Verwijsformulier Jeugd GGZ – Stadsregio Amsterdam in te vullen door (huis)arts www.jeugdggz-amsterdam.nl/verwijzers/verwijsformulier Datum aanmelding: Jongen ☐ / Meisje ☐ Geboortedatum: Achternaam cliënt: Voornaam: Adres cliënt: Huisnummer: Postcode/Woonplaats: Tel.nr. cliënt: BSN cliënt: Verzekeringsmaatschappij: Verzekeringsnr.: Hulpvraag verwijzer: Urgentie: Veiligheid: Hulpvraag cliënt/ouders/verzorgers: Ouderlijk gezag: ☐: ☐: Beide ouders Alleen moeder ☐: ☐: Alleen vader Anders, namelijk ☐: Specialistische GGZ Verwijzing naar: ☐: Generalistische Basis GGZ (max. 750 minuten) Verwijsreden; vermoeden van psychiatrische problematiek op grond van (aankruisen wat van toepassing): ☐: ☐: ☐: ☐: ☐: ☐: ☐: Stemmingsstoornis Angststoornis, incl. dwangstoornis, posttraumatische stressstoornis Gedragsstoornis, incl. ADHD Stoornis in autismespectrum Psychotische stoornis Eetstoornis of somatoforme stoornis Anders: Is er sprake van somatische aandoeningen, welke? welke? Is er eerdere hulpverlening vanuit de jeugd GGZ, Bureau Jeugdzorg of jeugdhulpverlening geweest? Ja ☐ / Nee ☐ Zo ja, bij welke instelling en/of hulpverlener? Aard en ernst van de problematiek, verstoring van functioneren in: ☐: gezin ☐: school/ opleiding/ werk ☐: vrienden/ clubs van 0☐ 0☐ 0☐ geen 1☐ 1☐ 1☐ tot zeer ernstig 2☐ 3☐ 4☐ 2☐ 3☐ 4☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐ 5☐ 5☐ Aanvullende opmerkingen: Naam verwijzer: AGB code verwijzer: Functie verwijzer: Handtekening of stempel verwijzer: Adres verwijzer: Tel.nr. verwijzer: Stuur dit formulier volledig en leesbaar, bij voorkeur per e-mail, naar de betreffende Jeugd GGZ-instelling: contactgegevens z.o.z. Contactgegevens van de Jeugd GGZ-instellingen in de Stadsregio Amsterdam U kunt het verwijsformulier downloaden van: www.jeugdggz-amsterdam.nl/verwijzers/verwijsformulier. Vervolgens kunt u het formulier invullen en opslaan op uw computer. U kunt het ingevulde formulier als bijlage bij een e-mail aan een van zorginstellingen versturen. Uitprinten en verzenden per fax of per post is ook mogelijk. De contactgegevens staan hieronder. Arkin – www.puntp.nl www.jellinek.nl www.npispecialist.nl PuntP Jeugd en Jellinek Jeugd, psychiatrie en verslaving jeugd 0-25 jaar en gezinnen Amsterdam centrum/west: 2e Constantijn Huygensstraat 39, 1054 CP Amsterdam Amsterdam noord: Strekkerweg 77, 1033 DA Amsterdam Amsterdam oost/zuidoost/Diemen: Wisselwerking 46-48, 1112 XR Diemen Tel 020 5905555 Fax 020 5905590 (aanmelding en advies) Tel 020 5904343 (inhoudelijke consultatie) E-mail [email protected] Nederlands Psychoanalytisch Instituut Domselaerstraat 128, 1093 MB Amsterdam Tel 020 5904700 Fax 020 5904701 E-mail [email protected] Mobiel Crisis Team Jeugd, Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam 1e Constantijn Huygenstraat 38, 1054 BR Amsterdam Tel 020 5235433 De Bascule, Academisch centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie – www.debascule.com Rijksstraatweg 145, 1115 AP Duivendrecht Meibergdreef 5, 1105 AZ Amsterdam ZO Biesbosch 67, 1115 HG Duivendrecht Tel 020 8901901 Fax 020 8901657 E-mail [email protected] GGZ inGeest, Afdeling Jeugd & Jongeren – www.ggzingeest.nl Overschiestraat 57, 1062 HN Amsterdam Tel 020 7885600 Fax 020 7884986 E-mail [email protected] Jeugdriagg Noord Holland Zuid – www.jeugdriagg.nl Regio Zuid-Kennemerland Amerikaweg 2, 2035 RA Haarlem Tel 023 