Vergelijking tussen PCI en CABG bij ernstig coronairlijden*

Onderzoek
O ND ERZO EK
Vergelijking tussen PCI en CABG bij ernstig
coronairlijden*
Sanneke P.M. de Boer, Arie P. Kappetein, Marcel J.B.M. van den Brand en Patrick W.J.C. Serruys
Doel Door middel van een gerandomiseerd onderzoek vaststellen of percutane coronaire interventie (PCI) met het plaatsen
Opzet
Methode
Resultaten
Conclusie
van ‘drug-eluting’ stents een vergelijkbaar resultaat oplevert als een coronaire bypassoperatie (CABG) bij patiënten met een 3-vatslijden of een afwijking van de linker coronaire hoofdstam.
Gerandomiseerde klinische trial (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00114972).
Er werden 1800 patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking gerandomiseerd naar behandeling met CABG of
PCI, in een 1:1-ratio. Een vergelijking van niet-inferioriteit werd uitgevoerd tussen beide groepen voor de primaire
uitkomst ‘belangrijke cerebrovasculaire of cardiale complicatie’ gedurende 12 maanden na randomisatie. Patiënten
met een absolute indicatie voor één van beide behandelingen werden geïncludeerd in een parallel lopende voorkeursgroep.
Na 12 maanden deden zich in de PCI-groep bij meer patiënten ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicaties voor
dan in de CABG-groep, namelijk bij respectievelijk 17,8 en 12,4% (p = 0,002). In de subgroep met een angiografische score (SYNTAX-score) < 22 waren de complicaties vergelijkbaar, zodat voor deze subgroep PCI een goed alternatief zou kunnen zijn.
Deze studie liet zien dat patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking na een CABG minder ernstige cardiale
en cerebrovasculaire complicaties hadden dan na een PCI.
*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in
The New England Journal of Medicine
(2009;360:961-72) met als titel ‘Percutaneous
coronary intervention versus coronary-artery
bypass grafting for severe coronary artery disease’.
Afgedrukt met toestemming.
Erasmus MC, Rotterdam.
Afd. Cardiologie, onderafd.
Klinische Epidemiologie: drs. S.P.M. de Boer,
arts-onderzoeker.
Afd. Thoraxchirurgie: dr. A.P. Kappetein,
thoraxchirurg.
Afd. Cardiologie,
onderafd. Interventiecardiologie:
dr. M.J.B.M. van den Brand en
prof.dr. P.W.J.C. Serruys, cardiologen.
Contactpersoon: prof.dr. P.W.J.C. Serruys
([email protected]).
De standaardbehandeling bij hartpatiënten met een
afwijking van de hoofdstam van de linker coronairarterie
of met een 3-vatslijden was altijd een bypassoperatie
(CABG). Toch ondergaan sedert de introductie van stents
die geneesmiddelen afgeven (‘drug-eluting stents’) steeds
meer patiënten met complex coronairlijden een percutane coronaire interventie (PCI).2 Deze verschuiving van
bypasschirurgie naar PCI is echter niet gebaseerd op
hard bewijs.3
In het verleden hebben verschillende studies waarin PCI
met kale stents met CABG werd vergeleken, zoals ARTSI, MASS-II, ERACI-II en AWESOME,4 laten zien dat
meer patiënten met deze stents na 5 jaar een revascularisatie moesten ondergaan. Vervolgens heeft de SOS-trial
een significant betere overleving van de CABG-groep
laten zien.4-6
Wegens het ontbreken van voldoende wetenschappelijke
bewijsvoering is de verschuiving van CABG naar PCI
beperkt te verantwoorden. Om deze reden werd de
‘Synergy between PCI with taxus and cardiac surgery’(SYNTAX)-trial opgezet. Het doel van de SYNTAXstudie was het bepalen van de optimale revascularisatiestrategie voor patiënten met 3-vatslijden of een hoofd­­­­­­
stamafwijking, die in aanmerking komen voor een eerste
revascularisatie; tevens wilde men patiëntengroepen
definiëren voor wie maar één revascularisatietechniek
een optie is.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A660
1
O ND ERZO EK
▼ Uitleg ▼
SYNTAX-score: score gebaseerd op angiografische bevindingen. Hoe
hoger de score, hoe complexer de coronaire afwijkingen en hoe hoger
risico op een slechte uitkomst. Gedetailleerde informatie over de
score is elders gepubliceerd. 8
In dit artikel beschrijven wij de onderzoeksresultaten.
