Intakeformulier volwassenen

VRAGENLIJST VOOR VOLWASSENEN
Geachte mevrouw / mijnheer,
Wilt u de volgende vragen zorgvuldig doorlezen en beantwoorden. Tijdens het
eerste consult wordt deze met u doorgenomen. Vanzelfsprekend worden de
gegevens vertrouwelijk behandeld. Voor een goede verwerking van de factuur bij
uw verzekeringsmaatschappij, is het van belang dat u uw verzekeringsgegevens
volledig invult.
Datum:
_________________
Datum 1ste consult:
_________________
Naam en voorletters:__________________________________Voornaam:
Adres:
____________________________________
___________________________________Telefoonnummer:___________________________________
Postcode Woonplaats:_________________________________E-mail adres:_______________________________________
Geboortedatum:
___________________________________Huisarts:
_______________________________________
Verzekeringsmaatschappij:_____________________________Specialist:
_______________________________________
Polisnummer:
_______________________________________
___________________________________Therapeut:
Burger Service Nummer:________________________________Beroep:
________________________________________
Sport/hobby:_______________________________________
Medicijngebruik:
_____________________________________________________________________________________
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:____________________________________
o
Ik maak bezwaar tegen rapportage aan mijn huisarts/specialist.
Wat is uw voornaamste klacht?__________________________________________
___________________________________________________________________
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?__________________
___________________________________________________________________
Wilt u op de figuren aangeven waar u de klachten voelt? Wilt u tevens in rood de littekens aangeven?
Huizermaatweg 25
1273 NA Huizen
06-5264 5920
[email protected]
www.osteopathiehuizen.nl
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven?
(stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend?)
_________________________________________________________________________________________________
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging?)
_________________________________________________________________________________________________
En verergering? ____________________________________________________________________________________
Zijn er bijkomende klachten?
1.
_________________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________________
Hoe voelt u zich in het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd):
_________________________________________________________________________________________________
Zijn er momenten op de dag van inzinking? ______________________________________________________________
Wordt u ’s nachts wakker, hoe laat?____________________________________________________________________
Hoe is de stoelgang?__x dagelijks / __x per week. Regelmatig / onregelmatig?,
Consistentie: vast / breijig / zacht / waterig. Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart.
Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, pikant, bitter?
Voorkeur:______________________________________ afkeur:____________________________________________
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? _________________________________________________________
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? Ja/nee __________________________________________________________
Rookt u? Hoeveel? ________________________________________________________________________________
Gebruikt u alcohol? Hoeveel? ________________________________________________________________________
Gebruikt u drugs? Welke en hoe vaak? _________________________________________________________________
Drinkt u koffie? Hoeveel? ____________________________________________________________________________
Familiare ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc) en
niet-erfelijke aandoeningen.
Moeder: _________________________________________________________________________________________
Vader:
_________________________________________________________________________________________
Overige familieleden: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Huizermaatweg 25
1273 NA Huizen
06-5264 5920
[email protected]
www.osteopathiehuizen.nl
Wilt u op de volgende pagina aangeven van welke klachten u last heeft (gehad). Links voor oude klachten en rechts voor
nieuwe klachten. Als de huidige klachten vroeger ook al bestonden, kruist u beide kolommen aan. Bij keuzemogelijkheden
graag doorhalen wat niet van toepassing is.
ALGEMEEN
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
hoofdpijn: dagelijks/wekelijks/maandelijks
Waar in het hoofd?_____________________
Slapeloosheid
Slecht slapen
Gewichtstoename / -afname
Duizeligheid
Vermoeidheid:continu/ochtend/middag/avond
Dubbel / vaag zien
Allergie:______________________________
____________________________________
LUCHTWEGEN / K.N.O.
Ademnood
O
O
Chronisch hoesten
O
O
Chronisch verkouden
O
O
Astma
O
O
Keelpijn / -ontstekingen
O
O
Sinusitis
O
O
Oorsuizen
O
O
SPIEREN / GEWRICHTEN
Gespannen / slappe spieren
O
O
Lage rugpijn
O
O
Nekpijn
O
O
Tintelingen / uitstraling
O
O
Gewrichtspijnen
O
O
Spierpijnen / -krampen
O
O
Bewegingsbeperking
O
O
Reuma
O
O
HART EN BLOEDVATEN
Hoge / lage bloeddruk
O
O
Opgezette klieren
O
O
Aderverkalking
O
O
Onregelmatige hartslag
O
O
Pijn / beklemming borst
O
O
Hartkloppingen
O
O
Koude handen / voeten
O
O
Spataders
O
O
Vocht vasthouden
O
O
HUID
O
O
O
O
O
O
URINEWEGEN
Nierinfectie / nierstenen
O
O
Pijn bij het plassen
O
O
Prostaatklachten
O
O
Blaasontsteking
O
O
Geslachtsziekte
O
O
Verandering urine
O
O
Verandering libido
O
O
Zwanger ja/nee
Leeftijd 1ste menstruatie:___________________________
Pijnlijke menstruatie
O
O
Onregelmatige menstruatie
O
O
Langdurige menstruatie
O
O
Pijnlijke borsten
O
O
Premenstrueel syndroom
O
O
Witte vloed
O
O
VROUW
Huizermaatweg 25
1273 NA Huizen
MAAG / DARMEN
Darmontsteking
O
O
Verstopping
O
O
Diarree
O
O
Droge mond
O
O
Opgezette buik
O
O
Misselijkheid
O
O
Winderigheid
O
O
Buikpijn / -krampen
O
O
Borrelende buik
O
O
Maagzuur
O
O
Bloedingen
O
O
Overig:_____________________________
O
O
O
O
O
O
O
O
Eczeem / uitslag
Snel blauwe plekken
Droge huid / transpiratie
Jeuk
Snel brekende nagels
Haaruitval / brekend haar
GESTELDHEID
Zenuwachtigheid
O
O
Depressies
O
O
Overbezorgdheid
O
O
Concentratiezwakte
O
O
Geheugenvermindering
O
O
Angst
O
O
Veel piekeren
O
O
Lusteloosheid
O
O
Opkroppen
O
O
Weinig zelfvertrouwen
O
O
Verdriet, droefheid
O
O
Besluiteloosheid
O
O
Geïrriteerdheid
O
O
Opvliegers
O
O
Overig:_____________________________
O
O
06-5264 5920
___________________________________
[email protected]
www.osteopathiehuizen.nl
Ziektegeschiedenis:
Wilt u zo chronologisch mogelijk omschrijven





Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u heeft gehad (ook tandbehandelingen,
amandelenpellen en eczeem kunnen van belang zijn)
De kinderziekten die u heeft gehad
Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan
Belangrijke ontwikkelingen in uw leven (zoals echtscheiding, overspannen, depressies etc.)
Bezoeken aan het buitenland (buiten europa)
leeftijd Ziekte/klachten/zwangerschap/ontwikkeling
Bent u ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bv
homeopaat, acupuncturist, iriscopist, magnetiseur)?
_____________________________________________________________________________________________________
Welke ziekte was het zwaarst in uw leven?
_____________________________________________________________________________________________________
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
_____________________________________________________________________________________________________
Huizermaatweg 25
1273 NA Huizen
06-5264 5920
[email protected]
www.osteopathiehuizen.nl