Infectiepreventie in ziekenhuizen

Infectiepreventie in ziekenhuizen
Hiaat tussen kennis en gedrag
Den Haag, mei 2004
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan betreffende het
onderzoek naar infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen.
Het onderzoek bestond uit een enquête onder alle somatische ziekenhuizen. Ook bezocht de
inspectie 25 via een steekproef geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquêtes en de bezoeken
werkten alle aangezochte ziekenhuizen mee. Dit onderzoek was een vervolg van een onderzoek
dat de inspectie in 1996 uitvoerde naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid.
Hoewel de resultaten van dit onderzoek aanzienlijk beter zijn dan in het vorige onderzoek zijn de
aanbevelingen van het inspectierapport uit 1996 te beperkt opgevolgd. In alle ziekenhuizen is
men zich bewust van nut en noodzaak van infectiepreventiemaatregelen om daarmee de
nadelige gevolgen voor patiënten tot een minimum te beperken. Echter de relevante maatregelen
zijn veelal nog onvoldoende verankerd in de procedures binnen de ziekenhuizen.
Van belang voor het infectiepreventiebeleid is om inzicht te hebben in het voorkomen van
ziekenhuisinfecties, zodat ook gericht verbeteracties kunnen volgen. Tegen zo’n
surveillancesysteem blijkt nog veel weerstand te bestaan van met name medisch specialisten.
De inspectie verwacht van alle ziekenhuizen een plan van aanpak voor het infectiepreventiebeleid, om daarmee te kunnen volgen en beoordelen of de ziekenhuizen de veiligheid van de
patiënten in voldoende mate borgen. Zo nodig zal de inspectie u adviseren een aanwijzing te
geven.
Om de veiligheid van de patiënten ook in de toekomst te verzekeren, moeten bij alle
vernieuwingen en wijzigingen in de ziekenhuiszorg de infectiepreventiemaatregelen te
waarborgen zijn.
Hoogachtend,
Prof. Dr. J.H. Kingma
Den Haag, mei 2004
5
RAPPORT
Samenvatting
Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg
heeft gedaan naar het infectiepreventiebeleid in ziekenhuizen. Het onderzoek bestond uit een
enquête onder alle ziekenhuizen en een inspectiebezoek aan 25 via een steekproef
geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquête en de bezoeken werkten alle aangezochte
ziekenhuizen mee.
Het inspectieonderzoek van 1996 naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid leidde
tot tal van aanbevelingen aan ziekenhuizen om de infectiepreventie te verbeteren. Een deel van
het huidige onderzoek was er op gericht om na te gaan wat er in de ziekenhuizen met die
aanbevelingen is gedaan. Voorts is gekeken of ziekenhuizen voldoende inzicht hebben in het
vóórkomen van ziekenhuisinfecties en of ze zonodig maatregelen nemen om de situatie te
verbeteren.
De inspectie heeft over het algemeen wel een betere situatie op het gebied van infectiepreventie
aangetroffen dan in 1996 het geval was. Toch is het resultaat niet bevredigend te noemen,
omdat het vaak een verbetering is van ‘niets naar iets’. Richtlijnen van de Werkgroep
InfectiePreventie zijn wel vertaald in ziekenhuisprotocollen, maar deze zijn veelal nog
onvoldoende verankerd in de procedures binnen het ziekenhuis. Het kwaliteits(deel)systeem
infectiepreventie is veelal incompleet. Voor wat betreft het antibioticabeleid is een aanzienlijke
verbetering geconstateerd. Actieve surveillance van ziekenhuisinfecties doet zijn intrede in een
toenemend aantal ziekenhuizen, zij het nog op een te eenzijdig terrein, namelijk orthopedie.
Belangrijke knelpunten bij het actueel houden van een infectiepreventiebeleid zijn het gebrek aan
draagvlak bij werkers in de gezondheidszorg en een tekort aan infectiepreventiedeskundigen:
arts microbioloog en ziekenhuishygiënist.
6
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
7
RAPPORT
Inhoudsopgave
1
Inleiding 9
1.1
Aanleiding van het onderzoek 9
1.2
Doel van het onderzoek 9
1.3
Reikwijdte 10
1.4
Belang van het onderzoek 10
1.5
Wettelijke basis 10
1.6
Rapportage 10
2
Conclusie 11
2.1
Algemeen 11
2.2
Surveillance 11
2.3
Infectiepreventiebeleid 11
2.4
Isolatiebeleid 11
2.5
MRSA-beleid 11
2.6
Antibioticabeleid 12
3
Maatregelen 13
3.1
Algemeen 13
3.2
Surveillance ziekenhuisinfecties 13
3.3
Infectiepreventiebeleid 13
3.4
Isolatiebeleid 13
3.5
Antibiotica-beleid 14
4
Onderzoeksopzet 15
4.1
Onderzoeksperiode 15
4.2
Onderzoeksmethode 15
4.3
Enquête 15
4.4
Inspectiebezoeken 15
4.5
Respons 15
4.6
Vervolg op het onderzoek 16
5
Resultaten 17
5.1
Surveillance ziekenhuisinfecties 17
5.2
Follow-up infectiepreventiebeleid 19
5.3
Follow-up isolatiebeleid 22
5.4
Follow-up antibioticabeleid 26
6
Beschouwing 27
6.1
Surveillance ziekenhuisinfecties 27
6.2
Follow-up infectiepreventiebeleid 29
6.3
Follow-up isolatiebeleid 32
6.4
Isolatiecapaciteit 33
6.5
Follow-up antibioticabeleid 34
6.6
Te weinig acties op de aanbevelingen uit 1996 35
7
Vervolgtraject 36
8
Summary 37
8
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Bijlagen
1
Lijst van afkortingen 38
2
Conclusies en aanbevelingen rapportage 1996 40
9
RAPPORT
1
Inleiding
1.1
Aanleiding van het onderzoek
Infecties die ontstaan tijdens een opname in een ziekenhuis kunnen grote nadelige gevolgen
hebben voor patiënten. Het kan leiden tot een langere opname, blijvend letsel en zelfs tot het
overlijden van patiënten. Bovendien brengt behandeling van ziekenhuisinfecties grote (directe)
kosten met zich mee voor medicatie en verlenging van de opnameduur naast indirecte kosten
door onder meer langere arbeidsongeschiktheid.
Ter preventie van ziekenhuisinfecties heeft de Werkgroep InfectiePreventie (WIP) tal van
richtlijnen ontwikkeld die de basis vormen voor infectiepreventieprotocollen in ziekenhuizen.
Het is van belang dat ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor nosocomiale
infecties. Met dit systeem kan men bekijken waar knelpunten zijn en kan men gericht
maatregelen nemen. Het effect van interventies kan vervolgens worden nagegaan. Zowel het
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) als de beroepsgroepen (artsen
microbioloog en ziekenhuishygiënisten) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vinden
surveillance essentieel voor een doelmatig infectiepreventiebeleid. Dit heeft geleid tot het
PREZIES netwerk: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. De WIP heeft definities
geformuleerd van ziekenhuisinfecties, het Kwaliteitsinstituut CBO heeft een registratiesysteem
opgezet en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu (RIVM) heeft een methode
ontwikkeld om gegevens uit de verschillende ziekenhuizen te aggregeren tot landelijke cijfers.
Hierdoor ontstaan landelijke referentiecijfers en zijn infectiepercentages bekend van de
deelnemende ziekenhuizen (zie verder www.prezies.nl). Dit PREZIES-netwerk biedt
ziekenhuizen zo de mogelijkheid om de eigen gegevens te spiegelen aan landelijke
referentiepercentages. Een en ander kan de basis vormen voor een interventiebeleid in
ziekenhuizen. Bovendien kunnen de landelijke gegevens richtinggevend zijn voor het landelijk
beleid, bijvoorbeeld bijstelling van richtlijnen van de WIP. Participatie aan het PREZIES-netwerk
leidt tot een surveillancesysteem voor ziekenhuisinfecties op basis van prospectief
incidentieonderzoek.
De overheid subsidieert het PREZIES-netwerk. De inspectie ziet surveillance als een belangrijk
instrument voor de kwaliteitsverbetering op het gebied van infectiepreventie.
Dit thematisch toezicht bestaat uit twee onderdelen. Er is gekeken of ziekenhuizen een actief
surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties en of de ziekenhuizen de gegevens van
het PREZIES-netwerk benutten om het eigen infectiepreventiebeleid vorm te geven en te
toetsen.
In 1996 heeft de inspectie onderzoek gedaan naar het isolatie-, infectiepreventie- en antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarom is bij dit thematisch toezicht tevens nagegaan wat de
ziekenhuizen met de aanbevelingen van het thematisch toezicht uit 1996 hebben gedaan.
1.2
Doel van het onderzoek
De inspectie krijgt door dit onderzoek inzicht in het kwaliteitsdeelsysteem infectiepreventie in
ziekenhuizen. Om dit te bereiken zijn de volgende deelvragen te onderscheiden:
−
Hebben de ziekenhuizen inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties op basis van de
definities van de WIP en de surveillancemodules van het PREZIES-netwerk?
−
Worden er op basis van deze gegevens interventiemaatregelen genomen om het
−
Nemen de ziekenhuizen deel aan het landelijke surveillancenetwerk PREZIES?
infectiepercentage te verlagen en zijn deze succesvol?
10
−
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Op welke wijze gebruiken de ziekenhuizen de gegevens uit het PREZIES-netwerk om het
eigen beleid vorm te geven en te evalueren?
−
Wat is er gedaan met de aanbevelingen van de inspectie naar aanleiding van het thematisch
toezicht uit 1996?
1.3
Reikwijdte
Dit thematisch onderzoek richtte zich op alle academische, algemene en categoriale ziekenhuizen.
1.4
Belang van het onderzoek
Infectiepreventiebeleid is van groot belang voor de veiligheid van patiënten. Voor preventie en
surveillance van ziekenhuisinfecties zijn professionele standaarden beschikbaar.
Dit onderzoek geeft inzicht of en hoe ziekenhuizen de professionele standaarden gebruiken als
basis voor het kwaliteitsdeelsysteem. Tevens brengt het onderzoek aan het licht welke
ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties. Voorts signaleert
het onderzoek knelpunten. Een en ander leidt tot te nemen maatregelen om de veiligheid van de
patiënten te verbeteren.
1.5
Wettelijke basis
De Kwaliteitswet zorginstellingen vraagt van de instellingen garanties voor de kwaliteit en
veiligheid van de geleverde zorg en eist daarbij dat zij beschikken over kwaliteits(deel)systemen.
