UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
SARCOMA IN MUSCULUS DELTOIDEUS BIJ EEN GOLDEN RETRIEVER
door
Chantal SPRENGERS
Promotor: Dr. Elke Van der Vekens
Klinische casus in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders
van de Masterproef
Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid
van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding
kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
SARCOMA IN MUSCULUS DELTOIDEUS BIJ EEN GOLDEN RETRIEVER
door
Chantal SPRENGERS
Promotor: Dr. Elke Van der Vekens
Klinische casus in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders
van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
p.1
INLEIDING
p.2
1. LITERATUURSTUDIE
p.3
1.1. Anatomie
p.3
1.2. Embryologie van de skeletspieren
p.3
1.3. Fysiologie van de skeletspier
p.4
1.4. Beeldvorming van skeletspieren
p.4
1.5. Tumoren
p.5
1.5.1. Oorsprong
p.5
1.5.2. Tumoren van de skeletspieren
p.5
1.6. Diagnose
p.6
1.6.1. Fijne naald aspiratie (FNA)
p.6
1.6.2. Biopsie
p.7
1.6.3. Beeldvorming
p.8
1.6.4. Angiografie
p.10
1.7. Behandeling
p.10
1.7.1. Chirurgie
p.10
1.7.2. Radiotherapie
p.11
1.7.3. Chemotherapie
p.11
1.7.4. Transcatheter arterial embolization (TAE)
p.11
1.8. Prognose
p.12
2. CASUSBESPREKING
p.13
2.1. Casusbeschrijving
p.13
2.1.1. Signalement
p.13
2.1.2. Anamnese
p.13
2.1.3. Klinisch onderzoek
p.13
2.1.4. Beeldvorming
p.14
2.1.5. Diagnose/ Differentiaal diagnose
p.17
2.1.6. Verdere diagnostische stappen
p.17
2.1.7. Behandeling
p.19
2.2. Discussie
p.20
3. REFERENTIELIJST
p.23
SAMENVATTING
Een
10-jarige
mannelijke
Golden
Retriever
werd
aangeboden
op
de
Faculteit
Diergeneeskunde met een verhaal van manken op de linker voorpoot sinds enkele maanden. Bij
palpatie werd matige spieratrofie t.h.v. de linker voorpoot gevoeld. De proprioceptie was linksvoor
vertraagd en de buigreflex was linksvoor verzwakt. De panniculus reflex was links afwezig. Er was een
matige pijnreactie uit te lokken bij flexie van de schouder.
Vervolgens zijn er verschillende beeldvormingstechnieken uitgevoerd. Op de mediolaterale
radiografische opname van de schouder werden er geen significante afwijkingen gezien. Op CT was
er duidelijke spieratrofie t.h.v. de linker voorpoot zichtbaar. Hierbij was de atrofie van de musculus
deltoideus het meest uitgesproken. Op post-contrast CT was er focale contrastcaptatie t.h.v. de M.
deltoideus zichtbaar. Op MRI werd er partiële dehydratatie van verschillende thoracale disci en een
vernauwing van de intervertebrale ruimte van T1-T2 waargenomen.
Van het letsel t.h.v. de M. deltoideus is onder echobegeleiding biopsie en FNA uitgevoerd. Op
echografie van de linker schouder was er een heterogene zone in het caudale aspect van de distale
helft van de M. deltoideus pars acromialis zichtbaar. De zone bestond uit multipele gelobuleerde
anechogene structuren zonder Doppler signaal.
Op basis van de FNA en de biopten werd de diagnose van sarcoma met een hoge graad aan
maligniteit vastgesteld. De hond werd geëuthanaseerd.
1
INLEIDING
Weke delen sarcoma’s zijn tumoren van mesenchymale oorsprong en vormen 2% van alle
maligne tumoren (Mimata et al., 2013). Deze tumoren kunnen over het gehele lichaam voorkomen
(Ettinger, 2003). De meeste weke delen tumoren bevinden zich t.h.v. de extremiteiten (Mimata et al.,
2013). Bij honden zijn weke delen sarcoma’s agressief, lokaal invasief en hebben de neiging tot
metastaseren (Sun et al., 2002). Metastasen zijn typisch terug te vinden in longen en lever (Ettinger,
2003). De prognose van een weke delen sarcoma is afhankelijk van de histologische gradering van de
tumor en de aanwezigheid van metastasen (Rassnick, 2003).
Medische beeldvorming speelt een belangrijke rol in de diagnose van weke delen tumoren.
Verschillende beeldvormingstechnieken kunnen worden aangewend. Iedere techniek heeft zijn eigen
indicaties en voor- en nadelen. Radiografie is voornamelijk geschikt voor het visualiseren van
botstructuren. Deze techniek is dus minder geschikt voor het diagnosticeren van weke delen tumoren.
Bij een CT-scan wordt er net als bij radiografie gebruik gemaakt van ioniserende straling. Er worden bij
deze techniek doorsneden gemaakt doorheen het lichaam, waarop voornamelijk de botstructuren
goed te beoordelen zijn. Met behulp van een post-contrast CT kunnen sterk gevasculariseerde weke
delen beter in beeld worden gebracht. Echografie is gebaseerd op de terugkaatsing van ultrasound
geluidsgolven. Met echografie kunnen de weke delen goed in beeld worden gebracht. De beste
techniek voor het in beeld brengen van weke delen structuren is MRI. In deze masterproef zal de
nadruk liggen op het belang van de verschillende beeldvormingstechnieken bij het diagnosticeren van
weke delen tumoren.
2
1. LITERATUURSTUDIE
1.1.
Anatomie
De musculus deltoideus is een driehoekige spier die bestaat uit een pars scapularis en een
pars acromialis. De pars scapularis ontspringt op de gehele lengte van de spina scapulae. De pars
acromialis ontspringt op het acromion. Beide delen eindigen op de tuberositas deltoidea van de
humerus. De M. deltoideus heeft als functie het buigen van de schouder. De innervatie van de M.
deltoideus gebeurt door de nervus axillaris (Simoens, 2008).
Fig. 1: Musculatuur van de hond.
1.2.
Embryologie van de skeletspieren
Alle spiercellen (spiervezels) ontstaan uit mesenchymaal weefsel. De spieren van de
ledematen ontwikkelen zich ter plaatse uit een myoblasteem. Dit is een condensatie van mesenchym
dat wordt ingegroeid en geïnnerveerd door een regionale zenuw. Een myoblasteem kan vervolgens
uiteenvallen in meerdere delen die elk een bepaalde spier vormen. Spieren uit hetzelfde blasteem
hebben bijgevolg dezelfde innervatie (Simoens, 2007).
3
Uiteindelijk vormen de spiervezels, gegroepeerd in bundels, zich samen met bindweefsel,
bloedvaten, lymfevaten en zenuwen tot een skeletspier. Het bindweefsel in skeletspieren is losmazig
en begeleidt de bloed- en lymfevaten. Bovendien maakt het de beweging van spiervezels en –bundels
t.o.v. elkaar mogelijk (Van den Broeck, 2006).
1.3.
Fysiologie van de skeletspier
De spiercellen in skeletspieren worden geprikkeld door zenuwcellen, de zogenaamde
motoneuronen. Eén enkel motoneuron vormt samen met alle door hem geïnnerveerde spiervezels een
motorische eenheid. De prikkeloverdracht van het motoneuron op een spiervezel gebeurt t.h.v. de
motorische eindplaat d.m.v. vrijstelling van acetylcholine. Dit leidt in de spiervezel tot het in elkaar
schuiven van de actine- en myosinefilamenten in de myofibrillen. Hierdoor ontstaat een verkorting van
de spiercel. Op deze manier wordt er spiercontractie bekomen (Silbernagl en Despopoulos, 2005).
1.4.
Beeldvorming van skeletspieren
Er zijn verschillende beeldvormingstechnieken die het mogelijk maken om spieren te gaan
beoordelen. Bij radiografie wordt er gebruik gemaakt van ioniserende X-stralen. Deze straling wordt,
afhankelijk van het type weefsel, in meer of mindere mate doorgelaten. Radiografie is de minst
geschikte techniek voor het in beeld brengen van skeletspieren. Enkel de globale grootte van de
spieren en eventueel aanwezige mineralisaties kunnen worden waargenomen. Deze techniek is
hoofdzakelijk geschikt voor het visualiseren van botstructuren (Barr en Gaschen, 2011).
Echografie is gebaseerd op terugkaatsing van ultrasoon geluidsgolven. Echografie is, in
tegenstelling tot radiografie, wel geschikt voor het in beeld brengen van weke delen. Op sagittale
beelden is een normale skeletspier hypoechogeen met een fijne hyperechogene striatie. Op
transversale beelden is een skeletspier hypoechogeen met uniform verspreide hyperechogene foci.
De fascie van de spier is zichtbaar als een dunne hyperechogene band (Barr en Gaschen, 2011).
Bij computertomografie (CT) wordt er, net als bij radiografie, gebruik gemaakt van
röntgenstralen. Er worden dunne doorsneden gemaakt van het lichaam (Easton, 2012). CT is de beste
methode voor het beoordelen van het skelet. CT is eveneens geschikt voor het visualiseren van
musculoskeletale structuren voorafgaand aan de chirurgische resectie van een weke delen tumor. Met
behulp van CT kan de ligging en omvang van een massa en de eventuele invasie van bot beoordeeld
worden (Barr en Gaschen, 2011).
Bij magnetic resonance imaging (MRI) wordt er gebruik gemaakt van een magnetisch veld en
het effect dat een bepaalde radiofrequentie heeft op het produceren van radiogolven in het veld
(Easton, 2012). MRI is een uitstekende beeldvormingstechniek voor het musculoskeletaal systeem.
Deze techniek is zeer geschikt voor het beoordelen van weke delen zoals skeletspieren (Barr en
Gaschen, 2011).
4
1.5.
Tumoren
1.5.1.
Oorsprong
Spierweefsel is van mesenchymale oorsprong. Mesenchymaal weefsel is meestal celarm. De
cellen liggen los, hebben ovale kernen, zijn min of meer spoelvormig en vaag afgelijnd. Tumoren
uitgaande van mesenchymaal weefsel kunnen onderverdeeld worden in goedaardige fibroma’s en
kwaadaardige weke delen sarcoma’s (Declercq, 2012). Weke delen sarcoma’s bij honden zijn
agressief, lokaal invasief en hebben de neiging tot metastaseren (Sun et al., 2002). Metastasen zijn
typisch terug te vinden in longen en lever (Ettinger, 2003). Vijfendertig tot vijfenveertig procent van alle
weke delen sarcoma's bij honden zijn fibrosarcoma’s (Sun et al., 2002).
In de humane geneeskunde vormen de weke delen sarcoma’s slechts 2% van alle maligne
tumoren (Mimata et al., 2013). Weke delen tumoren kunnen overal in het lichaam voorkomen, maar de
meeste tumoren bevinden zich t.h.v. de extremiteiten (59%) (Li et al., 2013). Slechts 2.8% van alle
weke delen sarcoma’s van romp en ledematen bevinden zich in de schouder. In de schouder is de M.
deltoideus is een relatief vaak voorkomende lokalisatie voor maligne mesenchymale tumoren (Mimata
et al., 2013).
1.5.2.
Tumoren van de skeletspieren
Tumoren van dwarsgestreepte spiercellen komen zelden voor. Rhabdomyoma’s komen bij
honden voor t.h.v. de larynx en het hart (Chiers, 2012). Bij de gedomesticeerde dieren bestaat minder
dan 1% van alle tumoren uit rhabdomyosarcoma’s. De gemiddelde leeftijd waarop deze tumor
voorkomt is 6,3 jaar (Yhee et al., 2008). Ze ontstaan uit pluripotente mesenchymale stamcellen en
kunnen verschillende morfologieën aannemen, namelijk rondcel, spindle cell en meerkernige cel
(Chiers, 2012). Rhabdomyosarcoma’s gaan uit van skeletspieren, maar kunnen ook teruggevonden
worden in viscerale organen, zoals de prostaat, de urineblaas, de galblaas en in het lumen van de
genitaaltractus (Chiers, 2012; Yhee et al., 2008). Ze vormen vlezige massa’s en groeien vrij snel,
waardoor er vaak necrose en bloedingen optreden (Chiers, 2012). Rhabdomyosarcoma’s zijn één van
de meest agressieve mesenchymale tumoren en metastaseren vaak hematogeen of via lymfe.
Metastasen van rhabdomyosarcoma zijn teruggevonden in regionale lymfeknopen, long, hart, milt,
bijnieren, nieren en andere skeletspieren (Yhee et al., 2008). Histologisch worden de volgende
vormen onderscheiden: embryonaal, botryoid, alveolair en pleiomorf rhabdomyosarcoma. Slechts in
ongeveer 50% van de gevallen wordt er op histologisch onderzoek dwarse striatie van myofibrillen
waargenomen. Voor het stellen van de diagnose van rhabdomyoma of rhabdomyosarcoma wordt
daarom gebruik gemaakt van immunohistochemie. Hierbij worden desmine en myoglobine
aangetoond (Chiers, 2012).
5
In de literatuur zijn enkele gevallen beschreven met dwarsgestreepte spiertumoren. Door
Yhee et al. (2008) werd een case beschreven van een 8 maanden oude Golden Retriever met een
verhaal van manken op de linker voorpoot sinds 2 maanden. De massa aanwezig in de linker oksel
werd,
gebaseerd
op
klinische,
histopathologische
en
immunohistochemische
resultaten,
gediagnosticeerd als een embryonaal rhabdomyosarcoma. De scapula was eveneens geïnvadeerd.
Er werden ook hematogeen verspreide longmetastasen gevonden. Het voorkomen van een
embryonaal rhabdomyosarcoma op deze jonge leeftijd én op deze locatie is zeldzaam (Yhee et al.,
2008).
Roza et al. (2010) beschrijven een case van een 11 maanden oude Boxer met een spindle cell
embryonaal rhabdomyosarcoma t.h.v. de kop. De kop en nek zijn vaak voorkomende locaties voor een
spindle cell rhabdomyosarcoma. Minder typisch is de jonge leeftijd, alhoewel Boxers een hogere
predispositie hebben voor het ontwikkelen van tumoren (Roza et al., 2010).
Histiocytair sarcoma is een ander type tumor dat kan voorkomen in de skeletspieren. Deze
tumor is in de literatuur verschillende keren beschreven bij de Flat-coated Retriever. Bass et al. (2004)
hebben een case beschreven van een 8 jaar oude vrouwelijke Flat-coated Retriever met een verhaal
van chronisch manken op de linker voorpoot. Op orthopedisch onderzoek werd een pijnlijke schouder
opgemerkt. Opzetting van de peesschede van de M. biceps brachii werd vastgesteld op echografie.
Daarnaast werden er multipele hyperechogene structuren in het distale deel van de peesschede
waargenomen. Tijdens chirurgische exploratie werd een biopt genomen. Na histologisch en
immunohistochemisch onderzoek werd de diagnose van histiocytair sarcoma gesteld. De hond is
geëuthanaseerd en post-mortem is de diagnose van histiocytair sarcoma bevestigd. Er werden geen
metastasen teruggevonden (Bass et al., 2004).
Ook uit een studie van Fidel et al. (2006), waarin 37 Flat-coated Retrievers met histiocytair
sarcoma zijn bestudeerd, blijkt deze tumor voornamelijk voor te komen in skeletspieren en rond
gewrichten. Het grootste deel van de tumoren bevond zich in de voorpoten. Er werden metastasen
gevonden in longen, lever, milt, nier en lymfeknopen (Fidel et al., 2006).
1.6.
Diagnose
1.6.1.
Fijne naald aspiratie (FNA)
Fijne naald aspiratie (FNA) is van belang om niet-neoplastische differentiaal diagnoses, zoals
lipoma, seroma, inflammatie en abcessen, uit te sluiten. Met cytologie kunnen ook neoplastische
processen zoals lymfoma, histiocytoma en mastceltumoren worden bevestigd. Voor het diagnosticeren
van sarcoma’s is cytologie echter niet de meest geschikte methode. Dit vanwege het feit dat het
aanprikken van een necrotische of reactieve zone in de massa kan leiden tot een foutieve diagnose
(Ettinger, 2003).
6
Er kunnen ook FNA’s worden genomen van de regionale lymfeknopen. Het voordeel is dat
deze methode weinig invasief is. De kans op het vinden van metastasen in de lymfeknopen is klein,
maar als ze gevonden worden zal dit de prognose en de behandeling beïnvloeden (Ettinger, 2003).
Bij cytologisch onderzoek van een FNA wordt de maligniteit van een tumor ingeschat op basis
van nucleaire en cytoplasmatische criteria. Meer dan 3 nucleaire maligniteitskenmerken zijn sterk
indicatief voor maligniteit (Declercq, 2012).
Tabel 1: Nucleaire en cytoplasmatische criteria voor tumormaligniteit.
