Anamnese formulier
advertisement
Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Stuur het ingevulde formulier op naar: [email protected] Door het invullen van dit anamneseformulier kan het eerste consult direct starten met een behandeling. Voor het stellen van een goede diagnose in de Chinese Geneeskunst is het nodig om een volledig patroon van symptomen in beeld te brengen, zelfs wanneer deze voor u als patiënt geen verband met elkaar lijken te houden. Afhankelijk van uw klachten kost het invullen van dit formulier tussen de 10 en 20 minuten. Mocht het invullen lastig zijn, dan kunnen we dit ook tijdens het eerste consult doorlopen. Het is voor de behandeling van belang dat ik een goed beeld krijg van uiteenlopende patronen, zelfs als u deze symptomen niet als klacht ervaart. Geef waar nodig een korte beschrijving, vink aan wat van toepassing is en sla klachten die niet van toepassing zijn over. Neem de periode van de afgelopen 6 weken als richtlijn bij het invullen dan het formulier. Als er klachten zijn geweest die momenteel weg zijn maar desondanks het vermelden waard zijn (bijvoorbeeld omdat ze zeer intens waren, of regelmatig weer terugkomen) vermeldt dit dan bij de klacht. Met het invullen en opsturen van dit formulier gaat u akkoord met mijn algemene voorwaarden, de meest recente versie daarvan staat op mijn website. Houdt u er alstublieft rekening mee dat afmeldingen korter dan 24 uur vóór een afspraak in rekening worden gebracht. Personalia Naam: Straat: Stad: Telefoonnummer: Email: Geboortedatum: Beroep: Algemeen Wat is de hoofdreden voor de behandeling: a) b) c) d) Wanneer u meerdere klachten heeft, kunt u verderop in het formulier verwijzen naar deze specifieke klacht door een van deze letters te noemen. Sinds wanneer bestaan de klachten: .......... 1 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Medische Geschiedenis: is er gedurende uw leven ooit sprake geweest van een van de volgende klachten (zo ja, graag een korte toelichting): Kanker: Datum: Allergie: Datum: Diabetes: Datum: Hartziekte: Datum: Hoge bloeddruk: Hepatitis: Datum: Datum: Datum: Datum: (Auto)immuun ziekte: Astma: Datum: Beroerte: Psychiatrische aandoening: Schildklier afwijking: Anders,nl: Datum: Datum: Datum: Voor vrouwen: bent u zwanger of probeert u zwanger te worden? (sommige punten kunnen een bevalling vervroegd opwekken) .......... Klimaat Als u meerder klachten heeft, kunt u dan aangeven op welke klacht het klimaat invloed heeft? 1. Wordt uw klacht beïnvloedt door warmte, droogte, vocht, kou, wind? : .......... 2. Verbetert of verslechtert de klacht dan?: .......... 3. Heeft u een duidelijke voorkeur of aversie tegen een bepaald klimaat (dat kan ook kunstmatig zijn, zoals koude van airco etc.): .......... Invloed seizoenen Als u meerder klachten heeft, kunt u dan aangeven om welke klachten het gaat. Veranderen sommige klachten typisch in een bepaald seizoen (lente, zomer, herfst, winter)? .......... Invloed beweging of emoties Wordt uw klacht beïnvloedt door activiteit, beweging, rust, ontspanning, bepaalde emoties? .......... Lichaamstemperatuur Wanneer u enkele van de volgende symptomen rondom lichaamstemperatuur herkent, kunt u dan de intensiteit ervan aanvinken in de betreffende kolom met een ‘X’. Wilt u bij wisselende symptomen (bijvoorbeeld zowel kouwelijk als opvallende warmte) kort het patroon typeren (bijvoorbeeld typische momenten zoals weer, tijdstip, etc.). 