Infectiepreventiebeleid in samenhang met een actief surveillancesysteem kan gezien worden als
een kwaliteits(deel)systeem.
De volgende documenten zijn van belang:
−
Kwaliteitswet zorginstellingen.
−
Richtlijnen van de WIP.
−
Surveillancemodules van PREZIES (zie handboek PREZIES www.prezies.nl).
−
PREZIES-rapporten over landelijke surveillance ziekenhuisinfecties (zie www.prezies.nl).
−
RIVM rapport: Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000,
−
Gezondheidsraadrapport: Preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties, december 1990.
403502002 (zie www.rivm.nl).
−
Inspectierapport: Isolatiebeleid, Infectiepreventiebeleid en Antibioticabeleid, 1996
−
IGZ-circulaire MRSA, juli 2002
1.6
Rapportage
Deze landelijke rapportage, voorzien van conclusies en aanbevelingen, heeft de inspectie
aangeboden aan de minister van VWS. Eveneens is de rapportage aangeboden aan de
ziekenhuizen, koepelorganisaties, beroepsverenigingen en opleidingsinstituten. Voorts zal de
inspectie de rapportage toezenden aan relevante tijdschriften. Ook is de tekst van het rapport te
vinden op www.igz.nl
11
RAPPORT
2
Conclusie
2.1
Algemeen
De aanbevelingen (zie bijlage 2) van de inspectie uit 1996 zijn maar beperkt opgevolgd.
2.2
−
Surveillance
Actieve surveillance is nog geen vast onderdeel van het infectiepreventiebeleid, terwijl
aangetoond is dat het een adequaat middel is om de incidentie van ziekenhuisinfecties te
verlagen, mede door gerichte interventies.
−
Met uitzondering van orthopeden zijn over het algemeen medisch specialisten nog niet
overtuigd van het belang van actieve surveillance.
−
Het PREZIES-netwerk biedt ziekenhuizen bruikbare landelijk kerngetallen over infectiepercentages als spiegelinformatie voor de individuele ziekenhuizen en leidt tot gerichte
interventies.
−
Kerngetallen van PREZIES zijn nog maar voor beperkte categorieën ziekenhuisinfecties
−
De kosten en het personeelsgebrek zijn vaak barrières om surveillance op te zetten.
beschikbaar.
2.3
−
Infectiepreventiebeleid
In veel ziekenhuizen ontbreekt een infectiepreventiebeleid; dit leidt tot reactief in plaats van
pro-actief handelen.
−
Het infectiepreventie beleid is nog te veel een zaak van alleen infectiepreventiedeskundigen.
−
Een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie is lang niet altijd operationeel. Daarbij zijn de
volgende onderdelen vaak niet op orde:
-
Systeem van protocollering.
-
Vastleggen van verantwoordelijkheden.
-
Formatie deskundigen infectiepreventie.
-
Bij- en nascholing.
-
Introductie nieuwe medewerkers over de werkwijze rond infectiepreventie.
2.4
−
Isolatiebeleid
Alle ziekenhuizen beschikken over een isolatiebeleid. De procedures om het beleid uit te
voeren ontbreken soms.
−
In een aantal ziekenhuizen vindt men dat er te weinig isolatiecapaciteit is, maar deze
ziekenhuizen kunnen niet onderbouwen wat de noodzakelijke capaciteit zou moeten zijn.
−
Een deel van de ziekenhuizen beschikt niet over de noodzakelijke faciliteiten voor isolatie.
2.5
MRSA-beleid
Hoewel professionals het landelijk MRSA-beleid breed onderschrijven, is dit beleid in
ziekenhuizen veelal niet in voldoende mate in overeenstemming met de richtlijn van de WIP en
de circulaire van de IGZ van juli 2002.
12
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2.6
Antibioticabeleid
−
Het merendeel van de ziekenhuizen beschikt over een actueel formularium.
−
De medisch specialisten onderschrijven het belang ervan.
−
Naleving van het formularium wordt nog zelden adequaat getoetst.
13
RAPPORT
3
Maatregelen
3.1
Algemeen
Alle ziekenhuizen dienen een plan van aanpak te maken op grond van het individuele rapport en
dit landelijk rapport.
3.2
−
Surveillance ziekenhuisinfecties
Actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) dient onderdeel te zijn
van het infectiepreventiebeleid.
−
Elk ziekenhuis dient tenminste éénmaal per jaar te participeren in één van de modules van
het PREZIES-netwerk.
−
Zowel binnen de ziekenhuizen, in de vakliteratuur als op symposia dienen infectiepreventiedeskundigen het nut van actieve surveillance uit te dragen aan onder meer medisch
specialisten en verpleegkundigen en daarmee de bereidheid tot deelnemen aan surveillance
te bevorderen.
−
Participerende ziekenhuizen en het PREZIES-team dienen gezamenlijk zorg te dragen dat er
zo breed mogelijk kerngetallen beschikbaar komen via het PREZIES-netwerk over de diverse
categorieën ziekenhuisinfecties, waarvoor modules beschikbaar zijn.
−
Deelname aan PREZIES dient een van de prestatie-indicatoren te zijn.
−
Ziekenhuizen moeten nagaan of en hoe infectiepercentages openbaar te maken zijn op een
zodanige manier dat dit voor de (potentiële) patiënten objectieve vergelijkbare informatie
geeft.
3.3
−
Infectiepreventiebeleid
Elk ziekenhuis dient een actief infectiepreventiebeleid te hebben met beleidsplan,
jaarwerkplan en jaarverslag.
−
Het infectiepreventiebeleid dient in samenhang te zijn met het algemeen beleid van het
ziekenhuis, dus geen beleid alleen van infectiepreventiedeskundigen.
−
Elk ziekenhuis dient een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie op te zetten en te
onderhouden, waarvan tenminste de in de beschouwing genoemde aspecten onderdeel zijn.
−
De beroepsgroepen voor artsen microbioloog (NVMM) en ziekenhuishygiënisten (VHIG)
dienen samen met de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging van Ziekenhuizen te
onderbouwen welke taken bij de deskundigen horen en hoeveel formatie er per taakveld bij
hoort.
3.4
Isolatiebeleid
Ieder ziekenhuis dient een operationeel isolatiebeleid te hebben, met procedures voor de
uitvoering.
Het MRSA-beleid dient in overeenstemming te zijn met de landelijke professionele standaarden,
thans de richtlijn van de WIP en de circulaire van de IGZ van juli 2002.
Ieder ziekenhuis dient over faciliteiten te beschikken om bronisolaties verantwoord uit te voeren,
zodat de veiligheid van patiënten en personeel afdoende gewaarborgd is.
14
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3.5
Antibiotica-beleid
−
Ziekenhuizen dienen het antibioticabeleid en het formularium actueel te houden.
−
Ziekenhuizen die nog geen antibioticabeleid en formularium hebben, dienen dit zo spoedig
mogelijk op, respectievelijk samen te stellen.
−
De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid periodiek te toetsen,
dienen verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van
het microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op
patiëntenniveau.
15
RAPPORT
4
Onderzoeksopzet
4.1
Onderzoeksperiode
Het onderzoek is in drie fases uitgevoerd in de periode december 2002 – maart 2004:
fase 1:
in december 2002 is een enquête verzonden aan alle ziekenhuizen.
fase 2:
in de periode maart - augustus 2003 zijn de ziekenhuizen bezocht die volgens een
fase 3:
in het laatste kwartaal van 2003 en het eerste kwartaal van 2004 zijn naar aanleiding
gestratificeerde steekproef zijn geselecteerd.
van de bezoeken en enquêtes rapportages per instelling gemaakt en zijn alle
gegevens verwerkt in het landelijke rapport.
4.2
Onderzoeksmethode
Het onderzoek is uitgevoerd door middel van enquêtes en inspectiebezoeken.
De opgestelde enquête is verzonden aan alle bij het onderzoek betrokken instellingen. In
aanvulling op de enquête wilde de inspectie een gedetailleerder inzicht krijgen in de opzet en
uitvoering van kwaliteits(deel)systemen. Daarvoor zijn 20 ziekenhuizen via een steekproef
geselecteerd en vervolgens bezocht. De bezoeken waren tevens een validatie van de enquêtes.
4.3
Enquête
Met behulp van de schriftelijke enquête onder alle ziekenhuizen is geïnventariseerd of er
voldoende waarborgen zijn ter preventie van ziekenhuisinfecties en of er een actieve surveillance
is. De enquête is verstuurd aan de Directies/Raden van Bestuur. Alvorens de enquête te
versturen is deze voor advies voorgelegd aan de WIP en het PREZIES-team.
4.4
Inspectiebezoeken
Het doel van de inspectiebezoeken was om, naast validatie van de enquête, dieper op het
onderwerp in te gaan. Tijdens de bezoeken zijn meerdere partijen geïnterviewd over het
infectiepreventiebeleid en over hoe de surveillance zijn beslag krijgt. Het inspectieteam heeft
tijdens de inspectiebezoeken gesproken met diverse geledingen binnen de ziekenhuizen:
−
Vertegenwoordiger(s) van de Directie/Raad van Bestuur.
−
Vertegenwoordigers van de infectiecommissie, waaronder tenminste een arts
microbioloog en een ziekenhuishygiënist.
−
Verpleegkundigen van een chirurgische verpleegafdeling.
−
Snijdend specialisten, die geen lid zijn van de infectiecommissie.
De enquête was leidraad voor de gesprekken. Bij alle bezoeken was ten minste één inspecteur
uit de desbetreffende regio aanwezig en één van de twee inspecteurs in algemene dienst die bij
het onderzoek betrokken waren. Ten behoeve van een goede afstemming waren de beide
inspecteurs in algemene dienst betrokken bij de eerste twee inspectiebezoeken.
4.5
Respons
Alle aangeschreven ziekenhuizen retourneerden de enquête (N=98). De resultaten in hoofdstuk
5 hebben betrekking op de gegevens uit alle 98 ziekenhuizen. In de tabellen zijn de gegevens
gesplitst in getallen die alleen betrekking hebben op de enquêtes (78) en op de informatie uit de
ziekenhuizen die geënquêteerd en bezocht zijn (20).
