Goed inhaleren is een hele kunst

Goed inhaleren is een hele kunst
Juist gebruik inhalator bepaalt succes farmacon
door Mike Nettekoven - 21-12-2012
Lastig bij medicatie via een inhalator is dat de luchtwegen deeltjes
tegenhouden die met de inademing meekomen. “Een goed
ontworpen inhalatiesysteem houdt hiermee rekening”, zegt dr.
Anne de Boer van de Rijksuniversiteit Groningen. “Maar het
belangrijkste blijft een goede inhalatietechniek en dus een goede
instructie. Dat gaat niet altijd goed.”
De evolutie heeft de
luchtwegen zo gemaakt
dat ze nagenoeg alles
kunnen tegenhouden
wat met de geïnhaleerde
lucht meekomt. Zo
blijven de longen schoon
en kan een goede
gasuitwisseling
plaatsvinden in de
longblaasjes. “Om een
medicijn goed in de
longen te krijgen moeten ontwerpers van inhalatiesystemen hiermee rekening
houden”, zegt dr. Anne Haaije de Boer.
De Boer, werkzaam bij de vakgroep Farmaceutische Technologie en
Biofarmacie van de Rijksuniversiteit Groningen, is in 2005 gepromoveerd op
inhalatoren en op de ontwikkeling van droogpoederinhalatoren. Hij weet dus
alles over de technische aspecten van inhalatie en over de criteria waaraan
goede inhalatoren moeten voldoen. “Door de kromming van de luchtwegen
ter hoogte van de keel en bij iedere vertakking vliegen grote deeltjes letterlijk
uit de bocht en worden ze met het mucus afgevoerd. Hoe dieper je in de
luchtwegen komt, hoe langzamer de luchtstroom. Dat komt omdat de longen
een vertakkend systeem zijn. De deeltjes die nog over zijn, moeten de tijd
krijgen uit te zakken.”
Alleen deeltjes met een aerodynamische diameter van 1 tot 5 micrometer
komen op de juiste plek in de longen terecht, aldus De Boer. “Kleinere deeltjes
worden met de lucht weer uitgeademd, grotere deeltjes bereiken de lagere
luchtwegen niet eens. Het is dus belangrijk dat een patiënt niet te hard
inhaleert, anders raakt die het meeste medicijn in de mond- en keelholte kwijt.
Maar bij poederinhalatoren moet het wel hard genoeg zijn om voldoende
aërosol uit de inhalator te krijgen.”
“Een poederdosis van 400 microgram heeft globaal een grootte van één
suikerkristal”, vervolgt De Boer. “Om dit goed in de luchtwegen te krijgen, dus
om deeltjes van 1 tot 5 micrometer te krijgen, moet dat worden vermalen tot
zo’n twee à zes miljoen deeltjes. Maar deeltjes van deze grootte zullen sterk
klonteren. Vergelijk het met poedersuiker; iedereen weet dat het heel lastig is
om een oliebol gelijkmatig te bestrooien met poedersuiker. In de farmacie is
het niet anders. Om agglomeratie te voorkomen in poederinhalatoren moet de
werkzame stof dus vermengd worden met hulpstoffen. Bijna altijd zijn dit
grote lactosekristallen waaraan de fijne farmacondeeltjes zich hechten,
zogenaamde dragerkristallen.”
Stromingseigenschappen
De hulpstoffen zorgen ervoor dat de stromingseigenschappen van het poeder
verbeteren. Daarnaast wordt het volume groter waardoor de dosering
geneesmiddel beter is af te meten. Anne Haaije de Boer geeft aan dat tijdens
het inhaleren de farmacondeeltjes weer losgemaakt worden van de
dragerkristallen. “Enerzijds heb je veel energie nodig om dit los te maken,
anderzijds wil je juist niet veel energie hebben omdat anders de deeltjes niet
voorbij de hogere luchtwegen komen.”
“Daarom geldt een aantal ontwerpeisen voor poederinhalatoren”, stelt De
Boer. “Je moet een goede poederformulering hebben, er moet een
dispergeermechanisme zijn, een goed doseersysteem en een juist mondstuk.
Niet elk inhalatieapparaat dat op de markt is voldoet aan deze voorwaarden.
Als je een verkeerd ontwerp hebt, en enkele inhalatoren hebben dat, dan
werken ze minder goed.”
