Aanvraagformulier

Aanvraagformulier voor PROJECTSUBSIDIE + VOUCHER
voor de sectoren SPORT/ CULTUUR/ JEUGD
Aanvraagformulier voor VOUCHER
voor de sectoren MILIEU/ GEZIN/ SENIOREN
datum aanvraag:
PRAKTISCH
-
-
Het formulier kan per trimester ingediend worden ten laatste op 1 januari (periode januariapril), op 1 mei (periode mei-augustus) en op 1 september (periode september-december),
van het jaar waarvoor de subsidie wordt aangevraagd.
Het formulier dien je in via het Vrijetijdspunt, Zuidstraat 17, 8800 ROESELARE of via
[email protected]
Info? 051 26 24 00 of [email protected]
A. CONTACTGEGEVENS VAN DE AANVRAGER
Naam
Voornaam
Rijksregisternr.
Straat
Nummer
Bus
Postnummer
Stad/Gemeente
GSM nummer
Email
Rekeningnummer van
de indienende
vereniging/ club
of het project
IDENTIFICATIE VAN HET PROJECT OF EVENEMENT
Naam
Soort (wedstrijd, tentoonstelling, …)
Datum/ data
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
1
B. BASISVOORWAARDEN (aan deze voorwaarden dient voldaan te worden om in
aanmerking te komen voor een subsidie binnen dit reglement, zie artikel 3).

B1 De aanvrager is een Roeselaarse vereniging/club, namelijk :
identificatiegegevens
naam vereniging/ club
vul aan
adres maatschappelijke zetel
voorzitter vereniging/ club (naam en adres)
secretaris vereniging/ club (naam en adres)
rekeningnummer van de vereniging/ club
OF
De aanvrager bestaat uit drie individuen gedomicilieerd in Roeselare, namelijk:
INDIVIDU 1
Naam
Voornaam
Rijksregisternr.
Straat
Nummer
Bus
postnummer
Stad
INDIVIDU 2
Naam
Voornaam
Rijksregisternr.
Straat
Nummer
Bus
postnummer
Stad
INDIVIDU 3
Naam
Voornaam
Rijksregisternr.
Straat
Nummer
Bus
postnummer
Stad
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
2

B2 Het project waarvoor subsidie aangevraagd wordt, is een project dat de reguliere werking
van de vereniging/ club of organisatie overstijgt.
motiveer

B3 Het project/ evenement vindt plaats op het grondgebied van Roeselare
adres van waar het project / evenement plaatsvindt

B4 Het evenement is toegankelijk voor iedereen en wordt breed publiekelijk bekend gemaakt
toon aan dat iedereen welkom is op het evenement

B5 De aanvrager verklaart zich akkoord te gaan om op alle communicatiekanalen te vermelden:
“met steun van + stadslogo” en het logo van het vrijetijdspas.
JA  - NEE 
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
3

B6: Vrijetijdspashouders krijgen een korting van minimaal 50% op de toegangs- of
deelnameprijs.

Is jouw evenement gratis?
Zo ja, ga door naar B7.
Is jouw evenement betalend?
Basisprijs
€
Kortingsprijzen (jongeren, senioren,
voorverkoop, andere….)
€
€
€
€
Toegangsprijs voor vrijetijdspashouders
€
B7 : De organisatie beschikt over een apart rekeningnummer op naam van de indienende
vereniging of op naam van het project. (zie ook B1)
rekeningnummer
op naam van
C. TOEKENNINGSCRITERIA ( op basis van deze criteria kan de aanvrager punten
verdienen die omgezet worden in financiële en logistieke ( voucher) ondersteuning, zie artikel 6
van het reglement)

C1 Promotieplan
soort communicatie
digitaal
beschrijf via welke communicatiedragers
drukwerk
betalende advertentieruimte
digitaal
beschrijf via welke mediadragers
drukwerk
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
4

C2 Publieke toegankelijkheid
In B4 verkregen we jouw gegevens.

