RCH15.1077 MIT-coaching voor op de site

RCH15.1077
Coaching POH, Najaar 2015
MIT in de eerste lijn
• Paul vd Broek, huisarts Goirle en kaderarts DM
• Yvette van Kooten, diabetesverpleegkundige
• Heleen Berkelmans, diëtiste
Inhoud
Theorie
Rol diëtist
(ingebrachte) Casuïstiek
Vragen
Evaluatie
2
MIT, Najaar 2015
1
RCH15.1077
MIT
3
MIT, Najaar 2015
Overdracht MIT van DVK naar POH
Gestart in 2015
Stabiel ingestelde mensen met DMT2
Voldoende ervaring met insuline therapie in de
huisartsenpraktijk
Individuele overdracht van patiënt door DVK aan POH
Coachende ondersteuning door DVK
Bij problemen of bijzondere omstandigheden altijd overleg of
terugverwijzing mogelijk (telefonisch / e-consult)
4
MIT, Najaar 2015
2
RCH15.1077
Stappenplan patiënt over op MIT
(verwijzing van POH naar DVK)
Niet goed ingestelde patiënt met insuline therapie wordt door
POH naar DVK verwezen
DVK start met vaststellen basisschema, educatie KH – Insuline
Binnen 4 weken doorverwijzing naar diëtist (fine-tuning;
berekening KH/Ins. ratio)
Indien patiënt stabiel gereguleerd is, maximaal haalbare instelling
en educatie, terugverwijzen naar POH
Begeleiding diëtist, indien van toepassing, continueert
5
MIT, Najaar 2015
6
MIT, Najaar 2015
3
RCH15.1077
Weten dat:
Extern insuline subcutaan toegediend (=insuline-pen)
Fysiologisch (=eigen insuline productie) hoogste spiegels vena
porta voor remming gluconeogenese in de lever
Altijd een basale hoeveelheid insuline nodig is (mn voor
remming lipolyse [keto-acidose])
Bij de maaltijden de insulinebehoefte snel stijgt in korte tijd:
insuline vóór de maaltijd moet zeer snel werken
7
MIT, Najaar 2015
Doel basaalbolus- / MIT-therapie
Kunstmatig benaderen van de fysiologische insulinesecretie
van de pancreas, wanneer orale medicatie onvoldoende effect
heeft of niet gegeven kan worden
Indien mogelijk, Metformine handhaven
Stop SU’s i.v.m. verhoogde kans op hypo’s
8
MIT, Najaar 2015
4
RCH15.1077
Doelgroep
Bij elke insulinetherapie samen met patiënt bepalen wat
gewenst en mogelijk is: multipele injectie therapie of
combinatietherapie van orale medicatie met 1 of 2 dd insuline
Andere therapie faalt
Voordeel: meer flexibiliteit
Nadeel: complexer waardoor kans op fouten
Patiënt is kandidaat voor MIT indien hij/zij gemotiveerd, bereid
én in staat is, om actief eigen diabetes te behandelen
Ook de oudere patiënt en patiënten met verstandelijke
beperking komen in aanmerking, mits goede begeleiding
vanuit thuiszorg of begeleide woonvorm
9
MIT, Najaar 2015
Verschillende langwerkende insulines
NPH* (of isofane)-insuline: Insuman Basal (Sanofi-Aventis)
Insulatard (Novo-Nordisk)
HumulineNPH (Eli-Lilly)
*Deze insuline is niet helder en moet voor spuiten goed gemengd worden
Insuline-analogen: Lantus, Toujeo (Sanofi-Aventis)
Levemir, Tresiba (Novo-Nordisk)
Abasaglar (Eli-Lilly)
10
MIT, Najaar 2015
5
RCH15.1077
Middellang werkende insuline (MLW)
11
MIT, Najaar 2015
NPH-insuline
Lepore, et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148
12
MIT, Najaar 2015
6
RCH15.1077
Langwerkende insuline (LW)
13
MIT, Najaar 2015
De ideale (basale) langwerkende insuline
Benaderen basale insuline secretie pancreas
Lange werkingsduur (tenminste 24 uur)
Voorspelbare effecten (laag variabel)
Vlak werkingsprofiel
Kleine kans nachtelijke hypoglykemieën
Eenmaal daagse toediening
14
MIT, Najaar 2015
7
RCH15.1077
Langwerkende insuline
Per insulinesoort 4 x een injectie in één persoon op verschillende dagen:
Heise, et al. Diabetes 2004;53:1614
15
MIT, Najaar 2015
(M)LW-insuline bijregelen in MIT
NPH-insuline, Langwerkende insuline-analogen
Zorgt voor instellen van de nuchtere waarde.