Er moet een goede balans zijn tussen drie typen krachten om een inhalatieapparaat goed te laten werken. In de eerste plaats de krachten die het poeder
bij elkaar houden, daarnaast de dispersiekracht (scheidingskracht) die de
patiënt zelf opwekt met zijn inhalatiekracht, en als laatste de depositiekracht.
“Wat mij opvalt is dat de farmaceutische industrie nauwelijks aandacht
schenkt aan de dispersiekracht. Ze nemen genoegen met 20-30% werkzame
stof die uiteindelijk in de longen kan terechtkomen. En bij een dosisaërosol is
stof die uiteindelijk in de longen kan terechtkomen. En bij een dosisaërosol is
het niet veel beter, vooral als gebruikt wordt gemaakt van een voorzetkamer.”
Het voordeel van dosisaërosolen is dat ze redelijk goedkoop zijn. Daarentegen
hebben gebruikers vaak coördinatieproblemen bij het gebruik ervan. Patiënten
moeten zoals bekend tegelijk een dosis vrijgeven en deze inademen, wat vaak
fout gaat. Dit speelt vooral bij jonge kinderen en ouderen.
Een voorzetkamer helpt bij de coördinatie, maar kent volgens De Boer ook
nadelen. “Veel medicatie gaat verloren doordat die tegen de wand van de
kamer aan kleeft door elektrostatische krachten of uitzakt door de
zwaartekracht. Dit kun je niet gemakkelijk oplossen door hogere doseringen te
gebruiken, omdat het verlies, mede afhankelijk van de luchtvochtigheid van die
dag, uiteenloopt van 30 tot 95%. Daarnaast is zo’n voorzetkamer ook erg
onhandig om mee te nemen. Een vooruitgang zijn antistatische
voorzetkamers en dosisaërosolen die met een luchtstroomgetriggerd
afgiftesysteem werken.”
Misvatting
De Boer wil een hardnekkige misvatting de
wereld uit helpen: “Veel longartsen geloven dat
mensen met een lage inspiratiekracht, zoals
kleine kinderen en mensen met ernstig COPD,
geen poederinhalator met een hoge weerstand
kunnen gebruiken. Maar dat is in de meeste
gevallen niet waar.”
Naast poederinhalatoren en dosisaërosolen bestaan ook vernevelapparaten.
Deze zijn echter niet patiëntvriendelijk. Met alleen al het inhaleren is de patiënt
zo’n tien tot twintig minuten bezig. Daarbij moet hij het apparaat nog
gebruiksklaar maken en na gebruik schoonmaken. Recente ontwikkelingen zijn
de zogenaamde soft-mist of smart-mist-inhalers waarvan de Respimat van
fabrikant Boehringer Ingelheim een voorbeeld is. “Deze systemen werken niet
met een drijfgas maar met een veersysteem. Ook zijn er types die via een
vibrerend membraan werken en die soms elektronisch gestuurd zijn om de
aërosol alleen tijdens de inhalatie en niet tijdens perioden van uitademing te
laten vrijkomen. Het nadeel is dat deze systemen relatief groot en duur zijn.
De prijs is dan ook niet altijd in overeenstemming met de therapeutische winst
die je eruit haalt.”
“Op congressen heb ik gehoord dat 70 tot 80% van de patiënten verkeerd
inhaleert. Dat hoge percentage komt mede doordat zorgverleners het
inhaleren niet goed voordoen. Als je diep in de longen wilt komen moet je eerst
door de hogere luchtwegen. Je hebt zo een derde verlies in de hogere
luchtwegen en een derde verlies in de middelste luchtwegen. Dus komt
slechts een derde uiteindelijk op de plek waar je het hebben wilt. Als je daarbij
bedenkt dat de hogere en middelste luchtwegen samen slechts 5% en de
lagere luchtwegen 95% van het totale luchtwegoppervlak beslaan, dan zie je
dat slechts een heel lage concentratie farmacon lokaal zijn werk kan
uitvoeren.”
Essentieel
Een goede inhalatie is dus van essentieel belang. “En dus ook een goede
instructie”, benadrukt De Boer. “Het gebruik bepaalt het succes. We kunnen
nog zulke goede inhalatoren ontwikkelen maar als de instructie en dus het
gebruik niet goed zijn, dan helpt de beste inhalator niet.”
Onderzoeksinstituut Nivel deed onderzoek naar de inhalatie-instructie in twaalf
openbare apotheken. De onderzoekers concludeerden dat apothekers
gebruikers van chronische inhalatiecorticosteroïden anders voorlichten dan
assistenten en dat patiënten vaak gecorrigeerd moeten worden.
