Zelfstudieopdracht 3.

Zelfstudieopdracht 3
Stap 1
Analyseer het ziektebeeld Diabetes Mellitus (maak gebruik van bijlage
2: Analyseer een ziektebeeld) Bedenk wat het betekent voor mevrouw
om Diabetes Mellitus te hebben. Het kan helpen om je voor te stellen
wat het voor jou zou betekenen om ineens heel anders te moeten eten
en drinken en medicijnen te moeten gebruiken.
Welk (deel van een) orgaansysteem is door de aandoening 'getroffen'?
Het hormonale systeem heeft een afwijking bij Diabetes Mellitis, hierbij
wordt de alvleesklier getroffen. Bij DM type 1 heeft de alvleesklier het
vermogen om insuline te produceren verloren of schiet ernstig tekort.
Bij type 2 van DM produceert de alvleesklier te weinig insuline om in de
behoefte van het lichaam te voorzien. Dit komt doordat de ß-cellen
worden vernietigd, bij DM type 1 door het eigen immuunsysteem. (zie 3
voor DM2)
Wat zijn de normale functies van het aangedane (deel van het)
orgaansysteem?
De alvleesklier/pancreas produceert spijsverteringssappen, maar ook
hormonen die belangrijk zijn voor de regeling van de bloedsuikerspiegel:
insuline wordt rechtstreeks aan het bloed afgegeven als de
bloedsuikerspiegel stijgt, glucagon als de bloedsuikerspiegel (1) daalt.
De alvleesklier produceert twee hormonen:
- De ß-cellen van de eilandjes van Langerhans produceren insuline als de
bloedsuikerspiegel stijgt, bijvoorbeeld na een maaltijd. Insuline zorgt er
voor dat:
- Glucose wordt omgezet in glycogeen (in de lever en de spieren)
- Glucose vanuit het bloed in de lichaamscellen kan worden
opgenomen. Dit is belangrijk, omdat
glucose dan pas als brandstof kan worden gebruikt bij de
celstofwisseling.
- De α-cellen van de eilandjes van Langerhans produceren glucagon als
de hoeveelheid glucose in het bloed daalt. Dit gebeurt onder andere als
iemand een maaltijd overslaat of zich langdurig inspant; dus na een
daling van de bloedsuikerspiegel. Glucagon zorgt er voor dat glycogeen
wordt omgezet in glucose en veroorzaakt dus een stijging van de
bloedsuikerspiegel.
-Cortisol: stimuleert de aanmaak van glucose uit aminozuren, glycerol en
melkzuur.
-Adrenaline: dit hormoon stimuleert de omzetting van glycogeen in
glucose.
-HPL: dit hormoon heeft een anti-insulinewerking waardoor er meer
glucose beschikbaar is in het bloed.
-Groeihormoon: dit veroorzaakt verminderde opname van glucose door
cellen.
Bij Diabetus mellitus is hier dus een afwijking in, in de regeling van deze
hormonen. Daarbij gaat het om de ß-cellen en de α-cellen.
1= bloedsuikerspiegel: normale regulatie van de
bloedglucoseconcentratie. Bloedsuikerspiegel stijft na een maaltijd,
twee uur daarna daalt het weer. Normale bloedsuikerspiegel is nuchter
tussen de 3.5 en de 8 mmol/l. Bij te hoge bloedsuikerspiegel kan het
overschot aan glucose worden opgeslagen in de lever en de spieren in
de vorm van glycogeen (is een aaneenschakeling van glucosemoleculen).
Bij een te lage bloedsuikerspiegel kan glycogeen weer worden
afgebroken tot glucose dmv glucagon.
In welk opzicht verschilt de bouw van het aangedane orgaansysteem
met die van het gezonde orgaansysteem?
Bij DM type 1 is sprake van een auto-immuun ziekte, het
immuunsysteem keert zich tegen de ß-cellen in de pancreas/alvleesklier.
Hierdoor worden deze cellen vernietigd. Pas als 90% van de ß-cellen zijn
vernietigd worden symptomen van diabetes zichtbaar. De eilandjes van
Langerhans zijn dan zwaar beschadigd.