Verminderen indien nachtelijke hypo of lage
nuchtere waarde:
• Dagelijks met 2E tot 4E tot nuchtere bloedglucose
> 4.5 mmol/l
16
MIT, Najaar 2015
8
RCH15.1077
(M)LW-insuline bijregelen in MIT
NPH-insuline, Langwerkende insuline-analogen
Ophogen: Indien N te hoog (> 8 mmol/l)
Indien < 20e per dag: 1e tot 2e om de 3 dagen tot nuchter
bloedglucose < 8 mmol/l
Indien 20 – 40e per dag: 2e tot 4e om de 3 dagen tot nuchter
bloedglucose < 8 mmol/l
Indien > 40e per dag: 4e om de 3 dagen
17
MIT, Najaar 2015
Verschillende maaltijdinsulines
Ultrakortwerkend:
Insuline Aspart
Novorapid
Insuline Lispro
Humalog
Insuline Glulisine
Apidra
Kortwerkend:
Humuline regular
Insuman Rapid
18
MIT, Najaar 2015
9
RCH15.1077
Humane kortwerkende insuline
15-20 min voor eten spuiten
19
MIT, Najaar 2015
Humane kortwerkende insuline als maaltijdinsuline
Laat werkingsmaximum:
Mismatch met de bloedglucose stijgingen na de maaltijd
Dus toediening 30 minuten voor de maaltijd
Lange werkingsduur:
Tot 6 uren!! Waardoor noodzaak tussendoortjes en hypo’s in de
nacht: “acht voor nacht”
Werkingsduur neemt toe bij hogere doseringen door langere
resorptie-tijd (groter volume, minder contact met bloedbaan)
maar dit geldt voor alle insulines
20
MIT, Najaar 2015
10
RCH15.1077
Ultrakortwerkende / kortwerkende insuline
wenselijk
UKW
KW
21
MIT, Najaar 2015
Ultrakortwerkende insuline (UKW)
22
MIT, Najaar 2015
11
RCH15.1077
De ideale kortwerkende (maaltijd) insuline
Benaderen van fysiologische insulinepiek bij maaltijd
Korte werkingsduur (=3-4 uur)
Snel werkzaam (=10-15 minuten)
Voorspelbare effecten (laag variabel)
23
MIT, Najaar 2015
24
MIT, Najaar 2015
12
RCH15.1077
(U)KW Bijregelen MIT
• Indien < 40e per dag: 1 op 2,5 regel:
1e extra insuline verlaagt de bloedglucosewaarde
met 2,5 mmol/l
• Indien > 40e per dag: 100-regel:
1e extra insuline
verlaagt de
bloedglucosewaarde
100
=
mmol/l
totaal aantal E per dag
Bijv. 1e extra insuline bij een totale dagdosering van 60e leidt tot een
bloedglucosedaling van 100 : 60 = 1,7 mmol/l
MIT, Najaar 2015
25
Doseerregels bij MIT
Streef naar goede nuchtere bloedglucosewaarde
Basale insuline prefereert
Per 3 dagen en op basis van 2-3 curves wordt insuline
aangepast volgens schema
Bijregelschema hypo- en hyperglycemie bekend en
aanwezig in praktijk (eet/drink advies, glucagen, 2-4-6
schema)
26
MIT, Najaar 2015
13
RCH15.1077
Algemeen bijregelschema
Bloedglucose
(bij 4 x dgs schema)
(Ultra)Kortwerkende insuline aanpassen
Lager dan 4 ---------------
2E minderen
Tussen 4 en 8 ------------
Niet aanpassen, normale dosering
Tussen 8 en 11 ------------
2E ophogen
Hoger dan 11 --------------
4E ophogen
27
MIT, Najaar 2015
Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 1
Naam patiënt:
Geboortedatum:
Insulinedosering basisschema
Tijdstip
Voor ontbijt
Aantal
Soort insuline
eenheden
Voor lunch
eenheden
Voor avondeten
eenheden
Voor slapen
eenheden
Corrigeren bloedglucose
Bloedglucose
Waarde
Kortwerkende insuline aanpassen
Minderen
Lager dan
Niet aanpassen:normale dosering
Tussen
Ophogen
Tussen
Ophogen
Hoger dan
28
MIT, Najaar 2015
14
RCH15.1077
Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 2
Zelfregulatie en prikken
Controleer op 4 momenten per dag uw bloedglucose:
- Nuchter
- Voor lunch
- Voor avondeten
- Voor slapen
U corrigeert de afwijkende bloedglucose door het bijspuiten van ultrakortwerkende insuline
voor de maaltijd uitgaande van basisschema.