Nucleaire criteria
Cytoplasmatische criteria
Kernen: anisokaryose , macrokaryose,
Sterke basofiliteit en afwisseling in basofiliteit van
multinucleatie, sterke variatie in kernvorm,
vlak naast elkaar liggende cellen (basofiliteit is
nuclear molding, onregelmatige en verdikte
een maat voor celactiviteit)
kernmembranen, onregelmatig
chromatinepatroon
Toegenomen mitose index en abnormale mitosen
Anisocytose en macrocytose
Nucleoli: multipele, abnormale grootte,
abnormaal gevormd
Een hoge nucleus/cytoplasma (N/C) ratio en een
sterke wisseling van de N/C ratio
Abnormale cytoplasmatische insluitsels
Atypische vacuolisatie
1.6.2.
Biopsie
Met behulp van een biopt kan het type tumor en de graad van maligniteit bepaald worden. Dit
is van belang bij de keuze van de behandelingsmethode. De graad van maligniteit wordt bepaald aan
de hand van het aantal mitosefiguren, de celdifferentiatie en de hoeveelheid necrose zichtbaar op
histologie (Ettinger, 2003). Door echografie, CT, MRI of angiografie uit te voeren voorafgaand of
tijdens biopsie kan de beste plaats voor het nemen van een biopt bepaald worden (Sun et al, 2002;
Beaman et al., 2013). De weinig gevasculariseerde delen van de tumor worden best vermeden, omdat
deze op oedeem en necrose kunnen wijzen (Drapé, 2012).
7
Het voordeel van echografie is dat het gebruikt kan worden om de naald te visualiseren tijdens
biopsiename. Daarnaast kan met de kleurendoppler de vascularisatie van het tumorweefsel
geëvalueerd worden en is er geen blootstelling aan ioniserende straling. CT kan gebruikt worden voor
bijna alle weke delen en botbiopsiën. Letsels enkel zichtbaar op MRI kunnen onder MRI begeleiding
aangeprikt worden. Een andere mogelijkheid is dat, op basis van anatomische punten, deze letsels
met CT gebiopteerd worden (Hillen et al., 2013).
Open en percutane biopsie zijn de meest gebruikte methoden voor het verkrijgen van weefsel
voor het stellen van een pathologische diagnose. Bij open biopsie wordt een incisie in de huid
gemaakt, waardoor het letsel direct gevisualiseerd kan worden. Een voordeel van open biopsie is dat
er grotere stalen genomen kunnen worden en er dus een kleinere kans bestaat op niet-diagnostische
stalen. Bovendien kan gelijktijdig met de biopsie een behandeling worden uitgevoerd. De nadelen van
open biopsie zijn algemene anesthesie, grotere wonde, tijd en kostprijs. De voordelen van percutane
biopsie zijn kortere proceduretijd, kleinere wonde, lagere kostprijs en kortere recoverytijd. Het grootste
nadeel van percutane biopsiename is de grote variatie in accuraatheid, variërend van 74% tot 97%.
Percutane biopsie van een metastase is meer accuraat dan percutane biopsie van een primaire tumor
(Hillen et al., 2013).
Een type van percutane biopsiename is de dikkenaaldbiopsie. In een studie van Pohlig et al.
(2012) bleek echobegeleide dikkenaaldbiopsie, met een 14 Gauge (G) naald, inferieur te zijn aan
open biopsie bij het diagnosticeren van weke delen tumoren. Met name heterogene tumoren zijn
moeilijk te diagnosticeren met dikkenaaldbiopsie. Een ander nadeel van dikkenaaldbiopsie i.v.m. open
biopsie is de kleinere hoeveelheid weefsel dat verkregen wordt. Daarentegen ligt het percentage
complicaties lager bij dikkenaaldbiopsie i.v.m. open biopsie (Pohlig et al., 2012).
De afgelegde weg bij biopsiename wordt tijdens de chirurgie gereseceerd om vrijgekomen
tumorcellen te verwijderen (Hillen et al., 2013). FNA veroorzaakt, in vergelijking met biopsie, minder
contaminatie van het omgevend weefsel met tumorcellen (Lima et al., 2012).
1.6.3.
Beeldvorming
Weke delen tumoren zijn vaak niet zichtbaar op een radiografie. Wanneer een massa tegen
het bot ligt kan met een radiografie wel nagegaan worden of de massa het bot geïnvadeerd heeft
(Ettinger,
2003).
Radiografie
wordt
ook
gebruikt
voor
het
detecteren
van
metastasen.
Thoraxradiografieën kunnen genomen worden om de aanwezigheid van longmetastasen na te gaan.
Thoraxradiografieën moeten altijd in 3 richtingen, 2 laterale en 1 dorsoventrale of ventrodorsale
opname, worden genomen. Voor het detecteren van longmetastasen is CT een betere techniek. Met
CT kunnen metastasen in een vroeger stadium worden opgemerkt, omdat op CT reeds kleine
metastasen waargenomen kunnen worden die op RX nog niet zichtbaar zijn.
8
Echografie is een betere techniek voor het visualiseren van weke delen tumoren in het
musculoskeletaal systeem. Deze tumoren kunnen zowel een solide, cysteus of gemengd uitzicht
hebben. Tumoren hebben vaak een variabele echogeniciteit en homogeniciteit, variërend van
anechogeen tot hyperechogeen resp. van homogeen tot heterogeen. De tumor kan al dan niet scherp
afgelijnd zijn. De kleurendoppler kan worden gebruikt om de vascularisatie van de tumor te
beoordelen. Maligne tumoren zijn vaak sterk gevasculariseerd en vertonen een abnormaal vasculair
netwerk door de uitgesproken neoangiogenese (Barr en Gaschen, 2011; Bodner et al., 2002). Een
echo van het abdomen is nuttig om de aanwezigheid van intra-abdominale metastasen na te gaan
(Ettinger, 2003).
MRI is een andere geschikte beeldvormingstechniek. MRI is essentieel in de beoordeling van
de oorsprong en omvang van weke delen tumoren voorafgaand aan chirurgie (Elliott en Skerritt,
2010). Weke delen tumoren hebben een variabel uitzicht op MRI (Tantisricharoenkul, 2012). Meerdere
benigne tumoren, zoals lipoma, hemangioma, neurofibroma en fibroma, kunnen gediagnosticeerd
worden op basis van hun uitzicht op MRI. Voor de diagnose van andere tumortypes zijn meer
geavanceerde technieken nodig. In de humane geneeskunde wordt op dit moment onderzoek gedaan
naar de bruikbaarheid van dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI), proton magnetic resonance
spectroscopie en diffusion-weighted imaging (DWI) bij de differentiatie van tumoren (Beaman et al.,
2013). Bij DCE-MRI wordt de vascularisatie van de tumor beoordeeld na intraveneuze injectie van
gadolinium. Met deze techniek is het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren niet altijd te
maken door overlap tussen goed gevasculariseerde benigne tumoren en weinig gevasculariseerde
maligne tumoren. Proton magnetic resonance spectroscopie is gebaseerd op het vaststellen van
verhoogde celmembraan turn-over a.d.h.v. choline. Een cholinepiek wordt gezien bij maligne
processen, maar ook bij metabool actieve benigne tumoren en abcessen (Drapé, 2012). DWI
analyseert weefselcellulariteit en celmembraanintegriteit m.b.v. beweging van watermoleculen in
weefsels (Beaman et al., 2013). In maligne tumoren is de cellulariteit groter. Er is een beperking in de
diffusie van watermoleculen i.v.m. benigne tumoren (Drapé, 2012).
MRI is de eerste keuze voor het evalueren van tumoren in de extremiteiten. Wanneer MRI niet
mogelijk is, kunnen conventionele en post-contrast CT worden gebruikt om de eigenschappen en
reseceerbaarheid van de tumor na te gaan (Li et al., 2013). Een techniek die gebruikt wordt in de
humane geneeskunde is positron emissie tomografie in combinatie met computertomografie (PETCT). Als radiotracer wordt meestal fluorine gelabeld fluorodeoxyglucose (FDG) gebruikt. FDG is een
glucoseanaloog. Door de toegenomen cellulaire glycolyse in tumoren is er in tumoren een hogere
opname van FDG dan in het omliggend weefsel. In theorie wordt er in kwaadaardige sarcoma’s ook
een hogere opname van FDG verwacht dan in goedaardige tumoren. In praktijk blijkt echter dat
benigne en maligne tumoren niet altijd van elkaar te onderscheiden zijn op PET-CT (Beaman et al.,
2013).
9
1.6.4.
Angiografie
In de humane geneeskunde is angiografie een regelmatig gebruikte techniek voor de
diagnose van maligne tumoren. Er werd aangetoond dat er een nauw verband bestaat tussen de
graad van maligniteit en de vascularisatie van fibrosarcoma’s. Ongedifferentieerde fibromateuze
tumoren bevatten een embryonale vasculatuur, terwijl goed gedifferentieerd fibromateus weefsel een
normaal ontwikkelde vasculatuur heeft. In een humane studie waarbij 79 fibreuze tumoren werden
onderzocht met behulp van conventionele angiografie, bleek bij alle 7 benigne tumoren enkel de
verplaatsing van bloedvaten, ten gevolge van het massa-effect, afwijkend te zijn. Bij de 72
fibrosarcoma’s werd neovascularisatie en hypervascularisatie waargenomen. De pathologische
bloedvaten waren vervormd en vertoonden een kronkelig verloop met variatie in de diameter. Ook
werden er in de fibrosarcoma's zones met een geringe tot afwezige vascularisatie waargenomen.
Histopathologisch onderzoek bevestigde dat de goed gevasculariseerde zones overeen kwamen met
de delen van de tumoren met de hoogste maligniteit. De avasculaire regio's bleken op necrose of
hematoomvorming te wijzen (Sun et al., 2002).
1.7.
Behandeling
Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor weke delen sarcoma’s bij honden, namelijk
chirurgie, radiotherapie, chirurgie in combinatie met radiotherapie, chemotherapie en transcatheter
arterial embolization (TAE) (Sun et al., 2002).
1.7.1.
Chirurgie
Chirurgie is de belangrijkste behandeling in de bestrijding van weke delen sarcoma’s bij
honden (Sun et al., 2002). Voorafgaand aan de chirurgie is het van belang om een MRI, CT of postcontrast CT uit te voeren om de exacte localisatie, grootte, vorm, marge, omvang, opbouw en
uitbreiding van de tumor na te gaan (Li et al., 2013).
Bij chirurgische excisie van een tumor moet een marge van 3 cm rondom de tumor mee
weggenomen worden (Ettinger, 2003). Amputatie is daarom vaak noodzakelijk om een tumor in de
poot efficiënt te verwijderen. Bij het uitvoeren van een capsulectomie blijft de poot gespaard, maar het
risico op recidieven is groter. Daarom wordt deze chirurgische ingreep best gevolgd door radiotherapie
(Sun et al., 2002).
10
In de humane geneeskunde is er door Mimata et al. (2013) een vergelijkende studie
uitgevoerd m.b.t. partiële, subtotale of totale excisie van de M. deltoideus bij de aanwezigheid van een
weke delen sarcoma in deze spier. Bij een partiële excisie wordt minder dan de helft van de M.
deltoideus verwijderd. Bij een subtotale excisie wordt meer dan de helft verwijderd en bij een totale
excisie wordt de gehele M. deltoideus verwijderd. In deze studie werd bij 4 patiënten een partiële, bij 1
patiënt een subtotale en bij 3 patiënten een totale excisie uitgevoerd. De functionele resultaten van de
schouder na chirurgie lijken afhankelijk te zijn van het residueel spiervolume. Geen van de 8 patiënten
heeft tekenen van lokale recidieven ontwikkeld (Mimata et al., 2013).
1.7.2.
Radiotherapie
Weke delen sarcoma’s zijn één van de meest radioresistente tumoren (Sun et al., 2002).
Hypoxie van de tumor is een belangrijke oorzaak van deze resistentie. Bestraling wordt daarom niet
gebruikt als enkelvoudige therapie, maar wel als pre- of postoperatieve behandeling. Indien
radiotherapie wordt gebruikt voor de pre-operatieve behandeling van tumoren worden voornamelijk de
perifeer gelegen tumorcellen bereikt. Hierdoor is er een grotere kans op volledige resectie van de
tumor tijdens chirurgie. Bij onvolledig gereseceerde tumoren kan 3 tot 4 weken na de chirurgie gestart
worden met bestralingen. Ondanks deze combinatietherapie is de kans op recidieven groter en wordt
om deze reden pootamputatie geadviseerd (Ettinger, 2003).
1.7.3.
Chemotherapie
Weke delen sarcoma’s zijn weinig gevoelig voor chemotherapie (Sun et al., 2002).
Doxorubicine, alleen of in combinatie met cyclofosfamide of met vincristine en cyclofosfamide, en
mitoxantrone
zijn
de
meest
effectieve
chemotherapeutica
tegen
weke
delen
sarcoma’s.
Chemotherapie wordt aangeraden bij de behandeling van graad 3 sarcoma’s om metastasering te
voorkomen of vertragen. De rol van chemotherapie bij niet te reseceren tumoren is palliatief (Ettinger,
2003).
1.7.4.
Transcatheter arterial embolization (TAE)
Transcatheter arterial embolization (TAE) is een techniek die in de humane geneeskunde
wordt gebruikt voor de pre-operatieve of palliatieve behandeling van sterk gevasculariseerde weke
delen sarcoma’s. TAE wordt in de humane geneeskunde ook gebruikt in combinatie met radiotherapie
en systemische of intra-arteriële chemotherapie. TAE leidt tot een afname in de tumorgrootte,
verminderd bloedverlies tijdens chirurgie en pijnvermindering.
11
Mogelijke complicaties die kunnen optreden na TAE zijn spier- en huidnecrose, koorts,
voorbijgaande pijn en stijfheid in de geëmboliseerde zone. Eveneens kan het tumor lysis syndroom
ontstaan ten gevolge van de massale necrose in de tumor veroorzaakt door TAE, waarbij continu
cellulaire afbraakproducten worden vrijgesteld (Sun et al, 2002). Hierdoor kan acuut nierfalen ontstaan
(Nakamura et al., 2009).
Ook in de diergeneeskunde is TAE bij honden met een weke delen massa beschreven. Sun et
al. (2002) beschrijven een case van een 5 jaar oude mannelijke Portugese Herder met een weke
delen fibrosarcoma t.h.v. de linker femur. Twee weken na TAE was de massa van 15 x 20 cm diameter
geslonken tot 8 x 10 cm diameter. De hond werd 3 weken na de behandeling geëuthanaseerd, omdat
zijn slechte algemene toestand van voor de TAE na behandeling niet verbeterde (Sun et al., 2002).
Ook De La Villeon et al. (2011) hebben een case beschreven van een 6 jaar oude mannelijke
Rottweiler met een weke delen massa t.h.v. de rechter femur. Vijfenveertig dagen na TAE was de
massa van >15 cm afgenomen tot een massa van 8 – 10 cm diameter. De massa voelde minder vast
aan en de hond was klinisch beter. De hond is 18 maanden na TAE gestorven aan chronisch nierfalen
(De La Villeon et al., 2011).
1.8.
Prognose
Histologische gradering van de tumor is een belangrijke prognostische indicator voor
metastasen en overlevingskansen. De mitosesnelheid, de graad van differentiatie, het histologisch
type en de tumorgraad zijn van belang bij het voorspellen van metastasen. Het percentage necrose en
de mitosesnelheid zijn prognostisch voor de overlevingstijd. Daarnaast is excisie van de tumor met
vrije marges belangrijk om de kans op lokale recidieven te verkleinen (Ettinger, 2003). Honden met
onvolledige vrije chirurgische marges hebben 10 keer meer kans op het ontwikkelen van lokale
recidieven dan honden waarbij de chirurgische marges tumorvrij zijn (Rassnick, 2003).
12
2. CASUSBESPREKING
2.1. Casusbeschrijving
2.1.1.
Signalement
Een 10-jarige mannelijke Golden Retriever is aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde.
2.1.2.
Anamnese
De Golden Retriever is aangeboden met een verhaal van manken op de linker voorpoot sinds
enkele maanden. Het manken is acuut begonnen. Er is geen trauma bekend. Bij de eigenaren thuis
steunt de hond bijna niet meer op zijn poot. Ook likt hij veel aan deze poot. De hond wordt behandeld
met ontstekingsremmers, maar zonder effect. De afgelopen 4 maanden is hij 4 kg vermagerd,
ondanks een goede eetlust.
2.1.3.
Klinisch onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij inspectie werd
mild manken op de linker voorpoot vastgesteld. Bij palpatie werd een matige spieratrofie gevoeld. De
proprioceptie was in de linker voorpoot vertraagd. Ook de buigreflex was linksvoor verzwakt. De
panniculus reflex was links afwezig. Er was een matige pijnreactie uit te lokken bij flexie van de
schouder. Ook was er twijfel over lichte pijn in de okselstreek.
Aan de hand van het klinisch onderzoek werd de diagnose lichte monoparese t.h.v. de linker
voorpoot gesteld. Als mogelijke oorzaken van de monoparese wordt gedacht aan een plexus
brachialis probleem, een ruggenmergletsel t.h.v. C6-T2 of een niet neurologisch probleem. Een
duidelijke orthopedische diagnose werd niet gevonden.
