stedelijk verwijsformulier JGGZ Amsterdam

Verwijsformulier Jeugd GGZ – Stadsregio Amsterdam
in te vullen door (huis)arts
www.jeugdggz-amsterdam.nl/verwijzers/verwijsformulier
Datum aanmelding:
Jongen ☐ / Meisje ☐
Geboortedatum:
Achternaam cliënt:
Voornaam:
Adres cliënt:
Huisnummer:
Postcode/Woonplaats:
Tel.nr. cliënt:
BSN cliënt:
Verzekeringsmaatschappij:
Verzekeringsnr.:
Hulpvraag verwijzer:
Urgentie:
Veiligheid:
Hulpvraag cliënt/ouders/verzorgers:
Ouderlijk gezag:
☐:
☐:
Beide ouders
Alleen moeder
☐:
☐:
Alleen vader
Anders, namelijk
☐:
Specialistische GGZ
Verwijzing naar:
☐:
Generalistische Basis GGZ (max. 750 minuten)
Verwijsreden; vermoeden van psychiatrische problematiek op grond van (aankruisen wat van toepassing):
☐:
☐:
☐:
☐:
☐:
☐:
☐:
Stemmingsstoornis
Angststoornis, incl. dwangstoornis, posttraumatische stressstoornis
Gedragsstoornis, incl. ADHD
Stoornis in autismespectrum
Psychotische stoornis
Eetstoornis of somatoforme stoornis
Anders:
Is er sprake van somatische aandoeningen, welke?
welke?
Is er eerdere hulpverlening vanuit de jeugd GGZ, Bureau Jeugdzorg of jeugdhulpverlening geweest?
Ja ☐ / Nee ☐
Zo ja, bij welke instelling en/of hulpverlener?
Aard en ernst van de problematiek,
verstoring van functioneren in:
☐: gezin
☐: school/ opleiding/ werk
☐: vrienden/ clubs
van
0☐
0☐
0☐
geen
1☐
1☐
1☐
tot zeer ernstig
2☐
3☐
4☐
2☐
3☐
4☐
2☐
3☐
4☐
5☐
5☐
5☐
Aanvullende opmerkingen:
Naam verwijzer:
AGB code verwijzer:
Functie verwijzer:
Handtekening of stempel verwijzer:
Adres verwijzer:
Tel.nr. verwijzer:
Stuur dit formulier volledig en leesbaar, bij voorkeur per e-mail, naar de betreffende Jeugd GGZ-instelling: contactgegevens z.o.z.
Contactgegevens van de Jeugd GGZ-instellingen in de Stadsregio Amsterdam
U kunt het verwijsformulier downloaden van: www.jeugdggz-amsterdam.nl/verwijzers/verwijsformulier. Vervolgens kunt u
het formulier invullen en opslaan op uw computer. U kunt het ingevulde formulier als bijlage bij een e-mail aan een van
zorginstellingen versturen. Uitprinten en verzenden per fax of per post is ook mogelijk. De contactgegevens staan hieronder.
Arkin – www.puntp.nl www.jellinek.nl www.npispecialist.nl
PuntP Jeugd en Jellinek Jeugd, psychiatrie en verslaving
jeugd 0-25 jaar en gezinnen
Amsterdam centrum/west: 2e Constantijn Huygensstraat 39,
1054 CP Amsterdam
Amsterdam noord: Strekkerweg 77, 1033 DA Amsterdam
Amsterdam oost/zuidoost/Diemen: Wisselwerking 46-48,
1112 XR Diemen
Tel 020 5905555 Fax 020 5905590 (aanmelding en advies)
Tel 020 5904343 (inhoudelijke consultatie)
E-mail [email protected]
Nederlands Psychoanalytisch Instituut
Domselaerstraat 128, 1093 MB Amsterdam
Tel 020 5904700 Fax 020 5904701
E-mail [email protected]
Mobiel Crisis Team Jeugd, Spoedeisende Psychiatrie
Amsterdam
1e Constantijn Huygenstraat 38, 1054 BR Amsterdam
Tel 020 5235433
De Bascule, Academisch centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie – www.debascule.com
Rijksstraatweg 145, 1115 AP Duivendrecht
Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam ZO
Biesbosch 67, 1115 HG Duivendrecht
Tel 020 8901901 Fax 020 8901657
E-mail [email protected]
GGZ inGeest, Afdeling Jeugd & Jongeren – www.ggzingeest.nl
Overschiestraat 57, 1062 HN Amsterdam
Tel 020 7885600 Fax 020 7884986
E-mail [email protected]
Jeugdriagg Noord Holland Zuid – www.jeugdriagg.nl
Regio Zuid-Kennemerland
Amerikaweg 2, 2035 RA Haarlem