16
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Tabel 1
Participerende ziekenhuizen
Grootte ziekenhuis
Enquêtes
Enquêtes en bezoeken
< 300 bedden
17
4
300 – 600 bedden
37
7
>600 bedden
24 (waarvan 6 academisch)
9 (waarvan 2 academisch)
4.6
Vervolg op het onderzoek
Na deze onderzoeksperiode en de publicatie van het landelijk rapport zal er een vervolg zijn op
het onderzoek. Aan de hand van de rapportage van de individuele ziekenhuizen moeten de
ziekenhuizen een plan van aanpak maken. De inspectie gaat na of afspraken in voldoende mate
worden nagekomen; zo nodig zal de inspectie een handhavingstraject inzetten.
17
RAPPORT
5
Resultaten
5.1
Surveillance ziekenhuisinfecties
5.1.1
Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties
De meeste ziekenhuizen gaven in de enquête aan dat zij (gedeeltelijk) inzicht hebben in het
vóórkomen van ziekenhuisinfecties. De meest genoemde methoden zijn:
−
continue of periodieke surveillance van bepaalde typen ziekenhuisinfecties;
−
inzicht via de resultaten van het microbiologisch laboratorium.
Tien ziekenhuizen hebben geen inzicht. Als reden hiervoor gaven zij aan:
−
Het is een tijdrovende bezigheid waarvoor onvoldoende menskracht beschikbaar is;
−
Er zijn geen adequate registratiesystemen voorhanden.
5.1.2
Surveillancesysteem
Een actief surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties houdt in: actief opsporen, resultaten
analyseren en terugkoppelen, zonodig interventiemaatregelen uitvoeren en evalueren.
Een kwart van de ziekenhuizen (28) zet stappen om tot een actief surveillancesysteem te komen.
In 44, respectievelijk drie ziekenhuizen is een operationeel of geborgd actief surveillancesysteem
aanwezig. In 23 ziekenhuizen ontbrak een dergelijk systeem en trof men geen voorbereiding om
ertoe te komen.
Tabel 2
Actief
Afwezig
surveillance-
enquête
Aanwezig
bezoek
enquête
Operationeel
bezoek
enquête
4
35
Geborgd
bezoek
enquête
bezoek
9
0
3
systeem
19
4
24
afwezig
geen surveillancesysteem of surveillancesysteem in voorbereiding
aanwezig
er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, echter de resultaten
worden niet in het ziekenhuis besproken en er vinden geen interventies plaats
operationeel
er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden
(op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken, maar er vinden geen interventies
plaats
geborgd
er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden
(op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken en zijn (mogelijk) aanleiding tot
interventie(s). De resultaten van de interventie(s) worden gemeten.
5.1.3
Uitvoering surveillance
Voor vergelijkbare resultaten is het van belang om uniforme definities van ziekenhuisinfecties te
hanteren. In Nederland heeft de WIP de definities geformuleerd. Deze zijn afgeleid van
internationaal gangbare definities van de Amerikaanse Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Het PREZIES-netwerk heeft registratiesystemen ontwikkeld voor diverse
soorten ziekenhuisinfecties.
Het hanteren van uniforme definities en een uniform registratiesysteem maakt het mogelijk
18
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
infectiepercentages van individuele ziekenhuizen te aggregeren en zo te komen tot landelijke
kerngetallen voor vergelijkbare ingrepen en situaties: zo ontstaan spiegelgegevens. Individuele
ziekenhuizen kunnen de eigen resultaten beoordelen in vergelijking met landelijke cijfers en zo
nodig maatregelen nemen om infectiepercentages te verlagen. Er is dan sprake van een actief
surveillancesysteem.
Het merendeel van de surveillerende ziekenhuizen (63) hanteert de richtlijnen van de WIP. Ruim
de helft (52) participeert ten tijde van dit thematisch toezicht in het landelijke netwerk van
PREZIES. De infectiecommissies bespreken over het algemeen de incidenties van
ziekenhuisinfecties. De dienst ziekenhuishygiëne rapporteert aan de desbetreffende
verpleegafdelingen over de incidenties. Lang niet altijd besprak men met de medische staf of de
Raad van Bestuur de resultaten. De verzamelde gegevens over ziekenhuisinfecties vormden in
47 ziekenhuizen de basis voor interventies en/of evaluaties, waarbij ook voorbeelden werden
gegeven. De interventies hadden onder andere betrekking op:
−
Het antibioticabeleid.
−
OK-discipline.
−
Pre-operatief voorbereiden waaronder ontharen, wassen.
−
Verbeterprojecten verpleegafdelingen waaronder doorbraakprojecten van het CBO.
Tabel 3
Uitvoering surveillance
Definities
Afwezig
ziekenhuisinfecties
enquête
Aanwezig
bezoek
enquête
Operationeel
bezoek
enquête
Geborgd
bezoek
enquête
bezoek
Definities
22
3
7
3
49
5
0
9
Registratiesysteem
25
4
15
2
38
9
0
5
Interventies/
36
9
6
0
36
9
0
2
evaluatie
Definities ziekenhuisinfecties
afwezig
geen definities
aanwezig
wel definities, niet gespecificeerd
operationeel
definities van WIP
geborgd
definities van de WIP en bij bezoek toegelicht
Registratiesysteem ziekenhuisinfecties
afwezig
geen systeem
aanwezig
wel systeem, niet gespecificeerd
operationeel
wel systeem, gespecificeerd
geborgd
systeem volgens PREZIES, resultaten worden besproken binnen de relevante afdelingen
van het ziekenhuis, van de besprekingen wordt verslag gemaakt
Interventies/evaluatie
afwezig
geen interventies/evaluatie
aanwezig
wel interventies/evaluatie, geen voorbeelden genoemd
operationeel
wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd
geborgd
wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd, resultaten worden
gemeten en besproken binnen de relevante afdelingen het ziekenhuis.
19
RAPPORT
5.1.4
Surveillance via PREZIES-netwerk
Actuele participatie PREZIES-netwerk
Ruim de helft van de ziekenhuizen (52) participeert in één of meer modules van de landelijke
surveillance, - zoals postoperatieve wondinfecties (45), lijnsepsis (3) en wondinfecties na
hartchirurgie (6). Zij zien tal van voordelen in de deelname zoals:
−
vergelijking mogelijk met landelijke geaggregeerde incidenties;
−
inzicht in het endemische niveau van ziekenhuisinfecties;
−
basis voor interventies;
−
motiveren van medewerkers om preventiemaatregelen na te leven.
Participatie PREZIES-netwerk gestaakt
Een aantal ziekenhuizen (15%) nam in het verleden wel deel aan een bepaalde module van
PREZIES, maar heeft de deelname daaraan gestaakt. Het betrof de deelname aan de modules
postoperatieve wondinfecties, infecties op de intensive care en pilot lijnsepsis. De instellingen
zijn opgehouden omdat:
−
de module infecties op de intensive care geen vervolg kreeg;
−
er onvoldoende menskracht beschikbaar was;
−
de benodigde software te duur is;
−
de resultaten van het PREZIES-netwerk erg laat komen.
Geen ervaring met PREZIES-netwerk
Twintig procent van de ziekenhuizen, waaronder twee academische centra, heeft nog nooit
geparticipeerd in het PREZIES-netwerk. Meestal was de reden onvoldoende menskracht en/of
financiële middelen. Een enkele keer twijfelde men ook aan de meerwaarde van het landelijke
systeem.
5.1.5
Knelpunten bij surveillance van ziekenhuisinfecties
Belangrijkste knelpunt bij het opzetten en onderhouden van een surveillancesysteem is het tekort
aan personele en financiële middelen. Ook gaf men problemen aan met de automatisering.
Daarnaast zien medisch specialisten nog onvoldoende het nut in van surveillance of ervaren dit
als bedreigend. Snijdend specialisten gaven tijdens de inspectiebezoeken aan dat
ziekenhuisinfecties al een onderdeel zijn van de complicatieregistratie, zij het dat de gegevens
dan niet op een uniforme wijze worden verzameld.
5.2
Follow-up infectiepreventiebeleid
5.2.1
Organisatie en beleid infectiepreventie
In minder dan de helft van de ziekenhuizen was sprake van een operationeel of geborgd
infectiepreventiebeleid. Zij beschikten over zowel een actueel beleidsplan, werkplan en
jaarrapportage. Het ontbrak in 43 ziekenhuizen aan een beleidsplan, in 29 ziekenhuizen was
geen werkplan beschikbaar en 30 ziekenhuizen maakten geen jaarrapportage infectiepreventie
(separaat of als onderdeel van de jaarrapportages van het ziekenhuis). Veel genoemde
onderwerpen in de jaarwerkplannen zijn:
−
Surveillance ziekenhuisinfecties (48).
−
Onderwerpen met betrekking tot protocollering (21).
−
Aan specifieke infectieziekten gerelateerde onderwerpen zoals hepatitis B en legionella.
De top drie uit de jaarrapportages komt overeen met de onderwerpen in de werkplannen.
20
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Tabel 4
Organisatie en beleid infectiepreventie
Afwezig
enquête
Aanwezig
bezoek
enquête
bezoek
Operationeel
Geborgd
enquête
enquête
bezoek
bezoek
Beleidsplan infectiepreventie
34
9
8
1
21
4
15
6
Werkplan infectiepreventie
25
4
8
3
30
8
15
5
Jaarverslag infectiepreventie
25
5
9
4
29
6
15
5
Beleidsplan infectiepreventie
afwezig
geen beleidsplan
aanwezig
wel beleidsplan
operationeel
wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004
geborgd
wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004, er is ook een werkplan en jaarrapportage
Werkplan infectiepreventie
afwezig
geen werkplan
aanwezig
wel werkplan
operationeel
wel werkplan, onderwerpen genoemd
geborgd
wel werkplan, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en jaarrapportage
Jaarrapportage infectiepreventie
afwezig
geen jaarrapportage
aanwezig
wel jaarrapportage
operationeel
wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd
geborgd
wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en werkplan
5.2.2
Kwaliteitsbeleid infectiepreventie
Voor het kwaliteitsbeleid infectiepreventie zijn volgens de inspectie de volgende aspecten van
belang: toedeling van de verantwoordelijkheden, systeem van protocollering, beschikbaarheid
van specifieke deskundigen en deskundigheidsbevordering. Deze aspecten zijn beoordeeld en
samengevat in de tabel kwaliteitsbeleid infectiepreventie.