Uitgebreidere informatie is te vinden in de oorspronkelijke publicatie.1
Patiënten en methode
In de SYNTAX-studie werd gestreefd naar een realistische weergave van de klinische praktijk. Het onderzoek
was prospectief gerandomiseerd opgezet, er namen 1800
achtereenvolgende patiënten uit 85 ziekenhuizen in
Europa en de Verenigde Staten aan deel, inclusief 6
Nederlandse ziekenhuizen. Alle opeenvolgende patiënten
met een hoofdstamafwijking al dan niet in combinatie
met een 1-, 2- of 3-vatslijden, of met alleen een 3-vats­
lijden werden gescreend door de lokale thoraxchirurg en
interventiecardioloog.
Patiënten die, na consensus tussen cardioloog en thoraxchirurg, in aanmerking kwamen voor zowel CABG als
PCI met drug-eluting stents werden, na toestemming
van de patiënt, gerandomiseerd voor één van beide
behandelingen. Patiënten voor wie om klinische of anatomische redenen maar één van beide behandelingen een
optie was, werden geïncludeerd in een parallel lopende
groep met voorkeursbehandeling. Deze lieten wij voor
dit onderzoek verder buiten beschouwing. Wij kozen
voor een studieopzet waarbij alle patiënten die zich aandienden in het onderzoek werden geïncludeerd, omdat bij
eerdere studies waarin CABG met PCI werd vergeleken,
de resultaten maar op een klein deel van de patiënten van
toepassing waren door de vele in- en exclusiecriteria.7
Het angiogram werd gescoord op basis van het SYNTAXscorealgoritme (zie Uitleg).8-10 Hoe hoger de score, hoe
complexer de coronaire afwijkingen en hoe groter het
risico op een slechte uitkomst.
De primaire studie-uitkomst was een ernstige cardiale of
cerebrovasculaire complicatie binnen 12 maanden na
randomisatie, namelijk: overlijden ongeacht de oorzaak,
beroerte, myocardinfarct en hernieuwde revascularisatie-ingreep. De primaire analyse van de uitkomsten was
erop gericht om vast te stellen of PCI met minder complicaties gepaard ging dan CABG voor het gehele gerandomiseerde cohort (‘non-inferioriteit’).
Alle patiënten gaven schriftelijk informed consent en de
onderzoeksopzet werd door alle lokale medisch-ethische
commissies goedgekeurd (http://clinicaltrials.gov/ct2/
show/NCT00114972).
2
Resultaten
In totaal werden in de periode maart 2005-april 2007
4337 patiënten met een hoofdstamafwijking of 3-vats­
lijden gescreend, van wie er 3075 werden geïncludeerd.
Uiteindelijk werden 1800 (58%) patiënten gerandomiseerd
naar PCI met drug-eluting stents (n = 903) of CABG (n =
897). De overige patiënten werden opgenomen in de
parallelle voorkeursgroep waarin 198 PCI en 1077 CABG
ondergingen.
Zoals tabel 1 laat zien, was er nauwelijks een verschil tussen de demografische en klinische uitgangskenmerken in
beide groepen. Verder werden gemiddeld 4 afwijkingen
per patiënt behandeld, waaronder een totale occlusie bij
23,1% van de patiënten en een bifurcatieafwijking bij
72,8% van de patiënten. Deze en andere kenmerken leverden een gemiddelde SYNTAX-score op van 28,4 in de
PCI-groep en 29,1 in de CABG-groep.
Uit de resultaten bleek dat wat betreft de behandeling
thoraxchirurgen een grote voorkeur hadden voor het
gebruik van arteriële transplantaten (97,3%) en dat het
gemiddelde aantal anastomoses 3,2 per patiënt bedroeg.
In de PCI-groep werden ruim 4 stents per patiënt
geplaatst en onderging 14,1% een gestageerde procedure,
dat wil zeggen een procedure in 2 of meer tempi. Significante verschillen tussen beide groepen waren de tijd tus-
TABEL 1 Uitgangskenmerken van patiënten met ernstige coronaire
ziekte in een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van
bypassoperatie (CABG) en percutane coronaire interventie (PCI)
kenmerk
PCI
(n = 903)
CABG
(n = 897)
p*
gemiddelde leeftijd in jaren (SD)
♂ in %
diabetes mellitus in %
onstabiele angina pectoris in %
eerder myocardinfarct in %
eerdere beroerte in %
hartfalen in %
euroSCORE†
SYNTAX-score8
aantal afwijkingen (SD)
patiënten met totale occlusie in %
bifurcatieafwijking in %
complete revascularisatie in %
tijd tot ingreep in dagen (SD)
duur ingreep in uren (SD)
opnameduur na ingreep in dagen (SD)
65,2 (9,7)
76,4
25,6
65,0 (9,8)
78,9
24,6
57,2
33,8
4,8
5,3
3,8 (2,7)
29,1 (11,4)
4,4 (1,8)
22,2
73,3
63,2
17,4 (28,0)
3,4 (1,1)
9,5 (8,0)
0,55
0,20
0,64
0,91
0,39
0,33
0,18
0,78
0,19
0,44
0,33
0,67
0,005
< 0,001
< 0,001
< 0,001
31,9
3,9
4,0
3,8 (2,6)
28,4 (11,5)
4,3 (1,8)
24,2
72,4
56,7
6,9 (13,0)
1,7 (0,9)
3,4 (4,5)
*Waarde van p bij vergelijking van de beide groepen.
