend maakt, is precies het feit dat in
de angst de betrekking van de persoon tot zichzelf niet langer vanzelfsprekend is. Angst is meer
dan een mankement. Het is een ‘mankement’ dat tegelijk uitdrukking is van nog een ander
mankement. Het eerste mankement betreft de functie: de veranderde waarneming, het
veranderde denken en voelen. Het tweede mankement betreft de verhouding van de betrokkene
tot zichzelf. In de angst onderga ik in de verhouding tot mijzelf – tot mijn lichaam, gedachten,
gewaarwordingen en gevoelens – een verandering die ongrijpbaar en nameloos beangstigend is.
Op de achtergrond speelt soms de dreiging van de vernietiging van de ik-zelf verhouding.
Feitelijk is die vernietiging (meestal) niet aan de orde. Maar ze wordt al wel voorvoeld.
Kenmerkend voor de antropologische benadering is dat ze de functiestoornis niet van de
veranderde ik-zelf verhouding wil isoleren. Men treft in het antropologische vocabulaire daarom
vaak een verdubbeling aan van de terminologie: achter de concrete angst, schuilt een andere,
meer fundamentele, moeilijk grijpbare angst.
I.3.
MEDISCHE FILOSOFIE TUSSEN CONCEPT EN FENOMEEN
Ongemerkt hebben we daarmee ook al een ander thema aangesneden. Angst heeft iets
ongrijpbaars. Haar substantie vervluchtigt zodra men zich in haar verdiept. Freud heeft iets
dergelijks op het oog als hij zegt:
“Het wordt tijd zich te bezinnen. Wij zoeken kennelijk naar een inzicht dat ons het wezen van
de angst toont, een of-of dat de waarheid omtrent haar scheidt van de dwaling. Maar een
dergelijk inzicht is moeilijk te bereiken, de angst is niet eenvoudig te vatten” 5
4
Vgl. Stein (1998).
S. Freud (1926), p.162: “Es is Zeit, sich zu besinnen. Wir suchen offenbar nach einer Einsicht, die uns das
Wesen der Angst erschließt, nach einer Entweder-Oder, das die Wahrheit über sie von Irrtum scheidet. Aber das
10
5
Men kan zich de vraag stellen wat er gebeurt wanneer de psychopatholoog angst definieert als
symptoom, stoornis of ziekte. In het proces van conceptualisering verwerft de angst een graad
van vastheid en vaststelbaarheid die het in de ervaring van de zieke mist.
Het is op dit punt dat de medische filosofie geboren wordt, op het snijvlak van het (door
de patiënt) ervaren verschijnsel en de klinische verwoording - daar waar de arts begint te
spreken en het symptoom wordt gedefinieerd. Wil de medische filosofie kunnen bloeien dan zal
ze de spanning tussen het fenomeen en het psychopathologisch concept vast moeten houden.
Want het is die spanning die één van de voornaamste bronnen vormt voor de vakfilosofische
reflectie. Hoeveel van de oorspronkelijke ervaring gaat er in de vertaling naar het symptoom en
syndroom verloren? Is er ruimte om dit verlorene ter sprake te brengen? Hebben we er een taal
voor? Vanuit welk perspectief en vanuit welke uitgangspunten vindt de conceptualisering van
psychopathologie plaats?
I.4.
VOORUITBLIK
In dit essay gaat het niet over angst in relatie tot de geneeskunde als geheel, bijvoorbeeld over
angst als onderdeel van ziek zijn. Ook staan niet de veelzijdige manifestaties van angst centraal.
Het gaat hier met name om de antropologische dimensie van pathologische vormen van angst.
Natuurlijk is dat een heel specifieke invalshoek. Met name uit de empirische wetenschap
zou zeer veel interessants kunnen worden vermeld, ook voor de vakfilosoof. Dat alles staat hier
tussen haakjes, althans voor zover het niet dient als ondersteuning (of weerlegging) van onze
stelling dat de antropologische dimensie onontwijkbaar is.
Na een historische verkenning (II) gaan we achtereenvolgens na wat de antropologische
benadering van pathologische angst heeft opgeleverd (III); hoe de antropologische dimensie
vervlochten is met andere dimensies of aspecten van angst (IV); hoe in de klinische praktijk
allerlei typen van bestaansangst kunnen worden onderscheiden en hoe daarop kan worden
ingegaan (V).
ist schwer zu haben, die Angst ist nicht einfach zu erfassen” (vertaling naar het Nederlands door de auteur; dit
geldt ook voor alle andere vertaalde citaten in dit boek).
11
II.
HISTORISCHE VERKENNING
II.1.
EERSTE AFGRENZING: AGORAFOBIE; ANGST ONDER OORLOGSOMSTANDIGHEDEN
Tot rond 1850 wordt angst in de medische literatuur niet als een apart onderwerp behandeld.
Eeuwenlang ressorteren de vele verschijnselen van angst onder het hoofdstuk melancholie.6
Men zou hier een verband kunnen leggen met wat Delumeau in zijn historische studie over
angst te berde heeft gebracht, namelijk dat angst zeker tot het midden van de vorige eeuw een
sterk morele, in plaats van medische connotatie heeft. Angst duidt op lafheid. 7
Wanneer de geneeskunde zich meer specifiek met angst gaat bezig houden, valt de
aandacht aanvankelijk op de fobie. Net als andere angstverschijnselen was fobische angst in een
andere terminologie al veel eerder beschreven. Hoogtevrees kan men reeds in de Hippocratische
geschriften aantreffen. Straatangst, spreekangst en claustrofobie vindt men beschreven bij
Burton in diens wonderlijke The Anatomy of Melancholy uit 1621 8, terwijl ook in het werk van
Le Camus 9, de Sauvages 10 en Rush 11 tal van beschrijvingen te vinden zijn.
Gezaghebbend worden echter vooral een drietal publikaties die alle rond 1870
verschijnen. Allereerst vestigt Benedikt in een kort artikel uit 1870 de aandacht op een vorm
van duizeligheid die zijns inziens vanwege de karakteristieke symptomatologie een aparte plaats
verdient onder de verschillende vormen van duizeligheid.12 Dat de duizeligheid primair is,
wordt twee jaar later weersproken door Westphal.13 Deze introduceert niet alleen de term
agorafobie, maar meent ook dat de kern van de agorafobie de angst en niet de duizeligheid is.
Angst wekt duizeligheid en niet omgekeerd. Interessant genoeg is Westphal zich heel goed
bewust van het feit dat de door hem beschreven patiënten geenszins bang zijn voor straten of
pleinen als zodanig. Hij benadrukt het ongemotiveerde karakter van agorafobische angst. Het
6
Jackson (1986).
Delumeau (1978), 3-8. Delumeau legt een verband met hardnekkig voortlevende, ridderlijk getinte idealen over
een heroïsche levensstijl.
8
Burton (1621).
9
Le Camus (1769), vgl,. 259-265.
10
De Sauvages (1770-1771).
11
Rush (1798).
12
Benedikt (1870).
13
Westphal (1872).
12
7
gaat om angst voor de angst die aan bepaalde situaties is gekoppeld.
In dezelfde periode publiceert de cardioloog da Costa een artikel over cardiale verschijnselen bij oververmoeide infanteristen uit de Amerikaanse burgeroorlog. 14 Da Costa
spreekt van een `irritable heart' en meent na observatie van meer dan 300 lijders dat het gaat om
een toestand van verhoogde nerveuze prikkelbaarheid van het hart als gevolg van fysieke
uitputting. Da Costa's artikel doet tot in het midden van onze eeuw het stof opwaaien onder
cardiologen, neurologen en psychiaters. 15 De discussie is vooral intens tijdens en na de beide
wereldoorlogen, wanneer opnieuw tienduizenden de frontlinies verlaten met klachten lijkend op
het door Da Costa beschreven beeld. Velen hebben dan inmiddels de cardiale hypothese
verworpen en volgen T. Lewis wanneer deze de term effort syndrome introduceert. 16 Deze term
legt de nadruk op de intolerantie voor fysieke inspanning. Andere termen die in omloop raken,
zijn soldier’s heart 17, war neurosis 18, neurocirculatoire asthenie en hartneurose. De strijd over
de etiologie komt tot een voorlopig eindpunt met twee studies, de eerste van Maxwell Jones 19,
later bekend geworden als protagonist van de therapeutische gemeenschap, de tweede van de
cardioloog Paul Wood. 20 De laatste concludeert dat de verschijnselen van het Da Costasyndroom ook in vredestijd veelvuldig voorkomen en het meest lijken op die van de
angstneurose. Wel kunnen constitutie, zware inspanning en voorafgaande infectieziekten
precipiterende factoren zijn, maar het zijn uiteindelijk neurotische mechanismen die het effort
syndrome onderhouden en verklaren. Het gaat om mensen die in hun jeugd "te lang aan hun
moeders rokken hangen"21 en die, hetzij door ouderlijke overbezorgdheid, hetzij door
uitlatingen van hun arts hebben geleerd om op zich normale fysiologische veranderingen te
interpreteren als tekenen van fysieke onmacht of zelfs gevaar. Wood legt dus nadruk op de
suggestibiliteit van zijn patiënten en in het bijzonder op hun vatbaarheid voor het aan negatieve
14
Da Costa (1871).
Skerritt (1983).
16
Lewis (1918; 1940).
17
MacKenzie (1916).
18
MacKenzie (1920).
19
Jones (1948); vgl. Jones & A.Lewis (1941).
20
Wood (1941).
21
Wood (1941), 846.
15
13
gebeurtenissen toeschrijven van normale fysiologische veranderingen, zoals die optreden bij
fysieke inspanning. Jones spreekt in zijn artikel van een fobie voor inspanning (‘effort phobia’).
Samenvattend en concluderend: de eerste fase in de afgrenzing van angst van andere
vormen van psychopathologie wordt bepaald door het streven naar descriptieve precisie. De
aandacht valt aanvankelijk vooral op de agorafobie en op angst ontstaan in traumatiserende
en/of uitputtende omstandigheden. Beide behoren ook tegenwoordig tot de meest voorkomende
vormen van pathologische angst. Daarnaast valt op dat maatschappelijke omstandigheden
(oorlogen) grote invloed hebben op de psychiatrische nomenclatuur. Zo is de term effort
syndrome een rechtstreekse weerspiegeling van het militaire belang van het vermogen om
fysieke inspanning te leveren.
De antropologische dimensie in engere zin komt hier nog niet duidelijk in beeld. In
ruimere zin heeft de discussie over de classificatorische afgrenzing evenwel toch
antropologische relevantie, omdat ze de normatieve strekking van het ziektebegrip illustreert:
wat is in de gegeven omstandigheden normaal en wat niet? Ziekte blijkt niet - zoals vaak
gebeurt - te kunnen worden opgevat als de onveranderlijke expressie van een precies te
definiëren stoornis in het biologisch substraat. Onbedoeld, maar onontkoombaar, heeft de
medische definitie van angst een maatschappelijke en morele betekenis: wie aan een medisch
gedefinieerde vorm van angst lijdt, kan zich gelegitimeerd van het strijdtoneel terugtrekken.
II.2.
NEURASTHENIE
Het concept neurasthenie is een ander voorbeeld van een ziektecategorie waarvan het ontstaan
niet los van maatschappelijke en wetenschapshistorische ontwikkelingen kan worden gezien.
Deze ontwikkelingen zijn op hun beurt de uitdrukking van een bepaalde instelling ten opzichte
van de antropologische dimensie van psychopathologie.
Neurasthenie komt in de beschrijvingen naar voren als een vorm van uitputting die
gepaard gaat met een scala van lichamelijke klachten. In de geneeskunde van het eind van de
19e eeuw worden deze klachten geduid als het resultaat van een tekort aan zenuwenergie.
George M. Beard, de Amerikaanse ontdekker en pleitbezorger van de nieuwe ziekte, vat
neurasthenie op als een gevolg van de hectische leefstijl van met name de Amerikaanse
14
samenleving - reden waarom hij neurasthenie ook wel aanduidt als American nervousness.
De verschijnselen uiten zich met name op het niveau van het centrale zenuwstelsel, de
tractus digestivus en de tractus reproductivus. Ziekelijke vrees en fobisch gedrag nemen weliswaar geen zeer prominente plaats in, maar ze behoren wel tot de moeilijkst te genezen
verschijnselen. 22
Beard maakt al evenmin als Freud een decennium later een probleem van het
conceptuele verschil tussen de fysische depletie van energie en het psychische gevoel van
uitputting. 23 Beide lijken vloeiend in elkaar over te lopen; anders gezegd: de fysische metafoor
verliest al snel haar metaforisch karakter. Het is mede aan Beard te danken dat de omgangstaal
tot de dag van vandaag uitdrukkingen kent als: ‘de accu is op’; ‘de batterij is leeg’; of dat
iemand ‘weer even op moet laden’ of ‘bij moet tanken’.
Beards invloed is vermoedelijk meer een gevolg van zijn welsprekendheid en zijn ijver
voor een encyclopaedische benadering dan een blijk van de originaliteit van zijn inzichten. Aan
het eind van de 19e eeuw is het bepaald gangbaar om aan psychische stoornissen te denken in
termen van een teveel of een te weinig aan (zenuw)energie. Al een eeuw eerder waren noties als
asthenie en irritabiliteit in zwang.24 In 1848 oppert W.B. Carpenter expliciet de gedachte van
een nauwe samenhang tussen zenuwkracht en elektriciteit. Denkers als Spencer, Fechner en
Darwin houden zich nadien met de verdere uitwerking van deze gedachte bezig, terwijl intussen
in het therapeutisch bedrijf de methode van het electriseren een hoge vlucht neemt.25 Beard is
evenmin de eerste die een verband ziet tussen levensstijl en functionele veranderingen in het
centrale zenuwstelsel. De op het Europese continent in die tijd populaire degeneratieleer biedt
voorbeelden die nog verder gaan.
De fascinatie door de samenhang tussen zenuwkracht en electrische verschijnselen staat
weliswaar niet los van ontwikkelingen in de natuurwetenschap, maar vindt vermoedelijk toch
allereerst haar oorsprong in de Romantiek. Zoals bekend is de Romantiek sterk geboeid door de
22
Vgl. Beard (1884), 52-53; Beard (1890), 50-67.
Vgl. Macmillan (1976).
24
Vgl. Berrios (1990); López Pineiro (1983), 64vv.; Russelman (1983).
25
Russelman (1983), 119-154.
23
15
organische drang tot ontplooiïng in de levende natuur. Het (romantische) begrip natuurkracht
heeft vroeg in de 19e eeuw zowel een fysische betekenis (beweging, warmte), als een biotische
(levenskracht, groeikracht) en een psychische (drang tot ontplooiïng). Het is dus niet zo dat
eerst in de natuurkunde het begrip fysische energie werd ontdekt en dat dit begrip naderhand in
metaforische zin werd toegepast op psychische verschijnselen. Het is andersom: uit de brede en
inclusieve romantische conceptie van kracht maakt zich allengs de fysische conceptie van
kracht los. Aanvankelijk heeft het begrip natuurkracht een romantische kleur. Mede onder
invloed van de ontdekking van de wet van behoud van energie door Robert Mayer (1842) doet
zich in de decennia daarna een materialistisch-mechanistische omslag voor, als gevolg waarvan
er voortaan gedifferentieerd wordt tussen fysische en psychische kracht. 26 Door deze
differentiatie wordt opeens het psychofysisch probleem weer springlevend. Aan het einde van
de 19e eeuw doet zich vervolgens opnieuw een omslag in (neo-) romantische richting voor,
waarbij allerlei vitalistische concepten terrein winnen. Beards begrip nervous force lijkt te
passen in dit neo-romantische patroon van een vitalistische menging van psychische en fysische
krachten.
Samenvattend en concluderend: Beards beschrijving van de neurasthenie en de tijdelijke
populariteit van dit begrip bieden een fraaie illustratie van het op elkaar ingrijpen van
maatschappelijke en wetenschappelijke ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen culmineren in
een ziektebegrip met een morele en juridische connotatie die vergelijkbaar is met die van de
oorlogsneurosen. Neurasthenie wordt het medisch excuus voor het nemen van rust als
maatschappelijke druk de individuele spankracht overschrijdt - hetgeen opnieuw de aard van de
geneeskunde als normatieve praktijk onderstreept.27 Voor een aparte thematisering van de
antropologische dimensie is het opnieuw nog te vroeg. De conceptuele helderheid die dit
vereist, is aan het eind van de negentiende eeuw nog ver te zoeken.
26
Aan deze mechanistische omslag zijn de namen verbonden van H. Helmholtz, E. du Bois-Reymond,
E.W. Brücke en C. Ludwig. Vgl. opnieuw Russelman (1983)
27
De discussies over de neurasthenie een eeuw geleden vinden een opvallende parallel in de huidige discussies over
het Chronische Moeheid Syndroom (ook wel: Myalgische Encefalomyelitis); vgl. Abbey & Garfinkel (1992); Harari
& Glas (1994).
16
II.3.
ANGSTNEUROSE
De geschiedenis van de classificatie van pathologische vormen van angst vanaf Beard kan
worden gezien als een afpelproces, waarbij in eerste instantie de angstneurose van de
neurasthenie wordt afgegrensd en vervolgens allerlei subgroepen binnen de angstneurose
worden onderscheiden. 28
Hecker valt het in 1893 op dat veel lijders aan de neurasthenie
angstaanvallen hebben die niet gepaard gaan met een subjectief gevoel van angst (zogenaamde
'larvirte' aanvallen) en bovendien dat deze lijders vaak lang niet het hele scala van lichamelijke
symptomen vertonen, maar onderbroken of incomplete (`abortive') aanvallen hebben.29
Onder verwijzing naar Hecker voegt Sigmund Freud zich in 1895 bij de critici van
Beards brede neurasthenie begrip. Freud gaat echter een stap verder dan Hecker door ook een
hypothese met betrekking tot de pathogenese te formuleren.30 Terwijl het bij de neurasthenie
gaat om een stoornis in de wijze waarop de somatisch-sexuele excitatie wordt ontladen, is de
angstneurose primair een stoornis in de psychische verwerking van deze excitatie. Deze stoornis
in de psychische verwerking van de libido kan een gevolg zijn van abstinentie of toepassing van
coïtus interruptus, aldus Freud. Soms is het zo dat zich überhaupt nooit sexuele voorstellingen
hebben gevormd. In al deze gevallen wordt de somatische sexuele spanning van de psyche (de
cortex) afgewend en via subcorticale paden in 'niet-adequate acties' geuit. Deze niet-adequate
uitingen doen zich het meest karakteristiek voor tijdens een angstaanval.
Het baanbrekende artikel waarin Freud de angstneurose van de neurasthenie afzondert,
biedt een beschrijving van de symptomatologie van verschillende vormen van angst die ook
vandaag nog actueel is. 31 Zo noemt Freud de angstige verwachting het kernsymptoom van de
neurose en onderscheidt hij tussen specifieke fobieën, agorafobie, vrij flotterende angst en
angstaanvallen. De laatste hebben een spontaan karakter en worden geacht zuiver somatisch te
zijn. Deze onderscheidingen lopen vooruit op de nu gangbare indeling in specifieke fobieën,
agorafobie, gegeneraliseerde angst en paniekstoornis.
28
29
Tyrer (1984).
Het door Hecker (1893) beschreven beeld toont sterke gelijkenis met de zogenaamde 'limited symptom attacks'
uit de huidige literatuur over de paniekstoornis.
30
Freud (1895a; 1895c)
17
Overigens was Freud niet de enige die op het Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders preludeerde. 32 Ook in de zesde druk van Kraepelins leerboek vindt men al
frappante overeenkomsten, zoals door de opstellers van de DSM ook wordt erkend. 33
Interessant is verder dat Freud – net als Westphal – de agorafobie gekenmerkt acht door vrees
voor paniekaanvallen en niet door vrees voor straten en pleinen. 34
Ondanks deze scherpe observaties dankt Freud zijn bekendheid niet aan zijn opvattingen
over de angstneurose. Zijn tweede angsttheorie, waarin angst wordt geïnterpreteerd als signaal
voor innerlijk gevaar, zal uiteindelijk veel meer invloed uitoefenen. 35 Deze tweede theorie
kondigt zich rond 1895 echter al wel aan, zij het in een somatische vermomming. Op een
gegeven moment stelt Freud zich de vraag waarom de niet verwerkte seksuele excitatie zich nu
juist in de vorm van angst moet uiten. In de beantwoording van die vraag schemert al iets door
van wat later veel explicieter gethematiseerd zal worden, namelijk dat neurotische angst de
reactie is op een innerlijk gevaar, terwijl reële angst berust op de signalering van een uitwendig
gevaar. Het is het onvermogen om de "endogeen" ontstane (seksuele) excitatie te verwerken dat
de kern vormt van dit innerlijke gevaar36. Of zoals Freud het elders zegt:
"Angst is de sensatie van ophoping van een andere endogene stimulus, de stimulus om adem te
halen. 37
Soms wordt vergeten dat Freud aan deze opvatting ook in zijn signaaltheorie in essentie trouw
is gebleven. Ook dan nog vormt de biologische hulpeloosheid, in casu de hulpeloosheid van het
kind ten opzichte van de eigen driftimpulsen, de bodem van alle angsten.38 Ook in de
31
Ik doel met name op Freud (1895a).
APA (1980; 1987;1994).
33
Kraepelin (1899); Spitzer & Williams (1985)
34
".. ce que redoute ce malade c'est l'événement d'une telle attaque ..", Freud (1895b), 352 (oorspronkelijke tekst in
het Frans).
35
Freud (1926)
36
Freud (1895a), 338.
37
Freud (1894), 194: “Anxiety is the sensation of the accumulation of another endogenous stimulus, the stimulus to
breathing ...".
38
Freud (1926), 68.
18
32
signaaltheorie gaat het om behoeftebevrediging, zij het niet in eerste instantie de seksuele, maar
die welke passen bij de drang tot zelfbehoud. 39 Objectverlies, de meest uitgesproken bedreiging
voor deze drang tot zelfbehoud, wordt de psychologische voorwaarde die het ik er toe brengt
een klein quantum angst af te geven teneinde de lust-onlust balans in gunstige zin te herstellen.
Middels herinneringssymbolen, die via separatie en geboorte uiteindelijk verwijzen naar een
archaïsche erfenis van aangeboren angstresponsen, blijft die dreiging verbonden met de
biologische toestand van overgeleverd zijn aan de eigen driftimpulsen. Het happen naar lucht
door de angstige patiënt heeft in de latere opvatting van Freud weinig meer te maken met het
orgasme, maar is veeleer een rudiment van het huilen bij de geboorte.40
Samenvattend en concluderend: in negatieve zin is Freuds tweede angsttheorie van grote
betekenis geweest voor de discussie over de classificatie van angstverschijnselen. Freud noemt
angst de pasmunt (Scheidemünze) voor het neurotische conflict. Die uitspraak illustreert het
nosologisch niet-specifieke karakter dat de angst in zijn ogen heeft. Dat in de periode tussen
1930 en 1960 de classificatie van angstverschijnselen in de psychiatrie geen hoge prioriteit heeft
genoten, is mede hieraan te danken.
Het nieuwe van Freuds opvattingen op het terrein van de angst ligt vooral in de idee van
angst als reactie op een innerlijk - in plaats van uitwendig - gevaar. Die gedachte was in Freuds
tijd een novum en heeft het aanzien van de psychiatrie en psychotherapie blijvend veranderd. De
invloed van deze gedachte bleef niet beperkt tot de psychoanalytische school. Zo borduurt
bijvoorbeeld de cognitieve psychologie in de lijn van Aaron Beck voort op Freuds
grondleggende gedachte van angst als innerlijk gevaar. 41
Vanuit een antropologische optiek gaat het hier eveneens om een belangwekkende
ontwikkeling. Voor het eerst komt hier de ik-zelf relatie in beeld, namelijk in de gedaante van
een rationeel en beheersend ik ten overstaan van een duister, onpersoonlijk, archaïsch en
nauwelijks te temmen reservoir van driftmatige impulsen.42
Toch ontwijkt Freud uiteindelijk de angst als verschijnsel. Op het moment dat ze door
39
Freud (1933), 100-101.
Freud (1926), 168.
41
Beck (1976); Beck, Emery & Greenberg (1985)
42
Vgl. Freud (1915), waar het onbewuste tijdloos wordt genoemd.
40
19
hem centraal wordt gesteld, verschuift telkens de aandacht naar de drift, als de duistere en
verborgen bron van de angst. Angst is en blijft slechts pasmunt, drift en conflict zijn het
eigenlijke.
II.4.
ANGSTPSYCHOSE
De term angstpsychose, door Wernicke in 1895 geïntroduceerd, wordt door oudere clinici
incidenteel nog gebezigd maar is voor het overige inmiddels uit het psychiatrische taalgebruik
verdwenen. Omdat de relatie tussen angst en de psychose vanuit antropologische optiek zo
belangwekkend is en omdat de discussies over de angstpsychose in feite nog steeds actueel zijn,
wijden we er enkele passages aan. 43
Wernicke doelt op een vorm van psychotisch beleven waarbij het realiteitsverlies, de
hallucinaties en de wanen het gevolg en niet de oorzaak zijn van de angst. Het is zijns inziens de
intensiteit van de angst die de psychotische verschijnselen veroorzaakt. Daarmee lijkt Wernicke
de angstpsychose als een affectief bepaalde psychose te zien. Inderdaad legt hij een verband met
de geagiteerde melancholie, maar deze onderscheidt hij vervolgens toch weer scherp van de
gewone melancholie. Anderzijds gaat het ook niet om een gewone psychose. Want bij de
angstpsychose zijn de voorstellingen een onmiddellijk uitvloeisel van de angst, terwijl bij
andere psychosen de angst juist een gevolg is van de inhoud van de voorstellingen.
Het onderscheid is subtiel, voor de praktijk te subtiel, zo blijkt al snel. Het conceptuele
punt in geding is evenwel onverminderd actueel. Hoe dient de relatie tussen angst en innerlijke
voorstellingen gedacht te worden? Komt de voorstelling uit de angst op of is de angst een
gevolg van de voorstelling? Of komen beide uit nog iets anders voort, bijvoorbeeld uit het
ontbreken van innerlijke orde en houvast? Bestaan er wellicht verschillende typen angst die in
verschillende situaties optreden? En zo ja, is er misschien een hiërarchie of gelaagdheid in die
situaties te ontdekken?
Ook over een andere kwestie ontstaat een levendige discussie, namelijk over de relatie
tussen angst en (motorische) agitatie. Ook nu wordt het debat bepaald door de moeilijk onder
43
Voor een uitvoerige beschouwing, vgl. Schmidt-Degenhard (1986) en Glas (1991). De oorspronkelijke publicatie
is te vinden als Wernicke (1895).
20
woorden te brengen kwaliteit van het angstgevoel enerzijds en de relatie tussen dit gevoel en
gemakkelijker te benoemen verschijnselen, zoals agitatie, anderzijds.
Specht meent dat de angstpsychose een mengvorm is van de manisch-depressieve
psychose. Motorische agitatie is daarbij een uiting van de manische component en angst van de
depressieve component. Net als Wernicke maakt Specht een scherp onderscheid tussen angst en
agitatie. Anders dan Wernicke benadrukt hij evenwel de agitatie en niet de angst. Specht ziet
dan ook geen ruimte voor de angstpsychose als aparte psychopathologische entiteit.44
Forster (1910) daarentegen wil angst en agitatie juist niet scheiden. Op de achtergrond
speelt hier Forsters verzet tegen de Kraepeliniaanse onderscheiding tussen affectieve (manischdepressieve) en niet-affectieve psychosen (dementia praecox; schizofrenie). Volgens Forster
gaan angst, radeloosheid en agitatie vloeiend in elkaar over. Angst bestaat in de praktijk uit een
gecompliceerde reeks van voorstellingen die niet in woorden zijn te vatten.45
De discussie - die hier slechts fragmentarisch is weergegeven - is verwarrend en zal
geleidelijk verstommen. In de negende druk van het leerboek van Kraepelin wordt de
angstpsychose nog wel vermeld als een niet scherp van de depressie te onderscheiden dysfore
toestand die gepaard gaat met angst, motorische onrust en psychotische verschijnselen.46 Nadien
hoort men er weinig meer over. Daarmee raakt ook de vraag waarin angst nu precies van agitatie
verschilt in het vergeetboek. Is agitatie de motorische variant van angst, een soort radeloosheid
die het affectieve stadium niet bereikt? Of moeten we haar opvatten als de wel gevoelde, maar
niet verwoorde - en misschien ook niet te verwoorden - expressie van een proces in het
innerlijk, zoals onrust of angst? Of gaat het om een min of meer autonoom verschijnsel zonder
duidelijke psychologische betekenis, te vergelijken met katatonie bij schizofrenie? Hoe dan ook,
de discussie over de relatie tussen angst en agitatie wrikt aan een ingesleten gedachte, namelijk
dat angst primair een subjectieve beleving is. Die gedachte blijkt in de kliniek minder
vanzelfsprekend dan men zou verwachten.
Uit de literatuur na 1910 verdienen nog twee publicaties vermelding. In beide komt de
term angstpsychose niet meer voor, maar wordt wel gewezen op de fundamentele betekenis van
44
45
Specht (1907).
Forster (1910), 252-260.
21
angst bij het ontstaan van de psychose. Het gaat om G.E. Störring's Zur Psychopathologie und
Klinik der Angstzustände47 en om K. Conrad's Die beginnende Schizophrenie. 48 Beide studies
beschrijven hoe aan het uitbreken van de psychose vaak een periode van depersonalisatie, angst
en een angstige waanstemming voorafgaat. Conrad duidt deze angstige waanstemming aan met
de term trema. Störring beschrijft hoe deze waanstemming aanleiding kan geven tot
zogenaamde objectiveringen van angst, dat wil zeggen projecties waarin eigen gevoelens niet
meer van binnen beleefd worden, maar als van buitenaf vanuit de objecten op het ik toetredend.
Een en ander gaat gepaard met een gevoel van vervreemding. De achtergrond van dit
verschijnsel is volgens Störring een stoornis in het `ik-gevoel'. Als gevolg daarvan krijgen de
eigen gevoelens een raadselachtig en onbepaald karakter. De wereld verschijnt op een
onbegrijpelijke wijze als angstverwekkend, dreigend en griezelig, terwijl men subjectief geen
angst hoeft te ervaren. Soms wordt de angst in flitsen beleefd. Het is dit thema, de stoornis in
het ik-gevoel, die in de latere antropologisch-psychiatrische publicaties verder uitgewerkt zal
worden. In het volgende hoofdstuk zullen we hier uitvoerig bij stil staan.
Samenvattend en concluderend: de klinische observaties bij de beginnende psychose
zijn zowel voor de psychopatholoog als voor de filosoof van groot belang. Van angst blijkt te
kunnen worden gesproken zonder dat de subjectieve beleving van angst centraal staat. Nog
belangrijker is dat angst hier niet primair als uitdrukking van de relatie met de buitenwereld
verschijnt, maar als uitdrukking van de ik-zelf relatie. Soms hoort men genoemde
psychopathologen zelfs over twee soorten van bewustzijn spreken, een ik-bewustzijn en een
object-bewustzijn.
Wat Störring een stoornis in het ik-gevoel noemt, vooronderstelt een vertrouwdheid van
het ik met of bij zichzelf. Psychotische angst laat zien hoe wankel en broos die vertrouwdheid
is. Wat die vertrouwdheid wekt of garandeert is het vermogen om ervaringen als ‘van-mij' te
beleven en het vermogen ze een plaats te geven - of het nu gaat om ervaringen die op de
buitenwereld of die op de binnenwereld zijn gericht. Als Störring het heeft over objectiveringen
van angst dan doelt hij op een ontbrekend ‘mij-gevoel'. De Duitse psychopathologie zal hier van
46
47
Kraepelin & Lange (1927), 611vv.
Störring (1934).
22
een verlies aan ‘Mein-haftigkeit' gaan spreken. Tegelijk gaat het ook om een verlies van
innerlijke orde en structuur. De verhoudingen zijn zoek, voorgrond wordt beleefd als
achtergrond en omgekeerd. De objectiveringen in de vorm van waanwaarnemingen en
hallucinaties zijn enerzijds het resultaat van het verlies van `Mein-haftigkeit', anderzijds vormen
ze een verdediging tegen dreigende chaos en verlies van structuur, een verdediging die over de
primaire ervaring van vervreemding en chaos heen schuift en deze aan het zicht onttrekt.
Psychotische angst bepaalt ons zo bij een fundamentele antropologische structuur,
namelijk de ik-zelf relatie als een openstaan voor bestaansmogelijkheden die hoewel oningevuld
nochtans in principe vertrouwd zijn, casu quo toegeëigend kunnen worden. Die vertrouwdheid
reikt dieper dan de laag van de subjectieve beleving, hoewel ze zich natuurlijk wel bij uitstek als
een subjectief gevoel manifesteert.
II.5.
VAN DIMENSIE NAAR CATEGORIE
Ondanks de brede erkenning van angst als een centraal psychopathologisch fenomeen, geniet de
bestudering van angst, zeker in de periode 1930 - 1960, geen hoge prioriteit. De invloed van de
psychoanalyse noemden we al. Daarnaast speelt een rol dat angst, naar algemeen werd
aangenomen, een lage rang in de hiërarchie van psychiatrische symptomen bezit.49 Angst
indiceert volgens deze gedachtengang de ondergrens van de psychopathologie, waar pathologie
overgaat in normaliteit.
Beperken we ons tot de discussie over de classificatie dan is er wel iets te zeggen voor
de suggestie van Jablensky, dat classificatie traditioneel vooral een aandachtsgebied van de
institutionele psychiatrie is geweest.50 De relatieve verwaarlozing van de classificatie van
pathologische angst zou haar oorzaak simpelweg hierin vinden dat patiënten met neurotische
angst niet opgenomen werden.
Kijken we iets verder dan het descriptieve niveau, dan zien we dat reuzen als Charles
Darwin, William James, Walter B. Cannon, Max Scheler en natuurlijk ook Sigmund Freud het
landschap domineren. De ideeën van Darwin en Cannon blijken uiteindelijk het meest bestand
48
49
Conrad (1958).
Tyreer (1984).
23
tegen de erosie van de tijd, met name Darwins gedachte dat emoties aangeboren, adaptatieve
biologische reacties zijn 51 en Cannons hierop voortbordurende these van een homeostatische
interne regulatie van het organisme. Vanuit Cannon loopt een rechte lijn naar het huidige stressonderzoek en het stress-diathese (of ook: vulnerabiliteits-) model van psychopathologie.
Opvallend is de aanvankelijke weerstand van clinici tegen de emotietheorie van James,
volgens welke lichamelijke veranderingen niet het gevolg zijn van subjectieve gevoelens, maar
de oorzaak. Perceptie wordt emotie door de gewaarwording van lichaamsveranderingen, aldus
James. 52 Clinici neigen er op descriptieve gronden steeds weer toe James op dit punt te
kritiseren en te wijzen op het onmiddellijke karakter van de angstbeleving. Lichamelijke
sensaties zijn wel belangrijk in de angstbeleving, maar van een temporele en/of causale prioriteit
is geen sprake, aldus bijvoorbeeld Kornfeld, Hoche en Störring. 53 De negende editie van het
handboek van Kraepelin en Lange uit 1927 vat de gangbare opvatting samen. Angst is de
manifestatie van een centrale ontregeling. James' perifere theorie miskent het belang van
centrale processen. De oorzaak van de centrale ontregeling kan zowel van psychische als van
50
Jablensky (1985).
Overigens is dat slechts één kant van Darwins verhaal, de kant die emoties herleidt tot het principe van de
"serviceable associated habits", dat is: in de fylogenese zinvolle emotionele expressies die door gewoontevorming
geleidelijk ingesleten zijn en zo hun oorspronkelijke betekenis hebben verloren. Emoties kunnen evenwel ook
voortborduren op het principe van de contrastwerking (of: van de antithese), zoals in het geval van de hond wanneer
deze de kop heft of laat zakken bij de nadering van de vijand respectievelijk vriend. Het zakken van de kop heeft
geen nut voor de overleving. Het is een contrast-emotie ten opzichte van het aandachtige heffen van de kop dat voor
de overleving wel zinvol is. Tenslotte en als derde kunnen emoties ook op een direct afvloeien van zenuwenergie
berusten (vgl. Darwin 1872, 27vv., 347vv.).
52
Vgl. James (1884), 189, 204; James (1890), 450. James is zelf verantwoordelijk voor de verwarring die
naderhand ontstaat over de vraag of lichamelijke veranderingen in een temporeel-causale relatie staan tot de
emotionele gewaarwordingen of dat beide simultaan optreden. Meestal - en vermoedelijk ten onrechte - wordt
aangenomen dat James vooral een temporele volgorde tussen lichamelijke veranderingen en emotionele
gewaarwording postuleerde, hetgeen zou wijzen op een dualistische kijk op de relatie lichaam - geest.
Veronachtzaamd wordt dan dat James teveel een Darwinist is om zich in zijn emotietheorie te bekeren tot het
psychofysisch dualisme. Het gaat hem er juist om te laten zien hoezeer het mentale leven vervlochten is met het
lichamelijke bestaan, in een proces van "conatieve adaptatie" aan de omgeving. Vgl. voor een uitvoeriger discussie
van het onderhavige punt Glas (1991), 65-69. Overigens lijken James ideeën weer te herleven in een moderne
emotietheorie zoals die van Damasio: de lichaamssensaties die als somatische markers het lichaamsbeeld en
zelfconcept beïnvloeden, lijken op James’ perifere signalen die het klankbord van het ‘conatief aangepast zijn’ van
het organisme beroeren (vgl. Damasio 1994, hoofdstuk 7).
53
Kornfeld (1902), Hoche (1911) en Störring (1934). Toch is men op dit punt vaak ook weer niet helemaal
consequent. Niettegenstaande zijn verzet tegen James heeft Störring het bijvoorbeeld over angst als een "verwerking
van" of "reactie op" orgaan-gewaarwordingen (Störring 1934, 24, 32). En Hoche (1911) formuleert toch - net als
Hecker (1893) - een soort interoceptieve verklaring, waarbij angst op de misinterpretatie van lichamelijke sensaties
24
51
somatische aard zijn, maar voor de kwaliteit van de angst doet dat er niet toe. In alle gevallen
staat de bedreiging van het bestaan als biologisch organisme centraal en niet de perceptie van
lichamelijke veranderingen, aldus Kraepelin en Lange.54 Cannon wint het in de psychiatrie van
James.
Pas aan het eind van de jaren vijftig zal dit debat weer worden hervat. Geleidelijk
ontstaat dan ook weer belangstelling voor de classificatie. Ik resumeer een aantal
ontwikkelingen.
Het psychofysiologisch emotie-onderzoek in de lijn van de James-Lange theorie krijgt
een nieuwe impuls. Zo tracht Ax aan de hand van perifere fysiologische verschijnselen een
onderscheid te maken tussen de emoties angst en woede. 55
De anxiolytische werking van benzodiazepinen wordt ontdekt en mondt uit in een
stroom van onderzoek over de effecten van deze stoffen in het centrale zenuwstelsel.56
Joseph Wolpe introduceert de systematische desensitisatie als vorm van gedragstherapie
en geeft daarmee nieuwe impulsen aan de behandeling van mensen met angststoornissen. 57
Tenslotte ontdekt Donald F. Klein aan het eind van de jaren vijftig dat het
antidepressieve middel Imipramine bij agorafobische patiënten paniekaanvallen blokkeert.58
Het markeert het begin van een reusachtige stroom van experimenteel, farmacologisch, klinisch,
longitudinaal, epidemiologisch, genetisch en familie onderzoek naar het bestaan en het verloop
van de paniekstoornis en andere angststoornissen.
Met de opkomst van het psychofarmacologisch onderzoek worden er terwille van de
vergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen steeds strengere criteria gesteld aan de definitie
van psychiatrische syndromen. Psychofarmacologisch en biologisch-psychiatrisch onderzoek
vormen zo een krachtige impuls voor de ontwikkeling van de Feighner criteria59, die samen met
berust.
54
Kraepelin & Lange (1927), 470.
55
Ax (1953).
56
Sternbach (1980).
57
Wolpe (1958).
58
Klein (1964; 1980).
59
Feighner et al. (1972),
25
de Research Diagnostic Criteria60 uit 1975 de aanloop vormen voor de ingrijpend gewijzigde
derde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.61 De nadruk op
descriptieve precisie leidt tot afgrenzing van verschillende vormen van angst en een loslaten van
het als te vaag beschouwde begrip neurose. De neurasthene neurose vervalt, terwijl de angstneurose, de fobische neurose en de obsessief-compulsieve neurose worden samengebracht
onder de rubrieksnaam angststoornissen. Bij de angststoornissen voegt zich een nieuwe
stoornis, de posttraumatische stress stoornis. De angstneurose wordt vervolgens gesplitst in
paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis, terwijl de fobische neurose uiteenvalt in
agorafobie, enkelvoudige fobieën en sociale fobie.62
In weerwil van het atheoretische karakter van de DSM luidt deze verandering toch een
fundamenteel andere benadering van de psychopathologie van angst in. De DSM neemt in de
derde editie uit 1980 niet alleen afscheid van het psychodynamische conflictmodel. Ze neemt
ook afscheid van een ruimere traditie die angst in verband had gebracht met stoornissen in de
opbouw van de persoonlijkheid. In de plaats daarvan treedt nu een fijnmaziger beschrijving en
rubricering van meer aan de oppervlakte liggende en gemakkelijker te registreren
symptomatologie. Angst wordt niet meer primair als uitdrukking van de dynamiek van de
persoonlijkheid gezien, maar als een op zich staand symptoom. Daarmee wordt de stap gezet
van een overwegend dynamische en dimensionele (of dispositionele) benadering, die
kenmerkend is voor het neurosemodel, naar een typologische of categoriale benadering van
psychopathologie. De paniekstoornis is het voorbeeld bij uitstek van deze ontwikkeling.
De strijd tussen de scholen is daarmee uiteraard niet beslecht. Ironisch genoeg is juist de
paniekstoornis wel betiteld als “een microkosmos van vele van de klassieke controversen die
het psychiatrisch onderzoek omgeven”. 63 Biologische, gedragstherapeutische en cognitieve
verklaringsmodellen strijden in dit debat om de voorrang. 64 Dat daarbij de vraag naar de rol van
lichamelijke veranderingen en de perceptie daarvan opnieuw centraal is komen te staan, hoeft
60
Vgl. Spitzer, Endicott & Robins (1978).
APA (1980).
62
Spitzer & Williams (1985).
63
“..a microcosm of many of the classic controversies surrounding psychiatric research”; Gorman et al. (1989).
64
Vgl. voor een overzicht Tuma & Maser (1985); Marks (1987); Barlow (1988); Rapee (1996).
61
26
geen verwondering te wekken.
II.6.
SAMENVATTING EN CONCLUSIE
Ondanks de bestaande controversen is er toch een rode draad in de hier geschetste
ontwikkelingen te ontdekken.
Voorlopig stellen we vast dat het beeld wordt beheerst door twee lijnen, te weten
(1)
een Darwiniaanse lijn waarin angst primair wordt gezien als de primair biologische
reactie van een biologisch en/of psychologisch bedreigd organisme;
(2)
een Freudiaanse lijn waarin angst primair wordt gezien als de reactie op een innerlijk
gevaar.
Nemen we nog wat meer afstand, dan valt op dat de Verlichting enerzijds heeft bijgedragen tot
een humanisering van de zorg voor de geesteszieke, anderzijds evenwel sterk de nadruk heeft
gelegd op het irrationele en onbeheerste in diens gedrag. Tot de dag van vandaag zijn
beheersing en controle sleutelwoorden voor het verstaan van de motieven voor de
geneeskundige bemoeienis met de psychiatrische patiënt. Juist ook ten aanzien van angst geldt
dat het medisch in de greep krijgen van voorheen onbeheersbare emoties thans motief en
leidraad is voor het theoretisch verstaan en het therapeutisch handelen.
Het is daarom geen wonder dat de biologische benadering clinici en onderzoekers
vandaag zo fascineert. Want het is die benadering die, ten overstaan van de wisselvallige en
vaak veel minder grijpbare resultaten van psychologische en sociale interventies, de belofte in
zich lijkt te dragen van beheersing en van tastbaar resultaat.
De geschiedenis leert tegelijk hoe weerbarstig de psychopathologische werkelijkheid is.
Keer op keer toonden clinici een verrassend eclecticisme als het gaat om de theoretische
verklaring van allerlei inzichten. Deze terughoudendheid voor een denken vanuit vooropgezette
gezichtspunten berust niet zonder meer op een antitheoretisch sentiment. Ze heeft ook te maken
met een onder clinici vrij gebruikelijke overtuiging, namelijk dat klinische expertise wel deels
maar nooit geheel te herleiden is tot wetenschappelijk inzicht. De geschiedenis van de
classificatie van pathologische angst onderstreept het gelijk van deze houding. Steeds weer
blijkt de klinische realiteit een surplus van betekenis te hebben ten opzichte van de theorie, hoe
27
verfijnd die ook is. 65
Het bovenstaande kan ook op epistemologische gronden worden onderstreept.
Neurobiologie en farmacologie gaan naar hun aard abstraherend en objectiverend te werk. Dit
impliceert dat er een afstand bestaat tussen de onderzoeksbevindingen van deze disciplines en
de klinische realiteit. Vakwetenschappelijke constructen betreffen altijd slechts aspecten van die
realiteit. Vereenzelviging van die constructen met de realiteit kan niet anders dan tot reïficatie
en vertekening leiden. Het vergetene, of verdrongene, keert dan toch vaak via een achterdeur
weer terug. Vakwetenschappelijke verklaringen worden pas dan vruchtbaar als de
spanningsvolle afstand tot de realiteit niet wordt kortgesloten, maar open gehouden.
Tenslotte. De term die in bovenstaande formuleringen centraal staat is ‘realiteit’. Stilzwijgend
gaan we uit van de evidentie van die term en haar betekenis. Maar die evidentie is slechts schijn.
De werkelijkheid is onuitputtelijk. En onuitputtelijk is de variatie in mogelijke manieren om
zich tot de werkelijkheid te verhouden.
Dat geldt ook voor wetenschappelijke kennis. De wetenschap wordt bepaald door een
bepaalde wijze van zich verhouden tot de werkelijkheid: ze gaat methodisch, abstraherend en
analyserend te werk; ze vereenvoudigt en neemt afstand. Toch schiet een objectivistische
interpretatie van de wetenschappelijke manier van kennen tekort. Want in de objectivistische
interpretatie is de positie van degene die kent afstandelijk, extern, onthecht en daardoor
onaantastbaar; terwijl de werkelijkheid wordt gezien als op zich bestaand en als in principe te
herleiden tot het wetenschappelijke kennen. Overigens schiet ook de subjectivistische
interpretatie van het wetenschappelijk kennen tekort. De werkelijkheid is meer dan vormloos
materiaal. Men kan er niet mee doen wat men wil. De werkelijkheid biedt weerstand, ze verrast,
tegelijk gaan we er niet in op. De wetenschap heeft een sterk construerend aspect, toch is
wetenschappelijke kennis meer dan constructie.
Deze (te) globale opmerkingen bedoelen tot uitdrukking te brengen dat het
wetenschappelijke kennen niet in zichzelf rust en een absolute status heeft. Het
65
Hier valt een parallel te trekken met de geschiedenis van de classificatie van de depressie. Grosso modo heeft
longitudinale klinische observatie de classificatie van stemmingsstoornissen verder gebracht dan indelingen op
grond van vooropgezette theoretische uitgangspunten (Glas 1994).
28
wetenschappelijk kennen is gefundeerd in een wijze van zich-verhouden-tot de wereld die
hooguit op een metaniveau zelf weer object van reflectie kan worden, maar ook dan niet kan
worden omvat en beheerst. Termen die zich aandienen om dit zich-verhouden-tot op een andere
manier onder de aandacht te brengen, zijn horizon of perspectief: de wetenschappelijke blik
beziet de werkelijkheid vanuit een bepaald perspectief; ze speelt zich af binnen een bepaalde
horizon. Maar die horizon, of dat perspectief, wordt zelf weer omsloten door andere
perspectieven, bijvoorbeeld het perspectief van de alledaagse ervaring.66 In het vierde hoofdstuk
zal ik deze perspectiviteit verder uitwerken, door ten aanzien van het medisch denken en
handelen een viertal niveaus (horizonten, perspectieven) te onderscheiden.
66
Vgl. Dooyeweerd (1953-1958), II, hoofdstuk 4 (pp. 542-598); Geertsema (1992).
29
III.
DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING VAN PATHOLOGISCHE
ANGST
III.1
WAAROM EEN ANTROPOLOGISCH GEZICHTSPUNT?
