aanmeldformulier De Banjaard

1
AANMELDINGSFORMULIER
De Banjaard
Naam cliënt
:
Geboortedatum
:
Afhankelijk van de locatie van aanmelden opsturen naar:
De Banjaard
Aanmeldingscommissie
Dr. van Welylaan 2
2566 ER Den Haag
of
De Banjaard
Aanmeldingscommissie
Noothoven van Goorstraat 11d
2806 RA Gouda
Alleen een officiële verwijzende instantie kan een aanmelding doen bij De Banjaard.
Let op: een verwijzing van de huisarts naar de specialistische GGZ is noodzakelijk om de
aanmelding in behandeling te kunnen nemen.
Door het secretariaat in te vullen.
Datum binnenkomst
Registratienummer
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
:
:
2
PERSONALIA:
Naam
Voornaam(namen)
Roepnaam
Man/vrouw
Geboortedatum en plaats/land
Nationaliteit
BSN nr.
Woont bij ouders/pleeggezin/anders
Huidig adres
Postcode + woonplaats
Telefoon huisadres
E-mail adres
Godsdienst
Voertaal gezin
Naam + achternaam vader
Geboortedatum vader
Geboorteland vader
Beroep vader
Hoogst genoten opleiding vader
Diploma
Telefoonnummer vader
E-mail adres vader
Wettelijk vertegenwoordiger
Naam + achternaam moeder
Geboortedatum moeder
Geboorteland moeder
Beroep moeder
Hoogst genoten opleiding moeder
Diploma
Telefoonnummer moeder
E-mail adres moeder
Wettelijk vertegenwoordiger
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
3
Naam huisarts
Adres
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Broertjes/zusjes
Naam :
Naam :
Naam :
Naam :
Geboren:
Geboren:
Geboren:
Geboren:
Aard relatie:
Aard relatie:
Aard relatie:
Aard relatie:
Wonen er nog andere mensen in het gezin?
Adres biologische ouders indien anders dan huidige adres:
Voor-en achternaam
Ouders/vader/moeder
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoon
Bestaat er een ondertoezichtstelling (OTS)?
Juridische status
Voogdij-instelling
Naam voogd
Adres
Postcode + plaats
Telefoon
Huidige dagbesteding/school:
Adres
Postcode + plaats
Tel. nr.
Contactpersoon
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
voogdijmaatregel?
sinds
4
Verwijzende instantie:
Instelling
Contactpersoon
Adres
Postcode + plaats
E-mail adres
Telefoon (evt. doorkiesnr.)
Betrokken bij gezin sinds
Indicatie aanwezig?
Ja
nee
datum
PROBLEEMOMSCHRIJVING:
Wat is volgens u het probleem?
Welke klachten zijn er (thuis, school, dagbesteding)? Sinds wanneer bestaan de klachten?
Hoe ziet het kind/de jongere zelf het probleem?
Zijn er verschillen in visie op het probleemgedrag tussen u en de vader en/of moeder?
Waarom meldt u nu aan?
Hulpvragen ouders
Hulpvragen verwijzer
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
5
Eerdere onderzoeken
Soort onderzoek
Datum
Diagnose
Rapportage
meegestuurd?
Medisch onderzoek
Ja
Huisartseninformatie
Ja
Raadsonderzoek
Ja
Psychologisch
onderzoek
Ja
Psychiatrisch
onderzoek
Ja
Overig
Ja
Reden rapportage niet meegestuurd:
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
6
Eerdere behandelingen
Soort behandeling
Datum
Diagnose
Rapportage
meegestuurd?
1.
Ja
2.
Ja
3.
Ja
4.
Ja
5.
Ja
Reden rapportage niet meegestuurd:
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
7
Schoolverloop
Kunt u chronologisch weergeven welke scholen zijn bezocht en hoe het verloop daar is geweest?
school
1.
van – tot
verloop
2.
3.
4.
.
5.
Zijn er belangrijke life events te vermelden?
Denk bijvoorbeeld aan het overlijden van een gezinslid, mishandeling, uithuisplaatsing.
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
8
Is het kind op dit moment ergens medisch in behandeling? Bij wie en waarvoor?
Is het kind wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zo ja, wanneer en waarom? Weet u
in welk ziekenhuis en bij welke specialist?
Verdere relevante opmerkingen:
(evt. bijzonderheden t.a.v. medicatiegeschiedenis)
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17
9
AANVULLENDE OPMERKINGEN:
Checkt u s.v.p. voor verzending nog even of alle bijlagen leesbaar zijn, en of de naam, functie en
datering van rapporten niet ontbreekt.
Datum
Plaats
formulier ingevuld door:
Naam
Functie
Handtekening

.........................................................................................
Alleen een verwijzende instantie kan een aanmelding doen bij De Banjaard; de verwijzer dient
dit formulier te ondertekenen!
De Banjaard is onderdeel van De Jutters. De Jutters is aangesloten bij Parnassia Groep.
MFC aanmeldingsformulier
19-07-17