De verantwoordelijkheid voor infectiepreventie op de verpleegafdelingen lag over het algemeen
bij het hoofd van die afdeling. Soms is dit in algemene termen (niet expliciet) opgenomen in de
taakfunctieomschrijving. In enkele ziekenhuizen is er per afdeling een medewerker die
infectiepreventie als speciaal aandachtsgebied heeft. Deze medewerker is tevens de schakel
tussen de afdeling en de afdeling ziekenhuishygiëne en/of de infectiecommissie. In 30% van de
ziekenhuizen is niets vastgelegd over de verantwoordelijkheid.
De verantwoordelijkheid voor leden van de medische staf is niet altijd helder. Veelal gaf men aan
dat het de individuele verantwoordelijkheid is van de medicus of van de maatschap. Ook bij het
vorige inspectieonderzoek was het veelal niet duidelijk hoe de verantwoordelijkheden lagen voor
het naleven van de infectiepreventie-protocollen.
Het systeem voor protocollering bleek in ongeveer een derde van de ziekenhuizen operationeel
of geborgd. De infectiecommissie of afdeling ziekenhuishygiëne stelt wel protocollen op ter
preventie van ziekenhuisinfecties, maar de vervolgprocedure (implementatie, naleving en
evaluatie) is onduidelijk.
21
RAPPORT
Zowel medici als verpleegkundigen en paramedici zouden de protocollen formeel moeten
onderschrijven en dus ook naleven. Uit de enquête bleek dat dit maar zelden was
geformaliseerd.
Nagenoeg alle ziekenhuizen beschikken over formatie ziekenhuishygiënist. De formatie bleek
in minder dan de helft van de ziekenhuizen (48) in overeenstemming met het advies van de
Gezondheidsraad, namelijk één hygiënist per 250 bedden. Ook de ziekenhuizen waarbij de
formatie in overeenstemming is met het GR-advies ervaren dit niet altijd als voldoende. Het was
soms onduidelijk of de formatie gerelateerd moest zijn aan erkende of bezette bedden. In 48
ziekenhuizen was de formatie lager dan 1 fte per 250 bedden, de laagst aangetroffen formatie is
in één ziekenhuis 0,46 fte per 250 bedden. 29 Ziekenhuizen hadden vacatures voor een
ziekenhuishygiënist. In twee ziekenhuizen was de formatie niet bekend.
Aan alle ziekenhuizen op vijf na is een arts microbioloog verbonden. Het bleek moeilijk aan te
geven of de formatie in overeenstemming is met het advies van de Gezondheidsraad, namelijk
één arts microbioloog specifiek voor infectiepreventie per 1000 bedden. Men vond de
beschikbaarheid van artsen microbioloog over het algemeen voldoende.
In meer dan de helft van de ziekenhuizen was administratieve ondersteuning beschikbaar voor
de eenheid preventie en bestrijding ziekenhuisinfecties. Volgens 36 ziekenhuizen is de
beschikbare formatie voldoende.
Bij- en nascholing op het terrein van preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties is nog
beperkt beschikbaar. In 40% van de ziekenhuizen richtte dit zich alleen op verpleegkundigen.
Meest genoemde onderwerpen voor bijscholing zijn MRSA en isolatiemaatregelen. In circa 25%
was er bij- en nascholing voor zowel verpleegkundigen, medici als paramedici.
Een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers over preventie en bestrijding van
ziekenhuisinfecties was in 52 ziekenhuizen gebruikelijk.
Tabel 5
Kwaliteitsbeleid infectiepreventie
Afwezig
enquête
Aanwezig
bezoek
enquête
bezoek
Operationeel
Geborgd
enquête
enquête
bezoek
bezoek
Verantwoordelijkheden afdelingen
26
5
7
7
45
7
nvt
1
Verantwoordelijkheden med. staf
38
6
19
7
21
7
nvt
0
Systeem voor protocollering
36
4
19
4
23
8
nvt
4
Formatie/zkh-hygiënist
2*
0
38
10
38
6
nvt
4
4
1
45
11
29
6
nvt
2
Formatie/ondersteuning
28
11
50
2
nvt
4
nvt
3
Bij- en nascholing
25
8
33
6
20
6
nvt
0
Introductieprogramma
37
9
41
7
nvt
4
nvt
nvt
Formatie/arts-microbioloog
* = onbekend
22
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Verantwoordelijkheden afdelingen en medische staf
afwezig
niet vastgelegd of gedeeltelijk
aanwezig
wel vastgelegd
operationeel
wel vastgelegd en toegelicht
geborgd
indien bij bezoek vastgesteld
Procedure voor protocolleren
afwezig
niet of gedeeltelijk
aanwezig
beschikbaar
operationeel
beschikbaar en verantwoordelijkheden op alle onderdelen vastgelegd
geborgd
indien bij bezoek vastgesteld
Formatie
ziekenhuishygiënist
arts microbioloog
geen formatie
ondersteuning
afwezig
geen formatie
aanwezig
< 1fte/250bedden < 1fte/1000 bedden
wel formatie
geen formatie
operationeel
> 1fte/250bedden > 1fte/1000 bedden
wel formatie en
bij bezoek toegelicht
geborgd
> 1fte/250bedden en
> 1fte/1000 bedden en
bij bezoek toegelicht
niet als score gebruikt
bij bezoek toegelicht
Bij- en nascholing
afwezig
niet beschikbaar
aanwezig
voor beperkte groepen beschikbaar
operationeel
voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar en voorbeelden genoemd voor
de drie groepen
geborgd
voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar, voorbeelden genoemd voor de
drie groepen en bij bezoek vastgesteld dat er wordt geëvalueerd
Introductieprogramma
afwezig
geen introductieprogramma
aanwezig
wel introductieprogramma
operationeel
indien bij bezoek vastgesteld
geborgd
niet als score gebruikt
5.2.3
Knelpunten bij het infectiepreventiebeleid
In 76 ziekenhuizen werden knelpunten genoemd om tot een adequaat infectiepreventiebeleid te
komen. Veel genoemde knelpunten zijn gebrek aan voldoende formatie ziekenhuishygiënist
(24x), onvoldoende draagvlak bij werkers in het ziekenhuis om te participeren in het
infectiepreventiebeleid (18x), slechte naleving van richtlijnen (17x) en problemen met MRSA (8x).
5.3
Follow-up isolatiebeleid
5.3.1
Organisatie en beleid betreffende isolaties
Alle ziekenhuizen beschikten over een isolatiebeleid. De verantwoordelijkheid voor de
indicatiestelling bleek niet altijd duidelijk of was niet vastgelegd. Ook gingen niet alle
ziekenhuizen standaard bij opname na of er een indicatie was voor een vorm van isolatie.
71 ziekenhuizen hadden een operationeel isolatiebeleid. Tijdens de inspecties bleek dat bij vier
daarvan het beleid ook geborgd was.
23
RAPPORT
Tabel 6
Organisatie en beleid betreffende isolaties
Afwezig
enquête
Isolatiebeleid
Aanwezig
bezoek
0
enquête
0
27
bezoek
0
Operationeel
Geborgd
enquête
bezoek
enquête
bezoek
16
nvt
4
51
Isolatiebeleid
Afwezig
niet beschikbaar
Aanwezig
wel beschikbaar
operationeel
wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard
geborgd
wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard
nagegaan of er indicaties zijn bij opname
nagegaan of er indicaties zijn bij opname, en bij bezoek vastgesteld dat het beleid wordt
geëvalueerd en bijgesteld
5.3.2
Uitvoering isolatiebeleid-MRSA
Het MRSA-beleid voor ziekenhuizen is beschreven in een richtlijn van de WIP. De inspectie heeft
in juli 2002 een circulaire gestuurd over het uitwisselen van gegevens ten aanzien van MRSA. Zo
moet bij overname van patiënten uit een ander Nederlands ziekenhuis geïnformeerd worden
naar de MRSA-status van de patiënt en naar de MRSA-situatie in het ziekenhuis waar de patiënt
vandaan komt. MRSA moet altijd onderdeel zijn van de overdracht naar andere instellingen.
Indicatiestelling MRSA bij opname
Een kwart van de ziekenhuizen inventariseert bij opname van patiënten niet of er mogelijke
risicofactoren zijn voor dragerschap op MRSA zoals beschreven in de richtlijn van de WIP. De
ziekenhuizen die het wel nagaan doen dit lang niet altijd systematisch door middel van een
standaardvraag op het verpleegkundig of medisch anamnese formulier.
Indicatiestelling MRSA bij overname
In meer dan de helft van de ziekenhuizen informeert men niet naar MRSA-problematiek bij
overname van patiënten uit andere Nederlandse ziekenhuizen.
Overdracht MRSA naar andere instellingen
Lang niet alle instellingen (45%) informeren standaard over de MRSA-situatie in het ziekenhuis
als patiënten worden overgedragen aan een andere instelling. Het is van belang dat informatie
gegeven wordt zoals:
−
er is geen MRSA-probleem;
−
er is een MRSA-probleem op een andere afdeling dan waar de patiënt vandaan komt;
−
op de afdeling van de patiënt lag een MRSA-positieve patiënt, er is geen transmissie
aangetoond;
−
patiënt was MRSA-positief.
24
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Tabel 7
Uitvoering isolatiebeleid MRSA
Afwezig
enquête
Indicatiestelling MRSA bij
Aanwezig
bezoek
enquête
bezoek
Operationeel
Geborgd
enquête
enquête
bezoek
bezoek
25
0
15
7
38
13
nvt
0
45
17
20
2
13
1
nvt
0
27
17
36
2
15
1
nvt
0
opname
Indicatiestelling MRSA bij
overname
Overdracht MRSA naar
andere instellingen
Indicatiestelling MRSA bij opname
afwezig
niet standaard bij opname
aanwezig
wel standaard bij opname
operationeel
standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige
anamnese
geborgd
standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige
anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is
toegevoegd
Indicatiestelling MRSA bij overname
afwezig
niet standaard bij opname
aanwezig
wel standaard bij opname
operationeel
standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige
anamnese
geborgd
standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige
anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is
toegevoegd
Overdracht MRSA naar andere instellingen
afwezig
geen procedure bij overdracht aan andere instellingen
aanwezig
wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet
dragerschap bij de betreffende patiënt
operationeel
wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet
dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het
ziekenhuis is
geborgd
wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet
dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het
ziekenhuis is en bij bezoek vastgesteld hoe dat standaard wordt geregeld
5.3.3
Isolatiecapaciteit
Verpleegafdelingen
Tweederde van de ziekenhuizen ervaart de isolatiecapaciteit op de verpleegafdelingen als
voldoende. Deze ziekenhuizen beschikken veelal over vier of meer isolatiekamers per 100
bedden.