In de Inleiding constateerden we dat de antropologische benadering in de psychiatrie, afgezien
van enkele eilanden van bezinning in het Duitse taalgebied en een paar aanzetten in de
Verenigde Staten, sterk aan invloed heeft ingeboet. Wie een poging doet het huidige
angstonderzoek te overzien – hetgeen op zich al bijna ondoenlijk is – kan niet anders dan onder
de indruk raken van de enorme stroom van literatuur, de verfijning van de onderzoekmethoden,
de verscheidenheid van theoretische invalshoeken en de verdieping van inzicht waartoe dit alles
heeft geleid. Ontegenzeggelijk weten we inmiddels ondanks de diversiteit van inzichten veel
meer over de neurochemische, neuro-endocriene en cognitieve processen zoals die zich bij de
angstige patiënt afspelen.
De vraag dringt zich op of er eigenlijk nog wel behoefte is aan een antropologische
benadering. Preciezer, is er in het materiaal zelf – onderzoek en klinische praktijk – een
dringende reden te vinden voor een dergelijke benadering? Welk aspect van angst biedt een
aangrijpingspunt?
Wie de uitoefening van de geneeskunst ziet als het deductief toepassen van allerlei
regels en wetmatige verbanden uit de preklinische disciplines, zal niet gemakkelijk te
overtuigen zijn van de innerlijke noodzaak van het antropologische gezichtspunt. Voor hem of
haar is het enige dat telt of er door extrapolatie uit de wetmatige verbanden iets te verklaren valt
van de toestand van de patiënt. Het voert te ver om deze deductief-nomologische visie op het
verwerven en toepassen van kennis in de geneeskunde uitvoerig te bespreken. Deze visie is in
bredere kring aan sterke kritiek onderhevig en ook in mijn optiek te beperkt. 67 Wezenlijke
elementen van het geneeskundig handelen sluit zij uit, met name de relatieve eigenstandigheid
van het klinische denken en handelen. 68 Ik heb elders de lange weg gevolgd van een analyse en
interne kritiek van allerlei vakwetenschappelijke concepten van angst (Glas 1991; vgl. 1993a,
67
68
Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4.
Vgl. Albert, Munson & Resnik (1988); Bench (1989); Cooper (1992); Glas (1995c); Hunter (1989); Munson
30
1994, 1995b, 1997). Die kritiek toont op een negatieve wijze de noodzaak van een bredere,
antropologische optiek. Het is een benadering die de witte plekken laat zien.
Hier kies ik voor een meer directe benadering, een benadering die begint in de klinische
praktijk. Niet toevallig gaat veel van het hierna te bespreken werk uit van de gevalsbeschrijving.
De huidige psychiatrische literatuur vertoont hier een leemte. Met weemoed kan men terug
denken aan de gedetailleerde rijkdom en precisie van de beschrijvingen van weleer. Overigens
gaat het hier om meer dan nostalgie. Enkele van de grootste schrijvers op het terrein van de
neurowetenschap van dit moment benadrukken onafhankelijk van elkaar dat zorgvuldige
gevalsbeschrijving de wetenschap vaak verder heeft gebracht dan tientallen onderzoekingen
waarin slechts wordt gezocht naar bevestiging van hetgeen men al wist.69
Ik begin met een gevalsbeschrijving. 70 Daarna wordt in het werk van Goldstein,
Kronfeld en von Gebsattel een theoretische verdieping gezocht. In het volgende hoofdstuk
pakken we de draad dan weer op door nogmaals de vraag naar de innerlijke noodzaak van een
antropologische benadering te stellen, nu in samenhang met andere aspecten van angst.
III.2
CASUS
Mevrouw A., 25 jaar oud en kapster van beroep, heeft een paniekstoornis met agorafobie die zo
ernstig is dat zij na een niet geslaagde ambulante behandeling wordt opgenomen. De klachten
zijn ontstaan toen haar tweelingzus aan wie ze zeer gehecht was en met wie ze tot die tijd alles
samen deed, een vriend kreeg en het ouderlijk huis verliet. Patiënte woont nog steeds bij haar
ouders. Zij heeft een hechte relatie met moeder, een relatie die wel de nodige ambivalentie kent,
maar zonder dat dit op de voorgrond staat. Het dossier beschrijft de relatie met vader als
‘oedipaal gekleurd’, echter toch ook weer niet zeer uitgesproken.
In het behandelteam heerst geruime tijd verdeeldheid over de vraag of patiënte eigenlijk
wel opgenomen had moeten worden. Was het niet beter geweest haar eerst opnieuw ambulant te
behandelen, zowel gedragstherapeutisch als medicamenteus, eventueel door een andere
behandelaar? Wat voor functie hebben de klachten van patiënte in het gezin? Bestendigt de
(1981); Schaffner (1980; 1986); Toulmin (1976).
69
Ramchandran & Blakeslee (1998), xiii.
70
Materiaal ontleend aan de casus beschreven in Glas (1992).
31
opname de bestaande rolverdeling niet? Moeder is de hele dag met patiënte bezig. Ze brengt en
haalt haar naar haar werk en begeleidt haar ook bij andere activiteiten buitenshuis. Vader vindt
veel van patiëntes klachten aanstellerij. Lost patiëntes problematiek niet een latent
huwelijksconflict van de ouders op?
Patiënte is met werken gestopt na een conflict met haar collega's, die zij als haaibaaien
beschrijft. Haar chef zou haar onvoldoende hebben gesteund. Patiënte kan goed zorgen.
Contacten met belangrijke anderen in haar leven staan in het teken van zorgen en verzorgd
worden. Met kritiek kan ze evenwel niet overweg. Bestaat er in een klinische setting geen
gevaar van hospitalisatie. Ontegenzeggelijk behoort zij tot de `betere’ patiënten. Door veel
energie te steken in anderen, komt zij niet aan zichzelf toe. Zijn er wel voldoende prikkels om
haar verantwoordelijkheid te doen nemen voor haar eigen leven?
Ook met betrekking tot haar angststoornis ontstaat discussie. De medicatie slaat aan. De
paniekaanvallen treden al gauw niet meer op. De agorafobie neemt drastisch af. De oefeningen
die zij in het kader van haar gedragstherapie moet doen, worden zowel door de week als in de
weekenden thuis consciëntieus en met succes uitgevoerd. Bij nader inzien blijken er echter ook
dwangverschijnselen te zijn: langdurig poetsen, niet kunnen stoppen met opruimen. Daarnaast
wordt vooral de sociale angst steeds duidelijker. Patiënte blijkt een sterke angst voor afwijzing
en vernedering te hebben. Althans, dat zegt ze. Want in de diverse groepsessies ontpopt zij zich
als een spontaan, actief, humoristisch en empathisch groepslid. Haar betoverende lach bezorgt
haar vele fans op de afdeling. Desondanks zegt zij zich ellendig te voelen.
Wanneer patiënte met deze discrepanties wordt geconfronteerd, komt ze na een poosje
met nieuw materiaal: “Ik doe me vaak beter voor dan ik me voel”, zegt ze,
“Niemand mag zien hoe angstig ik me echt voel. Maar soms overvalt het me; bijvoorbeeld als ik
zondagsavonds door mijn vader terug wordt gebracht naar de afdeling. Dan voel ik me erg
angstig”.
Het blijkt dat patiënte dan wordt gekweld door obsessieve gedachten en voorstellingen over
haar eigen begrafenis. Levendig stelt ze zich het ontroostbare verdriet van moeder voor. Het
32
hele begrafenisritueel dringt zich onontkoombaar, intens en tot in detail aan haar op. Ze voelt
zich op die momenten nameloos alleen en verlaten. Doorpratend over de inhoud van deze
begrafenisobsessie zegt patiënte:
“Ik weet niet hoe ik moet leven. De gedachte daaraan maakt me bang. Ik weet niet waarom. Het
is zo gek, ik snap het niet. Het voelt alsof ik dat niet tot me kan laten doordringen; dat ik besta,
dat ik dat kan, en mag. Maar doodgaan kan ook niet, als ik denk aan het verdriet dat anderen dan
zullen hebben…. Het gaat maar door en ik weet niet voor wie of voor wat ik het doe. Daarover
heb ik het eigenlijk nooit.”
Op het moment dat patiënte haar angst om te leven ter sprake brengt, is het gekunstelde in haar
manier van doen opeens verdwenen. De atmosfeer verandert. Het gesprek begint te leven.
Onwennigheid en angst om niet serieus genomen te worden, maken aanvankelijk dat patiënte
over haar ‘andere’ angst zwijgt. Het is gemakkelijker om over vermijdingsgedrag en gevoelens
van minderwaardigheid te praten dan over angst om te leven.
In het behandelteam verandert de sfeer als deze bestaansangst ter sprake komt. De
discussie over de vraag of patiëntes opname geen manipulatieve betekenis heeft, verstomt
geleidelijk. De puzzelstukjes komen, zonder dat er nu zoveel verandert in de verschillende
gezichtspunten, meer op hun plaats te liggen. Patiënte heeft wel een paniekstoornis met
agorafobie, maar het is niet het enige. Ze reageert gunstig op gedragstherapie en medicatie, maar
tegelijk is er meer aan de hand. Zo zijn er ontegenzeggelijk gezinsproblemen. Moeder is
onzeker en bezorgd en dat werkt patiëntes afhankelijkheid in de hand. Die onzekerheid en
bezorgdheid hebben vervolgens een appellerende betekenis in de richting van de echtgenoot.
Ook geven moeders klachten en onzekerheden patiënte een aanleiding om vader zijn gebrek aan
aandacht voor moeder te verwijten.
Toch lijken deze verwikkelingen ook weer niet doorslaggevend in het ontstaan van
patiëntes angst. Steeds blijkt dat het gezin ook gezonde kanten heeft en dat de
gezinsverhoudingen bespreekbaar zijn. Kennelijk is er meer aan de hand.
Ook in psychodynamische zin dienen zich allerlei mogelijke verklaringen aan. Zo
33
vermoedt het team dat de driehoek tussen moeder, vader en patiënte, zich weerspiegelt in de
verhouding tussen werkgever, collega's en patiënte. Deze driehoek dreigt zich ook op de
afdeling te herhalen in een verhulde strijd tussen een bezorgde en verzorgende persoonlijke
begeleider en een kritisch team. Toch overheerst in het team de indruk dat niet alle gedrag van
patiënte kan worden geïnterpreteerd als het uitageren van een neurotisch conflict. Deze
discrepantie verdwijnt pas op het moment dat er preciezer wordt ingegaan op de angst zelf. Pas
dan ontstaan de associaties met de obsessieve doodsvoorstellingen en komt het thema van de
angst om te leven naar voren.
Wat opvalt is hoe broos dit thema is, hoe gemakkelijk het ondergesneeuwd raakt. De
casus bevestigt wat de vorige paragraaf in andere termen beschreef: de overvloed van het
materiaal en de veelheid van elkaar overlappende interpretatiekaders - hier bijvoorbeeld
neurobiologie, leertheorie, psychoanalyse en systeemtheorie, alle met goed recht. Die
abundantie wekt de schijn dat de antropologische benadering overbodig is.
Wat ook opvalt is de broosheid van de argumentatie in de klinische praktijk zelf. De
argumentatie ontleent haar kracht aan verwoordingen zoals “dat het gekunstelde... verdwijnt";
“dat de discussie verstomt"; en dat “puzzelstukjes op hun plaats komen te liggen”. Natuurlijk is
die broosheid in zekere zin eigen aan de klinische praktijk. Ze is met andere woorden niet iets
dat uitsluitend het existentiële moment betreft. Toch heeft die broosheid ook weer wel met angst
te maken, in die zin dat ze te maken heeft met een gebrek aan diagnostisch houvast en met een
moeite om precies te verwoorden waarover de onderliggende en meest basale angsten gaan. Het
bestaan zelf boezemt patiënte angst in. Haar levensontwerp is om die reden onecht; dat wil
zeggen. niet gebaseerd op eigen keuzen en mogelijkheden tot individuatie.
Met opzet is in het bovenstaande een voorbeeld gekozen van een ‘gewone’ patiënt uit
een doorsnee milieu, met een stoornis die tot de meest voorkomende in de psychiatrie behoort,
en met een discussie over wat er aan de hand is, die dagelijks op vele plaatsen en op
vergelijkbare wijze gevoerd wordt. Het is heel goed denkbaar dat in situaties als deze de
existentiële dimensie helemaal niet benoemd wordt en patiënte toch klachtenvrij wordt.
Benoemen van de existentiële problematiek is geen garantie voor meer of sneller succes. Wat
de casus duidelijk wil maken, is dat het benoemen van de existentiële dimensie de coherentie en
34
transparantie kan vergroten, zodat behandelaar en patiënt meer samenhang tussen de
verschillende aspecten gaan zien; en wel zodanig, dat de behandelaar beter in staat is om het
relatieve gewicht van de verschillende verklaringen van het gedrag van patiënte te bepalen.71
Patiëntes bestaansangst is dus niet zonder meer een component van de angst naast andere
aspecten zoals vermijdingsgedrag, afhankelijkheid, of lichamelijke sensaties. De bestaansangst
vormt de onderste laag, ze fungeert als organiserend kader c.q. als levensvorm, waardoor andere
aspecten van angst bepaald worden. Van het benoemen van deze onderste laag gaat zelf een
ordenende werking uit, die niet alleen invloed heeft op de patiënt, maar ook op het denken van
de behandelaar en het behandelteam. De angst is daarmee niet alleen iets van de patiënt, men
wordt haar gewaar door zich open te stellen voor het interpersoonlijke, de atmosfeer of het
fluïdum tussen betrokkene en zichzelf.
Om iets van deze dimensie van angst te verstaan is er meer nodig dan een rimpelloos en
irenisch zich open stellen (als dat al mogelijk zou zijn). De beschrijving van het verstaansproces
in het geval van mevrouw A. illustreert hoezeer dit proces zich afspeelt in een relationeel
krachtenveld, een krachtenveld waarvan de bronnen opnieuw zeer heterogeen zijn: patiënte
heeft behoefte aan aandacht en macht; meer op de achtergrond spelen gevoelens jaloezie, wraak,
verlangen naar authenticiteit en echt contact. Deze krachten spelen bovendien op allerlei
niveaus, in patiënte zelf, in haar gezin, tussen patiënte en haar werkgever, tussen patiënte en de
groepsleden, tussen patiënte en het team, tussen het gezin en het team, binnen het team zelf, en
last but not least tussen de diverse rivaliserende stromingen in de psychiatrie. Iedere uitleg die
gezag opeist, activeert dit krachtenveld.
Samenvattend lijken het vermijdende gedrag, de gezinsinteracties en de
psychodynamiek lagen te zijn die zich over een nauwelijks bespreekbare, existentiële (of
bestaans-) angst heen geschoven hebben. De angst voor de eigen dood blijkt op de keper
71
Hier dringt zich een vergelijking op met discussies in de hermeneutische filosofie. Ik denk dan aan wat Gadamer
bedoelt met de notie applicatio (Gadamer 1960, 290-323). Applicatio is niet het toepassen van algemene regels op
een individueel geval, maar het oplichten van ‘de zaak’, wanneer de hermeneutische cyclus wordt doorlopen. Die
cyclus bestaat uit een steeds opnieuw bevragen en openbreken van het ‘Vorverständnis’ ten aanzien van een
bepaalde situatie; en wel doordat de situatie wordt opgevat als een – telkens opnieuw te stellen – vraag aan dit
voorverstaan, namelijk of deze laatste wel adequaat is. In dit heen en weer tussen specifiek inzicht (voorverstaan) en
het geheel van de situatie (gebeurtenis plus context) neemt idealiter geleidelijk de coherentie toe en verdiept het
inzicht zich.
35
beschouwd een angst om te leven. De verdeeldheid in het team is te danken aan het feit dat geen
van de teamleden echt contact met patiënte heeft, ondanks de schijn van het tegendeel.
Daardoor blijft de dieper liggende angst als het ware vrij rondzweven, op zoek naar een object.
Dat object dient zich uiteindelijk aan in de vorm van angst voor de straat, angst om niet gezien
te worden, angst voor afwijzing, angst voor agressie, angst voor bepaalde voorstellingen (de
begrafenis; het verdriet van moeder na patiëntes dood). Het gevolg is dat behandelaars nu eens
dit en dan weer dat als haar voornaamste probleem zien. Alle hypothesen kloppen, maar geen
enkele klopt echt. Deze objectiveringen (de lezer herinnert zich deze term van Störring) zoeken
telkens weer een kanaal dat patiënte in de gegeven situatie het meeste kans biedt haar diepste
angst niet onder ogen te hoeven zien.
Vanuit deze constateringen zouden we de hypothese kunnen formuleren dat het in de
aard van de angst ligt dat ze zich in haar uiterste vorm aan onderzoek en behandeling en dus ook
aan theoretische bestudering onttrekt – ja zelfs zich daartegen verzet. Die hypothese zal ons ook
in het vervolg nog bezig houden.
III.3
KURT GOLDSTEIN
In 1929 publiceert Kurt Goldstein in het Allgemeine ärztliche Zeitschrift für Psychotherapie und
psychische Hygiene een artikel dat een klassieker zou worden in de literatuur over angst. In dit
artikel poneert Goldstein op grond van observaties bij patiënten met een organische
hersenbeschadiging, merendeels slachtoffers uit de eerste wereldoorlog, dat er een fundamenteel
verschil bestaat tussen angst en vrees. 72 Goldstein nam bij zijn patiënten waar dat zij bij
complexe mentale taken een catastrofereactie vertonen bestaande uit een scala van fysiologische
en psychomotore verschijnselen, meestal echter zonder de subjectieve beleving van angst. Tot
genoemde verschijnselen behoren onder andere een verstarring van het gelaat, afwisselend rood
en bleek worden, veranderingen in de polsfrequentie, onrust, trillen, radeloosheid, en overmatig
72
Het onderscheid tussen angst en vrees is mogelijk door Karl Jaspers voor het eerst in de psychiatrie
geïntroduceerd. Men zou verwachten dat Jaspers dit onderscheid in nauwe aansluiting aan het werk van
Kierkegaard (1813-1855) ontwikkelt. In de Allgemeine Psychopathologie vindt men daarvan echter geen spoor.
Jaspers steekt weliswaar zijn bewondering voor Kierkegaard niet onder stoelen of banken. Maar hij behandelt de
angst slechts summier en op nogal stereotype wijze (vgl. Jaspers 1953, 95; zesde druk, ongewijzigd t.o.v. de
bekende vierde druk uit 1946). Jaspers brengt de angst ter sprake in de context van zgn. objectloze gevoelens.
36
ordelijk handelen. Goldstein meent dat deze toestand het best kan worden opgevat als een
uitingsvorm van angst.
Goldsteins patiënten waren zich niet alleen niet bewust van het feit dat ze angstig waren.
Ze vertoonden hun lichamelijke verschijnselen bovendien gelijktijdig met het falen in de
opdrachten die ze kregen. Hun angst was dus geen reactie op het falen, maar de actuele
verschijningsvorm van het falen, meent Goldstein.
En dan neemt Goldstein de grote stap: angst, aldus Goldstein, is de uitdrukking van de
onmogelijkheid tot het verwerkelijken van dat wat tot het wezen van een organisme behoort.
".. Angst treedt dan op, wanneer de verwerkelijking van de bij het ‘wezen’ van een organisme
horende taak onmogelijk is geworden. Dan is het organisme in zijn existentie bedreigd". 73
In de levende natuur is de verwerkelijkingstendens het primaire, angst de uitdrukking van het
belemmerd worden van deze tendens.
Met deze stelling kent Goldstein aan angst een zeer fundamentele plaats toe. Angst is
niet alleen een belangrijk fenomeen voor de psychopathologie, ze zegt ook iets over het menszijn zelf. Angst is in Goldsteins opvatting niet een objectloze vorm van vrees. Ze krijgt met
andere woorden haar specifieke kwaliteit niet door het onbestemd zijn van het object. Evenmin
zijn mensen angstig vanwege deze onbestemdheid. De verhouding tussen angst en vrees is
precies omgekeerd. Vrees wordt vanuit de angst begrijpelijk. Wat iemand doet vrezen is de
mogelijkheid van het optreden van angst. Vrees is enerzijds de aankondiging van die
mogelijkheid en anderzijds een poging daaraan het hoofd te bieden. Want vrees spoort aan tot
handelen, terwijl angst verlamt. Vrees hebben we voor ons, angst hebben we in de rug – ze zit
ons als het ware op de hielen. Wat voor vrees geldt, geldt eigenlijk voor elk symptoom,
namelijk dat het ontstaan daarvan moet worden gedacht als een vlucht voor de angst.
Goldstein houdt vast aan de centrale notie gevaar. Ook bij angst is er sprake van gevaar,
niet primair van een beleefd gevaar, maar van een actueel bedreigd zijn van het organisme in z'n
Vrees heeft een object, angst niet.
73
“.. Angst tritt dann auf, wenn die Verwirklichung von der `Wesenheit' eines Organismus entsprechenden
Aufgaben unmöglich geworden ist. Dann ist der Organismus in seiner Existenz bedroht”. Vgl. Goldstein (1929),
37
drang tot zelfverwerkelijking. Angst is de uitdrukking van een dysbalans in de verhouding
tussen organisme en omgeving. In biologisch opzicht uit deze dysbalans zich als ontregeling van
de prikkelverwerking; psychisch uit zij zich als radeloosheid en innerlijke chaos.74
Angst is zowel beleving als fysiek proces. Het concept angst moet niet worden versmald
tot één van die twee. Want dan komt men uit bij een vorm van dualisme waarbij subjectief
gevoel de oorzaak wordt van fysiologische verschijnselen of omgekeerd. Goldstein waarschuwt
voor een dergelijke reïficatie van abstracties. De onderscheiding tussen het somatische en het
psychische geschiedt achteraf en is het resultaat van theoretische reflectie.
Toch wordt niet helemaal duidelijk hoe de bedreiging nu precies gekwalificeerd is. Wat
bedreigd wordt, is het levende organisme in z'n drang tot zelfverwerkelijking. Maar waar doelt
Goldstein op als hij het heeft over deze drang tot zelfverwerkelijking? Enerzijds lijkt hij niet
zozeer te denken aan species- of individuele overleving à la Darwin, maar aan de productieve
creativiteit waarmee kinderen en volwassenen de wereld veroveren. Het is deze productieve
creativiteit die in de angst wordt gesmoord. Anderzijds noemt Goldstein de bedreiging vitaal en
gaat het in het bedreigd zijn om het bestaan als (biologisch) organisme. Er is volgens Goldstein
ook geen principieel verschil tussen angst in de mensen- en in de dierenwereld. Dat wekt, ook al
wordt Darwin niet genoemd, de suggestie van een toespitsing op het biologische en op
biologische overleving.
Vermoedelijk wordt deze discrepantie verklaard door het feit dat Goldstein tot die
psychopathologen behoort die aan begrippen als leven en zelfverwerkelijking een omvattende
betekenis geven. Het begrip leven reikt bij hem van het eenvoudigste biologische voortbestaan
tot de hoogste menselijke prestaties in kunst en cultuur. Leven ís zelfverwerkelijking op ieder
denkbaar bestaansniveau. Het leven drukt zich uit in alle zijnsmodi. Daarmee ontstijgt de term
leven uiteraard aan de biologie en krijgt hij een meer filosofische lading. Het begrip leven duidt
op een grondnoemer van het bestaande en fungeert zo als verbindende schakel tussen fysiologie
en psychologie.
416.
74
Wat de belevingskant betreft is angst toch niet helemaal onafhankelijk van het object. De angst krijgt een kleuring
die bepaald wordt door het object, waarbij Goldstein denkt aan differentiaties tussen griezelen, schrik, zich akelig
voelen en dergelijke. Maar die wisselende omstandigheden (objecten) hebben betrekking op de kleur en niet op de
belevingsinhoud van angst.
38
Goldstein meent dat denkers als Pascal en Kierkegaard hem zijn voorgegaan in de
gedachte van angst als een stoornis in de zelfverwerkelijking - Pascal met z'n idee dat de mens
niet genoeg heeft aan zichzelf en lijdt aan een onverdraaglijk gevoel van ontevredenheid en
leegte (dus angst, meent Goldstein), een leegte die hij tracht te vullen door ijdel tijdverdrijf;
Kierkegaard met z'n gedachte dat angst tot het wezen van de mens behoort en niet een van
buitenaf hem aanklevende onvolkomenheid is. 75 Goldstein meent dat er geen principieel
verschil bestaat tussen de rusteloze activiteit van zijn hersenbeschadigde patiënten en het
vruchteloze en niet te stuiten gedoe van de mens waar Pascal over schrijft. Of de rust die het
gedrag van normalen kenmerkt, haar bron vindt in de overgave aan God (Pascal) of in het
creatief veroveren van de wereld (Goldstein), doet er hier niet toe, aldus Goldstein. De structuur
van deze processen gaat hier boven de inhoud en die structuur is in beide gevallen dezelfde.76
III.4
ARHTUR KRONFELD
In een 1935 verschijnend artikel houdt ook de psychopatholoog Arthur Kronfeld zich diepgaand
met angst bezig. Op essentiële punten sluit zijn beschouwing aan bij Goldstein. Daarnaast is zijn
betoog een sympathetisch-kritische confrontatie met de opvattingen van Freud.
Emoties, aldus Kronfeld, zijn per definitie op een object betrokken en hebben (dus) een
intentionele structuur. Iedere emotie heeft een specifieke intentionele kwaliteit en is dus te
herkennen aan de manier waarop de betrokkene zichzelf situeert en ervaart ten opzichte van het
emotionele object. Deze intentionele structuur zorgt er voor dat er zowel aan de kant van het
subject als aan de kant van het object iets ontsloten wordt. Emoties gaan met andere woorden
zowel met een verandering in het ik-bewustzijn als in het object-bewustzijn gepaard. In de
beleving van vrees wordt
75
Goldstein (1929), 425-426.
Kierkegaard veronachtzaamt weliswaar teveel het biotische aspect van angst, aldus Goldstein, maar ten
aanzien van de structuur van angst ziet hij geen wezenlijk verschil tussen zijn eigen opvattingen en die van
Kierkegaard (vgl. Kierkegaard 1844) - hetgeen hem tenslotte doet zeggen:
76
"Es dürfte zu besonderen Überlegungen veranlassen, daß man bei Betrachtungen biologischer Tatsachen
zu ähnlichen Anschauungen kommen kann wie bei der Betrachtung religiöser Phänomene" [dat men bij de
beschouwing van biologische feiten tot overeenkomstige inzichten kan komen als bij de beschouwing van
religieuze fenomenen, mag toch wel tot bijzondere overwegingen leiden] (Goldstein 1929, 426).
39
"een intentionele kwaliteit gerealiseerd en vervuld; het gaat om een act-achtig zich voltrekken
dat van het subject uitgaat, waardoor iets wordt getransformeerd in iets dat zich constitueert in
de kwaliteit van het vrezen. Tegelijk is dit beleven gegeven als een beleven van mij". 77
De term transformatie slaat hier op de verandering in het zich verhouden tot het object. In plaats
van een grappig, kriebelig diertje wordt de spin een zwart, harig en potentieel gevaarlijk beest
dat het op de betrokkene heeft gemunt. Tegelijk verandert er iets in de betrokkene zelf: het
bestaan komt, zolang de emotie duurt, in het teken te staan van de bedreiging, van de neiging
een goed heen te komen of het ‘kwaad’ uit te schakelen.
Maar hoe is het dan gesteld met angst? Bij angst lijkt immers een intentioneel object te
ontbreken. Kronfeld sluit zich aan bij Goldsteins onderscheid tussen angst en vrees. Bij angst is
er geen intentioneel object en bijgevolg kan er ook geen sprake zijn van ik-bewustzijn of objectbewustzijn.
Op dit punt aangekomen dient zich evenwel een dilemma aan. Als wordt aangenomen
dat angst een gewone emotie is, dan is ze een bijzonder geval van vrees, bijvoorbeeld vrees voor
het onbestemde. In deze opvatting bestaat er geen objectloze angst, omdat emoties per definitie
betrokken zijn op een object. In het geval van angst zou dit object ‘het onbestemde' zijn. Als
men daarentegen volhoudt dat angst een emotie zonder object is, dan is ze van een wezenlijk
andere structuur dan vrees en eigenlijk ook geen emotie volgens de gangbare zienswijze.
Kronfeld verdedigt deze laatste positie en sluit zich daarmee in feite aan bij Goldstein.
Angst overstijgt volgens hem het domein van de emoties. Angst is de tegenspeler van de synthetische activiteit van het ik (vgl. Goldsteins zelfverwerkelijkingstendens). Angst in de volle zin
des woords is altijd doodsangst. Zij is verbonden met het uiteenvallen of de opheffing van de
persoon of het zelf:
"Angst is de psychische verschijningsvorm van de existentiële opheffing van de eenheid van de
77
In de beleving van vrees wordt “.. eine intentionale Qualität realisiert und erfüllt; es ist ein vom Subjekt
ausgehendes aktartiges Sichvollziehen, durch welches ein Etwas zu einem in der Qualität des Fürchtens sich
konstituierenden Etwas wird. Zugleich ist dies Erlebnis als Meinerlebnis gegeben. Vgl. Kronfeld (1935), 375.
40
persoon. Haar oerbeeld is de doodsangt, de angst die optreedt bij vitale vernietiging". 78
Het gaat hier om een voor Kronfeld principieel punt. Angst is niet primair een beleving, ook al
heeft ze een psychische zijde. Als men de bovenbeschreven existentiële angst zou willen
reduceren tot een vorm van vrees en dus objectloze emoties zou toelaten tot het domein van de
intentionaliteit, dan zou daarmee volgens Kronfeld de grondslag van heel de descriptieve en
fenomenologische zielskunde zijn prijs gegeven. Die grondslag bestaat uit de these van de
intentionaliteit van het actleven, in casu de intentionele gerichtheid van het ik op de objecten en
op zichzelf.
Het actleven wordt synthetisch bijeengehouden door het ik, aldus Kronfeld. Het ik wordt
een zelf door zich tot zichzelf (en anderen en de wereld) te verhouden. Angst berust op de
vernietiging van deze structuur, te weten de ik-zelf verhouding als het ogenschijnlijk
vanzelfsprekende fundament dat aan de zelfwording ten grondslag ligt. De ik-zelf verhouding is
de spanningsboog die bepalend is voor de manier waarop vorm gegeven wordt aan mijn relatie
tot de eindeloze en eindeloos gevarieerde reeks van intentionele objecten in mijn leefwereld. De
ik-zelf verhouding is ook bepalend voor de manier waarop deze objecten in de beleving ten
opzichte van elkaar een plaats krijgen. De ik-zelf relatie ligt bijgevolg ten grondslag aan de
intentionele verhouding tot de objecten.
Kronfeld doet daarnaast een poging de inzichten van Goldstein te verbinden met die van
Freud. Aanvankelijk wordt Freud op essentiële punten gekritiseerd. Ondanks deze kritiek
verwerpt Kronfeld evenwel Freuds hypothese van de geboorteangst niet. Over geboorteangst
mag best gesproken worden, aldus Kronfeld, als men daarachter maar de doodsangst weet te
peilen, zoals Otto Rank dat deed. De dood heeft betekenis al lang voordat hij subjectief gekend
wordt. De angst bij de geboorte is doods- en levensangst tegelijk. Het biologische aspect van
angst bestaat uit de vlucht van het leven voor de dood. Maar die vlucht is vergeefs en daarin ligt
de bron van alle levensangst en angst voor het noodlot.
Zo maakt Kronfelds angstopvatting deel uit van wat hij een ‘fundamentele psychische
antropologie’ noemt. Kronfeld gaat hierin nog een stap verder dan Goldstein. Zijn uitlatingen
78
“Angst ist die seelische Erscheinungsweise der existentiellen Aufhebung der Einheitsform der Person. Ihr Urbild
41
over geboorteangst zijn alleen te begrijpen als men inziet dat de koppeling tussen angst en
gevaar bij hem naar de achtergrond verschuift. Angst in de volle zin des woords is niet zozeer
de tegenhanger van veiligheid, maar van zinvolheid, persoon zijn, één zijn, leven.79
Daarom kan Kronfeld zeggen dat angst geen functie is van het ik, zoals Freud had
gezegd, maar van het Es. Angst bestaat uit de opheffing van het ik; ze duidt op de dreigende
vernietiging van het zelf. 80 De krachten die losbreken als er van angst sprake is, zijn de krachten
van het Es.81 Kronfeld heeft het in dit verband over een apersonaal en structuurloos levensgebeuren, een onderstroom onder de personale bovenbouw, het ik met zijn veelheid van
psychische functies. Deze ‘stroom van het niet-persoonlijke psychische levensgebeuren’ toont
zich in de roes, in de slaap en bij angst, het laatste dan vooral in de psychose. 82 Angst berust in
deze visie op het verval van de personale bovenbouw, als gevolg waarvan de structuurloze
onderstroom vrij spel krijgt.
Kronfeld maakt in dit verband een onderscheid tussen individu en persoon. Het individu
reikt niet verder dan de apersonale en structuurloze levensstroom. Het persoon-zijn evenwel
veronderstelt het intact zijn van de personale bovenbouw. Wezenlijk voor de persoon is de ikzelf verhouding die de grondslag vormt voor alle andere intentionele verhoudingen.
ist die Todesangst, die Angst in der vitalen Vernichtung”. Kronfeld (1935), 378.
79
Kronfeld's ontkoppeling van angst en gevaar gaat wellicht te ver, maar zijn opmerking dat onbenoembare angst
vaak de kwaliteit heeft van angst om te leven, wordt dagelijks uit de mond van patiënten bevestigd, bijvoorbeeld
door patiënten met een borderline persoonlijkheidsstructuur.
80
Dat geldt ook voor een rijpe vorm van angst als gewetensangst. Freud spreekt veel te oppervlakkig over
gewetensangst, aldus Kronfeld. Gewetensangst kan de kwaliteit aannemen van morele vernietiging van het zelf. Ook
bij gewetensangst is het bestaan zelf in het geding.
81
In weerwil van zijn verzet tegen mechanicisme en biologisme vervalt Kronfeld hier zelf in onvervalst
mechanicistisch proza:
"Das Lebendige, welches organisiert und gestaltet als Libidostruktur auftritt, hat noch eine desorganisierte,
strukturlose Erscheinungsweise, nicht "gerichtet" und aktiv wie die Triebe und Akte, sondern chaotisch
und passiv strömend wie die Dämpfe einer Explosion. Die gleichen Dämpfe, die in der Maschine die
Bahnen der Rohre durchlaufen, die Kolben bewegen und aus den Ventilen zischen, sie treten explosiv
zerstörend und formlos auf, wenn Vernichtung über die Maschine kommt" (Kronfeld 1935, 383).
[Vertaald: Het levende, dat gewoonlijk georganiseerd en gevormd als libidostructuur optreedt, heeft ook
nog een gedesorganiseerde en structuurloze verschijningsvorm, niet ‘gericht’ en actief zoals de driften en
acten, maar chaotisch en passief stromend, zoals damp na een explosie. Dezelfde dampen die in de
machine de loop van de buizen volgen, de zuigers in beweging zetten en uit de ventielen sissen, treden op
explosieve wijze verstorend en vormeloos op als er sprake is van vernietiging van de machine].
82
Kronfeld spreekt van de "Strom des apersonalen seelischen Lebensgeschehens"; vgl. Kronfeld (1935), 386.
42
Bovenstaande formuleringen verraden dat Kronfeld beïnvloed is door het vitalisme en
niet alleen door de existentiële fenomenologie.83 Er zijn meer auteurs die de invloeden van
vitalisme en fenomenologie combineren, zoals het werk van Lersch 84 en in mindere mate
Rümke85 laat zien. Het denken in termen van een apersonale onderbouw die in vitalistische zin
wordt beschreven, en een personale bovenbouw die geanalyseerd wordt met aan de fenomenologie ontleende onderscheidingen, is in de periode waarover we spreken (1930 - 1960),
ongetwijfeld aantrekkelijk, omdat het de mogelijkheid biedt om biologisch geïnspireerde opvattingen van het psychisch functioneren (Darwin, McDougall, Freud) te verbinden met psychologische theorieën, zoals bijvoorbeeld de Gestalttheorie. De biologische opvattingen hebben dan
betrekking op de onderbouw, de psychologische theorieën op de bovenbouw.
Het is precies op dit punt dat zich evenwel ook vragen laten stellen. Kronfeld moet zijn
opvatting betalen met de prijs van een conceptueel hiaat tussen ongeordende vitale krachten en
geordende personale functies. Hoe de vitale onderbouw en de personale bovenbouw op elkaar
aansluiten, wordt niet duidelijk.
Een ander punt betreft de aansluiting tussen psychologische en filosofische categorieën.
Zo zegt Kronfeld expliciet dat hij de notie intentionaliteit in een psychologische en niet in een
wijsgerige en/of constitutieve zin verstaat. Toch fundeert hij de intentionaliteit in de ik-zelf
relatie als een fundamentele structuur.
“Het zelf is, met de woorden van Kierkegaard, een zich tot zichzelf verhouden. Dit zich tot
zichzelf verhouden dat de zelfheid constitueert en het begrip van de persoon inhoud geeft,
bestaat daarin “dat het zich tot zichzelf verhoudt omdat het zich tot een ander verhoudt”. (...)
vanuit deze grondslagen verkrijgt de hele psychologie van de intentionalitet eerst haar betekenis
en zin. Betekenis en zin zijn nu niet langer filosofische, maar immanent-psychologische
categorieën.” 86
83
Overigens wijst Kronfeld Heidegger's angstopvatting af als te weinig gebaseerd op empirische observatie; het zijn
“verfehlten metaphysischen Spekulationen” (Kronfeld 1935, 385).
84
Lersch (1964).
85
Rümke (1939; 1954).
86
“Selbst ist, mit Kierkegaards Worten, ein Verhalten zu sich selbst. Das Verhalten zu sich selbst, welches die
Selbstheit konstituiert und den Begriff der Person erfüllt, liegt darin, "dass es sich zu sich selber verhält, indem
43
De overgang van het filosofische naar het psychologische wordt hier als nogal ongecompliceerd
voorgesteld. Maar wat te denken van de opheffing van de intentionaliteit bij sommige heftige
vormen van angst? Leidt een dergelijke opheffing in empirische zinook voor de intentionaliteit
in een funderende zin? Blijft niet bij iedere feitelijke desorganisatie van denken, voelen en
handelen de structurele mogelijkheid van het intentioneel betrokken zijn op zichzelf, de ander
en de wereld bewaard en voorondersteld? Het probleem ligt in feite al besloten in de
uitdrukking ‘psychische antropologie’ die een vermenging van psychologie en (wijsgerige)
antropologie impliceert. 87
Een laatste punt hangt hier mee samen. Het betreft de vraag hoe we ons het feitelijk
collaberen van de ik-zelf relatie en het feitelijk verlies aan synthetische activiteit van het ik
moeten indenken. Is het überhaupt mogelijk een dergelijke collaps te ervaren? Is er een ervaring
van het ik na de vernietiging van het ik? Kronfeld lijkt het probleem aan te voelen door te
suggereren dat onvermengde angst een zeldzaamheid is en dat angst bijna altijd gemengd is met
vrees. De heftigste vorm van angst die we kunnen ervaren, lijkt te bestaan uit vrees waar de
angst in de meest fundamentele zin bij vlagen doorheen breekt. Dat is natuurlijk een interessante
gedachte. Het wijst er op dat pure angst ons aan de grenzen brengt van wat ervaren kan worden.
III.5
VIKTOR VON GEBSATTEL
In zijn Prolegomena einer medizinischen Anthropologie heeft de psychiater Viktor E. Freiherr
von Gebsattel zich eveneens uitvoerig met het antropologische aspect van pathologische angst
bezig gehouden. 88 Het is hem te doen om een fenomenologisch-antropologische structuurleer
die de resultaten van de verschillende empirisch-analytische onderzoeksrichtingen kan
es sich zu einem Anderen verhält" (...) Von dieser Grundlage aus erhält die gesamte Psychologie der
Intentionalität erst ihre Sinnbestimmung, die nunmehr keine philosophische, sondern eine immanentpsychologische ist” (Kronfeld 1935, 386). Kronfeld citeert hier (zonder bronvermelding) één van de eerste
zinnen uit Kierkegaards The Sickness unto Death (Kierkegaard 1849).
87
Vgl. Glas (1991), 93.
88
Vgl. Von Gebsattel (1954a, 1954b, 1954c). Het betreft hier een band met verzamelde opstellen. De hier
besproken bijdragen verschenen voor het merendeel reeds voor de tweede wereldoorlog. Het opstel over de
dwangneurose werd ook vertaald en in verkorte vorm opgenomen in May, Angel & Ellenberger (1958), 170-187.
44
integreren en tot hun betekenis en bestemming brengen. 89 Deze `constructief-synthetische'
arbeid is zelf ingebed in een houding van verwondering die dieper reikt dan alleen die van de
wetenschappelijke nieuwsgierigheid.
We beperken ons hier in hoofdzaak tot het essay Die Welt des Zwangskranken (de
wereld van de dwanglijder) waarin aan de hand van enkele vignetten een proeve van de boven
genoemde structuuranalyse wordt geboden.
Zo is daar mevrouw E. Sp., 47 jaar, ongehuwd, met stemmingswisselingen, wasdwang,
herhalings- en controledwang en een angst voor honden. Op honden kan zij slechts met
ontzetting en afschuw reageren. Al vanaf haar jeugd is zij geobsedeerd door de gedachte dat
honden speeksel lekken en op die manier mensen met wormen besmetten. Die obsessie beheerst
haar zo dat zelfs de mogelijkheid dat ergens ooit een hond is geweest haar tot eindeloze
wasrituelen dwingt. Verwanten met een hond bezoekt zij niet. Toen er onverhoopt toch een keer
een hond in haar huis kwam, moest ze wekenlang 's nachts de afstand tussen slaapkamer en bad
schoonmaken, uitgerekend een plaats waar de hond nooit geweest was. Zonder geheel gekleed
te zijn kon ze uit bed de badkamer niet bereiken. Toen ze, verhuisd naar een andere plaats,
vernam dat er in het verleden in haar huis enkele maanden een hond had geleefd, vond ze geen
rust meer, ofschoon alle vloeren van nieuw tapijt waren voorzien. Sterker nog: toen ze weer
later in een pension per brief van de leiding hoorde dat er zich geen hond in huis bevond,
vertrok ze omdat door de brief het woordbeeld `hond' telkens in haar hoofd opdook. Door op
een razende manier in zichzelf rijtjes moeilijke woorden te repeteren trachtte ze zich van deze
besmetting van haar gedachten te ontdoen.
De wereld van de anankast (dwangneuroticus) is een andere geworden, een magische
tegenwereld (‘Gegenwelt’) betoogt von Gebsattel. Deze tegenwereld wordt beheerst door
machten die niet met het leven verenigbaar zijn en afschuw inboezemen. Afschuw (`Ekel') is de
oervorm van het dwangneurotische beleven. Afschuw ontstaat wanneer inhouden de levenssfeer
binnendringen waarmee het onmogelijk is zich te verbinden: ontlasting, urine, lijken, vuil,
bacteriën, wormen, of vieze geurtjes.
89
Von Gebsattel (1954c), 75.
45
"De natuurlijke, begrijpelijke aantrekkingskracht van de dingen in de wereld, die als beleefde
betrekking ons waarnemen, denken, voelen, handelen mogelijk maakt, is in de wereld van de
dwangneuroticus nagenoeg afwezig en opgelost of omgezet in fantasieën over zaken die tegen
het leven ingaan: vuil, ontlasting, vieze geuren, lijkenlucht e.d..” 90
Het gaat hier om een vorm van ontwereldlijking (‘Entweltlichung’) waarin de alledaagse
werkelijkheid geleidelijk naar de achtergrond wordt gedrongen door een fictieve wereld die
geregeerd wordt door machten die afstotend werden (‘Abstoßungsmächte’). De
dwangneuroticus is niet zozeer bezeten (‘besessen’) als wel om-zeten (‘umsessen’). Daarin
herinnert de wereld van de dwangneuroticus aan die van de primitieve mens.91 Telkens weer is
het clinici opgevallen dat het niet de feitelijke verontreiniging is die verontrust - de huizen van
de ernstigste dwangneurotici zijn vaak helemaal niet zo schoon - maar de ingebeelde. Ook von
Gebsattel wijst daar op. Het reinigen is niet een letterlijk schoonmaken, maar een
reinigingsritueel, een ceremonieel met een quasi-morele en/of -religieuze connotatie. Vuil is
slecht, een taboe.
De vraag dringt zich op of deze imaginaire wereld van afstotende en bedreigende
machten louter een projectie van het eigen innerlijk is. Von Gebsattel spreekt inderdaad van een
exteriorisering (“Exteriorisierung”) van het eigen innerlijk en van dwangproducten van de eigen
fantasie die niet de ‘dichtheid’ hebben die kenmerkend is voor de ervaring van de wereld ("ohne
Welthafte Dichte"). 92 In de slotbeschouwing komt hij op de kwestie terug:
"Men kan dus met het volste recht beweren dat de wereld zoals de dwangneuroticus die ziet een
imaginaire of fictieve of subjectieve is. Men moet echter oppassen om te miskennen dat – voor
het oog – aan het karakter van het verontreinigende en getaboeïseerde e.d. een soort objectiviteit
eigen is, die als werkelijke transcendentie aangeduid kan worden. Alleen, dit intentionele
transcenderen van de anankast (=dwangneuroticus) speelt zich af binnen de immanentie van
90
“Die natürliche, selbstverständliche Anziehungsmacht der Weltinhalte, die als erlebter Rapport unser
Wahrnehmen, Denken, Fühlen, Handeln erst möglich macht, ist in der Welt des Zwangskranken nahezu ausgelöscht
und durch lebenswidriger Phantasien von Schmutz, Kot, üblem Geruch, Leichenatem usw. ersetzt"; von Gebsattel
(1954c), 90.
91
Von Gebsattel (1954c), 95.
46
zijn eigen bezetenheid en omzetenheid van de machten van de anti-eidos." 93
In wezen treffen we hier dezelfde denkfiguur als bij Kronfeld, namelijk die van een intentionele
betrokkenheid en transcendentie (zelfoverschrijding) naar de wereld, een betrokkenheid die zich
voltrekt binnen de immanentie van de ik-zelf relatie. Er is bij de dwangneuroticus met andere
woorden wel degelijk sprake van een intentioneel-transcenderend boven zichzelf uitgrijpen,
zodanig dat zich een objectief `tegenover' aandient. Het werkelijkheidsgehalte van dit tegenover
blijkt evenwel sterk verminderd. 94 De wereld van de anankast is verschraald, leeg, verstard en
monotoon, in de greep van de magische machten van vuil, excreta en dode lichamen.
Deze verarming van het aanzien (fysionomie) van de wereld, deze ontwereldlijking of
derealisatie, kan alleen worden begrepen als ze wordt gezien tegen de achtergrond van een
dreigende ontbinding van de ik-zelf relatie. De ik-zelf relatie is - evenals bij Kronfeld - de
spanningsboog waarbinnen de intentionele betrokkenheid op de wereld gestalte krijgt. In het
normale leven staat de ik-zelf relatie in het teken van de zelfwording, onder leiding van een
voor ieder persoon uniek Eidos (idee, levensbeginsel), zich uitdrukkend in een bepaalde Gestalt,
aldus von Gebsattel. Evenals Goldstein en Kronfeld heeft von Gebsattel het in dit verband over
de zelfverwerkelijkingstendens als grondnoemer van het menselijk bestaan. Kenmerkend voor
de dwangneurose is die vorm van remming van de zelfwording die de richting kiest van
Gestaltverlies. 95 Dit verlies van ‘Gestalt’ berust niet zonder meer op een uiteenvallen van de
persoonlijkheid, maar is het resultaat van de vergeefse strijd tegen een macht die wordt
aangeduid met de term `Antieidos'. Deze anti-eidos is het “totaal van alle Gestalt oplossende
92
Von Gebsattel (1954c), 89.
“Man kann also durchaus behaupten, daß die physiognomische Welt des Zwangskranken eine imaginäre oder
fiktive oder subjektive sei, muß sich aber hüten zu verkennen, daß den Charakteren des Verunreinigenden,
Tabuierten usw. eine Art von physiognomischer Objektivität eigen ist, welche mit echter Transzendenz zu
bezeichnen ist. Nur daß sich das intentionale Transzendieren des Anankasten innerhalb der Immanenz seiner
eigenen Besessenheit und Umsessenheit von den Mächten des `Antieidos' abspielt.” Von Gebsattel (1954c), 124. De
term `physiognomisch' (fysionomie, gelaat) duidt op een verarming van de wereldervaring, waarbij het in de
ervaring in de eerste plaats gaat om het uiterlijk (of het aanzien) van de dingen.
94
Hier valt een parallel te trekken met wat Janet `la fonction du réel' noemt. Deze is het vermogen present te zijn en
zichzelf als spontaan en actief te beleven. De vermindering ervan correspondeert met een subtiele vorm van
derealisatie. Achtergrond voor de dwangneurose is volgens Janet de psychasthene staat die gekenmerkt wordt door
uitputting, een gevoel van incompleetheid (`sentiment d'incomplétude') en vermindering van `la fonction du réel'
(Janet 1903, 439; vgl. 487).