Bij DM type 2 doen de ß-cellen hun werk niet meer volledig, ze worden
niet aangevallen door het afweersysteem. Bij DM 2 reageert het lichaam
niet meer goed op insuline en dus moeten de ß-cellen harder werken
om genoeg insuline aan te maken om de bloedsuikerspiegel omlaag te
krijgen. Op den duur raken ze uitgeput en vallen ze uit.
Wat is de oorzaak van het disfunctioneren van het betreffende
orgaansysteem?
 Het kan komen door insulineresistentie (2), een verandering in de
celmembraan waardoor de cel niet langer glucose op kan nemen
onder invloed van insuline. De insulineresistentie kan komen
door:


-Puberteit
- Roken
- Lichamelijke inactiviteit (sedentaire leefwijze)
- overgewicht/obesitas
- Voeding, veel verzadigd vet en/of weinig voedingsvezels
- Erfelijke factoren
- Veroudering
Een andere mogelijke oorzaak is obesitas, interleukines (3)
afgescheiden door vetcellen zouden de bètacellen beschadigen.
Door het disfunctioneren zijn er diverse symptomen, die zijn te
onderscheiden in hyperglykemie (te hoge bloedsuiker) of een
hypoglykemie (te laag bloedsuiker). Van hyperglykemie is sprake als het
nuchtere bloedsuiker hoger is dan 15 mmol/liter. Symptomen van
hyperglykemie kunnen zijn:
- dorst
- polyurie (veel plassen)
- droge mond
- vermoeidheidsklachten
- vaag en wazig zien
- snel en diep ademhalen (Kussmaul-ademhaling (4))
- ademhaling die naar aceton ruikt
Door een te hoge glucosewaarde gaan de nieren glucose uitscheiden,
hierdoor wordt er veel vocht aan het lichaam onttrokken met als gevolg
veel plassen. Het gevolg hiervan is dat de patiënt ernstige dorst krijgt,
ook wel polydipsie genoemd.
Bij hypoglykemie is er sprake van een te laag glucosegehalte, lager dan
4,0 mmol/liter. Verschijnselen hiervan kunnen zijn:
- tachycardie: een abnormaal snelle hartslag
- transpireren
- hoofdpijn
- tremoren: ritmische beving
- dysartrie: moeilijk woorden kunnen uitspreken
- sufheid
- wisselende stemmingen
2= insulineresistentie: hierbij worden lichaamscellen minder gevoelig
voor insuline, dit kan geleidelijk ontstaan door bovenstaande
risicofactoren.
3= interleukines: ….?
4= Kussmaul-ademhaling: regelmatige en diepe ademhaling zonder
pauze
Welke functieverandering kan je daaruit afleiden?
De ß-cellen verliezen hun functie als insulineproducent door de
beschadigingen (of insulineresistentie). Dit is niet zozeer een
functieverandering, maar een functieverdwijning.
Hoe kunnen de klachten en symptomen van het ziektebeeld verklaard
worden?
Hyperglykemie:
Symptoom
Dorst/polydipsie
Polyurie
Droge mond
Vermoeidheid
Vaag/wazig zien
Snel en diep
ademen
Oorzaak
Door glucose-uitscheiding veel vochtverlies, veel
drinken ter compensatie
Door de glucose-uitscheiding veel vochtverlies, dus
veel plassen
De droge mond stimuleert het dorst gevoel, door de
glucose-uitscheiding
Lichaam verliest veel glucose=energie door het
uitplassen/niet kunnen opslaan van de glucose. Dit
zorgt dat de cellen geen voedingsstoffen meer
krijgen en dus word men moe.
Suggestie: doordat de cellen niet meer voldoende
energie=glucose krijgen in de hersens kunnen
bepaalde processen niet meer voor 100% goed
verlopen. Het is een indicatie dat er energie moet
komen. Ik herhaal: het is een suggestie.
Suggestie: glucose kan zich binden aan hemoglobine
dat in de rode bloedcellen zit (ook wel HbA1c
Acetonadem
genoemd, die verbinding). Door de aanwezigheid van
zuurstof in de rode bloedcellen kan glucose worden
afgebroken en komen energie, water en co2 vrij.