Gezien de slechte buigreflex t.h.v. de linker voorpoot en de afwezige panniculus reflex links is
de hond verdacht van een letsel t.h.v. de plexus brachialis. Daarentegen is de spieratrofie heel mild en
de hond lijkt niet echt pijnlijk, wat een plexus brachialis letsel minder waarschijnlijk maakt.
Geadviseerd werd om radiografieën te nemen van de schouder om een mogelijke tumor uit te sluiten.
Aansluitend kan een elektrofysiologisch onderzoek en indien nodig een MRI van de plexus brachialis
en nek uitgevoerd worden.
13
2.1.4.
Beeldvorming
Een week later is de hond aangeboden op de dienst medische beeldvorming. Op de
mediolaterale opname van de linker schouder werden er geen significante afwijkingen gezien.
Fig. 2: Mediolaterale opname van linker schouder.
Ook op elektrofysiologisch onderzoek werden er geen mogelijke oorzaken van het manken
gevonden.
Aangezien er op de radiografie van de linker schouder geen significante afwijkingen werden
gevonden is er besloten om een CT-scan te maken. Op de CT-scan van de nek en plexus brachialis
regio was er spieratrofie t.h.v. de linker voorpoot zichtbaar. Hierbij was de atrofie van de M. deltoideus
het meest uitgesproken. Deze spier was sterk hypodens in vergelijking met de andere skeletspieren.
Er waren verder geen afwijkingen zichtbaar t.h.v. de botstructuren.
14
Fig. 3: Transversaal CT-beeld met duidelijke spieratrofie t.h.v. de linker voorpoot. De
M. deltoideus is sterk hypodens i.v.m. de andere skeletspieren (pijl).
Vervolgens werd een post-contrast CT-scan uitgevoerd. Hierop was er focale contrastcaptatie
t.h.v. de M. deltoideus lateraal van de epifyse van de humerus zichtbaar. Het letsel is gelegen in de
regio van de nervus axillaris.
Fig. 4: Transversaal post-contrast CT-beeld met contrastcaptatie t.h.v. de M. deltoideus
links (pijlen).
15
Fig. 5: Sagittaal post-contrast CT-beeld t.h.v. de linker humerus met contrastcaptatie in de
M. deltoideus (pijlen).
Vervolgens is er een MRI uitgevoerd om de weke delen beter in beeld te brengen. Op de
sagittale MRI beelden van de cervicothoracale regio was er een vernauwing zichtbaar van de
intervertebrale ruimte van T1-T2. Daarnaast werd er partiële dehydratatie van de disci t.h.v. T1-T2, en
meer uitgesproken vanaf T2-T3 t.e.m. T6-T7, waargenomen. Op de Short T1 Inversion Recovery
(STIR) -beelden leken de uittredende zenuwen bilateraal vergroot en hyperintens. Op de post-contrast
beelden was er geen significante contrastcaptatie aanwezig.
Fig. 6: Sagittaal MRI-beeld van de cervicothoracale
regio met partiële dehydratatie van disci (pijlen).
16
2.1.5.
Diagnose/ differentiaal diagnose
Aan de hand van de CT en MRI beelden is het focale letsel t.h.v. de M. deltoideus pars
acromialis een mogelijke oorzaak van het manken op de linker voorpoot. Als differentiaal diagnose kan
gedacht worden aan een neoplasie of een trauma.
2.1.6.
Verdere diagnostische stappen
De hond heeft als medicatie gabapentine mee naar huis gekregen. Een week later is de hond
terug naar de Faculteit Diergeneeskunde gekomen voor een echobegeleide bioptname en voor het
nemen van FNA. De behandeling met gabapentine had geen verbetering gegeven.
Op de radiografie van de linker elleboog was de processus coronoideus medialis mild
afgeplat. Er waren geen tekenen van osteoarthrose aanwezig.
Fig. 7: Craniocaudale radiografie met milde
afplatting processus coronoideus medialis
linker elleboog (pijl).
17
Op echografie van de linker schouder was er een heterogene zone in het caudale aspect van
de distale helft van de M. deltoideus pars acromialis zichtbaar. De zone bestaat uit multipele
gelobuleerde anechogene structuren zonder Doppler signaal. De structuur lijkt afkomstig te zijn van de
n. axillaris.
Fig. 8: Transversaal echografisch beeld t.h.v. de M. deltoideus pars acromialis met
multipele gelobuleerde anechogene structuren (kruisjes).
Vervolgens is er FNA en biopsie uitgevoerd onder echobegeleiding. De FNA van de spier was
op cytologie celarm, met beschadigde en onbeschadigde cellen, en er was veel bloedbijmenging.
Tegen een achtergrond van talrijke rode bloedcellen bevonden zich kleine clusters, alsook individuele
cellen, met ovale kernen en spoelvormig licht basofiel cytoplasma met kleine vacuoles. In sommige
clusters was er een duidelijke anisokaryose en er waren enkele tweekernige cellen te zien. Sommige
kernen hadden talrijke nucleoli, terwijl andere één grote basofiele nucleolus hadden. Het cytologisch
beeld is suggestief voor mesenchymale cellen. Het is echter zeer moeilijk om maligne van reactieve
mesenchymale cellen te onderscheiden. Aangezien er geen tekenen van inflammatie aanwezig waren
in het preparaat én gezien de leeftijd van de hond is een mesenchymale tumor de meest
waarschijnlijke diagnose.
18
Er werden onder echobegeleiding ook 5 transcutane dikkenaald biopten (14G) genomen.
Deze werden opgestuurd naar een extern laboratorium. Het onderzochte weefsel bestond uit
skeletspier met centraal een slecht omschreven infiltratieve massa bestaande uit brede kruisende
banden van grote sterk pleiomorfe ovale tot polygonale cellen. De cellen hadden een grote ovale kern
met fijn gestippelde chromatine en duidelijke eosinofiele nucleolus en een matige tot uitgesproken
hoeveelheid eosinofiel slecht omschreven, soms licht gevacuoliseerd, cytoplasma. De mitosen waren
variabel. Er waren meerdere meerkernige regeneratieve spiervezels ingesloten. De omgevende spier
vertoonde vrij uitgesproken fibrose en lipidose. De tumorale cellen waren negatief voor desmine.
Hieruit kan besloten worden dat het gaat om een sarcoma met een hoge graad aan maligniteit,
mogelijk een fibrosarcoma. Rhabdomyosarcoma werd d.m.v. immunohistochemie met zekerheid
uitgesloten.
2.1.7.
Behandeling
Aan de hand van de resultaten van de spierbiopten werd amputatie van de poot geadviseerd.
De eigenaren hebben voor euthanasie gekozen.
19
2.2.
Discussie
Bij een verhaal van manken op de linker voorpoot kan aan verschillende mogelijke oorzaken
worden gedacht. Allereerst kan een orthopedisch probleem aan de basis liggen van het manken. Het
uitvoeren van een uitgebreid orthopedisch onderzoek is daarom zeker nuttig. Bij de Golden Retriever
was er een pijnreactie uit te lokken bij flexie van de schouder. Dit zou kunnen wijzen op een
schouderprobleem. De voornaamste orthopedische aandoeningen van de schouder zijn OCD, artrose,
(partiële) ruptuur van de bicepspees, bottumor en calcificatie t.h.v. het caudale deel van de cavitas
glenoidalis. Gezien de leeftijd van deze hond, namelijk 10 jaar, staat een tumor bovenaan in de
differentiaal diagnose. Artrose is ook een aandoening die zich vaker voordoet op latere leeftijd. Artrose
in de schouder geeft echter meestal weinig klinische problemen. Om deze aandoeningen te
diagnosticeren kunnen er radiografieën van de schouder worden genomen. Voor het diagnosticeren
van een ruptuur van de bicepspees kan eventueel een artrografie van de schouder uitgevoerd
worden.
Naast een orthopedisch probleem moet er ook gedacht worden aan een neurologisch
probleem. Bij de Golden Retriever was de proprioceptie in de linker voorpoot vertraagd en de
buigreflex verzwakt. Daarnaast was de panniculus reflex links afwezig. Differentiaal diagnostisch moet
hierbij gedacht worden aan een letsel t.h.v. de plexus brachialis of een ruggenmergletsel t.h.v. C6-T2.
Om deze neurologische aandoeningen te kunnen diagnosticeren wordt er gebruik gemaakt van CT en
MRI. CT wordt voornamelijk gebruikt voor het beoordelen van botstructuren en MRI voor de weke
delen. Met behulp van contrast kunnen de sterk gevasculariseerde weke delen beter in beeld gebracht
worden op CT. MRI heeft echter de voorkeur voor het visualiseren van het ruggenmerg en de
uittredende zenuwen.
Ten slotte kan er ook een myopathie aan de basis liggen van het manken. Trauma, neoplasie
en ontsteking moeten hierbij in de differentiaal diagnose worden opgenomen. Om een spier te
beoordelen kan er gebruik gemaakt worden van echografie en MRI. Ook een elektromyogram kan
nuttig zijn om de spierfunctie te evalueren.
Bij de Golden Retriever is gestart met een radiografie van de schouder om orthopedische
oorzaken uit te sluiten. Op de mediolaterale opname van de schouder werden er geen significante
afwijkingen gezien. Om de spier- en perifere zenuwfuncties te evalueren werd er een
elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd. Ook het elektrofysiologisch onderzoek bracht geen
mogelijke oorzaak van het manken naar boven. Op MRI waren er degeneratieve veranderingen
aanwezig t.h.v. meerdere thoracale disci. Ook waren er bilateraal vergrote zenuwen t.h.v. T1-T2
zichtbaar. De significantie van deze bevindingen was twijfelachtig. Op CT was er duidelijke spieratrofie
t.h.v. de linker schouder zichtbaar. Met name t.h.v. de M. deltoideus was de atrofie uitgesproken. Deze
spier was sterk hypodens in vergelijking met de andere skeletspieren. Op de post-contrast CT-beelden
was er duidelijke contrastcaptatie t.h.v. de M. deltoideus pars acromialis, in de regio van de n. axillaris.
Dit wijst op een toegenomen doorbloeding van deze regio. Aan de hand van de bevindingen op CT
werd de differentiaal diagnose beperkt tot trauma of neoplasie van de M. deltoideus.
20
Een trauma kon niet met zekerheid worden uitgesloten, ondanks het feit dat er bij de
eigenaren geen trauma bekend was. Gezien de leeftijd van de hond is een neoplasie een meer
waarschijnlijke differentiaal diagnose. Met behulp van echografie kan het onderscheid tussen de beide
differentiaal diagnoses worden gemaakt. Bij een spiertrauma varieert het beeld naargelang de ernst
en de ouderdom van het letsel. Een ruptuur veroorzaakt verlies van de striatie t.h.v. het letsel. Een
acuut letsel kan een hypoechogeen uitzicht hebben door de aanwezigheid van een bloeding. Een
chronisch letsel is meer heterogeen. Tumoren kunnen zowel een solide, cysteus of gemengd uitzicht
hebben. Tumoren hebben vaak een variabele echogeniciteit en homogeniciteit, variërend van
anechogeen tot hyperechogeen resp. van homogeen tot heterogeen. De tumor kan al dan niet scherp
afgelijnd zijn. De kleurendoppler kan worden gebruikt om de vascularisatie van de tumor te
beoordelen (Barr en Gaschen, 2011).
Op echografie van de linker schouder van de Golden Retriever was er een heterogene zone
in het caudale aspect van de distale helft van de M. deltoideus pars acromialis zichtbaar. De zone
bestond uit multipele gelobuleerde anechogene structuren zonder Doppler signaal. Deze
echografische bevindingen lijken in de richting van een tumor te wijzen. Een groot deel van alle weke
delen sarcoma’s die voorkomen bij honden zijn fibrosarcoma’s. Histiocytair sarcoma is ook een tumor
die regelmatig wordt teruggevonden in de skeletspieren en is voornamelijk beschreven bij de Flatcoated Retriever. Tumoren die uitgaan van de dwarsgestreepte spiercellen zijn zeldzaam bij honden.
In de humane geneeskunde is in de schouder de M. deltoideus beschreven als een vaak
voorkomende lokalisatie voor maligne mesenchymale tumoren.
De definitieve diagnose van een tumor wordt gesteld m.b.v. FNA en biopten. Cytologie van
FNA’s kan informatie geven over het type tumor, maar deze preparaten moeten met de nodige
voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Het aanprikken van een necrotische of reactieve zone kan
leiden tot een foutieve diagnose. Het nemen van enkele biopten is betrouwbaarder voor het stellen
van een diagnose. Open bioptname heeft als voordeel dat er grotere weefselstalen genomen kunnen
worden, waardoor de kans op niet diagnostische stalen kleiner is. Daar staat tegenover dat bij open
biopsie de kostprijs hoger ligt en de wonde groter is.
In deze case is er FNA en percutane biopsie uitgevoerd. Na de diagnose van sarcoma met
een hoge graad aan maligniteit is er gekozen voor euthanasie.
Indien er niet was gekozen voor euthanasie waren er verschillende behandelingsopties
mogelijk geweest. Voordat een behandeling wordt gestart is het van belang om na te gaan of er
metastasen aanwezig zijn. Weke delen sarcoma’s hebben namelijk de neiging om te metastaseren,
typisch naar de longen en de lever. Het is dus aangewezen om voorafgaand aan een behandeling
radiografie of CT van de thorax en echografie van het abdomen uit te voeren.
Aangezien weke delen sarcoma’s bij honden agressief en lokaal invasief zijn geniet
pootamputatie meestal de voorkeur. In de humane geneeskunde is partiële, subtotale en totale excisie
van de M. deltoideus zonder tekenen van lokale recidieven beschreven. De functionele resultaten van
de schouder na chirurgie lijken afhankelijk te zijn van het residueel spiervolume.
21
Weke delen sarcoma’s zijn weinig gevoelig aan radiotherapie en chemotherapie. Deze
methoden worden daarom best in combinatietherapieën gebruikt. Radiotherapie kan pre- en
postoperatief worden toegepast. Chemotherapie kan gebruikt worden om metastasering te voorkomen
of vertragen. TAE wordt ook beschreven in de diergeneeskunde. Deze techniek leidt tot een afname in
de tumorgrootte.
De opvolging van behandelde patiënten is erg belangrijk, aangezien weke delen sarcoma’s bij
honden vrij agressief zijn. Regelmatige controle van de tumorplaats op recidieven is aan te raden. Ook
het herhalen van radiografie of CT van de thorax en echografie van het abdomen om de aanwezigheid
van metastasen na te gaan is van belang. Metastasen leiden tot een significant kortere overlevingstijd.
De gemiddelde overlevingstijd van honden met weke delen tumor metastasen is 250 dagen. Dit in
tegenstelling tot honden zonder metastasen, waarbij meer dan 75% van de honden nog minstens 5
jaar overleeft (Ettinger, 2003). Een vroegtijdige diagnose en een agressieve behandeling van de tumor
zijn dus noodzakelijk om de overlevingskansen te doen stijgen.
22
3.
REFERENTIELIJST
1.
Barr F., Gaschen L. (2011). BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography. Replika
Press Pvt. Ltd, India, p. 198-199.
2.
Bass M., Gardelle O., Grest P., Bernasconi C. (2004). Localized histiocytic sarcoma in a dog:
an uncommon diagnosis in forelimb lameness. Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology 17, 48-52.
3.
Beaman F.D., Jelinek J.S., Priebat D.A. (2013). Current Imaging and Therapy of Malignant
Soft Tissue Tumors and Tumor-like Lesions. Seminars in Musculoskeletal Radiology 17 (2), 168-176.
4.
Bloem J.L., van der Woude H.J., Geirnaerdt M., Hogendoorn P.C.W., Taminiau A.H.M.,
Hermans J. (1997). Does magnetic resonance imaging make a difference for patients with
musculoskeletal sarcoma? The Britisch Journal of Radiology, 70, 327-337.
5.
Bodner G., Schocke M.F.H., Rachbauer F., Seppi K., Peer S., Fierlinger A., Sununu T.,
Jaschke W.R. (2002). Differentiation of malignant and benign musculoskeletal tumors: combined color
and power Doppler US and spectral wave analysis. Musculoskeletal Imaging, 223 (2).
6.
Chiers K. (2012). Bijzondere pathologie van de kleine huisdieren. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 88-89.
7.
Colleran G., Madewell J., Foran P., Shelly M., O’Sullivan P.J. (2011). Imaging of soft tissue and
osseous sarcomas of the extremities. Seminars in ultrasound CT and MRI, 32, 442-455.
8.
Declercq J. (2012). Dermatologie gezelschapsdieren deel IV: Cytologisch onderzoek van
huidletsels. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 5,7.
9.
De La Villeon G., Louvet A., Behr L., Borenstein N. (2011). Transcatheter glue arterial
embolization of a mass in the hind limb of a dog. Canadian Veterinary Journal, 52, 289-294.
10.
Drapé J.-L. (2013). Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours.
Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 99S, S115-S123.
11.
Easton S. (2012). Practical veterinary diagnostic imaging. 2e druk. Wiley-Blackwell, The
Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, United Kingdom, p. 230-234.