47
93
potenties van het bestaan. 96 Zij is een macht die primair werkzaam is in de sfeer van de ik-zelf
relatie. In tweede instantie hecht ze zich aan beelden en voorstellingen die de omgang met de
wereld, de objecten, bepalen. Deze aldus machtig geworden objecten zorgen er voor dat de
dwangneuroticus zich voortdurend achtervolgd voelt.
Von Gebsattel getroost zich grote moeite om het specifieke van de dwangneurose
antropologisch te duiden. Een term als remming van de zelfontplooiïng (Werdenshemmung) is
daarvoor niet toereikend. Immers, ook andere vormen van psychopathologie worden door
remming van de zelfwording bepaald, met name de melancholie, de paranoïdie, de
psychasthenie, en depersonalisatie. Bij de melancholie betekent remming een stilstand van de
(levenshistorische) tijd. Bij de paranoïdie vervormt en verstart de wereld om plaats te maken
voor een gewaande wereld. Bij de psychasthenie gaat het om adynamie, een ontbreken van
activiteit ten overstaan van de `volheid' van de wereld.97 Bij de depersonalisatie staat de leegte
en daarmee het gebeurtenisloze van de wereld centraal. Specifiek voor de dwangneurose
evenwel is de omkering van de richting van de zelfwording, het richting kiezen naar het
vormeloze en ongeordende. Zoals we zagen spreekt von Gebsattel in dit verband van
Gestaltverlies. Vuil is `Ungestalt', on-orde. Het voortdurend moeten controleren van eigen
activiteiten is gericht tegen de chaos die overal op de loer ligt.
Op twee aspecten dient hier te worden gewezen: op de typische tijdsstructuur die hier
zichtbaar wordt en op het proces van ik-splijting dat ten grondslag ligt aan de dwangneurotische
werkelijkheidsbeleving. Beide aspecten dragen bij aan de specificieke verschijningswijze van de
dwangneurose.
95
Von Gebsattel (1954c), 128.
Letterlijk: "..das Inbegriff aller gestaltauflösenden Potenzen des Daseins"; von Gebsattel (1954c), 127.
97
De fobie is een reactie op het adynamische karakter van de psychasthenie. Zo is de `Blickschwindel' (ruimtelijke
desoriëntatie, duizeligheid) van de agorafobicus een reactie op de `Blickschwäche' van de psychasthene constitutie.
De fobicus wordt als het ware overweldigd door de zichtbare `volheid' (`Fülle') van de wereld in de drie dimensies
van hoogte, breedte en diepte. Zijn asthenie bestaat in het onvermogen zich de wereld visueel toe te eigenen en
daarin door te dringen. De pathische zijde, zien als visueel `wedervaren' van de wereld, is niet in balans met de
actief-ingrijpende zijde, het kijken. Beide verenigen zich niet in een waarnemingsact waarin de visuele betrekking
tot de wereld gestalte krijgt en symbolische ruimte-kwaliteiten worden ontsloten. Als gevolg hiervan krijgt de
volheid van de wereld geen perspectief, aldus von Gebsattel. Het zichtbare wordt een ongeordende en verwarrende
massa, materie zonder visuele vorm. Ook hier ligt het ongevormde dus ten grondslag aan de angst (von Gebsattel
1954b, 54vv.; voor een zeer recente verwante beschouwing, vgl. Kraus 2000). Von Gebsattel's analyse herinnert in
de verte aan Levinas beschrijving van het `il y a' als een overweldigd worden door een `gekrioel van punten'
48
96
Kenmerkend voor de dwangneurose is niet slechts dat de wereld als afstotend en
bedreigend wordt ervaren vanwege de macht van de ‘Ungestalt’ (de on-orde als primaire
verstoring), maar vooral ook dat de dwangneuroticus er alles aan doet om die macht ongedaan
te maken (de verdediging tegen de on-orde). Als er iets is dat de dwangneuroticus kenmerkt,
dan is het wel dat hij handelt; of althans activiteiten ten toon spreidt, rusteloos, in een cirkel,
eindeloos herhalend: wassend, boenend, tellend, controlerend, denkend en twijfelend, net zo
lang tot elk alternatief z'n zin verloren heeft. Steeds weer gaat er tijd verloren. Vruchteloos is
men bezig de verloren tijd in te halen. Schuld hoopt zich op en kan nimmer ongedaan worden
gemaakt.
Het gaat hierbij ten diepste niet om klokketijd, maar om de levenshistorische tijd, het
organische en voor de betrokkene unieke verband van vroeger, nu en later. De over zichzelf
heen grijpende grondrichting van het bestaan, de gerichtheid op de toekomst, maakt plaats voor
een telkens weer opnieuw beginnen. De vloeiende beweging in de richting van het
levensontwerp stokt in de gesaccadeerde uitvoering van het geïsoleerde fragment. Het nietkunnen-stoppen, het moeten-herhalen, correspondeert aldus met een fractionering van de tijd,
tot deze laatste niet meer is dan een aaneenrijging van nu-punten.98 Von Gebsattel meent dat de
zin van genoemde fractionering hierin bestaat dat zij een uiterste poging is om de omkering van
het wordingsproces onder invloed van de `Anti-eidos' ongedaan te maken. In plaats van verder
te regrediëren stokt de levenshistorische tijd – als een langspeelplaat die in een groef blijft
hangen. Het leven lost op in de voorhandenheid van een betekenisloos nu, dat zich zonder
innerlijk verband aaneenrijgt tot een reeks losse punten. Von Gebsattel zegt het niet, maar in
feite is hier sprake van een destructie van de tijd – als een laatste remedie tegen
levenshistorische regressie.
Daarmee is de dwangneurose ook te betitelen als een stoornis in het kunnen handelen.
Strikt genomen is het dwangneurotisch handelen immers geen handelen meer, maar een doen
zonder dat er werkelijk iets gebeurt. Structuurtheoretisch ligt hieraan een splijting van de
persoonlijkheid ten grondslag. Deze splijting wordt gekenmerkt door een "uiteentreden van de
(Levinas 1947; vgl. 1974).
98
Von Gebsattel (1954c), 110.
49
willekeurige en de (levens)historische grondslag van het handelen”.99 Willekeurige activiteiten
hebben hun aansluiting bij de levensgeschiedenis verloren. Uitwendig gezien mankeert er niets
aan het functioneren. Maar het contact met de innerlijke geschiedenis is verloren geraakt. Voor
de ik-zelf relatie betekent dit dat het handelen geen uitdrukking meer is van een zich
ontvouwend levensontwerp. Naar de wereld toe betekent het dat de dwangneuroticus de wereld
niet vult met zijn daden. Diens wereld wordt wel beleefd maar niet geleefd. Het handelen mist
levenshistorische zin. 100 Vandaar dat het dwangneurotische beleven iets onwerkelijks heeft,
realiteitsgehalte mist, ontwereldlijkt is.
Deze splijting kan worden uitgelegd als uitdrukking van een verlies aan synthetischordenende kracht van het ik. Anders evenwel dan bij de melancholie, de paranoïdie en de
psychasthenie blijft bij de dwangneuroticus het sturend vermogen ("Richtkraft") van de
persoonlijkheid bewaard. Anders zou het verzet van de dwangneuroticus niet zo fanatiek
kunnen zijn.
Samenvattend en evaluerend: ongetwijfeld behoort het hier besproken opstel, samen met dat
99
Von Gebsattel (1954c, p. 116) spreekt van het “Auseinandertreten der willkürlichen und der
Geschehensgrundlage der Aktivität". Hij onderscheidt in dit verband tussen
(a) "dissoziative Spaltung"; deze wordt bij schizofrenen aangetroffen en leidt tot een volledige isolering van
psychische functies onderling en bijgevolg tot een vernietiging van de mogelijkheid tot
zelfverwerkelijking;
(b) "funktionelle Spaltung"; deze vinden we bij de zogenaamde conflictneurosen; ze impliceert een
versmalling en beperking van de zelfverwerkelijking, maar geen opheffing van de
zelfverwerkelijkingstendens als zodanig;
(c) "sejunktive Spaltung"; deze zit tussen beide bovengenoemde in en is kenmerkend voor bepaalde vormen
van melancholie, psychasthenie met depersonalisatie, naast zware gevallen van dwangneurose (ibidem,
116-117).
Overigens onderscheidt von Gebsattel hier tussen de regels door twee vormen van dwangneurose, een lichte vorm
die thuishoort bij de conflictneurosen en een zware vorm die past in het rijtje van stoornissen dat gekenmerkt wordt
door sejunctieve splijting. Het onderhavige betoog heeft betrekking op deze laatste, zware vorm. Binswanger
(1947b, 213) stelt zelfs dat hij ervan overtuigd is dat sommige van de door von Gebsattel beschreven patiënten
schizofreen zijn!
100
Op de achtergrond speelt hier het onderscheid tussen levensfunctie en innerlijke levensgeschiedenis van de
jonge Binswanger. Onder levensfunctie verstaat Binswanger het uitwendig constateerbare functioneren van de mens
als bio-psychisch organisme. De term innerlijke levensgeschiedenis verwijst naar de bron en het centrum van de
belevingen, de geestelijke persoon, die garant staat voor de innerlijke geestelijke samenhang (“den inneren geistigen
Zusammenhang") van de belevingsinhouden (Binswanger 1947a, 53, 57; dit opstel dateert overigens al uit 1924).
Het concept van levensfunctie gaat terug op de natuuropvatting van Aristoteles, terwijl Augustinus, Dilthey en
Scheler de achtergrond vormen voor Binswanger's conceptie van de innerlijke levensgeschiedenis.
50
over de psychasthenie, tot de hoogtepunten in de antropologisch-psychiatrische literatuur. 101
Von Gebsattel slaagt er in de realiteit van het dwangneurotische beleven welhaast tastbaar te
maken, ook op de pagina's waar zijn beschouwingen zich in theoretisch-antropologische zin
verdiepen. Dat kan niet anders dan als een grote verdienste worden aangemerkt.
Von Gebsattel houdt het typische van de dwangneurose en de psychasthenie niet slechts
voor een kwestie van kleur. Integendeel, zijn streven is er op gericht het typische in structureelantropologische zin te duiden. Bij de dwangneurose vallen dan vooral de tendens naar het
vormeloze, het frenetieke verzet daartegen en de typische verhouding tot de tijd op; bij de
psychasthenicus de adynamie en de typische verhouding tot de ruimte (vgl. noot 97). Beide
stoornissen worden daarnaast gekenmerkt door een subtiele vorm van derealisatie, die te
herleiden is tot een gedeeltelijke (`sejunktive') splijting van het ik. Als gevolg hiervan raakt de
verbinding tussen het handelen en de innerlijke levensgeschiedenis verbroken en stokt de
ontvouwing van de levensgeschiedenis.
Het meest opvallende is misschien nog wel het sterke accent op de angst als macht. De
wereld van de dwangneuroticus wordt gekenmerkt door een sterk destructieve dynamiek, een
dynamiek met welhaast demonische trekken. De dwangneuroticus wordt achtervolgd door een
afstotende en bedreigende chaos, die zich als macht openbaart. We mogen hier wellicht een
parallel trekken met onze casus (paragraaf III.2.). Toen viel al op hoezeer het verstaan van de
angst gepaard gaat met de activering van een krachtenveld met een splijtende werking: de
verschillende betrokken partijen dreigden uiteen gedreven te worden.
Verstaan is: pogen het uiteen gedrevene en verstrooide bijeen te brengen. Zolang dat niet
gebeurt is er geen angst. De dwangneuroticus heeft een betrekkelijke rust zolang hij niet
gestoord wordt in de uitvoering van de rituelen. Het staken daarvan roept angst op. Staken van
het zinledige handelen teneinde het contact met de levenshistorie te herstellen is een eerste stap
op weg naar het ongedaan maken van de splijting. Zo bezien moet de macht worden
gelocaliseerd in het splijtingsproces zèlf. Angst is daar niet zozeer het gevolg van, alswel de
onmiddellijke manifestatie. Angst, zo zouden we von Gebsattel kunnen parafraseren, is de
101
Von Gebsattel (1954b). We gaan aan dit laatste opstel voorbij, niet alleen om ruimte te sparen, maar ook omdat
von Gebsattel zijn betoog hier opbouwt aan de hand van een zeer uitzonderlijke casus, welke bovendien ontleend is
aan een werk van Hufeland uit 1809.
51
fenomenale uitdrukkingsvorm van wat in structureel-antropologische termen splijting wordt
genoemd.
Secundair hecht de angst zich aan tastbare en concrete voorwerpen. Ze wordt vrees. In
principe gaat het hier om een poging de macht van de angst ongedaan te maken: de
concretisering en objectivering hebben als functie de angst tot hanteerbare proporties terug te
brengen. Het gaat daarbij om een beweging van de angst vandaan, van de centrale angst (ik-zelf
relatie) naar meer perifere en objectgebonden angsten.
Uiteindelijk is deze beweging, dit verweer, niet afdoende en gaat het slechts om een
verplaatsing. De splijting verplaatst zich naar de wereld. De wereld valt uiteen in wereld en
tegen-wereld. De tegenwereld krijgt macht naar de mate van de angst, dat is: naar de mate van
splijting. Het schijnhandelen van de dwangneuroticus bevestigt die splijting slechts.
III.6
BESPREKING EN CONCLUSIE
Geeft het bovenstaande een antwoord op de vraag wat het in de angst is dat zich tegen haar
beleving, tegen behandeling en tegen theoretische doordenking verzet? Ik meen van wel. Als
angst de onmiddellijke manifestatie is van splijtende krachten in de sfeer van de ik-zelf
verhouding dan is het onvermijdelijk dat pogingen om dichter bij de angst te komen deze
splijtende krachten activeren. Dichter bij de angst komen betekent dan zoveel als: dreigend
structuurverlies; een zich blootstellen aan de krachten van het vormeloze; opheffing van de ikzelf verhouding. In uiterste zin betekent het de onmogelijkheid zich tot de angst te verhouden:
het zich-tot-zichzelf-verhouden lost op in de angst. Wat dan rest is één en al angst, dissolutie,
volstrekte verlorenheid, een machteloos overgeleverd zijn aan de krachten van de chaos. Zover
komt het niet bij de dwangneurose, maar tijdelijk soms wel bij de acute psychose en bij de
psychotische depressie (melancholie). Toch heerst ook dan de chaos niet volstrekt en continue.
Meestal is er bij vlagen enig zelfbesef en besef van de situatie. Rapportage achteraf blijkt vaak althans ten dele - mogelijk. Soms is het mogelijk flarden van het psychotische beleven te
integreren.
We mogen hier opnieuw uit concluderen dat angst in de volle zin des woords - continue
52
en allesbeheersende angst - een mens aan de grens van het ervaarbare brengt. Door die grens te
naderen, ook en juist in de sfeer van de affectiviteit, wordt het fundamentele karakter van het
zich-tot-zichzelf-verhouden duidelijk. 102
Dan, de angst zelf. Hoe fundamenteel is zij? Hoe dient ze te worden getypeerd? En, is het
mogelijk om het specifieke van de psychopathologie van de angst in structureel-antropologische
termen te vatten?
Om met dit laatste te beginnen, met name bij von Gebsattel wordt de worsteling met dit
vraagstuk voelbaar. Van de Werdenshemmung zegt hij zelf al dat deze een te algemene noemer
is om het specifieke van de dwangneurose te vatten. De indeling in drieërlei vorm van splijting
in het proces van zelfwording betekent wel een nadere toespitsing, maar deze toespitsing is niet
specifiek genoeg, ze omvat nog steeds stoornissen als de melancholie, de psychasthenie en
depersonalisatie. Uiteindelijk blijkt het specifieke van de dwangneurose te berusten op twee
punten:
(a)
de omkering van de richting van het wordingsproces; en
(b)
de typische afweerstructuur, te weten de fractionering van de tijd en de stoornis in het
kunnen-handelen.
Beide punten staan – als argument voor de specificiteit – niet niet erg sterk. Met betrekking tot
de omkering van de richting van het wordingsproces kan men zich afvragen of splijting niet zelf
al levenshistorische regressie impliceert. Anders gezegd: wat voor proces zou het
splijtingsproces verder nog moeten compliceren om remming (psychasthenie) te doen overgaan
in regressie (dwangneurose)? Splijting impliceert immers zelf al dissolutie, een partieel
overgeleverd-zijn aan de krachten van de chaos. Von Gebsattel legt veel nadruk op de macht
van de angst bij de dwangneurose. Maar die macht berust op hetzelfde splijtingsproces dat ook
de melancholie, de psychasthenie en depersonalisatie verklaart. En wat betreft het tweede punt,
102
In mijn Leidse oratie heb ik betoogd dat een dergelijke grens zich niet alleen in de ervaring maar ook in het
denken voordoet, in de zin van een onmogelijkheid de oorsprongsloosheid te denken (Glas 1993b).
53
de typische afweerstructuur: deze kan zelf niet meer worden gezien als fundamenteel in de door
von Gebsattel bedoelde zin. Structuurtheoretisch ligt aan de afweer immers “het uiteentreden
van de willekeurige en de levenshistorische grondslag van het handelen” ten grondslag, dat is:
de ik-splijting. De afweer is een reactie op deze primaire stoornis, ze is misschien wel typerend
maar niet funderend.
Samenvattend en tot een voorlopig oordeel komend: angst verschijnt hier in de eerste
plaats als een grondrichting van het (menselijk) bestaan. Deze grondrichting presenteert zich als
een dreigend of feitelijk verval van het zich-tot-zichzelf-verhouden. Een verband tussen deze
grondrichting en specifieke psychopathologische syndromen kan niet zonneklaar worden
aangetoond. Veeleer, zo interpreteren wij deze psychopathologen, moet de specificiteit in de
typische reactie op de grondstoornis worden gezocht.
Wat betreft de nadere typering van deze grondrichting: deze ontsnapt op het eerste gezicht aan
nadere bepalingen. Ze is met andere woorden niet gebonden aan een bepaalde zijnswijze of
modus van functioneren. De angst vertoont een dynamiek die alle bestaansdomeinen doortrekt.
Dat maakt dat een vakwetenschappelijke benadering aan de angst gemakkelijk tekort doet. Het
vakwetenschappelijke perspectief is immers niet gericht op het geheel, maar op een bepaald
aspect of onderdeel. Tegelijk - en dat is het boeiende - is deze grondrichting sterk vervlochten
met de symptomatologie in de diverse bestaansdomeinen en modi van functioneren. Angst blijkt
met andere woorden steeds weer een voluit empirisch fenomeen te zijn, dat als empirisch
fenomeen heenwijst naar dat wat door de vakwetenschap niet meer omvat kan worden. Dat
verklaart de eigenaardige status van termen als grondstoornis en grondrichting. Het gaat hier
inderdaad om begrippen aan de grens van de vakwetenschap. Deze grensbegrippen hebben in de
hier besproken literatuur niet in de eerste plaats een kentheoretische strekking, of een
transcendentale status in Kantiaanse of Husserliaanse zin. Primair duiden ze op een grens in de
beleving: op de bodem van de angst heerst de onmededeelbaarheid (van de angst), dat wil
zeggen de opheffing van iedere mogelijkheid van communicatie, en daarmee ook de
onmogelijkheid van het zich-tot-zichzelf verhouden. Genoemde grens fungeert in tweede
instantie als heenwijzing naar een antropologische structuur die door de vakfilosofie wordt
54
onderzocht en waarvan in de kliniek een vermoeden bestaat. Die antropologische structuur is de
ik-zelf verhouding. Deze biedt het kader dat progressieve en regressieve tendenzen ten aanzien
van het levensontwerp zichtbaar èn mogelijk maakt.
Mijn eigen visie sluit hier bij aan. De term angst duidt - als grensbegrip - in de eerste
plaats op een belevingsrealiteit waarvan de kwaliteit aan de vakwetenschap ontsnapt. In de
kliniek wordt gepoogd deze belevingsrealiteit – door zich te concentreren op achterliggende
fundamentele bestaansthema’s – te verwoorden en vast te houden (vgl. III.2-III.5)
Genoemde belevingsrealiteit is in de tweede plaats ingebed in een structuurgeheel angst als biotisch, psychisch, sociaal en existentieel fenomeen - waarvan de samenhang
opnieuw aan de vakwetenschap ontsnapt; een samenhang die de vakfilosofie poogt te
verwoorden (vgl. IV.4).
Angst heeft in de derde plaats een antropologische diepte, die zich toont als de angst
wordt betrokken op de structuren die haar mogelijk maken. Vakfilosofie verdiept zich hier in
wijsgerig antropologische en systematisch wijsgerige zin. Angst berooft de mens van zijn
vrijheid. Juist in de angst wordt zichtbaar hoezeer de vrijheid een structureel verankerde
kwaliteit van het menselijk bestaan is. Angst isoleert de mens van anderen en doet hem
vervreemden van zichzelf. Wie leeft in de ban van de angst, leeft in isolement. Dat wijst indirect
op de fundamentele betekenis van het verbonden-zijn met anderen en het in contact staan met
zichzelf. Kortom, angst is enerzijds onverbrekelijk met het menszijn gegeven: geen
zelfontplooiïng, geen verbondenheid met anderen en de omringende wereld, zonder dat er ook
angst is. Angst duidt anderzijds op de dreigende mogelijkheid van het instorten van de
structuren die deze vrijheid, verbondenheid en vertrouwdheid mogelijk maken en in stand
houden.
De antropologische benadering in de psychiatrie richt zich in hoofdzaak op de eerste
twee fasen van dit onderzoek, met andere woorden op de fijnzinnige beschrijving van
belevingsrealiteiten en op de analyse van het structuurgeheel dat de angst is. Hierop zullen wij
ons in het nu volgende concentreren.
Tot besluit, is de verwijzing naar het verval van de ik-zelf relatie niet eenzijdig? Impliceert het
55
bovenstaande dat op de bodem van alle angsten de psychotische angst huist? Kunnen alle
(pathologische) angsten ergens op de glijdende schaal van het verval van de ik-zelf relatie
worden gelocaliseerd? Feitelijk gaat het hier om twee vragen: of naast de ik-zelf relatie niet ook
de relatie tot anderen en tot de wereld in de angst betrokken is; en vervolgens of naast het
structurele gegeven van het verval van de ik-zelf relatie niet ook een meer kwalitatieve
differentiatie mogelijk is, bijvoorbeeld in de vorm van een typologie van basale angsten.
Wat betreft het eerste: angst werpt mensen op zichzelf terug; dat maakt dat de aandacht
zich als vanzelf richt op het zich-tot-zichzelf-verhouden. Maar dat betekent niet dat in de angst
het zich verhouden tot anderen en tot de wereld van secundaire betekenis is. Deze verhoudingen
zijn, om een term van Heidegger te gebruiken, ‘gleichursprünglich’ (even oorspronkelijk) – en
daarom onlosmakelijk met elkaar verbonden. Er bestaat zoiets als een angstig wereldontwerp
dat zich leent voor antropologisch-psychiatrische duiding. Praktisch gesproken worden deze
aspecten van angst meestal pas zichtbaar als het leven zich ontvouwt en de risico’s zich doen
gevoelen die inherent zijn aan vriend- en partnerschap en het deelnemen aan het
maatschappelijke bestel.
Met betrekking tot het tweede, de nadere differentiatie van de varianten van het verval
van de ik-zelf relatie, kan om te beginnen worden opgemerkt dat reeds psychotische angst
meerdere vormen kent, bijvoorbeeld melancholische (of: psychotisch depressieve) angst,
paranoïde angst en vernietigingsangst. Vervolgens: het schema van de ene grondrichting
(verticaal; met angst en zelfverwerkelijking als de respectievelijke polen) en de vele
bestaansdomeinen (horizontaal; van het fysisch-biotische tot het religieuze) is te simpel.
Aansluiting zou hier kunnen worden gezocht bij de dispositieleer, waarbij disposities als een
soort intermediair fungeren tussen grondrichting en bestaansdomeinen. We zouden het ons zo
kunnen voorstellen dat een bepaalde gedisponeerdheid tot angst zo sterk is dat deze een
bepalende rol gaat spelen ten aanzien van de grondrichting. We kunnen hier denken aan
disposities als vermogen tot hechting (anxious attachment), cognitieve organisatie (bijvoorbeeld
een obsessieve cognitieve stijl), neiging tot dissociatie, maar ook temperamentsfactoren als
harm avoidance of behavioral inhibition of aan hypervigilantie die aan bepaalde cues is
56
gebonden. 103
Voorts hangt vermoedelijk veel af van de precieze aard en `localisatie' van de
breuklijn(en) in het zich tot zichzelf verhouden. Welk deel van het geordende geheel van
functies wordt geïsoleerd en/of afgesplitst? Het antwoord op die vraag bepaalt wat in de angst
centraal staat: de cognitieve verwarring, de innerlijke onmacht en het gebrek aan houvast, de
eenzaamheid en isolatie, of de dreigende fusie met de omgeving. Op deze kwalitatieve
differentiatie zullen we in het laatste hoofdstuk dieper ingaan. Eerst verdient echter de vraag de
aandacht hoe de antropologische zienswijze kan worden ingebed in de psychiatrie.
103
Voor een fundamentele analyse in het Nederlandse taalgebied, toegepast op de biologische psychiatrie, zij
verwezen naar Labooy (2000), die aantoont dat het dispositiebegrip de notie van vrijheid niet uitsluit, maar
impliceert.
57
IV.
IV.1.
DE STRUCTUUR VAN DE ANGST
DRIE VRAGEN
We kijken terug en roepen een aantal vragen in herinnering die in de discussie tot nu toe naar
voren kwamen.
(1)
Is er een innerlijke noodzaak voor een antropologische benadering?
(2)
Hoe komt het dat de antropologische psychiatrie na een korte tijd van betrekkelijke bloei
zo in de vergetelheid is geraakt?
(3)
Hoe verhoudt de antropologische thematiek zich tot andere aspecten van angst?
In dit hoofdstuk zal op elk van deze vragen achtereenvolgens worden ingegaan.
IV.2
INNERLIJKE NOODZAAK VAN DE ANTROPOLOGISCHE BENADERING
Over de innerlijke noodzaak van de antropologische benadering is in het voorgaande al het een
en ander gezegd (III.1 en III.2). We kunnen dat nu zo samenvatten dat patiënt en arts in de
klinische praktijk nogal eens merken dat allerlei verklarende hypothesen op zich wel hout
snijden, maar dat desondanks iets wezenlijks tussen de vingers doorglipt (vgl. de casus uit het
vorige hoofdstuk). Het is het zgn. atypische geval dat ons op het spoor bracht van de
antropologische dimensie. We kunnen dit ook anders zeggen. Angst blijkt in de praktijk vaak
een complex en gelaagd fenomeen te zijn. Achter de symptomen van de fobie of de obsessiefcompulsieve stoornis houdt zich vaak een andere, meer diffuse angst schuil. Deze diffuse angst
is op het eerste gezicht moeilijk te benoemen. Ze is niet transparant en wordt soms alleen fysiek
ervaren. Door geduldige observatie wordt na een tijdje vaak duidelijk dat deze onderliggende,
diffuse angst te maken heeft met bepaalde fundamentele bestaansthema’s. De angst blijkt vaak
een bestaansangst te zijn. Ik illustreer dat nog met een kort voorbeeld.
Mevrouw C. is een 36-jarige vrouw met al bijna vijftien jaar een forse sociale fobie en in het
verleden ook een paniekstoornis. Angststoornissen komen ook in de familie voor. Meerdere
behandelingen zijn mislukt: de gedragstherapie slaagde niet omdat zij een aantal malen de
behandeling halverwege afbrak; psychodynamische psychotherapie bij verschillende
58
therapeuten leverde haar wel inzicht op, maar hielp haar niet af van het trillen van haar handen
in gezelschap. Psychofarmaca hadden tijdelijk effect, maar patiënte staakte deze meestal te
vroeg uit weerstand tegen – zoals zij het noemt – “dat gif in m’n lijf”. Het komt er eigenlijk op
neer dat zij bang is voor behandeling. Hoe komt dat?
In het gesprek met haar blijkt dat de symptomen al zo lang bestaan dat ze voor een deel
ego-syntoon zijn geworden (dat wil zeggen: door haar als passend bij haar persoon worden
beleefd). Daarnaast zegt patiënte bang te zijn voor symptoomverschuiving. Dat heeft ze ooit ook
al eens gemerkt toen het trillen een poosje minder erg was en ze er een straatvrees voor in de
plaats kreeg. Uiteindelijk evenwel blijkt haar angst voor behandeling met nog iets anders te
maken te hebben, namelijk met haar sterke gevoel van onzekerheid en kwetsbaarheid en op haar
vrees voor wie zij zal worden als ze geen trilfobie meer heeft. Deze onzekerheid en
kwetsbaarheid kenmerken C.’s verhouding tot zichzelf en de wereld om haar heen. Maar ze is
zich daar nauwelijks van bewust en kan het ook nauwelijks verwoorden. Wat niet verwoord kan
worden, wordt uitgedrukt in het angstige gevoel dat aan de oppervlakte komt als de angst om te
gaan trillen wat minder wordt. ‘Kan ik het leven wel aan?’, is het achterliggende thema. De
trilfobie geeft houvast ten overstaan van een andere, meer basale angst. Het trillen beschermt
tegen een diffuse bestaansangst.
De bestaansangst uit zich in dit voorbeeld niet zozeer in een atypisch klinisch beeld, maar
vooral in weerstand tegen behandeling. Patiënte vermijdt deze angst tot elke prijs.
Ik sla even een zijpad in. De term ‘atypisch’ roept een associatie op met het veel besproken
probleem van de comorbiditeit: het voldoen aan de criteria van meer dan één diagnostische
categorie. Comorbiditeit is volgens sommigen een artificieel verschijnsel dat resulteert uit een te
eenzijdige gerichtheid op de aan- of afwezigheid van symptomen. Soms wordt het frequent
optreden van comorbiditeit – evenals overigens het veelvuldig gebruik van de mogelijkheid een
stoornis (in de DSM) als `not otherwise specified' te classificeren – als argument gebruikt voor
een dimensionele in plaats van categorale wijze van classificeren.104 Ik meen dat we op dit punt
104
Vgl. Glas (1991, 203-220), waar de literatuur over angst als dispositie wordt gerefereerd. Dispositionele termen
komen zowel in de omgangstaal als in de vakwetenschap voor en hebben in beide een verschillende betekenis. In de
vakwetenschap dient minstens onderscheiden te worden tussen dispositie in de zin van toestandsduur, dispositie in
59
nog een stap verder moeten zetten. Het fenomeen comorbiditeit pleit namelijk niet alleen voor
een dimensionele benadering – al dan niet als aanvulling op de hanteerbaarder categorale
benadering – maar ook voor een serieus nemen van de antropologische dimensie van angst, te
weten angst als grondrichting of als uitdrukking van het grondplan of bestaansontwerp
vanwaaruit het menselijke bestaan geleefd wordt. Deze grondrichting kan zich klinisch als een
palet van naast elkaar bestaande syndromen manifesteren, bijvoorbeeld – zoals boven – als een
paniekstoornis met agorafobie (in remissie), een sociale fobie en een vermijdende
persoonlijkheidsstoornis.
Disposities en grondrichtingen kunnen intussen niet aan elkaar worden gelijk gesteld,
ook al liggen ze in elkaars verlengde. Grondrichtingen bepalen het totaal van iemands
functioneren, disposities betreffen slechts een deel daarvan. Stern, die de aristotelische term
‘entelechie’ gebruikt voor wat hier grondrichting genoemd wordt, bedoelt iets dergelijks als hij
disposities onzelfstandige ‘deelstralen’ van de ‘ene persoonlijke entelechie’ noemt.105 Ik volg
Stern niet in zijn gebruik van de term entelechie; het gaat me hier om de analoge thematisering
van de verhouding tussen dipositie en grondrichting.
Een indirecte aanwijzing voor de noodzaak van een antropologische benadering bleek tenslotte
gelegen te zijn in de vermijding van de angst zelf, zowel op theoretisch als op belevingsniveau.
Dan gaat het over allerlei fysieke verschijnselen en de perceptie daarvan, over subjectieve
belevingen en interacties. Er zit kennelijk iets in de angst dat zich tegen beleving en theoretische
reflectie verzet. Net als de fobicus en de dwangneuroticus voor deze angst vluchten door zich
vast te klampen aan een perifere objectivering, zo lijkt de theorie te vluchten naar bepaalde, min
of meer specifieke en concrete manifestaties van angst. Tegen deze tendens ingaan betekent:
aandacht schenken aan de angst zelf, toenadering zoeken tot haar verlammende macht en haar
structuur oplossende werking, in een poging zo haar realiteit en diepte te peilen. Naar mijn
indruk is dat de kern van de antropologische benadering.
de zin van (psychometrisch te bepalen) factor, en dispositie in biogenetische zin.
105
.. "unselbständige Teilstrahlen der einen persönlichen Entelechie"; Stern (1935), 112.
60
IV.3.
DE MARGINALISERING VAN DE ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE
Hoe komt het dat de antropologische psychiatrie na een korte tijd van betrekkelijke bloei zo in
vergetelheid is geraakt?
Von Gebsattel gebruikt ergens het beeld van een berg waarvan de toppen door wolken
aan het zicht onttrokken worden. 106 Angst heeft een ‘hoogte’ die zich gewoonlijk aan het zicht
onttrekt. De context maakt duidelijk dat von Gebsattel hier doelt op de ervaring van de
angstlijder. De metafoor past echter ook goed bij een gangbaar beeld van de antropologische
psychiatrie. Deze zou, parafraserend, van de diagnosticus vragen dat deze als een
bergbeklimmer het van de grond af zichtbare traject doorloopt en zich vervolgens door de
wolken – ver van de bewoonde wereld – een weg naar de top baant. Een dergelijke perceptie
van de antropologische psychiatrie – als onaards en verheven – doet de laatste uiteraard geen
goed en zet gemakkelijk kwaad bloed.
De vijandigheid en het dédain waarmee existentiële terminologie en antropologische
beschouwingen nog steeds worden bejegend, doen vermoeden dat inderdaad op een of andere
manier dit beeld toch is blijven hangen. En ik geef toe: er is op de klassieke, met name Duitse
antropologische psychiatrie in dit opzicht het nodige aan te merken. Ze is nogal eens speculatief.
Met name op het punt van de intersubjectieve toetsbaarheid heeft ze een lange en pijnlijke
voorgeschiedenis.107 De toon is soms stellig en hier en daar zelfs elitair en enigszins uit de
hoogte; de begripsvorming is niet altijd even duidelijk, soms regelrecht obscuur; en, last but not
least, het onderscheid tussen filosofie en psychiatrie wordt nogal eens veronachtzaamd.
Intussen is de antropologische psychiatrie veertig jaar na dato terug bij af, zeker in het
Nederlandse en het angelsaksische taalgebied. 108 Nogmaals, hoe komt dat? Gaat het louter om
106
Von Gebsattel (1954a), 384: "Doch wie die Berggipfel häufig im Nebel stecken, bleibt auch diese Spitze der
Angst den meisten Menschen verborgen ohne deswegen nicht vorhanden oder unwirksam zu sein. Zur Natur der
menschlichen Angst gehört geradezu, daß ihr eigentlicher Sinn sich dem Bewußtsein des einzelnen zu entziehen
vermag, daß der vordergründige oder periphere Ängste die Grundangst verschleiern.” [Echter, zoals bergtoppen
vaak in de nevel gehuld zijn, zo blijft ook de top van de angst voor de meeste mensen verborgen, zonder
daarmee overigens niet aanwezig of onwerkzaam te zijn. Het behoort juist tot de aard van de menselijke angst
dat haar eigenlijke betekenis in staat is zich aan het bewustzijn van de enkeling te onttrekken, met andere
woorden dat de angst die op de voorgrond staat of perifeer is, de grondangst versluiert].
107
Vgl. Kuilman (1971), o.a. 175.
108
Men vergisse zich overigens niet in de invloed die de fenomenologie nog steeds heeft in de Franse, Italiaanse
en in iets mindere mate Spaanse psychiatrie. Vgl. bijv. Tatossian (1979) voor wat betreft het Franse taalgebied.
61
de wijze waarop de antropologische psychiatrie zich presenteerde? Gaat het om een bepaalde
perceptie, of gaat het om meer? Ik meen dat het laatste het geval is.
In de eerste plaats is de psychiatrie zelf sterk veranderd. Dat is zo evident dat we er
nauwelijks woorden aan vuil hoeven te maken. Nadrukkelijk poneert zij zichzelf als medische
discipline. Objectiverende benaderingen nemen een steeds belangrijker plaats in in het
dagelijkse werk. In het onderzoek ligt een sterk accent op de biologische aspecten van
psychopathologie. In het denken over therapie gaat het over effectiviteit en efficiëntie;
kwaliteitsmaten tellen pas mee als ze kwantitatief kunnen worden gerepresenteerd.
In deze beweging lijkt er geen plaats te zijn voor een antropologische benadering. Zo is
het onduidelijk of de antropologische benadering helpt, of ze werkt. In termen van vaststelbaar
nut en meetbaar effect lijken haar papieren niet al te sterk. Ze heeft geen doelen waaraan
concreet gewerkt kan worden en geen output criteria als houvast voor management en beleid.
Daarbij komt dat ze geen methoden en technieken heeft opgeleverd en – afgezien van de
Daseinsanalyse – ook geen school waarin een bepaalde grondhouding en daarbij passende
vaardigheden worden aangeleerd. Ook doet ze een beroep op de intuïtie en klinische blik. Het
gaat hier om punten waarin de psychoanalyse en de Rogeriaanse benadering, die op dit moment
toch ook bepaald geen modieuze stromingen zijn , de antropologische psychiatrie lijken te
hebben voorbij gestreefd. De psychoanalyse heeft in elk geval een eigen methode, die van de
vrije associatie. Ook heeft ze een eigen domein, dat van de onbewuste strevingen en verlangens
en daarmee verbonden conflicten. De antropologische benadering lijkt, op het eerste gezicht,
zowel een domein als een methode te missen.
Als verklaring voor de marginalisering van de antropologische psychiatrie moge het
bovenstaande volstaan. Wat anders is of deze bezwaren valide zijn en zonder meer moeten
worden geaccepteerd. Zelf deel ik een aantal van de reserves tegen de antropologische
benadering, met name de soms te grote stelligheid waarmee intuïties voor algemeen geldig
worden verklaard en de vermenging van vakfilosofisch en klinisch inzicht. Anderzijds meen ik
dat deze benadering een heilzaam tegenwicht biedt tegen het vermeende monopolie van een
louter objectiverende benadering.
Overigens speelt in Frankrijk het tijdschrift Évolution psychiatrique (vernoemd naar Bergson’s ‘évolution
62
Het is moeilijk hier met nuance te spreken. In mijn optiek sluit het antropologische
inzicht objectiverende benaderingen namelijk op zich niet uit. Integendeel. Dat komt omdat de
antropologische benadering op verschillende niveaus van conceptualisatie een verschillende
betekenis heeft; en omdat er verschil bestaat tussen objectivering en objectivisme. In de
volgende paragraaf zal dit verder worden uitgewerkt. Hier merk ik er alvast het volgende over
op.
Op het meest fundamentele niveau, dat van de paradigmata die het geneeskundig
handelen bepalen, kán er sprake zijn van perspectieven die elkaar uitsluiten. Of dit op de andere
niveaus – van de kliniek en van de vakwetenschap – ook zo is, hangt af van de vraag in
hoeverre vakwetenschappers en clinici zich voegen naar het heersende paradigma. In de praktijk
is er op dit punt nogal eens een verschil tussen leer en leven. Als er op het meest fundamentele
niveau, dat van de vakfilosofie van de geneeskunde, sprake is van een botsing, dan is die
botsing vooral te danken aan het feit dat de objectiverende benadering wordt verabsoluteerd.
Objectivering gaat dan over in objectivisme. In de objectivistische visie op de geneeskunde is
het meest wezenlijke aan de patiënt de biologische dysfunctie. In die visie is het corrigeren van
dysfuncties de essentie van de medische praktijk. Zo’n benadering strijdt uiteraard met de
antropologische benadering. Deze laatste legt immers juist de nadruk op het samenspel van
biologische, psychische en sociale factoren als uitdrukking van een bepaalde bestaansoriëntatie.
Bovendien legt ze het primaat bij de kliniek en niet bij de vakwetenschap of de techniek.
In de praktijk wordt de objectivistische soep echter vaak veel minder heet gegeten dan
ze wordt opgediend. Op het niveau van de vakfilosofie komt dat tot uitdrukking in het feit dat
het objectivistische ziektebegrip sterk omstreden is. Zo is er een vrij brede erkenning van het
feit dat ziekte een normatief concept is en dat die normativiteit niet louter in biologische termen
kan worden uitgedrukt. 109 Op het niveau van de vakwetenschap komt het tot uitdrukking in het
includeren van allerlei niet aan de biologische dysfunctie gerelateerde elementen in de
classificatie van ziekten. Op het niveau van de klinische praktijk stuiten we op het gegeven dat
clinici hun diagnostiek en behandeling individualiseren en dat in dit individualiseren allerlei
inzichten een rol spelen die meer met de context, de persoonlijkheid van de patiënt en wat voor
créatrice’) een belangrijke rol in het onderhouden van deze traditie.
63
hem of haar ‘het beste’ is te maken hebben dan met de dysfunctie op zich.110
Ik kom hierop terug in de volgende paragraaf. Eerst wil ik nog iets kwijt over het
bezwaar dat de antropologische benadering geen methode en geen domein kent. Het minste dat
gezegd kan worden is dat de antropologische benadering een eigen gezichtspunt had en heeft.
Nimmer preekte zij een methodisch anarchisme. Het eigene van de antropologische benadering
bestaat er in dat ze zich concentreert op bepaalde belevingen en gedragingen, in een poging die
als een geheel te vatten; met – in tweede instantie – de hoop en verwachting daarmee iets te
ontwaren van achterliggende, meer fundamentele structuren, patronen of elementen daarvan.
Van die structuren en patronen geldt dat ze zich in eerste aanleg onttrekken aan traditionele
empirische benaderingen (wat niet wil zeggen dat aspecten ervan niet empirisch onderzocht
zouden kunnen worden) en dat ze tegelijk ook niet veronachtzaamd kunnen worden, omdat ze
het raamwerk vormen vanwaaruit de samenhang van de verschijnselen geduid kan worden. Het
opsporen van die structuren en patronen is precair en de resultaten blijven tentatief, maar ze
spelen wel een rol op de onderscheiden niveaus van conceptualiseren (kliniek, vakwetenschap,
vakfilosofie).
Wat betreft het subjectieve karakter van de antropologische benadering is het goed nog
op het volgende te wijzen. Er zijn argumenten om aan te nemen dat de mentale processen die in
de antropologische benadering centraal staan (inleven, afstand nemen, het geheel vatten), ook
een belangrijke rol spelen in activiteiten die op het eerste gezicht weinig met antropologische
psychiatrie te maken hebben, bijvoorbeeld in het diagnostische proces en in psychotherapie.111
In de praktijk is het diagnosticeren vaak allerminst een hypothetisch-deductieve activiteit die in
expliciete vorm wordt beoefend. Clinici hebben vaak binnen een minuut een indruk van wat er
aan de hand is, de rest van de tijd besteden zij aan het uitsluiten van andere mogelijke
diagnoses. Ervaren clinici hebben een catalogus van prototypische gevallen in hun hoofd. Van
die catalogus maken zij impliciet en meestal zonder bewuste inspanning gebruik. Voor
109
Vgl. Agich (1983), Cassell (1976), Fulford (1989).
“Our review shows that there are many determinants of clinical action besides research evidence, including
educational, patient, administrative, and economic influences”, aldus Lomas en Haynes (1988).
110
111
Er is buitengewoon weinig geschreven over deze denkprocessen. Voor uitzonderingen, vgl. onder anderen
Feinstein (1967), Schön (1982), Eddy (1990), Berg (1997; 1998).
64
psychotherapeuten geldt hetzelfde; ze herkennen een bepaalde intrapsychische verhouding of de
dynamiek van een bepaald soort gesprekssituatie, inclusief de valkuilen en de mogelijkheden
om te interveniëren. Hoe meer ervaring, hoe rijker de catalogus. Het prototype fungeert daarbij
als achtergrond en impliciet referentiepunt in het zoekproces. Natuurlijk is er in het diagnostisch
proces een fase waarin er op een meer expliciete en externe manier getoetst moet worden,
bijvoorbeeld door toepassing van classificatiecriteria of van een diagnostische test. Maar aan die
toetsing gaan de vaak zo belangrijke eerste indrukken vooraf.
Hetzelfde geldt voor de psychotherapeut. Ook deze toetst zijn of haar vermoedens, nu
eens in het gesprek zelf – door rechtstreeks vragen te stellen en door te letten op verbale en nonverbale reacties op bepaalde interventies – en dan weer door te onderzoeken of een bepaalde
hypothese past bij het levensverhaal of bij het verloop van de therapie.
De bedoeling van deze opmerkingen is tweeërlei. Als de impliciete en meer intuïtieve
fase van het kenproces in het geval van klinische diagnostiek en psychotherapie niet
gediscrediteerd wordt maar erkend als een legitiem onderdeel van dit proces, dan kan wellicht
ook het expliciteren van antropologische intuïties worden beschouwd als een legitieme wijze
om aspecten van de klinische realiteit onder woorden te brengen. Uiteraard dienen die intuïties
dan ook waar mogelijk getoetst te worden, liefst zo veelzijdig mogelijk, dat wil zeggen door
feedback op interpretaties in het gesprek zelf, door consistentie te zoeken binnen het
ziekteverhaal, door vergelijking met ziektegeschiedenissen van anderen en door kwalitatief en
kwantitatief empirisch onderzoek.
Daarmee is het tweede punt eigenlijk al aangeduid: de impliciete, meer intuïtieve fase
van het zoekproces is volstrekt verweven met de expliciete fase waarin naar externe evidentie
en validering wordt gezocht. Die explicitering maakt als zodanig deel uit van het
antropologische handwerk. Externe toetsing kent de antropologische benadering – vanwege haar
concentratie op het geheel – in veel mindere mate, maar aspecten van de antropologische
bevindingen, bijvoorbeeld op het terrein van de persoonlijkheidsleer en de temperamenten,
lenen zich zeker voor empirische toetsing. 112
112
De antropologische belevingstypen mogen niet zonder meer vereenzelvigd worden met de ideaaltypen van
Max Weber of met psychometrische benadering van prototypische kennis (Cantor et al. 1980). Maar hier ligt
wel een interessante mogelijkheid van toenadering; voor een aanzet vgl. Schwartz & Wiggins (1987a, b).
65
De antropologische benadering vraagt al met al om een combinatie van sensitiviteit,
analytische scherpte en synthetische kracht. Ze is broos en kwetsbaar, omdat ze makkelijk kan
ontaarden in onkritische navelstaarderij. Maar ze kan ook vergezichten openen en
belangwekkende suggesties aandragen voor de klinische praktijk en het wetenschappelijk
onderzoek. De antropologische benadering verdient naar mijn overtuiging erkenning als een
manier van onderzoeken met een eigen recht. Van deze benadering kan en hoeft niet geëist te
worden dat haar bevindingen eenzelfde tastbaarheid en eenduidigheid hebben als die van de
empirische vakwetenschap. Aan de andere kant voer ik hiermee geen pleidooi voor een apart
soort psychiatrie naast andere vormen van psychiatrie. De antropologische benadering is een
poging om iets te laten zien van een laag in het begrijpen van de patiënt die zich moeilijk leent
voor wetenschappelijke objectivering en die toch in het directe contact tussen arts en patiënt een
cruciale rol speelt. De antropologische benadering heeft daarnaast een belangrijk heuristisch,
hypothese-genererend potentieel voor de vakwetenschap. Deze benadering kan naast en in
samenhang met andere vormen van diagnostiek en onderzoek worden gehanteerd.
Twee suggesties dienaangaande. In de eerste plaats wil ik benadrukken dat de
antropologische benadering is ingebed in de kliniek. Ze heeft een praktische spits. Het
antropologische handwerk is ingebed in een houding van verwondering die op andere
aspecten is gericht dan de wetenschappelijke verwondering. Dat betekent niet dat de
antropologisch geïnteresseerde psychiater over een apart zintuig dient te beschikken, wel dat
hij of zij het afstemmingsproces tussen arts en patiënt als zodanig – in zijn gelaagdheid – tot
voorwerp van bezinning maakt. Boven merkten wij reeds op dat de antropologische
benadering van angst primair een centrale belevingsrealiteit aan het licht probeert te brengen,
centraal in de zin van: het geheel van het beleven en handelen bepalend. Concreet doet ze dat
door zich voor die realiteit open te stellen en door die vervolgens te beschrijven. Pas in
tweede instantie vindt de verbinding met algemenere noties plaats, zoals vrijheid, de ik-zelf
relatie, individuatie, dood, tijd, (levens)ruimte. Het aureool van abstractheid en van ijdele
speculatie lijkt mij in dit verband misplaatst. Abstract is wat anders dan moeilijk-teverwoorden. Antropologische psychiatrie begint in de klinische praktijk en kere daar ook
weer toe terug. Minimaal betekent dat: een zich afstemmen op de realiteit van de ander, de
66
patiënt, zonder uitsluiting van bestaansdimensies. Om de gedachten te bepalen – men kan hier
denken aan beschrijvingen waarin termen als levensontwerp, bestaansvorm, gestemdheid en
grondrichting centraal staan. De grondstoornissen en -richtingen, zoals hier bedoeld, zijn dus
geen abstracta in een psychiatrische metataal. Primair gaat het om belevingsrealiteiten, om
gecondenseerde ervaringen. Pas in tweede instantie mondt deze fenomenologie van de
ervaring uit in een typologie van bestaansvormen (of, zo men wil, levensontwerpen);
generaliserende aanduidingen met andere woorden waarin bijvoorbeeld grondhouding en
oriëntatie in de wereld tot uitdrukking worden gebracht. 113 Dat maakt de antropologische
benadering bij uitstek een zaak van de klinische praktijk. 114
Ten tweede. Gewenst is een hervatting van het gesprek met de biologische psychiatrie.
