Laparoscopie of conventionele techniek bij behandeling van de

Referaten
Inwendige geneeskunde
Kunnen antibiotica het risico op een eerste acuut
myocardinfarct verkleinen?
Er zijn aanwijzingen dat (bacteriële) ontstekingsreacties van
invloed zijn op de ontwikkeling van atherosclerose. Chlamydia
pneumoniae en Helicobacter pylori zijn bacteriën die hiermee
in verband worden gebracht.
Meier et al. leidden hieruit de hypothese af dat antibiotica
het risico op een myocardinfarct kunnen verkleinen.1 Deze
hypothese toetsten zij aan de hand van een patiënt-controleonderzoek. Met behulp van computergegevens van 350 huisartspraktijken werden patiënten met een eerste myocardinfarct
geïdentificeerd. Er werden 3315 patiënten (74% mannen) met
een leeftijd l 75 jaar geïncludeerd bij wie er geen risicofactoren voor een myocardinfarct waren, met uitzondering van roken en adipositas. Bij iedere patiënt werden 4 controlepersonen gezocht. Het gebruik van antibiotica voorafgaand aan het
myocardinfarct werd geïnventariseerd. Er werd een onderverdeling gemaakt naar soort, aantal kuren, dosering en indicatie.
De auteurs vonden een oddsratio (OR) van respectievelijk
0,70 en 0,45 bij patiënten die tetracyclinen of chinolonen hadden gebruikt (p l 0,01 en p = 0,04). Bij het gebruik van andere (of een combinatie van) antibiotica bedroeg het 95%betrouwbaarheidsinterval van de OR steeds 1,0.
De auteurs concluderen dat zij hiermee een indirect bewijs
hebben geleverd voor de hypothese dat bepaalde chronische
bacteriële infecties een rol spelen in de etiologie van ischemische hartziekten. Tevens menen zij dat tetracycline- én chinolongebruik verband houden met een kleiner risico op een myocardinfarct. Dit schrijven zij toe aan de invloed van deze middelen op C. pneumoniae.
Dit artikel is er één in een reeks van publicaties die een verband beschrijven tussen infecties en het ontstaan van ischemische hartziekten. Het is te vroeg om hier klinische consequenties aan te verbinden. Daarvoor is groter (prospectief) onderzoek noodzakelijk.
1
literatuur
Meier CR, Derby LE, Jick SS, Vasilakis C, Jick H. Antibiotics and
risk of subsequent first-time acute myocardial infarction. JAMA
1999;281:427-31.
g.van der werf
Cardiologie
Het nieuwe gezicht van spironolacton bij ernstig hartfalen
Ernstig hartfalen heeft een hoge mortaliteit. Centraal in de pathogenese van dit ziektebeeld staat het retineren van zout. De
medicamenteuze standaardbehandeling van deze patiëntengroep omvat dan ook de toepassing van diuretica en een remmer van het angiotensine-‘converting’-enzym (ACE). Hierbij
blijkt het aldosterongehalte echter slechts tijdelijk onderdrukt
te worden (‘escape’-mechanisme).
Pitt et al. onderzochten door middel van een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek of blokkering van aldosteron met spironolacton (een aldosteronreceptorantagonist) effect had op
de sterfte bij patiënten met ernstig hartfalen (ejectiefractie o
35%), die reeds behandeld werden met lisdiuretica en ACEremming (Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A,
Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart failure. http://www.
nejm.org/content/index.asp). Patiënten met hyperkaliëmie (>
5,0 mmol/l) of nierinsufficiëntie (creatinine L 220 µmol/l) werden uitgesloten van het onderzoek. Patiënten kregen 25 mg spironolacton (n = 822) of placebo (n = 841).
Na 24 maanden werd het onderzoek afgebroken, omdat tussentijdse analyse had laten zien dat behandeling met spironolacton effect had. In de placebogroep overleden evident meer
patiënten (n = 386; 46%) dan in de spironolactongroep (n =
284; 35%; p l 0,001). Het aldus gevonden relatief risico op
overlijden van 0,70 (95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,60-0,82)
in de spironolactongroep kon worden toegeschreven aan een
afname van het aantal patiënten met snel progressief hartfalen
en acute hartdood. Zo bleken patiënten minder symptomen
van hartfalen (volgens de New York Heart Associationcriteria) te hebben in de spironolactongroep (p l 0,001) en tevens een kleinere kans op een ziekenhuisopname in verband
met hartfalen (35%; p l 0,001). Deze verschillen tussen beide
groepen waren al aanwezig na enkele maanden onderzoek en
werden in de loop van de tijd steeds duidelijker. In de spironolactongroep kwam vaker gynaecomastie voor (10%) dan in de
placebogroep (1%; p l 0,001). Hyperkaliëmie daarentegen
werd in beide groepen nauwelijks waargenomen.