Graag contact opnemen met diabetesverpleegkundige/POH indien:
Datum:
Naam diabetesverpleegkundige/POH:
Telefoonnummer:
29
MIT, Najaar 2015
Bijregelschema voor Novorapid/Humalog/Apidra - 3
Let er hierbij op dat:
•
•
•
•
het bijspuiten van ultrakortwerkende insuline in principe voor de maaltijd (inname van
koolhydraten) moet.
u geen ultrakortwerkende insuline bijspuit voor de nacht.
u niet meer dan 6 eenheden kortwerkende insuline per keer bijspuit.
als u een maaltijd overslaat u dan ook geen ultrakortwerkende insuline spuit en dat later
eten ook later spuiten betekent.
De langwerkende insuline blijft constant. Het veranderen van de hoeveelheid langwerkende
insuline kan, maar alleen in overleg met uw behandelaar, de diabetesverpleegkundige/
praktijkondersteuner of huisarts.
Hypo-advies
Neem 6 dextro-energy tabletten of 1 glas ranja of frisdrank (geen light!). Na 30 minuten prikt
u opnieuw uw bloedglucose en als deze nog te laag is dan opnieuw dextro of ranja.
Als de hypo direct voor het eten optreedt dan lost u eerst de hypo op en vervolgens spuit u
normaal de afgesproken dosering ultrakortwerkende insuline voor het eten.
Als de hypo ruim voor het eten optreedt dan lost u de hypo op en als de volgende maaltijd
meer dan 2 uur later volgt dan neemt u een boterham of cracker.
30
MIT, Najaar 2015
15
RCH15.1077
Educatie diëtiste
Leefstijl adviezen
Uitzoeken invloed koolhydraten
Invloed bewegen
Zelfregulatie
Bijzondere omstandigheden bv. uit eten
31
MIT, Najaar 2015
Doel van dieetbehandeling
verbeteren bloedglucoseregulatie
inzicht geven relatie koolhydraten-insuline
mythes ontzenuwen
gewichtsbeheersing
fine tuning
32
MIT, Najaar 2015
16
RCH15.1077
Verwijzing naar diëtist
diabetes recent gediagnosticeerd
overgewicht of hypertensie of dyslipidemie
vragen over of problemen met voeding
diabetesmedicatie wordt veranderd
leef- of werkomstandigheden veranderen
optimaal effect met zelfcontrole behalen
zwangerschapswens of zwangerschap
(vermoedelijk) sprake van een eetprobleem
van maag-darm-problematiek
complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is
onderzoek of voedingsgewoonten een optimale regulatie in de
weg staan
onvoldoende diabetesregulatie
Bron: rapport “Voedingsrichtlijnen bij diabetes”, NDF-rapport, editie 2006.