De houding van de antropologische psychiatrie ten opzichte van de biologische benadering
van psychopathologie is op z’n zachtst gezegd ambigue geweest. Het biologische substraat
werd niet zozeer vergeten of tussen haakjes geplaatst (zoals wel gebeurde door latere
Daseinsanalytici), maar metaforisch veralgemeniseerd tot uiterst globale noties zoals ‘vitale
onderstroom’ (Kronfeld 115), ‘endothyme grond’ (Lersch 116), `Tiefenperson' (von Gebsattel 117)
of ‘Endon’ (Tellenbach 118). We mogen hier de doorwerking van vitalistisch gedachtengoed in
zien, met E. Bergson 119 als grote reus op de achtergrond. Het komt er op neer dat de
biologische bepaaldheid van allerlei vormen van psychopathologie kon worden erkend voor
zover die bepaaldheid in vitalistische, deels ook aan de Gestalttheorie ontleende, termen kon
113
Dat maakt overigens ook de afstand tot de psychoanalyse betrekkelijk klein. Ook deze kent een typologie
van neurosen en persoonlijkheidsprofielen. Modernere varianten van de antropologische benadering, zoals die
bij angelsaksische vertegenwoordigers van de existentiële richting in de psychotherapie te vinden zijn, geven
blijk van deze verwantschap. Zij hanteren een taaleigen dat zijn herkomst voor een belangrijk deel vindt in de
psychoanalyse. Ik denk in dit verband aan het werk van Irving Yalom (1980; 1989), James Bugental (1987),
Emmy van Deurzen-Smith (1988) en Hans Cohn (1997) (zie ook hoofdstuk V.3).
114
Daarnaast is er een antropologische psychiatrie in vakfilosofische zin, die de bevindingen uit de klinische
praktijk en het vakwetenschappelijk onderzoek in verband tracht te brengen met algemeen-wijsgerige thema's (vgl.
IV.4).
115
Kronfeld (1935).
116
Lersch (19642).
117
Von Gebsattel (1954a).
118
Tellenbach (1976); dit ‘endon’ heeft bij Tellenbach overigens een psychofysisch neutrale status (en is dus
niet louter biologisch).
119
Bergson (1907); dit boek genoot met meer dan honderd drukken in de eerste helft van de 20e eeuw een
immense populariteit. Bergson wordt door Levinas tot de vijf grootste filosofen ooit gehouden..
67
worden geduid. Dit biologisch holisme kwam los te staan van ontwikkelingen in de moderne
biologie (moleculaire biologie, populatie- en gedragsgenetica). Weerstand tegen een
overwegend objectiverende, natuurwetenschappelijke benadering van de patiënt en van
psychopathologie vormde de voedingsbodem voor dit uit elkaar groeien. Die weerstand ging
zo ver dat de antropologische psychiatrie na de jaren dertig afscheid nam van het spreken
over grondstoornissen, met als argument dat deze term een te somatische (=biomedische)
connotatie zou hebben. Tot een structuurleer waarin aan de aard en kwaliteit van biologische
processen recht kan worden gedaan, is het nadien nooit gekomen. 120 Al met al heeft de
antropologische psychiatrie, ondanks haar anticartesiaanse inzet, met de biologische
verankering van gedrag niet goed raad geweten.
Het voert te ver hier gedetailleerd in te gaan op de mogelijkheden van toenadering van
antropologische zienswijzen en (neuro)biologisch onderzoek. Dat hier aanknopingspunten
liggen wordt zichtbaar in het werk van Edelman 121, Damasio 122 en Ramachandran 123. De
laatste stelt onomwonden dat de neurowetenschap meer heeft geprofiteerd van de
verbeeldingsvolle beschrijving van en verwondering over enkele afzonderlijk gevallen dan
van decennia van onderzoek waarin data van grote aantallen patiënten werden gemiddeld. 124
Het lijkt er op dat de neurowetenschap het stadium van het ‘phenomena-driven’ onderzoek
wil overslaan en zich zonder goede hypothesen wil zetten aan ‘science-driven’ onderzoek.
Edelman stelt dat het huidige neurobiologisch inzicht, met concepten als ‘reentry’en ‘global
120
Vgl. Binswanger (1947b, 196-201), die in aansluiting aan Goldstein opmerkt dat de
natuurwetenschappelijke biologie de eigenlijke zin en betekenis van het biotische niet kan vatten, omdat die zin
zich slechts onthult vanuit de eenheid van organisme en wereld; hetgeen in het geval van de mens wil zeggen:
vanuit het `In-der-Welt-sein' als transcenderen (d.w.z. als overschrijding van het op-zichzelf bestaan). Ik
verwoord kort mijn eigen visie ten aanzien van dit punt. Het biotische manifesteert zich bij plant, dier en mens
op onderscheiden wijze. Ook is het op zich juist om het ‘Umwelt’-gebondene van het biologisch functioneren
van de mens te benadriukken. Maar het gaat te ver om een soort verdubbeling van de biologie na te streven,
waarbij er naast de natuurwetenschappelijke een antropologische biologie bestaat die het ‘wezenlijk biotische’ in
het functioneren van de mens zou kunnen duiden. Door het zo te formuleren mist men de uitdaging voor de
vakwetenschapper die zich richt op het biotische, als structuurmoment van de werkelijkheid – een uitdaging die
er in bestaat dat recht wordt gedaan aan zowel de overeenkomst als het verschil in het functioneren van mens en
dier. Juist ten aanzien van dit punt is de structuurtheorie van Dooyeweerd in mijn optiek zo vruchtbaar.
121
Edelman (1992).
122
Damasio (1994).
123
Ik heb een poging gedaan om het conceptuele kader te verduidelijken waarin die toenadering zinvol kan
worden nagestreefd, in Glas (2000b); en Glas (submitted).
68
mapping’, het mogelijk maakt inzicht te verwerven in de biologische achtergrond van
activiteiten zoals het zichzelf ontwerpen naar de toekomst, het verwerven van basaal
vertrouwen, en het leren van ervaringen die men heeft doorgemaakt. In de associatiegebieden
van de hersenen zouden herinneringen aan betekenisvolle ervaringen en de factoren die op die
ervaringen invloed hadden, worden gerepresenteerd, vergeleken en uitgetest, als ging het om
verschillende scenario’s. 125 In deze lijn van denken is het heel goed voorstelbaar dat vroegere
ervaringen van heftige angst in de loop van de ontwikkeling verbonden raken met globale
beelden van anderen en de omgeving en met waarderingen, emoties en het zelfbeeld. In de
ervaring van angst raakt het animale (of vitale) aspect aldus verbonden met biografie en
levensontwerp. Ik zie de antropologische benadering in dit verband als een de verbeelding
prikkelende manier van kijken, die de neurobioloog kan helpen zicht te houden op het grotere
geheel en die de clinicus helpt om zich te bevrijden van eenzijdigheden die hem of haar door
een objectivistische wetenschapsvisie wordt opgedrongen. Een rigide omgang met ‘evidence’
sluit het inzicht toe, in plaats van dat ze het inzicht opent.
Ik sluit deze paragraaf af met een woord Peter Kramer in zijn boek over Prozac. Angst
is niet iets verhevens los van de biotische realiteit; evenmin is het ‘slechts’ een animale
reactie. Ze is beide – oftewel volgens Kramer:
“Anxiety is our visceral understanding of the ways in which the world is out of joint”. 126
Bondiger kan het niet.
IV.4
NIVEAUS VAN CONCEPTUALISATIE
We richten ons nu op de laatste vraag die we in IV.1 aan de orde stelden: hoe verhoudt de
antropologische thematiek zich tot andere aspecten van angst?
In III.5. werd angst beschreven als een grondrichting van het bestaan. Het specifieke van
124
Ramachandran & Blakeslee (1998), p.xiii.
Edelman (1992), 170.
126
Kramer (1993), 277. Ik ga voorbij aan het feit dat in Kramer’s werk vervolgens wel erg veel nadruk op het
‘viscerale’ aspect komt te liggen (dus op de neurobiologie) en wat weinig op het ‘out of joint’ zijn van het
125
69
het psychopathologische beeld werd - in onze interpretatie van von Gebsattel - in hoofdzaak
toegeschreven aan de typische reactie op de stoornis in de grondrichting. Aan het slot van III.6.
introduceerden we een schema bestaande uit de grondrichting als verticale dimensie en de
bestaansdomeinen als op elkaar gestapelde horizontale lagen. In IV.2. suggereerden we een
verfijning middels de dispositieleer. In IV.3. beschreven we de antropologische benadering als
een praktijk benadering en wezen we op het belang van het gesprek met de biologische
psychiatrie.
In deze paragraaf willen we proberen deze draden bijeen te knopen tot een schets van
een benadering van angst waarin aan de verschillende aspecten recht kan worden gedaan. Een
van de vragen die ons bezig zal houden, luidt of de voorstelling van psychopathologie als een
`typische reactie' op een grondstoornis niet te eng is. Kan niet ook omgekeerd de stoornis in de
grondrichting een reactie zijn op een specifieke ontregeling? En, is de term reactie in dit
verband wel geschikt? Moet de samenhang tussen de antropologische dimensie en het
specifieke psychopathologische beeld niet nog intrinsieker worden gedacht?
Wanneer we ons nu aan deze conceptuele precisering wijden, dan is het allereerst goed
zich te realiseren in hoeveel verschillende contexten er over angst wordt gesproken. Wanneer
we ons tot de psychiatrie beperken dan kan de term angst betrekking hebben op gebeurtenissen
en verrichtingen, maar ze kan ook slaan op een bepaalde toestand, en/of op disposities, en/of op
de grondrichting van het bestaan. In Tabel IV.1 heb ik een poging gedaan dit samen te vatten en
de verschillende betekenissen te ordenen.
Het schema in de tabel heeft iets onbevredigends omdat het niet in rekening brengt
vanuit welk perspectief al deze verschillende aspecten van angst verschijnen. Ik meen dat het
van fundamenteel belang is om telkens als men de angst ter sprake brengt, zich te realiseren
vanuit welk perspectief of niveau dit gebeurt. Elders heb ik dit uitvoeriger uitgewerkt en wel
door (tenminste) vier niveaus van conceptualisatie van psychopathologie te onderscheiden, het
alledaagse, het klinische, het vakwetenschappelijke en het vakfilosofische perspectief of
niveau. 127 Elk van deze niveaus wordt gekenmerkt door een bepaalde wijze van kennen. Deze
kenwijzen krijgen vervolgens een specifieke aard en gerichtheid doordat ze worden gerelateerd
bestaan.
70
(a) aan de manier waarop de patiënt zich tot zichzelf en de onderzoeker verhoudt (ik noem dit
het persoonsperspectief);
(b) aan de manier waarop de patiënt zich ten opzichte van zijn directe omgeving en de
maatschappij als geheel verhoudt (het contextuele perspectief); en
(c) aan de manier waarop de patiënt zich ten opzichte van de eigen levensgeschiedenis verhoudt
(het tijdsperspectief).
ASPECTEN VAN ANGST
Angst als verrichting (proces, handeling)
• acute reacties
fight, flight, freeze, faint
• willekeurig gedrag
vermijding, dwangrituelen
• gedachten
obsessies, anticipatie-angst
Angst als toestand
• biotisch
•
psychisch
•
interactioneel
Angst als dispositie
• genetische aanleg
• biopsychisch
•
moreel
psychofysiologische processen
vegetatieve verschijnselen
psychomotoriek
neurochemische en -endocriene processen
gewaarwording
emotie
gedachte
fantasie
hechtings- en separatiereacties
inhibitie; harm avoidance
gebrek aan vertrouwen
conflictvermijding
verlegenheid
gebrek aan moed en/of vertrouwen
Angst als grondrichting
• verval van de ik-zelf relatie; ik-splijting
• wereldontwerpen waarin de menselijke onmacht of de onveiligheid en
127
Glas (1991), 291-310; Glas (1995b, 1995c).
71
absurditeit van het bestaan centraal staan
Tabel IV.1
De patiënt is geen vensterloze monade. Hij of zij verhoudt zich tot zichzelf en tot de arts of
onderzoeker (ad a). Hij is verbonden met anderen en verhoudt zich tot de wereld waarin hij of
zij leeft. In die wereld bestaan er allerlei opvattingen over angst, niet alleen wetenschappelijke.
Al die opvattingen beïnvloeden de patiënt in de manier waarop deze over zichzelf en de
behandeling denkt (ad b). Tenslotte is de patiënt opgenomen in een proces van ontwikkeling dat
zowel momenten van ontsluiting als van toesluiting kent. Het voert te ver al deze aspecten in
extenso uit te werken. Toch wil ik graag een indruk geven, aan de hand van een aantal Tabellen
(IV.2-IV.5). De tabellen beschrijven wat er op elk van de vier analyseniveaus gebeurt, dat wil
zeggen hoe angst op het betreffende analyseniveau in beeld komt. De drie perspectieven – het
persoons-, het contextuele en het tijdsperspectief – keren op elk van de vier niveaus terug als
evenzovele gezichtspunten of blikrichtingen van waaruit naar de angst op het betreffende niveau
gekeken kan worden.
ANGST OP HET ALLEDAAGSE NIVEAU
72
Persoonsperspectief
Context
Tijdsperspectief
•
betekenis, beleving
•
•
sociale ecologie van angst
geestesziekte als sociale constructie
•
•
individueel
cultuurhistorisch
Tabel IV.2
Op het alledaagse niveau van conceptualisatie (Tabel IV.2) komen we de patiënt in diens
leefwereld tegen. In de geneeskunde horen we daarvan het verhaal: de patiënt is bijvoorbeeld
bang de straat op te gaan. Vanuit het persoonsperspectief gaat het vooral om de betekenis van
angst in het leven van betrokkene. Vanuit een contekstueel perspectief gaat het om
veranderingen in de omgeving die de angst hebben uitgelokt of mogelijk gemaakt. Vanuit een
wijdere optiek gaat het om de maatschappelijke en culturele processen die bepalen waarom
bepaalde vormen van gedrag als pathologische varianten van angst worden gecodeerd en andere
niet. Welke sociale verhoudingen en welke lokale betekenissystemen bepalen welke klachten
worden geïnterpreteerd en ervaren als een abnormale vorm van angst? Welk type en/of welke
intensiteit van angst vormt een legitimatie voor vrijstelling van maatschappelijke en andere
verplichtingen? En hoe ligt dit alles historisch gezien, waarbij zowel te denken valt aan de
cultuurhistorie als aan de individuele biografie?
ANGST OP HET KLINISCHE NIVEAU
73
Persoonsperspectief
Context
Tijdsperspectief
•
•
perspectivering van de klacht
identificatie van de stoornis
•
•
•
in de spreekkamer
thuis
maatschappij
•
auto- en heteroanamnese
Tabel IV.3
Op het niveau van de klinische werkelijkheid hebben we al te maken met een bepaalde
insnoering en inperking van de betekenis van de term angst (zie Tabel IV.3). De clinicus maakt
een keuze uit het materiaal dat de patiënt aandraagt, er is voorgrond en achtergrond, niet alles is
even relevant. Deze perspectivering van het verhaal van de patiënt, gestructureerd of minder
gestructureerd, is een voorbereiding voor de volgende stap: het stellen van de diagnose.
In het diagnostische oordeel gaat het niet alleen om het perspectiveren van het materiaal,
maar ook om het identificeren van ziekte en stoornis. De DSM-IV onderscheidt acht vormen
van angst. Op het eerste gezicht lijkt het proces van identificeren van een bepaalde vorm van
angst tamelijk eenvoudig te verlopen: men gaat na of een patiënt aan de criteria van een van de
acht angststoornissen voldoet. Bij nader inzien liggen de zaken evenwel toch gecompliceerder.
Ik beperk me tot twee punten.
In de eerste plaats is een diagnose niet alleen een cognitief product. Ze bestaat uit meer
dan het identificeren van het exemplaar als respresentant van een bepaalde soort. De diagnose
heeft in een klinische context ook een dynamische en interactieve betekenis: de diagnose als
legitimatie voor een bepaalde medische behandeling; de diagnose als wapen naar de omgeving
of als excuus om iets niet te hoeven. Clinici zijn soms terughoudend in hun diagnostische
oordeel vanwege deze bijwerkingen van het stellen van een diagnose. Het betekenisveld van het
diagnostische oordeel is in de klinische praktijk ruimer dan het betekenisveld zoals dat wordt
74
gedefinieerd door de taxonomie, dat wil zeggen door de criteria van een bepaalde rubriek in een
classificatiesysteem. Vertaald naar de drie perspectieven: vanuit het persoonsperspectief is de
diagnose een brokje gestolde informatie. Wanneer het diagnostisch oordeel in de klinische
praktijk wordt vertaald naar het contextuele en het tijdsperspectief wordt de betekenis daarvan
weer vloeibaar. De stoornis blijkt deel uit te maken van de levensgeschiedenis en van de
interactionele context, die elk ook weer hun eigen dynamiek en samenhang met zich mee
brengen.
In de tweede plaats is het identificatieproces ook ingewikkeld omdat dit proces zich op
verschillende niveaus van abstractie afspeelt. Diagnostiek beweegt zich tussen de polen van het
unieke/individuele en het algemene/universele. Het alledaagse herkennen, bijvoorbeeld dat
iemand veel water drinkt, is van een andere orde dan het vaststellen dat iemand suikerziekte
heeft; en dat op zijn beurt is weer van een andere orde dan het vaststellen van een bepaald
pathogenetisch mechanisme als oorzaak van suikerziekte in het algemeen. In feite is de diagnose
een bewering op het snijvlak van twee noties van identiteit, namelijk individuele en soortelijke
identiteit. Individuele identiteit heeft betrekking op het herkennen van iets in zijn individualiteit
(deze ene tafel; deze ene suikerziekte); soortelijke identiteit op het herkennen van iets als
exemplaar van een klasse of soort (deze tafel als exemplaar van tafels in het algemeen; deze
suikerziekte als exemplaar van suikerziekte als soort). Beide vormen van identiteit
veronderstellen elkaar: zonder besef van hoe iets er in het algemeen uitziet, kom ik niet tot het
besef van de unieke eigenschappen van dit individu of individuele exemplaar; en, omgekeerd,
zonder besef van afzonderlijkheid en individualiteit kom ik niet tot de herkenning van het
algemene, dat wil zeggen van eigenschappen die voor alle individuen of exemplaren van de
betreffende soort gelden. Als een arts tegen een patënt zegt: “U hebt suikerziekte”, of “U hebt
een agorafobie”, dan drukt die uitspraak in de eerste plaats uit dat de arts de combinatie van
klachten en symptomen herkent (identificeert) als stoornis of ziekte in de soortelijke zin. Het
complex van symptomen en klachten wordt herkend als representant van een soort. Tegelijk ‘is’
de suikerziekte of angststoornis ook iets individueels en unieks, niet slechts in de beleving van
de patiënt en diens omgeving, maar reëel. De ene suikerziekte is de andere niet; de ene
agorafobie zit anders in elkaar dan de andere. Diagnostische termen verwijzen primair naar het
75
algemeen geldende, de stoornis zoals die in leerboeken en artikelen wordt beschreven. Maar in
het klinisch gebruik van diagnostische termen speelt daarnaast en tegelijk het individualiserende
aspect een belangrijke rol.
Het gecompliceerde van de klinische diagnostiek bestaat er uit dat men dit individuele
aspect niet kan negeren. Diagnostische uitspraken en termen figureren in een klinische context
zowel in een universaliserende als in een individualiserende zin.128 Het conceptuele verschil
tussen deze twee typen van betekenis, de universaliserende en de individualiserende, moet niet
worden ontkend. Wie dat toch doet, zal er gemakkelijk toe neigen de patiënt louter als
exemplaar van een soort te beschouwen. De arts die het individuele ziektegeval beziet in het
licht van boekenkennis over de betreffende ziekte, overschrijdt ongemerkt een grens. Wie lang
in de medische professie werkzaam is, kan aan dat overschrijden gewend raken en het gaan
bagatelliseren of zelfs ontkennen. Stilzwijgend abstraheert men dan van de samenhang van
ziekteverschijnselen zoals ze bij deze ene patiënt bestaat, namelijk door de aandacht te richten
op die verschijnselen die als symptoom van ziekte bekend staan, onder veronachtzaming van
allerlei andere aspecten. Op zich is dit een volstrekt legitiem gebeuren. De verabsolutering ervan
in de klinische context leidt echter tot kwaliteitsverlies in de bejegening van de individuele
patiënt. Het gaat er dus om het moment van abstractie te herkennen. Kortom: het individuele
komt tot uitdrukking in de samenhang, casu quo de unieke combinatie van verschijnselen; het
universele (of soortelijke) in de herkenning van de stoornis als beantwoordend aan de criteria
van een categorie uit een classificatie systeem. In de klinische situatie spelen beide aspecten een
rol. Verwaarlozing van een van beide leidt tot kwaliteitsverlies.
Abstractie van kenmerken uit een samenhangend geheel van verschijnselen is bij uitstek
kenmerkend voor de vakwetenschap. Echter ook in de klinische praktijk wordt er geabstraheerd.
Kenmerkend voor de vakwetenschap is dat men na het proces van abstractie de oorspronkelijke
samenhang niet meer terug krijgt. Pogingen tot reconstructie laten wel allerlei verbanden zien,
maar de vanzelfsprekende samenhang, die zo kenmerkend is voor het alledaagse kennen, is
daarmee niet hersteld. Voor de vakwetenschapper is dat in de regel niet zo’n probleem.129 Voor
128
129
Ik heb dit verder uitgewerkt in Glas (1995c) en in Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4.
Een uitzondering op die regel vormt het interdisciplinaire onderzoek, bijvoorbeeld bio-psychosociaal
76
de clinicus ontstaat er echter wel een probleem. Deze probeert immers de brokstukjes van de
puzzel tot een geheel te smeden om aldus tot een zo evenwichtig mogelijk behandeladvies te
komen. De vakwetenschappen reiken de clinicus allerlei inzichten en verklaringen aan, maar
daarmee is nog niets gezegd over het relatieve belang van al die inzichten en verklaringen. Voor
het begrijpen van het geheel, de samenhang, het samenspel van factoren in het individuele
geval, is er een andere, meer synthetiserende, vorm van inzicht nodig. Meestal wordt in dat
verband gesproken van de klinische blik of van geneeskunde als kunst of ‘art’. Ik heb niets
tegen deze termen, mits men zich bijft realiseren dat in deze kunst heel wat kunde (kennis;
oefening) is voorondersteld. 130 Voor de antropologische benadering betekent dit dat ze volop
kansen krijgt, namelijk door hand-en- spandiensten te verrichten bij het ontwikkelen van deze
kunst, c.q. dit synthetiserend vermogen. In de antropologisch psychiatrische literatuur vindt men
daarvan prachtige voorbeelden. De antropologische benadering bouwt in dit opzicht voort op de
Gestaltpsychologie. Ze maakt ons er op attent dat in de klinische diagnostiek Gestalt-achtige
vormen van kennis (voorstellingen, beelden, metaforen, prototypen, overkoepelende begrippen)
een belangrijke rol spelen. Het kenmerkende van de antropologische benadering is dat ze het
niet bij die metaforen en beelden wil houden, omdat ze deze wil betrekken op achterliggende
bestaansdimensies en structuren – zoals bijvoorbeeld ruimte, tijd, ontwikkeling, levensdrang,
oriëntatie, de ik –zelf verhouding, verbondenheid, verantwoordelijkheid, rechtvaardigheid,
creativiteit en vermogen tot zelfoverschrijding.
onderzoek. Omdat de vakwetenschappelijke abstractie niet ongedaan te maken valt, houdt de bio-psychosociale
reconstructie altijd iets artificieels. Er is bijzonder weinig over deze kwestie geschreven. Vgl. echter Kline
(1995), die het probleem wel onder ogen ziet en middels een systeembenadering probeert op te lossen.
130
Vgl. Feinstein (1967), Cassell (1976). Hier ligt een verband tussen klinische diagnostiek en de aristotelische
notie phroonèsis (praktische wijsheid of inzicht). De phroonèsis is een praktische (en niet een intellectuele)
deugd die mensen in staat stelt het midden te houden tussen morele uitersten (zoals overmoed en lafheid). Deze
phroonèsis, die fundamenteel is voor het morele handelen, moet van jongsaf worden getraind. Deze training leidt
idealiter tot het vinden van de juiste maat, tot het leren afwegen welk gedrag in de betreffende situatie past bij
een bepaalde deugd. Het centrale punt van de aristotelische ethiek is dat dit ‘leren afwegen’ kentheoretisch en
praktisch van een heel andere orde is dan het leren toepassen van een algemeen begrip op een individuele
situatie. Aristoteles’ ethiek is opgekomen uit zijn verzet tegen de ethiek van Plato, die van dit laatste denkmodel
uitging. Plato zag deugdzaam handelen (betoon van moed bijv.) als een op de juiste wijze toepassen van het
algemene begrip (moed) op de concrete situatie. Aristoteles verzet zich tegen deze intellectualistische
77
ANGST OP HET VAKWETENSCHAPPELIJKE NIVEAU
Persoons-perspectief Deelstructuren
•
•
Context
Tijdsperspectief
•
Biotisch neurobiologie
Psychisch leertheorie
cognitieve theorie
Sociaal
interactiestijlen
•
•
•
Epidemiologie
Ethologie
Sociale psychologie
•
Ontwikkelingspsychologie
Tabel IV.4
Op het vakwetenschappelijke niveau staat de abstractie meer op de voorgrond dan in de kliniek.
Hier gaat het om angst in een experimentele context, om deelstructuren en aspecten van angst.
Te denken valt aan zaken als (ik doe een betrekkelijk willekeurige greep): overgevoeligheid
voor interoceptieve sensaties; verhoging van het percentage `mismatches' tussen voorspelling en
uitkomst van een aversieve gebeurtenis; serotonerge depletie en receptor overgevoeligheid (zie
tabel IV.4).
Legitieme abstractie kan op dit niveau gemakkelijk overgaan in niet-legitieme reïficatie,
dat wil zeggen onterechte verzelfstandiging van vakwetenschappelijke constructen. Wat in
werkelijkheid een proces is, of een aspect van een proces, wordt dan verzelfstandigd tot een
ding, een quasi-entiteit met een semi-onafhankelijke werking. Angst is dan bijvoorbeeld ‘niets
anders dan’ het product van een te kritisch afgesteld Behavioral Inhibition System (Gray 1982).
interpretatie van de ethiek.
78
In Concepten van angst en angststoornissen ben ik uitvoerig op allerlei vakwetenschappelijke
modellen en theorieën van angst ingegaan. Sommige theorieën die ik daar besprak, bleken
evident reductionistisch, andere niet. Onderzoekers bleken zich nogal eens dubbelzinnig uit te
laten, waardoor onderzoeksresultaten werden geïnterpreteerd in een richting die nu eens
tendeerde naar een dubbelaspect theorie en dan weer naar een epifenomenalistische benadering
van de verhouding tussen lichaam en geest. De dubbelaspect theorie ziet mentale en
hersenprocessen als in wezen twee manifestaties van een en hetzelfde proces. Het
epifenomenalisme ziet mentale processen als bijproduct van hersenprocessen. Deze laatste visie
heeft soms een reductionistische inslag.
Dat onderzoekers geneigd zijn de resultaten van hun onderzoek te verzelfstandigen, is
op zich niet zo verwonderlijk. De processen die de vakwetenschapper bestudeert, zijn vaak
dermate complex dat men wel gebruik moet maken van handige metaforen, vereenvoudigende
termen, of van grafische presentatie in de vorm van schema’s en blokdiagrammen.131 Al doende
kan vooral de lezer de complexiteit uit het oog verliezen en deze beelden, metaforen en
representaties gaan beschouwen als ging het om zelfstandige entiteiten. Reductionistische en/of
reïficerende uitspraken treft men dan ook, zo is mijn indruk, het meest aan in teksten van clinici
en onderzoekers die inzichten van onderzoek uit preklinische wetenschappen vertalen naar de
klinische praktijk (de toepassers); en daarnaast in het werk van onderzoekers uit de preklinische
wetenschappen, die na een lange carrière in het laboratorium, de sprong naar de grote synthese
wagen (de quasi-filosofen).
Voor de clinicus, die zelf geen empirisch onderzoeker is, is het zaak om gewapend met
enige filosofische kennis alert te blijven en de eigen intuïties ten aanzien van het grotere geheel
te articuleren en te toetsen aan vakwetenschappelijke bevindingen en klinische ervaringen, ook
die van anderen. De uitslag van dat toetsen staat niet bij voorbaat vast. Het kan heel goed zijn
dat eigen intuïties op een gegeven moment onhoudbaar blijken, maar het kan ook zijn dat ze
attent maken op eenzijdigheden in de vakwetenschappelijke benadering van een bepaald
131
Als vuistregel kan men, heb ik gemerkt, aanhouden dat men attent moet zijn op reïficerend gebruik van
termen zodra de auteur een complex geheel van processen gaat aanduiden met hoofdletters (Behavioral
Inhibition System bijvoorbeeld). Het probleem is natuurlijk niet dit feit op zich, maar de gedachte die er op
volgt, de ‘nothing but ..’ reflex (bijvoorbeeld: angst bestaat uit niets anders dan de werking van het Behavioral
79
klinisch probleem.
Een zeer gangbare vorm van reductionisme vindt men bij auteurs die stellen dat
psychologische verbanden bestaan omdat ze verklaard kunnen worden door neurobiologische
processen. Soms begint men dan met de stelling dat psychologische en biologische verklaringen
gelijkwaardig zijn. Maar vervolgens neemt het betoog een wending die er op neer komt dat
psychologische verbanden gelden omdat ze worden gedragen door neurobiologische processen;
of omdat er bepaalde neuroanatomische verbindingen worden gevonden. 132
Ik geef hiervan nog een illustratie door een tekst te bespraken waarin het reductionisme
er juist niet dik bovenop ligt en waarin iets naar voren komt van de dubbelzinnigheid waar het
zojuist over ging. Ik doel op Joseph LeDoux’s The emotional brain, een stimulerend en
bewonderenswaardig werk dat grotendeels is gewijd aan de integratie van neurobiologisch
inzicht inzake angst.. 133
Angst wordt volgens LeDoux door twee systemen gemedieerd, het amygdala systeem en het
hippocampale systeem. 134 Deze systemen functioneren naast elkaar. Het amygdala systeem
werkt – in principe – buiten het bewustzijn om en reageert op vrees uitlokkende stimuli met
veranderingen in lichaamshouding, spierspanning, bloeddruk, aandacht en excretie van
stresshormonen. Dit systeem heeft een impliciet emotioneel geheugen dat tot uitdrukking komt
in allerlei angstresponsen die door conditionering (en dus vaak buiten het bewustzijn om) zijn
ontstaan. Het gaat hier om het ‘quick and dirty’ deel van het alarmsysteem –‘quick’ omdat het
weinig cognitieve bewerking vraagt en ‘dirty’ omdat het weinig selectief is en op een breed
Inhibition System).
132
Zo bijvoorbeeld Gorman et al.(1989); ik besprak dit artikel uitvoerig in mijn proefschrift (Glas 1991, 166173). Kandel’s werk is in dit opzicht dubbelzinniger (Kandel 1983; 1998; vgl. Glas 1991, 174-182; Glas
submitted).
133
Deze studie is ondere andere van belang omdat ze breekt met Paul MacLean’s idee van een ‘triune brain’ – een
model dat decennia lang toonaangevend is geweest in het hersenonderzoek. Volgens MacLean (1980; 1985) bestaat
het menselijk brein uit drie qua functie en architectuur verschillende componenten, corresponderend met de gang
van de evolutie: een paleomammalian brain, een neomammalian brain en de neocortex. Argumenten contra
MacLean zijn: de complexiteit van corticale structuren die deel uitmaken van het limbische systeem; de
connectiviteit van de hypothalamus (niet exclusief verbonden met het limbisch systeem), en de ontdekking dat
bepaalde delen van het limbische systeem meer te maken hebben met cognitieve dan met viscerale processen c.q.
emoties, bijvoorbeeld de hippocampus (LeDoux 1996, 92-103, met name 100-101).
134
Vgl. Gorman et al.(1989) die nog wel uitgingen van een tripartite organisatie van het brein à la MacLean en
die uitgingen van een corresponderende indeling van angstverschijnselen in paniek (hersenstam),
80
domein van stimuli reageert. Het hippocampale systeem daarentegen werkt selectief, het is
heel precies afgestemd op een beperkte reeks van vrees uitlokkende stimuli; het verloopt
langzamer en is verbonden met het expliciete emotionele geheugen; vaak is de betrokkene
zich bewust van de aard van de bedreiging.
De parallelle werking van beide angst mediërende systemen komt tot uitdrukking in een
tegengestelde werking op de hypothalamus (en vandaar op de hypofyse en bijnier), waarbij in
een situatie van stress het hippocampale systeem remmend en het amygdala systeem
stimulerend werkt op de hypothalamus en via deze op de productie van hypofyse- en
bijnierschorshormonen.
Het onderzoek van LeDoux en anderen is om meer dan een reden fascinerend. Zo verschaft het
een neurobiologische verklaring waarom angstreacties die berusten op trauma-gerelateerde
klassieke conditionering niet uitdoven. Dit niet-uitdoven wordt verklaard door het feit dat de
betreffende stimulus-respons ketens gemedieerd worden door het amygdala systeem (in het
bijzonder de interacties tussen de amygdala en de mediale prefrontale cortex), dat buiten het
bewustzijn om werkt. Concreet betekent dit dat gedragstherapie de conditionering niet uitwist,
maar hoogstens onder controle brengt door tegenconditionering en door een relatief overwicht
te bewerken van de cortex en het hippocampale systeem op de amygdala. Het niet uitdoven van
conditionering verklaart ook waarom stressvolle gebeurtenissen die niets met het
oorspronkelijke trauma te maken hebben, paniek, fobieën en posttraumatische stress klachten
kunnen doen opleven. In geval van langdurige stress verzwakt het hippocampale systeem
zodanig en raakt de cortex dusdanig overbelast dat deze hun greep op de amygdala verliezen.
Als gevolg daarvan kunnen dan oude angstreacties herleven.
Het werk van LeDoux laat zien hoe neurowetenschappelijk inzicht een bijdrage kan leveren aan
de verklaring van psychologische processen. LeDoux’s werkt maakt duidelijk waarom iets niet
gebeurt, namelijk het opheffen van de conditionering, en waarom iets anders wel gebeurt,
namelijk het opleven van aan traumata gerelateerde angst in situaties die niets met het trauma te
maken hebben (‘amplification of emotional memory by irrelevant stressors’). Over
psychotherapie zegt LeDoux aan het eind van zijn boek dat deze “gewoon een andere manier is
om het brein te bedraden”; en dat “therapie … gewoon een andere manier [is] om synaptische
anticipatieangst (limbisch systeem) en vermijding (neocortex).
81
potentiëring te bewerkstelligen in hersenbanen die de amygdala aansturen”.135 Even verder
lezen we:
“Interessant genoeg zijn zoals bekend de verbindingen van de corticale gebieden naar de
amygdala veel zwakker dan de verbindingen van de amygdala naar de cortex. Dit kan verklaren
waarom emotionele informatie zo gemakkelijk onze bewuste gedachten binnendringt, maar dat
het zo moeilijk is om bewuste controle over onze emoties te krijgen. De psychoanalyse is
misschien wel zo’n langdurig proces vanwege deze asymmetrie in verbindingen tussen de
cortex en amygdala”. 136
Met deze laatste formuleringen dreigt LeDoux door de bocht te gaan. In de eerste citaten gaat
het (nog) om ‘just another way’, niet om ‘nothing but ..’. LeDoux zegt dat psychotherapie
‘gewoon’ of ‘slechts’ een andere manier is om hetzelfde te bewerken (nieuwe bedrading;
synaptische potentiëring) en niet dat psychotherapie niets anders is dan een andere manier om
synapsen te potentiëren of het brein te bedraden. Dat laatste zou neerkomen op reductionisme.
De eerste formulering laat dat nog in het midden.
Het laatste citaat over de verbindingen tussen cortex en amygdala tendeert evenwel toch
naar de vorm van reductionisme die we boven bedoelden. Enerzijds worden psychologische en
biologische interventies gelijkwaardig geacht. Anderzijds wordt de suggestie gewekt dat die
gelijkwaardigheid te danken is aan het feit dat beide typen van interventie hetzelfde biotische
pad effenen. Parallellie van systeemniveaus wordt hier omgebogen naar causaliteit tussen
systeemniveaus. De relatieve zwakte van verbindingen die van de cortex naar de amygdala
lopen, verklaart waarom mensen zo moeilijk controle over hun emoties krijgen, aldus LeDoux.
Met deze uitspraak lijkt LeDoux zich in het kamp te scharen van degenen die menen dat
psychotherapie werkt omdat psychotherapie invloed heeft op de neuronale connectiviteit. Nog
135
LeDoux 1996, 263: “Psychotherapy: just another way to rewire the brain”; resp. 265: “Therapy is just
another way of creating synaptic potentiation in brain pathways that control the amygdala”.
136
LeDoux 1996, 265: “Interestingly, it is well known that the connections from the cortical areas to the
amygdala are far weaker than the connections from the amygdala to the cortex. This may explain why it is so
easy for emotional information to invade our conscious thoughts, but so hard for us to gain conscious control
over our emotions. Psychoanalysis may be such a prolonged process because of this asymmetry in connections
between the cortex and amygdala.”
82
een stap verder en men komt uit bij de stelling dat het alleen om die reden is – vanwege die
aantoonbare werking op het biologische vlak – dat psychotherapie een te respecteren ambacht
is. Weer een stap verder en men is zover dat ook het concept psychogenie kan worden
geëlimineerd. Men zou een bepaald verloop van gebeurtenissen dan best in psychologische
termen kunnen en mogen beschrijven, maar die beschrijving zou niets toevoegen aan wat de
bioloog ten aanzien van het verloop van gebeurtenissen vermag te verklaren. Wat voorheen
psychogenie werd genoemd, kan in die voorstelling van zaken via de lus naar het biotische
substraat worden verklaard. LeDoux zegt het zo niet, maar het zijn wel mogelijke consequenties
op langere termijn van wat in sommige van zijn formuleringen ligt besloten.
Ik geef hier, zoals gezegd, expres een tamelijk gematigd en ambigue voorbeeld. Mijn
analyse betrof slechts enkele passages uit een heel boek. LeDoux’s benadering is in dit opzicht
representatief. Uitgesproken vormen van reductionisme komt men in het ‘mainstream’
psychiatrische denken weinig tegen. 137 Het gaat meestal om de subtiele formuleringen, die pas
bij nauwkeuriger lezing iets van het achterliggende denken prijs geven. Toch moet het
reductionistisch potentieel van juist de dubbelzinnige formuleringen ook weer niet worden
onderschat, vooral niet omdat in de popularisering vaak maar een kant van de medaille wordt
belicht (namelijk de reductionistische). 138
Zeg ik hiermee dat de biologische verklaring van psychopathologie niet verder komt dan
het aanwijzen van de ‘boundary conditions’ waaronder bepaalde psychopathologische
verschijnselen zich voordoen? Wordt hier een visie verdedigd waarin de biologische verklaring
van gedrag hooguit het speelveld bepaalt waarbinnen psychologische en sociale determinanten
van gedrag hun werk doen? Betreft het biologische verklaringsmodel slechts de noodzakelijke
137
Zie voor verzet tegen reductionisme in de filosofie van het mentale onder andere Meijsing (1986), Nagel
(1986) en Chalmers (1997). Als het over het reductieprobleem gaat, is het overigens opvallend hoe veel meer
literatuur er op het terrein van de filosofie van het mentale te vinden is vergeleken met literatuur op het terrein
van de filosofie van de biologische psychiatrie.
138
Ik noem hier in het voorbijgaan een methodisch probleem, namelijk of teksten in boeken met een licht
populariserend gehalte en in psychiatrische tijdschriften zich wel lenen voor het type filosofische analyse dat hier
wordt toegepast. Worden genoemde teksten zo niet overvraagd? Ik meen dat de hier gekozen benadering te
verdedigen is omdat het mij niet zozeer gaat om de tekst als uitdrukking van de opinie van de auteur, maar om
de tekst als uitdrukking van een manier van denken, die juist door zijn dubbelzinnigheid reductionistischer kan
worden geïnterpreteerd dan ze bedoeld is. Het reductionisme zit hem met andere woorden soms nog meer aan de
kant van de lezer dan van de auteur.
83
voorwaarden voor het ontstaan van psychopathologie? Of zou de biologische verklaring ook
echt meer inzicht op kunnen leveren als het gaat om het begrijpen van psychologische
verbanden? En omgekeerd: zou de psychologische verklaring van gedrag meer inzicht kunnen
verschaffen als het gaat om het begrijpen van humane biologische processen?
Dat zijn vragen die strikt genomen het bestek van deze studie te buiten gaan, omdat ze
van vakfilosofische en zelfs algemeen wijsgerige aard zijn. Ik wil er echter toch iets over
zeggen, om de lezer die tot hier gekomen is, een indruk te geven in welke richting ik naar
antwoorden zoek. Daartoe verlaten we eerst het vakwetenschappelijke niveau en maken we de
oversteek naar het vakfilosofische niveau van conceptualisering.
ANGST OP VAKFILOSOFISCH NIVEAU
•
Angst als kentheoretisch probleem
•
Angst als antropologisch probleem
Tabel IV.5
De vakfilosofie houdt zich bezig met de betekenis van theoretische concepten, zowel
kentheoretisch als antropologisch, dat is: zowel vanuit de vraag wat die concepten ons aan
kennis opleveren, als vanuit de vraag wat die concepten ons onthullen over de aard van de mens
en de structurele verbanden waarin deze leeft (Tabel IV.5). Die twee hangen ten nauwste samen.
De samenhang tussen de verschijnselen ontsnapt aan de abstraherende blik van de
wetenschappelijk onderzoeker. De kentheorie noodzaakt om die reden tot een antropologische
verdieping die er op is gericht deze samenhang toch te verwoorden. Het persoons-, het
contextuele en het tijdsperspectief zijn op dit niveau zo met elkaar verweven dat het niet langer
zinvol is ze als aparte invalshoeken te onderscheiden.
84
Ik stelde zojuist de vraag hoe we ons die samenhang moeten indenken als het gaat om
biologische en psychologische verklaringen. Hebben biologische verklaringen ook betekenis
voor het begrijpen van psychologische verschijnselen en, omgekeerd, hebben psychologische
verklaringen invloed op de manier waarop de wetenschapper tegen biologische verschijnselen
aankijkt? Het nu volgende biedt een schets – en niet meer dan dat. Het is hier niet de plaats om
wijsgerig de puntjes op de i te zetten. We hebben het hier per slot van rekening over een van de
diepste mysteries aangaande de mens, de verhouding van lichaam en geest.
Laten we om te beginnen vaststellen dat iedere psychologische verklaring, preciezer
nog, ieder psychologisch verschijnsel het bestaan en de werkzaamheid van biologische
processen veronderstelt. Er bestaat geen etherisch rijk van zuiver psychologische verschijnselen,
als daarmee bedoeld wordt een rijk van onbelichaamde psychische entiteiten. Gedachten,
emoties, en verlangens doen zich voor in mensen van vlees en bloed. Als we het over redenen
en motieven hebben, klassiek psychologische fenomenen, dan is het een abstractie om deze los
te zien van de lichamelijke processen die ze mogelijk maken of mediëren. We zouden hier de
metafoor van de ijsberg kunnen gebruiken: de reden of het motief is dat deel van het hele proces
dat zich boven water bevindt en waarvan de betrokkene zich in principe bewust is; de rest –
disposities, de neuronale machinerie, levenservaring opgeslagen in het impliciete geheugen –
ligt onder water. Overigens geldt het omgekeerde ook. Ook biologische verschijnselen zijn niet
los verkrijgbaar, zeker niet als het gaat om de mens. De neurowetenschapper die zich bezig
houdt met inter- en intracellulaire processen in het brein zal zich altijd weer moeten realiseren
dat die processen zijn ingeweven in meer globale neuronale routines en dat die routines deel
uitmaken van het functioneren van een mens in dynamische interactie met de omgeving.
De ijsberg metafoor wekt onbedoeld de suggestie dat psychologische verschijnselen
slechts epifenomeen zijn, de rimpeling aan de oppervlakte van iets waarvan de kern of het
wezen onder de oppervlakte ligt. Dat is, zoals inmiddels duidelijk zal zijn, niet de strekking van
dit betoog. Verklaringen in termen van redenen en motieven hebben iets onherleidbaars, ze
hebben een typisch psychologisch karakter dat niet terug te voeren valt op het biotische of
fysische. Zelfs een complete beschrijving in neuronale termen van een psychologisch
verschijnsel, zoals een reden of motief, levert nog niet de gewenste psychologische specificiteit.
85
Dat wordt duidelijk als we bijvoorbeeld fysische en psychologische veroorzaking met elkaar
vergelijken. Het klassieke voorbeeld van een fysische veroorzaking is dat van de biljartbal
die tegen een andere biljartbal stoot. Kracht, gemeten in termen van massa en snelheid, wordt
door het ene object uitgeoefend op het andere object. Beide objecten zijn ruimtelijk van
elkaar gescheiden. De mechanische opvatting van oorzakelijkheid is dus gebaseerd op het
begrip kracht en op de premisse van de afzonderlijkheid van objecten.
Kan dit mechanische begrip van oorzakelijkheid worden getransplanteerd naar de
psychologie? Kan men van een mentale toestand als woede zeggen dat deze - als de biljartbal
- een afzonderlijke toestand is, die met een bepaalde mate van oorzakelijke kracht een andere
toestand - de vuistslag - teweeg brengt? De vraag stellen is haar beantwoorden. Toepassing
van aan de mechanica ontleende concepten op het psychische is niet onmogelijk, maar die
concepten doen geen recht aan de eigen aard van het psychische. We kunnen inderdaad
spreken van de kracht van een motief. Ook is er een zekere afzonderlijkheid in de zin dat het
motief vooraf gaat aan de daad. Maar daarmee houdt de vergelijking ook op. Dat de woede
een motief is, wordt pas duidelijk als we de hele context in ogenschouw nemen: de mate
waarin A beledigd was door B; A’s geschiedenis met B; de karakterstructuur van zowel A als
B; de afwezigheid van geestesziekte in A. De vuistslag is niet zomaar een fysische beweging,
zoals een choreatische beweging of een tic. Ze is een gerichte daad, er zit een motief achter.
En woede is niet zomaar woede. Het is zo'n woede dat de betrokkene zich niet meer kan
beheersen en het de ander betaald moet zetten. De woede en de vuistslag kunnen niet los van
elkaar beschreven worden: de woede kwalificeert de vuistslag als een daad van agressie
terwijl de vuistslag de woede kwalificeert als een onhoudbare, wraakzuchtige woede.
Kortom, in het psychische domein gaat de premisse van de afzonderlijkheid van causa en
effect niet op, terwijl het fenomeen kracht er multifactorieel van aard is en een primair
psychologische betekenis heeft. De kracht van een motief wordt niet alleen bepaald door de
situatie, maar ook door het karakter van de betrokkene en diens voorgeschiedenis. 139
Het bovenstaande moge volstaan als een toelichting bij de afwijzing van zowel
139
Overigens is die multifactoriële bepaaldheid van motieven, naast het globale karakter, er de oorzaak van dat
de motivatiepsychologie na de jaren zeventig geleidelijk van het toneel van de wetenschappelijke psychologie
86
epifenomenalistische als parallellistische intepretaties van psychologische verschijnselen. De
parallellistische interpretatie ziet lichaam en geest teveel als aparte verschijnselen, alsof beide
los verkrijgbaar zijn. De epifenomenalistische benadering doet geen recht aan de eigen aard van
verklaringen die een beroep doen op redenen, motieven en intenties.