Dit onderzoek laat zien dat de toevoeging van spironolacton
aan de standaardbehandeling bij patiënten met ernstig hartfalen resulteert in een duidelijke daling van de sterfte. Gezien de
relatief hoge gemiddelde bloeddruk in beide groepen (122/75)
zou het gevonden effect echter ook deels toe te schrijven kunnen zijn aan onvolledige ACE-remming. Het lijkt echter evident dat spironolacton zich (opnieuw) een plaats heeft verworven in de standaardbehandeling van patiënten met ernstig
hartfalen (zie ook het commentaar van Van Guldener en
Donker elders in dit tijdschriftnummer (bl. 1724-6)).
p.e.spronk
s.a.nurmohamed
Chirurgie
Laparoscopie of conventionele techniek bij behandeling van
de primaire, enkelzijdige liesbreuk?
Juul en Christensen vergeleken in een prospectief onderzoek
de resultaten van twee verschillende technieken ter behandeling van de enkelzijdige liesbreuk.1 Tussen maart 1994 en april
1997 werden 287 mannelijke patiënten (leeftijd: 18-75 jaar) gezien, van wie er 19 om uiteenlopende redenen (afwezigheid van
hernia, van ‘informed consent’, van vervolgonderzoek et cetera) werden uitgesloten. Van de overgebleven patiënten kregen
er 138 aselect de laparoscopische techniek toegewezen (waarbij een matje van kunststof preperitoneaal met een ruime overlapping het defect overbrugde), terwijl 130 patiënten werden
behandeld met een conventionele techniek (volgens Shouldice
of door middel van vernauwing alléén van de annulus internus). De operatietijd van de laatste groep was significant korter, maar de tijdsduur gedurende welke postoperatief orale
analgetica moesten worden ingenomen was langer; de helft van
de patiënten in de laparoscopiegroep gebruikte zelfs in het geheel geen pijnstillers, tegen ruim 34% van de groep met de
open ingreep.
Alle ingrepen werden in dagverpleging uitgevoerd en de 6
patiënten bij wie het streven naar ontslag binnen 24 uur moest
worden omgezet in een (korte) opname waren gelijkelijk verNed Tijdschr Geneeskd 1999 21 augustus;143(34)
1755
deeld over beide groepen; hetzelfde gold voor de postoperatieve verwikkelingen. Het vervolgonderzoek vond plaats bij
allen na 1 maand en daarna bij ruim 90% van hen tussen 8 en
24 maanden na de ingreep met een gemiddelde van 1 jaar voor
beide groepen.
Gedurende de vervolgonderzoeksperiode werd bij 2,9% in
de laparoscopiegroep een recidief vastgesteld en bij 2,3% in de
groep met de open operatie, geen significant verschil. Volledige terugkeer naar normale dagelijkse bezigheden werd significant sneller bereikt in de laparoscopiegroep.
De auteurs stellen op grond van gegevens uit de literatuur
vast, dat tot dusverre in hoofdzaak voor recidiefbreuken en bilaterale breuken de laparoscopische techniek werd geaccepteerd. Naar hun mening blijkt uit dit vergelijkende onderzoek
dat ook voor de primaire, enkelzijdige liesbreuk de laparoscopische benadering, hoewel peroperatief tijdrovender, voordelen bezit boven de conventionele procedure door minder postoperatieve pijn en een sneller herstel. Zij erkennen dat hun
vervolgonderzoek tamelijk kort is, zodat nog geen uitspraak
kan worden gedaan over het percentage recidieven op langere
termijn.
retinoïd. Andere hinderlijke bijwerkingen van acitretine zijn
droge, gesprongen lippen, neusbloedingen, haaruitval en droge huid. Alle patiënten hadden deze mucocutane bijwerkingen.
Slechts 2 patiënten staakten de behandeling in verband met
deze of andere bijwerkingen. Bij 2 patiënten verslechterde de
nierfunctie zodanig dat hemodialyse noodzakelijk werd. Dit
was volgens de onderzoekers niet het gevolg van acitretine.
De waarde van dit onderzoek is beperkt door het geringe
aantal patiënten en de onderzoeksopzet. Desondanks ontstaat
er door dit onderzoek en andere onderzoeken een consistent
beeld, waaruit blijkt dat acitretine waarschijnlijk veilig is voor
de nierfunctie en chemoprofylactisch werkt. Meer, maar vooral gecontroleerde onderzoeken zijn essentieel om bewijs te
verzamelen dat toepassing van deze belastende therapie kan
rechtvaardigen.
1
literatuur
McKenna DB, Murphy GM. Skin cancer chemoprophylaxis in renal
transplant recipients: 5 years of experience using low-dose acitretin.