Hierdoor wordt het verspreid naar alle cellen. Door
snel en diep te ademen zou het misschien beter
lukken om het aan de hemoglobine te koppelen…? Ik
herhaal: het is een suggestie. ZIE 5
Suggestie: door dat de bloedsuikerspiegel enorm
hoog is, kan het lichaam geen suiker meer uit het
bloed halen en is er een tekort aan energie. Het
lichaam gaat daarom vetten verbranden, waarbij
afvalproducten vrijkomen. Die ruiken naar aceton. ☹
5= HbA1C: staat voor hemoglobine van het type A1c. Het HbA1c geeft
inzicht in de gemiddelde bloedglucosewaarden van de voorgaande twee
tot drie maanden. Hemoglobine is een eiwit in de rode bloedcellen, dat
als functie heeft zuurstof te vervoeren en af te geven aan de cellen in
het lichaam. Hemoglobine heeft de eigenschap dat het zich hecht met
glucose in het bloed. Dus hoe meer glucose er in het bloed aanwezig is,
des te meer ‘versuikerde’ hemoglobine er zal zijn. Omdat rode
bloedcellen (en dus ook de hemoglobine in de rode bloedcellen)
gemiddeld slechts twee tot drie maanden leven, geeft het HbA1c een
inzicht in de gemiddelde bloedglucosewaarde van de voorgaande twee
tot drie maanden. Hierbij geldt, dat hoe hoger het glucosegehalte
gedurende de voorgaande maanden is geweest, des te hoger de HbA1cwaarde zal zijn. Bij urineonderzoek is glucose aantoonbaar.
Hypoglykemie:
Symptoom
Tachycardie
transpireren
hoofdpijn
tremoren
dysartrie
Oorzaak
Door de snelle hartslag word het bloed sneller
rondgepompt om in de glucosebehoefte van cellen te
voorzien, deze is hoger dan normaal door een te
weinig aan glucose.
Suggestie: door het zweten verlaag je het vochtgehalte
in het bloed en neemt het glucose gehalte sneller toe
(iets met oplossen van glucose in water ofzo).
?
Door bevingen ontwikkelt het lichaam warmte, dat nu
niet meer kan worden verkregen door de glucose.
Te weinig energie om de hersens voldoende te laten
sufheid
wisselende
stemmingen
functioneren.
Te weinig energie om de hersens voldoende te laten
functioneren.
?
7. Welke onderzoeken kan een arts (laten) verrichten om – uitgaande
van de klachten van een patiënt – tot de juiste diagnose te komen?
Bloedonderzoek om de glucosewaarde in het bloed te meten, dit later
gevolgd door een nuchtere glucosebepaling en bepaling van HbA1c (zie
5). Hieruit zal volgen aan wat voor soort type DM de patiënt lijdt. Ook
door naar de achtergrond van de patiënt te kijken, de anamnese (6), zal
het makkelijker zijn om een diagnose te stellen.
8. Wat zullen de bevindingen zijn bij deze onderzoeken?
De arts zal al snel aan het resultaat van een glucosebepaling kunnen zien
of de bloedsuikerspiegel te hoog of te laag is.
→ methode om glucosegehalte in bloed te bepalen
Een normale glucosespiegel schommelt tussen de 4,0 en de 8,0 mmol/l.
Bij nuchter prikken houdt het in dat de cliënt acht uur lang voor de
meting niets heeft gegeten of gedronken. De waarden die de arts krijgt
uit een glucosemeting kunnen verdeeld worden in:
Welke maatregelen kunnen genomen worden om de klachten tegen te
gaan?
Lees blz. 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127 van ‘De verpleegkundige in de
zorg aan chronisch zieken’
De behandeling van mensen met DM bestaat uit het veranderen van het
voedingspatroon, het stimuleren van lichamelijke inspanning,
voorlichting geven over de gevolgen en in de meeste gevallen medicatie.
Hoge bloeddruk en de hoge cholesterolspiegel zal ook behandeld
worden om bepaalde complicaties van diabetes te voorkomen.
Veel mensen met DM type 2 hebben een verkeerd voedingspatroon,
veel vetten en vaak ook verzadigde vetten. Bij DM type 1 is het ook van
belang om het juiste voedingspatroon te volgen, dit om verdere
complicaties zo veel mogelijk te voorkomen. Ook voorkomen ze hiermee
dat ze een grote doses insuline moeten gebruiken. Het is daarom voor
veel cliënten fijn om een gesprek met een diëtist te hebben om zo een
passend voedingsplan op te stellen. Mensen met DM type 2 kunnen
door een gezond gewicht te handhaven voorkomen dat ze medicatie
moeten gebruiken. Lichamelijke inspanning kan helpen het juiste
gewicht te bereiken en te handhaven.