†D e score van de ‘European system for cardiac operative risk evaluation’
(euroSCORE) kan variëren van 0 tot 18, waarbij hogere waarden samengaan
met een hogere voorspelde operatieve sterfte.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A660
medicatie
enige
acetylsalicylzuur na 12 maanden
thiënopyridine na 12 maanden
enige plaatjesremmer na 12 maanden
niet-thiënopyridineplaatjesremmer
cumarinederivaat
statine
bèta-blokker
ACE-remmer
calciumantagonist
AT-II-blokker
amiodaron
H 2-receptorblokker
percentage patiënten
PCI
(n = 903)
CABG
(n = 897)
98,9
71,1
71,1
72,8
1,9
2,6
86,7
81,3
55,1
25,8
13,3
1,5
14,5
98,6
15,0
15,0
17,2
4,8
7,1
74,5
78,6
44,6
18,4
7,0
12,8
21,7
p*
0,62
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,17
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
ACE = angiotensineconverterend enzym; AT = angiotensine
*Waarde van p bij vergelijking van de beide groepen.
sen randomisatie en behandeling, de duur van de behandeling, de mate waarin er sprake was van een volledige
revascularisatie en de opnameduur na de behandeling.
Verder bleek dat cardiologen meer cardiaal gerelateerde
medicatie voorschreven dan thoraxchirurgen, op amio­
daron en H2-receptorblokkers na (tabel 2).
Uitkomsten
Na 12 maanden hadden meer patiënten in de PCI-groep
een primaire uitkomst, namelijk ernstige cardiale of
cerebrovasculaire complicatie, dan in de CABG-groep,
respectievelijk 17,8 en 12,4% (p = 0,002) (tabel 3).
Het aantal revascularisatie-ingrepen was in de PCI-groep
aanzienlijk hoger dan in de CABG-groep: 13,5 versus
5,9% (p < 0,001) en patiënten in de CABG-groep hadden
een hoger risico op een beroerte: 2,2 versus 0,6% (p =
0,003). Het aantal myocardinfarcten gedurende de 12
maanden follow-upperiode bleek niet te verschillen tussen beide groepen. Tevens was er geen verschil in het
aantal patiënten dat de gecombineerde uitkomst kreeg,
namelijk overlijden door alle oorzaken, beroerte of hartinfarct: 7,6 versus 7,7% (p = 0,98). Ook het aantal patiënten met een symptomatische transplantaatocclusie of
stenttrombose verschilde niet significant.
SYNTAX-score
Het aantal ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicaties was in de CABG-groep niet duidelijk verschillend
bij de patiënten met een lage SYNTAX-score (0-22;
14,7%), een gemiddelde score (23-32; 12,0%) of een hoge
score (≥ 33; 10,9%) (figuur). Daarentegen was in de PCIgroep het aantal patiënten met een ernstige cardiale of
cerebrovasculaire complicatie significant hoger bij
patiënten met een hoge SYNTAX-score (23,4%) dan bij
patiënten met een lage (13,6%) of gemiddelde score (16,7%)
(p = 0,002 voor hoog versus laag en p = 0,04 voor hoog
versus gemiddeld).
Er was een significante samenhang tussen behandeling
en SYNTAX-score (χ2-toets; p = 0,01): wanneer de patiënten met een lage of gemiddelde SYNTAX-score in de
CABG-groep werden vergeleken met de patiënten uit de
PCI-groep, werd geen verschil gevonden voor de primaire
uitkomst. Echter, in de PCI-groep hadden de patiënten
met een hoge SYNTAX-score significant meer complicaties.