De bijna vierhonderd astma- en COPD-patiënten moesten na drie en twaalf
maanden een vragenformulier invullen. De helft kreeg daarbij van een
apotheker of een assistent een voorlichtingsgesprek in een aparte ruimte. Met
toestemming van de patiënten werden de gesprekken op video opgenomen.
“Uit de videoanalyses bleek dat de gesprekken van apothekers gemiddeld
16,5 minuten duurden en die van assistenten 11,5 minuten”, vertelt prof. dr.
Sandra van Dulmen, programmaleider Communicatie in de gezondheidszorg
bij het Nivel. “Ook bekeken de onderzoekers het communicatieproces,
bijvoorbeeld of zorgverleners empathie toonden. Assistenten bleken de
gesprekken routinematig uit te voeren, volgens een vast lijstje in hun hoofd.
Apothekers daarentegen luisterden beter naar de patiënt en waren alerter op
signalen en opmerkingen die op mogelijke problemen of zorgen wijzen.”
“Zorgverleners moeten meer oog hebben voor verborgen zorgen van
patiënten”, vindt Van Dulmen. Als voorbeeld noemt ze een aantal zinnen van
patiënten waaruit zorg doorklinkt en waarover doorgevraagd zou moeten
worden. Zo zei een patiënt: ‘ik vraag me af of dit een goed middel is’. Of: ‘ik
gebruik echt niet meer dan nodig hoor’.
Verrast
Verder bleek dat per gesprek gemiddeld 3,2 adviezen werden gegeven
waarvan 1,2 corrigerend van aard. Een corrigerend advies is een advies dat
nodig is omdat de patiënt iets fout deed. De apothekers die meededen aan het
onderzoek bleken verrast over het aantal corrigerende adviezen dat ze
moesten geven. “Ze dachten: dit zijn chronische gebruikers dus die weten wel
hoe ze moeten inhaleren, maar niemand bleek alles foutloos te doen.”
Van Dulmen adviseert apotheekteams daarom meer advies te geven aan
chronische inhalatiegebruikers. “Zo’n gesprek zou in het ideale geval negen
tot tien minuten moeten duren en eens in de twee à drie jaar moeten
plaatsvinden. Jaarlijks is niet nodig, want de patiënten komen ook op consult
bij de praktijkondersteuners van de huisartsen. Maar herhaling is zinvol, want
ook ervaren gebruikers doen niet alles goed.”
Actieprogramma Long Alliantie Nederland:
verbetering zorg longziekten
De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft op 7 december een Nationaal
Actieprogramma Chronische Longziekten gepresenteerd om zorg voor
mensen met een chronische longziekte gericht te verbeteren. Reden hiervoor
is dat bij onveranderd beleid het aantal chronische longpatiënten binnen tien
jaar met 20% stijgt. Verder verdubbelt het aantal mensen met een longziekte
in een zeer ernstig stadium en stijgt de mortaliteit. Dit zorgt voor een verdere
toename van leed, zorg- en verzuimkosten en dus een nog grotere druk op
de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg.
Het programma is ontwikkeld in samenwerking met alle aangesloten
zorgpartijen, waaronder de KNMP. Het actieprogramma heeft een looptijd van
vijf jaar en richt zich op vijf doelen:
• 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD;
• 15% vermindering van verloren werkdagen door astma en COPD;
• 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan
inhalatiemedicatie wordt besteed;
• 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken;
• 10% minder doden door astma en COPD.
“Het programma wordt uitgevoerd als een netwerkprogramma”, zegt Tense
Maats, apotheker en bestuurslid van zowel de Wetenschappelijke Sectie
Openbaar apothekers als van de LAN. “Dat betekent dat de LAN de
programmacoördinatie op zich neemt – aanjagen, coördineren en monitoring –
en dat de leden van de LAN als netwerkpartners gezamenlijk verantwoordelijk
zijn voor de uitvoering van (deel)projecten. Farmaceutische zorg is onmisbaar
om de gestelde doelen te halen. Vandaar dat de KNMP hieraan graag
meewerkt.”
Veelvoorkomende fouten
Enkele veelvoorkomende fouten bij het inhaleren zijn:
• apparaat is niet goed gebruiksklaar;
• patiënt vergeet helemaal uit te ademen vóór het inhaleren;
• bij dosisaërosol niet schudden voor gebruik;
• adem niet inhouden na het inhaleren;
• hoofd in de verkeerde houding;
• bij corticosteroïden mond niet spoelen na gebruik.