12.
Elliott I., Skerritt G. (2010). Handbook of small animal MRI. 1e druk. Wiley-Blackwell, The
Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, United Kingdom, p. 121.
13.
Ettinger S.N. (2003). Principles of Treatment for Soft-Tissue Sarcomas in the Dog. Clinical
Techniques in Small Animal Practice 18 (2), 118-122.
14.
Fidel J., Schiller I., Hauser B., Jausi Y., Rohrer-Bley C., Roos M., Kaser-Hotz B. (2006).
Histiocytic sarcomas in flat-coated retrievers: a summary of 37 cases. Veterinary and Comparative
Oncology, 4 (2), 63-74.
15.
Hayashi K., Karita M., Yamamoto N., Shirai T., Nishida H., Takeuchi A., Kimura H., Miwa S.,
Tsuchiya H. (2011). Functional outcomes after total scapulectomy for malignant bone or soft tissue
tumors in the shoulder girdle. Japan Society of Clinical Oncology 16, 568-573.
23
16.
Hillen T.J., Baker J.C., Jennings J.W., Wessell D.E. (2013). Image-Guided Biopsy and
Treatment of Musculoskeletal Tumors. Seminars in Musculoskeletal Radiology 17 (2), 189-202.
17.
Kramer M., Gerwing M., Hach V., Schimke E. (1997). Sonography of the musculoskeletal
system in dogs and cats. Veterinary Radiology & ultrasound, 38 (2), 139-149.
18.
Li Y., Zheng Y., Lin J., Cai A., Zhou X., Wei X., Cheng Y., Liu G. (2013). Evaluation of the
relationship between extremity soft tissue sarcomas and adjacent major vessels using contrastenhanced multidetector CT and three-dimensional volume-rendered CT angiography: a preliminary
study. Acta Radiologica, 54, 966-972.
19.
Lima P.M.D., Oliveira M.P., Da Silva H.J., De Mello R.J.V. (2012). The role of cytology in the
diagnosis of musculoskeletal neoplasms: systematic review. Acta Ortopedica Brasileira 20 (1), 48-52.
20.
Mimata Y., Nishida J., Gotoh M., Akasaka T., Shimamura T. (2013). Limb function after
excision of a deltoid muscle sarcoma. Journal of schoulder and elbow surgery 22, 1-5.
21.
Nakamura Y., Nakamura Y., Hori E., Furuta J., Ishii Y., Takahashi T., Kawachi Y., Otsuka F.
(2009). Tumor lysis syndrome after transcatheter arterial infusion of cisplatin and embolization therapy
for liver metastases of melanoma. International Journal of Dermatology, 48, 763-767.
22.
Pohlig F., Kirchhoff C., Lenze U., Schauwecker J., Burgkart R., Rechl H., Von Eisenhart-Rothe
R. (2012). Percutaneous core needle biopsy versus open biopsy in diagnostics of bone and soft tissue
sarcoma: a retrospective study. European Journal of Medical Research 17, 29.
23.
Rassnick K.M. (2003). Medical management of soft tissue sarcomas. Veterinary clinics small
animal practice, 33, 517-531.
24.
Roza M.R.D., Amorim R.F.B.D., Carneiro F.P., Benatto N., Barriviera M., Miguel M.C.D.C.
(2010). Aggressive Spindle Cell Rhabdomyosarcoma in an 11-Month-Old Boxer Dog. Journal of
Veterinary Medical Science 72 (10), 1363-1366.
25.
e
Silbernagl S., Despopoulos A. (2005). Atlas van de fysiologie. 13 druk. SESAM/HBuitgevers,
Baarn, p. 42-69.
26.
Simoens P. (2007). Embryologie van de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent,
p. 115-116.
27.
Simoens P. (2008). Topografische en klinische anatomie van de huisdieren: deel I – anatomie
van de hond. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, Voorbeen 14.
28.
Sun F., Hernández J., Ezquerra J., Durán E., Pineda L.F., De Miguel C., Crisóstomo V., Usón
J., Maynar M. (2002). Angiographic Study and Therapeutic Embolization of Soft-Tissue Fibrosarcoma
in a Dog: Case Report and Literature. Journal of the American Animal Hospital Association 38, 452457.
29.
Tantisricharoenkul G., Tan E.W., Fayad L.M., McCarthy E.F., McFarland E.G. (2012).
Malignant Soft Tissue Tumors of the Biceps Muscle Mistaken for Proximal Biceps Tendon Rupture.
Orthopedics 35 (10), e1548-e1552.
30.
Testini M., Lambrenghi O.C., Ettorre G.C., Garribba P., Veneziani N., Regina G. (1996).
Fibrosarcoma of the thigh- Case report and literature review. Panminerva medica, 38 (1), 51-55.
24
31.
Van den Broeck W. (2006). Celbiologie & Algemene weefselleer. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 224.
32.
Van
Ryssen
B.
(2012).
Orthopedie
van
de
kleine
huisdieren.
Cursus
Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 66-83.
33.
Yhee J.-Y., Kim D.-H., Hwang D.-N., Moon C.-T., Yu C.-H., Kim H.-Y., Doster A.R., Sur J.-H.
(2008). Hematogenous metastasis of embryonal rhabdomyosarcoma originating from skeletal muscle
in a young dog. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 20, 243-246.
25
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
POLYARTHRITIS BIJ DE HOND
door
Chantal SPRENGERS
Promotor: Prof. Dr. Koen Chiers
Klinische casus in het kader
Medepromotor: Dr. Veronique Saey
van de Masterproef
Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig
gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt
gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
POLYARTHRITIS BIJ DE HOND
door
Chantal SPRENGERS
Promotor: Prof. Dr. Koen Chiers
Klinische casus in het kader
Medepromotor: Dr. Veronique Saey
van de Masterproef
INHOUDSOPGAVE
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
1
LITERATUURSTUDIE
2
1.Inleiding
2
2. Classificatie van polyarthritis
2
3. Symptomen
3
4. Oorzaken
4
4.1. Infectieuze oorzaken
4
4.1.1. Ehrlichiosis
4
4.1.2. Anaplasmosis
4
4.1.3. Borreliosis
4
4.1.4. Bartonellosis
5
4.1.5. Leishmaniasis
5
4.1.6. Babesiosis
6
4.1.7. Hartworm
6
4.1.8. Caniene distemper virus
6
4.1.9. Bacteriële infectie
6
4.1.10. Overige infectieuze agentia
7
4.2. Niet-infectieuze oorzaken
7
4.2.1. Erosieve oorzaken
7
4.2.1.1. Rheumatoïde arthritis
4.2.2. Niet-erosieve oorzaken
7
7
4.2.2.1. Systemische lupus erythematosus
7
4.2.2.2. Polyarthritis/polymyositis syndroom
7
4.2.2.3. Steroïd responsieve meningitis arthritis (SRMA)
8
4.2.2.4. Familial Shar-Pei fever
8
4.2.2.5. Polyarthritis bij de adolescente Akita
8
4.2.2.6. Drug-geïnduceerde polyarthritis
8
4.2.2.7. Vaccinatie reactie
8
4.2.2.8. Idiopathische polyarthritis
8
5. Algemene diagnostiek
9
5.1. Bloedonderzoek
9
5.2. Arthrocentese
9
5.3. Medische beeldvorming
10
5.4. Cultuur
11
5.5. Autopsie
11
6. Specifieke diagnostiek
6.1. Infectieuze oorzaken
11
11
6.1.1. Ehrlichiosis
11
6.1.2. Anaplasmosis
12
6.1.3. Borreliosis
12
6.1.4. Bartonellosis
12
6.1.5. Leishmaniasis
13
6.1.6. Babesiosis
13
6.1.7. Hartworm
13
6.2. Niet-infectieuze oorzaken
14
6.2.1. Rheumatoïde arthritis
14
6.2.2. Systemische lupus erythematosus
15
6.2.3. Polyarthritis/polymyositis syndroom
15
6.2.4. Steroïd responsieve meningitis arthritis
15
7. Behandeling
15
8. Prognose
16
CASUSBESPREKING
17
1. Dag 1
17
1.1. Anamnese
17
1.2. Algemeen lichamelijk onderzoek
17
1.3. Bijkomende onderzoeken
17
1.3.1. Bloedonderzoek
17
1.3.2. Gewrichtspuncties
18
1.3.3. Radiografie thorax
18
1.3.4. Echografie abdomen
18
1.3.5. Echocardiografie
18
1.4. Diagnose
19
1.5. Behandeling
19
2. Dag 2
19
3. Dag 3
19
3.1. Anamnese
19
3.2. Algemeen lichamelijk onderzoek
19
3.3. Onderzoeken
19
3.4. Behandeling
19
4. Dag 4
20
4.1. Algemeen lichamelijk onderzoek
20
4.2. Onderzoeken
20
5. Dag 5
20
6. Dag 7
20
7. Dag 11
20
7.1. Autopsie
20
7.1.1. Sectiebevindingen
20
7.1.2. Pathologische diagnosen
21
7.1.3. Histologisch onderzoek
22
7.1.4. Eindbesluit autopsie
22
DISCUSSIE
23
REFERENTIELIJST
27
SAMENVATTING
Een mannelijke Bouvier de Flandres van 5,5 jaar oud werd in spoed aangeboden op de
Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. De hond werd aangeboden met klachten van manken
op de rechter achterpoot en had moeilijkheden met neerliggen en terug rechtkomen. Hij
vertoonde een stijve gang en was anorectisch en suf.
Op lichamelijk onderzoek had de hond koorts. Ook werd er opzetting van meerdere
gewrichten gevoeld, waarop arthrocentese volgde. Het gewrichtsvocht bevatte een verhoogd
aantal cellen, met name polymorfonucleairen. Het gewrichtsvocht werd opgestuurd voor cultuur.
Er werd bloed genomen voor bloedcultuur, voor het bepalen van anti-nucleaire antistoftiters en
om teken overdraagbare ziekten en leishmaniasis uit te sluiten. Verder onderzoek bestond uit
radiografieën van de thorax, echografie van het abdomen, echocardiografie en urinecultuur.
De hond werd gediagnosticeerd met polyarthritis, maar een duidelijke onderliggende
oorzaak werd er met de verschillende onderzoeken niet gevonden. De hond is na een paar
dagen plots gestorven. Op autopsie was er in verschillende gewrichten afwijkend gewrichtsvocht
aanwezig. Histologisch werd er chronische lymfoplasmocytaire polysynovitis vastgesteld. Op
basis van de pathologische bevindingen was het eveneens niet mogelijk om een onderliggende
oorzaak vast te stellen.
1
LITERATUURSTUDIE
1. INLEIDING
Met polyarthritis wordt de inflammatie van meerdere gewrichten bedoeld. De leeftijd
waarop polyarthritis voorkomt is variabel. Er kan gesteld worden dat polyarthritis kan voorkomen
op iedere leeftijd, bij ieder ras en bij ieder geslacht (Johnson en Mackin, 2012).
Polyarthritis kan, naargelang de oorzaak, verder worden onderverdeeld in infectieuze en
niet-infectieuze polyarthritis. Meestal wordt een niet-infectieuze polyarthritis veroorzaakt door een
immuungemedieerde aandoening. Binnen immuungemedieerde polyarthritis kan er een
onderscheid worden gemaakt tussen de erosieve en de niet-erosieve vorm (Villiers, 2005).
Immuungemedieerde niet-erosieve polyarthritis is de meest voorkomende polyarticulaire ziekte bij
honden (Stull et al., 2008). Meestal worden hierbij de carpi en tarsi aangetast (Johnson en
Mackin, 2012).
Polyarthritis gaat vaak gepaard met koorts, manken en gezwollen en pijnlijke gewrichten.
Aan de hand van de anamnese en de klinische symptomen kan er een vermoeden van
polyarthritis ontstaan. Voor de diagnose van polyarthritis zijn radiografieën van de gewrichten en
arthrocentese en analyse van het gewrichtsvocht noodzakelijk. Daarnaast moeten verdere
onderzoeken, zoals serologie, echografie en cultuur van bloed, urine en gewrichtsvocht, worden
uitgevoerd om eventuele onderliggende oorzaken op te sporen (Johnson en Mackin, 2012). Bij
sterfte kan er op autopsie een verdikking van het gewrichtskapsel worden waargenomen. In het
gewricht kan kraakbeenschade aanwezig zijn. Microscopisch wordt voornamelijk villushypertrofie
en een uitgesproken infiltratie van de synoviale membraan met lymfocyten en plasmacellen
waargenomen (Thomson, 1988).
2. CLASSIFICATIE VAN POLYARTHRITIS
Binnen polyarthritis kan er een onderscheid worden gemaakt tussen infectieuze en nietinfectieuze polyarthritis. Gewrichtsinfecties kunnen ontstaan door een penetrerende wonde,
uitbreiding van een lokale infectie of via hematogene spreiding. Verschillende infectieuze
oorzaken kunnen aan de basis liggen voor het ontstaan van polyarthritis. Bacteriën zijn de meest
voorkomende oorzaak van infectieuze arthritis. Infectieuze ziekten, zoals o.a. ehrlichiosis,
borreliosis
en hartworm, kunnen ook
een secundaire immuungemedieerde polyarthritis
2
veroorzaken. Polyarthritis ontstaat dan door de chronische stimulatie van het immuunsysteem,
waarbij immuuncomplexen neerslaan in de gewrichten. Chronische bacteriële infecties
(discospondylitis, pyelonefritis, prostatitis, endocarditis, enz.) kunnen eveneens een secundaire
immuungemedieerde polyarthritis veroorzaken (Ettinger, 2005).
Niet-infectieuze polyarthritis wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door immuungemedieerde
aandoeningen. Immuungemedieerde polyarthritis (IMPA) is de meest voorkomende vorm van
polyarthritis in honden en kan voorkomen op iedere leeftijd, bij ieder ras en bij ieder geslacht
(Ettinger, 2005; Johnson en Mackin, 2012). IMPA wordt veroorzaakt door een type III
overgevoeligheidsreactie, waarbij immuuncomplexen neerslaan t.h.v. de synoviale membraan
(Colopy et al., 2010). De aanwezigheid van immuuncomplexen in de gewrichten leidt tot activatie
van de complement cascade. Er worden cytokines vrijgesteld, waardoor ontstekingscellen zich
naar de ontstekingsplaats verplaatsen. De immuuncomplexen worden gefagocyteerd door
neutrofielen en type A synoviocyten. Er is vrijstelling van stikstofmonoxide, vrije radicalen,
collagenasen en proteasen, met weefselschade tot gevolg (Robbins, 1984; Colopy et al., 2010;
Johnson en Mackin, 2012).
Binnen IMPA kan er radiografisch en histologisch een onderscheid worden gemaakt
tussen erosieve en niet-erosieve polyarthritis (Ettinger, 2005). Erosieve IMPA komt zelden voor.
Ongeveer 1% van alle honden met polyarthritis wordt gediagnosticeerd met deze vorm van
polyarthritis. Rheumatoïde arthritis is de meest voorkomende vorm van erosieve IMPA. Felty’s
syndroom en erosieve polyarthritis bij de Greyhound zijn eveneens beschreven. Felty’s syndroom
is een triade, bestaande uit rheumatoïde arthritis, neutropenie en splenomegalie (Johnson en
Mackin, 2012).
Niet-erosieve polyarthritis kan verder worden opgedeeld in systemische lupus
erythematosus (SLE), polyarthritis/polymyositis syndroom, steroïd responsieve meningitis arthritis
(SRMA), familial Shar-Pei fever, polyarthritis bij de adolescente Akita, drug-geïnduceerde
polyarthritis, vaccinatie-geïnduceerde polyarthritis en idiopathische polyarthritis. Idiopatische
polyarthritis kan op haar beurt verder ingedeeld worden in 4 subgroepen: type I: ongecompliceerd;
type II: reactief; type III: gastro-intestinaal; type IV: neoplastisch (Ettinger, 2005).
3. SYMPTOMEN
Polyarthritis kan gepaard gaan met niet-specifieke symptomen zoals gewichtsverlies,
verminderde eetlust, lethargie, koorts, braken en diarree. Meer typische symptomen zijn
verminderde beweeglijkheid, stijve gang, manken, spieratrofie, gezwollen gewrichten en pijn bij
gewrichtspalpatie (Ettinger, 2005; Rondeau et al., 2005; Stull et al., 2008; Johnson en Mackin,
2012). Ook rug- en nekpijn kunnen zich voordoen (Ettinger, 2005).
3
4. OORZAKEN
4.1. Infectieuze oorzaken
4.1.1. Ehrlichiosis
Ehrlichiosis is een teken overdraagbare ziekte veroorzaakt door de obligaat intracellulaire
rickettsia Ehrlichia canis (Lenchner et al., 2012). E. canis vermeerdert zich in reticulo-endotheliale
cellen, lymfocyten en monocyten (Goodman et al., 2003; Vegad, 2005). De meeste infecties
worden opgelopen in de warme jaargetijden, aangezien de vectorteek Rhipicephalus sanguineus
in deze periode het actiefst is (Lenchner et al., 2012).