5187500 Fax 023 5187599 E-mail [email protected] Regio Amstelland Laan van de Helende Meesters 433, 1186 DL Amstelveen Tel 020 5434299 Fax 020 5434123 E-mail [email protected] Kinder- en Jeugdtraumacentrum Zuiderhoutlaan 12, 2012 PJ Haarlem Tel 023 5127777 Fax 023 5293247 E-mail [email protected] Regio De Meerlanden Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp Tel 023 8903500 Fax 023 8903699 Binnenweg 6, 2132 CT Hoofddorp Tel 023 5543250 Fax 0235543260 E-mail [email protected] Lucertis, Kind en Jeugd psychiatrie – www.lucertis.nl Locatie Zaandam Westzijde 120, 1506 EJ Zaandam Tel 088 3581340 Fax 088 3584107 Aanmeldingsformulier naar: [email protected] Locatie Purmerend Waterlandplein 1, 1441 RP Purmerend Tel 088 3581414 Fax 088 3584099 Aanmeldingsformulier naar: [email protected] MOC ’t Kabouterhuis – www.kabouterhuis.nl Locatie Zuid / Centraal Bureau Amsteldijk 196, 1079 LK Amsterdam Tel 020 6445351 Fax 020 6446695 E-mail [email protected] Locatie Noord Kopjachtplein 20, 1034 GJ Amsterdam Tel 020 6304630 Fax 020 6304639 E-mail [email protected] Locatie West Albardagracht 1, 1063 NN Amsterdam Tel 020 6138585 Fax 020 6130348 E-mail [email protected] Locatie Zuidoost Leksmondplein 28, 1108 EL Amsterdam Tel 020 4530191 Fax 020 6969313 E-mail [email protected] Locatie Hoofddorp Kaj Munkweg 2, 2131 RW Hoofddorp Tel 023 5554411 Fax 023 5553153 E-mail [email protected] Locatie Amstelveen Marne 127, 1186 PJ Amstelveen Tel 020 8100360 E-mail [email protected] z.o.z. De Opvoedpoli – www.opvoedpoli.nl Opvoedpoli Centrum & Oost Houtmankade 332, 1013 RR Amsterdam Tel 020 4634382 Aanmeldingen via [email protected] (Jennifer Power) Eerste van Swindenstraat 555, 1093 LC Amsterdam Tel 020 3033990 Aanmeldingen via [email protected] (William Piek) Opvoedpoli West - Amstelveen Surinameplein 85, 1058 GH Amsterdam Tel 020 4080833 Aanmeldingen via [email protected] (Ergun Ekici) Triversum – www.triversum.nl Locatie Hoofddorp (polikliniek en kinderdagkliniek) Spaarnepoort 1-3, 2134 TM Hoofddorp Tel 023 5341130 Fax 023 5341130 Polikliniek Zaandam (Zaans Medisch Centrum) Koningin Julianaplein 58, 1502 DV Zaandam Tel 075 6814900 Fax 075 6814909 Opvoedpoli Care Express Amsterdam Nassaukade 162, 1053 LL Amsterdam Tel 020 4896153 Aanmeldingen via [email protected] (Belkiz Bulut) Opvoedpoli Amsterdam Zuidoost Bijlmerdreef 1134, 1103 JT Amsterdam Tel 020 4000830 Aanmeldingen via [email protected] (Ruben van den Ende) Opvoedpoli Amsterdam Noord - Care Express Zaandam Buikslotermeerplein 136, 1025 EX Amsterdam Tel 020 4940500 en 075 6313010 Aanmeldingen via [email protected] en [email protected] (Sara Albisser en Chantal Merola) Polikliniek Purmerend (gebouw “Waterlandhuis”) Waterlandlaan 81, 1441 RS Purmerend Tel 0299 630720 Fax 0299 630729 Verwijzers kunnen (online) naar onze locaties verwijzen via www.triversum.nl. Indien online verwijzen niet gewenst/mogelijk is, dan zijn op onze website formulieren te vinden voor aanmelding per fax. Voor telefonisch overleg over een verwijzing vooraf zijn onze locaties altijd via genoemde telefoonnummers bereikbaar. De Waag, onderdeel van de Forensische Zorgspecialisten – www.dewaagnederland.nl De Waag Amsterdam De Waag Haarlem Zeeburgerpad 12-b, 1018 AJ Amsterdam Oostvest 60, 2011 AK Haarlem Tel 020 4626333 Fax 020 4626334 Tel 023 5338191 Fax 023 5336240 E-mail [email protected] E-mail [email protected]