Kamers met drukhiërarchie voor strikte isolatie zijn beschikbaar in 64 ziekenhuizen. Tijdens de
inspectiebezoeken was vaak onduidelijk of de drukhiërarchie ook daadwerkelijk mogelijk was
(geen meters). Zelden was er bemoeienis van de technische dienst ter controle op de luchtdruk.
25
RAPPORT
Een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen geeft aan te weinig isolatiecapaciteit te hebben, In die
ziekenhuizen kan men dit echter niet onderbouwen met het aantal gestelde indicaties voor
isolatie.
Intensive Care
In driekwart van de ziekenhuizen is er op de IC’s voldoende isolatiecapaciteit.
Alle ziekenhuizen op één na hebben op de IC tenminste één eenpersoonskamer al dan niet met
sluis.
In de helft van ziekenhuizen beschikt de IC-unit over tenminste één isolatiekamer met sluis en
drukhiërarchie.
Doordat onduidelijk is hoeveel indicaties er zijn voor isolaties op de IC, is het niet goed mogelijk
een onderbouwing te geven voor de benodigde isolatiecapaciteit.
Tabel 8
Beschikbare voorzieningen en registratie isolatie
Afwezig
enquête
Te weinig
bezoek
enquête
Voldoende
bezoek
enquête
Ruim voldoende
bezoek
enquête
bezoek
Verpleegafdelingen:
Isolatiecapaciteit
Kwaliteit isolatiekamers
7
0
25
7
46
13
nvt
nvt
0
0
9
2
17
6
52
12
13
1
35
5
30
14
nvt
nvt
Isolatiecapaciteit
6
0
19
1
53
19
nvt
nvt
Kwaliteit isolatiekamers
1
0
18
3
20
5
39
12
Registratie isolaties
4
1
38
9
36
10
nvt
nvt
Registratie isolaties
IC-afdeling:
Isolatiecapaciteit verpleegafdelingen / intensive care unit
afwezig
geen informatie beschikbaar
te weinig
capaciteit bekend, maar als onvoldoende ervaren
voldoende
capaciteit bekend en als voldoende ervaren
ruim voldoende
niet als score gebruikt
Kwaliteit van de isolatiekamers verpleegafdelingen / intensive care unit
afwezig
geen eenpersoonskamer beschikbaar
te weinig
eenpersoonskamer(s) zonder sluis
voldoende
eenpersoonskamer(s) met sluis
ruim voldoende
eenpersoonskamer(s) met sluis en drukhiërarchie
Registratie isolaties verpleegafdelingen / intensive care unit
onbekend
geen informatie beschikbaar
te weinig
deels inzicht in aantal isolaties
voldoende
volledig inzicht in aantal isolaties
ruim voldoende
niet als score gebruikt
26
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
5.4
Follow-up antibioticabeleid
Negentig procent van de ziekenhuizen beschikt over een antibioticaformularium, al dan niet als
onderdeel van het geneesmiddelenformularium. In veel ziekenhuizen is het formularium
gedateerd: ouder dan 4 jaar. In enkele gevallen was het formularium ouder dan 10 jaar.
Een formularium beschrijft de toe te passen antibiotica voor de diverse indicaties, zowel
therapeutisch al profylactisch, op basis van de resistentiegegevens van micro-organismen.
Er zijn situaties dat er van het formularium moet worden afgeweken. Daarbij is het van belang
om de voorwaarden voor het afwijken van de standaard-antibiotica vast te stellen. In circa 65%
van de ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over die voorwaarden.
Een beperkt aantal ziekenhuizen toetst de naleving van het antibioticaformularium. Veelal is er
een toets op basis van de gebruiksinformatie van de apotheek. Toetsing van indicaties in
samenhang met de voorgeschreven antibiotica vindt plaats in 20% van de ziekenhuizen.
Tabel 9
Uitvoering antibioticabeleid
Afwezig
enquête
Aanwezig
bezoek
enquête
Antibioticaformularium
9
0
19
Restricties afwijkingen
11
2
Naleving getoetst
39
7
bezoek
Operationeel
Geborgd
enquête
enquête
bezoek
3
50
10
15
3
52
23
10
16
bezoek
0
7
13
0
2
2
nvt
1
Antibioticaformularium
afwezig
niet beschikbaar
aanwezig
beschikbaar, ouder dan 4 jaar
operationeel
beschikbaar, jonger dan 4 jaar
geborgd
beschikbaar, minder dan 4 jaar verschil tussen laatste versie en geplande volgende
versie
Restricties afwijkingen
afwezig
geen formularium of onbekend of er mag worden afgeweken
aanwezig
mag worden afgeweken maar er zijn geen voorwaarden aangegeven
operationeel
voorwaarden aangegeven voor afwijken van het formularium
geborgd
voorwaarden aangegeven en getoetst
Naleving getoetst
afwezig
naleving niet getoetst
aanwezig
naleving getoetst, methode niet genoemd
operationeel
naleving getoetst, methode toegelicht en anders dan gebruikscijfers van de apotheek
geborgd
indien bij bezoek vastgesteld
27
RAPPORT
6
Beschouwing
6.1
Surveillance ziekenhuisinfecties
6.1.1
Aanbeveling 1996 niet over de volle breedte opgevolgd
Er zijn nu meer ziekenhuizen dan in 1996 die op onderdelen inzicht hebben in de incidentie van
bepaalde ziekenhuisinfecties. In toenemende mate participeren ziekenhuizen in PREZIES. De
beperkte capaciteit ziekenhuishygiënist is veelal de reden dat surveillance een te lage prioriteit
krijgt. De prioriteit voor het inzetten van hygiënisten ligt meer bij het bestrijden van epidemische
verheffingen. Bovendien staan de infectiepreventiedeskundigen binnen het ziekenhuis alleen met
hun overtuigingen over nut en noodzaak van surveillance.
Aanbeveling 1996
Elk ziekenhuis dient een registratie van ziekenhuisinfecties te hebben op basis van landelijke
definities en methoden. Deze registratie is onder meer bruikbaar voor de evaluatie van
protocollen, voor de signalering van knelpunten en voor sturing van het infectiepreventiebeleid.
Voortgang?
Ten tijde van dit onderzoek neemt ruim 50% van de ziekenhuizen deel aan één of meer
modules van PREZIES; bij het vorige onderzoek was dat 20%.
6.1.2
Surveillance ziekenhuisinfecties niet door alle professies gedragen
Professionals op het gebied van infectiepreventie, zoals artsen microbioloog en
ziekenhuishygiënisten, onderschrijven het belang van surveillance van ziekenhuisinfecties. Zij
delen daarmee de conclusies van het promotieonderzoek van voormalig PREZIES-teamlid
Eveline Geubbels (Prevention of surgical site infections through surveillance, 2002): actieve
surveillance leidt tot het verlagen van de incidenties van ziekenhuisinfecties. Dankzij interventies
op basis van de registratie zijn de incidenties aantoonbaar verlaagd.
Andere professionals (medisch specialisten, verpleegkundigen, paramedici) zien nut en
noodzaak van surveillance nog niet altijd in. Soms zien zij het zelfs als een bedreiging. Medisch
specialisten vinden het voldoende dat infectieregistratie onderdeel is van de
complicatieregistratie. Een passieve registratie, zoals de complicatieregistratie, is echter geen
actieve surveillance met interventies en meting van verbeteringen. Bovendien mist de
complicatieregistratie de standaardisatie om gegevens goed met elkaar te vergelijken. Wellicht is
het in de toekomst mogelijk de registratie van ziekenhuisinfecties op te nemen in de
complicatieregistratie. Dat moet dan wel onder de voorwaarde dat het volgens de systematiek
van en met participatie in het PREZIES-netwerk gebeurt en dat het vervolgens leidt tot actieve
surveillance.
Orthopeden vormen een positieve uitzondering. Mede door de grote nadelige consequenties bij
diepe infecties na bijvoorbeeld total hip en total knee operatie zijn zij dan ook veelal bereid een
bijdrage te leveren aan actieve surveillance van postoperatieve wondinfecties om daarmee de
incidentie zo laag mogelijk te houden. In één van de bezochte ziekenhuizen verricht de
maatschap Orthopedie de registratieactiviteiten voor de surveillance, ondersteund door
hygiënisten.
28
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
6.1.3
Toelichting PREZIES-netwerk
Het PREZIES-netwerk is opgezet met als doel alle ziekenhuizen in Nederland te laten
deelnemen aan een surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties. Het is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, het Kwaliteitsinstituut CBO en het RIVM. Het
uiteindelijke doel is vermindering van het optreden van infectieuze complicaties (oftewel
ziekenhuisinfecties) en hun risicofactoren in Nederlandse ziekenhuizen. In een deel van de
deelnemende ziekenhuizen heeft deelname aan PREZIES inmiddels geleid tot maatregelen die
het optreden van ziekenhuisinfecties verminderen. Die maatregelen bleken vaak te bestaan uit
het (her)implementeren van de richtlijnen van de WIP. Daarnaast bleek dat interventies gepaard
gingen met een effectiever gebruik van tijd en middelen. Het PREZIES-netwerk kan model staan
voor de ontwikkeling en toepassing van prestatie-indicatoren in ziekenhuizen, zoals momenteel
wordt bepleit door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten,
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging van Academische Ziekenhuizen. De
keuze voor de te verzamelen gegevens wordt gemaakt door het veld op basis van
wetenschappelijke inzichten. De gegevensverzameling, verwerking, analyse en rapportage zijn in
hoge mate gestandaardiseerd en geautomatiseerd. De geaggregeerde gegevens worden
gebruikt voor zowel kwaliteitsverbetering als ook voor nader wetenschappelijk onderzoek.
Tevens worden de betrouwbaarheid en validiteit van de aangeleverde gegevens aan de bron
getoetst door middel van een proces- en uitkomstvalidatie. Daardoor vormen de geaggregeerde
gegevens een betrouwbaar ijkpunt.
6.1.4
Landelijke surveillance via PREZIES-netwerk leidt tot interventies
Uit incidenties van ziekenhuisinfecties in individuele ziekenhuizen is moeilijk af te leiden of het
goed is dan wel slecht; er zijn geen spiegelgegevens beschikbaar. Daarom is aan een systeem
gewerkt om de locale incidenties te herleiden tot landelijke kerngetallen: PREZIES-netwerk.