Ehrlichiosis is een multisystemische aandoening. Er kunnen 3 klinische fases worden
onderscheiden. In de acute fase wordt de ziekte gekenmerkt door koorts, depressie, lethargie,
anorexie, dyspnee, braken, perifeer oedeem, lymfadenomegalie, splenomegalie, arthritis, ataxie,
glomerulonefritis en bloedingsneigingen (Foley et al., 2007; Lenchner et al., 2012). Niet en slecht
behandelde dieren kunnen overgaan in de subklinische fase, waarin geen klinische tekenen van
infectie worden waargenomen. De laatste fase is de chronische fase. In deze fase kunnen
dezelfde symptomen worden gezien als in de acute fase, maar in een ernstigere vorm. Daarnaast
wordt deze fase gekarakteriseerd door beenmerghypoplasie en pancytopenie. Trombocytopenie
wordt gezien bij bijna alle honden met Ehrlichiosis (Lenchner et al., 2012).
4.1.2. Anaplasmosis
Anaplasmosis ontstaat na infectie met Anaplasma phagocytophilium, overgedragen door
de teek Ixodes pacificus (Foley et al., 2007). A. phagocytophilium is een obligaat intraerythrocytaire bacterie (Vegad, 2005).
Tekenen van anaplasmosis zijn koorts, lethargie, spier- en gewrichtspijn, ataxie,
misselijkheid, splenomegalie, hepatomegalie, icterus, anemie, trombocytopenie en neutropenie
(Vegad, 2005; Foley et al., 2007). De anemie is het resultaat van een toegenomen destructie van
geparasiteerde erythrocyten door het reticulo-endotheliaal systeem (Vegad, 2005).
4.1.3. Borreliosis
Borreliosis (ziekte van Lyme) wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi,
die overgedragen wordt door de teek Ixodes ricinus (Foley et al., 2007; Krupka en Straubinger,
2010).
Enkele dagen tot weken na de initiële infectie kunnen de eerste ziektetekenen, zoals
koorts, zwakte, manken en opzetting van de lymfeknopen, worden waargenomen. Deze tekenen
4
treden niet bij alle honden op (Krupka en Straubinger, 2010). Het manken begint meestal op de
poot die het dichtst bij de tekenbeet gelegen is (Littman et al., 2006). Weken tot maanden na de
initiële infectie kunnen klachten van intermitterend manken, koorts, vermoeidheid en pijn bij
beweging optreden. Ook glomerulonefritis met eiwitverlies is beschreven. Bij experimenteel
geïnfecteerde honden werden eveneens zenuwsymptomen, zoals asymptomatische encefalitis,
milde perineuritis en meningitis, waargenomen (Krupka en Straubinger, 2010).
4.1.4. Bartonellosis
Bartonellosis ontstaat na infectie met Bartonella vinsonii berkhoffii (Foley et al., 2007).
Bartonella vinsonii berkhoffii is een gram-negatieve bacterie die wordt overgedragen door
arthropoden (Paulo Vissotto de Paiva Diniz, 2009). Rhipicephalus sanguineus en Ixodes spp. zijn
vectoren die instaan voor de overdracht (Breitschwerdt et al., 2004). B. vinsonii berkhoffii
infecteert erythrocyten en kan invaderen in endotheelcellen, epitheliale cellen, CD34
+
progenitorcellen en dendritische cellen (Billeter et al., 2012).
Tekenen van bartonellosis zijn lethargie, anorexie, endocarditis, myocarditis, aritmieën,
granulomateuze lymfadenitis, immuungemedieerde polyarthritis, uveïtis, chorioditis, meningitis,
panniculitis, cutane vasculitis, granulomateuze rhinitis, leukocytose, anemie en trombocytopenie
(Breitschwerdt et al., 2004; Foley et al., 2007; Billeter et al., 2012).
4.1.5. Leishmaniasis
De
protozoa
Leishmania
infantum
wordt
overgedragen
door
de
zandvliegjes
Phlebotomus en Lutzomyia (Agut et al., 2003; Santos et al., 2006). In zandvliegjes bevindt de
parasiet zich onder de vorm van promastigoten. In vertebraten bevindt de parasiet zich
voornamelijk in macrofagen onder de vorm van amastigoten. Door vermenigvuldiging in de
macrofagen barsten deze cellen open, waarna spreiding van de amastigoten naar andere cellen
kan gebeuren (McConkey et al., 2002). Meestal worden volwassen (1-3 jaar) of oude dieren (8-10
jaar) aangetast (Santos et al., 2006).
De meest voorkomende symptomen bij leishmaniasis zijn anemie, intermitterende koorts,
gegeneraliseerde lymfadenomegalie, huidletsels (alopecie, ulceraties, hyperkeratose), oogletsels,
splenomegalie, hepatomegalie en nierfalen (Vegad, 2005; Santos et al., 2006). Aantasting van
botten, gewrichten en spieren is zeldzamer. Voor de pathogenese van polyarthritis bestaan 2
theorieën, namelijk: 1) de aanwezigheid van de parasiet lokt een granulomateuze ontsteking van
de synovia uit; 2) de neerslag van immuuncomplexen t.h.v. de synovia veroorzaakt een type III
overgevoeligheidsreactie, waardoor neutrofielen worden aangetrokken en de geproduceerde
hydrolytische enzymen gewrichtsschade veroorzaken (Agut et al., 2003; Santos et al., 2006).
5
4.1.6. Babesiosis
Babesia canis is een protozoa die erythrocyten parasiteert en hierin vermenigvuldigt. De
overdracht van deze parasiet gebeurt door Ixodes teken (Vegad, 2005).
Babesiosis gaat gepaard met koorts, anorexie en intravasculaire hemolyse, waardoor
anemie, hemoglobinemie en hemoglobinurie kunnen worden waargenomen (Vegad, 2005).
Polyarthritis en polymyositis zijn beschreven, maar zijn erg zeldzaam (Ettinger, 2005).
4.1.7. Hartworm
Dirofilaria immitis is een worm die zich vestigt ter hoogte van de arteria pulmonalis en het
rechter ventrikel (Hodges en Rishniw, 2008).
De klinische symptomen worden veroorzaakt door de typische lokalisatie van D. immitis.
Naast cardiopulmonaire symptomen kunnen ook andere klinische symptomen worden
waargenomen naargelang de lokalisatie van de gemigreerde wormen. Polyarthritis door de
aanwezigheid van microfilaria in gewrichten is in de literatuur beschreven (Hodges en Rishniw,
2008).
4.1.8. Caniene distemper virus
De aanwezigheid van caniene distemper virus in synoviaal vocht leidt tot de vorming van
antistoffen die een crossreactie aangaan met heat shock proteïnes. Dit veroorzaakt een
chronische inflammatie in de gewrichten (Johnson en Mackin, 2012).
4.1.9. Bacteriële infectie
Bacteriële infectieuze arthritis kan voorkomen op iedere leeftijd. De grotere rassen zijn
vaker aangetast. Mannelijke dieren zouden ook vaker aangetast zijn dan vrouwelijke dieren
(Ettinger, 2005).
Verschillende bacteriën kunnen aanleiding geven tot arthritis. Bacteriën die vaak worden
gevonden in gewrichten zijn Staphylococcus intermedius en β-haemolytische Streptococcus.
Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) wordt ook regelmatig geïsoleerd, terwijl
gram-negatieve bacteriën, zoals Escherichia coli, Salmonella en Pseudomonas aeruginosa,
zeldzamer zijn (Robbins, 1984; Villiers, 2005). Bacteriën bereiken een gewricht via een
penetrerende wonde, door uitbreiding van een aangrenzende bot of weke delen infectie of via het
bloed (Doxey, 1983). Ieder gewricht kan aangetast worden, maar aantasting van de grotere
proximaal gelegen gewrichten wordt het meest gezien (Robbins, 1984; Ettinger, 2005). Bij
volwassen dieren wordt typisch een ernstige purulente monoarthritis waargenomen. De
aantasting van meerdere gewrichten is zeldzaam (Villiers, 2005).
6
4.1.10. Overige infectieuze agentia
Andere infecties die infectieuze arthritis kunnen veroorzaken zijn Mycobacterium spp.,
Mycoplasma spp., L-vorm bacteriën en fungi (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans) (Villiers, 2005).
4.2. Niet-infectieuze oorzaken
4.2.1. Erosieve oorzaken
4.2.1.1. Rheumatoïde arthritis
Rheumatoïde arthritis is beschreven in veel verschillende hondenrassen, maar kleine
hondenrassen met een leeftijd tussen de 2 en 6 jaar lijken het meest aangetast te zijn (Ettinger,
2005). Rheumatoïde arthritis gaat gepaard met typische radiografische veranderingen t.h.v. de
gewrichten. Deze zullen verder in de literatuurstudie worden besproken.
4.2.2. Niet-erosieve oorzaken
4.2.2.1. Systemische lupus erythematosus
Systemische
lupus
erythematosus
(SLE)
is
een
multisystemische
chronische
immuungemedieerde ziekte, waarbij antistoffen worden gevormd tegen eigen nucleair materiaal
(ANA) (Stull et al., 2008; Krüger et al., 2013). Symptomen die kunnen optreden bij SLE zijn
immuungemedieerde hemolytische anemie, immuungemedieerde trombocytopenie, leukopenie,
polyarthritis, glomerulonefritis, dermatitis, polymyositis, koorts, lymfadenopathie, pericarditis,
pleuritis en stoornissen van het centraal zenuwstelsel. Duitse Herders, Ierse Setters, Cocker
Spaniels, Poedels, Afgaanse Windhonden, Collies en Shelties zijn gepredisponeerde rassen
(Johnson en Mackin, 2012; Krüger et al., 2013).
4.2.2.2. Polyarthritis/polymyositis syndroom
Polyarthritis/polymyositis
syndroom
wordt
gekarakteriseerd
door
polyarthritis
in
combinatie met focale of gegeneraliseerde spierpijn en zwelling van de spieren. Eventueel wordt
dit gevolgd door spieratrofie en fibrose. De Spaniel lijkt een gepredisponeerd ras te zijn (Johnson
en Mackin, 2012).
7
4.2.2.3. Steroïd responsieve meningitis arthritis (SRMA)
Steroïd responsieve meningitis arthritis gaat gepaard met meningitis en arthritis in
middelgrote tot grote hondenrassen van minder dan 2 jaar. Gepredisponeerde rassen zijn de
Beagle, Boxer, Berner Sennenhond, Nova Scotia Duck Tolling Retriever en Duitse kortharige
Pointer (Johnson en Mackin, 2012).
4.2.2.4. Familial Shar-Pei fever
Familial Shar-Pei fever duikt meestal op vóór de leeftijd van 18 maanden en wordt
gekenmerkt door episodes van koorts en zwelling van de tarsi (Johnson en Mackin, 2012).
Daarnaast is er afzetting van amyloïdose in verschillende organen, waaronder de lever en nieren.
Hierdoor kan er ook lever- en nierfalen optreden (Ettinger, 2005).
4.2.2.5. Polyarthritis bij de adolescente Akita
De polyarthritis doet zich voor tussen de 9 weken en 8 maanden leeftijd (Johnson en
Mackin, 2012). Daarnaast kan er ook meningitis aanwezig zijn (Ettinger, 2005).
4.2.2.6. Drug-geïnduceerde polyarthritis
Polyarthritis kan worden veroorzaakt door het gebruik van sulfonamiden, fenobarbital,
erythropoietine, penicillines, lincomycine, erythromycine en cefalosporines (Johnson en Mackin,
2012). De Doberman blijkt met name gevoelig te zijn voor sulfadiazine-trimethoprim (Ettinger,
2005).
Naast polyarthritis kunnen ook koorts, lymfadenopathie, huiduitslag, trombocytopenie,
hemolytische anemie, polymyositis, retinitis en glomerulonefritis worden waargenomen (Ettinger,
2005).
4.2.2.7. Vaccinatie reactie
Vaccinatie-geïnduceerde polyarthritis kan ontstaan na een eerste vaccinatie, maar ook na
een booster vaccin (Johnson en Mackin, 2012). Klinische tekenen worden gewoonlijk 5 tot 7
dagen na vaccinatie zichtbaar. Het manken is tijdelijk en duurt 24-48 uur (Ettinger, 2005).
4.2.2.8. Idiopathische polyarthritis
Idiopathische
polyarthritis
is
de
meest
voorkomende
vorm
van
niet-erosieve
immuungemedieerde polyarthritis bij de hond. Gepredisponeerde rassen zijn de Labrador
Retriever, Golden Retriever, Duitse Herder, Cocker Spaniel en Amerikaanse Eskimohond
(Johnson en Mackin, 2012).
8
Idiopathische polyarthritis wordt ingedeeld in 4 subgroepen:
o
Type I (ongecompliceerd): Er kan geen onderliggende ziekte worden gevonden. Dit is
de meest voorkomende vorm van idiopathische polyarthritis (Johnson en Mackin,
2012).
o
Type II (reactief): Een infectieuze of inflammatoire ziekte buiten de gewrichten is de
onderliggende oorzaak van de polyarthritis. De onderliggende infectie kan van
bacteriële, fungale, protozoaire of virale oorsprong zijn en kan overal in het lichaam
gelokaliseerd zijn. Mogelijke lokalisaties zijn de hartkleppen, wervellichamen,
tussenwervelschijven, uterus, nieren, blaas, vagina, prostaat, ademhalingsstelsel,
mond, huid en oren (Johnson en Mackin, 2012).
o
Type III (gastro-intestinaal): Er is een gastro-intestinale ziekte of leverziekte als
onderliggende oorzaak aanwezig. Er wordt verondersteld dat darmziekten leiden tot
een verhoogde doorgankelijkheid van de darmen voor potentiële antigenen,
waardoor de vorming van immuuncomplexen wordt gestimuleerd (Johnson en
Mackin, 2012).
o
Type IV (neoplastisch): Er is een tumor buiten de gewrichten aanwezig, zoals een
pancreas adenocarcinoom, niercarcinoom, tonsillair carcinoom, squameus cell
carcinoom, mammatumor, leiomyosarcoom en lymfoom (Johnson en Mackin, 2012).
Gear et al. (2006) beschrijven het voorkomen van polyarthritis in 2 honden met een
pancreastumor. Daarnaast werd ook panniculitis en osteomyelitis waargenomen bij
beide honden (Gear et al., 2006).
5. ALGEMENE DIAGNOSTIEK
5.1. Bloedonderzoek
Op bloedonderzoek bij patiënten met polyarthritis wordt regelmatig leukocytose, milde
niet-regeneratieve anemie en milde hypoalbuminemie gezien. Daarnaast wordt er vaak een milde
tot matige stijging van het alkalisch fosfatase waargenomen (Stull et al., 2008; Johnson en
Mackin, 2012). Dit is waarschijnlijk secundair aan endogene glucocorticoidenvrijstelling of
cholestase (Stull et al., 2008).
5.2. Arthrocentese
De diagnose van polyarthritis wordt gesteld met behulp van arthrocentese en
macroscopische en microscopische analyse van het gewrichtsvocht. Bij IMPA zijn de carpi en
tarsi zijn het meest aangetast. Deze gewrichten worden dan ook gepuncteerd. Daarnaast wordt
9
er bij voorkeur minstens één groter en meer proximaal gelegen gewricht, zoals een knie,
gepuncteerd (Villiers, 2005; Johnson en Mackin, 2012). Bij een bacteriële infectie wordt meestal
slechts 1 gewricht aangetast. Aantasting van de grotere proximale gewrichten wordt het meest
waargenomen (Ettinger, 2005; Johnson en Mackin, 2012).
Bij normale gewrichten kan 0,1-1 ml helder, visceus, dradentrekkend gewrichtsvocht
worden geaspireerd (Villiers, 2005). Bij polyarthritis is er vaak een toegenomen hoeveelheid
troebel gewrichtsvocht met een verminderde viscositeit en een afwijkende kleur (Johnson en
9
Mackin, 2012). Normaal gewrichtsvocht bevat <1,5 x 10 cellen/l. Op een uitstrijkje komt dit
overeen met ≤ 2 gekernde cellen per 40 velden (Villiers, 2005). Meer dan 90% van deze cellen
zijn mononucleairen en <3% zijn niet-degeneratieve neutrofielen (Villiers, 2005; Johnson en
Mackin, 2012). Bij polyarthritis is er een toename van eiwitten en gekernde cellen in het
9
gewrichtsvocht (Johnson en Mackin, 2012). Het aantal cellen kan oplopen tot 100 x 10 cellen/l,
waarvan 20-98% bestaat uit niet-degeneratieve neutrofielen (Villiers, 2005). Tabel 1. geeft een
overzicht van de typische kenmerken van gewrichtsvocht bij gewrichtsaandoeningen. Hieruit blijkt
dat er overlap is tussen infectieuze en immuungemedieerde arthritis. Als algemeen principe geldt
dat wanneer meerdere gewrichten symmetrisch zijn aangetast en er een overmaat aan
neutrofielen aanwezig is in het gewrichtsvocht, de diagnose van immuungemedieerde
polyarthritis met grote waarschijnlijkheid kan worden gesteld. Infectieuze arthritis van meerdere
gewrichten is zeldzaam en is meestal niet symmetrisch in distributie (Villiers, 2005). Bacteriën
kunnen op cytologie worden gezien in het cytoplasma van de neutrofielen en extracellulair, maar
bacteriën zijn niet altijd zichtbaar (Villiers, 2005).