33
MIT, Najaar 2015
Nieuwtjes uit de NDF voedingsrichtlijn
beperking van geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen en
producten met veel vrije suikers
geraffineerde koolhydraten en suikerhoudende dranken
beperken
intensieve zoetstoffen
34
MIT, Najaar 2015
17
RCH15.1077
Aanbevelingen vetten
Beperken van transvet en verzadigd vet
Voorkeur voor onverzadigde vetzuren: mn omega 3 vetzuren
en α-linoleenzuur
Geen supplementen met omega-3 vetzuren
35
MIT, Najaar 2015
Naar de diëtist vóór start insuline
Insuline geeft gewichtsstijging
Nog invloed op motivatie tot extra aanpak leefstijl?
36
MIT, Najaar 2015
18
RCH15.1077
Bij start insuline
Focus op verbeteren bloedglucoseregulatie
Onderzoek naar en educatie op invloed koolhydraten en
bloedglucose
Streven naar handhaven van het gewicht bij betere regulatie
37
MIT, Najaar 2015
Inzicht in eetpatroon
voedingsanamnese
eetdagboek met voeding, KH en glucosewaarden
combineren met bloedglucose dagboekje
38
MIT, Najaar 2015
19
RCH15.1077
Afstemmen insulinedosering op KH
Equivalentenlijst: vast dagmenu + variaties
Ontbijt:
2 sneden brood, besmeerd met halvarine
Beleg: 1 plak kaas, 1 portie jam
1 glas melk
Variatie:
1 snee brood vervangen door:
2 beschuiten of 2 knackebrot of 1 plak ontbijtkoek
39
MIT, Najaar 2015
Variëren met getallen
krentenbol:
34 gr KH
halvarine:
0
glas chocomelk: 11gr
2 mandarijnen: 10 gr
Dit ontbijt bevat:
55 gr KH
40
MIT, Najaar 2015
20
RCH15.1077
Koolhydraat-insuline ratio
tijd
7.00
9.00
Glucose
5,7
7,2
KH
55
Insuline
4E
inspanning
normaal
tijd
7.00
9.00
Glucose
5,0
3,9
KH
55
Insuline
5E
inspanning
normaal
KH-insuline ratio
55:4 = 14
1E voor 14 gr KH
KH-insuline ratio
55:5 = 11
1E op 11 gr KH is te veel
41
MIT, Najaar 2015
Snelle regels
500 regel: aantal KH per eenheid insuline
100 regel: aantal mmol glucosedaling per E insuline
42
MIT, Najaar 2015
21
RCH15.1077
Valkuilen bij koolhydraat-insuline ratio
eigen insuline productie wisselt
inschatten van porties is moeilijk
niet alle waarden uit dagboek zijn bruikbaar
vertraagde maagontlediging: gegevens minder bruikbaar
43
MIT, Najaar 2015
Voordelen koolhydraat-insuline ratio
inzicht in eigen eetpatroon
reactie op meer/minder koolhydraten
invloed van beweging
lastige situaties rustig bespreken
diëtisten richten zich op 1 onderdeel van behandeling
44
MIT, Najaar 2015
22
RCH15.1077
Voedingsthema’s
Preventie complicaties
Vetten
Zout
Wat mag wel/niet:
lightproducten
walnoten
dieetstromingen: voedselpyramide, oerdieet, koolhydraatarm
45
MIT, Najaar 2015
Begeleiding op langere termijn
vaak gekoppeld aan 3 maandelijkse afspraken
gekoppeld aan jaarlijkse grote controle
disregulatie en bijzondere omstandigheden
extra consulten bij veranderingen
46
MIT, Najaar 2015
23
RCH15.1077
Koolhydraatarm
Doorbreken insuline resistentie
Bevordert gewichtsverlies
Aanpassing insuline nodig: minderen/stoppen kortwerkende
insuline en halveren van langwerkende
47
MIT, Najaar 2015
Rekenen met koolhydraten
Valkuilen
Juiste analysegetallen
Inschatten portiegrootte
Samengestelde gerechten
Buiten de deur eten
“Tijdrovend”
48
MIT, Najaar 2015
24
RCH15.1077
Vragen?
49
MIT, Najaar 2015
25