Hieruit kunnen dan de landelijke incidenties (kerngetallen) berekend worden, bijvoorbeeld het
aantal postoperatieve wondinfecties per 100 gelijksoortige ingrepen. Individuele ziekenhuizen
kunnen zich vervolgens spiegelen aan de landelijke kerngetallen. Indien uit de spiegeling blijkt
dat de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties hoger is dan de landelijke kerngetallen dient
dit aanleiding te zijn tot nadere analyse en zonodig tot verbeteracties (interventies). Ziekenhuizen
die veel lager zitten dan de landelijke kerngetallen hebben dan mogelijk de ‘best practice’ en
kunnen daarmee een voorbeeldfunctie vervullen. Inmiddels gebruikt het CBO
surveillancegegevens om positieve effecten via ‘doorbraak’ projecten aan te tonen. Dit houdt in
dat een multidisciplinair samengesteld team bekijkt waarin de kwaliteit van de medische en
verpleegkundige zorg kan verbeteren. Na het invoeren van de verbetermaatregelen vergelijkt
men de incidenties van bijvoorbeeld postoperatieve wondinfecties voor en na de interventie op
die afdeling.
6.1.5
Deelname aan het PREZIES-netwerk nog eenzijdig
Het is jammer dat deelname aan het PREZIES-netwerk voornamelijk beperkt is tot de postoperatieve wondinfecties na orthopedische ingrepen, terwijl het scala aan soorten ingrepen veel
groter is. De beperking is voornamelijk te herleiden tot de geringe belangstelling van andere
specialisten dan orthopeden. Toch kan ook voor andere specialismen via prospectieve
surveillance de beschikbaarheid van landelijke kerngetallen en interventie de kwaliteit verbeterd
worden.
Het PREZIES-netwerk heeft ook surveillancemodules ontwikkeld voor andere typen ziekenhuisinfecties, zoals sepsis gerelateerd aan het gebruik van centrale lijnen, beademing
gerelateerde lage luchtweginfecties en wondinfecties na hartoperaties.
29
RAPPORT
6.1.6
Interactie tussen het PREZIES en ziekenhuizen essentieel
Voor actieve surveillance met deelname aan PREZIES is een goede samenwerking tussen de
ziekenhuizen en het PREZIES-team noodzakelijk. Dit betreft zowel de inhoudelijke ondersteuning voor de registratie als de analyse van de gegevens. Ook snelheid van interactie is een
belangrijke component. Het PREZIES-team heeft dit ook onderkend en werkt samen met de
deelnemende ziekenhuizen om een en ander te verbeteren. De activiteiten van het PREZIESteam om ziekenhuizen te ondersteunen zijn echter begrensd door de beschikbare formatie.
6.1.7
Surveillance niet te duur
De (hoge) materiële en personele kosten van surveillance, een vaak genoemd argument om het
niet te doen, wegen op tegen de baten: verlaging van incidenties van ziekenhuisinfecties.
Immers, het beperkt veel leed voor de patiënt en verlaagt de kosten. Een ziekenhuisinfectie heeft
veel kostencomponenten. Directe kosten zijn die voor de verlengde opnameduur van de patiënt
om de ziekenhuisinfectie te behandelen. Indirecte kosten zijn onder meer de kosten die verband
houden met langer durende arbeidsongeschiktheid.
6.1.8
Surveillance als prestatie-indicator
Actieve surveillance met deelname aan PREZIES kan gezien worden als een prestatie-indicator.
Een ziekenhuis geeft hiermee immers aan dat ze actief opspoort, analyseert en maatregelen
neemt om de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen.
Een klein aantal ziekenhuisinfecties in een ziekenhuis zonder actief surveillancesysteem kan
slechts schijn zijn.
In de toekomst kunnen de ziekenhuizen wellicht infectiepercentages per categorie bekend
maken in vergelijking met de landelijke kerngetallen van PREZIES. Voorwaarde is dan wel dat de
kerngetallen berusten op voldoende gegevens. Bovendien moet openbaarheid van percentages
wel samengaan met een duidelijke uitleg hoe de getallen geïnterpreteerd moeten worden.
Daarbij moet voorkomen worden dat men de burger appels met peren laat vergelijken, door ten
onrechte het infectiepercentages van orthopedische operaties (laag infectierisico) te vergelijken
met bijvoorbeeld infectiepercentages van darmoperaties (hoger infectierisico).
6.2
Follow-up infectiepreventiebeleid
6.2.1
Infectiepreventiebeleid nog maar beperkt op orde
Evenals bij het inspectieonderzoek uit 1996 heeft ook nu een aanzienlijk deel van de
ziekenhuizen het infectiepreventiebeleid niet operationeel of geborgd. Het is blijkbaar nog geen
gewoonte om een visie te ontwikkelen, plannen te maken, verantwoording af te leggen over wat
er van de plannen terecht is gekomen of wat de reden is dat de plannen niet zijn gerealiseerd.
Juist de meest genoemde argumenten waarom er geen beleid is, zijn de sterkste argumenten om
wel een beleid te formuleren. Veel genoemde argumenten zijn onder meer onvoldoende formatie
en de hoge werkdruk ten behoeve van ad hoc problemen (secundaire verspreiding van MRSA,
epidemische verheffing van multiresistente micro-organismen).
Door visie, planning en verslaglegging is te onderbouwen welke voordelen te halen zijn uit meer
inzet voor het infectiepreventiebeleid of welke schade ontstaat als meer inzet uitblijft.
Het niet planmatig werken leidt tot ad hoc activiteiten: ‘brandjes blussen’.
Aanbeveling 1996
Het actieve infectiepreventiebeleid moet vastgelegd worden in een beleidsplan
30
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
infectiepreventie met bijbehorende werkplannen en jaarrapportage.
Voortgang?
55% van de ziekenhuizen heeft nu een beleidsplan tegen nog geen 20% in 1996
6.2.2
Nog veel te ontwikkelen aan het kwaliteitsbeleid infectiepreventie
Een optimaal effect van het infectiepreventiebeleid kan men bereiken binnen een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie. Componenten voor een kwaliteitssyteem zijn ondermeer:
−
systeem van protocollering.
−
vastleggen van verantwoordelijkheden.
−
formatie deskundigen infectiepreventie.
−
bij- en nascholing.
−
introductie nieuwe medewerkers over de ‘infectiepreventiemanieren’ binnen het ziekenhuis.
Deze aspecten waren zowel in 1996 als nu onderwerp van het inspectieonderzoek.
Protocollering en verantwoordelijkheden nog te beperkt ontwikkeld
Binnen ziekenhuizen ontwikkelt men op tal van terreinen protocollen volgens een door het
ziekenhuis gekozen systeem. In tegenstelling tot het eerdere onderzoek zijn de infectiepreventieprotocollen nu meer en meer opgenomen in het ziekenhuisbrede protocolsysteem. De
basis voor het systeem is de elektronische beschikbaarheid van protocollen in een vast format.
Dat is een verbetering, de protocollen zijn goed te raadplegen en de beschikbare versies zijn
eenduidig. Maar beschikbaarheid en eenduidigheid vormen nog geen systeem. Zo ontbreken de
vervolgstappen, namelijk invoeren, naleven, evalueren en bijstellen nog veel te vaak. Bovendien
is er steeds veel onduidelijkheid wie voor welke stap verantwoordelijk is. Over het naleven van
protocollen door verpleegkundigen bestaat meestal nog wel duidelijkheid. Medici beroepen zich
nog te vaak op de individuele verantwoordelijkheid en conformeren zich lang niet altijd aan de
protocollen.
De aanbevelingen van 1996 zijn dus nog niet breed opgevolgd.
Aanbeveling 1996
Het proces van protocollering - opstellen, implementeren, uitvoeren en evalueren - dient te
worden vastgelegd, inclusief alle verantwoordelijkheden.
Voortgang?
Nog maar in 35% van de ziekenhuizen is een systeem van protocollering operationeel of
geborgd (was <10%)
Aanbeveling 1996
De verantwoordelijkheden voor het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis, op de afdelingen
en van de medische staf dienen te worden vastgelegd.
Voortgang?
Ja, de verantwoordelijkheid voor het infectiepreventiebeleid is nu vastgelegd voor
verpleegkundigen en medici in circa 55%, respectievelijk 30% van de ziekenhuizen (was <10%
voor beide groepen professionals)
31
RAPPORT
Formatie infectiepreventiedeskundigen aan de krappe kant
De activiteiten van de infectiepreventiedeskundigen, ziekenhuishygiënisten en artsen
microbioloog, lijken zich steeds verder uit te breiden en zeker te intensiveren. De betrokkenheid
bij de actieve surveillance, antibioticabeleid, MRSA-beleid, desinfectie van flexibele scopen en
dergelijke is erg arbeidsintensief. Met grote regelmaat komen er ook nieuwe onderwerpen
waarvoor actie van deze deskundigen is vereist, zoals legionellabeleid, preventie iatrogene
hepatitis B, SARS enzovoort. Het klinkt dus redelijk dat de formatie voor deze deskundigen als
krap wordt ervaren, ook al is de formatie conform het advies van de Gezondheidsraad. Toch is er
nog weinig informatie over wat een doelmatige formatie zou zijn, hoeveel fte per taakveld
noodzakelijk is, welke deeltaken van deze deskundigen elders in de ziekenhuisorganisatie
kunnen worden uitgevoerd enz. Een visie, jaarplannen en jaarverslagen kunnen er een bijdrage
aan leveren om dit inzichtelijk te maken. In sommige ziekenhuizen zijn al wel initiatieven om het
capaciteitsprobleem op te lossen:
−
Op verpleegafdelingen heeft een van de verpleegkundigen infectiepreventie als speciaal
aandachtsgebied;
−
Formatie ziekenhuishygiënist is hoger dan het advies van de Gezondheidsraad;
−
De registratie ten behoeve van de surveillance is overgedragen aan een maatschap.
De beroepsgroepen van artsen microbioloog (NVMM) en ziekenhuishygiënisten (VHIG)
kunnen samen met de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging van Ziekenhuizen
onderbouwen welke taken bij de deskundigen horen en hoeveel formatie er per taakveld bij
hoort.
Aanbeveling 1996
Voldoende formatie van de medisch microbioloog en de ziekenhuishygiënist –met
administratieve ondersteuning- is noodzakelijk om de functie infectiepreventie adequaat te
kunnen uitvoeren. De aanbeveling van de Gezondheidsraad biedt hiervoor een goed
uitgangspunt.
Voortgang?