C3 Betrokkenheid
Bij mijn evenement zijn betrokken (vul in):
soort van betrokkenheid
vrijwilligers
aantal (lijst ter staving toevoegen)
standhouders
actieve deelnemers ( dit is geen kijkend
publiek)
andere: ……………………………………….
(geschat) totaal:

C4 Aantal toeschouwers
We verwachten :
aantal
toeschouwers
plaats X
in het
juiste
vakje
motiveer je keuze
( b.v. capaciteit locatie, vroegere toeschouwersaantallen
voor dit evenement, programma, …)
< 100
101-500
501-1000
1001-2000
>2000
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
5

C5 Bedieningsgebied
We verwachten publiek vanuit:
bedieningsgebied
Motiveer je keuze aan de hand van de
gevoerde promotie, herkomst aanwezigen
, … Plaats “X” bij het geschatte
bedieningsgebied en licht toe bij
“motivatie”
Roeselare
Kleiner of gelijk aan provincie WestVlaanderen
Ruimer dan West-Vlaanderen
Motivatie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 C6 Duurzaamheid
Naast het volgen van de wettelijke of in een reglement opgenomen voorschriften (Nood- en
interventieplan, huurcontract…), kan de organisatie ook bijkomend maatregelen nemen op
vlak van netheid, mobiliteit, veiligheid en gezondheid. Deze extra acties genereren extra
punten.
De aanvrager onderneemt extra acties op vlak van:
soort duurzaamheidsactie
netheid & afvalbeleid
(afval, drinkbekers, opkuisploeg…)
licht de actie toe en motiveer
mobiliteit
(fietshaven, voetganger, rolstoel,
bewegwijzering…)
veiligheid
(security, begeleiding, EHBO…)
gezondheid
(catering, roken, drugs, alcohol…)
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
6
 C7 Samenwerking
De aanvrager werkt samen met:
Naam organisatie
Contactpersoon
Soort samenwerking:
logistiek / inhoudelijk/
duurzaamheid/
ondersteunend…
Motiveer
Naam organisatie
Contactpersoon
Soort samenwerking:
logistiek / inhoudelijk/
duurzaamheid/
ondersteunend…
Motiveer
Naam organisatie
Contactpersoon
Soort samenwerking:
logistiek / inhoudelijk/
duurzaamheid/
ondersteunend…
Motiveer
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
7
 C8 Innovatief karakter
het evenement:
heeft de afgelopen 5 jaar niet plaats
gevonden in Roeselare
motiveer
wordt voor de eerste maal georganiseerd
door de aanvrager
heeft rekening gehouden met
vernieuwende elementen tov vorige edities

C9 Acties in functies van specifieke doelgroepen
Volgende acties worden ondernomen:
soort actie
plaats X
in het
juiste
vakje
motiveer
technische acties
publieksgerichte
acties
inhoudelijke acties
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
8
D. EXTRA INFO (deze info nemen we mee in de interne afwerking van uw aanvraag op
evenementieel vlak)

D1 VOUCHER
De voucher zal gebruikt worden voor:
huur materiaal DIPOD voor het aangevraagde evenement
JA  - NEE 
huur materiaal DIPOD voor een ander evenement van de aanvrager
JA  - NEE 
huur van een stadsinfrastructuur
JA  - NEE 

D2 AANVRAAG VERGUNNINGEN ( som op welke vergunningen aangevraagd / ontvangen werden)

D3 SUBSIDIEAANVRAGEN
Heeft u de vorige kalenderjaren projectsubsidies aangevraagd voor eenzelfde project?
JA  - NEE 
Naam project:
Datum subsidieaanvraag:
Heeft u dit kalenderjaar al een projectsubsidie aangevraagd voor een ander project?
JA  - NEE 
Naam project:
Datum subsidieaanvraag:

Handtekening
De aanvrager van de subsidie is verantwoordelijk voor de juistheid van de door hem/haar
ingevulde gegevens op het aanvraagformulier.
Indien de aanvraag gebeurt door een vereniging of rechtspersoon dient het
aanvraagformulier ondertekend te worden door de personen die gemachtigd zijn de
vereniging/rechtspersoon te verbinden. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt uitsluitend bij
de vereniging/rechtspersoon zelf. De stad is niet gehouden deze machtiging te controleren.
Handtekening + datum vermelden
Aanvraagformulier reglement voor subsidiëring van projecten en evenementen
9