Jeugdartsen presentatie 2017

De neuromotorische ontwikkeling
van het matig premature kind
Drs. Mathijs Binkhorst
Kinderarts i.o. tot neonatoloog
en
Dr. Anjo Janssen
Kinderfysiotherapeut
Amalia Kinderziekenhuis
Inhoud
• Achtergrondinformatie
• Klinische problematiek
• Brein in ontwikkeling
• Risicofactoren
• Follow-up, motorische testen, ASQ
• Motorische ontwikkeling en kwaliteit bewegen
• Follow-up matig premature kind/Discussie
Amalia Kinderziekenhuis
1
Jeugdartsendag 27-01-2017
Achtergrondinformatie
Extremely
preterm (EPT)
Very preterm
(VPT)
Moderately
preterm (MPT)
Term
Postterm
AD
24+0 – 25+6
26+0 – 31+6
32+0 – 36+6
37+0 – 41+6
≥ 42
Aantal
265
1617
9694
152.416
2092
%
0.2
0.9
5.7
90
1.2
Perinatale
sterfte (%)
59
17
1.8
0.2
0.2
Neonatale
sterfte (%)
42
9.4
0.6
0.07
0.2
62 ± 50
37 ± 29
13 ± 14
9±9
7±6
Opname
(dagen)
Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015.
2
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Achtergrondinformatie
Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015.
3
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Achtergrondinformatie
Perined. Perinatale Zorg in Nederland 2015.
4
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Achtergrondinformatie
• Verschillen in definities MPT
• Toename percentage MPT
•
•
•
•
Inleiding bij hoog-risico zwangerschappen
Meer ‘assisted reproduction’
Levensstijl: later kinderen krijgen, obesitas
Idee dat MPT niet nadelig is
• Morbiditeit
•
•
•
•
•
Ademhaling & bloedsomloop
Maag & darmen
Infecties
Stofwisseling
Zenuwstelsel
Proefschrift J. Kerstjens 2013
Amalia Kinderziekenhuis
5
Jeugdartsendag 27-01-2017
Klinische problematiek MPT
Amalia Kinderziekenhuis
6
Jeugdartsendag 27-01-2017
Extremely and very preterm infants
Amalia Kinderziekenhuis
7
Jeugdartsendag 27-01-2017
Term infants
Amalia Kinderziekenhuis
8
Jeugdartsendag 27-01-2017
Brein in ontwikkeling
Amalia Kinderziekenhuis
9
Jeugdartsendag 27-01-2017
Brein in ontwikkeling
MRI
Toename
myelinisatie
tot 35 jaar
Amalia Kinderziekenhuis
10
Jeugdartsendag 27-01-2017
Brein VPT: Meta-analyse
• Totale brein volume 0.58 SD lager dan à terme
• Gehele brein en niet specifieke regio’s
•
•
•
•
•
Cerebellum effect size Cohens (d=0.74)
Hippocampus (d=0.47)
Corpus callosum (d=0.71)
Corticale grijze stof (d=0.62)
Witte stof (d=0.53)
• Groei vergelijkbaar met à terme
• Groei wel constant
• Mogelijke relatie met stoornissen
De Kieviet et al., DMCN 2012
11
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Netwerken brein beïnvloed door
vroeggeboorte?
• Diffusion Tension Imaging (DTI) 4-jarige jongen
http://www.youtube.com/watch?v=ThO3FjxDx0Q
Amalia Kinderziekenhuis
12
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT
• Lang gedacht dat MPT niet tot nauwelijks at risk waren voor
ontwikkelingsproblemen
• Recente studies laten zien dat MPT weldegelijk
ontwikkelingsproblematiek kunnen hebben
• Problemen bij EPT en VPT vaak ernstiger, echter kleine groep
kinderen
(testen: ± 1220, 50% problemen ± 525 kk)
• Problemen bij MPT minder ernstig, echter veel grotere groep
kinderen
(screenen: ± 9460, 7% problemen ± 660 kk)
• Sociale en economische consequenties
Proefschrift J. Kerstjens 2013
13
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT
• Recente epidemiologische studies vonden dat MPT i.v.m. à
terme kinderen:
• Meer problemen hebben op de peuterleeftijd
• Minder ‘schoolbereidheid’ tonen
• Vaker doubleren in het reguliere onderwijs
• Vaker speciaal onderwijs nodig hebben
Chyi et al., 2008; Van Baar et al.,2009; Huddy et al., 2001; Morse et al., 2009
Amalia Kinderziekenhuis
14
Jeugdartsendag 27-01-2017
Risicofactoren MPT voor vertraagde ontwikkeling
• Dysmaturiteit
• Mannelijk geslacht
• Meerlingzwangerschap
• Maternale obesitas voor de zwangerschap
Kerstjens J. et al., Obstet Gynecol. 2013
15
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Risicofactoren MPT voor vertraagde ontwikkeling
• Univariate analyse, gecorrigeerd voor SGA, AD en geslacht