−
−
Nu is in 50% van de ziekenhuizen formatie hygiënist op orde, was 1996 20%
beschikbare formatie arts microbioloog is nog wel onduidelijk, maar in 95% van de
ziekenhuizen beschikbaar
−
administratieve ondersteuning is in 60% van de instellingen aanwezig (niet nagegaan in
1996)
Education permanente
Het treffen van preventiemaatregelen in de strijd tegen onzichtbare pathogene micro-organismen
dreigt al gauw in de vergetelheid te raken, zeker als zonder preventiemaatregelen klussen
sneller zijn geklaard. Een belangrijke methode om het preventiebeleid actueel te houden is bijen nascholing voor alle geledingen in het ziekenhuis. Evenals in 1996 is bij- en nascholing nog
niet structureel beschikbaar in alle ziekenhuizen. Waar er mogelijkheden voor bij- en nascholing
zijn, zijn het vooral de verpleegkundigen die er gebruik van maken. In veel mindere mate laten
artsen en paramedici zich op dit terrein bijscholen. Het moet toch een uitdaging zijn om iedereen
bij de les te krijgen en te houden.
32
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Aanbeveling 1996
Elk ziekenhuis dient een bij- en nascholingstraject te ontwikkelen op het terrein van
infectiepreventie.
Voortgang?
Bij- en nascholing was in 1996 in één ziekenhuis structureel beschikbaar en is nu voor alle
geledingen beschikbaar in 25% van de ziekenhuizen en alleen voor verpleegkundigen in 40%
van de ziekenhuizen
Zo zijn onze manieren
Er zijn ook op het gebied van infectiepreventie meerdere manieren om het doel te bereiken. Per
ziekenhuis maakt men keuzes en legt die vast in de protocollen. Nieuwe medewerkers, stagiaires
enz. dient men op de hoogte te stellen van de infectiepreventiemanieren in het ziekenhuis.
Uniforme handelwijze leidt tot beter en langduriger naleven van richtlijnen. Niet-nalevers vallen
uit de toon als de rest de richtlijnen wel volgt.
Aanbeveling 1996
Elk ziekenhuis dient te beschikken over een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers
met betrekking tot infectiepreventie.
Voortgang?
Was in 1996 <10% en is nu in 55% van de ziekenhuizen beschikbaar.
6.3
Follow-up isolatiebeleid
6.3.1
Isolatiebeleid altijd beschikbaar, maar ……
Alle ziekenhuizen hebben een isolatiebeleid geformuleerd, maar dit is nog lang niet altijd goed
verankerd in de procedures van het ziekenhuis. Zo is het vaak onduidelijk wie de indicatie moet
stellen en gaat men bij opname niet standaard na of er een indicatie is voor isolatie. Indien men
door de verwarring over wie wat wanneer doet de indicatie te laat stelt, zal er een periode zijn dat
micro-organismen (zoals MRSA) zich kunnen verspreiden.
Aanbeveling 1996
Als uitwerking van het isolatiebeleid moet duidelijk zijn wie de indicatie stelt voor isolatie.
Voortgang?
Was onduidelijk in 1996 en is nu in 70% van de ziekenhuizen vastgelegd
Aanbeveling 1996
Bij opname van alle patiënten dient nagegaan te worden of er indicaties zijn voor bron- of
preventieve isolatie. Een vraag op het anamneseformulier hieromtrent is aangewezen.
Voortgang?
Was onduidelijk in 1996 en is nu in 40% van de ziekenhuizen een vraag op het medisch en/of
verpleegkundig anamneseformulier
33
RAPPORT
6.3.2
MRSA-beleid onderschreven maar niet altijd gevolgd
In Nederland is nog steeds een gunstige MRSA-situatie dankzij de vele inspanningen om het
beleid van search en destroy te volgen. Echter, steeds als er weer een epidemische verheffing
is, vraagt men zich af of Nederland hier nog mee door moet gaan in de wetenschap dat de
prevalentie van MRSA in het buitenland zeer hoog is. In Nederland is minder dan 1% van de St.
aureus een MRSA, in het buitenland is 40-60% niet ongebruikelijk. Voordeel is dat er in
Nederland slechts zelden infecties ontstaan met een door de resistentie moeilijk behandelbare
St. aureus.
In 2002 heeft het Outbreak Management Team (OMT) zich beraden over het Nederlandse beleid
naar aanleiding van een grote MRSA-epidemie in een ziekenhuis in het Rijnmondgebied. Het
OMT was unaniem van mening dat er meer voor- dan nadelen aan het Nederlandse beleid
kleven. De visie van het OMT en de in het OMT gemaakte afspraken heeft de inspectie per
circulaire aan de ziekenhuizen bekend gemaakt (zie www.igz.nl).
Daarom is het te betreuren dat de richtlijn van de WIP en de voorgestelde maatregelen in de
circulaire nog maar beperkt verankerd zijn in procedures binnen de ziekenhuizen. De
maatregelen uit de circulaire zijn er op gericht om een zo groot mogelijke openheid en
informatieoverdracht over MRSA te realiseren.
In opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voert het RIVM al sinds eind jaren ‘80
een surveillance project MRSA uit. In het kader van dit project typeert het RIVM alle MRSA die
uit diagnostische kweken zijn geïsoleerd. Voorts verzamelt het RIVM epidemiologische gegevens
over de stammen. De typering levert inzicht in de verspreiding van bepaalde MRSA’s in een
ziekenhuis of een regio. Analyse van de epidemiologische gegevens geeft inzicht in
risicofactoren voor MRSA. Zo maakte de analyse duidelijk dat patiënten tijdens een verblijf in een
buitenlandse ziekenhuis een aanzienlijke kans hebben een MRSA op te lopen.
Op verzoek van het OMT zal het RIVM frequenter rapporteren over het voorkomen van de
verschillende typen MRSA. Artsen microbioloog hebben on line inzage in de actuele situatie over
het voorkomen van typen MRSA in Nederlandse ziekenhuizen via een speciale site van het
RIVM.
6.4
Isolatiecapaciteit
6.4.1
Twijfel over voldoende isolatiecapaciteit
Zoals ook bij het vorige inspectieonderzoek meent men in 40% van de ziekenhuizen dat de
isolatiecapaciteit onvoldoende is.
Op verzoek van de inspectie heeft het RIVM naar aanleiding van het inspectierapport uit 1996
onderzocht of er in Nederlandse ziekenhuizen een tekort is aan isolatiemogelijkheden (rapportnr.
403502002, Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000). Uit dit onderzoek
blijkt dat in het meest pessimistische scenario in Nederland 700 isolatieplaatsen noodzakelijk
zijn en dat dit aantal ook voldoende is om piekbelastingen te kunnen opvangen. Een van de
overwegingen in dat rapport is dat men een tekort aan isolatiecapaciteit ervaart omdat er
onvoldoende personeel is om de isolaties uit te voeren.
Op de intensive care afdeling ervaart men minder vaak een tekort aan isolatiecapaciteit. Daar
speelt wellicht mee dat er in zijn algemeenheid een krapte aan IC-bedden is.
In 2003 zijn de bouwmaatstaven van het College Bouw Ziekenhuizen aangepast. In de
bouwmaatstaf voor de verpleegafdelingen geeft het college als minimum aan één gesluisde
eenpersoonskamer met drukhiërarchie per afdeling van 35 bedden. Voor de IC geldt één
gesluisde eenpersoonskamer met drukhiërarchie per acht IC bedden. Bij een kleinere IC moet er
tenminste één isolatiemogelijkheid zijn (zie www.bouwcollege.nl).
34
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Aanbeveling 1996
De vermeende ondercapaciteit voor isolatie op verpleegafdelingen zal onderbouwd moeten
worden. Een kortdurende registratie door een representatief aantal ziekenhuizen kan een
onderbouwing geven voor de benodigde isolatiemogelijkheden per 100 bedden. Een en ander
zal moeten worden uitgewerkt in de ‘Bouwstenen’ van het College voor
Ziekenhuisvoorzieningen.
Voortgang?
Gerealiseerd!
Aanbeveling 1996
In overleg met het CBO, de WIP en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zullen de
bouwkundig-functionele maatstaven van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen moeten
worden heroverwogen ten aanzien van de isolatiemogelijkheden op IC-units.
Voortgang?
Gerealiseerd!
6.4.2
Noodzakelijke kwaliteit isolatiekamers soms afwezig
Volgens de isolatierichtlijn van de WIP is een kamer met sluis en een negatieve druk (bij
voorkeur in de sluis) noodzakelijk voor onder meer MRSA-positieve patiënten en patiënten met
open longtuberculose. Bijna de helft van de ziekenhuizen heeft die faciliteit niet op
verpleegafdelingen. Op IC’s ontbreekt de drukhiërarchie nog vaker. In sommige ziekenhuizen is
zelfs geen gesluisde kamer beschikbaar. Deze ziekenhuizen kunnen geen optimale maatregelen
nemen om verspreiding van bepaalde micro-organismen (die zich via de lucht kunnen
verspreiden) te beperken.
Omdat bij opname van een patiënt lang niet altijd duidelijk is of er een indicatie bestaat voor
isolatie op een gesluisde eenpersoonskamer moet ieder ziekenhuis in staat zijn om, zodra de
indicatie ontstaat, over te gaan tot een veilige isolatie. Het kan dus niet zo zijn dat
isolatiemogelijkheden voorbehouden zijn aan een beperkt aantal ziekenhuizen.
6.5
Follow-up antibioticabeleid
6.5.1
Breed draagvlak voor antibioticabeleid gecreëerd
Een opmerking van een medisch specialist tijdens het inspectieonderzoek in 1996 over het
antibioticabeleid was: “Het is mooi dat er een formularium is, als ik er maar structureel en
incidenteel van kan afwijken”. Die opmerking stond niet op zichzelf: medisch specialisten
duldden toen niet te veel inspraak van artsen microbioloog.
Bij de inspectiebezoeken voor dit onderzoek was de teneur van de specialisten: “je kan niet
zonder de arts microbioloog”. Specialisten spraken hun waardering uit voor de specifieke
deskundigheid over antibiotica en het behandelen van infecties. In de meeste ziekenhuizen wil
men niet meer van het formularium afwijken zonder overleg met de arts microbioloog. Deze
microbiologen zijn veelal structureel betrokken bij IC-besprekingen.