Insuline
DM type 1 cliënten moeten altijd insuline gebruiken, zo ook cliënten met
DM type 2. Insuline wordt geïnjecteerd (subcutane injectie) in de
onderhuidse vetlaag. Dit is meestal in de arm, dij of buikwand. Het kan
niet oraal worden ingenomen, want dan wordt het in de maag
afgebroken door de lage PH-waarde daar. Insuline wordt ingespoten
met behulp van een insulinepen, deze wordt loodrecht op de huid gezet
waarna een meestal vijf millimeter lang naaldje in wordt gebracht. Bij
adipeuze (dikke) mensen moet er vaak een langer naaldje worden
gebruikt.
Insuline is beschikbaar in drie basisvormen, elk van deze vorm heeft een
verschillende werkingssnelheid en werkingsduur.
Kortwerkende insuline is de vorm die het snel en kort werkt. Voorbeeld
hiervan zijn Insuline Lispro en Aspart. Het middel wordt 15 tot 30
minuten voor de maaltijd geïnjecteerd, de maximale activiteit wordt in 2
tot 4 uur bereikt en de werkingsduur is 6 tot 8 uur.
Middellangwerkende insuline begint vanaf 1 tot 3 uur te werken en
bereikt zijn maximale activiteit na 6 tot 10 uur en werkt 18 tot 26 uur
lang. Het kan ’s ochtends gebruikt worden om het eerste deel van de
dag te overbruggen of om de nacht te overbruggen.
Langwerkende insuline heeft de eerste 6 uur nauwelijks effect, maar
biedt 28 tot 36 uur bescherming.
Soort insuline
Wanneer
inspuiten
Werkingssnelh
eid
Kort: Lispro,
aspart,
glulisine,
actrapic,
humuline
Middellang:
Insulatard,
isofane
insulinesuspen
sie (NPHinsuline)
Lang:
zinkinsuline
met verlengde
werking
Direct of
2 tot 4 uur
kwartier/h
alf uur voor
de maaltijd
Maximal Werkingsdu
e
ur
activiteit
Direct
6 tot 8 uur
‘s Ochtends 1 tot 3 uur
of ‘s
avonds
6 tot 10
uur
16 tot 24
uur
…..
20 tot
24 uur
28 tot 36
uur
Na 6 uur
Bij mensen met DM type 2 kunnen orale bloedglucoseverlagende
middelen (ook wel hypoglycaeamica genoemd) worden ingenomen.
Deze verlagen de bloedglucosespiegel, ze werken echter niet bij DM
type 1. Er zijn verschillende typen van deze medicatie:
Sulfonylureumderivaten en meglitiniden: stimuleren de alvleesklier,
pancreas, om meer insuline te produceren. Ze zijn
insulinesecretagogoeen. Voorbeelden van medicatie:
- Doanil: werkzame stof glibenclamide
- Novonorm: werkzame stof repaglinide
- Amaryl: werkzame stof glimepiride
- Glibenese: werkzame stof glipizide
- Rastinon: werkzame stof tolbutamide
- Starlix: werkzame stof nateglinide
Biguaniden en thiazolidinedionen: versterken de reactie van het lichaam
op eigen insuline zodat deze gemakkelijker wordt opgenomen. Remt
tevens de glucoseproductie in de lever. Verhoogt gevoeligheid van
spieren en lever voor insuline, zodat er meer insuline in de lever spieren
wordt opgeslagen en het bloedsuikergehalte daalt. Voorbeelden van
medicatie:
- Glucophage: werkzame stof metformine
- Avandia: werkzame stof rosiglitazon
Glucosidaseremmers: vertragen de omzetting van koolhydraten tot
glucose, zorgt er voor dat de glucose langzaam in het bloed wordt
opgenomen. Voorbeeld:
- Glucobay: werkzame stof acarbose
http://www.merckmanual.nl/mmhenl/sec13/ch165/ch165a.html#sec13
-ch165-ch165a-294
Verdere maatregelen/nieuwe inzichten:
http://www.leesbaaronderzoek.nl/fondsen/diabetesfonds/artikelen/nieuw-hormoon-ontdekt-dat-beter-werkt-dan-insuline
http://www.leesbaaronderzoek.nl/fondsen/diabetesfonds/artikelen/nieuwe-techniek-maakt-oogschade-bij-diabeteszichtbaar
Welke van deze maatregelen zijn preventief, wele curatief (=genezend)
en welke palliatief (=klachten reducerend) en waarom?
