Veelgestelde vragen over Wlz verblijf en

Veelgestelde vragen over Wlz verblijf en ziektekostenverzekering
Naar aanleiding van de uitzending van Radar over de aanvullende ziektekostenverzekering zijn diverse
vragen bij ons binnen gekomen.
In dit document geven we antwoorden op de meest gestelde vragen.
Wanneer betaalt Aveleijn de kosten voor de huisarts, tandarts, medicijnen etc.?
Aveleijn betaalt deze kosten als de cliënt in zorg is voor verblijf met behandeling.
Wat is hierin bepalend?
Het hebben van een Wlz-indicatie met behandeling is niet voldoende. Ook het gegeven dat Aveleijn een
toelating heeft voor verblijf en behandeling, biedt onvoldoende informatie. De feitelijke situatie, namelijk
of de cliënt in zorg is voor verblijf met behandeling is bepalend.
Cliënten met een MPT, VPT of PGB
Als een cliënt kiest voor levering van zorg in de vorm van een vpt, mpt, pgb of een combinatie van mpt en
pgb, is er per definitie geen sprake van verblijf en behandeling door Aveleijn. De cliënt heeft dan geen
aanspraak op deze extra zorg
Welke cliënten zijn bij Aveleijn in zorg voor verblijf met behandeling?
Tot en met 31 december 2016 gaat het om cliënten met een indicatie 7VG.
Vanaf 1 oktober 2016 gaat het ook om het merendeel van de cliënten met een 6VG of 8VG indicatie. De
begeleider en de manager van het cluster weten welke cliënten dit zijn. Ook kan dit bij de
cliëntenadministratie worden nagevraagd (clië[email protected]).
Verblijf met behandeling geldt niet voor cliënten met een indicatie 1VG, 2VG, 3VG, 4VG of 5VG.
Welke kosten vallen nog meer onder verblijf met behandeling
Aan cliënten die bij Aveleijn in zorg zijn voor verblijf met behandeling leveren wij een integraal
zorgaanbod. Daaronder vallen geneeskundige zorg van algemene aard (huisartsenzorg), psychiatrische
zorg, farmaceutische zorg (medicijnen), hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en specifieke kleding.
Medische zorg van algemene aard
Aveleijn heeft voor cliënten die verblijf met behandeling hebben, de medische zorg van algemene aard
(huisartsenzorg) ingekocht bij de reguliere huisarts van de cliënt.
Ook onderzoek dat door de huisarts wordt aangevraagd, bijvoorbeeld een ECG, laboratoriumonderzoek of
radiologisch onderzoek evenals de trombosezorg wordt door Aveleijn betaald.
Behandeling van een psychische stoornis
Als de behandeling van de psychische stoornis integraal onderdeel uitmaakt van de Wlz-behandeling,
wordt de behandeling door Aveleijn betaald. Als de behandeling van de psychische stoornis los staat van
de Wlz-behandeling, is de cliënt voor de behandeling van de psychische stoornis aangewezen op de
Ziektekostenverzekeringswet.
Medicijnen en dieetpreparaten
Alle farmaceutische zorg waarop de cliënt die verblijf met behandeling heeft, is aangewezen betaalt
Aveleijn. Ook de medicatie die is voorgeschreven door een medisch specialist. Bepalend is of een middel
is voorgeschreven met een medisch doel. Ook farmaceutische zorg die geen relatie heeft met de
grondslag waarop de cliënt bij ons verblijft, valt onder de aanspraak. Voorgeschreven dieetpreparaten en
voorgeschreven dieetvoeding horen daar ook bij.
Tandartskosten
Het integrale zorgaanbod bij verblijf met behandeling door Aveleijn omvat tandheelkundige zorg, maar die
aanspraak is niet onbeperkt. Het gaat om mondzorg zoals tandartsen die normaal gesproken bieden:
tandheelkundige zorg die noodzakelijk is om de tandheelkundige functie te behouden of te verwerven.
Toestemming
De cliënt heeft volgens de wet slechts aanspraak op tandheelkundige zorg indien Aveleijn vooraf
toestemming heeft verleend. Deze toestemming is er bij voorbaat voor de reguliere controles en de
behandelingen waar in bijgevoegde registratiestaat geen X boven staat. Voor de vijf genoemde
behandelingen waar in de registratiestaat een X boven staat, is voorafgaande machtiging van het
Zorgkantoor noodzakelijk. Hiervoor kan de tandarts zich wenden tot het Zorgkantoor Twente (telnr. 0882229004).