• Hypoglycemie en asfyxie (niet strikt gedefinieerd)
• Multivariate analyse, gecorrigeerd voor SGA, AD en geslacht
• Hypoglycemie
Kerstjens J. et al., Pediatrics 2012
16
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Follow-up
• Landelijk protocol (LNF): jan 2015
• Inclusie < 30 wkn en/of < 1000 g
• Uitgebreid protocol op 6, 12 en 24 mnd en 2 , 5 en 8 jaar
• Zeer wisselend per centrum uitgevoerd
• Radboudumc nu op 6 mnd en 2 jaar
• Steeds meer multidisciplinaire poli’s met kinderarts in perifere
ziekenhuizen:
• Inclusie < 32 wkn en/of < 1500 g
• MPT kinderen (32-37 weken) worden niet standaard in 1e of 2e
lijn gevolgd
Amalia Kinderziekenhuis
17
Jeugdartsendag 27-01-2017
Motorische testen
• Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
0 – 18 mnd
• Bayley Scales of Infant Development-III (BSID-III-NL)
Motorische Schaal
0 – 42 mnd
• Movement ABC-2 (MABC)
3 – 18 jaar
Amalia Kinderziekenhuis
18
Jeugdartsendag 27-01-2017
Verschil BSID-III USA---/NL
Steenis et al., Plos one 2015
19
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Voorbeelden items BSID-III (motoriek)
Amalia Kinderziekenhuis
20
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ages and Stages Questionnaires-3
• Screeningsinstrument
• Vragenlijsten voor ouders
• 21 leeftijdsversies
• 1 maand tot 5 jaar
• Invullen circa 10-15 min.
• Score berekenen 3 min.
• ASQ-3-NL nog niet gevalideerd
Amalia Kinderziekenhuis
21
Jeugdartsendag 27-01-2017
ASQ-3
• Vijf domeinen, 6 vragen per domein
•
•
•
•
•
Communicatie
Fijne motoriek
Grove motoriek
Probleemoplossend vermogen
Persoonlijke/sociale vaardigheden
Amalia Kinderziekenhuis
22
Jeugdartsendag 27-01-2017
Voorbeelden ASQ-3 (motoriek)
Amalia Kinderziekenhuis
23
Jeugdartsendag 27-01-2017
Voorbeelden ASQ-3 (motoriek)
Amalia Kinderziekenhuis
24
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkelingsproblemen
op ASQ 43-49 mnd.
37%
4,2%
Kerstjens et al., Dev Med Child Neurol 2012
25
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Ontwikkeling MPT: ASQ 43-49 mnd
• n = 512 EPT, n = 927 MPT, n = 544 fullterm infants
Kerstjens J. et al., J Pediatr. 2011
26
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT: ASQ 43-49 mnd
• Confounders
•
•
•
•
•
•
Laag opleidingsniveau ouders
Moeder niet in Nederland geboren
Dysmaturiteit
Mannelijk geslacht
Meerlingzwangerschap
Twee-ouder gezin (?!)
Beinvloeden niet de exponentiele relatie
• Nota bene
• In groep MPT geen 36-37 weken en in à terme groep geen 37-38 weken
• Op kalenderleeftijd
Kerstjens J. et al., J Pediatr. 2011
27
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT: BSID-III-NL 2 jaar
• n = 116 MPT; n = 99 term
• Niet gecorrigeerd voor vroeggeboorte
•
•
•
•
•
Cognitie
Fijne motoriek
Grove Motoriek
Taalbegrip
Taalproductie
( 8.97 ± 2.11 vs
(10.33 ± 2.15 vs
( 8.47 ± 2.55 vs
(10.09 ± 2.48 vs
(10.33 ± 2.43 vs
10.68 ± 2.35, p<0.001)
11.96 ± 2.15, p<0.001)
9.39 ± 2.80, p=0.05)
12.02 ± 2.74, p<0.001)
11.49 ± 2.51, p=0.005)
• Echter, op gecorrigeerd leeftijd alleen voor
•
•
Taalbegrip
(11.05 ± 2.58 vs 12.02 ± 2.74, p=0.02)
Meer internaliserende gedragsproblemen
De Jong et al., Arch Dis Child. 2015
28
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT: 7 jaar
• n = 248 MPT, n = 130 term infants
• Neuropsychologische tests op de leeftijd van 7 jaar
• MPT vs. term infants significant lager(e)
•
•
•
•
•
Totaal IQ
Performaal IQ
Visuospatiële vaardigheden
Aandacht
Inhibitie en executieve functies
• Geen verschil in verbaal IQ , verbaal geheugen en
motorische ontwikkeling
Cserjesi R. et al., Pediatrics 2012
29
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Ontwikkeling MPT: 7 jaar
• n > 14.000
• Bewijs voor slechte coördinatie: OR 1.41 (1.14-1.74)
• Hoger risico op CP: OR 6.38 (2.28-17.76)
• Echter, MPT kinderen die vaginaal geboren zijn, met goede
groei en in goede conditie, dan verzwakken de associaties
• Dus antenatale, intrapartum en neonatale ‘causal pathways’
zijn van belang om kinderen te detecteren met een verhoogd
risico.