Br J Dermatol 1999;140:656-60.
m.a.de rie
1
literatuur
Juul P, Christensen K. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:316-9.
j.bender
Dermatologie
Acitretine ter preventie van huidkanker bij
niertransplantatiepatiënten
Patiënten die een niertransplantatie ondergaan, hebben ten opzichte van niet-immuungecompromitteerde personen een 500
keer zo hoge kans om huidkanker te krijgen. Het betreft voornamelijk non-melanoomhuidkankers, waarmee plaveiselcelen basalecelcarcinomen worden bedoeld. Verschillende factoren spelen hierbij een belangrijke rol. Door het gebruik van immunosuppressieve medicijnen zijn deze patiënten gevoeliger
voor de nadelige effecten van expositie aan ultraviolette straling. Tevens zijn zij door deze medicijnen gevoeliger voor de
oncogene effecten van humane papillomavirussen (HPV),
waarvan zij vaak drager zijn (in wratten). Van de retinoïden
(vitamine-A-derivaten) is bekend dat ze sterke antineoplastische effecten hebben tegen diverse maligniteiten, waaronder non-melanoomhuidkankers. De ervaring met de retinoïden etretinaat en acitretine als chemoprofylaxe bij deze groep
patiënten was tot op heden beperkt. Gebruik van deze twee
medicijnen leek in deze onderzoeken geen nadelige effecten te
hebben op het functioneren van de getransplanteerde nier.
McKenna en Murphy registreerden in een open onderzoek
bij 16 patiënten gedurende gemiddeld 5 jaar het aantal huidkankers tijdens het gebruik van 0,3 mg/kg acitretine en vergeleken dit met het aantal in eenzelfde periode zonder acitretine.1 In de hele groep werden 77 huidmaligniteiten (64 plaveiselcel- en 13 basalecelcarcinomen) gezien voordat acitretine
werd gebruikt, vergeleken met 21 maligniteiten (18 plaveiselcel- en 3 basalecelcarcinomen) tijdens acitretinegebruik. De
helft van de patiënten kreeg tijdens acitretinegebruik geen
nieuwe huidkankers. De grootste verbetering werd gezien bij
patiënten bij wie 5 of meer huidmaligniteiten ontstaan waren
voor acitretinegebruik. Eén patiënt overleed na 3 jaar acitretinegebruik aan de gevolgen van een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom.
Twee patiënten moesten het acitretinegebruik staken wegens hyperlipidemie, hetgeen een bekende bijwerking is van dit
1756
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 21 augustus;143(34)
Gastro-enterologie
Een nieuwe niet-invasieve methode voor aantonen van
levercirrose
Echografie is een weinig sensitieve en specifieke methode voor
het aantonen of uitsluiten van levercirrose. Deze aandoening
gaat gepaard met een aantal hemodynamische veranderingen:
er is arterialisatie van de lever, er worden intrahepatische en
pulmonale arterioveneuze shunts gevormd en er is sprake van
een hyperdynamische circulatie met een verhoogd hartminuutvolume en een verlaagde vaatweerstand. Deze veranderingen
kunnen niet betrouwbaar worden aangetoond met behulp van
een duplexdoppleronderzoek.
Albrecht et al. onderzochten of met behulp van Levovist
(een contrastmiddel op basis van galactose dat, indien het in
aanraking komt met water, kleine luchtbelletjes vormt) de opbrengst van het duplexdoppleronderzoek verbeterd kan worden.1 De hypothese van de onderzoekers was dat de hemodynamische veranderingen als gevolg van levercirrose zouden resulteren in een karakteristiek dopplersignaal nadat Levovist in
een perifere vene was ingespoten. In dit onderzoek werden 11
gezonde vrijwilligers, 12 patiënten met een histologisch bewezen niet-cirrotische leverziekte en 15 patiënten met een aangetoonde levercirrose onderzocht. Er werd een continue dopplermeting gedaan van een levervene van 20 seconden vóór tot
3 minuten ná de injectie van Levovist. Het geluidsniveau van
het dopplersignaal werd gekwantificeerd en gebruikt voor berekening van tijdsintensiteitscurven. Deze werden geanalyseerd op 4 grootheden: het moment van arriveren van het contrast in de levervene, de tijd van het begin van het signaal tot
het bereiken van de maximale intensiteit, de hoogte van de bereikte maximale intensiteit en de hellingshoek. Deze 4 grootheden waren voor gezonden en patiënten zonder levercirrose
alle gelijk, de patiënten met een levercirrose hadden echter significant andere waarden. Het signaal arriveerde eerder in de levervene, had een vroegere en hogere piek en een steilere hellingshoek. Er was echter wel een grote overlap aanwezig. De
meting van de aankomsttijd van het signaal in de levervene na
de injectie met Levovist heeft een sensitiviteit van 100% en een
specificiteit van 96% voor het aantonen van de levercirrose.
Deze techniek lijkt veelbelovend; grootschaliger onderzoek zal
moeten aantonen of deze resultaten gereproduceerd kunnen
worden.