Video’s met inhalatie-instructies voor ouders met kinderen met astma,
ingedeeld naar leeftijd, zijn gratis te downloaden via
www.astmaproject.nl.
Longpatiënt in tweeënhalf uur langs POH’er,
diëtist, fysiotherapeut, apotheker en huisarts
Een zorgcarrousel is op diverse plekken in Nederland een bekend verschijnsel.
Zo ook in het Rotterdamse gezondheidscentrum Levinas, waar COPDpatiënten in tweeënhalf uur bij meerdere zorgverleners op consult komen.
Achtereenvolgens wordt de patiënt ontvangen bij de praktijkondersteuner van
de huisarts, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en tenslotte de huisarts.
Tussendoor bekijkt de patiënt ook nog een korte film over COPD.
“Het doel achter zo’n longcarrousel is om mensen zelf verantwoordelijkheid te
laten voelen voor hun ziekte”, zegt huisarts Corine Baar. “COPD-patiënten
hebben vaak een matig ziekte-inzicht. Omdat de patiënten tijdens zo’n dagdeel
intensief met hun ziekte bezig zijn en dit vanuit diverse disciplines te horen
krijgen, hopen we dat daaruit een motivatie komt om hun gedrag te
veranderen. Stoppen met roken is daarvan een belangrijk onderdeel.”
“Het is lastig mensen hiervoor te motiveren”, vult apotheker Rob Brouwer
aan. “Een brief sturen om hen uit te nodigen voor een gesprek is niet
voldoende. Ze denken: ‘daar ga ik niet naartoe, er wordt natuurlijk gezeurd
over mijn rookgedrag’.”
Baar geeft aan dat je de patiënten dus moet bellen
om ze persoonlijk uit te nodigen. “Een cursus
motivational interviewing komt dan goed van pas.
Gelukkig worden komend jaar de stoppen-metroken-programma’s weer vergoed, dus dat is een
meevaller. Maar het blijft lastig. Laatst had ik op
het spreekuur een opa van bijna 90 tegen wie ik
vertelde dat hij met zijn sigaren moest stoppen. ‘Dokter’, zei hij, ‘ik tel mijn
leven in sigaren, niet in jaren. Ik rook dus lekker door.’ Mensen die wel zijn
gestopt met roken, proberen we te stimuleren en complimenten te geven.”
Brouwer meent dat het belangrijkste is dat patiënten zien dat meerdere
zorgverleners samen bezig zijn voor hun gezondheid. “Dat doen we elk vanuit
onze eigen kennis en kunde. De praktijkondersteuner, die ze bij voornaam
kennen, meet de longfunctie en doet enkele kwaliteit-van-leven-tests, de
diëtiste bepaalt hun voedingsstatus en legt uit wat de beste voeding is en bij
de fysiotherapeut wordt hun conditie geëvalueerd. De film laat ze eventuele
gevolgen van voortschrijdend COPD zien en de impact die dit heeft op het
leven. Bij de apotheker bespreken zij hun totale medicijngebruik en wordt
specifiek gekeken naar hun omgang met COPD-medicatie. Alle zorgverleners
kunnen vanuit hun specifieke expertise voorstellen doen over het uiteindelijke
behandelplan. We hopen zo meer te bereiken dan wanneer patiënten op
afzonderlijke momenten bij iedereen langskomen.”
Het gesprek van een half uur bij de apotheek is meer dan nodig, meent
Brouwer. “De eerste boodschap die ik ze geef is dat ze niet meer zullen
genezen van COPD, maar dat de moderne geneesmiddelen wel de COPDsymptomen adequaat kunnen onderdrukken. Hierbij is therapietrouw erg
belangrijk. Uit zo’n gesprek blijkt regelmatig dat mensen niet volledig op de
hoogte zijn van hun ziekte en van de werking van hun medicijnen. Zo hoor je
regelmatig dat mensen naar hun cortico’s grijpen wanneer ze benauwd zijn.
Zo’n jaarlijks gesprek is zeer welkom. In de dagelijkse hectiek lukt dat meestal
niet aan de balie. Na het gesprek in de apotheek bespreekt de huisarts de
uitkomsten van de dag met de patiënt en stelt een jaarplan samen. Op termijn
is de vraag of zo’n aanpak de patiënt echt vooruit helpt, maar dat is misschien
lastig meetbaar. Daarbij: wij zijn geen onderzoekers, maar zorgverleners.”
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet
voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij
plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.