Daarmee zijn we terug bij de vraag van zojuist of biologische verklaringen ook in
positieve zin iets kunnen verduidelijken op het terrein van de psychologie en omgekeerd of
psychologische verklaringen kunnen bijdragen aan de biologie. Is er zoiets als causaliteit tussen
de systeemniveaus? Is er, na parallellisme en epifenomenalisme, nog een derde variant in de
conceptualisering van de verhouding tussen hersenen en geest? Of raken we door de notie
causaliteit zo te gebruiken, in hopeloze verwarring?
Ik meen dat de vakwetenschapper als het om deze vragen gaat, iets kan hebben aan de
verbeeldingsvolle systematiek zoals die ontwikkeld is door de Nederlandse filosoof Herman
Dooyeweerd 140 en uitgewerkt door Stafleu, Hart en anderen. 141 Het betreft hier een primair
wijsgerige systematiek, hetgeen inhoudt dat ze geen program van actie inhoudt voor de
vakwetenschap. Wel kan ze een middel zijn om helder zicht te krijgen op wat men nu eigenlijk
aan het doen is in een conceptuele zin.
Fundamenteel in deze systematiek is een tweetal onderscheidingen: (a) het onderscheid tussen
het wetmatige (wetten) en dat wat aan wetmatige verbanden onderworpen is (het subjecte); en
(b) het onderscheid tussen zijnswijzen (modaliteiten) en zijnden (entiteiten).
Een wet is een regel, norm of verband dat geldt. Wetten bepalen hoe dat wat onder hun
werkingssfeer valt, zich gedraagt dan wel dient te gedragen. Wat tot die werkingssfeer behoort
verdwenen is. De psychologie wist met het begrip kracht geen raad.
Vgl. Dooyeweerd (1953-1958). Herman Dooyeweerd (1894-1977) was jurist en filosoof. Werkzaam aan de
Vrije Universiteit was hij zijn tijd ver vooruit door reeds in de jaren dertig zich sterk te keren tegen de idee van een
waardenvrije en autonome wetenschap. Dooyeweerd sprak in dit verband van het dogma van de autonomie van het
theoretisch denken (preciezer: de theoretische denkhouding). Het bijzondere van Dooyeweerds benadering is dat hij
aannemelijk wist te maken dat wetenschappers die in de greep zijn van dit dogma, vaak in hun eigen zwaard vallen
doordat zij onkritisch een bepaald aspect van de werkelijkheid verzelfstandigen (‘verabsoluteren’), waardoor andere
aspecten van de realiteit onder druk komen te staan of geloochend worden. De innerlijke spanning of tweespalt die
aldus ontstaat, kan vanuit dit denken zelf niet opgelost worden. Dooyeweerd was allerminst een tegenstander van het
theoretisch denken als zodanig. Hij kritiseerde met name die vorm van wetenschap die – in het voetspoor van de
Verlichting – uitgaat van een scheiding tussen subject (kenner) en object (het gekende) en die vervolgens de
werkelijkheid gelijk stelt met wat de wetenschap over de werkelijkheid te vertellen heeft.
87
140
wordt ook wel aangeduid met de term subjecte (= dat wat aan de wet onderworpen is). Het
subjecte is de concrete werkelijkheid.
Zijnswijzen of modaliteit hebben betrekking op de manier waarop dingen, gebeurtenissen of
personen bestaan. Zijnswijzen beschrijven het hoe, de functie-mogelijkheden. Entiteiten zijn
concrete dingen of gebeurtenissen met al hun verschillende aspecten of functie-mogelijkheden;
ze hebben betrekking op het wat.
Voorbeeld: een stoel is een ding, een entiteit; als ding bestaat het op heel veel manieren, dat wil
zeggen in allerlei zijnswijzen of modaliteiten, bijvoorbeeld in een fysische zin, in een
getalsmatige en in ruimtelijke zin (het is er maar één; ze neemt ruimte in), in een sociale,
juridische en esthetische zin (ze heeft een sociale gebruiksfunctie, ze is het eigendom van
iemand en ze heeft esthetische kwaliteiten). Men kan een ding, zoals een stoel, naar zijn
wetszijde beschrijven, dat wil zeggen nagaan aan welke wetmatigheden hij beantwoordt. De
optelsom van die wetmatige verbanden brengt ons bij wat eerder de soortelijke identiteit van het
ding werd genoemd. Het ding bezien naar zijn subjectszijde, dat wil zeggen in zijn concrete
functioneren als ding, brengt ons bij wat eerder de individuele identiteit werd genoemd.
Met dit betrekkelijk eenvoudige conceptuele bestek valt toch al een hoop te verduidelijken.
Denk bijvoorbeeld even terug aan de afwijzing van zowel parallellistische als
epifenomenalistische interpretaties van de samenhang van biologische en psychologische
verschijnselen. Ik heb aan de ene kant de onherleidbaarheid verdedigd van psychologische en
biologische verklaringen. Tegelijk heb ik betoogd dat dit geen parallellisme impliceert. Dat lijkt
tegenstrijdig – aan de ene kant een scheiding, aan de andere kant toch ook weer niet. De
verklaring is dat vakwetenschappelijk verklaringen in beginsel betrekking hebben op modaal
gekwalificeerde verschijnselen, terwijl het parallellisme een theorie is over de verhouding
tussen entiteiten van een verschillend type. Psychologische en biologische verklaringen hebben
met andere woorden betrekking op een bepaalde aspect van een verschijnsel, bijvoorbeeld het
psychische of het biotische aspect, en niet op concrete entiteiten; terwijl het parallellisme iets
beweert over de verhouding tussen lichaam en geest als verschillende typen van entiteiten of
zijnden. Kortom: een biologische of psychologische verklaring heeft betrekking op het
141
Vgl. Stafleu (1981, 1982, 1987, 1989), Hart (1984), Glas (1989b).
88
biologische respectievelijk psychologische hoe van een bepaald verschijnsel (modaal); terwijl
het parallellisme een theorie is die iets zegt over het ontologische wat (entitair). Conclusie (1):
een benadering die psychologische en biologische verklaringen uit elkaar houdt, is heel goed te
combineren met een niet-parallellistische ontologie. Scherpe modale onderscheidingen zijn met
andere woorden verenigbaar met een ontologie waarin juist het integrale karakter van de
werkelijkheid wordt benadrukt.
Dat hier zoveel verwarring over bestaat, komt mede door de onduidelijke conceptuele
status van de term oorzaak en het als gevolg daarvan door elkaar gebruiken van de termen
oorzaak en verklaring. Daarmee komen we bij de kwestie van de interactie tussen
systeemniveaus; een kwestie die sinds Descartes zijn dualistisch interactionisme formuleerde de
filosofische gemoederen danig heeft bezig gehouden. 142 Hier komt ook het andere onderscheid,
dat tussen wet en subjecte, in beeld.
De discussie over de interactie tussen systeemniveaus wordt in mijn optiek een stuk
helderder als men verklaringen betrekking laat hebben op wetmatige verbanden – met andere
woorden op dat wat geldt – en als men de term oorzaak betrekking laat hebben op relaties
tussen entiteiten – dat wil zeggen op dat wat is, het zijnde in de zin van het subjecte. De term
verklaring wordt dan gereserveerd voor de vakwetenschap. Dat ligt ook voor de hand, want de
vakwetenschapper is er meestal op uit om wetmatige verbanden vast te stellen. Dat doet hij door
gebruik te maken van de methode van analyse en abstractie. Analyse en abstractie leiden er toe
dat een bepaald modaal aspect centraal komt te staan. Het is binnen dit geabstraheerde veld dat
de vakwetenschapper naar verklarende verbanden zoekt. De term oorzaak, daarentegen, vindt in
deze gedachtengang zijn basis in de omgangstaal. Ze heeft betrekking op een verondersteld
verband tussen twee in de tijd op elkaar volgende gebeurtenissen. De term oorzaak heeft
hoogstens een plaats in wetenschappen met een hoog descriptief gehalte, casu quo een lage
graad van abstractie.
Een voorbeeld. Biljartbal A stoot tegen biljartbal B. We zeggen: B gaat rollen omdat A tegen
hem aanstoot. Het ‘omdat’ in de laatste zin beschrijft een oorzaak. De oorzaak van het bewegen
142
Dat Descartes’ positie toch iets ingewikkelder is, is inmiddels bekend (vgl. o.a. Duncan 2000; Glas 1989a).
89
van B is het aangestoten worden door A. De oorzaak beschrijft de relatie tussen twee entiteiten
(in de zin van gebeurtenissen; het rollen van A en het rollen van B). Welbeschouwd verklaart
de term oorzaak hier niets. Toch suggereert ze meer te zijn dan de simpele beschrijving van de
volgorde van twee gebeurtenissen. 143 Maar wat die suggestie precies inhoudt blijft in het
midden. Er wordt pas iets verklaard door introductie van het fysische (=modale) begrip kracht,
in zoverre dit begrip een wetmatige relatie tussen massa en snelheid veronderstelt. Het is de
mechanische wet die verklaart waarom B door A gaat bewegen. Omgekeerd kan men van
wetten niet zeggen dat ze oorzaak zijn van relaties tussen objecten. Zo is de wet van de
zwaartekracht niet de oorzaak van het vallen van de appel. Wat men wel kan zeggen is dat de
wet van de zwaartekracht het vallen van de appel verklaart. Wetten verklaren, dingen
veroorzaken. Tussen wetten en hun verwerkelijking bestaat geen tijdsrelatie, tussen dingen die
elkaar veroorzaken wel. De term oorzaak is sterk georiënteerd op het model van de mechanische
veroorzaking en dat zorgt hier voor de verwarring – als zouden oorzaken, door een vage
associatie met het fysische begrip kracht, een plaats hebben in wetenschappelijke verklaringen.
Wie het bovenstaande onderschrijft, begrijpt ook waarom er begripsverwarring ontstaat wanneer
er over een causale interactie van neuronale en mentale processen wordt gesproken. Neuronale
processen hebben immers een entitaire structuur, en niet een modale. Hetzelfde geldt voor
mentale processen, ook deze hebben een dingachtige structuur. Aldus overschrijden ze het
modale gezichtspunt. Men kan van het ene ding zeggen dat het een ander ding veroorzaakt,
maar die uitspraak heeft primair een beschrijvende betekenis. Men kan zeggen dat een subjectief
gevoel een lichamelijke reactie oproept. Zo’n zin is welgevormd in het Nederlands. Men kan
zelfs zeggen dat het gevoel de lichamelijke reactie veroorzaakt – als het gevoel tenminste
voorafgaat aan de lichamelijke verschijnselen. Maar nog steeds doet men dan geen
wetenschappelijke uitspraak. Zelfs als men 1000 waarnemingen van hetzelfde soort zou doen en
zou vaststellen dat er een verband tussen het betreffende subjectieve gevoel en de lichamelijke
De laatste grootse verdediging van het dualistisch interactionisme is te vinden in Popper & Eccles (1977).
143
Dit was precies de kritiek van David Hume: een relatie van aangrenzendheid van twee gebeurtenissen
(contiguïteit) geeft iemand nog niet het recht te spreken van een oorzaak, als een soort mysterieuze kracht die
van het ene voorwerp over kan gaan op een ander. Hume ontkent het bestaan van natuurwetten; de relaties die
wij tussen gebeurtenissen zien, berusten op psychologische gewenning; wetten zijn te herleiden tot gewoonten
(Hume 1777, 35-45).
90
reactie bestaat, dan nog is er geen sprake van een wetenschappelijke verklaring, maar hooguit
van een descriptieve generalisatie.144 De term oorzaak voegt niets toe. Er wordt alleen verband
in de tijd vastgesteld tussen gebeurtenissen van verschillende aard. Natuurlijk kan men
vervolgens spreken van oorzaken voor het bestaan van het genoemde descriptieve verband.
Maar dan gaat het inmiddels om een ander soort oorzaak, namelijk niet gebeurtenis A die
gebeurtenis B veroorzaakt, maar factor C die het verband tussen A en B verklaart. Om
verwarring door metaforische uitbreiding van het fysische krachtbegrip te voorkomen, is het
beter om in dat geval te spreken van een verklarende factor en niet van een oorzaak; van een
factor met andere woorden die verklaart waarom het bedoelde verband geldt.
Dat brengt ons bij conclusie (2): In een vakwetenschappelijke (en dus verklarende)
context is de uitspraak dat neurobiologische processen mentale processen ‘veroorzaken’ om
twee redenen verwarrend: (a) deze uitspraak doet alsof neurobiologische en mentale processen
‘los’ verkrijgbaar zijn, aldus het modale en het entitaire gezichtspunt met elkaar verwisselend;
en (b) ze gaat voorbij aan het feit dat wetenschappelijke verklaringen betrekking hebben op
wetmatige verbanden en geen beschrijvingen zijn van elkaar in de tijd opvolgende
verschijnselen (gebeurtenissen, processen, entiteiten).
Tenslotte en ten derde. Is er manier om zich voor te stellen hoe biologische verklaringen
bij kunnen dragen aan het begrijpen van psychologische verschijnselen, en omgekeerd? Ik meen
dat bij de reeds genoemde Dooyeweerd een aantal ideeën te vinden zijn die de verbeelding
prikkelen en ons conceptueel verder helpen. Ik heb het dan over wat Dooyeweerd noemt de
ontsluiting van (sub)structuren. Kort gezegd komt deze gedachte er op neer dat een ding in zijn
modale functioneren vooruit kan grijpen op functiemogelijkheden die besloten liggen in
‘hogere’ modaliteiten en terug kan reiken naar functiemogelijkheden van ‘lagere’ modaliteiten.
Een stoel is een fysisch ding. Maar het gaat in zijn fysische ding-heid niet op. Het grijpt in zijn
fysische functioneren namelijk vooruit op sociale en eventueel esthetische
functiemogelijkheden. Anders gezegd: de fysische modaliteit waarin de stoel functioneert,
anticipeert op het sociale en esthetische. Ander voorbeeld: een bronzen beeldje is een esthetisch
144
Dit is overigens ook de reden dat de cognitieve theorie van angst en depressie volgens Beck en medewerkers
(Beck 1976; Beck et al. 1985) in strikte zin geen theorie is, in de zin van een vakwetenschappelijke verklaring,
maar meer een generaliserende beschrijving die als handvat kan dienen voor therapeutische interventies.
91
gekwalificeerd object; in zijn esthetische functioneren grijpt het terug op functiemogelijkheden
die in de fysische structuur van het materiaal, het brons, besloten liggen. Het vooruitgrijpen
wordt door Dooyeweerd aangeduid met de term anticipatie; het teruggrijpen met de term
retrocipatie.
Ontsluiting houdt in dat de anticipaties (en retrocipaties) van een bepaalde modaliteit
(=zijnswijze) zich openen en mee gaan doen in het totale functioneren van een ding. Voor deze
ontsluiting is vaak menselijke activiteit nodig, denk aan het voorbeeld van de stoel of van het
bronzen beeldje. Noodzakelijk is dat echter niet. Zo is een vogelnest als zodanig fysisch
gekwalificeerd. In zijn fysische functioneren anticipeert het nest evenwel op het biotische,
namelijk door zich in zijn fysische functioneren te richten op het nestgedrag van de vogel. Dat
anticiperen en richten komt tot uitdrukking in de typische manier waarop gebruik wordt
gemaakt van de fysische eigenschappen van de gebruikte materialen (taken, bladeren,
grassoorten).
Dooyeweerds theorieën ter zake gaan nog enkele stappen verder, maar die stappen laat
ik hier buiten beschouwing. 145 Het bovenstaande is voldoende om het punt waar het hier om
145
Ik doel hier op Dooyeweerds theorie over subjects- en objectsfuncties en zijn theorie over de vervlechting
van deelstructuren tot een enkaptisch (=in elkaar vervlochten) structuurgeheel. De theorie over subjects- en
objectsfuncties behelst een nadere specificering van de theorie van de modaliteiten. Deze theorie wordt nu
toegepast op entiteiten. Ter toelichting: de aandachtige lezer zal misschien gemerkt hebben dat in het voorbeeld
van de ontsluiting van het fysische aspect van de stoel geen onderscheid werd gemaakt tussen ontsluiting van het
fungeren van de stoel als entiteit en ontsluiting van de fysische functie (of modaliteit) van de stoel.
Dooyeweerd’s ideeën over subjects- en objectsfuncties bedoelen onder meer dit onderscheid wèl te maken.
Subjects- en objectsfuncties hebben betrekking op de ontsluiting van entiteiten of dingen. Anticipaties en
retrocipaties hebben betrekking op de ontsluiting van modaliteiten. De aspecten (bestaansmodi) waarin een ding
zelf actief functioneert, noemt Dooyeweerd subjectsfuncties. Een stoel heeft bijvoorbeeld arithmetische
ruimtelijke, kinematische en fysische subjectsfuncties. Objectfuncties zijn aspecten (bestaansmodi) waarin het
ding passief functioneert. Zo functioneert een boom actief (= als subject) in alle aspecten tot en met het biotische
en passief (= als object) in hogere aspecten. De idee dat een entiteit ook objectsfuncties kan hebben is van groot
belang. Die idee maakt duidelijk dat de eigenschappen die door de interactie met de omgeving, in het bijzonder
de mens, worden geactiveerd, ook eigenschappen van de betreffende entiteit zèlf zijn. Een boom kan
bijvoorbeeld object zijn van een juridisch geschil of van esthetische genieting. Er wordt dan een juridische,
respectievelijk esthetische objectsfunctie van de boom geactiveerd. Het geschil heeft ook iets te maken met de
eigenschappen van de boom. Enkaptische vervlechtingen zijn vervlechtingen tussen entiteiten (structuren) of
quasi-entiteiten (deelstructuren). Dooyeweerd bespreekt allerlei verschillende vormen van vervlechting (van
symbiose tot tamelijke losse, bijna instrumentele relaties). Daarnaast – en dat is vooral met betrekking tot de
mens van belang – spreekt hij over een enkaptisch stuctuurgeheel, dat is een vervlechting van deelstructuren die
zelf samen weer een geheel vormen. Om een idee te geven: met betrekking tot de mens zijn dit een fysische, een
biotische en een psychische deelstructuur en de zogenaanmde actstructuur; vgl. Dooyeweerd (1953-1958), II,
466-490; III, 104-153, 627-784; voor een samenvatting en actualisering in de richting van eigentijdse
92
gaat te verduidelijken. Dit punt betreft de niet-afgeslotenheid van het biotische, oftewel de
structurele mogelijkheid van de biotische wijze van functioneren om te anticiperen op ‘hogere’
manieren van functioneren (psychische, sociale, esthetische).
Toegelicht aan het voorbeeld van de stoel: dat een stoel een sociale functie heeft, heeft
niet alleen iets te maken met het feit dat mensen van buitenaf aan fysische objecten de gewenste
functie toekennen. Het heeft ook te maken met de ontsluiting van bestaansmogelijkheden die in
de materialen waaruit de stoel bestaat, zelf besloten liggen. Dat blijkt ook in de praktijk. Om als
stoel te kunnen fungeren moet deze aan bepaalde fysische eisen voldoen. Er zal rekening
moeten worden gehouden met de eigenschappen en mogelijkheden van het fysische materiaal.
De eigenschappen van de stoel in het sociale verkeer zijn er niet van buitenaf in geprojecteerd
door de gebruiker. Die eigenschappen hebben primair te maken met de fysische kwaliteiten van
de stoel en de manier waarop die worden benut. Genoemde kwaliteiten bepalen het soort
gebruik, bijvoorbeeld pluche bekleding voor de deftige ontvangst; hard plastic en metalen poten
voor in de kantine. 146
Toegepast op de hersenen betekent dit dat deze niet als een afgesloten biotische entiteit
of deelstructuur moeten worden beschouwd. Soms gebeurt dat wanneer mensen de hersenen een
orgaan noemen. Die beeldspraak is, hoewel aansprekend, minder juist. Ze gaat er stilzwijgend
vanuit dat de hersenen op net zo’n in zichzelf gesloten manier functioneren als de lever of de
nier. Ook de term instrument is minder geschikt en wel omdat ze teveel de relatieve
zelfstandigheid van het functioneren van de hersenen benadrukt en omdat dit onvermijdelijk
uitloopt op de vraag wie dit instrument bedient, hetgeen op zijn beurt leidt tot speculaties over
een onzichtbaar ik achter de verschijnselen (de zgn. homunculus problematiek). We zouden,
antropologische thema’s, vgl. Glas (1995a; 1996b; 1996c).
146
Het bovenstaande klinkt op het eerste oog betrekkelijk triviaal. Toch gaat deze wijze van conceptualiseren in
tegen een lange traditie van denken waarin de zogenaamde secundaire kwaliteiten van objecten werden
toegeschreven aan uitsluitend de activiteit van het kennende subject. Deze laatste zou die kwaliteiten als het ware in
het betreffende object projecteren, als een subjectieve toevoeging aan de harde materiële kern. Men denke daarbij
aan eigenschappen als warmte en koude, prettig en onprettig-zijn, schoonheid en lelijkheid. Hoe een object
zintuiglijk, emotioneel en esthetisch wordt ervaren is volgens Dooyeweerd (en anderen) echter niet louter
afhankelijk van activiteit van degene die de betreffende ervaring heeft. Genoemde ervaring wordt ontsloten in
subject-objectverhoudingen tussen (bijvoorbeeld) de mens en het betreffende object. Aard en structuur van dit
object spreken daarbij een duchtig woordje mee. Iedereen weet dat door de fysische eigenschappen van een bepaald
voorwerp te manipuleren zintuiglijke indrukken, emotionele beleving en esthetische ervaring anders worden.
93
analoog aan de eerder gegeven voorbeelden, kunnen zeggen dat de hersenen in hun biotische
werkzaamheid vooruitgrijpen op ‘hogere’ niveaus van functioneren. In dit vooruitgrijpen
worden de cirkels van wat in het betreffende verband een relevante context is, steeds ruimer. En
in die steeds steeds ruimere context gaan steeds meer modale aspecten meefunctioneren.
Daarnaast bestaat het unieke van de hersenen uit hun vermogen tot representatie. Uit dit
vermogen ontwikkelt zich bij de mens uiteindelijk het vermogen om zich tot zichzelf te
verhouden. Denk wat betreft de steeds wijdere context bijvoorbeeld aan de vroege ontwikkeling
van het kind; aan de manier waarop fase-specifieke cues uit de omgeving bijdragen aan de
rijping van het brein, waarbij successievelijk tactiele en kinesthetische stimuli, visuele en
auditieve signalen en uiteindelijk talige input een rol spelen.147 De sociale ontwikkeling bouwt
op deze manier voort op de emotionele en die op zijn beurt op neuronale rijping. De
ontwikkeling van het zelfconcept borduurt voort op meer elementaire vormen van
zelfrepresentatie die op hun beurt niet los kunnen worden gezien van neuronale plasticiteit en
fenomenen als ‘global mapping’ en ‘reentry’.
Het bewustzijn is in deze benaderingswijze niet een immateriële schim die boven de
hersenen zweeft. Denken en voelen zijn volop biotische processen en tegelijk vanwege hun
verwevenheid met het totale menselijke functioneren meer-dan-biotisch.148.
Uiteindelijk loopt deze beschouwing uit op een hiërarchie van systeemniveaus, waarbij
lagere deelstructuren (een soort quasi-entiteiten) worden omsloten door hogere deelstructuren,
tot uiteindelijk de ene menselijke persoon in diens context als het meest omvattende
systeemniveau. Deze systeemoptiek ligt voor de hand als men enerzijds materialistische
mensopvattingen wil vermijden, anderzijds wil breken met de gedachte van een onlichamelijk
mentaal functioneren, en tegelijk de gedachte wil ondervangen dat de hersenen als zodanig (op
147
Stern (1983; 1985), Zeanah et al. (1989); voor een beschouwing die net als hier een verband zoekt tussen het
existentiële en het ontwikkelingsperspectief, vgl. Vandenberg (1991).
148
Deze opvatting heeft in aanleg belangrijke gevolgen voor de toepasbaarheid van het diermodel op de mens. Op
theoretische gronden valt te verwachten dat het diermodel bij de mens op beperkingen stuit is en wel omdat
verondersteld mag worden dat bepaalde anticipaties in het dierlijke biotische functioneren niet tot ontwikkeling
komen. Anderzijs zou men kunnen veronderstellen dat juist in het geval van psychopathologie die anticipaties er
niet zoveel toe doen, omdat ziek-zijn nu eenmaal inhoudt dat de betrokkene aan de aspecten die bij dit anticiperende
functioneren horen, niet toekomt.
94
zich, uit zichzelf) voelen, denken, emoties hebben etc. Deze laatste gedachte gaat weer te ver in
het toeschrijven van zelfstandigheid aan de hersenen. De hersenen zijn niet identiek met de
menselijke persoon: het zijn niet mijn hersenen, maar ik ben het zelf die voelt, denkt en wil. Dat
voelen, denken en willen is niet ‘slechts’ een hersenproces (dan zou het biotische in zichzelf
gesloten zijn); evenmin zijn mijn hersenen slechts een vehikel voor mijn voelen, denken en
willen (dat zou neerkomen op instrumentalisme); en nog minder is mijn ik een onlichamelijk
persoonscentrum (een homunculus) achter het lichamelijke.
Het ik is niets anders dan de menselijk persoon in z’n geheel. Dat dit ik kan voelen en
denken is ten diepste een raadsel, maar is in elk geval mede te danken aan het feit dat de
hersenen zijn ingeweven in het geheel van de lichamelijkheid. De lichamelijkheid is op zijn
beurt afgestemd op de omgeving; niet alleen de omgeving in biotische zin, maar ook in
affectieve, cognitieve, sociale, esthetische en spirituele zin. Voelen en denken zijn dus
activiteiten binnen een ruimere lichamelijkheid dan die van de hersenen alleen. Dat weerspiegelt
zich ook op het biotische niveau, niet alleen in de typische organisatie van het brein waardoor
een fenomeen als zelfrepresentatie mogelijk wordt, maar ook in het samenspel van centraal en
perifeer zenuwstelsel en in de beïnvloeding van centrale processen door perifere hormonen en
andere neurochemisch actieve stoffen.
Zo bestaat er een continue monitoring van de toestand van het lichaam, een soort onlineregistratie van het lichaamsbeeld in de verschillende zintuiglijke modaliteiten. In het werk van
de neuroloog Damasio speelt deze online-registratie een belangrijke rol, in die zin dat het de
basis vormt van zijn ‘somatische marker’ hypothese. Onder somatische markers verstaat
Damasio de centrale representatie van die perifere lichaamssignalen, welke in de
levensgeschiedenis geleidelijk betekenis hebben gekregen, in die zin dat ze emoties oproepen en
aldus indicatief zijn geworden voor de belangen van de betreffende persoon. Emoties hebben
invloed op de innerlijke houding, het zelfbesef en de ontwikkeling van een voorkeur voor
bepaalde typen van gedrag. 149 Emoties bereiden zo – uitendelijk - voor op de moraal, namelijk
door het versterken van bepaalde morele disposities, terwijl emoties tegelijk volstrekt verweven
zijn met het biotische substraat. Damasio spreekt in verband met dit zelfrepresenterend
95
vermogen over ‘as-if loops’, die telkens weer worden doorlopen. Deze ‘as if loops’ dienen er
voor om voor- en nadelen van bepaalde gedragingen vooraf te testen. Somatische ‘markers’
genereren in deze benadering bepaalde gedragsdisposities die worden uitgetest in de ‘as-if
loops’.
Kortom, omdat de hersenen over het vermogen tot (zelf)representatie beschikken verhoudt de
mens zich tot zichzelf en zijn omgeving; hetgeen tot uitdrukking komt in het aannemen van een
houding, in het zelfbesef dat op de achtergrond van alle activiteiten sluimert en uiteindelijk in
een bepaald ethos. 150
IV.5
ANGST: STRUCTURELE SAMENHANG EN ANTICIPERENDE GERICHTHEID
Bovenstaande uiteenzetting bedoelt te verduidelijken wat in dit boek onder een antropologische
benadering van angst wordt verstaan. Het antropologische element bestaat uit de combinatie van
twee ideeën, namelijk (a) de idee van structurele samenhang en vervlechting van de
verschillende aspecten van angst; en (b) de idee van de anticiperende gerichtheid van het
menselijk bestaan, ten opzichte waarvan de angst een tendens in de omgekeerde richting is. Het
zal inmiddels duidelijk zijn dat anticiperend hier niet primair slaat op toekomstgerichtheid, maar
op gerichtheid op ‘hogere’ bestaansmodi.
Vaak wordt het antropologische aspect gelijk gesteld met het existentiële aspect en dit
existentiële wordt dan vooral gezocht in bepaalde facetten van de angstbeleving. Die benadering
doet tekort aan de gedachte van de structurele vervlechting van (onder andere) het biotische en
psychische. Het adjectief antropologisch of existentieel wordt hier evenmin gebruikt als een
neutrale aanduiding van de geloofs- of religieuze beleving. Er zijn inderdaad vormen van
existentieel-fenomenologisch taalgebruik die als geseculariseerde variant van religieuze taal
kunnen worden aangemerkt. Maar die taal heb ik proberen te vermijden, omdat ze vaak meer
verhult dan verduidelijkt. Daarmee is overigens niet ontkend dat in de angstbeleving religieuze
betekenissen kunnen meeresoneren. Integendeel. Maar die betekenissen kunnen dan beter in het
149
Vgl. Damasio (1994), hoofdstuk 8.
Voor een meer technische, bij de systematiek van Dooyeweerd c.s. aansluitende verwoording van deze
gedachtengang verwijs ik naar Glas (1996c, m.n. 102-105) en Glas (submitted).
150
96
bijpassende taalgewaad worden gepresenteerd. Evenmin wordt hier de gedachte weersproken
dat wat ik zojuist de anticiperende richting van het menselijk bestaan noemde (oftewel:
ontsluiting), los staat van de religieuze behoefte of tendens van het bestaan. Integendeel. In mijn
optiek woelt in de diepte van het menselijk bestaan een religieuze onrust en verlangen. Dat
verlangen, en die onrust, krijgen vorm in de anticiperende richting van het bestaan.
Soms krijgen antropologisch getinte beschouwingen iets gemakkelijks en gratuits,
bijvoorbeeld wanneer het antropologische moment wordt vereenzelvigd met een hyperbolische
uitbreiding van de betekenis van een bepaald lichamelijk verschijnsel of de gewaarwording
daarvan: gegeneraliseerde spierspanning die wordt getransformeerd tot bestaanskramp; de
toegesnoerde keel die wordt geïnterpreteerd als een constrictie of verstikking van het bestaan.
Dergelijke metaforen (of: analogieën) kunnen in een klinische context soms zinvol gebruikt
worden, maar nooit geïsoleerd. 151 De antropologische benadering richt zich primair op het
geheel en wel met name op de articulatie van die structuurmomenten die de aard en richting van
het ontsluitingsproces (de anticiperende richting) bepalen.
Als de structurele vervlechting niet los gezien kan worden van de richting waarin het
bestaan zich ontwikkelt, dan geldt dit ook voor de angst. De term richting doelt in dit verband
op de remming of zelfs omkering van het ontsluitingsproces (of: anticiperende gerichtheid):
angst als een macht of tendens die bestaansmogelijkheden toesluit in plaats van ontsluit. De
term structurele vervlechting heeft betrekking op de samenhang van de verschillende
bestaansdomeinen waarop de angst haar macht doet gelden. Vaak wordt zo’n domein
gekwalificeerd door een bepaald modaal aspect. Zo kan een dysfunctie op cognitief niveau,
bijvoorbeeld een catastrofale cognitie, als trigger fungeren waardoor ook andere
bestaansdomeinen mee gaan resoneren. De betrokkene kan een paniekaanval krijgen met alle
bijkomende verschijnselen van dien: versnelling van de ademhaling en hartslag (biotisch), het
gevoel te stikken (affectief), onvermogen om na te denken (cognitief) en om zich adequaat ten
opzichte van anderen te verhouden (sociaal). De weg waarlangs de dysfunctie tot het
uiteindelijke psychopathologische symptoomprofiel leidt, noemen we pathogenese. De
151
Binswanger merkt ergens op dat ".. der Daseinsanalyse liebstes Kind die Metapher ist .." en wel omdat zich
daarin ".. das menschliche Dasein von sich her zeigt" (Binswanger 1957a, 26). Maar Binswanger beijvert zich dan
ook als geen ander om die metaforen niet geïsoleerd, maar uit het geheel van het bestaan te verstaan.
97
pathogenese bepaalt de vorm die de angst in psychopathologische zin aanneemt: paniek,
fobische vermijding, obsessieve gedachten, dwanghandelingen, overgevoeligheid voor bepaalde
cues, nachtmerries etc. De samenhang staat er garant voor dat in principe alle bestaansdomeinen
meedoen. Uiteindelijk betekent dit dat ook de richting van het bestaan door deficits op allerlei
structuurniveaus wordt beheerst.
Om deze positie nog wat scherper te tekenen, maak ik een vergelijking met het werk van
Ludwig Binswanger in diens middenperiode. Binswanger maakt in die fase van zijn
ontwikkeling een onderscheid dat te vergelijken is met het onderscheid dat hierboven werd
ontwikkeld, wanneer hij het heeft over de plaats van de doorbraak (‘Durchbruchstelle’) en de
existentiële bron (‘daseinsmässigen Quelle’) van de angst. 152 De ‘Durchbruchstelle’ komt
overeen met wat boven dysfunctie genoemd werd, de ‘Quelle’ met de (grond)richting. Toch
heeft Binswangers betoog uiteindelijk een andere pointe dan het onze. Binswanger meent dat
het bestaan al tevoren in het teken moet staan van een verarmd en leeg wereldontwerp wil een
bepaalde dysfunctie de angst kunnen ontketenen. Bij hem verschuift de aandacht van de
specificiteit van het psychopathologisch beeld (als resultante van de pathogenese) naar de
specificiteit van het wereldontwerp. Het wereldontwerp verklaart waarom en welke
gebeurtenissen een overwaardige betekenis krijgen. Het wereldontwerp gaat voorop, niet in de
tijd, maar in transcendentale, dat wil zeggen mogelijk makende en voorwaarden scheppende,
zin.
Ik acht het van belang dat Binswanger op het specifieke van de wereldontwerpen wijst.
Inderdaad komt men in de kliniek soms patiënten tegen bij wie het hele ‘ziektebeeld’ in termen
van zo’n wereldontwerp kan worden geduid. Toch rijzen hier ook bezwaren. Binswanger kan
zijn positie namelijk slechts handhaven door de betekenis van de term transcendentaal flink op
te rekken. Daardoor wordt zijn positie in conceptuele zin er niet duidelijker op. Gebeurtenissen
die niet in een bepaald wereldontwerp passen kunnen geloochend worden of zijn betekenisloos,
aldus Binswanger. Ze vallen buiten het verwerkingskader van de innerlijke levensgeschiedenis.
Wereldontwerpen kunnen echter ook veranderen. Het geval Ellen West is er volgens
152
Binswanger (1947b), 208; in zijn latere werk keert Binswanger weer terug naar Husserl; vgl. Binswanger
(1965), Husserl (1922).
98
Binswanger een duidelijk voorbeeld van. 153 Het probleem is dat er zo een cirkel ontstaat. Strikt
genomen krijgen vanuit een transcendentale optiek gebeurtenissen pas betekenis binnen een
wereldontwerp. Maar Binswanger laat ook het omgekeerde toe, dat een wereldontwerp zich
onder invloed van bepaalde gebeurtenissen wijzigt. Die wijziging kan eigenlijk alleen optreden
als genoemde gebeurtenissen al een zekere betekenis hebben. Maar die betekenis krijgen ze pas
binnen een bepaald transcendentaal kader. Het nieuwe ontwerp moet dus of al klaar hebben
gelegen (maar in dat geval stelt de verandering van wereldontwerp niet zoveel voor) of de
wereldontwerpen hebben niet zo’n transcendentale betekenis als Binswanger denkt en zijn aan
allerlei verandering onderhevig. Ik meen dat Binswanger uiteindelijk voor deze laatste opvatting
kiest. Wat hij transcendentaal noemt, is in wezen een variatie en specificering binnen een in
transcendentale zin opengelegd veld van mogelijkheden - iets wat wij boven in verband hebben
gebracht met de ontsluiting of toesluiting van structuurmomenten (modaal, entitair of
dispositioneel). Daseinsanalyse wordt hier vermengd met Daseinsanalytica (in de zin van
Heidegger). Binswanger zal dit later erkennen en de Daseinsanalyse dan gaan typeren als een
onderzoek naar de “feitelijke variaties binnen een op apriori wijze blootgelegde structuur van
het in-de-wereld-zijn”. 154
Intussen maakt Binswanger in het eerder genoemde opstel ook nog op iets anders attent,
namelijk op de reden dat patiënten hun angst als zo totaal en vernietigend ervaren. Bij patiënten
wordt de grondrichting - in casu het wereldontwerp - namelijk slechts door één of enkele
categoriën bepaald. Deze verarming van de wereld maakt de patiënt extra vatbaar voor
verstoring en verklaart waarom verstoring al heel snel neerkomt op wereldvernietiging. De
wereld van de gezonde daarentegen toont een veel grotere mate van differentiatie; ze bestaat uit
een samenhangend geheel van verwijzingen, waarbij uitval van een bepaalde categorie wordt
gecompenseerd door andere categorieën. 155 Bij deze visie wil ik mij aansluiten.
Samenvattend meen ik dat het minder juist, want eenzijdig, is om de specificiteit van het
psychopathologische beeld uitsluitend te zien als een secundaire reactie op de grondstoornis
153
Binswanger (1947b), 212.
Binswanger spreekt van “..’factische’Abwandlungen der ‘apriorisch freigelegten’Struktur des In-der-WeltSeins”; zie Binswanger (1957a), 27; vgl. 23; vgl. Binswanger (1957b), 66. Binswangers ‘Abwandlungen’ komen
overeen met wat boven variatie en specificering genoemd werd.
155
Binswanger (1947b), 208.
99
154
(zoals bijvoorbeeld het verarmde wereldontwerp van Binswanger). Als men al zou willen
spreken van primair en secundair - liever niet, zo is de strekking van dit betoog - dan zou ook
het omgekeerde voor mogelijk moeten worden gehouden, namelijk dat de richting van het
bestaan een wending neemt die bepaald wordt door specifieke dysfuncties. Met betrekking tot
het specificiteits-vraagstuk impliceert een en ander dat steeds moet worden verduidelijkt waarop
de term specificiteit betrekking heeft. Naast een symptomatologische is er ook een
antropologische specificiteit.
Betekent dit alles nu dat het centrale punt, het dreigende verval van de ik-zelf relatie,
wordt opgegeven? Geenszins. Alleen, het zich-tot-zichzelf-verhouden (persoons-perspectief) is
onlosmakelijk verbonden met contextuele en het tijdsperspectief. Dat maakt dat structuurverval
in de sfeer van het zich-tot-zichzelf-verhouden nooit kan worden geïsoleerd van de veranderde
verhouding tot de wereld en van de ontvouwing van de levensgeschiedenis; evenmin overigens
van de pathogenese in engere zin.
Dit verval is bovendien nimmer volledig. Brokstukken van de vervlechtingssamenhang
blijven overeind. De paniekaanval moge als voorbeeld van dit laatste dienen. Het biotische
functioneren is in het geval van paniek wel ontregeld, maar partieel en zonder dat het feitelijk
levensbedreigende vormen aanneemt. Het cognitieve functioneren is sterk toegesloten, patiënten
beschrijven hun gedachten als een chaos, of als uitsluitend gericht op dat ene, de dreigende
verstikking, de gekte of de hartaanval. Toch blijven geheugen en waarneming in structurele zin
intact. Voor het sociale functioneren geldt hetzelfde. Het non-communicabele van de angst, het
gevoel van onverbondenheid en de onmacht om te verwoorden wat er gaande is, kunnen het
doen voorkomen alsof anderen afwezig zijn. Maar feitelijk zijn anderen meestal niet afwezig en
zijn er wel degelijk mogelijkheden tot contactherstel.
Een en ander onderstreept de noodzaak van het preciseren waar, hoe en in welke mate er
van verval sprake is. Ten tijde van de paniekaanval blijft dit proces in hoofdzaak beperkt tot het
domein van de subjectieve beleving. In het geval van psychotische angst is ook het cognitieve
en sociale functioneren ontregeld.
IV.6
SAMENVATTING
100
Ik vat samen. De antropologische benadering laat zich typeren als een proces dat drie momenten
of fases kent. 156 In het klinische domein (of niveau) richt de antropologische benadering zich op
de zo nauwkeurig mogelijke beschrijving en typering van een centrale belevingsrealiteit. De
grens die hier genaderd wordt, is die van het zich-tot-zichzelf verhouden als iets onherleidbaars.
De mogelijke destructie van deze zelfverhouding in de uiterste vormen van angst brengt tevens
aan de grens van het ervaarbare (eerste fase). In het vakwetenschappelijke domein (of niveau)
van conceptualisatie gaat het om de deelstructuren (of structurele domeinen) van angst. Deze
deelstructuren kunnen echter pas goed begrepen worden tegen de achtergrond van het
structuurgeheel van de angst, dat op zijn beurt tevens uitdrukking geeft aan de grondrichting
van het bestaan. De grens die hier genaderd wordt, is die van de samenhang als iets dat niet tot
het vakwetenschappelijke begrip te herleiden valt (tweede fase). Angst is in deze visie
uitdrukking van een belemmering in de ontplooiing van het bestaan. Deze belemmering kan
zich op allerlei structurele niveaus en scharnierpunten in de menselijke ontwikkeling voordoen.
Vandaar dat er ruimte is voor een typologie van bestaansangsten. In het vakfilosofische domein
(of niveau) verdiept dit verstaan van de angst zich in de richting van de
mogelijkheidsvoorwaarden. Het gaat nu om de structuren die de ontplooiing van het bestaan
mogelijk maken (derde fase).
156
De term fase dient hier niet te worden verstaan als een na-elkaar in temporele zin. Het gaat om een verschillend
ingesteld-zijn in het kenproces, om verschillen in de aard van het verstaan die voortvloeien uit de verwijding van de
verstaanshorizon.
101
V.
ANTROPOLOGISCHE PSYCHIATRIE OP DE WERKVLOER
V.1.
STRUCTUUR EN BELEVING
We keren in dit hoofdstuk terug naar de suggestie in de Inleiding, namelijk dat de
psychopathologie van de angst iets over de aard van het mens-zijn zegt, dat wil zeggen ons in
contact brengt met fundamentele vragen en thema’s van het menselijk bestaan.
Men kan deze thema’s en vragen buiten de psychiatrie proberen te houden, met als
argument dat de psychiatrie zich dient te beperken tot ziekten en gestoorde mentale functies,
maar die poging is illusoir, hebben we beweerd. De antropologische dimensie laat zich niet
ontwijken, omdat ze structureel is en niet slechts een subjectieve rand om een zogenaamde
harde objectieve kern. Praktisch betekent dit dat het goede begrip van de patiënt er om vraagt
dat bestaansvragen aan de orde komen in de spreekkamer.
Hoe – luidt dan natuurlijk vervolgens de vraag? Over welke thema’s en vragen gaat het?
Biedt de psychopathologie een geschikt kader om die vragen te conceptualiseren? Is de
spreekkamer de plaats om deze vragen aan de orde te stellen?
Voorgaande hoofdstukken stelden dat angst de uitingsvorm kan zijn van een dreigend
structuurverval in het zich-tot-zichzelf-verhouden. Angst heeft niet uitsluitend met gevaar in de
buitenwereld (de Darwiniaanse lijn) of in de binnenwereld (de Freudiaanse lijn) te maken.
Het bleek moeilijk dit dreigende structuurverval nader te typeren. Enerzijds was er het
gevaar van een te formele terminologie waardoor aan het specifieke van de psychopathologische
realiteit geen recht kan worden gedaan. Anderzijds was er de verleiding om het meest centrale te
vermijden, bijvoorbeeld door uit te wijken naar een objectivering van de angst of door te blijven
steken in het vakwetenschappelijke.
In feite draait het hier beschreven dilemma om twee termen: structuur en beleving, beide
in verband met het zich-tot-zichzelf-verhouden. Is de beleving niet te perifeer om iets over het
centrale van de ik-zelf verhouding te kunnen zeggen? En is anderzijds het zich-tot-zichzelfverhouden als een verhouding die het mens-zijn typeert, niet dermate algemeen dat de
verbinding met het specifiek psycho(patho)logische een uitwendige blijft? 157 Anders gezegd: is
157
Een vergelijkbare vraagstelling is te vinden bij Bollnow (19563), 24-29.
102
de beleving niet te individueel en te vluchtig om houvast te kunnen geven aan een
antropologische duiding? En is aan andere kant de ik-zelf verhouding niet te globaal en
algemeen om aanknopingspunten te bieden voor de dagelijkse praktijk?
In het vorige hoofdstuk deden we al een poging om een antwoord op deze vragen te
geven. We hebben bijvoorbeeld gewezen op de samenhang tussen belevingskwaliteit en
structuur. Het kwalitatieve moment in de beleving bleek uitdrukking te zijn van de accentuering
van of verstoring in bepaalde structuren (of structuurmomenten). Denk bijvoorbeeld aan de
veranderde tijdsbeleving bij de patiënt met een dwangneurose, een verandering die bleek samen
te hangen met het niet kunnen voltooien van handelingen en daarmee met de menselijke wil. Of
denk aan de veranderde ruimteperceptie bij de agorafobicus, een verandering die samen bleek te
kunnen hangen met centrale gevoelens van onveiligheid en niet thuis-zijn. We kunnen ook
denken aan het onvermogen te ontsnappen aan de dominerende en kritische blik van de ander
bij de sociaal fobicus. Het onvermogen te ontsnappen aan deze dominantie verwijst naar het
thema van de macht, c.q. de rangorde of hiërarchie, in sociale verhoudingen. Het structurele
bestaat hierin dat er geen sociale verhouding denkbaar is waarin het thema van de macht niet op
enigerlei wijze speelt.
Daarnaast hebben we gewezen op een fasering of gelaagdheid in het verstaan. Deze
begint met het centraal stellen van een bepaalde belevingsrealiteit. Deze belevingsrealiteit wordt
vervolgens in verband gebracht met bepaalde fundamentele bestaansthema’s. Deze
bestaansthema’s worden tenslotte betrokken op de structuren die hen mogelijk maken. Deze
laatstse stap ontsnapt aan de psychopathologie in engere zin; ze betreft de vakfilosofie van de
psychiatrie. Wat vanuit psychopathologie wel in beeld komt, is dat genoemde structuren niet
vanzelfsprekend zijn. Het is juist de mogelijkheid van structuurverval die het oog opent voor de
illusion of control vanwaaruit het menselijk bestaan wordt geleefd.
Deze fasering correspondeert ook met een bepaalde taakverdeling: zo zal de clinicus
zich primair bezig houden met de beleving en deze trachten te relateren aan genoemde
bestaansthema's; de psychopatholoog zal geïnteresseerd zijn in de vraag hoe in de verstoring
van biotische en mentale functies zich tegelijk het typisch menselijke toont; want vanuit die
interesse wordt de vervlechting van het antropologische gezichtspunt met de psychopathologie
103
duidelijk; de bestaansthema’s resoneren als het ware mee, zelfs in de meest elementaire
verstoringen. De vakfilosoof tenslotte interesseert zich voor deze typische verbanden tussen
structurele en existentiële ontregeling omdat deze verbanden attenderen op meer algemene
structuur-mogelijkheden en op de samenhang daartussen.
In dit hoofdstuk wil ik proberen deze benadering nog wat verder te illustreren en wel
door aandacht te vragen voor enkele typen van bestaansangsten (V.4). Ter introductie van deze
typologie ga ik in op een gemeenschappelijk element in deze bestaansangsten, namelijk de
macht die – ongeacht het type – door de angst wordt uitgeoefend (V.2). De verhouding tussen
deze typologie enerzijds en descriptieve classificatie en psychoanalytische diagnostiek
anderzijds komt in een aparte paragraaf aan de orde (V.3). Na de presentatie van de
verschillende bestaansangsten (V.5) en een poging ze te betrekken op de in het vorige hoofdstuk
ontwikkelde systematiek (V.6) volgt een illustratie aan de hand van een klinisch vignet (V.6).
Tenslotte doe ik ook een poging de antropologische benadering te positioneren in relatie tot
psychotherapie en geestelijke verzorging (V.7).
Veel moet hier blijven liggen, met name de wijsgerige problematiek die verbonden is
met de overgang van fase twee naar fase drie, dat wil zeggen de overgang waar de
psychopathologische bezinning zich verdiept tot analyse van de structuren die het bestaan van
antropologische en existentiële thematiek als zodanig mogelijk maken (zie hoofdstuk IV.5 en
IV.6). 158
V.2
ANGST ALS MACHT
Alvorens over te gaan tot de bespreking van enkele typen van bestaansangst, wil ik de aandacht
vestigen op een gemeenschappelijk element in deze basisangsten. Dat gemeenschappelijke
element ligt naar mijn indruk in de macht die de angst uitoefent. Aan de tweeslag van beleving
en structuur moet dus nog een derde term toegevoegd worden, de term macht. Angst is een
macht – een macht die remt, stil legt, de controle opheft, doet vluchten, sprakeloos maakt,
verplettert, doet duizelen, en een besef van verlorenheid en kwetsbaarheid bezorgt. Misschien is
158
Ten aanzien van deze overgang is het werk van Kierkegaard (1844; 1849) , Heidegger (1927; vgl. 1929, 1943,
en met name 1987) en Levinas (1947, 1948, 1974, 1982) van belang, met name wat betreft deze laatste diens
thematisering van de ervaring van het ‘il y a’.