Odd et al., Acta Paediatr. 2013
30
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Motorisch niveau VPT
percentage
Cohort 1
1996 / 2001
24 mnd. en 5 jaar
Motoriek
Cohort 2
2003 / 2006
6, 12, 24 mnd. en 5 jaar
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
6 mnd
12 mnd
24 mnd
5 jaar
Perceptie ouders klopt (motorische) ontwikkeling gaat
langzamer maar het komt wel goed.
Amalia Kinderziekenhuis
31
Meta-analyse VPT
• Geïncludeerd 41 studies: n = 9653
• Laten een afname zien van het vertraagde motorisch niveau
op de BSID-II in de eerste jaren
• Op de MABC en Bruininks-Oseretsky test een toename van de
problemen met toename van de leeftijd
• Zet ouders op verkeerde been, het komt wel goed, maar net
als ze denken dat ze er zijn, worden taken complexer en blijkt
bewegen minder geautomatiseerd waardoor problemen
De Kieviet et al., JAMA 2009
Amalia Kinderziekenhuis
32
Jeugdartsendag 27-01-2017
Voorspellen vertraagd motorisch niveau
50% normaal motorisch niveau op 2 jaar op de BSID-II/BSID-III
65% normaal motorisch niveau op 5 jaar op de M-ABC
Meta-analyse VPT
• 12% verklaarde variantie voor later motor functioneren
Luttikhuizen dos Santos et al., Early Hum Dev. 2013
33
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Kwaliteit motoriek
Wat observeren
kinderfysiotherapeuten?
Vrijheidsgraden ??
Amalia Kinderziekenhuis
34
Jeugdartsendag 27-01-2017
Kwaliteit bewegen preterm
• Meer extensie extremiteiten
• Na vroeggeboorte neemt
flexietonus toe tot à terme
leeftijd
• Echter flexietonus blijft
minder dan bij à terme geboren
kinderen
Amalia Kinderziekenhuis
35
Jeugdartsendag 27-01-2017
Kwaliteit bewegen preterm
• Alternerend hogere trappel frequentie
benen maar kortere flexiefase
(bij preterm < 30 wkn, echo brein g.a.)
• Lopen op lopende band meer extensie
van benen tijdens standfase
Fallang et. al. 2005
36
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Voorkeursrotatie hoofd preterm ≤30
• Naar rechts 71%
• Matige tot ernstige voorkeur in 79%
• Met medische factoren geassocieerd
• Gerelateerd met matige fijn motorische coördinatie op 2 jaar
• Dus in tegenstelling tot à terme kinderen voorkeursrotatie
hoofd bij prematuren indicatie om kinderen langer te volgen
Dunsirn et. al. Early Hum Dev. 2016
37
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Kwaliteit bewegen preterm
• Fijne motoriek
• Tendens: 5 jaar snelle reiktaken, langzamer uitgevoerd (pen op
Digitizer tablet). Tijd nodig zelfs langer dan bij à terme
geboren van 3 jaar
• Klein doel
3 jarigen tendens naar meer gesegmenteerde minder vloeiend
bewegen
Amalia Kinderziekenhuis
38
Jeugdartsendag 27-01-2017
Fijne motoriek
Reiken op 4 mnd. minder succesvol,
en grijpen minder variatie op 6 mnd.
Relatie met coördinatie- en handvaardigheidsproblemen op 6 jr
Fallang et. al. 2005
39
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
3-D Traject van de hand
Coördinatie van de gewrichtsrotaties tussen de
schouder/elleboog (graden)
Coördinatie van de dynamische torques tussen de
schouder/elleboog (Nm/N)
Amalia Kinderziekenhuis
Jeugdartsendag 27-01-2017
Conclusies
• Kinderen met goede motoriek en kwaliteit van bewegen,
zonder neonatale risicofactoren, vervolgen niet nodig/geen kft
• Kinderen met goede motoriek maar neonatale risicofactoren,
blijven volgen en evt. wel kft
• Kinderen met atypische/afwijkende motoriek, kwantiteit en/of
kwaliteit wel vervolgen en kft
• Voorkeurshouding voorbode van mogelijke motorische
problemen
• Kwaliteit bewegen belangrijk
Amalia Kinderziekenhuis
41
Jeugdartsendag 27-01-2017
Discussie
• Wie volgt MPT?
• Grote aantallen kinderen
• JGZ
• Tot 4 jaar CB
• Daarna?
• Kinderarts
• Combinatie
• Met welke meetinstrumenten?
• ASQ, (18-42 mnd. beste sensitiviteit en specificiteit)
• Van Wiechenschema
• Combinatie
Steenis et al., Early Human Dev, 2015
42
Jeugdartsendag 27-01-2017
Amalia Kinderziekenhuis
Vragen?
• [email protected]
• [email protected]
Amalia Kinderziekenhuis
43
Jeugdartsendag 27-01-2017