Psoriasis

Dermatologie D
PSORIASIS
Dokter Klinkertweg 12-20
kantoor ‘Schelfhout’
8025 BS Zwolle
038 - 455 9851
[email protected]
1e druk 2010
2e druk 2015
Samengesteld door Huisartsen Zwolle en omgeving, Dermatologen en Reumatologen Isala Klinieken.
Medebeoordeeld door Ziekenhuisapothekers Isala en Openbare apothekers Zwolle en omgeving.
Deze werkafspraak sluit aan op de NHG standaard Psoriasis 2014 en is bedoeld om tot een juiste indicatiestelling wat betreft de behandeling bij psoriasis vulgaris te komen.
Voor geraadpleegde literatuur zie www.mccklik – Hulpdocumenten.
Topografische varianten
1. Artritis (artritis psoriatica) Commentaar
Klinisch
DIP gewrichten
Symmetrische artritis
Mono-artritis
BEGRIPPEN
Psoriasis vulgaris
PSORIASIS ARTHROPATICA
Een chronisch inflammatoire huidziekte die
gepaard gaat met een recidiverend beloop. Het
kan op elke leeftijd ontstaan, waarbij 2 piek
incidenties beschreven worden (15-20 jaar en
55-60 jaar).
Psoriasis vulgaris
Psoriasis inversa
Psoriasis capitis
Psoriasis palmo-plantaris
Psoriasis unguium
Psoriasis arthropatica.
Asymmetrische oligo-artritis
Combinaties
2. Dactylitis
Ook wel genoemd: worstvinger of worstteen.
Klinisch
Psoriasis en plaque
Psoriasis guttata
Psoriasis pustulosa.
Bijzondere vormen
Psoriasis van Halopeau
Erythrodermie
Psoriasis arthropatica.
Diffuse zwelling van vinger of teen.
3. Spondylitis
Op M. Bechterew gelijkend ziektebeeld, met of zonder perifere artritis(20%).
Klinisch
Morfologische varianten
Pijnlijk gewricht met zwelling en bewegingsbeperking. Let specifiek op de DIP-gewrichten (waarbij
dan ook vaak de nagel van dezelfde vinger is
aangedaan).
Met name DIP gewrichten van handen/ voeten
(10-15%).
Gelijkend op reumatoïde artritis(25-50%).
Voorkeur voor grote gewrichten mn van de
onderste extremiteit.
Voorkeur voor grote gewrichten (samen met
mono-artritis 30-40%).
Van bovenstaande.
Pijn en stijfheid van de (lage) rug / sacro-iliacaal
regio, die het meest uitgesproken is in de
ochtend (≥1 uur). Patiënten worden soms
’s ochtends wakker van de pijn. Door bewegen
nemen de klachten af.
4. Tenosynovitis
En/of enthesopathie/ tendinitis/ enthesitis (voorkeur achillespezen, fascia plantaris).
DIAGNOSE
Klinisch
Klinisch
De diagnose wordt gesteld op basis van de
combinatie van de specifieke distributie met het
klinisch beeld van scherp begrensde erythemato-squameuze papels en plaques.
Voorkeurslokalisatie
Strekzijde ellebogen en knieën, lumbosacrale
regio en behaarde hoofd. Naast de huid kunnen
ook de nagels en de gewrichten aangedaan zijn.
Aanvullende diagnostiek
Er bestaat beperkte toegevoegde waarde voor
aanvullende diagnostiek. Psoriasis is een
klinisch en morfologisch kenmerkend huidbeeld
met een chronisch beloop.
DD psoriasis vulgaris
Eczema nummulare, seborrhoisch eczeem,
pityriasis rosea, lichen planus, pityriasis rubra
pilaris, parapsoriasis (aandoening in spectrum
naar cutaan lymfoom), dermatomycose, CDLE,
secundaire syfilis.
Zwolse Werkafspraken
Pijn en/of zwelling van een peesstructuur.
EXACERBATIES
Uitlokking exacerbaties
Kunnen optreden na een streptococceninfectie, ten
gevolge van medicatie (ß-blokkers, lithium,
NSAID’s en ACE-remmers), stress, trauma (in
litteken) en idiopatisch.
THERAPIE
Volwassen patiënt (lichaam)
1. Klasse 3 tot 4 corticosteroïd
Bv betamethason 0,1% of clobetasolpropionaat
0.05% 1dd gedurende 4 weken (intermitterend
gebruik), bij voorkeur in zalfvorm.
2. Combinatie met calcipotrol
Betamethasondipropionaat/calcipotriol gel 1dd
gedurende 4 weken.
