Voor geen gat te vangen opvang van en zorg voor patiënten met
advertisement
Voor geen gat te vangen opvang van en zorg voor patiënten met schotwonden Pascal Hannemann traumachirurg MUMC NAZL symposium 29 januari 2015 Omvang van het probleem Omvang van het probleem • Gemiddeld 0,9/100.000 inwoners moord Nederland – Amsterdam:4-6 / 100.000 – Zuid-Afrika: 55,2 / 100.000 • Moordwapen Nederland: – Vuurwapen 39% – Steek – snijwapens 32% – Slagwapens 9% • Schotverwondingen MUMC: – 2014: 3 – 2010-2014: 13 Ballistiek • Studie van projectiel in beweging • Ballista • • • E = ½ MV2 Snelheid = Energie Massa = Energie • • WvBvE Afgeleverde energie = aangerichte schade WE = Ballistiek • Interne ballistiek • Externe ballistiek • Terminale ballistiek • Wond ballistiek • (Forensische ballistiek) Terminale ballistiek: wounding energy WE = MV2entry – MV2exit 2 Kinetische energie snelheid 2 Vermogen om energie af te staan aan de weefsels (vertraging) projectiel eigenschappen weefsel eigenschappen Afgeleverde energie (Wounding energy) Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen • Densiteit weefsel Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen • Snelheid van de kogel E = ½mv2 300 m/s 325 J 850 m/s 3500 J 9 mm (handvuurwapen) 7.62 mm (AK47) Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen • Type en vorm kogel Terminale ballistiek factoren die vertraging bepalen • Baan van de kogel Yaw Nutation Tumbling “Damage pathway”: effecten op weefsel • Direct letsel • Drukgolf • Tijdelijke cavitatie • Permanente cavitatie • Zone of injury Cavitatie • • Acceleratie van weefsel Radiair van het traject • • Tijdelijke cavitatie 3 msec tot piekvolume Vacuüm achter de kogel NB projectiel 180 grd gedraaid Wond ballistiek: invloed van kogel en fragmentatie op weefsel • Mechanische effecten – Directe laceratie – Fracturering bot – Weefsel verplaatsing • Energie overdracht – Kogel – Cavitatie – Fragmentatie – Secundaire fragmentatie “Low energy” wonden • Directe laceratie door projectiel • Letsel beperkt tot traject kogel • Ook multipel (hagel) • Inschotopening vaak subtiel • Uitschotopening alleen bij verlaten lichaam • Korte afstand ook drukgolf ! Uitschot Inschot hoofd abdomen Uitschot abdomen 4 mm Multipele low energy wonden door fragmenten • Klinisch beeld zonder rontgen afbeelding is misleidend ! “High energy” wonden • • • Directe effecten in pad van projectiel – Contusie – Laceratie Indirecte effecten ver van pad vandaan – Tijdelijke cavitatie – Fragmentatie van projectiel – Secundaire fragmentatie (bot) – Drukgolf Losrukken van (fascie) weefsellagen en bloedvoorziening Bone fracture Bullet Track Specifieke weefsel / orgaan letsels • Densiteit weefsel beinvloedt energie absorptie • Bindweefsel absorbeert energie en beperkt orgaanschade • Solide organen minder bestand • Holle organen – Vloeistof gevuld: geleiden energie = meer schade – Lucht gevuld: absorberen energie = minder schade Specifieke orgaan letsels • • Longen – Lucht absorbeert energie – Parenchym compressie – Pneumothorax / haemathorax Thorax – Impact door rib leidt tot “explosie” – Hart en grote vaten kwetsbaar – Thorax wond: open pneumothorax Specifieke orgaan letsels • • Abdomen – Extreem kwetsbaar – Perforatie / bloeding – HD instabiliteit – Peritoneale prikkeling – Evisceratie Extremiteiten – Minder kwetsbaar – 60-80% van alle schotwonden – Mortaliteit < 10% Initiële opvang • ATLS (spoedthoracotomie) • Gebruik markers ? • Inschot - uitschot • Negeer NOOIT (potentiële) high energy wonden • Stricte criteria voor ongemoeid laten wonden Bij operatie • Damage control • Evt definitief herstel letsels • Extremiteiten • Compartiment syndroom: fasciotomie • Debridement Kogel verwijderen ? Key decision points kogel - Niet alle kogels verwijderen - loodvergiftiging - Geen lineair verloop - Traject debridement ? - Embolieën (hagel) Antibiotica ? • Contaminatie met: – Streptococ – Clostridium • Advies IATSIC: profylaxe – Augmentin – Cefazoline • • Eventueel herhalen na 24 uur Laagdrempelig met re-exploratie • Controverse in literatuur Samenvatting • Scala aan letsels mogelijk • High / low energy onderscheid essentieel • “Casualties don’t arrive with labeled wounds” • Kogel niet per se verwijderen • “Treat the wound, not the weapon” Vragen ?