Tabel 1. Typische kenmerken van gewrichtsvocht bij de hond (uit Villiers, 2005)
Totaal aantal cellen
Toestand gewricht
Uitzicht
Viscositeit
Normaal
Helder
Hoog
0.1-2.0
<3
Laag
>100
90-98
Laag
5-100
60-90
Laag
5-100
20-95
Acute infectieuze arthritis
Chronische infectieuze arthritis
Immuungemedieerde arthritis
Troebel,
geel/grijs/rood
Troebel, geel/grijs
Helder-troebel,
grijs/geel
(x 109/l)
Neutrofielen (%)
5.3. Medische beeldvorming
Radiografieën van meerdere gewrichten zijn noodzakelijk om effusie, weke delen
zwelling, erosie t.h.v. de gewrichten en andere gewrichtsproblemen te beoordelen of uit te sluiten.
Bij
erosieve polyarthritis wordt radiografisch de destructie van het subchondraal bot
10
waargenomen. Op de radiografieën kan het gewrichtsoppervlak onregelmatig zijn afgelijnd en
kan de gewrichtsspleet vernauwd of verbreed zijn. Het kan tot 6 maanden duren voordat deze
radiografische bevindingen zichtbaar worden (Johnson en Mackin, 2012).
Naast radiografie is echografie van het abdomen aangewezen om afwijkingen van de
organen op te sporen. Infecties, ontstekingen of tumoren kunnen een mogelijke oorzaak zijn van
immuungemedieerde polyarthritis. Ook echocardiografie om endocarditis op te sporen is van
belang voor een goede diagnostiek (Ettinger, 2005; Johnson en Mackin, 2012).
5.4. Cultuur
Gewrichtsvocht, bloed en urine kunnen worden opgestuurd om eventueel aanwezige
bacteriële infecties op te sporen. Daarnaast is het van belang om septische arthritis uit te sluiten
vóór het opstarten van immunosuppressiva (Johnson en Mackin, 2012). Er moet in het
achterhoofd worden gehouden dat culturen vals negatief kunnen zijn (Ettinger, 2005).
5.5. Autopsie
Macroscopisch is het gewrichtskapsel verdikt en lichtbruin van kleur (Chiers, 2012). In het
gewricht kan kraakbeenschade zichtbaar zijn ten gevolge van een fibrineuze of purulente arthritis.
Bij een fibrineuze arthritis is er fibrineneerslag aanwezig in het gewricht. Purulente arthritis
veroorzaakt necrose van het kraakbeen. Kraakbeenletsels worden opgegranuleerd met fibreus
weefsel (Thomson, 1988).
Microscopisch kunnen er plasmacellen en lymfocyten in de synoviale membraan worden
waargenomen. Daarnaast is er villushypertrofie zichtbaar. De vorming van pannusweefsel bij
chronische fibrineuze arthritis leidt tot destructie van het kraakbeen (Thomson, 1988)
6. SPECIFIEKE DIAGNOSTIEK
6.1. Infectieuze oorzaken
6.1.1. Ehrlichiosis
Voor de diagnose van ehrlichiosis kan er gebruik gemaakt worden van indirecte
immunofluorescentie. Hierbij worden anti - E. canis IgG antistoffen opgespoord. Er zijn ook
verschillende enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) beschikbaar (Lenchner et al., 2012).
Voor de definitieve diagnose van Ehrlichiosis is PCR (‘polymerase chain reaction’) van bloed en
bij voorkeur van miltstalen noodzakelijk (Foley et al., 2007; Lenchner et al., 2012).
11
Bij sterfte kan microscopisch perivasculaire accumulatie van lymforeticulaire cellen en
plasmacellen worden gezien, met name in de meningen, nieren, lever en lymfopoietische
weefsels. Daarnaast kan in het centrum van de leverlobules vaak degeneratie en acute necrose
worden waargenomen (Vegad, 2005).
6.1.2. Anaplasmosis
De diagnose van anaplasmosis kan worden gesteld door middel van serologie. Hierbij
worden antistoffen opgespoord met behulp van indirecte immunofluorescentie. PCR is eveneens
mogelijk om de diagnose te stellen (Foley et al., 2007).
Post mortem kunnen anemie, splenomegalie en hepatomegalie worden gezien.
Daarnaast kunnen petechiën t.h.v. het pericard en een katarrhale ontsteking van het
gastrointestinaal stelsel voorkomen (Jones, 1997). Microscopische afwijkingen die kunnen
worden waargenomen zijn hyperplasie van het beenmerg en extramedullaire hematopoiesis in de
milt en in andere organen. Anaplasma kan ook worden teruggevonden in erythrocyten op
verschillende weefselcoupes (Jones, 1997; Vegad, 2005).
6.1.3. Borreliosis
Het aantonen van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi bewijst enkel immunologisch
contact met antigenen van B. burgdorferi, maar bewijst niet de correlatie met klinische
symptomen. Daarnaast is IgG niet detecteerbaar de eerste 4 weken na infectie (Krupka en
Straubinger, 2010).
De diagnose van borreliosis gebeurt daarom beter door het uitvoeren van een enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), gevolgd door immunoblotting. Met behulp van ELISA
worden de negatieve stalen eruit gefilterd. Immunoblotting op de positieve stalen maakt het
mogelijk om geïnfecteerde van gevaccineerde dieren te differentiëren (Littman et al., 2006;
Krupka en Straubinger, 2010).
PCR op huid of synoviaal weefsel is eveneens mogelijk, maar er is een grote kans op
vals-negatieve resultaten (Krupka en Straubinger, 2010).
6.1.4. Bartonellosis
Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het diagnosticeren van bartonellosis.
Allereerst kan er met behulp van serologie nagegaan worden of er antistoffen tegen B. vinsonii
berkhoffii in het bloed aanwezig zijn. Dit gebeurt met behulp van een immunofluorescentie test.
Daarnaast kan er bacteriologie worden uitgevoerd op bloed of gewrichtsvocht. Hierbij wordt het
staal in een Bartonella alpha-Proteobacteria growth medium (BAPGM) gebracht en na een week
12
incubatie geënt op een bloed-agar (Paulo Vissotto de Paiva Diniz, 2009). Ten slotte kan er een
PCR uitgevoerd worden op bloed of gewrichtsvocht (Foley et al., 2007; Paulo Vissotto de Paiva
Diniz, 2009).
6.1.5. Leishmaniasis
De definitieve diagnose is gebaseerd op het aantonen van Leishmania in macrofagen op
lymfeknoop- of beenmergaspiraten (Santos et al., 2006). Ook in de lever en milt kan de parasiet
worden teruggevonden (McConkey et al., 2002). In zeldzame gevallen kunnen amastigoten
worden waargenomen in macrofagen in bloed of gewrichtsvocht (Santos et al., 2006).
Gewrichtsvocht is meestal normocellulair tot mild hypercellulair, bestaande uit neutrofielen,
mononucleairen en lymfocyten (Villiers, 2005). Immunohistochemie, PCR, serologie en serum
elektroforese kunnen eveneens worden uitgevoerd (Santos et al., 2006).
Op histologisch onderzoek kunnen met amastigoten gevulde macrofagen in verschillende
weefsels (zoals milt, lever, nier, lymfeknopen, beenmerg) worden aangetoond. Ter hoogte van de
synoviale membranen kan villushyperplasie en infiltratie van de membraan met plasmacellen,
lymfocyten, macrofagen en fibroblasten worden gezien. Deze cellen kunnen in grote mate
amastigoten bevatten (McConkey et al., 2002).
6.1.6. Babesiosis
De diagnose van babesiosis kan worden gesteld door het aantonen van de parasiet in
het bloed. Daarnaast kunnen ook antistoffen worden aangetoond met behulp van ELISA. PCR is
eveneens een mogelijke diagnostische techniek (Vegad, 2005).
Post mortem is het bloed dun en waterig en het plasma heeft een rode tint. De organen
zijn icterisch. Er kan splenomegalie worden waargenomen, waarbij het parenchym donkerrood is
gekleurd. Daarnaast zijn de lymfeknopen en de lever vergroot. De longen zijn oedemateus en de
urineblaas bevat roodgekleurde urine (Vegad, 2005).
De letsels die kunnen worden waargenomen zijn specifiek voor hemolytische anemie.
Centrolobulaire en paracentrale necrose van de lever, oedeem, vocht in de peritoneale,
pericardiale en pleurale holtes en serosale bloedingen zijn typische bevindingen. Grote aantallen
van B. canis kunnen worden teruggevonden in de capillairen van de hersenen (Vegad, 2005).
6.1.7. Hartworm
De diagnose van hartworm kan worden gesteld met behulp van een hartworm antigen
test. Daarnaast kan de Knott’s test worden aangewend om de aanwezigheid van microfilaria aan
te tonen. Microfilaria in gewrichten kunnen met behulp van cytologie van gewrichtsvocht worden
waargenomen (Hodges en Rishniw, 2008).
13
6.2. Niet-infectieuze oorzaken
6.2.1. Rheumatoïde arthritis
De diagnose van rheumatoïde arthritis wordt gesteld door middel van radiografieën van
de gewrichten en door het aantonen van rheumatoïd factor (RF) in het serum. Radiografisch kan
een onregelmatig gewrichtsoppervlak worden gezien, wat wijst op destructie van het
subchondraal bot. Daarnaast kan demineralisatie van de epifyse, weke delen zwelling en
synoviale effusie worden waargenomen (Ettinger, 2005).
Verschillende infectieuze en inflammatoire ziekten kunnen gepaard gaan met de
aanwezigheid van RF in het serum. Testen op RF is daarom enkel zinvol indien er bilateraal,
symmetrische, erosieve veranderingen aanwezig zijn op de radiografieën van de gewrichten
(Johnson en Mackin, 2012). RF is een IgM antistof tegen het Fc fragment van autoloog IgG. Deze
antistoffen kunnen worden teruggevonden in bloed en gewrichtsvocht met behulp van ELISA
(Robbins, 1984; Villiers, 2005).
Bij rheumatoïde arthritis kan histologisch hypertrofie en meerlagigheid van de aflijnende
synoviale cellen worden gezien. Daarnaast kan vasculaire hyperplasie en infiltratie van het
weefsel
met
lymfocyten,
gewrichtskraakbeen wordt
macrofagen
vervolgens
en
plasmacellen
geïnvadeerd door
worden
waargenomen.
pannusweefsel,
waardoor
Het
het
gewrichtskraakbeen erodeert (Robbins, 1984).
Kohn (2003) heeft een tabel (Tabel 2) opgesteld met diagnostische criteria voor
rheumatoïde arthritis. De aanwezigheid van 5 criteria is suggestief voor rheumatoïde arthritis en
bij de aanwezigheid van 7 of meer criteria kan de definitieve diagnose van rheumatoïde arthritis
worden gesteld (Kohn, 2003).
Tabel 2. Diagnostische criteria voor rheumatoïde arthritis (uit Kohn, 2003).
Diagnostische criteria voor rheumatoïde arthritis
1. Stijfheid
2. Pijn bij manipulatie van minstens 1 gewricht
3. Tekenen van arthritis voor minstens 3 maanden
4. Peri-articulaire weke delen zwelling
5. Typische radiografische veranderingen: destructie van subchondraal bot, verlies van mineralisatie van epifyse,
calcificatie van weke delen rond gewricht, toe- of afgenomen ruimte gewrichtsspleet, uitgebreide botdestructie met
gewrichtsdeformatie
6. Inflammatoir synoviaal vocht
7. Karakteristieke, symmetrische deformatie van distale gewrichten
8. Detectie van rheumatoïd factor in serum
9. Drie van de volgende histopathologische veranderingen in synoviaal membraan: villushypertrofie, synoviale
celproliferatie, fibrine depositie, necrotische foci en lymfoplasmocytaire infiltratie
10. Extra-articulaire symptomen zoals lymfadenopathie
14
6.2.2. Systemische lupus erythematosus
Bij aantasting van meerdere organen is screening op systemische lupus erythematosus
(SLE) aangewezen (Johnson en Mackin, 2012). Hiervoor wordt serologie gedaan, waarbij de
ANA-titers worden bepaald (Rondeau et al., 2005). De test voor ANA is een indirecte
immunofluorescentie test (Villiers, 2005).
6.2.3. Polyarthritis/polymyositis syndroom
Bij aanwezigheid van spierpijn, verhoogd serum creatine kinase en een vermoeden van
polyarthritis/polymyositis, kunnen spierbiopten worden genomen (Johnson en Mackin, 2012).
6.2.4. Steroïd responsieve meningitis arthritis
Bij een vermoeden van SRMA kan een analyse van het cerebrospinaal vocht (CSV)
worden uitgevoerd. Hierbij worden ook de immunoglobuline A (IgA) titers bepaald (Johnson en
Mackin, 2012).
7. BEHANDELING
De behandeling van immuungemedieerde polyarthritis bestaat uit corticosteroïden aan
een immunosuppressieve dosis (Ohno et al., 2006). Voor de verschillende varianten van
polyarthritis zijn specifieke behandelingen beschreven. De behandeling van drug-geïnduceerde
polyarthritis bestaat uit het stopzetten van de medicatie en een korte behandeling met
glucocorticoïden. Honden met polyarthritis/polymyositis kunnen met wisselend succes worden
behandeld met een combinatie van cyclofosfamide en prednisone. Honden met SRMA kunnen
succesvol worden behandeld met prednisone alleen of met de combinatie prednisone en
azathioprine. Polyarthritis bij de adolescente Akita kan eveneens behandeld worden met de
combinatie van prednisone en azathioprine, maar met minder goede resultaten. Familial Shar-Pei
fever wordt behandeld met anti-oxidanten en anti-inflammatoire medicatie. De behandeling van
erosieve arthritis bestaat uit glucocorticoïden, vaak in combinatie met disease-modifying
antirheumatic drugs (DMARD’s). DMARD’s gebruikt in de humane geneeskunde zijn
hydroxycholoquine, sulfasalazine, methotrexaat, D-penicillamine, goudzouten, azathioprine,
cyclofosfamide, cyclosporine en leflunomide.
Wanneer idiopathische polyarthritis type I is vastgesteld, is een behandeling met
glucocorticoïden aangewezen. Initieel kan gestart worden met prednisone aan een dosis van 2-3
mg/kg/dag. Deze dosis wordt gegeven totdat er geen cytologische en/of klinische tekenen meer
zijn van polyarthritis. De dosis wordt dan iedere 2-3 weken gereduceerd met 25-30% totdat de
15
fysiologische dosis van 0,2-0,3 mg/kg/dag wordt bereikt. Wanneer er geen verbetering wordt
gezien of recidieven worden waargenomen gedurende de behandeling met prednisone, kunnen
andere immunosuppressiva worden toegevoegd (Johnson en Mackin, 2012). Een monotherapie
met leflunomide kan worden overwogen indien er te veel bijwerkingen optreden. Uit een studie
van Colopy et al. (2010) blijkt dat leflunomide aan een initiële dosis van 3-4 mg/kg/dag een
efficiënte en veilige behandeling is voor IMPA. Deze behandeling dient ten minste 6 weken te
worden gegeven (Colopy et al, 2010). Bij idiopathische polyarthritis type II-IV is het van belang
om de infectieuze, alimentaire of neoplastische oorzaak te behandelen.
Honden gediagnosticeerd met SLE worden behandeld met glucocorticoïden aan een
immunosuppressieve dosis. Wanneer een therapie met glucocorticoïden niet aanslaat, kunnen
azathioprine, cyclosporine, cyclofosfamide en chlorambucil worden gebruikt. Na complete
remissie wordt de medicatie over minstens 6 maanden afgebouwd. Een andere mogelijke
therapie beschreven in de literatuur bestaat uit een behandeling met prednisone gedurende 1-2
maanden, gevolgd door levamisole gedurende minstens 4 maanden. Bijkomende therapieën zijn
afhankelijk van eventuele aantasting van andere organen (Johnson en Mackin, 2012).
De behandeling van teken overdraagbare ziekten bestaat uit doxycycline 10 mg/kg/dag
gedurende 3-4 weken (Breitschwerdt et al., 2004; Littman et al., 2006; Krupka en Straubinger,
2010; Lenchner et al., 2012). Voor leishmaniasis blijkt een combinatietherapie van meglumine
antimoniaat met allopurinol een efficiënte werking te hebben (Santos et al., 2006). Babesioses
kan behandeld worden met imidocarb dipropionaat of fenamidine. De behandeling van hartworm
bestaat uit ivermectine voor de microfilaria en melarsamine voor de adulticiden (Hodges en
Rishniw, 2008). Bacteriële arthritis dient behandeld te worden met systemische antibiotica voor
ten minste 4 tot 6 weken. Er wordt gestart met een breedspectrum antibioticum, dat eventueel
gewijzigd wordt aan de hand van het antibiogram. Bij vermoeden van een infectie met anaëroben
of indien er een slechte respons is op de initiële antibioticatherapie wordt metronidazole in
combinatie met andere antibiotica opgestart (Ettinger, 2005).