104
zelfs dat nog te concreet gezegd, alsof de angst een macht of kracht is die een aantal uitvoerende
functies belemmert en zo een `blokkade’ veroorzaakt, als gevolg waarvan er secundair dan weer
een gevoel van onmacht kan ontstaan. Wie de beschrijvingen in de vorige hoofdstukken op zich
in heeft laten werken, voelt aan dat dergelijke formuleringen nog te mechanisch zijn, teveel in
termen van oorzaak en gevolg. Waar het om gaat is dat de angst niet iets is los van de onmacht,
maar dat ze zèlf remming en onmacht is. Angst duidt dan op een bevangen-zijn, op een
verlammend onvermogen, op een macht die aan de grond nagelt en die voorkomt dat men z’n
vleugels uitslaat.
De onderzoeker probeert door empathie contact met deze angst te krijgen. Dat gebeurt
niet zonder slag of stoot. De angst is in deze fase van onderzoek immers geen object meer dat
afstandelijk en neutraal te bestuderen valt. Door zich in te leven in de angst, in de kwaliteit van
de beleving, stelt de onderzoeker ook zichzelf bloot aan de angst. Het bevangen-zijn van de
patiënt kan ongemerkt ook op hem vat krijgen. Al pogend contact te krijgen met de beleving
van de patiënt kan de onderzoeker bijvoorbeeld overvallen worden door sprakeloosheid: er is
voor de beleving van de patiënt geen taal, woorden schieten tekort. De angst oefent juist dan
haar macht uit: in de sprakeloosheid en in de doorzichtige en minder doorzichtige pogingen die
sprakeloosheid te maskeren. Men hoort de onmacht in de steeds weer terugkerende vraag van de
beginnende arts: “Maar waarvoor bent U dan eigenlijk bang...?”. Men beluistert de onmacht in
de routineuze herleiding van het verhaal van de patiënt tot een van de categorieën uit een
classificatiesysteem: “Mevrouw, U hebt een sociale fobie ...”.
Toch is dit nog te gemakkelijk gezegd. Het beeld van de patiënt met een niet te
verwoorden beleving en het beeld van de arts of psychotherapeut die het onbenoembare
rubriceert of verklaart op een manier die aan belevingsrealiteit voorbij gaat, is een laag in een
complexe samenhang. Er is zijn andere lagen. Zo kan de vermijding van de onderzoeker door de
patiënt ook worden gewenst. De patiënt doet vaak hetzelfde als de arts. Ook hij is op zoek naar
woorden, en naar een rationale. Hij blijkt zich liever vast te klemmen aan een term die de lading
niet helemaal dekt, dan het zonder woorden te moeten stellen. Liever heeft hij of zij een
verklaring die niet helemaal deugt, dan helemaal geen verklaring. Waar het om gaat is dat het
web van geruststellende woorden en verklaringen – een web dat dokter en patiënt samen in
105
stand houden – ook iets ongezegd laat en dat juist in dit voortbestaan van het nauwelijks
mededeelbare de macht van de angst blijkt. De geruststelling is wel ten dele – en soms
grotendeels – effectief; en wellicht moeten we daaraan toevoegen dat mensen ook niet zonder
een dergelijke geruststelling kunnen. Maar tegelijk dient te worden erkend dat de geruststelling
het ongezegde in zijn ongezegd-zijn bevestigt. Dit ongezegd blijven kan zelf ook weer als uiting
van de macht van de angst worden gezien.
Er blijft, anders gezegd, een aspect in de angstbeleving dat nauwelijks toegankelijk is en
waarvan de ontoegankelijkheid door het web van woorden eerder wordt onderstreept dan
ongedaan gemaakt. Via de omweg van de woorden, van de geruststelling, van de medische taal,
wordt de splijting versterkt, dat wil zeggen het uiteenvallen van het mededeelbare en het nietmededeelbare. De splijting is niet slechts een manier om de angst, of aspecten daarvan, op een
afstand te houden. Ze wordt zelf gevoed door de angst. In de splijting wordt de dynamiek van de
angst voelbaar. Splijting is zelf uitdrukking van het heersen van de angst. In het uiteenvallen van
het mededeelbare en het niet-mededeelbare komt de zelfbevestigende tendens van de angst tot
uitdrukking – namelijk dat ze zich verzet tegen verwoording, tegen verbinding met de
bestaansmogelijkheden waarvan angst de uitdrukking is. De medische taal duwt de moeilijk
mededeelbare aspecten van de angst over de rand van de geneeskunde heen. Ze noemt die
aspecten idiosyncratisch of subjectief; maar juist die uitsluitende beweging is uitdrukking van
de macht van de angst.
Het is verleidelijk de lijnen hier door te trekken naar de geneeskunde in de brede zin van
het woord. Het omgaan met onzekerheid - en angst – behoort naar mijn indruk tot het hart van
de geneeskunde. Het geneeskundig handelen is, als klinische praktijk, omgeven door een rand
van onzekerheid; ze is doortrokken van niet-weten en niet-beheersbaarheid. De ethiek van het
geneeskundig handelen ontstaat precies op dit punt; bij de vraag hoe verantwoordelijk te
handelen ten overstaan van een patiënt die zich aan de arts toevertrouwt, in de wetenschap dat
het handelen van de arts ten principale feilbaar is. We stuiten hier op een grens. Het is vanwege
de principiële feilbaarheid van het medisch handelen dat onzekerheid en angst niet-uitgesloten
kunnen worden. Waar deze feilbaarheid wordt ontkend en waar onzekerheid derhalve niet als
een essentieel bestanddeel van de klinische realiteit wordt gezien, raakt de geneeskunde
106
verblind en krijgen wetenschappelijke uitspraken gemakkelijk een ideologisch gehalte. Dan
wordt een illusie van beheersbaarheid in het leven geroepen. Die illusie maskeert de angst, maar
ze duidt ook op het onderhuidse heersen van de angst.
V.3
PLAATSBEPALING
Voordat ik enkele typen van bestaansangst zal bespreken, maak ik eerst nog een paar
opmerkingen ter inleiding, teneinde de aard van deze typologie te verduidelijken en ook om de
plaats ervan temidden van andere benaderingen te markeren.
Typologische indelingen verschillen van categorale indelingen daarin dat zij niet uitgaan
van begripsmatig scherp van elkaar gescheiden groepen van verschijnselen. De eigenschappen
van het type – of prototype – vormen een patroon. Er is met andere woorden niet een vast aantal
eigenschappen, maar een hele reeks van kenmerken waarbij bepaalde kenmerken vaak
voorkomen en andere minder vaak. Een type, of prototype, is een veralgemenisering van een
typisch geval.
Typologieën hebben nogal eens de neiging in hun eigen zwaard te vallen. De typen
vertonen zoveel overlap dat het onderscheid ertussen willeurig wordt. Onze typologie van
basisangsten loopt dat risico zeker ook. Bovendien toont ze overlap met andere indelingen, met
name de psychoanalytische. Ze heeft dan ook niet de pretentie van volledigheid of van het
laatste woord. Ook is het heel goed mogelijk dat zich bij een en dezelfde patiënt meer dan één
type angst voordoet.
Ik heb geruime tijd over deze typologie nagedacht en dit nadenken heeft vooral tot
relativering geleid. Er zijn talloze indelingen van angstverschijnselen. In de praktijk komt men
vaak al een heel eind met de categorieën uit het Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Grosso modo voldoet de DSM, zolang men geen andere dan descriptieve doelen
nastreeft. Als men preciezer kijkt zijn er wel wat rafels en witte plekken. Zo komt bijvoorbeeld
de ziektefobie als zelfstandige aandoening in de DSM niet goed uit de verf, omdat ze
eigenlijk alleen als specifieke fobie of als hypochondrie kan worden geclassificeerd. 159 Ook is
159
Hier is ook door Haayman (1995) al op gewezen.
107
de DSM niet theorie-neutraal, zoals de de opstellers beweren.160 Tenslotte – en meest belangrijk
– kan de DSM de clinicus er onbedoeld toe brengen om de angst niet langer te zien als een
gelaagd fenomeen. De patiënt heeft een fobie, maar in de fobische angst zit vaak een andere
angst verpakt, bijvoorbeeld angst voor verlies van controle. De patiënt lijdt aan paniek, maar
achter (of: binnen in) de paniek schuilt de angst voor verlating. Door zich uitsluitend te richten
op de fobie, de paniek of de dwang blijft de andere angst buiten beeld en loopt deze laatste het
risico te worden afgedaan als levensproblematiek (en dus als iets dat niet des psychiaters is).
TYPEN VAN ANGST VOLGENS DE PSYCHOANALYSE
Type
Persoonlijkheidsstructuur
Psychotische angst
Psychotische structuur
Angst voor objectverlies
Borderline structuur
Angst voor liefdesverlies
Borderline/neurotische structuur
Angst voor lichamelijke beschadiging
Neurotische structuur
Gewetensangst
Neurotische structuur
Reële angst
Normaal
Tabel V.1
160
Dit geldt op het terrein van de angst bijvoorbeeld voor de paniekstoornis, die in de DSM pas in de derde
editie uit 1980 als een aparte classificatorische entiteit werd onderscheiden. Dat gebeurde in hoofdzaak op grond
van farmacologisch en provocatie onderzoek (zie Klein 1964; Glas 1991; 1993a). Op zich is er niets tegen een
classificatiesysteem dat zich baseert op een bepaald theoretisch uitgangspunt. In de DSM gebeurt echter wat
anders: het beweert als classificatiesysteem atheoretisch te zijn, maar introduceert intussen een nieuwe
ziektecategorie die wel degelijk op onderzoek vanuit een bepaald theoretisch referentiekader is gebaseerd.
Daardoor worden stilzwijgend allerlei ideeën die samenhangen met genoemd referentiekader geïntroduceerd en
voor vanzelfsprekend gehouden. Aldus kunnen clinici eenzijdig bevangen raken door het biologisch paradigma
ten aanzien van de paniekstoornis. Dan wordt er niet meer doorgevraagd naar andere aspecten van het
functioneren van de patiënt. Met deze opmerking bedoel ik niet de biologische basis van de paniekstoornis te
ontkennen. Integendeel. Alleen, het biologische functioneren is ingeweven in het totale functioneren van de mens
en derhalve is genoemde stoornis in de praktijk volledig verweven met andere – intrapsychische, relationele en
existentiële – problematiek.
108
Naast de descriptieve indeling aan de hand van de DSM wordt vaak de psychoanalytische
indeling in typen van angst gehanteerd. Als men met deze type-indeling werkt, krijgt men ook
meer zicht op de psychodynamiek van de angst en – onderliggend – op de structuur van de
persoonlijkheid. Ik denk in dit verband aan de indeling in psychotische angst, angst voor
objectverlies, angst voor liefdesverlies, angst voor lichamelijke beschadiging (castratieangst),
gewetensangst en reële angst. Uit tabel V.1 blijkt dat de psychoanalyse deze angsttypen relateert
aan de structuur van de persoonlijkheid. Daarachter schuilen dan weer allerlei
ontwikkelingspsychologische hypothesen met betrekking tot het ontstaan van de
persoonlijkheid.
De psychoanalytische benadering is door dit alles sterk theoriegeladen; ze verwijst naar
bepaalde inzichten met betrekking tot de ontwikkeling van het jonge kind. Ze kiest bovendien
voor een intrapsychische invalshoek (ik ga hier gemakshalve voorbij aan de meer recente
ontwikkelingen 161). Mijn reserves tegen de psychoanalyse als het gaat om de angst zijn van
drieëerlei aard. In de eerste plaats hebben psychoanalytici nooit veel werk gemaakt van de
fijnere onderscheidingen in de angstbeleving. Met wat voor type van angst men in het concrete
geval te maken heeft, wordt vooral duidelijk uit de context of uit het onderliggende conflict
waaraan de angst ontspringt. Dat brengt mij tot een tweede, meer algemeen bezwaar. Uitspraken
over de achterliggende dynamiek doen in aanzienlijke mate een beroep op het vermogen tot
abstractie en interpretatie. Doordat de afstand tussen fenomeen en interpretatie soms groot is,
bestaat het gevaar dat naar de theorie toe wordt gedacht. Het gaat hier – in andere woorden – om
de reproduceerbaarheid van psychoanalytische interpretaties. Met betrekking tot de
reproduceerbaarheid van haar bevindingen heeft de psychoanalyse te kampen met het probleem
dat er gemakkelijk een cirkel tussen waarneming en interpretatie ontstaat, omdat er geen
onafhankelijke empirische basis voor het toetsen van allerlei ideeën en hypotheses bestaat.
Analyticus en analysand bevinden zich, zeker als de analyse lang duurt, in een interpretatieve
cocon. Op zich is dat niet uniek voor de psychoanalyse; maar ten aanzien van haar doet zich dit
probleem toch wel in het bijzonder voor. Over de kwestie is zoals bekend al intensief
161
Vgl. Eagle (1984), Kernberg (1984), Pine (1990) en Gabbard (1994).Voor interessante poging
psychoanalyse en existieel-humanistische psychologie met elkaar te verbinden via Kohut’s zelfpsychologie, zie
Tobin (1990); voor een al wat oudere poging tot verbinding, zie Riemann (1976).
109
gediscussieerd, een discussie die onder andere heeft geleid tot het in diskrediet raken van de
klassieke metapsychologie (de theorie over de psychoanalyse). Steeds meer werd de
psychoanalyse in de 20e eeuw een ervaringswetenschap, waarbij de theorie zich beperkte tot het
formuleren van ordenende gezichtspunten. Die ontwikkeling was op zich begrijpelijk, maar ze
maakte de psychoanalyse niet minder kwetsbaar voor wetenschapstheoretische kritiek: de
afstand tussen feit en interpretatie nam wel af, maar door het ontbreken van een ‘echte’ theorie
bleef het gevaar van cirkelredeneringen bestaan. Wat men zag was wat men dacht; toetsing van
de gezichtspunten zelf viel buiten de horizon van de psychoanalyse. In het verlengde hiervan
ligt nog een derde, filosofisch bezwaar, dat er in bestaat dat – als gevolg van voornoemde
ontwikkelingen – de psychoanalyse schatplichtig bleef aan een cartesiaanse opvatting van de
psyche; een opvatting met andere woorden die sterk wordt bepaald door de gedachte dat het
bewustzijn gescheiden is van de materiële wereld. Dit cartesianisme leidt op het terrein van de
angst tot een te beperkte kijk. Freud wist vooral met het non-tranparante karakter van de angst,
dat hij al vroeg in zijn carrière had opgemerkt, niet goed raad. Wat in het bewuste zich als
ondoorzichtig voordoet, moet wel berusten op een lichamelijk proces, zo lijkt Freud te denken.
Angst kan in zijn optiek niet de onmiddellijke en belichaamde (en dus zowel psychische als
somatische) uitdrukking zijn van een toestand van bedreiging. Ze wordt het wisselgeld voor het
neurotische conflict. Freud neigt er steeds weer toe dit conflict op fysisch-biotische wijze te
duiden. De term wisselgeld duidt op een losse, externe relatie tussen het mentale fenomeen (het
angstgevoel) en de achterliggende oorzaak (verwikkelingen met betrekking tot de libido). De
ondoorzichtigheid van het mentale fenomeen duidt met andere woorden op een primair
somatische achtergrond.162
Minder bekend, maar voor ons doel wel relevant, zijn de indelingen die zijn ontworpen
door psychopathologen en psychotherapeuten die door de existentiële fenomenologie zijn
162
Ik realiseer me (a) dat de term libido bij Freud een gemengd psychisch-somatische betekenis heeft, (b) dat
Freud in zijn latere werk het psychische ruimer zal opvatten dan als alleen het bewuste, en (c) dat er bij
nauwkeurige lezing van Freuds teksten nog andere complicaties en tegenbewegingen zichtbaar worden. Ik ga
daaraan nu voorbij en verwijs naar Glas (1991, 54-61) waar met meer nuance een en ander uit de doeken wordt
gedaan. De conclusie toen luidde: “Het problematische karakter van Freud’s .. angsttheorie berust hierin dat de
ondoorzichtigheid van het angstgevoel wordt opengeborken met een dualistisch conceptueel schema dat
uiteindelijk geen plaats weet te geven aan angst als een complex geheel van onderling vervlochten processen op
allerlei nivaus” (p. 60).
110
beïnvloed. Bekend is met name het werk van Irvin D. Yalom (1980, 1989). 163 Yalom schreef
een prachtig boek over existentiële psychotherapie waarin hij achtereenvolgens ingaat op
doodsangst, vrijheid, isolement en zinloosheid. Alle vier deze thema’s komen ook in ons rijtje
voor, zij het soms in andere bewoordingen. Er is echter ook een verschil. Bij Yalom zijn de
bestaansthema’s levensopgaven die op de wijze van de humanistische psychologie tegemoet
getreden dienen te worden – dat wil zeggen vanuit een sterk accent op individuele
zelfontplooiïng, persoonlijke verantwoordelijkheid, authenticiteit en ervaring-in-het-hier-en-nu.
Yaloms boek is inzichtrijk en praktisch van groot belang. Toch wil ik de bestaansthema’s en –
opgaven graag onderscheiden van de manier waarop mensen in therapie worden geholpen die
opgaven onder ogen te zien. In de thema’s zoals die zo dadelijk worden onderscheiden, ligt
strikt genomen nog geen program van actie besloten. In de humanistische psychologie is dat wel
het geval. 164
Ik heb me in de keuze van de basale angsten laten leiden door mijn ervaring als clinicus
en door de literatuur ter zake. Bij patiënten met angst of een angststoornis vroeg ik mij af welk
bestaansthema in de angst werd aangeroerd. Het bleek niet bij alle patiënten mogelijk die vraag
te beantwoorden. Soms was de angst teveel gebonden aan een bepaald object en bood de patiënt
geen ruimte daarachter terug te vragen. In andere gevallen was het verhaal van de patiënt te
weinig gedifferentieerd. Maar verrassend vaak lukte het toch wel om een bestaansthema te
163
Men kan in dit verband ook denken aan auteurs als Rollo May (1950; 1983) en Paul Tillich (1952). In zijn
destijds zeer invloedrijke The Courage to Be maakt Tillich een onderscheid tussen drie typen van existentiële
angst, namelijk die welke gerelateerd is aan ontic self-affirmation, aan spiritual self-affirmation en aan moral
self-affirmation. De ontische variant uit zich in angst voor het lot en voor de dood; de spirituele vorm in angst
voor leegte en zinloosheid; en de morele vorm in angst voor schuld en veroordeling (pp. 40-54). Rollo May
maakt een onderscheid tussen het zich verhouden tot de Umwelt, de Mitwelt en de Eigenwelt, maar opvallend
genoeg relateert hij deze dimensies niet aan verschillende typen van angst in zijn The Discovery of Being (1983,
126-132; vgl. 109-112). Angst is bij May ‘ontologische’ angst, d.w.z. “the experience of threat of imminent nonbeing” (1983, 109).
164
We stuiten hier op een probleem in de aansluiting tussen existentiële fenomenologie en existentiële
psychotherapie. De laatste gaat, zeker in haar angelsaksische gedaante, nogal eens voorbij aan het voor de
grondleggers van de fenomenologie zo fundamentele onderscheid tussen het ontische en het ontologische (d.i. de
fundamentele wetenschap, c.q. filosofie, van of over het ontische). Bovendien legt zij met haar nadruk op
authenticiteit, moed, zelfbevestiging en groei heel andere accenten dan de continentale filosofen, die met noties
als geworpenheid (Heidegger), walging (Sartre) en absurditeit (Camus) juist op het onontkoombare feit wilden
wijzen dat mensen als het er op aan komt geen greep op hun bestaan hebben. De existentiële psychotherapie naar
angelsaksische snit borduurt in feite voort op thema’s uit de humanistische psychologie (zo bijv. Bugental &
Bracke 1992). Deze laatste heeft in wezen een romantische gedaante, in de zin dat ze de individuele
111
formuleren, soms rechtstreeks, soms in de vorm van een metafoor die aansloot bij de woorden
van de patiënt. Door deze centrale thema’s aan de orde te stellen en door het gebruik van de
metaforen verdiepte het contact en werd meestal ook de samenhang tussen levensgeschiedenis
en actuele problematiek duidelijker. Het verhaal van betrokkene kreeg diepte.
V.4
NAAR EEN TYPOLOGIE VAN BASISANGSTEN
Tabel V.2 geeft een opsomming van veel voorkomende bestaansangsten. De meeste zijn in de
voorgaande hoofdstukken al aan de orde gekomen.. Ik volsta daarom met een korte toelichting.
Angst die gerelateerd is aan structuurverlies in het zich verhouden tot zichzelf en/of het
zich verhouden tot de wereld, is psychotisch of randpsychotisch van aard. Vanuit het
antropologische gezichtspunt valt de nadruk op het feit dat de beginnende psychose niet zonder
meer (of niet alleen) een stoornis in het denken of in de perceptie van de buitenwereld is, maar
is ingebed in een stoornis in het zich verhouden tot de wereld. Dat komt bijvoorbeeld daarin tot
uitdrukking dat de betrokkene beseft in een andere, vreemde wereld te leven. Zonder de inbreuk
in de verhouding tot de wereld zouden psychotische verschijnselen per definitie evident en egosyntoon en zijn: de lijder weet niet beter. Dat is echter niet het geval. De situatie ligt
ingewikkelder: vaak weet de psychoticus dat het door hem of haar ervarene niet door anderen zo
wordt ervaren. 165 De angstbeleving illustreert daarnaast dat de stoornis in de verhouding tot de
objecten niet los gezien kan worden van de stoornis in de verhouding tot zichzelf. Ik-bewustzijn
en object-bewustzijn zijn met elkaar verbonden. Voorwerpen in de kamer veranderen van vorm,
de atmosfeer wordt vreemd, onheilspellend en bedreigend. De objecten veranderen. Tegelijk
heeft men het gevoel de greep op zichzelf en de omgeving te verliezen en overgeleverd te zijn
aan krachten die men niet de baas kan. Dit is een verandering in het ik-bewustzijn. Men denke
aan de beschrijvingen van Störring over de angstpsychose en van Conrad over de beginnende
schizofrenie (hoofdstuk II.4).
Ook bij (rand)psychotische vormen van de dwangneurose treft men deze samenhang
tussen ik- en object-bewustzijn aan. De aandacht richt zich bijvoorbeeld naar binnen, op het
functioneren van het lichaam. De dwangneuroticus klaagt over zenuwen die los dreigen te
zelfexpressie centraal stelt (ik gebruik de term romantisch hier in de zin van Taylor [1989]).
112
trillen; of over het gevoel breekbaar te zijn; of over het gezichtveld waarin aan één kant iets
‘zwaars’ zit of iets ‘trekt’. De patiënt beleeft een sterke onvrijheid in het zich verhouden tot de
eigen lichamelijkheid. Het lichaam is niet meer een spontaan, geleefd lichaam, maar een
dysfunctionerend apparaat. Het voelt aan als een levensloos object. Tegelijk is het dat ook weer
niet. Want de patiënt heeft er last van dat het lichaam zo vreemd en gedepersonaliseerd
aanvoelt. De obsessieve concentratie op een bepaald deel van dit ‘apparaat’ lijkt een poging te
zijn om deze depersonalisering en vervreemding binnen de perken te houden. Het lichaam
figureert hier in zijn dubbelrol van lichaamsubject (het lichaam voelt vreemd aan) en
lichaamobject (het lichaam is een ding; de betrokkene heeft er geen onmiddellijke en spontane
verhouding meer toe).
Overigens zijn er ook gevallen van psychotisch getint dwangbeleven waarbij de
aandacht zich primair naar buiten richt. De patiënt ziet stofjes zweven in het invallende licht van
de zon en meent omgeven te zijn door een krioelende ijle massa van besmettelijke en vuil
makende deeltjes. Omdat ze onzichtbaar zijn, zijn die deeltjes des te bedreigender. Ze kunnen
ongemerkt worden ingeademd, op het lichaam of de kleding gaan zitten en daar hun schadelijke
werking uitoefenen. Verwezen zij naar de uiteenzettingen van von Gebsattel (zie III.5).
TYPOLOGIE VAN BASISANGSTEN - THEMATISCH GERANGSCHIKT OP HET NIVEAU VAN DE BELEVING
165
Vgl.Ellenberger (1958), 113.
113
Angst gerelateerd aan
Thema
•
Chaos; overspoeling
Structuurverlies in het zich verhouden
tot zichzelf en tot de wereld
•
Het bestaan als zodanig
Facticiteit
•
Onveiligheid
Kwetsbaarheid
•
Onverbondenheid en geïsoleerd-zijn
Onbereikbaarheid
•
Twijfel en onmacht om te kiezen
Onherroepelijkheid
•
Zinloosheid en absurditeit
Verlorenheid
•
De dood
Bestaansopheffing
Tabel V.2
Bestaansangst kan men aantreffen bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De
patiënt kan vaak niet goed onder woorden brengen wat hem of haar angst inboezemt. “Ik ben
bang om te leven”, hoort men soms zeggen; maar zo verwoord, klinkt het haast te netjes, niet
rauw genoeg. Bij doorvragen of er iets in het bijzonder is dat remt of verlamt, wordt het
antwoord meestal niet veel concreter. De angst is diffuus. Niet zelden is ze gemengd met
woede. Bij patiënten met een eetstoornis kan ze vermengd zijn met walging; het bestaan is
letterlijk niet te vreten of om van te kotsen. 166 De angst, de woede en de walging lijken te
maken hebben met een besef vastgenageld te zitten aan het eigen bestaan, of – bij eetstoornissen
– aan de eigen lichamelijkheid. Bataille spreekt in dit verband van een marteling.167 Als we
denken aan Heideggers tweeslag van Geworfenheit (geworpenheid; contingentie) en Entwurf
(ontwerp), valt in het besef van deze patiënten alle nadruk op de geworpenheid.168 Het bestaan
166
Men kan hier denken aan Jean-Paul Sartre’s beschrijvingen van het ‘en-soi’ en de walging die verbonden is
met de ervaring van het en-soi. Het en-soi is het bestaan in zijn platte materialiteit, zonder zelf-zelf verhouding,
zonder vrijheid. Vgl. Sartre (1943), 29-33;. 668vv. (over de viscositeit van het bestaan).
167
Bataille (1954).
168
Het gaat hier om een toespeling op het denken van Heidegger en niet meer dan dat.Geworfenheit en Entwurf
zijn bij Heidegger ontologische karakteristieken die het bestaan als zodanig betreffen; ze staan los van de wijze
114
wordt ervaren als plat, louter materieel, zonder belofte of uitdaging. De wereld om de
betrokkene heen is schrikwekkend in z’n neutraliteit. Soms verdwijnt die neutraliteit en krijgen
gewaarwordingen een sterk negatieve kwaliteit. “Het is of er dikke teer om mijn hart heen ligt”,
aldus een angstig-depressieve vrouw. Er is geen doorkomen aan. Men krijgt geen greep. De lust
vergaat bij voorbaat – vandaar overigens ook de overlap met de depressie. Men kan de
bestaansangst in pure vorm aantreffen, maar minstens zo vaak treft men een van de genoemde
mengvormen aan: angst gemengd met woede, walging, een gebrek aan vitaliteit, casu quo
moeheid en/of depressie.
Het derde type bestaansangst is gerelateerd aan het thema onveiligheid. Ze overlapt ten
dele het vierde type angst, dat gerelateerd is aan isolement en gebrek aan verbondenheid. Dat
deze angsten elkaar overlappen ligt voor de hand. Immers isolement en onvermogen tot het
ervaren van verbondenheid maken iemand vatbaar voor gevoelens van emotionele onveiligheid.
Men voelt zich niet meer vertrouwd met zichzelf. De causaliteit kan hier trouwens in twee
richtingen optreden: isolement kan leiden tot onveiligheid, maar onveiligheid ook tot isolement.
Dat beide typen angst hier toch onderscheiden worden, komt omdat er naast emotionele
onveiligheid ook fysieke onveiligheid bestaat. Het is deze vorm van onveiligheid die hier wordt
bedoeld. We kunnen daarbij denken aan de gevolgen van verwaarlozing, honger, koude,
natuurrampen, oorlogsgeweld, mishandeling, verkrachting, technische of industriële catastrofes,
en aan levensbedreigende ziekten. Soms komt het voor dat mensen zich deze fysieke
onveiligheid inbeelden of de mate van onveiligheid overdrijven. 169 Soms komt het voor dat het
organisme van mensen zich gedraagt alsof er sprake is van grote fysieke onveiligheid: er is
sprake van een permanente waakzaamheid, verhoogde spierspanning, en een overgevoeligheid
voor tekenen van fysiek onheil. Men denke aan mensen met een posttraumatische stress stoornis
en aan mensen met ernstige vormen van gegeneraliseerde angst. Wat de antropologische
benadering van angst duidelijk maakt is dat de ervaring van gemis aan fysieke protectie
waarop het bestaan ontisch vorm krijgt.
169
Men kan hier denken aan de gevolgen van de Bijlmerramp of aan die van de nucleaire catastrofe in
Chernobyl. Ik ga hier for the sake of the argument uit van een discrepantie tussen feitelijke fysieke schade
(beperkt) en beleefde vermindering van gezondheid (ernstig). De sociaal-psychiatrische en maatschappelijke
gevolgen van genoemde rampen zouden wel eens te maken kunnen hebben met een onvoldoende onderkennen
van het antropologische gegeven dat de ervaring van fysieke onveiligheid een buitengewoon sterke drijfveer is.
115
buitengewoon indringend is, of die ervaring nu op feiten gestoeld is of niet.
Ik suggereer niet dat de antropologische benadering hierin uniek is, wel dat ze er de
juiste antenne voor heeft. In het geval van fysieke ontwrichting, zoals bij ziekte of een
natuurramp, is er niet alleen behoefte aan herstel van ordening en veiligheid, maar ook aan
meeleven, troost en bescherming door een krachtige ander. Denk aan het jongetje met een
schaafwond dat niet alleen behoefte heeft aan een pleister, maar ook aan het geruststellende
ritueel er om heen – de troostende woorden, de impliciete toestemming om een moment zwak te
zijn, de aanmoedigingen daarna om de draad weer op te pakken. Dergelijke behoeften hebben
volwassenen ook, zij het vaak gemaskeerd en op een andere manier. Overigens lijken woorden
als schrik en ontreddering (of: verschrikking) nog het meest gepast om dit type angst aan te
duiden. De psychopathologie kent het woord schrik niet meer. Men moet er voor terug naar de
zeer uitgebreide Duitse, Engelse en ook Nederlandse literatuur over oorlogsneurosen.170 In
biologische zin gaat het om een ‘startle’ respons in situaties waarin dit niet adequaat is.
Angst gerelateerd aan isolement en onverbondenheid is wijdverbreid en natuurlijk zeer
bekend. Vaak wordt ze synoniem geacht aan separatie-angst. De associatie is op zich niet
onjuist, maar bedacht moet worden dat ook zonder duidelijk aanwijsbaar moment van separatie
mensen onmacht kunnen ervaren in het beleven van verbondenheid. Het kwellende is dat er wel
degelijk anderen kunnen zijn of momenten van samenzijn. Men is niet alleen en toch is het of
de afstand alleen maar toeneemt of dat er iets tussen zit – een kloof; een onzichtbare barrière;
een weerstand die overwonnen moet worden, zonder dat duidelijk is waar die weerstand of die
kloof vandaan komt. In individuele therapie of in groepstherapie wordt er wel gepraat, maar
weinig gezegd. De patiënt investeert niet in de therapie; de groepsleden niet in elkaar. Men trekt
zich terug op een eiland. De woorden klinken hol. De atmosfeer wordt ijl of onecht. In gevallen
dat deze angst heftig is kan de betrokkene het gevoel krijgen in een vacuüm te leven, als
verkeerde men in een afgesloten fles zonder lucht en met geluiden die vervormd worden. De
patiënt hapt letterlijk en figuurlijk naar adem; het bestaan wordt een nachtmerrie: men roept om
hulp maar produceert geen geluid; men ziet en hoort de anderen, maar het is alsof die niets
merken. Deze angst kan met bewustzijnsveranderingen en fysieke sensaties gepaard gaan: het
170
Vgl. Vroom (1942, 66vv.); vgl. Bonhoeffer (1919); Kleist (1918a, 1918b); Panse (1952).
116
gevoel te stikken, derealisatie en depersonalisatie, het gevoel dat armen en benen loodzwaar
worden, dat bewegingen ongecoördineerd verlopen. Wanneer men zich inleeft in patiënten met
dit type angst, begrijpt men waarom Freud ook in zijn signaaltheorie de separatieangst in
verband is blijven brengen met de toestand van biologische hulpeloosheid bij de geboorte. De
onbereikbaarheid van de ander heeft letterlijk en figuurlijk een verstikkende werking. 171
Twijfel en onvermogen om te kiezen lijken, net als overigens absurditeit en zinloosheid,
als thema’s te zijn weggewandeld uit de existentiefilosofie van de jaren vijftig en weinig te
maken te maken hebben met de psychiatrische patiënt van vandaag. Wie dit denkt, vergist zich
evenwel. Voor wat betreft twijfel en onvermogen om te kiezen is dat heel duidelijk. Om te
beginnen treft men de twijfelzucht in karikaturale vorm aan bij de dwangneurose (obsessiefcompulsieve stoornis). De betrokkene staat een half uur voor een schap in de winkel, niet in
staat te kiezen tussen merk A of merk B. Het opstellen van het boodschappenlijstje wordt een
halve dagtaak. Het besluit dat kleren en haren nu echt goed zitten voor men het huis verlaat,
krijgt een gewicht dat gewoonlijk voorbehouden is aan de grootste levensbeslissingen. In wat de
dwangneuroticus in karikaturale vorm doet, zit echter ook een soort besluiteloosheid verpakt die
veel universeler en waarin patiënten en mensen in gewone doen elkaar kunnen herkennen. Deze
dieper liggende vorm van besluiteloosheid bestaat niet zozeer uit het niet kunnen kiezen tussen
twee concrete mogelijkheden, maar in een toestand of zelfs stemming van besluiteloosheid
waarvan de essentie is dat mogelijke keuzes onbestemd worden gelaten. Het gaat er dan niet
zozeer om dat men concrete keuzes voor zich uit schuift, maar dat men keuzes niet concreet laat
worden. Alternatieven blijven in de lucht hangen. De atmosfeer om de betrokkene heen ademt
heeft ook iets onbestemds . Het is niet duidelijk waar hij of zij staat. Men is wel open, maar het
is niet het soort openheid dat tot verdieping van contact leidt. Ook voor zichzelf is betrokkene
niet open; hij of zij houdt wel van alles open, maar het is geen openheid die tot nieuwe inzichten
of het bedenken van een creatief alternatief leidt. Het is een ontwijkend soort openheid.
Het element van het ontwijken plaatst dit type bestaansangst in de nabijheid van angst
171
Angst is afgeleid van het Latijnse angustia dat op zijn beurt teruggrijpt op de indogermaanse wortel ‘Angh’
(engte, vernauwing). Angustia duidt op benauwdheid in de zin van een toegesnoerd zijn in de borst- en
keelstreek. Men mag aan etymologieën niet teveel gewicht toekennen als het gaat om de betekenisbepaling
vandaag. Maar de overeenkomst is te frappant om ongenoemd te laten.
117
die gerelateerd is aan onverbondenheid. Het gemeenschappelijke tussen beide angsten is het
gebrek aan engagement. Waar de onverbondenheid nadruk legt op het affectieve element in het
zich engageren, leggen twijfel en onvermogen om te kiezen nadruk op het wilselement. Men
moet zich ook willen engageren. Om tot handelen te komen, moet men zichzelf soms een zetje
geven. Iedereen kent dit. Mensen kunnen daar moeite mee hebben. Sommige dwangneurotici
hebben hier zeer veel moeite mee. Het zijn de gevolgen van een eventuele keuze die
onzekerheid en angst inboezemen. In de ogen van de gezonde is het onheil waarover de
dwangneuroticus het heeft, futiel en louter hypothetisch. Futiel – want er gebeurt immers niets
onherstelbaars als men bijvoorbeeld negen in plaats van tien keer de handen wast. Hypothetisch
– want het is zeer onwaarschijnlijk dat men anderen in levensgevaar heeft gebracht door een
manoeuvre in het verkeer die men zich achteraf niet helemaal precies kan herinneren. Toch zijn
dat de situaties waar de dwangneuroticus over tobt.
Waarom? Als die vraag beantwoord zou kunnen worden, zou het raadsel van de
dwangneurose zijn opgelost. Zover is het nog niet. Maar misschien kunnen we wel zeggen dat
in hegeen de dwangneuroticus op een karikaturale wijze zichtbaar en tastbaar maakt, ook iets
algemeners besloten ligt, een antropologisch structuurmoment, namelijk het element van de
onherroepelijkheid van het menselijk handelen. 172 Wie iets doet, laat iets na. Na de handeling is
de wereld niet meer als voorheen. De handeling markeert een moment in de tijd; de daad drukt
om zo te zeggen het stempel van de individualiteit op de tijd. Wie kiest, laat sporen na. Twijfel
en niet-kiezen zijn ook vormen van kiezen, maar het zijn vormen van kiezen die de
bewustwording mijden. De twijfelaar tracht te ontsnappen aan wat niet vermeden kan worden:
dat men keuzes maakt of men dat nu wil of niet. De onvermijdelijkheid van het kiezen markeert
het tijdsaspect van het bestaan. Het is de voortgang der dingen die mensen voor keuzen plaatst.
Het blijven hangen in de twijfel is een magische poging zich daarvan te los te maken. Het is een
vergeefse poging om te loochenen dat er gekozen moet worden. De loochening is een vorm van
172
Ik zeg dus niet dat de dwangneuroticus een dwangneurose heeft omdat hij of zij een angst voor het
onherroepelijke heeft. Dat is een empirische hypothese. Het is omgekeerd: het karikaturale van het dwangmatig
handelen, duidt op het niet-vanzelfsprekende van het ogenschijnlijk vanzelfsprekende, oftewel op een aan ieder
handelen ten grondslag liggend structuurmoment. Dit structuurmoment betreft de onherroepelijkheid van het
handelen. Handelen veronderstelt dat men zich verzoent met de onomkeerbaarheid en tijdelijkheid van het
bestaan, dan wel dat men zich daar toe weet te verhouden..
118
dissociatie, of splijting. Het is een illusoire poging het ik te scheiden van de levenshistorische
tijd. Zelfs is het – als we von Gebsattel mogen geloven – een poging de tijd te vernietigen.
Niet alleen von Gebsattel, maar ook Pierre Janet heeft subtiel over de obsessieve twijfel
geschreven. Ook bij hem vinden we de verwijzing naar fenomenen die te vergelijken zijn met
wat zojuist engagement werd genoemd. Aan neurasthenie en dwangneurose ligt volgens Janet
de ‘psychasthene toestand’ ten grondslag. Deze wordt gekenmerkt door een vermindering van
psychische spankracht (‘abaissement du niveau mental’). Kenmerkend voor dit verlies van
psychische spankracht zijn wat Janet noemt een gevoel van incompleetheid (‘sentiment
d’incomplétude’), een verminderd realiteitsbesef (‘fonction du réel’) en uitputting. Het gevoel
van incompleetheid duidt op de ervaring van nutteloosheid en onmacht. Men ervaart het eigen
handelen als onvoltooid en als onvoltooibaar. Het menselijk doen en laten komt niet tot een
eind, nimmer heeft men het gevoel dat iets af is. Het stadium van de onherroepelijkheid wordt
als het ware nooit bereikt. De ‘fonction du réel’ duidt op een aantal fenomenen die dicht tegen
het verminderde engagement aanliggen. Janet doelt met deze uitdrukking op het mentaal ‘er bij’
zijn, op presentie en afgestemd-zijn, op emotionele en zintuigelijke alertheid en concentratie.
Het belang van Janet ligt niet alleen in de nauwkeurige beschrijving, maar ook in de andere
conceptualisatie van angst. Janet legt namelijk meer nadruk op, wat hij noemt, de synthetische
vermogens van het ik. De psychasthene twijfelaar is niet zozeer iemand die vermijdt en
ontwijkt, als iemand van wie de synthetische vermogens tekortschieten. In de keuze, zelfs in
kleine keuzes, worden de verschillende draden van het bestaan aan elkaar geknoopt en
geordend: eerst dit en dan dat; het ene krijgt meer gewicht dan het andere. Het rumineren, het
controleren, de lichte derealisatie en de vlagen van depersonalisatie zijn pogingen om het
betrekkelijke onvermogen van de betrokkene in het ordenen van bezigheden te compenseren.
Ook bij de Deense filosoof Sören Kierkegaard (1813-1852) vinden we een sterk accent
op deze presentie, Janets ‘fonction du réel’. Kierkegaard spreekt in dit verband van het ogenblik
of van actualiteit. Het is in het ogenblik dat we contact hebben met het eeuwige, met dat wat
waarlijk bestaat en echt is. In Het begrip angst en in Ziekte tot de dood bespreekt hij allerlei
gestalten van respectievelijk de angst en de vertwijfeling (Kierkegaard 1884; 1849). In de angst
en in de vertwijfeling cirkelt de mens om zichzelf en miskent hij dat hij een relatie met zichzelf
119
onderhoudt die niet in zichzelf rust en die zijn bestaan en bestemming ontleent aan een macht
buiten de mens. Van belang voor onze beschouwing hier is dat Kierkegaard dit rondcirkelen in
zichzelf niet alleen als een ontwijken (en dus als een zwakte) ziet, maar dat hij daarnaast trotse
en zelfs demonische varianten van deze zelfhandhaving bespreekt. Achter en onder de trots en
de demonie schuilen dan de angst en de vertwijfeling. Verder valt op de Kierkegaard meerdere
vormen van angst onderscheidt. Het bekendst is de vorm van angst die wordt beschreven als een
duizeling boven de afgrond van de vrijheid. Deze angst voelt licht aan. Ze is verwant met de
twijfel, opgevat als onvermogen om te kiezen. 173
Over angst die gerelateerd is aan absurditeit en zinloosheid, is eveneens veel te
zeggen. Ik beperk me hier. Het thema zinloosheid komt men vaak tegen bij mensen met
psychiatrische stoornissen, maar dan toch meestal in een meer toegespitste vorm. Allerlei
bronnen van zin kunnen bijvoorbeeld zijn weggevallen (werk, kinderen, vitaliteit). De
betrokkene zegt: “Alles lijkt zo zinloos; ik weet niet waarvoor ik het allemaal nog doe”.
Gevoelens van zinloosheid en waardeloosheid komen natuurlijk veel voor bij de depressie,
maar zeker niet exclusief. De ervaring van het aangedaan zijn door een chronisch
psychiatrische aandoening is op zich genoeg om vragen over zin en betekenis te doen
opkomen. In het geval van angst tendeert de ervaring van zinloosheid naar verbijstering. Ze is
verbonden met het thema van de absurditeit en toevalligheid (of: contingentie) van het
bestaan; ze stelt aan de kaak dat het bestaan wordt geleefd vanuit een illusie van
beheersbaarheid en controle; ze doordringt de betrokkene van het wankele karakter van
allerlei zekerheden. Angst voor controleverlies is een veelgebruikte term in dit verband. Ze is
ook bruikbaar mits men zich realiseert dat achter de angst voor het uit de hand lopen van
allerlei concrete activiteiten en voornemens (de huishouding; het familiefeestje) een meer
centrale angst voor onbeheersbaarheid schuil kan gaan. Het woord ‘achter’ is een metafoor
die mogelijk nog teveel suggereert dat het gaat om lagen die van elkaar onderscheiden kunnen
worden. Wellicht dat men beter kan spreken van een angst voor controleverlies die besloten
173
Daarnaast onderscheidt Kierkegaard een vorm van angst met een sterk zintuiglijk karakter. Deze angst toont
verwantschap met het eerder beschreven structuurverval. Zintuiglijke prikkels en lichamelijke sensaties doen zich
niet meer geordend voor, maar krijgen een depersonaliserende en chaotiserende concreetheid. Deze angst voelt
zwaar aan.
120
ligt of is ingevouwen in meer concrete angsten voor het uit de hand lopen van bezigheden en
plannen. De angst voor controleverlies is dan impliciet, namelijk in andere angsten, maar
oefent in die onderhuidse vorm wel al haar werkzaamheid uit (implicare = invouwen in). 174
Het beeld van een angst achter andere angsten ontstaat door de opeenvolging in de tijd; nadat
de symptomatische angst, de concrete vrees, is aangepakt ontdekken dokter en patiënt een
angst met een algemenere strekking, namelijk angst voor de onbeheersbaarheid van het
bestaan. Ik herinner aan de patiënt met de trilfobie die in de trilfobie een (illusoir) houvast
vond.
Zichzelf meester zijn, het gevoel hebben het eigen bestaan in regie te hebben, is
natuurlijk slechts een aspect van de zinervaring. De zinervaring kent ook andere aspecten,
bijvoorbeeld een verlangen naar zin waarin het primair gaat om betekenis, om het vinden van
antwoorden op zich altijd weer opdringende vragen over oorsprong en bestemming, en over
de betekenis van het kwaad dat mensen treft. Van angst is hier sprake – Verheule heeft daar
terecht op gewezen – wanneer er een tegenspraak is tussen het verlangen naar zin en de
onmogelijkheid die zin te ontdekken. 175 Deze angst kan zich kosmisch verdiepen en overgaan
in een intens besef van nietigheid en verlorenheid. Het heelal zwijgt. Tegelijk is de mens het
enige wezen is dat in staat is vragen omtrent oorsprong en bestemming te stellen. Men denke
aan Blaise Pascal:
“De eeuwige stilte van deze eindeloze ruimte vervult mij met angst”.
174
176
Paul Tillich is een van de zeer weinigen die voor dit ‘ingevouwen zijn’ en voor de verdubbeling van de angst
die dit teweeg brengt, een fijne neus heeft. Ik citeer: “..a more exact analysis shows that in the anxiety about any
special sitation anxiety about the human situation as such is implied. It is the anxiety of not being able to
preserve one’s own being which underlies every fear and is the frightening element in it. In the moment,
therefore, in which ‘naked anxiety’ lays hold of the mind, the previous objects of fear cease to be definite
objects. They appear as what they always were in part, symptoms of man’s basic anxiety” (“..een preciesere
analyse laat zien dat in de angst over een bepaalde situatie, angst over de menselijke situatie als zodanig is
geïmpliceerd. Het is de angst niet in staat te zijn om het eigen bestaan te behouden, die onder iedere vrees ligt en
die er het angstaanjagende element van vormt. Daarom, op het moment dat naakte angst beslag legt op de geest,
houden eerdere objecten van vrees op welomschreven objecten te zijn. Ze verschijnen als wat ze altijd ten dele al
waren, namelijk symptoom van ’s mensen basisangst”; Tillich, 1952, 38,39; cursivering door mij).
175
Verheule (1998), deel I, hoofdstuk 5, 153vv.
176
Pascal (1997), nr. 201.
121
Of aan von Gebsattel:
“Het is de schrikwekkende verlorenheid van de mens in de wereld die, wanneer ze door de
adynamische reactiewijze wordt geactiveerd, zich aan hem opdringt en in de angstbeleving
bezit van hem neemt.”
177
Angsten die verbonden zijn met genoemde thema’s van zinloosheid, absurditeit,
onbeheersbaarheid, verlorenheid en nietigheid, vertonen overlap met de angst die gerelateerd
is aan de dood. Doodsangst, de laatste vorm van bestaansangst die we zullen bespreken,
neemt in zoverre toch ook weer een aparte plaats in, dat ze van alle besproken angsten het
minst grijpbaar is.