Dermatologie D
PSORIASIS
Dokter Klinkertweg 12-20
kantoor ‘Schelfhout’
8025 BS Zwolle
038 - 455 9851
[email protected]
1e druk 2010
2e druk 2015
Samengesteld door Huisartsen Zwolle en omgeving, Dermatologen en Reumatologen Isala Klinieken.
Medebeoordeeld door Ziekenhuisapothekers Isala en Openbare apothekers Zwolle en omgeving.
Deze werkafspraak sluit aan op de NHG standaard Psoriasis 2014 en is bedoeld om tot een juiste indicatiestelling wat betreft de behandeling bij psoriasis vulgaris te komen.
Voor geraadpleegde literatuur zie www.mccklik – Hulpdocumenten.
Topografische varianten
1. Artritis (artritis psoriatica) Commentaar
Klinisch
DIP gewrichten
Symmetrische artritis
Mono-artritis
BEGRIPPEN
Psoriasis vulgaris
PSORIASIS ARTHROPATICA
Een chronisch inflammatoire huidziekte die
gepaard gaat met een recidiverend beloop. Het
kan op elke leeftijd ontstaan, waarbij 2 piek
incidenties beschreven worden (15-20 jaar en
55-60 jaar).
Psoriasis vulgaris
Psoriasis inversa
Psoriasis capitis
Psoriasis palmo-plantaris
Psoriasis unguium
Psoriasis arthropatica.
Asymmetrische oligo-artritis
Combinaties
2. Dactylitis
Ook wel genoemd: worstvinger of worstteen.
Klinisch
Psoriasis en plaque
Psoriasis guttata
Psoriasis pustulosa.
Bijzondere vormen
Psoriasis van Halopeau
Erythrodermie
Psoriasis arthropatica.
Diffuse zwelling van vinger of teen.
3. Spondylitis
Op M. Bechterew gelijkend ziektebeeld, met of zonder perifere artritis(20%).
Klinisch
Morfologische varianten
Pijnlijk gewricht met zwelling en bewegingsbeperking. Let specifiek op de DIP-gewrichten (waarbij
dan ook vaak de nagel van dezelfde vinger is
aangedaan).
Met name DIP gewrichten van handen/ voeten
(10-15%).
Gelijkend op reumatoïde artritis(25-50%).
Voorkeur voor grote gewrichten mn van de
onderste extremiteit.
Voorkeur voor grote gewrichten (samen met
mono-artritis 30-40%).
Van bovenstaande.
Pijn en stijfheid van de (lage) rug / sacro-iliacaal
regio, die het meest uitgesproken is in de
ochtend (≥1 uur). Patiënten worden soms
’s ochtends wakker van de pijn. Door bewegen
nemen de klachten af.
4. Tenosynovitis
En/of enthesopathie/ tendinitis/ enthesitis (voorkeur achillespezen, fascia plantaris).
DIAGNOSE
Klinisch
Klinisch
De diagnose wordt gesteld op basis van de
combinatie van de specifieke distributie met het
klinisch beeld van scherp begrensde erythemato-squameuze papels en plaques.
Voorkeurslokalisatie
Strekzijde ellebogen en knieën, lumbosacrale
regio en behaarde hoofd. Naast de huid kunnen
ook de nagels en de gewrichten aangedaan zijn.
Aanvullende diagnostiek
Er bestaat beperkte toegevoegde waarde voor
aanvullende diagnostiek. Psoriasis is een
klinisch en morfologisch kenmerkend huidbeeld
met een chronisch beloop.
DD psoriasis vulgaris
Eczema nummulare, seborrhoisch eczeem,
pityriasis rosea, lichen planus, pityriasis rubra
pilaris, parapsoriasis (aandoening in spectrum
naar cutaan lymfoom), dermatomycose, CDLE,
secundaire syfilis.
Zwolse Werkafspraken
Pijn en/of zwelling van een peesstructuur.
EXACERBATIES
Uitlokking exacerbaties
Kunnen optreden na een streptococceninfectie, ten
gevolge van medicatie (ß-blokkers, lithium,
NSAID’s en ACE-remmers), stress, trauma (in
litteken) en idiopatisch.
THERAPIE
Volwassen patiënt (lichaam)
1. Klasse 3 tot 4 corticosteroïd
Bv betamethason 0,1% of clobetasolpropionaat
0.05% 1dd gedurende 4 weken (intermitterend
gebruik), bij voorkeur in zalfvorm.
2. Combinatie met calcipotrol
Betamethasondipropionaat/calcipotriol gel 1dd
gedurende 4 weken.