8. PROGNOSE
Bij sommige honden met type I idiopathische polyarthritis en bij de meeste honden met
rheumatoïde arthritis is levenslange behandeling noodzakelijk. Patiënten die langdurig worden
behandeld met immunosuppressiva zijn gevoeliger voor infecties. Urineweginfecties, pneumonie
en schimmelinfecties worden vaker gezien bij deze dieren (Johnson en Mackin, 2012).
De prognose voor honden met erosieve arthritis is slecht. De destructie van de
gewrichten leidt vaak tot een verminderde levenskwaliteit. De prognose voor de meeste vormen
van niet-erosieve polyarthritis is daarentegen redelijk tot goed (Johnson en Mackin, 2012).
16
CASUSBESPREKING
1. DAG 1
1.1. Anamnese
Een mannelijke Bouvier de Flandres van 5,5 jaar oud werd in spoed aangeboden op de
Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Drie dagen eerder werd de hond mank op de rechter
achterpoot en had moeilijkheden met neerliggen en terug rechtkomen. Hij had een verminderde
eetlust en was suffer. De eigenaren zijn diezelfde dag met de hond naar een dierenkliniek gegaan,
waar een bloedonderzoek, een radiografie abdomen en een echografie abdomen zijn gebeurd.
Op het bloedonderzoek werd een milde eosinopenie gezien. De hond werd behandeld met
NSAID's en antibiotica. Welke medicatie exact werd gegeven is niet bekend.
De volgende dag werd er geen verbetering gezien. De hond vertoonde anorexie, liep
moeilijk en zeer stijf en had tachypnee. De dierenarts vermoedde lumbago en injecteerde
corticosteroïden. Dit gaf enkele uren verbetering, maar de volgende dag ging het terug slechter.
Opnieuw werd er door de dierenarts een injectie met corticosteroïden gegeven. De eigenaren zijn
vervolgens met de hond naar de faculteit gekomen.
1.2. Algemeen lichamelijk onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond kalm. De hond was aan het hijgen en
had
een
hartfrequentie
van
150
slagen/minuut.
De
polskwaliteit
was
matig.
Zijn
lichaamstemperatuur was 39,6 °C. De mucosa was roze en de capillaire vullingstijd was <2
seconden. De lymfeknopen voelden niet vergroot aan.
Er werd opzetting van meerdere gewrichten gevoeld. De ellebogen en tarsi waren
bilateraal mild opgezet. De knieën waren eveneens bilateraal mild opgezet en vertoonden een
lichte crepitatie.
Gebaseerd op de belangrijkste problemen (koorts, opgezette gewrichten, moeilijk
stappen en anorexie) werd een vermoedelijke klinische diagnose gesteld van polyarthritis. Er
werden dan ook verschillende bijkomende onderzoeken ingesteld.
1.3. Bijkomende onderzoeken
1.3.1. Bloedonderzoek
Er werd bloed genomen voor bloedcultuur, het bepalen van anti-nucleaire antistoffen
(A.N.A.) titers en om teken overdraagbare ziekten (Borrelia, Babesia, Ehrlichia) en Leishmania uit
te sluiten. Alle resultaten waren negatief.
17
1.3.2. Gewrichtspuncties
De kniegewrichten, carpale en tarsale gewrichten werden aangeprikt. Het aspiraat van de
rechter knie was licht troebel en lichtrood gekleurd. Het gewrichtsvocht werd cytologisch
onderzocht. De ergste afwijkingen werden waargenomen op de aspiraten van beide knieën. Het
percentage polymorfonucleairen was 70-80% in vergelijking met de mononucleairen. In het
aspiraat van de linker tarsus werden veel cellen teruggevonden, met name neutrofielen en zeer
weinig mononucleairen. De cytologie van beide carpaalgewrichten was normaal. In geen van de
gewrichtspunctaten werden bacteriën waargenomen. Het gewrichtsvocht werd eveneens
bacteriologisch onderzocht en was negatief.
1.3.3. Radiografie thorax
Op de radiografieën van de thorax (links-rechts laterale en ventrodorsale opname) werd
een diffuus interstitieel patroon gezien. Differentiaal diagnostisch moet hierbij gedacht worden
aan een infectieuze oorzaak (viraal, parasitair, bacterieel), een allergie, een vasculitis, interstitieel
oedeem, een toxische pneumonie of een leeftijdsgerelateerd beeld.
1.3.4. Echografie abdomen
Op echografie werd een hypoechogene lever en een mild vergrote prostaat met
anechogene cysten gezien. Voor de lever moet differentiaal diagnostisch worden gedacht aan
acute hepatitis, lymfoma, amyloïdosis en congestie. Voor de prostaat moet worden gedacht aan
benigne prostaathyperplasie of prostatitis.
Verder werden er geen afwijkingen waargenomen.
Er werd een echobegeleide cystocentese uitgevoerd. Op het urineonderzoek werd een
proteïnurie vastgesteld. Op urinecultuur werden geen bijzonderheden teruggevonden.
Van de lever en prostaat werden echobegeleide FNA's genomen. Op het FNA van de
lever werd een milde hydropische degeneratie vastgesteld. Op het FNA van de prostaat werden
normale epitheliale cellen teruggevonden. Er werden geen tekenen van prostatitis waargenomen.
1.3.5. Echocardiografie
Op echocardiografie werd een milde dilatatie van het linker ventrikel en een verminderde
contractiliteit van het hart waargenomen. De verminderde contractiliteit kan secundair zijn aan de
algemene slechte toestand van de hond of te wijten zijn aan beginnende dilatorische
cardiomyopathie. Ook werd er een zeer milde verdikking van de septale mitralisklep gezien.
Endocarditis van de mitralisklep kon daarom niet worden uitgesloten.
18
1.4. Diagnose
Aan de hand van de onderzoeken is de hond gediagnosticeerd met polyarthritis.
1.5. Behandeling
De hond is gehospitaliseerd en er is een behandeling met doxycycline en methadon
opgestart. De resultaten van bloed-, urine- en gewrichtsvochtcultuur, A.N.A., teken overdraagbare
ziekten en Leishmania waren op dit moment nog niet bekend.
2. DAG 2
Na het opstarten van de behandeling bleef de hond anorectisch, maar het manken was
verminderd. De eigenaren besloten de hond mee naar huis te nemen om thuis de eetlust te
stimuleren. De hond kreeg doxycycline, enrofloxacine en tramadol als medicatie mee naar huis.
3. DAG 3
3.1. Anamnese
De hond werd terug in spoed opgenomen op de Faculteit Diergeneeskunde. Thuis had
de hond ook niet gegeten. Hij leek al wel iets beter te stappen.
3.2. Algemeen lichamelijk onderzoek
Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond alert. Hij was aan het hijgen en zijn
hartfrequentie was 172 slagen/minuut. Zijn pols was goed geslagen. Zijn lichaamstemperatuur
was 39,4 °C. De mucosa was roze en de capillaire vullingstijd was <2 seconden. De lymfeknopen
voelden niet vergroot aan.
3.3. Onderzoeken
Er werd opnieuw bloed genomen. Het bloedbeeld was negatief voor Mycoplasma,
Babesia en hartworm. Ook de PCR voor Ehrlichia was negatief. Controle op Anaplasma werd
aangevraagd.
3.4. Behandeling
De hond werd opnieuw gehospitaliseerd omwille van pijn en anorexie. Er werd een nasooesophageale sonde gestoken waarlangs sondevoeding werd opgestart. Ook werd er
infuustherapie, intraveneuze antibiotica en pijnmedicatie gegeven.
19
4. DAG 4
4.1. Algemeen lichamelijk onderzoek
Tijdens algemeen onderzoek van de hond werden er galopritmes opgemerkt bij
hartauscultatie. De hartfrequentie was 152 slagen/minuut en de hond vertoonde tachypnee. De
hond had koorts en leek pijnlijk op buikpalpatie.
4.2. Onderzoeken
Er werd terug een bloedonderzoek uitgevoerd. Er werden geen grote afwijkingen
gevonden op hematologie. Op biochemisch bloedonderzoek was het troponine I sterk gestegen.
Dit kan indicatief zijn voor myocardiale cellulaire schade.
5. DAG 5
Er werd opnieuw een radiografie van de thorax genomen, waarop de pulmonaire
bloedvaten iets prominenter aanwezig waren dan op de vorige radiografieën. Ook de
echocardiografie werd herhaald. Er werd geen beeld van myocarditis gezien. De verdikking ter
hoogte van de septale mitralisklep was niet veranderd. Het Eind Diastolisch Volume (EDV) en het
Eind Systolisch Volume (ESV) waren verhoogd. Er werd geadviseerd om pimobendan op te
starten.
6. DAG 7
De hond is in de nacht acuut gestorven, ondanks verschillende pogingen de hond te
reanimeren. Als mogelijke oorzaken voor de acute sterfte werd gedacht aan myocarditis en
pulmonaire tromboembolie, gezien de verhoogde troponine I en de slechte contractiliteit van het
hart. De persisterende polypnee en het interstitieel patroon van de longen op de radiografieën
wijzen mogelijk in de richting van pulmonaire tromboembolie. Om meer informatie over de
oorzaak van de acute sterfte te verkrijgen besloten de eigenaren autopsie te laten uitvoeren.
7. DAG 11
7.1. Autopsie
7.1.1. Sectiebevindingen
Post mortem staat: matig post mortaal verval
20
Post mortem interval: 5 dagen
Voedingstoestand: goed
Hydratatietoestand: mild gedehydrateerd
Huid en subcutis: multifocale witte korrelige haarden t.h.v. subcutis (tot 1 cm doorsnede),
voornamelijk t.h.v. de lenden (vermoedelijk te wijten aan injectie). T.h.v. de linker carpus
subcutaan geel vocht en dorsaal van de linker ulna subcutaan emfyseem. T.h.v. de linker
flank subcutaan oedeem met duidelijk opgezette bloedvaten.
Gewrichten:
rechter
carpus
en
linker
tarsus
serohemorrhagisch
dradentrekkend
gewrichtsvocht. Rechter en linker elleboog en rechter schouder troebel, geel, dradentrekkend
gewrichtsvocht. Linker knie erosie t.h.v. de laterale femurcondyl (1,5 cm doorsnede). Linker
carpus en schouder geel, helder, dradentrekkend gewrichtsvocht.
Hart: gewicht: 380 g; wanddikte linker ventrikel: 2 cm, rechter ventrikel: 0,8 cm,
interventriculair septum: 1,8 cm. Vrij groot hart. In linker en rechter atrium spekstolsels. Milde
verdikking mitralisklep, matige verdikking tricuspidalisklep.
Neusholte: gestuwd
Trachea: veel spumeus vocht
Long: volumineus, algemene stuwing, emfysemateus, consolidatie cardiale kwab.
Pleura: 40 cc serohemorrhagisch vocht t.h.v. thoraxholte, gelatineuze stolsels.
Lever: gewicht: 1,48 kg. Gerimpeld oppervlak, matig gezwollen en gestuwd.
Pancreas: hyperemisch
Nieren: hypostase rechter nier. Multipele kleine acute infarcten t.h.v. beide nieren.
Urinewegen: doorgankelijk, gedilateerde blaas.
Geslachtsstelsel: post mortaal verval testes. Prostaat licht vergroot.
Mondholte: tandplaque
Maag: pH: 5. Gevuld met geelbruine, vloeibare inhoud. Multipele hyperemische zones.
Darm: mild post mortaal verval. Dunne darm gevuld met weinig gele vloeibare inhoud.
Caecum gevuld met weinig geelgroene pasteuze inhoud. Colon gevuld met geelgroene
pasteuze inhoud.
Zenuwstelsel: post mortaal verval hersenen.
Ogen: post mortaal verval
7.1.2. Pathologische diagnosen
Polyarthritis
Bilaterale acute nierinfarcten (kiemembolie?)
Mitralis- en tricuspidalisklependocardiose
Chronisch passieve stuwingslever
Verder histologisch onderzoek werd uitgevoerd.
21
7.1.3. Histologisch onderzoek
Nier: t.h.v. het nierbekken bevatten enkele verzamelbuizen gemineraliseerd materiaal. Focaal
t.h.v. overgang cortex-medulla bevindt zich een vaag afgelijnde zone met duidelijke
degeneratie tot focale necrose van de aanwezige glomeruli en tubuli en infiltratie van
neutrofielen. Het aanwezige bloedvat vertoont hyaliene degeneratie met intramurale infiltratie
van ontstekingscellen en extravasatie van rode bloedcellen. Focaal interstitieel infiltraat van
enkele mononucleairen.
Lever: er is centrolobulaire atrofie van de hepatocyten. Meerdere hepatocyten en kupffer
cellen zijn beladen met korrelig, bruin pigment (Fe kleuring: overwegend hemosiderine, een
beetje galpigment). De hepatocyten vertonen ad random vacuolisatie.
Milt: meerdere haardjes van met hemosiderine beladen macrofagen aanwezig. Er is
algemene matige stuwing en milde lymfoïde depletie.
Long: algemene stuwing, meerdere koolstofpartikels en macrofagen infiltraten, voornamelijk
intrabronchiaal. Op meerdere plaatsen zijn er bloedingen. Multifocaal is er fibrine depositie
intra-alveolair.
Synovium: t.h.v. de synoviale subintima is er perivasculaire lymfocyten infiltratie. Op enkele
plaatsen is er duidelijke degeneratie met afplatting van het synoviaal epitheel en infiltratie
van een matig aantal mononucleairen. Multifocaal is er een duidelijk hyperplastisch aspect
met papillaire uitstulpingen en hypertrofie van het epitheel.
7.1.4. Eindbesluit autopsie
Er is een histologisch beeld van chronische lymfoplasmocytaire polysynovitis. Er kan
geen onderscheid gemaakt worden tussen de infectieuze (Lyme, Mycoplasma, Ehrlichia,
Leishmania) en de niet infectieuze vorm (rheumatoïd, SLE, idiopathisch). Evenwel door de
aanwezigheid van de nierletsels kan in de richting van SLE en Lyme disease worden gedacht. De
letsels t.h.v. de long zijn acuut.
22
DISCUSSIE
Polyarthritis is een regelmatig voorkomende ziekte bij honden. Polyarthritis kan,
naargelang de oorzaak, verder worden onderverdeeld in infectieuze en niet-infectieuze
polyarthritis.
Meestal
wordt
een
niet-infectieuze
polyarthritis
veroorzaakt
door
een
immuungemedieerde aandoening. Binnen immuungemedieerde polyarthritis kan er, op basis van
radiografische en histologische bevindingen, een onderscheid worden gemaakt tussen de
erosieve en de niet-erosieve vorm (Villiers, 2005). Immuungemedieerde niet-erosieve polyarthritis
is de meest voorkomende polyarticulaire ziekte bij honden (Stull et al., 2008).
In de literatuur is beschreven dat bacteriële infectieuze arthritis kan voorkomen bij
honden van alle leeftijden. De grotere hondenrassen en mannelijke dieren lijken gepredisponeerd
(Ettinger,
2005).
Bacteriële
infectieuze
arthritis
wordt
bij
volwassen
honden
typisch
gekarakteriseerd door de aantasting van slechts één gewricht (Villiers, 2005). Meestal worden de
grotere proximale gewrichten aangetast (Ettinger, 2005). Polyarthritis ten gevolge van een
bacteriële infectie is zeldzaam bij volwassen dieren. Het kan worden gezien bij systemische
bacteriële infecties, zoals bacteriële endocarditis. In neonaten wordt polyarthritis daarentegen
vaker waargenomen. In neonaten kunnen meerdere gewrichten worden aangetast door de
hematogene spreiding van bacteriën bij omphalophlebitis, mastitis en uteriene infecties (Villiers,
2005).
Bij immuungemedieerde polyarthritis worden typisch meerdere gewrichten symmetrisch
aangetast. Hierin worden voornamelijk de distale gewrichten (carpi, tarsi) betrokken (Villiers,
2005). In de meeste studies met betrekking tot immuungemedieerde polyarthritis wordt er geen
geslachtspredispositie vastgesteld. Jonge dieren tot dieren van middelbare leeftijd lijken het
meest aangetast te zijn, en met name deze van middelgrote tot grote rassen. Toch zijn er in de
literatuur tegenstrijdigheden te vinden (Johnson en Mackin, 2012). In een studie van Jacques et
al. (2002) waren voornamelijk vrouwelijke honden van kleine tot middelgrote rassen aangetast. In
een studie van Stull et al. (2008) bleken met name kleine honden (<10 kg) van middelbare tot
oudere leeftijd oververtegenwoordigd te zijn. Er kan dus geconcludeerd worden dat polyarthritis
kan voorkomen op iedere leeftijd, bij ieder ras en bij ieder geslacht.
De mannelijke Bouvier de Flandres aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde werd
binnengebracht met typische symptomen van polyarthritis, namelijk manken, stijve gang, koorts
en opgezette gewrichten. De symmetrische opzetting van meerdere gewrichten wijst, volgens de
literatuur, eerder op een immuungemedieerde oorzaak. Aangezien een systemische bacteriële
infectie ook aanleiding kan geven tot polyarthritis, mag een infectieuze oorzaak nog niet
23
worden
uitgesloten.