Op het eerste gezicht ligt deze laatste uitspraak niet zo voor de hand. Dat een mens
eens dood gaat, staat immers vast; niets is zekerder dan dat. Doodsangst kan betrekking
hebben op dit feit. Doodsangst heeft dan betrekking op het feit dat men (eens of in de nabije
toekomst) dood gaat. Maar die vaststelling heeft ook iets paradoxaals: men is er immers zelf
niet meer bij (religieuze concepties over een leven na dit leven daargelaten). Waarom zou
men bang zijn voor iets dat men zelf niet meer meemaakt? Die vraag suggereert dat de
gedachte dat doodsangst iets te maken heeft met het loutere feit van het dood-zijn, niet juist
is; of op z’n minst onvolledig omdat ze uitgaat van een te smalle betekenis van de dood en
het doodgaan. Om die reden wordt de betekenis van de term doodsangst vaak verbreed,
zodanig dat daar ook stervensangst onder valt, - angst met andere woorden die te maken heeft
met het hele proces van sterven, met alles wat aan de dood voorafgaat. Het gaat mij hier niet
om terminologische scherpslijperij. In de praktijk komt men doodsangst in allerlei
betekenissen tegen, ook genoemde twee. Toch moet worden vastgesteld dat er nog een derde
betekenis van de term doodsangst is, die welke het accent legt op doodsangst als uitdrukking
van het zich verhouden tot de eigen eindigheid en sterfelijkheid. Doodsangst is dan niet
zozeer de angst die een mens kan aanvliegen, wanneer men bijvoorbeeld hoort een
177
“Es ist die ungeheure Verlorenheit des Menschen in der Welt, die, durch die adynamische Reaktionsweise
122
levensbedreigende ziekte te hebben. Ze heeft – opnieuw – betrekking op een bestaansangst
onder, achter, of vervlochten in concretere doodsangsten, namelijk dat het leven wordt
geleefd vanuit de “mogelijkheid van de eigen bestaansonmogelijkheid” (Heidegger). 178 Dit
leven vindt ook plaats op momenten dat er nog geen vuiltje aan de lucht is. Doodsangst wordt
hier in verband gebracht met de categorie mogelijkheid, in plaats van met de dood als feit of
het doodgaan als proces. Het is een zich verhouden tot een mogelijkheid, die juist als
mogelijkheid een realiteit is; te weten dat mijn leven buiten mij om afgebroken en beëindigd
kan worden en dat ik ondanks mijn drang tot heersen het bestaan nooit geheel in de greep
krijg. Door de dood in verband te brengen met de categorie van de mogelijkheid komt dus
nadruk te liggen op de onbeheersbaarheid en toevalligheid (contingentie) van het bestaan. 179
Het zich verhouden tot deze onbeheersbaarheid en toevalligheid, is een levensopgave die
nimmer als voltooid kan worden beschouwd. Ze maakt van de doodsangst de minst grijpbare
van alle angsten.
V.5
DE BESTAANSANGSTEN – BELEVING IN VERBAND GEBRACHT MET STRUCTUUR
De bestaans- of basisangsten (ik gebruik deze termen door elkaar) worden onderscheiden op
basis van de specifieke belevingskwaliteit en het thema dat daarin aan de orde is. We hebben
steeds gezegd dat deze belevingen en thema’s niet slechts een subjectieve rand om een harde
objectieve kern zijn, maar dat ze verwijzen naar structuurmomenten van het menselijk
functioneren. In Figuur V.3 doe ik een poging daarvan iets zichtbaar te maken, opnieuw
zonder enige pretentie van volledigheid; meer om een indruk te geven hoe het er uit zou
aktualisiert, in ihm hochsteigt und im Angsterleben von ihm Besitz ergreift.”; von Gebsattel (1954b), 74.
178
Heidegger (1927), 184-191; 265-266. Vergelijkbare analyses van de angst zijn te vinden in Heidegger (1929),
8-15; (1943), 102-108; en bij Tillich (1952), 35.
179
Achter deze betekenisverschillen liggen verschillende concepties van de dood, bijvoorbeeld een conceptie
die de dood als een ‘natuurlijk’ (louter feitelijk) eindpunt ziet en een conceptie die de dood ziet als fundamentele
en niet te overschrijden grens voor de zelfverwerkelijking die het hele project van zelfverwerkelijking in een
ander (minder beheersend) daglicht stelt. Zie met betrekking tot deze problematiek Scherer (1979). Vgl. ook
Tillich (1952, 55): “If anxiety were only the anxiety of fate and death, voluntary death would be the way out of
despair” (“Als angst alleen maar angt voor het lot en de dood zou zijn, zou de zelfgekozen dood de weg uit de
wanhoop zijn”). Die weg is volgens Tillich dus een onmogelijke. Angst als ‘ultimate anxiety of non-being’
betreft het bestaan als zodanig en kan ook niet door actie ongedaan worden gemaakt. ‘Courage to be’ is een
vorm van existeren waarin de mogelijkheid van ‘non-being’ (de angst) niet is geëlimineerd, maar juist blijft
bewaard.
123
kunnen zien.
Het gevaar van systeemdwang met een louter academische betekenis ligt hier op de
loer. De belangrijkste functie van de figuur is te laten zien dat de bestaansangsten die in de
vorige paragraaf besproken werden zich in meer dan één bestaansdimensie en in meer dan één
modus van functioneren tegelijk kunnen voordoen. Ten aanzien van deze bestaansdimensies
maak ik een onderscheid tussen de verhouding tot het zelf, de wereld en de toekomst; terwijl
de modi van functioneren worden uiteengelegd in een fysieke, een zintuiglijke, een affectieve,
een relationele en een moreel/religieuze modus. Ook ten aanzien van deze modi is geen
volledigheid nagestreefd. 180 Een aantal elementen uit eerdere beschouwingen keren hier
terug, met name het thema van de angst als macht die de mens bevangt en in zichzelf opsluit;
het thema van het onvermogen tot verbondenheid als kern van de angst; en de structuur van
het zich verhouden tot zichzelf, tot anderen en tot het eigen bestaansontwerp (of: toekomst).
Het eerste type angst dat we bespraken – angst gerelateerd aan het thema vernietiging
en dreiging van chaos (1) – manifesteert zich vooral op fysieke en zintuiglijke wijze, zowel in
de verhouding tot het eigen lichaam als in de verhouding tot de wereld. Agitatie, stupor,
alsmede het overspoeld raken door prikkels uit de buitenwereld en door lichaamssensaties
zijn belangrijke uitingsvormen.
BESTAANSANGSTEN BETROKKEN OP STRUCTUURMOMENTEN IN HET ZICH
VERHOUDEN TOT ZICHZELF, DE WERELD EN HET LEVENSONTWERP
ONMACHT TOT VERBONDENHEID MET ZICHZELF
Modaliteit
Uitingsvorm
• Fysiek
blokkade; stupor; agitatie; conversie (1)
• Zintuiglijk
overspoeld worden door lichaamssensaties (1);
veranderd lichaamsbeeld (2)
180
Zo zou men bijvoorbeeld nog kunnen denken aan toevoeging van een cognitieve modus, en/of een
esthetische; en aan het uit elkaar rafelen van het fyische en het biotische functioneren en van het morele en het
religieuze, zoals in de Dooyeweerdiaanse systematiek.
124
• Affectief
depersonalisatie (4)
• Relationeel
zelfvervreemding (4)
• Moreel/religieus
kwetsbaarheid (7)
ONMACHT TOT VERBONDENHEID MET DE WERELD/DE ANDER
Modaliteit
Uitingsvorm
• Fysiek
basale onveiligheid; alarm (1)
• Zintuiglijk
vervormde waarneming (1), hyperesthesie (3)
• Affectief
ontheemd-zijn (2); derealisatie (4)
• Relationeel
isolement (4); angst voor binding (5)
• Moreel/religieus
verlorenheid (6)
ONMACHT TOT HET ZICH VERBINDEN MET HET LEVENSONTWERP
Modaliteit
Uitingsvorm
• Fysiek
adynamie; moeheid (5)
• Zintuiglijk
hypoesthesie (2)
• Affectief
vermijding (2), twijfel
• Relationeel
gebrek aan commitment (4)
• Moreel/religieus
stagnatie op basis van vertwijfeling (5, 7)
angst voor vrijheid (4)
Figuur V. 3
Angst gerelateerd aan de facticiteit van het bestaan (2) kan zich in alle drie de
verhoudingen uitdrukken; in de verhouding tot het lichaam als (bijvoorbeeld) het gevoel
geketend te zijn aan zijn of haar lichaam of daarin opgesloten te zijn (zintuiglijk); in de
verhouding tot de wereld als vervreemding en ontheemd-zijn (affectief); en in de verhouding
tot het eigen bestaansontwerp als een hypoesthesie of verdoving (zintuiglijk) en neiging tot
vermijding (affectief). De wereld heeft niets dat uitdaagt.
Angst gerelateerd aan het thema fysieke onveiligheid en bedreiging (3) uit zich
125
allereerst in de fysieke en zintuiglijke sfeer, bijvoorbeeld als overgevoeligheid voor bepaalde
sensaties of als een basaal gevoel van onveiligheid. Dit type angst is primair
omgevingsgerelateerd en betreft dus vooral de verhouding tot de wereld.
Angst die te maken heeft met isolement en onverbondenheid(4) doet zich in alle drie
de bestaansverhoudingen voor en betreft vooral de affectieve en relationele sfeer, naast de
morele en religieuze. Denk aan gevoelens van isolement en zelfvervreemding; aan
bindingsangst; aan angst voor de vrijheid; en aan angst om zich te commiteren aan een zaak
die groter is dan men zelf is.
Angst die geassocieerd is met het thema van de onherroepelijkheid en de noodzaak tot
kiezen (5) drukt zich uit als een angst voor binding en betrokkenheid; en als een stagnatie in het
ontvouwen van het levensontwerp als gevolg van het onvermogen om te kiezen. Deze angst
betreft vooral de verhouding tot de toekomst en het eigen levensontwerp en betreft de
relationele en morele en religieuze sfeer.
De thema’s absurditeit en zinloosheid (6) komen vooral aan de orde in de relationele en
moreel/religieuze dimensies van het zich verhouden tot de wereld en tot het eigen
levensontwerp. Men voelt zich verloren en onverbonden. De verhouding tot zichzelf en tot de
toekomst lijken hier primair aan de orde.
Angst die verband houdt met het thema van de dood (7) drukt zich vooral uit in de
relatie die men tot zichzelf onderhoudt en in de relatie tot het bestaansontwerp, bijvoorbeeld als
een fundamenteel gevoel van kwetsbaarheid en als vertwijfeling.
De zeven soorten bestaansangst die in deze en de vorige paragraaf aan de orde kwamen,
waren in hoofdzaak ontleend aan de klinische ervaring. Het is evenwel niet uitgesloten dat ook
door empirisch en meer kwantitatief onderzoek indirecte ondersteuning gevonden kan worden
voor het bestaan van de verschillende angsttypen; en/of dat meer inzicht zou kunnen worden
verworven aangaande de condities (biologisch, psychologisch, sociaal) waaronder genoemde
typen van angst zich manifesteren. Wat betreft dit laatste kan men bijvoorbeeld denken aan
psychologisch onderzoek dat er op is gericht de situaties te beschrijven waaronder de
angstervaring een bepaalde inkleuring en toespitsing krijgt. Dergelijk onderzoek kan er toe
bijdragen dat de complexiteit van het construct angst duidelijker in het licht komt te staan. Men
126
kan ook denken aan neurobiologisch onderzoek naar de precursors van antropologische vormen
van angst. 181
V.6
VIGNET
Mevrouw M., 34 jaar, geen partner, heeft sinds haar elfde jaar last van een aantal zogenaamde
specifieke fobieën. Deze bestaan uit een heftige angst voor electriciteit en electrische vonken,
een angst voor lichtflitsen, en vooral een panische angst voor onweer en harde geluiden. In
termen van de DSM-IV gaat het om een specifieke fobie (ernstig, langdurig, gegeneraliseerd) en
mogelijk rond haar achtiende jaar een kortdurende psychotische reactie. Jarenlang heeft zij geen
electrische schakelaars om durven te zetten. Het aanzetten van radio, televisie, van de
verlichting, de stofzuiger, of het koffiezetapparaat – stuk voor stuk zijn het bijna
onoverkomelijke taken. Als zij ze al alleen uitvoert, gebeurt dat onder grote spanning; vaak is de
hulp van anderen nodig om het meest noodzakelijke te kunnen doen. In de praktijk betekent dit
dat zij in de winter ’s avonds vaak in het donker zit en gespannen naar het tikken van de centrale
verwarming luistert, alert op mogelijke kortsluiting in de verwarmingsketel. Douchen vormt
ook een probleem, vooral het uitzetten van de kraan na het douchen, omdat de combinatie van
water en metaal extra risico’s oplevert, mocht er met de electra iets mis gaan. De aankondiging
van onweer is een ramp; het doormaken van een onweersbui een regelrechte slijtageslag. De
angst is met name ’s nachts sterk. Hier volgt een verbatim verslag van een fragment van een
interview:
I:
Pt:
I:
Pt.:
181
Zou je iets kunnen vertellen over de angst waar je het meest last van hebt
Waar ik het meest last van heb, is de angst voor electriciteit, water, vuur en in extreme mate
onweer. Dat roept gewoon dagelijks angst op. Daar moet ik dagelijks mee uitkijken, dingen
niet aanraken en …eh vermijden.
Het gaat dus niet alleen om situaties waarin je feitelijk met electriciteit e.d. geconfronteerd
wordt, maar ook om situaties dat dat zou kunnen gebeuren.
Ja, inderdaad; het gaat om allebei; maar … iedere schakelaar die je om moet zetten geeft een
Een voorbeeld van een biotisch proces dat als precursor van een hogere orde fenomeen kan worden opgevat,
komt aan de orde in de reeds besproken ‘somatische marker’ hypothese van Antonio Damasio (1994). Volgens
deze hypothese genereert het brein als het gaat om keuzegedrag met (bijv.) een morele component, een
neuronaal signaal dat een aanwijzing geeft (d.w.z. als ‘marker’ optreedt) wat betreft de aanvaardbaarheid van de
voorgenomen handeling. Het genereren van het neuronale signaal kan worden gezien als een biotische precursor
van moreeel gedrag.
127
I.:
Pt:
I:
Pt:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.
I:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
verhoogde spanning .. zo van .. o jee, als dat maar goed gaat.
Zou je dat moment van die oplopende spanning en wat er dan precies in je gebeurt kunnen
beschrijven? Wat neem je dan achtereenvolgens waar?
Het idee alleen al om een schakelaar te moeten omzetten, zorgt voor een blokkade in mijn
hoofd ….
Wat bedoel je met een blokkade?
... van ik kan het niet, ik ben er bang voor, wat gaat er gebeuren, doet dat ding wel wat ik
wil… en … ik krijg een schok, er komt een vonk uit, of het licht springt uit elkaar. Dat soort
gedachten gaan spelen, als ik er aan ga denken dat ik ‘m aan moet doen. En … het doen zorgt
voor een bepaalde spanning in mijn armen en in m’n lichaam en dat is een bepaalde drempel.
Het gaat dus gepaard met een ontzettende spanning en soms een totale verlamming .. zo van ..
nu lukt het me niet om m’n arm te bewegen of omhoog te brengen om dat licht aan te doen.
Hoe ervaar je dat verlamde gevoel?
Het is het gevoel van: het lukt me niet, ik kan het niet .. eh .. verlamming in m’n benen, ik
kan geen stap zetten .. in mijn armen, gevoelsmatig krijg ik mijn arm niet omhoog om die
knop aan te raken.
Kan je hem feitelijk niet bewegen, die arm?
Nee, ik kan hem wel bewegen.
Dus het is meer een gevoel dat je het niet kunt.
(nadenkend) … ja ..
…pauze ..
Ik probeer me dat in te leven … het is dus een gevoel van verlamming, terwijl je wel weet dat
je het zou kunnen, als het zou moeten .. eh .. zeg daar nog eens iets over, als je wilt.
Ik ervaar het als een continu proces vanuit mijn hersenen, waarbij heel snel iets van .. van ..
ja … angst door je lichaam stroomt .. ’t is een blokkade, een drempel over moeten … eh ...
Bedoel je met blokkade dat je iets moet overwinnen om tot die handeling over te gaan?
Ja, .. ja .. ’t begint met iets in m’n hoofd, iets van ‘pas op, gevaar!’ … allemaal gedachtes.
Maar de reële gedachte `het is niet waar, het is niet eng’, is ondergeschikt aan de niet-reële
gedachte .. dat alles kapot kan gaan.
En hoe voelt dat in je lijf?
Eh .... ik voel bijvoorbeeld nu spanning in mijn arm, vooral mijn linker arm, die geeft last,
doet pijn, heel veel pijn, aan mijn schouder, ook aan de voorkant. Ik moet hem vaak
psychisch ondersteunen .. (tilt haar rechterhand, die de linker elleboog ondersteunt, een beetje
op) .. toch is er gewoon niets mee aan de hand. Maar hij doet pijn, hij is zwaar, ik kan hem
loslaten ja, maar dat voelt niet goed, ik heb liever de controle erover. Dan hou ik ‘m vast.
Anders zou ik misschien de controle verliezen over de spanning die er in zit.
…..
Een heel duidelijk voorbeeld. Ik had gisteren de moed om te gaan stofzuigen; degene die het
laatst gezogen heeft, heeft de stofzuiger niet uitgedaan, maar alleen de stekker uit het
stopcontact getrokken. Dus op het moment dat ik de stekker in het stopcontact steek, begint
dat ding te loeien. Nou ..! Dan gebeurt er van alles, want dan ben ik helemaal in paniek. Dan,
dan, … (lacht) .. dan schieten de tranen je om zo te zeggen in de ogen … dan doet gewoon
alles pijn .. en dan is het gewoon paniek. Ja ..(lacht verlegen) … dan schiet ik even helemaal
in de stress.
Als ik je goed begrijp gebeurt er dan, waar je juist zo bang voor bent. Je schrikt heel erg. Dus
je zou ook kunnen zeggen dat je heel erg bang bent om te schrikken.
Ja! … dat is het meer. Ook bij onweer. Ik ben in feite banger voor het schrikken, dan voor het
128
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
feit dat ik dood kan gaan. Of dat de bliksem echt inslaat.
Waarom schrik je dan zo erg?
…. Eh …
Ja, het is een onmogelijke vraag ..
Nee! …eh (nadenkend) ... waarom schrik ik zo erg … ’t is een gevoel van onveiligheid, niet
thuis voelen, van geen controle hebben, in hele extreme mate …
De angst van mevrouw M. draait om de schrik. Schrik is de totale angst, absoluut
controleverlies, maximale onveiligheid. Kern van de schrik lijkt de fysieke onveiligheid te
zijn (“alles kan kapot gaan”). Maar daaromheen cirkelen andere betekenissen: niet thuis zijn,
verlorenheid en angst voor controleverlies. Wat we bij de bespreking van de typologie van
basisangsten al opmerkten, blijkt hier: de verschillende angsten overlappen elkaar.
Schrikken is zo vreselijk dat patiënte haar spieren bij de minste aanleiding spant, om
niet door een onbedachte actie de schrik uit te lokken. Deze anticipatieangst is hevig en gaat
gepaard met een gevoel van verlamming en pijn; zelf spreekt patiënte van een blokkade. Dat
patiënte ook rugklachten heeft, berustend op een hernia, verbaast dan ook niet. Patiënte zit
letterlijk en figuurlijk op slot. De angst belemmert haar in al haar bezigheden.
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Wanneer heb je voor het eerst gemerkt dat je deze klachten had.
Toen ik twaalf was, had ik een globe. Op een dag zette ik hem aan, er zat een lamp in. Er
sprong een vonk uit, en ik voelde op dat moment wat door me heen gaan, en ik raakte
helemaal in paniek, liep naar de kraan, maar durfde de kraan niet aan te raken [uit angst voor
electrocutie, GG] en ben toen het huis uit gevlucht. Het gebeurde op een dag in oktober, toen
ik met een vriendin in het huis van m’n ouders was, mijn ouders waren op dat moment weg.
Ik ben het huis uit gevlucht en opgevangen door een buurvrouw. Ik durfde niet meer het huis
in. Ik werd bang voor het omzetten van schakelaar, het aanraken van de kraan. Dat is een paar
dagen later geëscaleerd. Ik zat op school, in de brugklas. Ik loop naar school. De schoolbel
gaat, ik schrik zo enorm dat ik als een dwaas, als een hysterisch iemand over het schoolplein
heen en weer rende. Helemaal overstuur van het geluid van die schoolbel. Ik ben opgevangen.
Ik durfde geen enkele lantaarnpaal meer voorbij, de huisbel moest worden afgezet, ieder
geluid was teveel. Ik ben wel dezelfde dag nog door een kinderarts gezien.
..............
Is achteraf nog duidelijk geworden wat er thuis gebeurd is?
Nee. Mijn moeder zei achteraf alleen dat ze wist dat het stopcontact niet goed was.
… (zwijgt; lacht even .. met iets van schaamte) ..
Hoezo?
Mijn ouders verwaarloosden het huis. Stopcontacten waren zonder contactdoos. De draden
lagen bloot. In het donker moest je al helemaal overal afblijven, dat was gewoon gevaarlijk.
Overal was altijd water. Het was vies, het was smerig en vuil, niet onderhouden. Mijn ouders
deden er gewoon niks aan.
Hadden je ouders zelf problemen?
129
Pt.:
Pt.:
Ja, dat denk ik wel. Mijn vader had in ieder geval een drankprobleem. Mijn moeder had
vermoedelijk ook problemen. Bijvoorbeeld het eten .. `s morgens werd het eten op de kachel
gezet, het vlees, de rijst en dat stond de hele dag te sudderen en dan hoopten we dat het ’s
avonds een beetje eetbaar was. Er was sprake van verwaarlozing, van voedsel, van alles
eigenlijk … het enige dat nog veilig was, was mijn eigen kamertje, daar kon ik me opsluiten,
ik at ook vaak alleen op mijn kamer, wilde ook niet meer beneden eten, durfde het huis en de
keuken en het toilet niet meer in. Dat is op een gegeven moment zo uit de hand gelopen, dat
ik het idee kreeg dat de buurt het huis in brand wilden steken. Toen heb ik op een dag een
goede vriend, met wie ik op dat moment een relatie had, gebeld en heb hem gevraagd of hij
me uit huis wilde halen. Ik ben nooit meer thuis geweest. Ik ben gevlucht omdat de angst op
dat moment te erg was. Ik kon het niet meer aan.
...............
Voor mijn twaalfde jaar heb ik me altijd al onveilig gevoeld en verantwoordelijk. Op de
lagere school voelde ik me op school nog wel gewaardeerd, omdat ik kon meekomen en in de
groep nog wel een rol had. Ik had nog wel wat zelfvertrouwen. Op de middelbare school werd
ik uitgestoten; ik was het trutje van de klas. …nou ja … ik kan me vanaf m’n vierde
herinneren dat ik me onveilig voelde, dat ik angstig was … mijn vader was altijd dronken …
de lagere school periode stond in het teken van het anders zijn … het moeten schipperen
tussen mijn moeder en mijn vader en tussen de omgeving en mijn ouders; zelf werd ik
uitgestoten door oudere mensen. Ik herinner me dat het in de brugklas allemaal erger werd.
Wat ik op de lagere school nog kon compenseren met vriendjes en prestaties, was op de
middelbare school helemaal weg. Ik was het verwaarloosde meisje, werd gepest, zag er niet
uit.
Het beeld van moeder wordt niet helemaal helder. Moeder is aan de ene kant sterk; maar aan
de andere kant verwaarlozend. Ze heeft meerdere mannen en laat zich weinig gelegen liggen
aan haar dochter. Vader is bedreigend, onbetrouwbaar. Haar verwaarloosde uiterlijk droeg bij
aan uitsluiting uit de groep van klasgenoten. Uit wat patiënte zegt, kan men opmaken dat de
angst ook een psychotische kleur kan krijgen. Dan legt patiënte een opvallend verband.
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
Al die moeites kunnen een reden zijn om te exploderen…
Hoe bedoel je?
Nou ja, dat alles er uit komt. Drie maanden nadat ik was begonnen op de middelbare school
merkte ik dat ik geen thuis had, dat ik niemand meer had, dat ik alleen was, en dat het laatste
restje veiligheid weg was.
Dus je beschouwt die angstaanval als een soort explosie?
Ja! Toen kwam alles er uit.
Toen het zojuist over het onweer ging zei je ook zoiets…
Ja, dat klopt. Dan is die druk die opgebouwd wordt in de lucht, maar ook in mij, die angst, …
die druk is dan geëxplodeerd. Dan ben ik er iets minder bang voor. De druk in m’n lichaam is
afgenomen, net als de spanning in de lucht.
De wereld in het groot weerspiegelt zich in de wereld in het klein. Opvallend is dat patiënte
130
wel een verband legt tussen het exploderen en de angst, maar niet tussen de explosies en
woede.
I.:
Pt.:
I..:
Pt.:
I.:
Pt.:
Ik wil weer terug naar hoe het nu gaat. Vooral `s nachts. Je hebt verteld dat je moeilijk in
slaap komt, veel wakker ligt, en intensief ligt te luisteren. Kun je daar wat meer over
vertellen?
Ik word wakker van geluid en dan voel ik een acute aanval van angst door me heen gaan …
adrenaline … ik kan dan niet goed denken … ik ben alleen maar heel erg bang .. (lacht kort)
…het is eigenlijk niet te omschrijven … het is voor niks ... maar het kan ook gebeuren dat ik
opzie tegen wat er kan gaan gebeuren … Ik heb van die periodes gehad dat ik iedere avond
dacht dat er aangebeld werd … dat er mensen waren. Bang voor brand, ik ruik dan brand …
help! … en dan word ik `s morgens wakker en dan kan ik het niet meer terug halen hoe het
precies was.
Ik hoor het tikken van de klok of extreme stilte, die ook niet meer normaal is. Ik probeer
mezelf terug te halen naar de realiteit door te luisteren naar het tikken van de klok maar die
hoor ik dan soms ook niet meer ..
Wat hoor je dan wel?
Extreme stilte, helemaal niks …een en al angst … niet te beschrijven … nee, want de
volgende dag is het dan weg. Dan word ik wakker en denk: “wat is er gebeurd.. alles ziet er
toch gewoon uit …?”
Je zegt dat je dan niet goed kan nadenken als je zo’n angst hebt. Hoe voelt je lichaam dan
aan?
Heel veel pijn. In elk geval in mijn linker arm, gespannen, hartkloppingen, eh ..niet tot rust
kunnen komen, ik voel me verslapt … pijn in mijn benen .. maar ook dat je niet overeind zou
kunnen komen als je zou willen … het is verlammend .. ook door de pijn … en elk geluid dat
je dan hoort, schiet ook echt als pijn dwars door je heen … en je weet van ellende niet wat je
moet doen….
De stilte die patiënte beschrijft is eerder oorverdovend, dan dat ze een vacuüm ervaring
weergeeft. De interviewer vraagt vervolgens door naar andere modaliteiten van de
angstervaring, naast die van druk. Daarbij wordt tussen de regels door een onderscheid
gemaakt tussen modaliteiten van de ervaring zoals die in de ik-zelf relatie aan de orde zijn en
modaliteiten van ervaring zoals die in de verhouding tot de wereld een rol spelen.
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Je zegt het alsof die stilte drukt…. Eh, en hoe beleef je de ruimte? Ik bedoel, is alles veraf of
is alles dichtbij
Het is als een stilte voor de storm. Hoe dan ook voel ik me heel nietig en heel klein.
En hoe zit het me je waarneming van tijd?
Eh… de spanning zakt gewoon. Je houdt het gewoon niet vol – die spanning. Langzaam zakt
die dan, langzaam kom je in de realiteit en merk je aan hoe laat het is en hoe licht het wordt
… dan ga je de contouren weer zien. Ik heb ook wel eens het idee: het is een droom of iets
tussen slapen en wakker zijn.
(legt uit dat het hem gaat om de kwaliteit van het angstgevoel)
131
Pt.:
I.:
Pt:
I..:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
Heb je ook wel eens het gevoel dat je oplost? Dat je niet meer weet waar je lichaam ophoudt?
Nee. Ik heb steeds het gevoel dat wat ik waarneem, dat ik dat waarneem. Ik ben de persoon
die bang is.
Dus je bent nog steeds M.?
… (aarzelt nu) .. het is toch meer dat ik weet en het gevoel heb dat ik de persoon ben die bang
is; maar die persoon is niet M. M. kan het aan en is niet bang. Maar die andere persoon, die is
bang. Dat is het meer. Ik ben dit niet. Het is nu iemand anders die bang is en die dit ziet.
Maar de waarneming van je lichaam blijft intact? Je hebt niet de druk van een stoel of een
bed of je eigen armen nodig om te zorgen dat je niet uit elkaar te valt?
Nee, dat heb ik niet. Mijn lichaam blijft intact.
Voelt die angst zwaar aan of licht? Drukt het op je of is het ijl en maakt het je duizelig?
Zwaar …als een zware deken; een verpletterend geheel dat over me heen komt.
(vat samen en vraagt opnieuw naar het ik-gevoel)
Ik ben het die dingen hoor en zie; het is niet iemand anders.
En tegelijk is degene die voelt niet de echte M. .....
Ja, maar misschien zeg ik dat omdat ik zo meer afstand kan nemen; het is misschien een
manier van mij om me te verdedigen. Zoiets. Dan blijft M. tenminste nog een beetje gezond.
Omdat ik hem zelf niet kan verklaren, die angst.
De interviewer doet een poging een rode draad te vinden.
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
I.:
Pt.:
Ik wil je niks in de mond leggen. Maar zou je het zo kunnen samenvatten dat de angst voor de
schrik het belangrijkste is en dat de ondergrond daarvoor, de basis, de voedingsbodem het
gevoel van onveiligheid is?
Ja, dat is het precies. Ik voel me gewoon niet veilig. Ik heb het thuis nooit gevoeld en
eigenlijk daarna ook niet.
Ik weet niet hoe u denkt over dromen. Ik droom heel veel. In een droom gebeurde het dat
iedereen maar door mijn huis heen liep; iederen liep overal heen, ook naar het toilet; mijn
huis was niet van mij. Ik ben niet veilig, nergens ben ik veilig, waar moet ik heen, denk ik
vaak. Niks is van mij. Dat gevoel in mijn droom is zo typerend voor hoe ik me overdag vaak
voel. Alleen overdag houd ik me groot; ik zet me er over heen, maar het is er wel.
Vooral dat gevoel: waar moet ik heen? Waar kan ik me thuis voelen? Waar heb ik veiligheid
in de diepste zin van het woord? En dan gaat het niet meer over stopcontacten.
Heb je het idee dat er voor jou een antwoord op die vraag mogelijk is? Heb je hoop ooit iets
van een thuis te vinden?
Nee, diep in mijn hart ben ik daarover erg pessismistisch.
…stilte…
Waarom denk je dat?
Het is zo abstract, zo ver weg. Ik kan niet concreet in een kamer zitten en zeggen dat het
veilig is. Die veiligheid kan je niet op afroep bestellen.
Eigenlijk zijn de angsten voor onweer en electra nog minder abstract dan zeggen dat het
veilig is.
Ja!
Maar betekent dat dan dat als die angsten zijn opgelost, de rest nog helemaal niet is opgelost?
Of zelfs dat die concretere angst je beschermt tegen die diepere angst?
Het is een kip of ei-verhaal. Aan de ene kant denk ik: als de concrete dingen veiliger zijn
132
geworden dan kan ik me misschien ook in andere dingen veilig voelen; aan de andere kant
denk ik: zolang ik me zo ellendig kan voelen, nietig, nutteloos, onveilig, overal, dan heb ik
het idee dat het bouwen op zand is … op lucht … omdat de basis zo instabiel is.
Dat is vermoedelijk ook de reden dat de gedragstherapie zo weinig resultaat heeft gehad.
Patiënte heeft heel veel geoefend en met veel inzet. Maar als er al resultaat was, dan was het
van korte duur. Tijdens sommige sessies had de therapeut het gevoel dat de exposure
oefeningen bijna wreed waren, omdat patiënte er ontredderd door raakte en er zo weinig mee
opschoot.
Wat het interview illustreert, is dat de beleving niet de toevallige invulling is van een
stoornis in de vorm, casu quo de eigenlijke psychopathologie; maar dat de beleving via
allerlei lijnen verbonden is met centrale thema’s in het bestaan van patiënte; thema’s die voor
het verstaan van de angst niet gemist kunnen worden en zonder welke in elk geval de impact
van de angst op patiëntes leven niet begrepen kan worden. In termen van de DSM-IV heeft
patiënte een specifieke fobie. Mogelijk is er ook sprake van een kortdurende psychotische
reactie in het verleden, rond haar achtiende; mogelijk dat de nachtelijke angst in het recente
verleden ook aan de criteria van een kortdurende psychotische reactie voldeed. Maar deze
termen steken bleek af bij de ernst van de klachten en de mate van invalidering nu (patiënte
kan niet meer dan acht uur per week werken).
De interviewer daagt patiënte uit om zo precies mogelijk haar ervaringen te
benoemen. Dat blijkt vruchtbaar te zijn en tot meer begrip voor de samenhang tussen haar
leven en haar psychiatrische stoornis te leiden. Er zijn echter ook momenten in het laatste
deel van het interview dat de vragen over het hoofd van patiënte heen lijken te gaan (bijv. de
vraag over de tijdsbeleving). Ook dat komt in de praktijk voor. Dat betekent niet dat die
vragen nutteloos zijn; soms zijn mensen in een latere fase beter in staat om woorden en
beelden te vinden om uit te drukken wat hen bezig houdt. Erkend moet worden dat het
uitvragen van de beleving, met het oog op achterliggende thema’s en de structuurmomenten
waar deze thema’s naar verwijzen, een beroep doet op het vermogen tot introspectie en tot
verwoording bij de patiënt. Toch betekent dit niet dat deze benadering alleen werkt bij
intelligente en goed gemotiveerde mensen met veel zelfkennis – integendeel. Opvallend
genoeg kunnen ook relatief weinig geschoolde mensen vaak met een enkel woord of in een
133
kernachtig beeld heel precies weergeven wat er in hen omgaat.
V.7
DE ANTROPOLOGISCHE DIMENSIE VAN ANGST IN RELATIE TOT PSYCHOTHERAPIE EN
GEESTELIJKE VERZORGING
Via de beleving kwamen we bij de structuur en via de structuur bij de macht van angst. Het
juist besproken vignet laat zien wat een ontwrichtende macht de angst in het leven van
mensen kan zijn. De volgende stap in ons betoog zou die van een wijsgerig antropologische
analyse van de angst kunnen zijn; een analyse waarbij opnieuw getracht wordt om het
verband tussen dynamiek en structuur vast te houden. Voorbeelden van dit vasthouden van
het verband tussen de structuur en de (structuuroplossende) dynamiek van de angst vindt men
in het werk van Sören Kierkegaard en daarnaast bij Blaise Pascal, Martin Heidegger en
Emmanuel Levinas. 182 Van belang is daarnaast het gedachtengoed van Max Scheler en Otto
F. Bollnow, niet zozeer vanwege hetgeen zij over de angst te berde brengen, maar om wat zij
over emoties in het algemeen schrijven. 183 Zoals aangekondigd zal die analyse hier niet
plaatsvinden, omdat ze te ver zou afvoeren van de klinische praktijk en ook te veel nieuwe,
intern-wijsgerige problematiek zou oproepen.
Rest ons stil te staan bij de vraag wat de psychiater en de psychotherapeut met de
bestaansangsten zoals die hier besproken werden, aan moeten. Over die vraag wil ik nog een
paar opmerkingen maken. In het bijzonder staat daarbij de vraag centraal of het aan de orde
stellen van de bestaansangsten niet gemakkelijk leidt tot grensoverschrijding door de
psychiater (psychotherapeut) en of men zo niet in het vaarwater van de geestelijk verzorger
terecht komt. Ook dient zich de vraag aan of aandacht voor de antropologische dimensie van
angst moet leiden tot een aparte vorm van psychotherapie, bijvoorbeeld existentiële
psychotherapie.
Ik merkte in een van de vorige paragrafen naar aanleiding van het werk van Yalom op
dat de door hem besproken existentiële thema’s ook al een program van actie inhielden.
Daarover toonde ik toen enige reserve. Men kan, zo beweerde ik, de thema’s ook op een meer
182
183
Kierkegaard (1844); Pascal (1997); Heidegger (1927, 1029, 1943, 1987); Levinas (1947, 1948, 1974, 1982).
Scheler (1916); Bollnow (1956),
134
beschrijvende wijze aan de orde stellen, door ze in verband te brengen met de
bestaansstructuren waarnaar zij impliciet verwijzen. Het thema duidt dan niet in de eerste
plaats op iets dat opgelost of weggenomen moet worden, maar op de condities die het bestaan
mogelijk maken en richting geven. 184
Toch blijft er wel iets knagen. Kan men in de spreekkamer de bestaansthema’s wel op
zo’n neutrale manier aan de orde stellen? Kan men ze bespreken zonder tegelijk impliciet of
expliciet al iets te veronderstellen over hoe de existentiële thema’s, als opgaven, tegemoet
moeten of kunnen worden getreden? Was de reserve ten aanzien van Yalom wel terecht?
Laat ik – teneinde deze vragen te beantwoorden – eerst kort een aantal zaken
recapituleren, om dan vervolgens aan de hand daarvan te proberen nog wat preciezer aan te
geven waar de aandacht voor de antropologische dimensie in de praktijk toe leidt.
(1) In dit boek staat de stelling centraal dat de bestaansangsten – wat we steeds de
antropologische dimensie van angst hebben genoemd – niet, of hoogstens op kunstmatige
wijze, gescheiden kunnen worden van psychopathologie in engere zin. Betekent dit dat
daarmee het hele onderscheid tussen psychopathologie en bestaansangst, of existentiële
problematiek, vervalt? Het antwoord op die vraag luidt ontkennend. Het heeft nog steeds zin
psychopathologie en existentiële problematiek te onderscheiden. De strekking van het
voorgaande is dat beide zo met elkaar vervlochten zijn dat men de patiënt tekort doet door er
over te zwijgen. Zoals gebeurtenissen in de biografie of het actuele leven de psychopathologie
van de patiënt kunnen uitlokken en beïnvloeden, zo kan ook existentiële problematiek de
toestand van betrokkene bepalen. Door daaraan voorbij te gaan, toont men niet alleen
onvoldoende begrip voor de patiënt, men loopt ook het risico het contact met de patiënt te
verliezen, waardoor iedere behandeling onmogelijk wordt. Existentiële problematiek moet
aan de ene kant niet ‘gepathologiseerd’ worden, alsof ze ziekte is; aan de andere kan ze ook
niet uit de spreekkamer worden buitengesloten, met als argument dat ze ‘bij het leven hoort’.
184
Overigens zou Yalom in deze laatste formulering, die suggereert dat in de existentiële psychotherapie er iets
‘opgelost’ of ‘weggenomen’ zou moeten worden, zich niet herkennen. Het gaat bij hem meer om herstel van
contact en verbondenheid dan om het oplossen of wegnemen van de angst. Het normatieve ligt bij Yalom vooral
in zijn neiging de patiënt voor te houden dat hij (zij) de enige is die zijn (haar) lot in handen kan nemen.
135
Wie dat toch probeert, versterkt de angst en helpt de patiënt van de wal in de sloot.
(2) Vervolgens werd duidelijk dat er niet één basisangst is, doodsangst bijvoorbeeld, maar dat
er een veelheid van angsten bestaat. Elk van die angsten is gerelateerd aan een bepaald
bestaansthema. Uiteindelijk kwamen we uit bij een zevental basisangsten, die overigens in
allerlei combinaties voor kunnen komen.
(3) Het opvallende in het rijtje van basisangsten is dat daarin enkele thema’s voorkomen die
men in de klassieke existentialistische literatuur over angst en over psychotherapie vergeefs
zoekt. Ik heb het dan met name over de eerste drie angsten, te weten angst verband houdend
met chaos, met facticiteit en met fysieke onveiligheid. De andere vier angsten – die
uitdrukking geven aan respectievelijk isolement, twijfel, zinloosheid en de actualiteit van de
dood – treft men wel aan in de klassieke existentialistische literatuur. De eerste drie angsten
waren in zekere zin basaler dan de resterende vier; ze waren vaker gerelateerd aan fysieke en
zintuiglijke bestaansmodi. Omdat de bestaansangsten een breder terrein bestrijken dan de
klassieke existentiële angsten, heb ik in het voorgaande bij voorkeur de term bestaansangst
gebruikt of van de antropologische dimensie van angst gesproken.
(4) Met dit alles wordt een eigenaardig spanningsveld geopend. Aan de ene kant dient de
psychiater (psychotherapeut) met de patiënt contact te maken, juist als het gaat om de
bestaansangsten. Aan de andere kant biedt de professie geen antwoord op de bestaansvragen
en is dat ook haar taak niet.
Dit laatste klinkt ferm. Het suggereert duidelijkheid; er wordt een grens getrokken.
Toch is het de vraag of die duidelijkheid wel echt iets oplost en, vooral, of het spanningsveld
zo voldoende van binnenuit is verwoord. Zoals ik het zojuist zei, zou de strekking van het
betoog nog kunnen worden gereduceerd tot de vlakke bewering ‘dat je het er over moet
hebben zonder zelf als behandelaar het antwoord te geven’. Daarmee blijft de clinicus buiten
schot. De strekking van dit betoog is echter dat dit niet kan, dat juist ten aanzien van de
bestaansangsten de objectiverende benadering faalt; en dat men het contact met de patiënt
136
verliest door toch in een louter objectiverende benadering te volharden.
Daarmee wordt het gesprek in de spreekkamer een paradoxaal gebeuren. De patiënt
verkeert door zijn of haar onverbonden-zijn in een isolement. De macht die in dit isolement
werkzaam is, is de angst – het is een macht die de patiënt al sprekend het gevoel geeft dat
woorden futiel zijn en dat deze de afstand alleen maar doen toenemen. Toch, dat is de eerste
paradox, blijft de patiënt komen en praat hij of zij over wat nauwelijks of misschien alleen in
een flits of vlaag of in korte associaties ervaren wordt. De clinicus, aan de andere kant, kan
zijn of haar subjectiviteit niet uitschakelen – dat kan wellicht nooit, zelfs niet in meer
objectiverende vormen van diagnostiek, maar het kan zeker niet als het gaat om het aanvoelen
van de bestaansangsten. De clinicus peilt de atmosfeer. De angst hangt als het ware in de
lucht. Het is niet een toestand in de patiënt, de angst heeft meer de kwaliteit van een tussen,
ze is iets dat zich afspeelt tussen de clinicus en de patiënt. Ze kan, bewust of onbewust, ook
vat krijgen op de clinicus. Hoe dan ook daagt ze de clinicus uit om te laten zien hoe hij of zij
de angst tegemoet treedt.
Kern van de zaak is nu, en daarmee komen we op een tweede paradox, dat de clinicus
niet niet kan antwoorden, omdat ook het niet-antwoorden, bijvoorbeeld in de vorm van de
objectivering, een manier van antwoorden is; terwijl anderzijds de clinicus vanuit zijn
professie geen antwoorden of houdingen krijgt aangereikt, ja zelfs gehouden is het gezag van
medicus alleen te gebruiken ten aanzien van ‘dat wat zijn wetenschap hem leert’. Anders
gezegd: vanuit de angst gezien, dat is vanuit de patiënt, is neutraliteit onmogelijk en
ongewenst omdat ze de diepte en het totale karakter van de angst ontkent. Vanuit de professie
gezien is neutraliteit juist gewenst.
(5) Het bovenstaande lijkt een nogal hopeloze situatie te schetsen. Toch meen ik dat door het
zo te zeggen een tamelijk realistische weergave van het klinische werk is gegeven en tevens
dat we niet ver meer hoeven te gaan om een beroepshouding te schetsen die wel degelijk
verantwoord en te hanteren is. De beslissende stap bestaat hierin dat de clinicus zich laat
uitdagen tot zelfverantwoording en niet de toevlucht neemt tot een louter objectiverende
houding of de houding van een geleerd niet weten (docta ignorantia). Dit ‘zich laten
137
uitdagen’ leidt idealiter tot een innerlijk proces waarin de eigen professionele identiteit zich
vormt, uitmondend in een basishouding die zowel een weerspiegeling is van het ethos van de
beroepsgroep als iets toont, hoe subtiel ook, van de eigen manier van omgaan met de angst,
de twijfel en de onzekerheid die in de spreekkamer zo vaak heersen.
Dit proces van persoonlijke vorming vindt in eerste instantie plaats tijdens de
opleiding, in de meester-gezel verhouding, door modelling, supervisie en werkbegeleiding. In
gesprekken met patiënten en in de leertherapie wordt deze houding uitgedaagd en geleidelijk
toegeëigend. Idealiter ontwikkelt zich zo een professionele attitude die wordt gekenmerkt
door deugden als standvastigheid, empathie, bescheidenheid en hoop. Onmacht wordt beter
verdragen. Geduld en doorzettingsvermogen raken meer in balans. Waar nodig is er sprake
van vastberadenheid. Van dit alles gaat ook naar de patiënt een belangrijke modellerende
werking uit.
Af en toe vraagt de patiënt expliciet naar opvattingen en verwachtingen van de
behandelaar met betrekking tot bepaalde existentiële thema’s, bijvoorbeeld het thema van de
zinloosheid en de houding ten opzichte van de dood. Veel hangt hier af van de fase van de
behandeling, van de context waarin deze plaats vindt, van de voorgeschiedenis, van de
relevantie van de antwoorden voor de therapie, van de persoonlijkheid van de patiënt en de
rol die overdracht en tegenoverdracht spelen. In mijn ervaring gaat het in dit soort directe
vragen aan de behandelaar nogal eens om heel andere vragen, zeker als de behandeling al in
een gevorderd stadium is. Is de behandelaar wel integer? Klopt wat zij zegt met wat zij in het
dagelijks leven doet? Is hij werkelijk geïnvolveerd? Kan hij of zij zich inleven in wat voor de
patiënt belangrijk is? Ten aanzien van elk van deze punten zal men na moeten gaan of ze in
de therapie thuis horen. Niet elke vraag hoeft beantwoord te worden. Therapie is wat anders
dan existentiële heling. 185 Aan de andere kant kan de vertrouwensrelatie onder druk komen te
staan als de behandelaar dit soort vragen alleen maar spiegelt en exploreert.
Als behandelaar en patiënt eenzelfde levensvisie hebben of bepaalde religieuze
overtuigingen delen, kan dat een steun in de rug zijn voor de behandelrelatie. Het kan echter
185
Ik ontleen deze formulering aan Martin Buber, die in dit opzicht verrassend strikt is. De therapeut moet weet
hebben van hetgeen de therapie te boven gaat en hij moet in staat zijn de patiënt heen te leiden naar het punt
waar existentiële heling kan beginnen (maar deze niet helpen voltrekken). Vgl. Buber (1999), 123, 138.
138
ook leiden tot blinde vlekken bij de behandelaar en tot acting out bij de patiënt of de
partner. 186 In de praktijk zal de behandelaar eigen opvattingen van levensbeschouwelijke en
religieuze aard voor zich houden, tenzij er goede redenen zijn om dit niet te doen. Die goede
redenen kunnen zich voordoen in de intakefase – als de toekomstige behandelaar wordt
uitgetest en de matching van behandelaar en patiënt nog een punt van overweging is – en ook
aan het eind van een geslaagde psychotherapie, als de belangrijkste thema’s en conflicten zijn
doorgewerkt en tegenoverdracht en acting out een minder grote rol spelen. In de eerste
situatie (de intake) gaat het eigenlijk meer om het uitwisselen van informatie. In de tweede
situatie (aan het eind) zal het vaak gaan om het expliciteren van een bepaalde houding of
benadering of, terugkijkend, om het onder woorden brengen van de atmosfeer tijdens een
sessie die men zich goed herinnert. In deze fase is het vaak niet meer zo belangrijk wat de
behandelaar inhoudelijk vindt. Het gaat veel meer om hoe hij of zij met het betreffende
bestaansthema omgaat. Een veilige vuistregel lijkt mij te zijn dat men het expliciteren en
verwoorden beperkt tot die aspecten van de eigen verhouding tot de bestaansthema’s waarvan
tijdens de behandeling iets te merken is geweest, met als restrictie bovendien dat de patiënt er
aan toe moet zijn. Steeds blijve men er op bedacht dat dit expliciteren er niet toe leidt dat men
het werk van de patiënt aan het doen is. Ook realisere men zich dat het ingaan op de
bestaansthema’s een manier kan zijn om iets dat dichter bij ligt, bijvoorbeeld het naderende
afscheid, niet onder ogen te hoeven zien.
(6) Het antwoord op de vraag of de psychiater (psychotherapeut) de grenzen van zijn vak
overschrijdt door de thema’s van de bestaansangsten aan de orde te laten komen, luidt dus in
het algemeen ontkennend. Benoemen is nog wat anders dan zeggen hoe met genoemde
thema’s om te gaan – als zoiets überhaupt al te zeggen zou zijn.
186
Voorbeeld: een religieus echtpaar komt bij een religieuze psychiater-psychotherapeut voor relatietherapie; de
vrouw is recent weggelopen; het blijkt dat de man zijn vrouw al twintig jaar kleineert en vernedert; de man
probeert zichzelf buiten schot te houden door te zeggen: “Dokter, ook volgens uw levensovertuiging mogen wij
niet scheiden; daarom vind ik dat U moet zorgen dat mijn vrouw weer bij mij komt”. Of: hetzelfde religieuze
echtpaar komt bij een niet-religieuze psychiater-psychotherapeut voor relatietherapie. Nu is het niet de man die
therapie wil, maar de vrouw; de man torpedeert de therapie door te zeggen: “Dokter, u kunt ons toch niet
behandelen, want als wij er niet uitkomen, heeft u maar een advies: scheiden; en dat is nu net wat ‘wij’ niet
willen”.