Opmerking
VERWIJSBELEID
- In de plooien: klasse 2 of klasse 3 altijd (! ) intermitterend gebruik of calcipotriol crème.
- Liever geen occlusie met klasse 3 (zoals in NHG standaard) in verband met grotere
kans op bijwerkingen bij langdurige toepassing, zoals met name atrofie.
Diagnose onzeker
Of onduidelijk.
Onvoldoende of geen respons
Op topicale therapie (zie bovenstaand schema).
Gewrichtsklachten niet reagerend op behandeling 1e lijn (zie: therapie psoriasis arthropathica).
Door middel van 10% salicylzuur in lanettesmeersel
fna, of bij zeer droge hoofdhuid 10% salicylzuur
in basis voor lanettezalf fna met 25% cetiol V
(een olieachtige grondstof)’s nachts. (2014: kan
vergoedingsprobleem opleveren)
Snelle toename
Van de huidafwijkingen.
Te groot lichaamsoppervlak
Indien > 10% lichaamsoppervlak is aangedaan.
Te uitgebreid
Niet goed te behandelen met topicale therapie
(bv psoriasis guttata).
Driemaal per week 's nachts aanbrengen en
's morgens uitwassen. Lotion geschikt voor
behaarde hoofd maar uitdrogend, emulsie
geschikt bij weinig hoofdhaar en op haargrens.
Alcoholbasis werkt prettig verkoelend en is geen
probleem bij de bij psoriasis in principe gesloten
huid.
Gepaard met pustels
Bv psoriasis pustulosa.
Inflammatie
Artritis, dactylitis, inflammatoire rugklachten en/of
(verdenking op) (uigebreide) tenosynovitis.
Verwijzen naar reumatoloog voor verdere
behandeling.
Enthesitis/ tendinitis
Met name indien invaliderend.
Overweeg verwijzing naar de reumatoloog.
Volwassen patiënt (hoofdhuid)
1. Eerst ontschilferen
2. Daarna klasse 2 of 3 corticosteroïd emulsie of lotion.
Kinderen (lichaam)
Klasse 2 of 3 corticosteroïd
Bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0.1% of
fluticasonpropionaat 1dd gedurende
4 weken (altijd intermitterend gebruik),
bij voorkeur in zalfvorm.
THERAPIE MOGELIJKHEDEN 2E LIJN
Therapie
Commentaar
Lichttherapie
UVB-TL01, PUVA-therapie of anders.
Kinderen (hoofdhuid)
1. Ontschilferen
Door middel van lanettesmeersel fna of bij zeer
droge hoofdhuid basis voor cetomacrogolzalf met
25% cetiol V, ’s nachts.
Dagbehandeling
Combinatie bad-PUVA/UVB/Dithranol/overig.
Sociaal en psychologische ondersteuning.
2. Daarna klasse 2 of 3 corticosteroïd emulsie of lotion.
Bijvoorbeeld desoximethason 0.25% emulsie
3 maal per week. Eventueel recept verbandhemd
of -broek.
Systeemtherapie
Methotrexaat, fumaarzuur, ciclosporine (Neoral®),
acitretine (Neotigason®), biologicals: etanercept
(Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab
(Remicade®) en ustekinumab (Stelara®).
Systeemtherapie psoriasis
arthropatica
Methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide (Arava®)
biologicals: etanercept (Enbrel®), infliximab
(Remicade®), adalimumab (Humira®).
Nagelpsoriasis
Geen rationele therapie beschikbaar.
Psoriasis arthropathica
Behandeling in de 1e lijn:
Pijnstilling
Paracetamol en/of NSAID.
Opmerkingen
Zoals een spalk (bij tenosynovitis) of een hakverhoging (bij achillespees tendinitis).
- Contra-indicatie voor PUVA-behandeling : zwangerschap, arseengebruik in het
verleden.
- Relatieve contra-indicatie voor UV-behandeling: maligniteiten in de voorgeschiedenis
- Patiënten die met een biological (zoals etanercept, adalimumab, inflximab of ustekinumab) worden behandeld, moeten als immuungecompromitteerd worden beschouwd.
Infecties kunnen gemaskeerd worden of ernstiger verlopen. Het onderbreken van de
behandeling moet dan overwogen worden. Bij het gebruik van biologicals wordt griepvaccinatie aanbevolen.
Lokale corticosteroïd-injecties
Ondersteunende hulpmiddelen
Algemene opmerking afbouwschema
Indien goed effect topicale therapie, dan afbouwschema toepassen (per week 1 dag
minder topicale therapie).