Een restrictief antibioticabeleid is van groot belang om het ontstaan van resistente microorganismen te beperken en daarmee het ontstaan van moeilijk of niet behandelbare infecties met
die resistente micro-organismen. In vergelijking met het buitenland is de prevalentie van deze
35
RAPPORT
micro-organismen in Nederland zeer laag. Het Nederlandse restrictief antibioticabeleid is niet
alleen goed voor de patiënt, het is ook kostenbesparend. In vergelijking met andere landen is het
antibioticagebruik veel lager en is het nog mogelijk om eenvoudigere (goedkopere) antibiotica
toepassen. Eenvoudigere middelen hebben meestal minder bijwerkingen en zijn over het
algemeen oraal in plaats van parenteraal toe te dienen.
Ondanks deze kentering in de acceptatie van medisch specialisten en de voordelen voor de
patiënten, beschikken negen ziekenhuizen niet over een formularium en is het formularium in
20% van de ziekenhuizen erg gedateerd.
Aanbeveling 1996
De indicaties voor het toepassen van antibiotica, zowel profylactisch als therapeutisch, dienen
vastgelegd te zijn. Op alle betrokken niveaus dienen de medewerkers hiermee vertrouwd te
worden gemaakt.
Voortgang?
In 1996 was er in 60% van de ziekenhuizen een formularium, nu is dit er in 90% van de
ziekenhuizen, alhoewel het in 20% ouder dan 4 jaar is.
6.5.2
Antibioticabeleid nog niet getoetst
Toetsing van het antibioticabeleid zoals aanbevolen in 1996 is nog zelden de gewoonte. Toetsing
met alleen de verbruikscijfers van de apotheek is daarvoor te beperkt. Periodiek dient men het
voorschrijfgedrag onder meer te toetsen aan de indicaties in het formularium. Een dergelijke
toetsing is essentieel om een zorgvuldig antibioticabeleid in stand en actueel te houden.
Aanbeveling 1996
De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid te toetsen, dienen
verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het
microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op
patiëntenniveau.
Voortgang?
In 20% van de ziekenhuizen toetst men het antibiticabeleid, anders dan alleen aan de hand van
gebruikscijfers van de apotheek (was 5%)
6.6
Te weinig acties op de aanbevelingen uit 1996
Het inspectieonderzoek van 1996 naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid leidde
tot tal van aanbevelingen aan ziekenhuizen om de infectiepreventie te verbeteren. Een deel van
het huidige onderzoek was er op gericht om na te gaan wat er in de ziekenhuizen met die
aanbevelingen is gedaan. Het blijkt dat op alle punten vooruitgang is geboekt. Toch is het
resultaat niet bevredigend te noemen, omdat het vaak een verbetering is van ‘niets naar iets’.
In 1996 vond het onderzoek plaats in 25 ziekenhuizen, nu zijn alle ziekenhuizen in het onderzoek
betrokken. Ook krijgen nu alle ziekenhuizen een individueel rapport. Dit maakt het nu mogelijk
om bij de afzonderlijke ziekenhuizen na te gaan of de maatregelen die uit de rapportage
voortvloeien, gevolg krijgen.
36
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
7
Vervolgtraject
De ziekenhuizen die in het kader van dit onderzoek bezocht zijn, hebben een rapportage
gekregen na het bezoek. Deze ziekenhuizen dienden een plan van aanpak te maken aan de
hand van de resultaten van het inspectiebezoek.
De ziekenhuizen die alleen de enquête hebben ingevuld, ontvangen tegelijk met het landelijk
rapport een individuele rapportage op basis van de enquêtegegevens. Ook van die ziekenhuizen
verwacht de inspectie een plan van aanpak.
In het plan van aanpak moeten de ziekenhuizen aangeven hoe zij de kwaliteit rond infectiepreventie (verder) gaan verbeteren.
In dit plan van aanpak moet in ieder geval staan omschreven:
−
Wat zijn de te bereiken doelen/beoogde effecten?
−
Wat is ervoor nodig (‘deliverables’ en acties)?
−
Wanneer wordt begonnen en wanneer is de afronding (planning)?
De inspectie zal reageren op het plan van aanpak en zonodig vervolgafspraken maken.
Indien de veiligheid van de patiënten op het gebied van infectiepreventie onvoldoende is
gewaarborgd, volgt het handhavingstraject van de inspectie.
37
RAPPORT
8
Summary
This report contains the results of research carried out by the Dutch Health Care Inspectorate.
into infection prevention policy in hospitals. The research consisted of a survey conducted at all
hospitals and inspections of 25 randomly selected hospitals. All hospitals approached
cooperated with the survey and the inspection visits.
The 1996 inspection research into policy on infection prevention, isolation and antibiotics led to
numerous recommendations for hospitals to improve their infection prevention. Part of the
current research aimed to examine what hospitals had done to implement those
recommendations. Another aim was to establish whether hospitals had sufficient insight into the
incidence of hospital infections and whether they were taking measures where necessary to
improve the situation.
The Inspectorate’s findings on infection prevention did show an overall improvement on the 1996
situation. However, the result is still less than satisfactory. In many cases the hospitals had
merely progressed from ‘doing nothing’ to ‘doing something’. Although guidelines from the
Workgroup for Infection Prevention have indeed resulted in hospital protocols, these are often
still insufficiently enforced as part of procedures within the hospital. The quality (sub)system for
infection prevention is frequently incomplete. A marked improvement was noted in antibiotics
policy. Active surveillance of hospital infections is being introduced in an increasing number of
hospitals, although it is regrettably limited to one field, namely orthopaedics.
Significant obstacles to upholding an effective infection prevention policy are a lack of support from
employees in the health system and a shortage of experts on infection prevention, i.e. medical
microbiologists and hospital hygienists.
38
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
BIJLAGE 1
Lijst met afkortingen
CBO
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg
MRSA
Methicilline resistente Staphylococcus aureus
NVMM
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
OK
Operatiekamer
PREZIES
PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
VHIG
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WIP
Werkgroep Infectie Preventie
39
RAPPORT
BIJLAGE 2
Conclusies en aanbevelingen rapportage 1996
Isolatiebeleid
−
Preventieve isolatie (tuberculose, MRSA) dient onderdeel te zijn van het isolatiebeleid.
−
Als uitwerking van het isolatiebeleid moet duidelijk zijn wie de indicatie stelt voor isolatie.
−
De vermeende ondercapaciteit voor isolatie op verpleegafdelingen zal onderbouwd moeten
worden. Een kortdurende registratie door een representatief aantal ziekenhuizen kan een
onderbouwing geven voor de benodigde isolatiemogelijkheden per 100 bedden. Een en ander
zal moeten worden uitgewerkt in de 'Bouwstenen' van het College voor
Ziekenhuisvoorzieningen.
−
In overleg met het CBO, de WIP en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zullen de
bouwkundig-functionele maatstaven van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen moeten
worden heroverwogen ten aanzien van de isolatiemogelijkheden op IC-units.
−
Bij opname van alle patiënten dient nagegaan te worden of er indicaties zijn voor bron- of
preventieve isolatie. Een vraag op het anamnese-formulier hieromtrent is aangewezen.
−
Er dient een landelijk protocol ontwikkeld te worden voor de calamiteitenopvang van grote
groepen patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen.
MRSA
−
Het MRSA-beleid dient te worden geconsolideerd op basis van de landelijke richtlijnen.
Tuberculose
−
De landelijke richtlijnen voor bronisolatie en preventieve isolatie in verband met tuberculose
dienen op korte termijn uitgewerkt te worden in ziekenhuisprotocollen.
−
Alle ziekenhuizen moeten beschikken over laboratorium-faciliteiten om op korte termijn de
diagnose tuberculose te kunnen stellen of te bevestigen.
Algemeen infectiepreventiebeleid
−
Het actieve infectiepreventiebeleid moet vastgelegd worden in een beleidsplan infectiepreventie met bijbehorende werkplannen en jaarrapportage.
−
De verantwoordelijkheden voor het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis, op de afdelingen
−
De taken en bevoegdheden van de in ziekenhuizen functionerende infectiecommissies
en van de medische staf dienen te worden vastgelegd.
moeten in een reglement worden vastgelegd.
−
Voldoende formatie van de medisch microbioloog en de ziekenhuishygiënist - met
administratieve ondersteuning - is noodzakelijk om de functie infectiepreventie adequaat te
kunnen uitvoeren. De aanbeveling van de Gezondheidsraad biedt hiervoor een goed
uitgangspunt.
−
Aan de hand van onder meer het rapport van de Gezondheidsraad en het beroepsbeeld van
zowel de medisch microbiologen als de ziekenhuishygiënisten moet door de beroepskoepels
van medisch microbiologen en ziekenhuishygiënisten een consensus 'infectiepreventie in
ziekenhuizen' ontwikkeld worden. Een dergelijke consensus biedt de directies van individuele
ziekenhuizen vervolgens de mogelijkheid om de eenheid infectiepreventie een adequate
plaats in de ziekenhuisorganisatie te geven en daarbij de verantwoordelijkheden van de
deskundigen op dit terrein vast te leggen, afgestemd op de organisatievorm en zorgbehoefte
van het ziekenhuis.
40
−
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Het proces van protocollering - opstellen, implementeren, uitvoeren en evalueren - dient te
worden vastgelegd, inclusief alle verantwoordelijkheden.
−
Ook leden van de medische staf dienen protocollen te onderschrijven en na te leven.
−
Het ontwikkelen en het aanpassen van landelijke richtlijnen voor infectiepreventie dienen
gecontinueerd te worden. Extra aandacht is nodig voor de haalbaarheid bij de toepassing in
de praktijk.
−
Infectiepreventie dient een onderdeel te zijn van alle medische, paramedische en
verpleegkundige beroepsopleidingen.
−
Elk ziekenhuis dient een bij- en nascholingstraject te ontwikkelen op het terrein van
infectiepreventie.
−
Elk ziekenhuis dient te beschikken over een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers
met betrekking tot infectiepreventie.
−
Elk ziekenhuis dient een registratie van ziekenhuisinfecties te hebben op basis van landelijke
definities en methoden. Deze registratie is onder meer bruikbaar voor de evaluatie van
protocollen, voor de signalering van knelpunten en voor de sturing van het infectiepreventiebeleid.
Antibioticabeleid
−
De indicaties voor het toepassen van antibiotica, zowel profylactisch als therapeutisch,
dienen vastgelegd te zijn. Op alle betrokken niveaus dienen de medewerkers hiermee
vertrouwd te worden gemaakt.
De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid te toetsen dienen
verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het
microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op
patiëntenniveau.
IGZ 04-39/ oplage 800 exemplaren
−