ten behoeve van de Vereniging Bartiméus Sonneheerdt

Aanvraagformulier Projecten
ten behoeve van de Vereniging Bartiméus Sonneheerdt
Projectnaam:
Aanvrager:
Geplande startdatum:
Geplande einddatum:
Bijgestelde einddatum:
Versienummer/datum:
Type project:
Projectbegroting:
bedrag dat wordt
aangevraagd bij de
Vereniging Bartiméus
Sonneheerdt
Algemene gegevens aanvrager
Gegevens organisatie
Naam:
Adres:
Postadres:
Website:
Rechtspersoon:
KvK nummer:
Bankgegevens:
Algemene doelstelling van de
organisatie:
Gegevens contactpersoon
Naam:
Functie:
Telefoon:
Telefoon (mobiel):
E-mailadres:
1. Aanleiding/probleemstelling
Beschrijf wat de aanleiding is van het project en de context waarin het project.
2. Doelgroep
Beschrijf de samenstelling, omvang en karakteristieken van de doelgroep.
3. Doelstellingen van het project (op korte en lange termijn)
4. Eindresultaat
Beschrijf zo concreet mogelijk de beoogde eindresultaten.
5. Activiteiten
Beschrijf (in de tijd) welke activiteiten worden ontwikkeld en welke middelen hiervoor worden
ingezet (personen, kennis, communicatie, financieel).
6. Randvoorwaarden en risico’s
Wat zijn de randvoorwaarden voor het slagen van het project en wat zijn de risicofactoren?
7. Continuïteit
Hoe worden de lopende kosten gedekt na afronding van het project. Welke voorzieningen
worden hiervoor getroffen? Zijn hier toezeggingen voor?
8. Financiën.
Zijn er elders financiële middelen (subsidies e.d.) aangevraagd? Wat is de investering van de
organisatie zelf? Is AWBZ financiering mogelijk? Licht toe.
9. In hoeverre valt het project binnen het thema vermaatschappelijking of verbetering
kwaliteit van zorg?
10. Monitoring en evaluatie
Beschrijf op welke wijze wordt gecontroleerd of de beoogde doelen zijn gerealiseerd.
Projectbegroting
Projectnaam:
Aanvrager:
Project gerelateerde
Omschrijving/naam
Kosten
personeelskosten:
Eenheid/tarief
€
1a. Loonkosten:
€
€
€
€
1b. Reiskosten:
€
1c. Verblijfskosten
€
Totaal personeelskosten €
2. Materialen
Omschrijving
Kosten
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal materiële kosten €
3. Overige kosten
Omschrijving
Kosten
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal overige kosten €
Totaal projectbegroting
€
Eigen investering
€
Investering door andere fondsen
€
Gevraagde bijdrage Vereniging Bartiméus Sonneheerdt
€
Totaal begroting t.b.v. de Vereniging Bartiméus Sonneheerdt* €
* Vul dit bedrag in op het voorblad
Handtekeningen:
Projectleider
Datum:
Directeur/bestuurder
Uw complete aanvraag mailt u naar één van de projectadviseurs:
Cathelijne Kamp [email protected] of Frans van Nie [email protected].
Aanvullende documenten die niet digitaal beschikbaar zijn kunt u zenden naar:
Vereniging Bartiméus Sonneheerdt
t.a.v. Cathelijne Kamp of Frans van Nie
Postbus 999
3700 AZ Zeist
De aanvraag wordt in behandeling genomen na ontvangst van alle documenten.