Tel 023 5187500 Fax 023 5187599
E-mail [email protected]
Regio Amstelland
Laan van de Helende Meesters 433, 1186 DL Amstelveen
Tel 020 5434299 Fax 020 5434123
E-mail [email protected]
Kinder- en Jeugdtraumacentrum
Zuiderhoutlaan 12, 2012 PJ Haarlem
Tel 023 5127777 Fax 023 5293247
E-mail [email protected]
Regio De Meerlanden
Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp
Tel 023 8903500 Fax 023 8903699
Binnenweg 6, 2132 CT Hoofddorp
Tel 023 5543250 Fax 0235543260
E-mail [email protected]
Lucertis, Kind en Jeugd psychiatrie – www.lucertis.nl
Locatie Zaandam
Westzijde 120, 1506 EJ Zaandam
Tel 088 3581340 Fax 088 3584107
Aanmeldingsformulier naar: [email protected]
Locatie Purmerend
Waterlandplein 1, 1441 RP Purmerend
Tel 088 3581414 Fax 088 3584099
Aanmeldingsformulier naar: [email protected]
MOC ’t Kabouterhuis – www.kabouterhuis.nl
Locatie Zuid / Centraal Bureau
Amsteldijk 196, 1079 LK Amsterdam
Tel 020 6445351 Fax 020 6446695
E-mail [email protected]
Locatie Noord
Kopjachtplein 20, 1034 GJ Amsterdam
Tel 020 6304630 Fax 020 6304639
E-mail [email protected]
Locatie West
Albardagracht 1, 1063 NN Amsterdam
Tel 020 6138585 Fax 020 6130348
E-mail [email protected]
Locatie Zuidoost
Leksmondplein 28, 1108 EL Amsterdam
Tel 020 4530191 Fax 020 6969313
E-mail [email protected]
Locatie Hoofddorp
Kaj Munkweg 2, 2131 RW Hoofddorp
Tel 023 5554411 Fax 023 5553153
E-mail [email protected]
Locatie Amstelveen
Marne 127, 1186 PJ Amstelveen
Tel 020 8100360
E-mail [email protected]
z.o.z.
De Opvoedpoli – www.opvoedpoli.nl
Opvoedpoli Centrum & Oost
Houtmankade 332, 1013 RR Amsterdam
Tel 020 4634382
Aanmeldingen via [email protected]
(Jennifer Power)
Eerste van Swindenstraat 555, 1093 LC Amsterdam
Tel 020 3033990
Aanmeldingen via [email protected]
(William Piek)
Opvoedpoli West - Amstelveen
Surinameplein 85, 1058 GH Amsterdam
Tel 020 4080833
Aanmeldingen via [email protected]
(Ergun Ekici)
Triversum – www.triversum.nl
Locatie Hoofddorp (polikliniek en kinderdagkliniek)
Spaarnepoort 1-3, 2134 TM Hoofddorp
Tel 023 5341130 Fax 023 5341130
Polikliniek Zaandam (Zaans Medisch Centrum)
Koningin Julianaplein 58, 1502 DV Zaandam
Tel 075 6814900 Fax 075 6814909
Opvoedpoli Care Express Amsterdam
Nassaukade 162, 1053 LL Amsterdam
Tel 020 4896153
Aanmeldingen via [email protected] (Belkiz Bulut)
Opvoedpoli Amsterdam Zuidoost
Bijlmerdreef 1134, 1103 JT Amsterdam
Tel 020 4000830
Aanmeldingen via [email protected]
(Ruben van den Ende)
Opvoedpoli Amsterdam Noord - Care Express Zaandam
Buikslotermeerplein 136, 1025 EX Amsterdam
Tel 020 4940500 en 075 6313010
Aanmeldingen via [email protected] en
[email protected] (Sara Albisser en Chantal Merola)
Polikliniek Purmerend (gebouw “Waterlandhuis”)
Waterlandlaan 81, 1441 RS Purmerend
Tel 0299 630720 Fax 0299 630729
Verwijzers kunnen (online) naar onze locaties verwijzen via
www.triversum.nl. Indien online verwijzen niet
gewenst/mogelijk is, dan zijn op onze website formulieren te
vinden voor aanmelding per fax. Voor telefonisch overleg
over een verwijzing vooraf zijn onze locaties altijd via
genoemde telefoonnummers bereikbaar.
De Waag, onderdeel van de Forensische Zorgspecialisten – www.dewaagnederland.nl
De Waag Amsterdam
De Waag Haarlem
Zeeburgerpad 12-b, 1018 AJ Amsterdam
Oostvest 60, 2011 AK Haarlem
Tel 020 4626333 Fax 020 4626334
Tel 023 5338191 Fax 023 5336240
E-mail [email protected]
E-mail [email protected]