139
Ook vanuit een andere invalshoek kan deze kwestie nog worden belicht. Het punt in
geding is namelijk dat de idee van grensoverschrijding zelf gebonden is aan een bepaalde
voorstelling van de medische professie, als zou deze in vitro, dat wil zeggen objectief en puur
neutraal, kunnen worden beoefend. We hebben deze voorstelling weersproken en getracht om
te keren: omdat de bestaansangst en de daarin besloten existentiële thematiek onontwijkbaar
is, geeft de professional hoe dan ook een existentieel geladen antwoord, bijvoorbeeld door de
modellerende functie van de professionele houding. Ook de poging het antropologische
moment uit te schakelen heeft existentiële betekenis. Patiënten tonen zich daar gevoelig voor.
Tegelijk betekent dit niet dat daarmee het hek van de professionele dam is.
Het boven gestelde is dus allerminst een vrijbrief voor het ongecontroleerd ventileren
van de eigen levensvisie. Het gevaar van het opdringen van normen en waarden aan de
patiënt, zonder dat deze dit wil of zelfs merkt, wordt juist bezworen doordat de clinicus zich
bewust wordt van de manier waarop de eigen professionele attitude tot stand is gekomen.
Deze professionele attitude wordt uiteraard bepaald door opvattingen en overtuigingen die in
de beroepsgroep als algemeen geldend worden beschouwd; maar daarnaast door de
persoonlijke verwerking en verantwoording van die opvattingen en overtuigingen. 187
Erkenning van de antropologische dimensie leidt dus primair tot zelfverantwoording.
In die zelfverantwoording gaat het onder meer om normen en waarden zoals die belichaamd
worden in de professionele attitude. Die professionele attitude heeft een existentiële inslag,
omdat ze een beredeneerde vormgeving is van de manier waarop het existentiële appel van de
patiënt tegemoet wordt getreden. Het zal duidelijk zijn dat een technische, puur instrumentele
invulling van het professionele handelen hiermee de pas wordt afgesneden. Indirect maken
deze opmerkingen duidelijk dat op de achtergrond van de klinische psychiatrie en de
verschillende psychotherapeutische stromingen allerlei mensbeelden figureren. Deze
mensbeelden hebben een impliciet normerende werking. Dit betoog kan worden opgevat als
187
Een analoge redenering kan men opzetten ten aanzien van de onontwijkbaarheid van het ethische aspect in
de arts-patiënt relatie. Op de bodem van de arts-patiënt relatie ligt de noodzaak van (morele) zelfverantwoording
vanwege de ‘inherente feilbaarheid’ van het medisch handelen. De uitdrukking inherente feilbaarheid is ontleend
aan Gorovitz & MacIntyre (1980). Ze wordt verder uitgewerkt in Jochemsen & Glas (1997), hoofdstuk 4.
140
een pleidooi om zich meer bewust te worden van deze normerende werking. 188
(7) Is dit nu ook een pleidooi voor een nieuwe vorm van psychotherapie? Gaat het om
eerherstel van de Daseinsanalyse of om een nieuwe vorm van existentiële psychotherapie, los
van andere benaderingen (klinisch-psychiatrisch, psychodynamisch, experiëntieel, systeemof leertheoretisch)? Mijn antwoord op deze vragen komt in twee etappes.
In eerste aanleg gaat het mij juist niet om een nieuwe vorm van psychotherapie of om
eerherstel van oudere existentiële benaderingen in zoverre deze worden beschouwd als
losstaand van andere benaderingen. Het gaat mij juist om de integratie van antropologische
gezichtspunten in het psychiatrische denken en handelen, vanaf anamnese en diagnostiek tot
en met gespecialiseerde vormen van psychotherapie. 189 Die integratie houdt niet in dat de
clinicus alles zou moeten weten, laat staan zou moeten behandelen. Het gaat vooral om het
ontwikkelen van een antenne voor de antropologische dimensie van psychiatrische
problematiek. Dat dit veel oefening vraagt, staat buiten kijf. Maar het ontwikkelen van deze
vaardigheid komt het klinische handwerk juist ten goede, omdat er een integrerende werking
van uit gaat. Door zich rekenschap te geven van de antropologische of existentiële dimensie
wordt het probleem in zijn samenhang en diepte zichtbaar. Tegelijk wordt de isolerende en
splijtende werking van de angst ongedaan gemaakt, door de angst namelijk niet te vermijden,
maar met de patiënt onder de ogen te zien.
Terzijde. Soms hoort men patiënten, nadat zij een lange weg zijn gegaan, zeggen dat zij van
de ervaring van angst rijker zijn geworden. Op dit aspect is tot nu toe nauwelijks ingegaan,
omdat de isolatie en splijting in de psychiatrie zo sterk op de voorgrond staan. Erkend dient
te worden dat er patiënten zijn die dit zo ervaren. Toch gaat het mij te ver om op grond van
dit soort uitspraken te beweren dat er in de angst zèlf een constructief moment ligt. Het
constructieve en creatieve is meer iets dat achteraf wordt ervaren. Het is een beweging
188
Zo is het mensbeeld van de klinische psychiatrie (en de gedragstherapie) gericht op beheersing,
disciplinering en grensafbakening; terwijl dat van de experiëntiële psychotherapie gericht is op zelfbevestiging
en zelfexpressie. De bewustwording van onbewuste motieven waar de psychoanalyse zich op richt, staat
daarentegen juist in het teken van de desillusionering en de-idealisering. De psychoanalyse heeft een tragisch
accent.
141
opwaarts tegen de achtergrond van de angst. We stuiten hier opnieuw op het fenomeen van
de gelaagdheid. Naast of in de toestand van angst, het geheel van verschijnselen waar de
betrokkene last van heeft, is er de angst die de schaduw vormt van het zich verhouden tot de
ander, de wereld en zichzelf. Angst in deze laatste zin heeft betrekking op de mogelijke
destructie van het zich-verhouden-tot. De ervaring van deze laag in de angst maakt gevoelig
voor het mogelijke; en van die ervaring kan men wellicht wèl zeggen dat ze, naast
beangstigend, verdiepend is en het beleven rijker maakt.
In de praktijk ziet men vaak het volgende. Eerst woelt de angst alles los. Niets blijft
er over dat vanzelfsprekend is. Maar als de radeloosheid en onmacht wat geweken zijn,
verdiept de resterende (over)alertheid zich bij vlagen en transformeert tot een verhoogde
sensitiviteit – emotioneel, esthetisch en zelfs moreel. Het gaat in die sensitiviteit om een
openstaan voor het mogelijke, om erkenning van de niet-vanzelfsprekendheid van het
vanzelfsprekende. Het gewone wordt iets om dankbaar voor te zijn. Keuzes worden – af en
toe – bewuster gemaakt. Het bestaan krijgt – bij perioden – een nieuwe frisheid. Waar de
angst was, overweegt nu – soms – de uitdaging.
Anderzijds, en dat is stap twee, heb ik er op zich geen moeite mee om, zoals Yalom doet, een
bepaalde mix van psychodynamische, experiëntiele, leertheoretische en existentiële
gezichtspunten met betrekking tot psychotherapie de naam existentiële psychotherapie te
geven. Men realisere zich dan echter wel dat het gaat om een vorm van psychotherapie die
ondenkbaar is zonder de inbreng uit de psychodynamische, leertheoretische en experiëntiële
hoek. 190 Erg logisch is een dergelijke naamgeving dus niet. Op zich is dit echter geen
halszaak. Of men nu existentiële gezichtspunten integreert in bestaande psychotherapeutische
benaderingen of dat men een combinatie van benaderingen de naam existentiële
psychotherapie geeft, maakt in de praktijk weinig uit. Wat wel wat uitmaakt, is of men helder
is in doelen en methoden; en of men de grenzen van de professie niet overschrijdt. Dat die
grenzen op papier evenmin als in de praktijk helemaal helder te trekken zijn, moge uit het
bovenstaande duidelijk zijn. Uiteindelijk gaat het hier om een normatieve vraag die
189
Vgl. Boss & Coindrau (1973), die een soortgelijke intentie uitspreken.
Naast de al genoemde literatuur (Boss 1979, Cohn 1997, Deurzen-Smith 1988) wijs ik nog op Bugenthal &
Bracke (1992), Cohn (1984; 1994), Längle (1997), Opalic (1989a; 1989b), Rubinstein (1994) en Tillich (1972).
142
190
vermoedelijk nooit definitief beantwoord zal kunnen worden. Realistischer is het om te
denken aan een voortgaande, nimmer te beslechten discussie tussen de beroepsgroep en
andere maatschappelijke actoren (overheid, zorgverzekeraars, patiëntenbeweging) en tussen
individuele beroepsbeoefenaars en de leidinggevenden in de instituties waarin zij werken. 191
Voor een existentiële psychotherapie helemaal los van andere psychotherapeutische of
klinische benaderingen lijkt mij in de psychiatrie geen plaats te zijn; en wel omdat dan het
gevaar bestaat dat het stoornis-aspect van psychiatrische aandoeningen onvoldoende wordt
onderkend; en omdat het antropologische gezichtspunt zijn kracht, precisie en trefzekerheid
vooral ontwikkelt in samenhang met andere, traditioneel empirische benaderingen.
(8) Tenslotte, wat betekent dit alles als het gaat om de verhouding tussen psychiater
(psychotherapeut) en geestelijk verzorger? Over dit punt bestaat een uitvoerige literatuur,
waar ik in eerste instantie naar verwijs. 192 Ik volsta hier met het geven van een paar
vuistregels en punten ter overweging.
Allereerst valt ook de grens tussen het werkterrein van psychiater en geestelijk
verzorger niet helemaal scherp te trekken. Veel hangt af van de context waarin men werkt. In
het algemeen geldt: hoe laagdrempeliger en inclusiever (minder specialistisch) de zorg, hoe
vager de grens tussen therapie en counseling. In een gespecialiseerde behandelsetting zal in
het algemeen sneller naar andere disciplines, waaronder de geestelijke verzorging, worden
verwezen.
In het algemeen is het raadzaam de grens tussen psychiatrie en psychotherapie
enerzijds en raadgeving (counseling) en geestelijke verzorging anderzijds scherp te
trekken. 193 Er is weliswaar in de Verenigde Staten een stroming die beide domeinen bij elkaar
191
Terugtrekking op een strikt biomedisch ziektebegrip, dat het begrip biologische dysfunctie als
afgrenzingscriterium gebruikt, biedt wel enig houvast maar uiteindelijk geen soelaas. Zie de literatuur genoemd
in noot 109 en het ter plaatse in de tekst gestelde (IV.3).
192
Zie Heitink (1992), hoofdstuk 6; VandeCreek, Carl & Parker (1998); en Tan (1996).
193
Ik ben het met Buber eens als hij de taken van psychotherapeut en pastor scherp van elkaar onderscheidt.
Tegelijk vind ik dat hij te weinig erkent dat de houding ten opzichte van de maatschappij (Buber’s first and
lowest sphere) en ten opzichte van het transcendente (third and highest sphere) op een vaak woordeloze manier
doordringen in de middelste sfeer. Deze laatste sfeer betreft de verhouding tot zichzelf zoals die tot uitdrukking
komt in het geweten (conscience). Genezing van de neurose, in het betreffende opstel van neurotische schuld,
143
wil brengen (onder meer onder de noemer spiritual guidance). Maar de valkuilen zijn talrijk:
psychiater en psychotherapeut worden verleid ‘alles’ te willen zijn voor de patiënt; pastores
beschikken vaak niet over genoeg psychiatrische en psychotherapeutische scholing.
De thema’s die centraal staan in de basisangsten, zijn op zichzelf niet van
levensbeschouwelijke of religieuze aard, hebben we gesteld. Tegelijk is het duidelijk dat men
al gauw op religieus en levensbeschouwelijk terrein komt als men inhoudelijk op de thema’s
ingaat die in de bestaansangsten centraal staan.
Zo ontstaat er een delicaat evenwicht. Psychiater en psychotherapeut moeten aan de
ene kant het existentiële en zelfs religieuze vocabulaire tot hun beschikking hebben en een
antenne ontwikkelen voor dit type van problematiek. 194 Aan de andere kant kan men al gauw
het punt bereiken waarop het wenselijk wordt de pastor of geestelijk verzorger in te
schakelen. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer de bespreking van existentiële thematiek
interfereert met andere behandeldoelen of tot moeilijk te hanteren overdracht leidt. Ik noem
als voorbeeld erotisering van de therapeutische relatie doordat de patiënt (of de therapeut) het
gesprek een religieuze wending geeft: het ‘veilige’ gesprek over allerhande religieuze zaken
gratificeert de wens tot grotere intimiteit. Bespreking van religieuze en levensbeschouwelijke
vragen vraagt om een vertrouwde atmosfeer. Religie is wel eens het intiemste onderwerp in
de spreekkamer genoemd. Echter, die intimiteit kan gemakkelijk een doel in zichzelf worden
en vervolgens erotische of andere doelen gaan dienen. Overbodig te zeggen dat deze
verwikkelingen zich ook tussen geestelijk verzorger en cliënt voor kunnen doen.
brengt de patiënt tot aan het punt dat het geweten (in de zin van zelfbewustzijn) in staat is zich van zijn
zelfbevangenheid te bevrijden. Het eigenlijke existentiële werk komt pas daarna. De nieuwe openheid en ruimte
van geest komen volgens Buber tot uitdrukking in drie momenten van existentiële zelfwording: in de opheffing
van de duisternis die zich rond de schuld heeft geweven (zelfverlichting), in het volharden in de nederige kennis
dat de schuldige van toen identiek is met de persoon nu; en in bereidheid om de orde van het geschonden-zijn te
herstellen door actieve toewijding aan de wereld (Buber 1999, 125-126). Het moge duidelijk zijn dat Buber met
geweten wat anders bedoelt dan wat Freud bedoelt met superego. Zoals gezegd ben ik het met Buber’s
taakverdeling in grote lijnen eens – met inachtneming van het door mij gestelde ten aanzien van de intake en
slotfase van de therapie. Maar Buber doet het teveel voorkomen alsof neurotische en existentiële schuld los
verkrijgbaar zijn. Daarachter liggen diepere vragen betreffende de ik-gij en de ik-het relatie; vragen die in
dezelfde bundel onder andere in het gesprek met Rogers aan de orde komen (Buber 1999, 246-270). Daaraan ga
ik nu voorbij.
194
Voor een aanzet tot het ontwikkelen van dit vocabulaire zij verwezen naar Scott Richards & Bergin (1997),
met name hoofdstuk 8; Shafranske (1996), met name hoofdstuk 12; Bouwer (1998); Glas (1996b; 1998; 2000a);
en Verhagen (2000).
144
Een speciaal geval betreft de situatie waarin de geestelijk verzorger en psychiater (of
psychotherapeut) dezelfde patiënt begeleiden of wanneer de geestelijk verzorger in
teamverband in een psychiatrische instelling opereert. Splitsing, externalisatie, uitageren via
het religieuze domein, manipulatie, ongedaan maken van allerlei interventies – stuk voor stuk
zijn het zaken waar men attent op moet zijn. Maar de keerzijde moet ook worden genoemd,
namelijk dat het inhoudelijke gesprek over religieuze en levensbeschouwelijke thema’s en
vragen bij de geestelijk verzorger opluchtend en ondersteunend kan werken en zelfs van
beslissende betekenis kan zijn voor het welslagen van de behandeling.
145
LITERATUUR
Abbey, S.E. & P.E. Garfinkel (1992), Neurasthenia and Chronic Fatigue Syndrome: The role of culture
in the making of a diagnosis. American Journal of Psychiatry, Vol. 148, 1638-1646.
Agich, G.J. (1983), Disease and value: a rejection of the value-neutral thesis. Theoretical Medicine, Vol.
4, 27-41.
Albert, D.A., R. Munson & M.D. Resnik (1988), Reasoning in Medicine. An Introduction to Clinical
Inference. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press.
American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1980), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3. Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1987), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 3, revised. Washington: American Psychiatric
Association.
American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1994), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 4, revised. Washington: American Psychiatric
Association.
Ax, A. (1953), The physiological differentiation between fear and anger in humans. Psychosomatic
Medicine, 15, 433-442.
Barlow, D.H. (1988), Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. New
York and London: Guilford Press.
Bataille, G. (1954), L'experience intérieure. Paris: Gallimard.
Beard, G.M. (1884), Sexual neurasthenia [nervous exhaustion]. Its hygiene, causes, symptoms, and
treatment (Ed. A.D. Rockwell). New York: E.B. Treat.
Beard, G.M. (1890), A practical treatise on nervous exhaustion (neurasthenia). Its symptoms, nature,
sequences, treatment (Ed. with notes and additions by A.D. Rockwell). London: H.K. Lewis.
Beck, A.T. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, Scarborough (Ontario):
New American Library.
Beck, A.T., G. Emery, with R.L. Greenberg (1985), Anxiety disorders and phobias. A cognitive
perspective. New York: Basic Books, Inc., Publishers.
Bench, R.J. (1989), Health science, natural science, and clinical knowledge. The Journal of Medicine
and Philosophy, Vol. 14, 147-164.
Benedikt, M. (1870), Über "Platzschwindel". Allgemeine Wiener Medizinische Zeitung, 15, 488-489.
146
Berg, M. (1997), Rationalizing medical work. Cambridge, Mass. MIT Press.
Berg, M. (1998), Order(s) and Disorder(s): Of Protocols and Medical Practices. In: M. Berg & A.Mol
(Eds.), Differences in Medicine. Unraveling practices, techniques, and bodies. Durham & London:
Duke University Press, 226-246.
Bergson, H. (1907), L’évolution créatrice. Paris: Presses Universitaires de France.
Berrios, G.E. (1990), Feelings of fatigue and psychopathology: a conceptual history. Comprehensive
Psychiatry, Vol. 31, 140-151.
Binswanger, L. (1947a), Lebensfunktion und innere Lebensgeschichte. In: Ausgewählte Vorträge und
Aufsätze. Band 1. Zur phänomenologischen Anthropologie. Bern: Francke, 50-73.
Binswanger, L. (1947b), Über die daseinsanalytische Forschungsrichtung in der Psychiatrie. In:
Ausgewählte Vorträge und Aufsätze. Band 1. Zur phänomenologischen Anthropologie. Bern: Francke,
190-217.
Binswanger, L. (1957a), Der Mensch in der Psychiatrie. In: Der Mensch in der Psychiatrie. Pfüllingen:
Neske, 13-35.
Binswanger, L. (1957b), Über Martin Heidegger und die Psychiatrie. In: Der Mensch in der Psychiatrie.
Pfüllingen: Neske, 63-67.
Binswanger, L. (1965), Wahn. Beiträge zu einer phaenomenologischen und daseinsanalytischen
Erforschung. Pfüllingen: Neske.
Bollnow, O.F. (19563), Das Wesen der Stimmungen. Frankfurt am Main: Vittorio Klostermann.
Bonhoeffer, K. (1919), Zur Frage der Schreckpsychosen. Monatschrift für Psychiatrie und
Neurologie 22, 143-156.
Boss, M. (1979), Existential Foundations of Medicine and Psychology. New York: Jason Aronson.
Boss, M. & G. Condrau (1973), Die Daseinsanalyse in der Zürcher Psychiatrie von heute. Rückblick
und Ausblick. Schweizer Archiv für Neurologie, Neurochirurgie and Psychiatrie, Band 112, Heft 1, 2130.
Bouwer, J. (1998), Pastorale diagnostiek. Modellen en mogelijkheden. Zoetermeer: Boekencentrum.
Buber, M. (1999), Guilt and guilt feelings. In: J. Buber Agassi (Ed.), Martin Buber on Psychology
and Psychotherapy. Essays, Letters, and Dialogue [with an introduction of P. Roazan]. Syracuse,
New York: Syracuse University Press, 115-138.
Bugental, J.F.T. (1987), The Art of the Psychotherapist. NewYork, London: W.W. Norton &
Company.
147
Bugental, J.F. & P.E. Bracke (1992), The future of existential humanistic psychotherapy.
Psychotherapy, Vol. 29(1), 28-33.
Burton, R. (1621), The anatomy of melancholy. Vol. I - III (ed. by A.R. Shilleto). London: George Bell
and Sons (uitgave 1896).
Camus, A. le (1769), 'Des aversions', in: Médecine de l'esprit. Vol. I. Paris, 259-265.
Cantor, E.E., Smith, R. de Sales French & J. Mezzich (1980), Psychiatric diagnosis as prototype
categorization. Journal of Abnormal Psychology, Vol. 89, 181-193.
Cassell, E.J. (1976), The Healer's Art. A New Approach to the Doctor-Patient Relationship,
Philadelphia, New York: Lippincott Comp., 1976
Chalmers, D.J. (1997), The puzzle of conscious experience. Scientific American. Mysteries of the
Mind, Vol. 7 (1), 30-39.
Cohn, H.W. (1984), An existential approach to psychotherapy. British Journal of Medical Psychology,
57, 311-318.
Cohn, H.W. (1994), What is existential psychotherapy? British Journal of Psychiatry, 165, 699-701.
Cohn, H.W. (1997), Existential thought and therapeutic practice. An introduction to existential
psychotherapy. London: Sage Publications.
Conrad, K. (1958), Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart: Thieme.
Cooper, M.W. (1992), Should physicians be Bayesian agents? Theoretical Medicine, Vol. 13, 349-361.
Da Costa, J.M. (1871), On irritable heart; a clinical study of a form of functional cardiac disorder and its
consequences. The American Journal of the Medical Sciences, Vol. 71, 17-52.
Damasio, A.R. (1994), Descartes’ Error. Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Avon
Books.
Darwin, C. (1872), The expression of the emotions in man and animals [ed. 1955]. With a preface by
Margaret Mead. New York: Philosophical Library.
Delumeau, J. (1978), La peur en occident (XIVe-XVIIIe siècles). Paris: Librairie Arthème Fayard.
Deurzen-Smith, E. van (1988), Existential Counselling in Practice. London: Sage Publ.
Dooyeweerd, H. (1953-1958), A New Critique of Theoretical Thought, Vol. I - IV. Amsterdam, Paris,
Philadelphia: Presbyterian and Reformed Publishing Company.
Duncan, G. (2000), Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes
148
really say? The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 25(4), 485-513
Eagle, M.N. (1984), Recent developments in psychoanalysis. A critical evaluation. New York: McGraw
Hill.
Eddy, D.M. (1990), Clinical Decision Making: From Theory to Practice. Anatomy of a Decision,
Journal of the American Medical Association, Vol. 19, 441-443
Edelman, G. (1992). Bright air, brilliant fire. On the matter of the mind. London: Penguin Books.
Ellenberger, H.F. (1958), A clinical introduction to psychiatric phenomenology and existential analysis.
In: R. May, E. Angel, & H.F. Ellenberger (Eds.) (1958), Existence. Northvale: Jason Aronson, 92-124.
Feighner, J.P., E. Robins, S.B. Guze, R.A. Woodruff, G. Winokur & R. Munoz (1972), Diagnostic
criteria for use in psychiatric research. Arch. Gen. Psychiatry, Vol. 26, 57-63.
Feinstein, A.R. (1967), Clinical Judgment. Baltimore: Williams and Wilkins.
Feldmann, H. (1993), Melancholie. In: J.M. Broekman, H. Feldmann & Ph. van Haute, Ziektebeelden.
Leuven: Peeters, 125-149.
Forster, E. (1910), Die klinische Stellung der Angstpsychose. Berlin: S. Karger.
Frankl, V.E. (1987), Logotherapie und Existenzanalyse. Texte aus fünf Jahrzehnten (mit einer
Einführung von G. Guttmann). München, Zürich: Piper.
Freud, S. (1894), Draft E. Standard Edition, Vol. I, 189-195.
Freud, S. (1895a), Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomen-komplex
als 'Angstneurose' abzutrennen. Gesammelte Werke, Band I, 315-342.
Freud, S. (1895b), Obsessions et phobies. Gesammelte Werke, Band I, 343-355.
Freud, S. (1895c), Zur Kritik der Angstneurose. Gesammelte Werke, Band I, 355-376.
Freud, S. (1915), Das Unbewußte. Gesammelte Werke, Band X, 264-303.
Freud, S. (1926), Hemmung, Symptom und Angst. Gesammelte Werke, Band XIV, 111-205.
Freud, S. (1933), Neue Folge der Vorlesungen zur Einfürung in die Psychoanalyse. Gesammelte Werke,
Band XV.
Fulford, K.W.M. (1989), Moral theory and medical practice. Cambridge: Cambridge University
Press.
Gabbard, G.O. (1994), Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV Edition.
Washington: American Psychiatric Press.
149
Gadamer, H.-G. (1960), Wahrheit und Methode. Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik
[19754]. Tübingen: J.C.B. Mohr (Paul Siebeck).
Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954a), Anthropologie der Angst. In: Prolegomena einer medizinischen
Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin/Göttingen/Heidelberg: Springer Verlag, 378-389.
Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954b), Zur Psychopathologie der Phobien. Die psychasthenische Phobie.
In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin, Göttingen,
Heidelberg: Springer Verlag, 42-74.
Gebsattel, V.E. Freiherr von (1954c), Die Welt des Zwangskranken. In: Prolegomena einer
medizinischen Anthropologie. Ausgewählte Aufsätze. Berlin, Göttingen, Heidelberg: Springer Verlag,
74-128.
Geertsema, H.G. (1992), Het menselijk karakter van ons kennen. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn.
Glas, G. (1989a), Descartes over emoties. Het spontane en het instrumentele lichaam in de
cartesiaanse antropologie. Philosophia Reformata, 54, 4-28.
Glas, G. (1989b), Emotie als struktuur-probleem. Een onderzoek aan de hand van Dooyeweerds leer
van het enkaptisch struktuurgeheel. Philosophia Reformata, 54, 29-43.
Glas, G. (1991), Concepten van angst en angststoornissen. Een psychiatrische en vakfilosofische studie.
Lisse/Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Glas, G. (1992), Angst tussen pathologie en existentiële ervaring. Psyche en Geloof, jrg. 3, 88-100.
Glas, G. (1993a), Angststoornissen volgens DSM - III - R: klinische en conceptuele implicaties. In:
C.A.L. Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereycken, K. van der Velden & F.C. Verhulst (red.), Jaarboek
voor psychiatrie en psychotherapie 1992 - 1993, 55-63.
Glas, G. (1993b), Ontheemd-zijn, contingentie en zin. Over de mogelijkheid de oorsprongsloosheid te
denken. Inaugurele rede: Rijksuniversiteit Leiden.
Glas, G. (1994), A conceptual history of anxiety and depression. In: J.A. den Boer & A. Sitsen (Eds.),
Handbook on Anxiety and Depression. New York, Basel, Hong Kong: Marcel Dekker, 1-44.
Glas, G. (1995a), Ego, Self, and the Body. An Assessment of Dooyeweerd's Philosophical
Anthropology. In: S. Griffioen & B.M. Balk (Eds.), Christian Philosophy at the Close of the Twentieth
Century. Assessment and perspective. Kampen: Kok, 67-78.
Glas, G. (1995b), Historische en conceptuele aspecten van angststoornissen. In: J.A. den Boer &
H.G.M. Westenberg (red.), Leerboek angststoornissen; een neurobiologische benadering. Utrecht: De
Tijdstroom, 15-37.
Glas, G. (1995c), Clinical practice and the complexity of medical knowledge. ESMPH-Bulletin 3(3) 150
CD-Rom.
Glas, G. (1996a), Concepts of anxiety: a historical reflection on anxiety and related disorders. In:
H.G.M. Westenberg, J.A. den Boer & D.L. Murphy (Eds.), Advances in the Neurobiology of Anxiety
and Related Disorders. London: John Wiley & Sons Ltd, 3-19.
Glas, G. (1996b), Psyche and faith - beyond professionalism. In: P.J. Verhagen & G. Glas (Eds.), Psyche
and Faith - Beyond Professionalism. Zoetermeer: Boekencentrum, 167-184.
Glas, G. (1996c), De mens. Schets van een antropologie vanuit reformatorisch wijsgerig perspectief. In:
R. van Woudenberg, Kennis en werkelijkheid. Amsterdam, Kampen: Buijten & Schipperheijn, resp.
Kok, 86-142.
Glas, G. (1997), The subjective dimension of anxiety: a neglected area in modern approaches to
anxiety? In: J.A. den Boer, E. Murphy & H.G.M. Westenberg (Eds.), Clinical management of anxiety;
theory and practical applications. New York: Marcel Dekker Inc., 43-62.
Glas, G. (red.) (1998), Psychiatrie en religie. De bijna verloren dimensie. Nijmegen: KSGV.
Glas, G. (2000a), De religieuze anamnese. Psyche en Geloof, jrg. 11 (2), 71-85.
Glas, G. (2000b), Anxiety – animal reactions and the embodiment of meaning. Lecture presented at
the 4th International Conference on Philosophy and Psychiatry, Madness, Science and Society in
Florence, August 26-29, 2000
Glas, G. (submitted), Churchland, Kandel and Dooyeweerd on the reducability of mind states.
Goldstein, K. (1929), Zum Problem der Angst. Allgemeine ärztliche Zeitschrift für Psychotherapie und
psychische Hygiene, Band 2, 409-437.
Gorman, J.M., M.R. Liebowitz, A.J. Fyer, J. Stein (1989), A neuroanatomical hypothesis for panic
disorder. American Journal of Psychiatry, Vol. 146, 148-161.
Gorovitz, S. & A. MacIntyre (1976), Toward a Theory of Medical Fallibility, The Journal of Medicine
and Philosophy, Vol. 1, 51-71.
Gray, J.A. (1982, reprinted with corrections 1987), The neuropsychology of anxiety. An enquiry into
the functions of the septo-hippocampal system. Oxford, New York: Oxford University Press.
Haayman, W.P. (1995), Diagnostiek van angststoornissen. In: J.A. den Boer en H.G.M. Westenberg
(red.), Leerboek angststoornissen; een neurobiologische benadering. Utrecht: De Tijdstroom, 38-65.
Halling, S. & A. Carroll (1999), Existential-phenomenological psychology. In: D. Moss (Ed.),
Humanistic and Transpersonal Psychology. A Historical and Biographical Sourcebook. Westport:
Greenwood Press, 95-120.
Harari, D. & G. Glas (1994), Chronische moeheid, testcase voor de geneeskunde. Tijdschrift voor
151
Psychiatrie, jrg. 36, 51-63.
Hart, H. (1984), Understanding our world. An integral ontology. Lanham: University of America Press.
Hecker, E. (1893), Ueber larvirte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie. Zentralblatt für
Nervenheilkunst, Heft 16, 565-572.
Heidegger, M. (1927), Sein und Zeit. Tübingen: Niemeyer Verlag (uitgave 1979).
Heidegger, M. (1929), Was ist Metaphysik? In: Gesamtausgabe I. Band 9. Frankfurt am Main: Vittorio
Klostermann.
Heidegger, M. (1943), Nachwort zu: `Was ist Metaphysik'. In: Gesamtausgabe I. Band 9. Frankfurt am
Main: Vittorio Klostermann.
Heidegger, M. (1987), Zollikoner Seminare – Protokolle - Zwiegespräche – Briefe Martin Heidegger
(hrsg. Von Medard Boss). Frankfurt am Main: Vittorio Klosterman.
Heitink, G. (1977; vierde druk 1992), Pastoraat als hulpverlening. Inleiding in de pastorale
theologie en psychologie. Kampen: Kok.
Hoche, A.E. (1911), Pathologie und Therapie der nervösen Angstzustände. Deutsches Zeitschrift der
Nervenheilkunde, 41, 194-204.
Hoeller, K. (1990), An introduction to existential psychology and psychiatry. In: K. Hoeller (Ed.),
Readings in existential psychology and psychiatry. Studies in existential psychology and psychiatry.
Seattle: Review of Existential Psychology and Psychiatry, 3-19.
Hume, D. (1777), Enquiries concerning human understanding and concerning the principles of morals
[Editie Selby-Bigge, third edition]. Oxford: Clarendon Press.
Hundert, E.M. (1989), Philosophy, psychiatry and neuroscience. Three approaches to the mind. Oxford:
Clarendon Press.
Hunter, K.M. (1989), A science of individuals: medicine and casuistry. The Journal of Medicine and
Philosophy, Vol. 14, 193-212.
Husserl, E. (19222), Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologischen Philosophie, I.
Halle: Max Niemeyer.
Jablensky, A. (1985), Approaches to the definition and classification of anxiety and related disorders in
European psychiatry. In: A.H. Tuma & J. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale,
London: Lawrence Erlbaum Ass., 735-758.
Jackson, S.W. (1986). Melancholia and depression. From Hippocratic times to modern times. New
Haven & London: Yale University Press.
152
James, W. (1884), What is an emotion? Mind, Vol. 9, 188-205.
James, W. (1890), Principles of psychology (Vol. I & II). New York: Dove.
Janet, P. (1903), Les obsessions et la psychasthénie. Paris: Alcan.
Jaspers, K. (19536; ongewijzigd tov 4e druk 1946), Allgemeine Psychopathologie. Berlin, Göttingen,
Heidelberg: Springer Verlag.
Jochemsen, H. & G. Glas (1997), Verantwoord medisch handelen. Proeve van een christelijke medische
ethiek. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn.
Jones, M. (1948), Physiological and psychological responses to stress in neurotic patients. Journal of
mental science, Vol. 94, 392-427.
Jones, M. & A. Lewis (1941), Effort syndrome. The Lancet, i, 813-818.
Kandel, E.R. (1983), From metapsychology to molecular biology: Explorations into the nature of
anxiety. American Journal of Psychiatry, Vol. 140, 1277-1293.
Kandel, E.R. (1998), A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry,
Vol. 155(4), 457-469.
Kernberg, O.F. (1984), Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven &
London: Yale University Press.
Kierkegaard, S. (1844), The concept of anxiety. A simple psychologically orienting deliberation on the
dogmatic issue of heriditary sin (Ed. and transl. by R. Thomte in collaboration with A.B. Anderson
[1980]). Princeton, New Jersey: Princeton University Press.
Kierkegaard, S. (1849), The Sickness unto Death. A Christian Psychological Exposition for Edification
and Awakening (translated with an introduction and notes by A. Hannay [1989]). London: Penguin
Books.
Klein, D.F. (1964), Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia, Vol.
5, 397-408.
Klein, D.F. (1980), Anxiety reconceptualized. Comprehensive Psychiatry, Vol. 21, 411-427.
Kleist, K (1918a), Schreckpsychosen. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, Bd. 75, 432-510.
Kleist, K. (1918b), Schreckpsychosen, Neurologisches Zentralblatt, 569-570.
Kline, S.J. (1995), Conceptual foundations of multidisciplinary thinking. Stanford: Stanford University
Press.
Kornfeld, S. (1902), Zur Pathologie der Angst. Jahrbücher für Psychiatrie und Neurologie, 22, 411-442.
153
Kraepelin, E. (1899), Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Aertzte. I. Band. Allgemeine
Psychiatrie (sechste, vollständig umgearbeitete Auflage). Leipzig: Johann Ambrosius Barth.
Kraepelin, E. & J. Lange (1927), Psychiatrie. Band I: Allgemeine Psychiatrie (neunte Auflage).
Leipzig: Johann Ambrosius Barth.
Kramer, P.D. (1993), Listening to Prozac. New York: Penguin Books.
Kraus, A. (2000), Existenzanalytische Aspekte der Raum-Phobien und ihrer Behandlung. In: H. Faller &
H. Weiß (Hrsg.), Angst, Zwang und Wahn. Pathologie, Genese und Therapie (Festschrift für Hermann
Lang). Würzburg: Königshausen & Neumann, 28-45.
Kronfeld, A. (1935), Über Angst. Nederlandsch Tijdschrift voor Psychologie, jrg. 3, 366-387.
Kuilman, M. (1971), Klinische en psychopathologische beschouwingen over de endogenie. Lochem: De
Tijdstroom.
Labooy, G.H. (2000), Vrijheid en disposities. Een wijsgerig-theologische begripsanalyse met het oog op
de biologische psychiatrie. Zoetermeer: Boekencentrum.
Längle, A. (1997), Die Angst als existentielles Phänomen. Psychotherapie, Psychosomatik,
medizinische Psychologie. Vol. 47(7), 227-233.
LeDoux, J. (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. New York:
Touchstone, Simon & Schuster.
Lersch, P. (19642), Aufbau der Person (Ned. vertaling: Algemene psychologie. Het Spectrum: Utrecht,
Antwerpen [1970]). München: Johann Ambrosius Barth.
Levinas, E. (1947), De l'existence à l'existant. Paris: Fontaine.
Levinas, E. (1948), Le temps et l'autre. Paris: Presses Universitaires de France [3e édition 1989].
Levinas, E. (1974), Autrement qu'être ou au-delà de l'essence. Dordrecht: Kluwer [19782].
Levinas, E. (1982), Éthique et Infinie: dialogues avec Philippe Nemo. Paris: Fayard.
Lewis, T. (1918), The tolerance of physical exertion, as shown by soldiers suffering from so-called
"irritable heart". British Medical Journal, i, 363-365.
Lewis, T. (1940), Soldier's heart and the effort syndrome (2nd edition). London: Shaw.
Lomas, J. & R.B. Haynes (1988). A Taxonomy and Critical Review of Tested Strategies for the
Application of Clinical Practice Recommendations: From "Official" to "Individual" Clinical Policy,
American Journal of Preventive Medicine, Vol. 4, 77-94.
154
López Pinero, J.M. (1983), Historical origins of the concept of neurosis (transl. by D. Berrios).
Cambridge: Cambridge University Press.
MacKenzie, J. (1916), The soldier's heart. British Medical Journal, i, 117-119.
MacKenzie, J. (1920), The soldier's heart and war neurosis: a study in symptomatology. British Medical
Journal, i, 491-494, 530-534.
MacLean, P.D. (1980), Sensory and perceptual factors in emotional functions of the triune brain. In:
A. Oksenburg-Rorty (ed.), Explaining Emotions. Berkeley, Los Angeles, London: University of
California Press, 9-36.
MacLean, P.D. (1985), Evolutionary psychiatry and the triune brain. Psychological Medicine, Vol.
15, 219-221.
MacMillan, M.B. (1976), Beard's concept of neurasthenia and Freud's concept of the actual neuroses.
Journal of the History of the Behavioral Sciences, Vol. 12, 376-390.
Marks, I.M. (1987), Fears, phobias and rituals: Panic, anxiety, and their disorders. New York: Oxford
University Press.
May, R. (1950), The meaning of anxiety. New York: The Ronald Press Comp..
May, R. (1983), The discovery of being. Writings in existential psychotherapy. New York, London:
Norton & Comp..
May, R., Angel, E., Ellenberger, H.F. (Eds.) (1958), Existence. Northvale: Jason Aronson.
Meijsing, M.A.M.M. (1986), Mens of machine? Het lichaam-geest probleem in de cognitieve
psychologie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Mooij, A.W.M. (1988), De psychische realiteit. Over psychiatrie als wetenschap. Meppel, Amsterdam:
Boom.
Mooij, A.W.M. (1995), Towards an anthropological psychiatry. Theoretical Medicine, Vol. 16, 73-91.
Munson, R. (1981), Why medicine cannot be a science. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol.
6, 183-208.
Nagel, Th. (1986), The view from nowhere. New York: Oxford University Press.
Opalic, P. (1989a), Existential and psychopathological evaluation of group psychotherapy of neurotic
and psychotic patients. International Journal of Group Psychotherapy. Vol. 39, 389-411.
Opalic, P. (1989b), Existentialistische Aspekte der Gruppenpsychotherapie bei psychotisch Kranken.
Gruppendynamik, 20, 407-421.
155
Oppenheimer, B.S., S.A. Levine, R.A. Morison, M.A. Rothschild, W. St. Lawrence & F.N. Wilson
(1918), Report on Neurocirculatory Asthenia and its Management, Military Surgeon, 42, 711.
Panse, F. (1952), Angst und Schreck in klinisch psychologischer und sozialmedizinischer Sicht.
Dargestellt an Hand von Erlebnisberichten aus dem Luftkrieg. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
Pascal, B. (1997), Gedachten [Pensées; vertaald uit Frans door F. de Graaff]. Amsterdam: Boom.
Pine, F. (1990), Drive, ego, object, and self. A synthesis for clinical work. New York: Basic Books.
Popper, K.R. & J.C. Eccles (1977), The self and its brain. Berlin, Heidelberg, London, New York:
Springer International.
Ramachandran, R.S. & S. Blakeslee (1998), Phantoms in the brain. Human nature and the architecture
of the mind. London: Fourth Estate.
Rapee, R.M. (Ed.) (1996), Current controversies in anxiety disorders. New York & London: Guilford
Press.
Riemann, F. (197611), Grundformen der Angst. Ein tiefenpsychologische Studie. München, Basel:
Reinhardt Verlag.
Rubinstein, G. (1994), Expressions of existential philosophy in different therapeutic schools. Journal of
Contemporary Psychotherapy, Vol. 24(2), 131-148.
Rümke, H.C. (1939), Karakter en aanleg in verband met het ongeloof [ingeleid door J.A. van Belzen en
A.J.R. Uleyn; 1985]. Kampen: Kok Agora.
Rümke, H.C. (1954 [editie 1971; bewerkt door S.J. Nijdam]), Psychiatrie. I. Inleiding. Amsterdam:
Scheltema & Holkema.
Rümke, H.C. (1958), De neurotische ‘doublures’ van het menselijk lijden. In: Derde bundel studies en
voordrachten over psychiatrie. Amsterdam: Scheltema & Holkema, 173-180.
Rush, B. (1798), On the different species of phobia. In: R. Hunter & I. McAlpine (Eds.) (1963), Three
hundred years of psychiatry 1535 - 1860. Oxford: Oxford University Press, 669-670.
Russelman, G.H.E. (1983), Van James Watt tot Sigmund Freud. De opkomst van het stuwmodel van de
zelfexpressie. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Sartre, J.-P. (1943), L'être et le néant. Essai d'ontologie phénoménologique. Paris: Gallimard.
Sauvages, F.B. de (1770-1771), Nosologie Méthodique Vol. II. Paris: Hérissant, 607-617.
Schaffner, K.F. (1980), Theory structure in the biomedical sciences. The Journal of Medicine and
Philosophy, Vol. 5, 57-97.
156
Schaffner, K.F. (1986), Exemplar reasoning about biological models and diseases: a relation between
philosophy of medicine and philosophy of science. The Journal of Medicine and Philosophy, Vol. 11,
63-80.
Scheler, M. (1916), Der Formalismus in der Ethik und die materiale Wertethik. Neuer Versuch der
Grundlegung eines ethischen Personalismus. Bern, München: Francke Verlag.
Scherer, K., Das Problem des Todes in der Philosophie. Darmstadt: Wissenschaftliche
Buchgesellschaft, 1979.
Schmidt-Degenhard, M. (1986), Angst - problemgeschichtliche und klinische Aspekte. Fortschritte der
Neurologie und Psychiatrie, 54, 321-339.
Schmidt-Degenhard, M. (1997), Zur Standortbestimmung einer anthropologischen Psychiatrie.
Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 65, 473-380.
Schön, D.A. (1982), The reflective practitioner. How professionals think in action. New York: Basic
Books.
Schwartz, M.A. & O.P. Wiggins (1987a), Typifications. The first step for clinical diagnosis in
psychiatry. Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 175, 65-77.
Schwartz, M.A. & O.P. Wiggins (1987b), Diagnosis and ideal types: a contribution to psychiatric
classification. Comprehensive Psychiatry, Vol. 29, 277-291.
Scott Richards, P. & A.E. Bergin (1997), A spiritual strategy for counseling and psychotherapy.
Washington: American Psychological Association.
Shafranske, E.P. (Ed.) (1996), Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington:
American Psychological Association
Skerritt, P. (1983), Anxiety and the heart - a historical review. Psychological Medicine, Vol. 13, 17-25.
Specht, G. (1907), Ueber Angstaffekt im manisch-depressiven Irresein. Centralblatt für
Nervenheilkunde un Psychiatrie, 30, 529-533.
Spitzer, R.L. & J.B.W. Williams (1985), Proposed revisions in the DSM - III classification of anxiety
disorders based on research and clinical experience. In: A.H. Tuma & J. Maser (Eds.), Anxiety and the
anxiety disorders. Hillsdale, London: Lawrence Erlbaum Ass, 759-773.
Spitzer, R.L., J. Endicott & E. Robins (1978), Research Diagnostic Criteria: rationale and reliability.
Archives of General Psychiatry, Vol. 35, 773-782.
Stafleu, M.D. (1981), Theories as logically qualified artefacts (I). Philosophia Reformata, Vol. 46, 164189
Stafleu, M.D. (1982), Theories as logically qualified artefacts (II). Philosophia Reformata, Vol. 47, 20157
40.
Stafleu, M.D. (1987), Theories at work. On the structure and functioning of theories in science, in
particular during the Copernican Revolution. Lanham, New York, London: University Press of
America.
Stafleu, M.D. (1989), De verborgen structuur. Wijsgerige beschouwingen over natuurlijke structuren en
hun samenhang. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn.
Stein, D.J. (1998), Philosophy of psychopharmacoloy. Perspectives in Biology and Medicine, Vol.
41(2), 200-211.
Stern, D. (1983), The early development of schemas of self, other, and `self with other'. In: J.D.
Lichtenberg & S. Kaplan (Eds.), Reflections in self psychology. Hillsdale: Analytic Press, 49-84.
Stern, D. (1985), The interpersonal world of the human infant. New York: Basic Books.
Stern, W. (1935), Allgemeine Psychologie auf personalistischer Grundlage. Den Haag: Martinus
Nijhoff.
Sternbach, L.H. (1980), The benzodiazepine story. In: R.G. Priest, U. Vianna Filho, R. Amrein & M.
Skreta (Eds.), Benzodiazepines. Today and tomorrow. Lancaster: MTP Press Limited, 5-18.
Störring, G.E. (1934), Zur Psychopathologie und Klinik der Angstzustände. Abhandlungen aus der
Neurologie, Psychiatrie, Psychologie und ihren Grenzgebieten. Beihefte zur Monatschrift für
Psychiatrie und Neurologie. Heft 72. Berlin: S. Karger.
Tan, S.-Y. (1996), Religion in clinical practice: implicit and explicit integration. In: E.P.Shafranske
(Ed.), Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington: American Psychological
Association, 365-387.
Tatossian, A. (1979), Phénoménologie des psychoses. Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue
française [LXXVIIe session – Angers – 25 juin - 30 juin 1979]. Paris: Masson.
Taylor, C. (1989), Sources of the self. The making of the modern identity. Cambridge: Cambridge
University Press.
Tellenbach, H. (1976), Melancholie. Problemgeschichte, Endogenität, Typologie, Pathogenese, Klinik.
Berlin: Springer-Verlag [dritte erweiterte Auflage].
Tillich, P. (1952), The Courage to Be. New Haven & London: Yale University Press.
Tillich, P. (1972), Existentialism and psychotherapy. Review of Existential Psychology and Psychiatry
(Seattle: WA), 39-47.
Tobin, S.A. (1990), Self psychology as a bridge between existential-humanistic psychology and
psychoanalysis. Journal of Humanistic Psychology, Vol. 30(1), 14-63.
158
Toulmin, S. (1976), On the nature of the physician's understanding. The Journal of Medicine and
Philosophy, Vol. 1, 32-50.
Tuma, A.H. & J. Maser (Eds.) (1985), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, London: Lawrence
Erlbaum Ass..
Tyrer, P.J. (1984), Classification in anxiety. British Journal of Psychiatry, Vol. 144, 78-83.
VandeCreek, L., Carl, D. & D. Parker (1998), The role of nonparish clergy in the mental health
system. In: H.G. Koenig (Ed.), Handbook of Religion and Mental Health. San Diego: Academic
Press, 338-348.
Vandenberg, B. (1991), Is epistemology enough? An existential consideration of development.
American Psychologist, Vol. 46(12), 1278-1286.
Verhagen, P. (2000), Religieuze thema’s en interventies in (psycho)therapie. Psyche en Geloof, jrg. 11,
98-113.
Verheule, A.F. (1997), Angst en bevrijding. Theologisch en psychologisch handboek voor pastorale
werkers. Baarn: Callenbach.
Vroom, M.G. (1942), Schrik, angst, vrees. Een psychiatrische en phaenomenologische studie naar
aanleiding van vliegtuigbombardementen. Den Helder: Uitgeverij v/h C. de Boer.
Wernicke, C. (1895), Die Angstpsychose. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie, 51, 1020-1021.
Westphal, C. (1872), Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archive für Psychiatrie und
Nervenkrankheiten, 3, 138-161.
Wolpe, J. (1958), Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.
Wood, P. (1941), Da Costa's syndrome (or effort syndrome). British Medical Journal, 767-772, 805811, 845-851.
Yalom, I.D. (1980), Existential psychotherapy. New York: Basic Books.
Yalom, I.D. (1989), Love’s executioner. New York: Basic Books.
Zeanah, C.H., Anders, T.F., Seifer, R. & D.N. Stern (1989), Implications of research on infant
development for psychodynamic theory and practice. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, Vol. 28, 657-668.
159