Eigen tandarts
Aveleijn heeft geen tandarts in dienst, cliënt kan zijn/haar eigen tandarts behouden. Aveleijn regelt geen
centrale afspraken met de tandarts. Cliënt/verwant/begeleider kan zelf met de tandarts van de cliënt de
afspraak maken dat de declaraties tandheelkundige zorg naar Aveleijn gezonden moeten worden.
Declaratie Tandheelkunde BZT/3
De tandarts kan maandelijks de declaratie voor tandheelkunde in tweevoud en op de computer ingevuld
(of getypt) opsturen naar het wooncluster van de cliënt.
Aveleijn zal de formulieren na ondertekening doorsturen naar het Zorgkantoor. Een declaratie
tandheelkundige hulp bestaat uit 2 delen:
 Declaratie Tandheelkundige hulp (BZT/3)
 Registratiestaat + eventuele technieknota’s (met naam cliënt erop)
De exemplaren hiervoor zijn bij dit schrijven gevoegd. De tandarts kan dit ook downloaden via
https://www.menziszorgkantoor.nl/zorgaanbieders/declareren/tandheelkunde-wlz
Adres Zorgkantoor is:
Menzis Zorgkantoor
Postbus 477
7500 AL Enschede
Hulpmiddelen
Het integrale zorgaanbod bij verblijf met behandeling omvat ook hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor
de door Aveleijn gegeven zorg. De aanspraak is niet beperkt tot hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor
de behandeling, maar omvat álle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de zorg die Aveleijn levert. Het
kan gaan om hulpmiddelen die niet persoonsgebonden zijn, zoals een infuuspomp, en om
persoonsgebonden hulpmiddelen, zoals een zitorthese, maar ook bijvoorbeeld incontinentiemateriaal,
verbandmiddelen en antidecubitusmateriaal.
Specifieke kleding
In principe dragen cliënten hun eigen kleding. Soms is speciale kleding noodzakelijk. Die kleding is
onderdeel van de Wlz-zorg en moet door Aveleijn worden betaald. Bijvoorbeeld heupbeschermers
(safehip) als valpreventie, speciale kleding voor mensen met gedragsproblemen (scheuren), of kleding
die gemakkelijk aan- en uit is te trekken (ten behoeve van verpleging en verzorging).
Paramedische zorg (waaronder fysiotherapie)
Specifiek paramedische zorg valt onder verblijf met behandeling. Algemene paramedische zorg valt daar
niet onder en komt ten laste van de Zvw.
Het is dus belangrijk te weten wanneer paramedische zorg specifieke paramedische zorg is en ten laste
komt van de Wlz, en wanneer het algemene paramedische zorg is en ten laste van de Zvw komt.
Hieronder geven we aan wanneer de Wlz dan wel de Zvw van toepassing is en geven we voorbeelden. De
voorbeelden gaan over fysiotherapie, maar zijn uiteraard ook van toepassing op andere paramedische
zorg.
1. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als er specifieke kennis of vaardigheden nodig zijn
om de doelgroep te behandelen
Voor bepaalde doelgroepen is specifieke kennis nodig over de doelgroep en/of moet de paramedicus
specifieke vaardigheden hebben. In dat geval hoort de paramedische zorg tot de Wlz.
Voorbeeld:
Een verstandelijk gehandicapte man/vrouw die tevens ernstig autistisch is, maar verder
fysiek niet ernstig beperkt, heeft last van de schouder. Het is van groot belang de
man/vrouw op een specifieke manier wordt bejegend, omdat anders het gedrag escaleert.
De fysiotherapeut moet hem/haar, om hem/haar te behandelen, op de juiste manier
bejegenen. Daarom komt deze zorg ten laste van de Wlz.
2. Paramedische zorg is specifieke paramedische zorg als deze niet los is te zien van de integrale zorg.
De paramedische zorg maakt soms onderdeel uit van het totale zorgplan, zodat de paramedicus zijn
behandeling moet afstemmen met andere behandelaren en andere hulpverleners.