2 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens koude handen koude voeten algeheel kouwelijk rillingen opvliegers Opvallende warmte handen Opvallende warmte voeten Opvallende warmte hoofd Opvallende warmte borstkast Opvallende warmte gehele lichaam afwisselend warm en koud Zweten nachtzweten overdag gehele lichaam handen voeten/ benen borst hoofd overvloedig bij lichte inspanning bij spanning / stress / emoties Vertering Als u klachten heeft die elkaar afwisselen (bijvoorbeeld zowel diarree als constipatie) kunt u dan een korte toelichting bij het patroon geven (bijvoorbeeld typische momenten, samenhang met eten, etc). Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens geen eetlust weinig eetlust veel eetlust overgeven misselijkheid opgeblazen boeren slechte adem maagzuur maagzweer aankomen gewichtsverlies borrelen van de buik 3 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Heeft u bepaalde gewoontes of voorkeuren met eten? Bijvoorbeeld ontbijten met fruit, tussendoortjes, vegetarisch of veganistisch? : ............ Darmen Volgens de Chinese Geneeskunst is een ‘normale’ ontlasting worstvormig. Alles wat daarvan afwijkt is teken van een disbalans en dus het vermelden waard. Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens constipatie diarree brijachtige ontlasting droge ontlasting waterige ontlasting moeizame ontlasting keutelvormige ontlasting aambeien onverteerd voedsel in de ontlasting ontlasting gepaard met pijn geurloze ontlasting sterk stinkende ontlasting Hoe vaak heeft u ontlasting: per dag .... OF, per week .... Buikpijn gerelateerd aan eten: Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens voor na minder na eten erger na eten Buikpijn: ochtend namiddag nacht beter met het geven van druk erger met het geven van druk beter na ontlasting slechter na ontlasting Smaak 4 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Heeft u typisch een voorkeur voor een bepaalde smaak (zuur, zoet, bitter, pittig, zout)? Als dit meerdere smaken zijn, kunt u dit dan typeren? (bijvoorbeeld “meestal zoet, in de avond zout” of “geen patroon te herkennen”: ............. Heeft u regelmatig een bepaalde smaak in de mond (zuur, zoet, bitter, pittig, zout, plakkerig, opvallend gebrek aan smaak)?: ............ Drinken Klachten Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens voorkeur warm voorkeur koud veel dorst droge mond zonder het verlangen te drinken afwezigheid van dorst Als u afwisselend een voorkeur heeft voor bijvoorbeeld koud en warm, kunt u dat dan kort typeren (bijvoorbeeld bepaalde tijdstippen)? Urinair Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens moeizaam druppelend nadruppelen incontinentie overvloedig weinig donker bleek troebel bloed frequente blaasontsteking Frequent urineren Pijnlijkheid urineren voor Pijnlijkheid urineren tijdens Pijnlijkheid urineren na Energie / vermoeidheid Als u klachten heeft die elkaar afwisselen (bijvoorbeeld soms teveel, soms te weinig energie) kunt u dan een korte beschrijving van dit patroon geven (bijvoorbeeld typische momenten etc) 5 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens te veel onvoldoende verbetert met rust verbetert met beweging afhankelijk van emoties afhankelijk van dieet Slaap Bent u over het algemeen tevreden over uw kwaliteit van slaap? Ja/nee Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens frequent wakker vroeg wakker veel dromen nachtmerrie slaapwandelen slaperig na eten slaperig overdag moeite met inslapen Hoeveel uur slaapt u per nacht: ........ Wat zijn gemiddeld uw bedtijden: ....... Keel – Neus – Oren Hoge toon in de oren Lage toon in de oren oorpijn gehoorverlies droge ogen troebel zien oogpijn druk in de ogen vlekjes zien loopneus niezen verstopte sinus pijnlijke keel helder slijm geel slijm dik slijm waterig slijm neusbloedingen tandenknarsen aften 6 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 gebitsklachten bloedend tandvlees frequente verkoudheid ; hoe vaak? : .......... Hart / Ademhaling Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens kortademig pijn id borst distentie id borst (gespannen / gestagneerd / opgerekt gevoel) hartkloppingen benauwdheid Hoest snachts Hoest overdag Hoest continu Productieve hoest dik Productieve hoest dun Bij een productieve hoest; wat is de kleur (geel/groen/wit/waterig/met bloed): .......... Huid Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens oedeem jeuk roodheid vochtig eczeem blaasjes schilfering pijnlijk droog zwelling contact allergie Kunt u bij huidklachten globaal het gebied beschrijven? (Bijvoorbeeld: binnenkant arm): .......... Bewegingsapparaat PS: deze vragen over pijnklachten gaan specifiek over klachten in gewrichten/pezen/spieren. Hoofdpijn komt in de volgende tabel aan de orde. Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens lage rugpijn 7 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 hoge rugpijn schouderpijn kniepijn / zwakke knieen pijn enkels pijn heupen pijn bij bewegen pijn bij rust Stijfheid (waar?) Doffe pijn Borende pijn Kloppende pijn Gefixeerde pijn Beweeglijke pijn Pijn verergert met het geven van druk Pijn vermindert met geven van druk Pijn verergert met koude Pijn vermindert met koude Pijn verergert met warmte Pijn vermindert met warmte Brandende pijn Hoofdpijn: Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens achterkant en nek voorhoofd zijkant kruin gehele hoofd ogen dof zwaar borend beweeglijk overdag avond kloppend Hoofdpijn verergert bij: kou wind warmte vermoeidheid woede ontspanning sex 8 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 activiteit voor menstruatie tijdens menstruatie na menstruatie neerliggen het geven van druk eten Hoofdpijn verbetert bij: Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens kou warmte lichte activiteit sex eten neerliggen rust het geven van druk Geheugen Slecht geheugen verleden Slecht geheugen dagelijkse zaken Slecht geheugen studie Duizeligheid: ernstig licht plotseling geleidelijk Heeft u last van het volgende: tremor gevoelloosheid tintelen Zo ja, waar?: 9 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 Emoties Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens angst woede irritatie weinig assertief snel lachen zorgen (toekomst) zorgen (verleden) rouw verdriet snel huilen depressie gebrek aan wilskracht Talenten Welke talenten zijn typerend voor uw karakter? gedreven volgzaam vernieuwend assertief creatief stralend optimistisch zorgzaam empathisch ordelijk opgeruimd waarneming naar buiten treden naar binnen keren stilte kalmte buitenzintuiglijke waarneming Gedrag Roken: hoe veel? Alcohol: hoe veel? Koffie: hoe veel? drugs: welke soort en hoe veel? (vermeldt ook intensief gebruik ih verleden) fysieke oefening: wat en hoe vaak? intense fysieke arbeid? computerwerk, hoeveel uur per dag? 10 Anamnese Formulier Lumen Acupunctuur – v6 meditatie / yoga / tai chi etc. ? Gebruik van medicatie / voedingssupplementen / kruiden : .......... Vragen voor vrouwen rondom menstruatie Gemiddelde duur van een menstruatie in dagen: .......... Gemiddelde duur van een volledige menstruatiecyclus: .......... Zijn de periodes regelmatig?: .......... Heeft u rondom de menstruatie last van: Soms een beetje Soms intens Vaak een beetje Vaak intens rugpijn veel eten stemmingswisselingen Pijn voor menstruatie Pijn tijdens menstruatie Pijn na menstruatie Kleur bloed: rood Kleur bloed: helder Kleur bloed: donker rood Kleur bloed: bleek rood Stolsels in het bloed Overvloedige bloeding Weinig bloeding Gespannen borsten Gebruikt u hormonale anticonceptie? Zo ja, wat? Bevallingen: Hoe veel? Wanneer? Complicaties? Miskramen? Stuur het ingevulde formulier op naar: [email protected] 11