Beschouwing
De SYNTAX-studie was ontworpen om bypasschirurgie
met PCI te vergelijken bij patiënten met 3-vatslijden of
hoofdstamafwijking. Bij de analyse op non-inferioriteit
van PCI vergeleken met CABG bleek deze voor PCI niet
op te gaan: CABG was duidelijk superieur, afgemeten aan
het optreden van minder cardiale en cerebrovasculaire
complicaties. Daarnaast liet de studie zien dat voor
patiënten met een SYNTAX-score < 22 PCI een goed
alternatief was voor CABG. PCI leidde bij deze groep tot
minder sterfte, minder beroerten, minder myocardinfarcten en zelfs minder revascularisatie-ingrepen.
De SYNTAX-score is ontworpen om uitkomsten te voorspellen op basis van angiografisch-anatomische kenmer-
TABEL 3 Klinische uitkomsten die zich voordeden bij patiënten
met ernstige coronaire ziekte die werden behandeld met een
bypassoperatie (CABG) of percutane coronaire interventie (PCI),
tijdens opname in ziekenhuis of na ontslag
uitkomst
aantal (%)
PCI
belangrijke cardiale of cerebrovasulaire complicatie
na 12 maanden
overlijden, beroerte,
myocardinfarct
overlijden
beroerte
myocardinfarct
transplantaatocclussie of
stenttrombose
revascularisatie-ingreep
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A660
CABG
relatief risico
bij vergelijking
met PCI
(95%-BI)
159/891 (17,8) 105/849 (12,4) 1,44 (1,15-1,81)
68/891 (7,6)
65/849 (7,7)
1,00 (0,72-1,38)
39/891 (4,4)
5/891 (0,6)
43/891 (4,8)
28/848 (3,3)
30/849 (3,5)
19/849 (2,2)
28/849 (3,3)
27/784 (3,4)
1,24 (0,78-1,98)
0,25 (0,09-0,67)
1,46 (0,92-2,33)
0,96 (0,57-1,62)
120/891 (13,5) 50/849 (5,9)
22,9 (1,67-3,14)
3
O ND ERZO EK
TABEL 2 Cardiaal gerelateerde medicatie bij patiënten met ernstige
coronaire ziekte na behandeling met een bypassoperatie (CABG) of
percutane coronaire interventie (PCI)
cumulatief percentage zonder gebeurtenis
90
80
70
0
30
60
a
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
dagen sinds randomisatie
cumulatief percentage zonder gebeurtenis
100
90
80
70
0
30
60
b
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
dagen sinds randomisatie
100
cumulatief percentage zonder gebeurtenis
O ND ERZO EK
100
90
80
70
0
c
30
60
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390
dagen sinds randomisatie
FIGUUR Aantal patiënten met een 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking,
bij wie geen ernstige cardiale of cerebrovasculaire gebeurtenis was opgetreden
) of
12 maanden na randomisatie voor percutane coronaire interventie (
), onderverdeeld naar angiografische
voor een coronaire bypassoperatie (
score (SYNTAX-score): 8 (a) 0-22; (b) 23-32; (c) ≥ 33. Hoe hoger de SYNTAX-score,
hoe complexer de afwijkingen en hoe slechter de prognose. De verticale
lijnstukken geven het 95%-BI aan.
4
ken en in mindere mate het functionele risico van een
occlusie van een segment van het coronairsysteem. In
deze studie bleek de SYNTAX-score een goede voorspeller voor de uitkomst bij patiënten die PCI ondergingen,
maar niet voor de CABG-groep. Deze goede voorspelling
gold vooral patiënten met een hoge SYNTAX-score. Niet
alleen was het aantal ernstige cardiale en cerebrovasculaire complicaties hoger, maar ook het percentage van de
samengestelde componenten van overlijden, beroerte en
myocardinfarct was enigszins verhoogd: 11,9 versus 7,6%
in de CABG-groep (p = 0,08). De patiënten werden echter
niet vooraf gestratificeerd op SYNTAX-score, dus de
bevindingen laten wel zien dat bij patiënten met een hoge
SYNTAX-score CABG in ieder geval de voorkeur verdient. Eenzelfde resultaat liet de ARTS-II-studie zien na
stratificatie van de patiënten met 3-vatslijden.11
Momenteel wordt retrospectief gekeken naar de mogelijkheden van de SYNTAX-score om de resultaten van
behandeling te voorspellen. Aanvullende studies om de
score te valideren zijn nodig.
Een belangrijke observatie was het gelijke aantal stenttromboses en transplantaatocclusies tijdens de 12 maanden durende follow-upperiode, waarbij wordt opgemerkt
dat de meeste stenttromboses binnen 30 dagen plaatsvonden, terwijl graftocclusies na 30 dagen optraden.