Voorbeeld:
Een oudere verstandelijk beperkte man/vrouw verblijft breekt zijn/haar heup, en is na de
ziekenhuisopname aangewezen op integrale zorg: de fysiotherapeut moet zijn behandeling
afstemmen met de orthopedagoog en andere hulpverleners vanwege de beperkte
belastbaarheid van de man/vrouw en comorbiditeit. De fysiotherapie komt dan ten laste
van de Wlz.
NB: het feit dat de dominante grondslag de verstandelijke beperking is, is niet bepalend,
maar het feit dat integrale, multidisciplinaire zorg nodig is
3. Paramedische zorg is algemene paramedische zorg als deze los staat van de integrale zorg en als
daarvoor geen specifieke kennis of vaardigheden zijn vereist.
Algemene paramedische zorg komt niet ten laste van de Wlz. Het komt voor dat de verzekerde is
aangewezen op paramedische zorg, en dat daarvoor geen specifieke deskundigheid of vaardigheid nodig
is, en de paramedische zorg geen onderdeel is van een integraal zorgplan. Deze zorg valt dan onder de
Zvw en de cliënt kan daarvoor een aanvullende verzekering afsluiten.
Voorbeeld:
Een meisje met een verstandelijke handicap wordt door de orthopedagoog behandeld om
weerbaarder en zelfredzamer te worden. Ze valt, en breekt haar schouder. De fysiotherapeut
komt twee maal per week met haar oefenen. Dit is zorg die onder de Zvw valt omdat er geen
integrale multidisciplinaire zorg nodig is .
Voetverzorging/pedicure (ook voor cliënten zonder verblijf met behandeling)
De noodzakelijke voetverzorging/voetzorg is meestal onderdeel van de Wlz. In bepaalde gevallen komt de
zorg ten laste van de Zvw. We leggen hieronder uit hoe de voetzorg in verschillende situaties geregeld is.
1. Mensen die nog in staat zijn om zelf hun voeten te verzorgen, doen dat zelf. Dit wordt zelfzorg
genoemd.
2. Bij mensen die niet meer in staat zijn om zelf hun voeten te verzorgen, neemt Aveleijn de
noodzakelijke zorg over; overnemen van zelfzorg is persoonlijke verzorging (PV).
3. Voor mensen met verblijf en behandeling binnen Aveleijn, is alle noodzakelijke voetverzorging die
cliënt niet meer zelf kan doen onderdeel van de Wlz-zorg. Ook de medische zorg bij bijvoorbeeld
diabetesvoeten is onderdeel van Wlz-zorg.
4. Iemand die geen verblijf met behandeling binnen Aveleijn heeft, heeft wel aanspraak op het
overnemen van zelfzorg als cliënt het niet meer kan. Als geneeskundige zorg nodig is, zoals bij
diabetesvoeten het geval kan zijn, dan is dit zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (huisartsenzorg,
ketenzorg). De kosten van die geneeskundige voetzorg zijn dan niet voor rekening van Aveleijn.
Het is aan Aveleijn om aan de hand van professionele standaarden te bepalen wie de
voetverzorging/voetzorg die tot de Wlz-zorg behoort op een verantwoorde manier kan bieden. Bij mensen
zonder voetproblemen kan een begeleider of een pedicure de voetverzorging bieden. Bij voetproblemen
zal meer deskundigheid nodig zijn van bijvoorbeeld een gespecialiseerde pedicure of een podotherapeut.
Als de manager heeft besloten om de voetzorg niet door de begeleider maar door de pedicure te laten
doen, betaalt Aveleijn de nota van de pedicure. Dat geldt dan niet alleen voor cliënten verblijf met
behandeling maar ook voor cliënten met een 1VG tm 5VG indicatie.
Waar kunnen nota’s naar toe worden gestuurd?
Nota’s kunnen worden gestuurd naar:
Aveleijn
Grotestraat 260
7622 GW Borne
Onder vermelding van cluster waar cliënt woont en naam cliënt.
Is een aanvullende ziektekostenverzekering zinvol?
De keuze voor het afsluiten van een aanvullende verzekering ligt bij de cliënt/verwant. Op basis van
bovengenoemde informatie hopen we voldoende informatie te hebben om een goed afgewogen beslissing
te nemen.