Opmerking
VERWIJSBELEID
- In de plooien: klasse 2 of klasse 3 altijd (! ) intermitterend gebruik of calcipotriol crème.
- Liever geen occlusie met klasse 3 (zoals in NHG standaard) in verband met grotere
kans op bijwerkingen bij langdurige toepassing, zoals met name atrofie.
Diagnose onzeker
Of onduidelijk.
Onvoldoende of geen respons
Op topicale therapie (zie bovenstaand schema).
Gewrichtsklachten niet reagerend op behandeling 1e lijn (zie: therapie psoriasis arthropathica).
Door middel van 10% salicylzuur in lanettesmeersel
fna, of bij zeer droge hoofdhuid 10% salicylzuur
in basis voor lanettezalf fna met 25% cetiol V
(een olieachtige grondstof)’s nachts. (2014: kan
vergoedingsprobleem opleveren)
Snelle toename
Van de huidafwijkingen.
Te groot lichaamsoppervlak
Indien > 10% lichaamsoppervlak is aangedaan.
Te uitgebreid
Niet goed te behandelen met topicale therapie
(bv psoriasis guttata).
Driemaal per week 's nachts aanbrengen en
's morgens uitwassen. Lotion geschikt voor
behaarde hoofd maar uitdrogend, emulsie
geschikt bij weinig hoofdhaar en op haargrens.
Alcoholbasis werkt prettig verkoelend en is geen
probleem bij de bij psoriasis in principe gesloten
huid.
Gepaard met pustels
Bv psoriasis pustulosa.
Inflammatie
Artritis, dactylitis, inflammatoire rugklachten en/of
(verdenking op) (uigebreide) tenosynovitis.
Verwijzen naar reumatoloog voor verdere
behandeling.
Enthesitis/ tendinitis
Met name indien invaliderend.
Overweeg verwijzing naar de reumatoloog.
Volwassen patiënt (hoofdhuid)
1. Eerst ontschilferen
2. Daarna klasse 2 of 3 corticosteroïd emulsie of lotion.
Kinderen (lichaam)
Klasse 2 of 3 corticosteroïd
Bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0.1% of
fluticasonpropionaat 1dd gedurende
4 weken (altijd intermitterend gebruik),
bij voorkeur in zalfvorm.
THERAPIE MOGELIJKHEDEN 2E LIJN
Therapie
Commentaar
Lichttherapie
UVB-TL01, PUVA-therapie of anders.
Kinderen (hoofdhuid)
1. Ontschilferen
Door middel van lanettesmeersel fna of bij zeer
droge hoofdhuid basis voor cetomacrogolzalf met
25% cetiol V, ’s nachts.
Dagbehandeling
Combinatie bad-PUVA/UVB/Dithranol/overig.
Sociaal en psychologische ondersteuning.
2. Daarna klasse 2 of 3 corticosteroïd emulsie of lotion.
Bijvoorbeeld desoximethason 0.25% emulsie
3 maal per week. Eventueel recept verbandhemd
of -broek.
Systeemtherapie
Methotrexaat, fumaarzuur, ciclosporine (Neoral®),
acitretine (Neotigason®), biologicals: etanercept
(Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab
(Remicade®) en ustekinumab (Stelara®).
Systeemtherapie psoriasis
arthropatica
Methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide (Arava®)
biologicals: etanercept (Enbrel®), infliximab
(Remicade®), adalimumab (Humira®).
Nagelpsoriasis
Geen rationele therapie beschikbaar.
Psoriasis arthropathica
Behandeling in de 1e lijn:
Pijnstilling
Paracetamol en/of NSAID.
Opmerkingen
Zoals een spalk (bij tenosynovitis) of een hakverhoging (bij achillespees tendinitis).
- Contra-indicatie voor PUVA-behandeling : zwangerschap, arseengebruik in het
verleden.
- Relatieve contra-indicatie voor UV-behandeling: maligniteiten in de voorgeschiedenis
- Patiënten die met een biological (zoals etanercept, adalimumab, inflximab of ustekinumab) worden behandeld, moeten als immuungecompromitteerd worden beschouwd.
Infecties kunnen gemaskeerd worden of ernstiger verlopen. Het onderbreken van de
behandeling moet dan overwogen worden. Bij het gebruik van biologicals wordt griepvaccinatie aanbevolen.
Lokale corticosteroïd-injecties
Ondersteunende hulpmiddelen
Algemene opmerking afbouwschema
Indien goed effect topicale therapie, dan afbouwschema toepassen (per week 1 dag
minder topicale therapie).