Stenttrombose heeft voor de patiënt vaker ernstige consequenties, namelijk myocardinfarct bij > 60% en over­
lijden bij > 30%, dan transplantaatocclusie, waarbij vooral
angina pectoris optreedt.2,10
Verder zagen we een duidelijk verschil tussen de PCI- en
de CABG-groep wat betreft medicamenteus beleid. Dit
verschil duidt op verschillen in de standaardzorg. Zoals
verwacht, werd plaatjesremmende medicatie vooral
gebruikt door de PCI-groep. We kunnen niet uitsluiten
dat het lagere aantal patiënten met een beroerte in de
PCI-groep samenhangt met het grote percentage patiënten met gecombineerde gebruik van acetylsalicylzuur en
clopidogrel in de PCI-groep, welke middelen beide het
ontstaan van stolsels remmen. Mogelijk hebben patiënten die een bypassoperatie hebben ondergaan daarom
baat bij dubbele plaatjesremming.
Op basis van de beschikbare literatuur mag ook het lage
aantal revascularisatie-ingrepen na 12 maanden in de
PCI-groep opmerkelijk genoemd worden, ondanks het
hoge percentage van bekende voorspellers van restenose
bij de onderzochte patiënten; bi- of trifurcatieafwij­
kingen (> 80%), meervatslijden (> 60%), diabetes mellitus
(> 25%) en afwijkingen over een langer traject dan
20 mm (20%) of een totaal geoccludeerd kransslagvat
(> 25%).5
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A660
▼ Leerpunten ▼
Kanttekeningen
Bij patiënten met een 3-vatslijden of een linker-hoofdstamafwijking
geeft een coronaire bypassoperatie minder ernstige cardiale en
cerebrovasculaire complicaties na 1 jaar dan percutane coronaire
interventie (PCI) met het plaatsen van ‘drug-eluting’ stents.
O ND ERZO EK
Hoewel deze studie belangrijke informatie geeft over de
huidige behandelingsopties bij patiënten met ernstige
coronairischemie, moeten we hierbij enkele kanttekeningen plaatsen. De follow-upperiode van 12 maanden was
mogelijk te kort om te bepalen wat het werkelijke langetermijneffect van bypasschirurgie is in vergelijking met
PCI met drug-eluting stents. Wel heeft een eerder
ge­publiceerde meta-analyse over CABG versus PCI met
kale stents vergelijkbare resultaten laten zien voor de
gecombineerde onderzoeksuitkomst.12
nen zijn in de patiëntensubgroep met een SYNTAX-score
< 22. In de patiëntengroep met een hogere SYNTAXscore blijft CABG de eerste keus bij de behandeling.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Conclusie
De SYNTAX-studie liet zien dat CABG minder ernstige
cardiale en cerebrovasculaire complicaties na 1 jaar gaf
dan PCI bij patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking. PCI lijkt een goed alternatief te kun-
Aanvaard op 11 juni 2009
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A660
>Meer op www.ntvg.nl/onderzoek
●
Literatuur
1
Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack
6
coronary disease. N Engl J Med. 2008;358:331-41.
bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med.
7
2009;360:961-72.
2
Jr, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with
3rd, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous
TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
run-in phase. Am Heart J. 2006;151:1194-204.
8
of coronary artery disease. Eurointervention. 2005;1:219-27.
2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll
9
Cardiol. 2006;47:216-35.
Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al.
Kappetein AP, Dawkins KD, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Russell
Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and
ME, et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary
paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large twoinstitutional cohort study. Lancet. 2007;369:667-78.
artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary
artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase. Eur J
10 Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK, D’Agostino R, Cutlip DE. Stent
thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J
Cardiothorac Surg. 2006;29:486-91.
Med. 2007;356:1020-9.
Daemen J, Boersma E, Flather M, Booth J, Stables R, Rodriguez A, et al.
Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention
5
Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins
K, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity
Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the
4
Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR
Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB
Coronary Intervention-Summary Article. A Report of the American
3
Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, et al.
Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel
MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery
11
Valgimigli M, Serruys PW, Tsuchida K, Vaina S, Morel MA, van den
with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary
Brand MJ, et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease
artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the
using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-
ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation. 2008;118:1146-54.
vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary
Booth J, Clayton T, Pepper J, Nugara F, Flather M, Sigwart U, et al.
Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus
intervention. Am J Cardiol. 2007;99:1072-81.
12 Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, Sundaram V, Perez MV,
percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary
Varghese R, et al. Systematic review: the comparative effectiveness of
artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (SoS).
percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft
Circulation. 2008;118:381-8.
surgery. Ann Intern Med. 2007;147:703-16.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A660
5