Preventief
- Voorlichting geven over de oorzaken van Diabetes Mellitus. Hierdoor
kan er rekening worden gehouden met het voedingspatroon. Wijzen op
het belang van een goed voedingspatroon hoort ook bij de voorlichting.
- Lichaamsbeweging, overgewicht is een risico factor voor het krijgen
van DM.
Curatief
Geen enkel middel is curatief, want Diabetes Mellitus is ongeneesbaar.
Palliatief
- Insuline injecties, zie 9.
- Toedienen van glucose verlagende middelen, zie 9.
- Toedienen van medicatie die gevoeligheid voor insuline groter maakt,
zie 9.
- Het wijzen op het bestaan van een diabetesvereniging. Hier vindt men
lotgenoten en kan men steun vinden door verhalen van anderen.
- Lichaamsbeweging
-
Er zullen ongetwijfeld grote veranderingen optreden in mevrouw haar
leven, ze moet eerst ook accepteren dat ze de diagnose DM heeft. Veel
dingen zal ze nu anders moeten gaan en doen. Bijvoorbeeld gaan letten
op wat ze eet en drinkt, dit is niet vanzelfsprekend. Bepaalde dingen die
je lekker vindt mag je niet meer eten of drinken. Ook moet je ermee
leren leven dat je elke dag insuline moet spuiten en je
bloedsuikerspiegel moet opmeten, dit kan in het begin best eng zijn om
zomaar in jezelf te prikken.
Stap 2
Werk samen met twee medestudenten de volgende vragen uit:
 Waarover zou mevrouw De Bruin moeten worden voorgelicht na
bestudering van het ziektebeeld Diabetes Mellitus?
 Ga op zoek naar informatie over het geven van
gezondheidsvoorlichting. Inventariseer wat van belang is bij het
geven van voorlichting.
 Maak een voorlichtingsplan voor mevrouw De Bruin. De
voorlichting mag max. 15 minuten duren. Bij het maken van het
voorlichtingsplan wordt gebruik gemaakt van de informatie die
gevonden is bij de punten 1 en 2.
Stappenplan gezondheidsvoorlichting:
- Mensen hebben een goede reden nodig om hun gedrag te veranderen
(in geval mevrouw de bruin: afvallen en medicatie gaan gebruiken)
- De gedragsverandering (dus afvallen en medicatie gebruiken) moet
haalbaar zijn, anders heeft het geen zin.
- Bij gedragsverandering is van belang; communicatie, het werkelijk
uitvoeren en het behouden.
-------------------1: Openstaan
- Mevrouw de Bruin is doorverwezen door de huisarts naar diabetes
verpleegkundige, ze staat open voor meer informatie over haar ziekte.
2. Begrijpen:
- Mevrouw de Bruin vertellen wat haar ziektebeeld inhoudt (zie
getekend schema Annemijn).
- Vertellen wat de consequenties zijn van diabetes.
- Vertellen welke behandeling volgt, plus consequenties als ze die niet
nakomt (waarschuwing)
- Vragen of ze het begrijpt en of er nog vragen zijn.
3. Willen:
- Haalbaar doel stellen
- Vertellen wat ze allemaal nog wél kan doen als ze de behandeling gaat
volgen
- Afspiegeling geven van de werkelijkheid (voorbeeld geven uit alledaags
leven)
- Vragen of ze tegen bepaalde struggels aanloopt
4. Kunnen omgaan
- Vertellen welke veranderingen de behandeling teweegbrengt in haar
dagelijks leven
- Vragen of ze voldoende sociale steun ervaart uit haar naaste omgeving
5. Kunnen uitvoeren:
- Plan maken om af te vallen / doorverwijzen naar dietiste.
6. Doen:
- Vragen of ze struggles ziet
- Na aantal weken vragen hoe het gaat, feedback geven
- Het maken van uitdagende haalbare doelen
7. Blijven doen:
- Vragen of ze negatieve ervaringen heeft
- Vragen hoe ze daar mee omgaat / leren hoe ze daar mee omgaat.
- Het voorbereiden en leren hanteren van terugval