Daarnaast
kunnen
infectieuze
oorzaken
ook
een
secundaire
immuungemedieerde polyarthritis uitlokken. Verdere diagnostiek is dus noodzakelijk.
Op het bloedonderzoek dat 3 dagen eerder bij de eigen dierenarts werd uitgevoerd was
enkel de milde eosinopenie afwijkend. Op bloedonderzoek bij patiënten met polyarthritis wordt
regelmatig leukocytose, milde niet-regeneratieve anemie en milde hypoalbuminemie gezien.
Daarnaast wordt er vaak een milde tot matige stijging van het alkalisch fosfatase waargenomen
(Stull et al., 2008; Johnson en Mackin, 2012). Deze afwijkingen werden bij de Bouvier niet
teruggevonden. Het algemeen bloedonderzoek werd niet herhaald, aangezien het voorgaande
recent was uitgevoerd. Er werd wel bloed genomen voor bloedcultuur, het bepalen van antinucleaire antistoffen (A.N.A.) titers en om teken overdraagbare ziekten (Borrelia, Babesia,
Ehrlichia) en Leishmania via serologie uit te sluiten. Opvallend is dat Anaplasma nog niet werd
aangevraagd. Rheumatoïd factor werd eveneens niet bepaald, maar aangezien deze factor
weinig specifiek is, is dit enkel zinvol bij radiografische tekenen van rheumatoïde arthritis.
Naast bloedonderzoek werd er arthrocentese uitgevoerd op de kniegewrichten, carpale
en tarsale gewrichten. Macroscopisch was het aspiraat van de rechter knie licht troebel en
lichtrood gekleurd. Aangezien normaal gewrichtsvocht helder is, wijst dit afwijkende
gewrichtsvocht op een intra-articulair probleem. Het gewrichtsvocht werd ook cytologisch
onderzocht. De ergste afwijkingen werden waargenomen op de aspiraten van beide knieën. Het
percentage polymorfonucleairen was 70-80% in vergelijking met de mononucleairen. In het
aspiraat van de linker tarsus werden veel cellen teruggevonden, met name neutrofielen en zeer
weinig mononucleairen. Het toegenomen aantal cellen, waarvan 70-80% bestaat uit
polymorfonucleairen, is indicatief voor polyarthritis. Het gewrichtsvocht werd eveneens
opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek.
Er werden geen radiografieën van de gewrichten genomen. Rheumatoïde arthritis kan
dus niet worden uitgesloten. Aangezien het probleem vrij acuut lijkt ontstaan te zijn en het tot 6
maanden kan duren voordat radiografische afwijkingen zichtbaar worden, zou een radiografisch
onderzoek van de gewrichten waarschijnlijk weinig hebben opgeleverd. Er werden wel
radiografieën van de thorax genomen. Hierop werden geen belangrijke afwijkingen, zoals
metastasen, gezien.
Er werd ook een echografie van het abdomen uitgevoerd. Tijdens de echografie werd een
hypoechogene lever en een mild vergrote prostaat gezien. Er werden FNA’s genomen van lever
en prostaat, maar cytologisch onderzoek leverde geen significante afwijkingen op. Onder
echobegeleiding werd eveneens een cystocentese uitgevoerd. Op urineonderzoek werd een
proteïnurie vastgesteld. Dit kan wijzen in de richting van SLE, ehrlichiosis of borreliosis,
aangezien deze aandoeningen glomerulonefritis kunnen veroorzaken. Er werd ook urine
opgestuurd voor cultuur.
24
Naast echografie van het abdomen werd er ook een echocardiografie uitgevoerd. Een
systemische bacteriële infectie zoals endocarditis kan aan de basis liggen van polyarthritis.
Tijdens de echocardiografie werd er een zeer milde verdikking van de septale mitralisklep gezien.
Endocarditis van de mitralisklep kan daarom niet worden uitgesloten.
Aan de hand van de anamnese, klinische symptomen en gewrichtspuncties werd de
hond gediagnosticeerd met polyarthritis. De hond werd opgestart op doxycycline, enrofloxacine
en tramadol. Doxycycline werd opgestart omdat het efficiënt werkt tegen teken overdraagbare
ziekten. Enrofloxacine is een breedspectrum antibioticum en tramadol werd opgestart voor de
pijnbestrijding.
Aangezien de hond niet verbeterde werd er 2 dagen later opnieuw bloed genomen. Het
bloedbeeld was negatief voor Mycoplasma, Babesia en hartworm. Er werd nu ook een staal
opgestuurd voor Anaplasma. Daarnaast werd er een staal opgestuurd voor Ehrlichia, maar nu
voor een PCR.
Een dag later werden er galopritmes vastgesteld op hartauscultatie. Er werd opnieuw een
echocardiografie uitgevoerd, maar deze leverde dezelfde bevindingen op als bij de vorige
controle. Troponine I werd eveneens bepaald en was sterk verhoogd. Dit kan wijzen in de richting
van myocardiale cellulaire schade.
De hond is uiteindelijk plots gestorven. De resultaten van bloed-, urine- en
gewrichtsvochtcultuur bleken negatief te zijn. De A.N.A. titers waren negatief en ook de testen
voor Borrelia, Leishmania, Babesia en Ehrlichia (serologie én PCR) waren negatief. De uitslag
van Anaplasma is onbekend.
Er is vervolgens een autopsie gebeurd om een mogelijke oorzaak te vinden voor de
plotse sterfte en de polyarthritis. Macroscopisch werd er in de rechter carpus en in de linker
tarsus serohemorrhagisch dradentrekkend gewrichtsvocht gevonden. In de rechter en linker
elleboog en de rechter schouder was troebel, geel, dradentrekkend gewrichtsvocht aanwezig. Het
serohemorrhagisch en troebel aspect van het gewrichtsvocht is afwijkend en kan wijzen op
polyarthritis. Naast de gewrichten werd er t.h.v. het hart een milde verdikking van de mitralisklep
en een matige verdikking van de tricuspidalisklep waargenomen. Het hart was eveneens
algemeen vergroot. Ter hoogte van de nieren waren multipele kleine acute infarcten zichtbaar.
Histologisch werd er lymfoplasmocytaire infiltratie van de synoviale membraan waargenomen.
Multifocaal was er een duidelijk hyperplastisch aspect met papillaire uitstulpingen en hypertrofie
van het epitheel. Bij polyarthritis wordt typisch villushypertrofie en lymfoplasmacytaire infiltratie
van de synoviale membraan gezien. Dit komt dus overeen met het beeld dat gezien werd op
histologisch onderzoek van het synovium van de Bouvier.
25
De pathologische diagnose die werd gesteld is chronische lymfoplasmocytaire
polysynovitis. Er kon op basis van de autopsie geen onderscheid worden gemaakt tussen
infectieuze en niet-infectieuze polyarthritis. De aanwezigheid van de nierletsels kan mogelijks in
de richting van SLE, ehrlichiosis of borreliosis wijzen. Aangezien er verder geen duidelijke
onderliggende oorzaken werden gevonden is idiopathische polyarthritis type I ook een mogelijke
differentiaal diagnose.
26
REFERENTIELIJST
1. Agut A., Corzo N., Murciano J., Laredo F.G., Soler M. (2003). Clinical and radiographic study
of bone and joint lesions in 26 dogs with leishmaniasis. The veterinary record 153, 648-652.
2. Billeter S.A., Breitschwerdt E.B., Levy M.C. (2012). Invasion of canine erythrocytes by
Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii. Veterinary microbiology 156, 213-216.
3. Bitton E., Bibring U., Bruchim Y., Baneth G. (2012). Hepatozoonosis in a Dog with Skeletal
and Joint Involvement: A Case Report and Review of the Literature. Israel Journal of
Veterinary Medicine 67 (2), 120-126.
4. Breitschwerdt E.B., Blann K.R., Stebbins M.E., Muñana K.R., Davidson M.G., Jackson H.A.,
Willard M.D. (2004). Clinicopathological abnormalities and treatment response in 24 dogs
seroreactive to Bartonella vinsonii (berkhoffii) antigens. Journal of the American animal
hospital association 40, 92-101.
5. Chabanne L., Fournel C., Faure J.R., Veysseyre C.M., Rigal D., Bringuier J.P., Monier J.C.
(1993). IgM and IgA rheumatoid factors in canine polyarthritis. Veterinary immunology and
immunopathology 39, 365-379.
6. Chiers K. (2012). Bijzondere pathologie van de kleine huisdieren. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 86.
7. Clements D.N., Gear R.N.A., Tattersall J., Carmichael S., Bennett D. (2004). Type I immunemediated polyarthritis in dogs: 39 cases (1997-2002). Journal of the American veterinary
medical association 224, 1323-1327.
8. Colopy S.A., Baker T.A., Muir P. (2010). Efficacy of leflunomide for treatment of immunemediated polyarthritis in dogs: 14 cases (2006-2008). Journal of the American veterinary
medical association 236 (3), 312-318.
9. Daminet S. (2012). Aanvullingen in de geneeskundige ziekteleer van de gezelschapsdieren
deel 1: partim aanvullingen interne. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 21-26.
10. Dias A.A.S.O., Silva Jr. F.C., Santos L.S., Ribeiro-Carvalho M.M., Sabbadini P.S., Santos
C.S., Filardy A.A., Myioshi A., Azevedo V.A., Hirata Jr. R., Villas-Bôas M.H.S., MattosGuaraldi A.L. (2011). Strain-dependent arthritogenic potential of the zoonotic pathogen
Corynebacterium ulcerans. Veterinary microbiology 153, 323-331.
11. Doxey D.L. (1983). The Locomotor System I. In: Clinical Pathology and Diagnostic
Procedures. 2
nd
edition. Baillière Tindall, Eastbourne, East Sussex, p. 220, 225-227.
12. Ettinger S.J. (2005). Swollen joints and lameness en Immune-mediated and infective arthritis.
In: Feldman E.C. (Editor) Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6
th
edition. Elsevier
Saunders, Missouri, p. 83-87, 1958-1965.
27
13. Foley J., Drazenovich N., Leutenegger C.M., Chomel B.B. (2007). Association between
polyarthritis and thrombocytopenia and increased prevalence of vectorborne pathogens in
Californian dogs. Veterinary Record 160, 159-162.
14. Gear R.N.A., Bacon N.J., Langley-Hobbs S., Watson P.J., Woodger N., Herrtage M.E. (2006).
Panniculitis, polyarthritis and osteomyelitis associated with pancreatic neoplasia in two dogs.
Journal of small animal practice 47, 400-404.
15. Gieg J., Rikihisa Y., Wellman M. (2009). Diagnosis of Ehrlichia ewingii infection by PCR in a
puppy from Ohio. Veterinary clinical pathology 38 (3), 406-410.
16. Goldman E.E., Breitschwerdt E.B., Grindem C.B., Hegarty B.C., Walls J.J., Dumler J.S.
(1998). Granulocytic Ehrlichiosis in dogs from North Carolina and Virginia. Journal of
veterinary internal medicine 12, 61-70.
17. Goodman R.A., Hawkins E.C., Olby N.J., Grindem C.B., Hegarty B., Breitschwerdt E.B.
(2003). Molecular identification of Ehrlichia ewingii infection in dogs: 15 cases (1997-2001).
Journal of the American veterinary medical association 222 (8), 1102-1107.
18. Goodman R.A., Breitschwerdt E.B. (2005). Clinicopathologic findings in dogs seroreactive to
Bartonella henselae antigens. American journal of veterinary research 66, 2060-2064.
19. Heijnen P. (2010). Immuungemedieerde polyarthritis bij de hond. Afstudeerwerk Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 5-10.
20. Heskens M. (2012). Idiopathische polyarthritis. Afstudeerwerk Faculteit Diergeneeskunde,
Gent, p. 5-17.
21. Hodges S., Rishniw M. (2008). Intraarticular Dirofilaria immitis microfilariae in two dogs.
Veterinary parasitology 152, 167-170.
22. Jacques D., Cauzinille L., Bouvy B., Dupre G. (2002). A retrospective study of 40 dogs with
polyarthritis. Veterinary surgery 31, 428-434.
23. Johnson
K.C.,
Mackin
A.
(2012).
Canine
immune-mediated
polyarthritis
part
1:
pathofysiologie. Journal of the American animal hospital association 48, 12-17.
24. Johnson K.C., Mackin A. (2012). Canine immune-mediated polyarthritis part 2: diagnosis and
treatment. Journal of the American animal hospital association 48, 71-82.
25. Jones T.C. (1997). Skeletal system. In: Hunt R.D., King N.W. (Editors) Veterinary pathology.
6th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, p. 937-940.
26. Kohn
B.
(2003).
Canine
immune-mediated
polyarthritis.
Internetreferentie:
http://www.vin.com/Proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2003&PID=6505&O=Generic
(geconsulteerd op 26 april 2014).
27. Krüger R.M., França R.T., Amaral A.S., Schossler J.E.W. (2013). Polyarthritis due to systemic
lupus erythematosus in a dog. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia 65 (2),
393-396.
28
28. Krupka I., Straubinger R.K. (2010). Lyme Borreliosis in Dogs and Cats: Background,
Diagnosis, Treatment and Prevention of Infections with Borrelia burgdorferi sensu stricto.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 40, 1103-1119.
29. Lenchner I., Himmelstein A., Aroch I. (2012). Concurrent Leptospira borgpetersenii Serogroup
Ballum and Ehrlichia canis Infection in a Dog in Israel: A Case Report. Israel Journal of
Veterinary Medicine 67 (2), 113-119.
30. Littman M.P., Goldstein R.E., Labato M.A., Lappin M.R., Moore G.E. (2006). ACVIM small
animal consensus statement on lyme disease in dogs: diagnosis, treatment, and prevention.
Journal of veterinary internal medicine 20, 422-434.
31. Luther J.F., Cook J.L., Stoll M.R. (2005). Arthroscopic exploration and biopsy for diagnosis of
septic arthritis and osteomyelitis of the coxofemoral joint in a dog. Veterinary and comparative
orthopaedics and traumatology 18, 47-51.
32. McConkey S.E., López A., Shaw D., Calder J. (2002). Leishmanial polyarthritis in a dog. The
Canadian veterinary journal 43, 607-609.
33. Ohno K., Yokoyama Y., Nakashima K., Setoguchi A., Fujino Y., Tsujimoto H. (2006). Creactive protein concentration in canine idiopathic polyarthritis. Journal of veterinary medical
science 68 (12), 1275-1279.
34. Paulo Vissotto de Paiva Diniz P., Wood M., Maggi R.G., Sontakke S., Stepnik M.,
Breitschwerdt E.D. (2009). Co-isolation of Bartonella henselae and Bartonella vinsonnii subsp.
berkhoffii from blood, joint and subcutaneous seroma fluids from two naturally infected dogs.
Veterinary microbiology 138, 368-372.
35. Robbins (1984). The musculoskeletal system. In: Cotran and Kumar (Editors) Pathologic
basis of disease . 3th edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 1348-1354.
36. Rondeau M.P., Walton R.M., Bissett S., Drobatz K.J., Washabau R.J. (2005). Suppurative,
nonseptic polyarthropathy in dogs. Journal of veterinary internal medicine 19, 654-662.
37. Santos M., Marcos R., Assunção M., Matos A.J.F. (2006). Polyarthritis associated with
visceral leishmaniasis in a juvenile dog. Veterinary parasitology 141, 340-344.
38. Stull J.W., Evason M., Carr A.P., Waldner C. (2008). Canine immune-mediated polyarthritis:
Clinical and laboratory findings in 83 cases in western Canada (1991-2001). Canadian
veterinary journal 49, 1195-1203.
39. Summers B.A., Straubinger A.F., Jacobson R.H., Chang Y.-F., Appel M.J.G., Straubinger R.K.
(2005). Histopathological Studies of Experimental Lyme Disease in the Dog. Journal of
Comparative Pathology 133, 1-13.
40. Susta L., Uhl E.W., Grosenbaugh D.A., Krimer P.M. (2012). Synovial Lesions in Experimental
Canine Lyme Borreliosis. Veterinary Pathology 49 (3), 453-461.
41. Thomson R.G. (1988). Skeletal System. In: Special Veterinary Pathology, B.C. Decker Inc,
Burlington, Philadelphia, p. 496-499.
29
42. Vegad J.L. (2005). Rickettsial Diseases en Protozoal Diseases. In: Katiyar A.K. (Editor)
Infectious diseases of livestock and poultry, International book distributing co., Charbagh,
p.424-429, 460-461, 499-503.
43. Villiers E. (2005). Laboratory evaluation of joint disease. In: Blackwood L. (Editor) BSAVA
Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. 2
nd
edition. British Small Animal Veterinary
Association, Gloucester, p. 355-361.
44. Wilson-Wamboldt J. (2011). Type I idiopathic non-erosive immune-mediated polyarthritis in a
mixed-breed dog. Canadian veterinary journal 52, 192-196.
30