Capita Selecta Hoofdstuk 23

Capita Selecta
Hoofdstuk 23
Zoals in de geneeskunde gebruikelijk, kan niet alles op ordentelijke wijze gerubriceerd worden en
zullen items in de categorie diversen terechtkomen.
In deze capita selecta laten we ons leiden door de praktijk van alledag.
Inhoud
23.1
23.2
23.3
23.4
23.5
23.6
23.7
23.8
23.9
23.10
Antistolling
Braken bij luchtziekte
Earblock
Hoofdpijn
MRSA
Neusbloeding
Niet Reanimeren
Overlijden
Pijnbestrijding
Klinische les en protocol: verwardheid bij ouderen
De volgende uitvoeringsprotocollen zijn ondergebracht bij de desbetreffende tractus
9.3
10.3
11.3
15.2
Dyspnoe / decompensatio cordis
Hartritmestoornissen
Angina Pectoris
Misselijkheid en braken (gastro intestinaal)
Hematemesis en melena
Darmkrampen
Wonddehiscentie
Dyspnoe bij exacerbatie COPD/astma
Hyper- en hypoglycemie
23.1 Antistolling, zie ook hoofdstuk 3.7
Bij patiënten met een hoog risico op een diepe veneuze trombose (DVT) is het aangewezen 2 tot 4
uur voor de vlucht een profylactische dosis laag moleculaire heparine (LMWH) te geven (aangepast
aan het gewicht). Uiteraard geldt dit alleen voor patiënten die niet reeds in verband met hun
aandoening coumarines of LMWH gebruiken.
Het betreft patiënten die:
1. > 5000 km afleggen of meer dan 8 uur aaneengesloten in het vliegtuig zitten en
2. één of meer van de volgende aandoeningen of risicofactoren hebben:
a. DVT in het verleden
b. Recent (< 6 weken) grotere chirurgie hebben ondergaan, waaronder ook heup- en
knie operaties
c. Langdurig zijn/worden geïmmobiliseerd
d. Niet bloedig CVA met hemiparese
e. Bekend zijn met een maligniteit
f. Bekend zijn met trombofilie
g. Bekend zijn met ernstig hartfalen
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 1 van 6
23.2 Braken bij luchtziekte
Indien patiënt bekend is met een gevoeligheid voor luchtziekte, gebruik de pleister in de basisset
enkele uren voor begin van de vlucht en probeer een zitplaats boven de vleugels te verkrijgen. Cave
urineretentie bij gebruik van de pleister.
Geef Primperan 20 mg supp. bij braken
Laat de patiënt bij het raam zitten en naar buiten kijken
Indien mogelijk 10 mg oxazepam p.o. of 1 mg haloperidol p.o. als het braken is gestopt
23.3 Earblock
Geef xylomethazoline neusdruppels en herhaal dit elke vier uur.
Laat de patiënt enkele minuten na toediening de neus dichtknijpen en door de neus uitademen met
gesloten mond (niet de wangen opblazen).
Laat de patiënt op een kauwgom of snoepje kauwen.
23.4 Hoofdpijn
Past hoofdpijn in het beeld van deze patiënt (denk aan trauma, neurologische patiënt, sinusitis,
bekend met migraine?, stress rondom de vlucht)
Welke medicatie gebruikt de patiënt en ligt hier een mogelijke verklaring of bijwerking?
Kent de patiënt deze pijn?
Indien migraine en patiënt heeft aanvalsmedicatie: toestaan te gebruiken.
Monitor bewustzijn, vitaalwaarden en pupilreacties.
Beleid:
Geef Paracetamol p.o. 500 mg. Mag na twee uur herhaald worden.
Geef ook altijd xylomethazoline neusdruppels.
Indien geen effect na vier uur mag 400 mg Ibuprofen worden geprobeerd.
 Bij neurologische afwijkingen, geen verbetering of onverklaarbare hoofdpijn, overleg met
medische achterwacht
23.5 MRSA
Relevante informatie:
We moeten en onderscheid maken tussen MRSA categorie 1 (laag tot verwaarloosbaar klein
risico tot kolonisatie) en categorie 2 (groot risico dan wel aangetoond).
Bij escortering door een arts of verpleegkundige zullen we in het algemeen met categorie 2 van
doen hebben. Bij de nu volgende beschrijving gaan we daar ook vanuit.
Deze richtlijnen zijn expliciet beschreven door de Inspectie (richtlijnen Werkgroep Infectie
Preventie) in het GHI bulletin Hygiënerichtlijnen Ambulancehulpverlening uit 1989.
Voor aanvang van de vlucht of escortering:
 Verifieer of er duidelijkheid is over de MRSA risicogroep
 Verifieer bij heropname, of de opdrachtgever het instituut op de hoogte heeft gebracht (EHBO;
poli of specifieke afdeling)
Tijdens de vlucht of escortering:
 Dragen van disposable handschoenen bij ieder patiëntencontact
Na de vlucht of escortering:
 Alle disposable materialen in speciaal daarvoor bestemde zakken of containers
 Zorgvuldig wassen van handen met 70% alcohol.
 Kleding wassen, in ieder geval niet gebruiken bij contact met andere patiënten
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 2 van 6


Alle zichtbaar verontreinigde materialen of apparatuur reinigen met alcoholoplossing 70% of
chlooroplossing (0,1% vrij chloor). In alle andere gevallen volstaat reinigen van materialen en
apparatuur met water en zeep.
Na hoogrisicotransporten verdient het aanbeveling de escort op MRSA te laten testen.
23.6 Neusbloeding
Patiënt rechtop laten zitten
Neus dichtknijpen tegen tussenschot en 10 minuten volhouden
Indien gestopt: xylomethazoline neusdruppels geven en neus laten ophalen
Niet snuiten, niet bukken of persen
Bij misselijkheid: Primperan 20 mg supp.(vaak door ingeslikt bloed)
23.7 Niet reanimeren
Relevante informatie:
Het is aan de alarmcentrale het type vervoer te kiezen en aan het uitvoerend bedrijf hier mee akkoord
te gaan. Dit kan een ambulancevlucht of toch een commerciële vlucht zijn. In dat laatste geval moet er
wel een medisch akkoord komen waarbij de luchtvaartmaatschappij, hier weet van hebbend, een
zogenaamde NO CODE uitspraak doet. Dit is een intern fiat van de betrokken medische dienst aan de
gezagvoerder om door te mogen vliegen in geval van overlijden.
 Betreft het een bekende maligniteit of een nieuw gediagnostiseerde
 Is (schriftelijk vastgelegd en aangekondigd) door de alarmcentrale een niet-reanimeer beleid
met de patiënt doorgesproken
 Zo niet (bijvoorbeeld wel met de naaste familie); heeft deze het dan met de patiënt
doorgesproken, zodat bij een kennismakingsgesprek met de escorterend arts deze niet voor
een voldongen feit wordt gezet.
Voor vertrek:
 Moet een niet reanimeer beleid schriftelijk zijn vastgelegd in het alarmcentrale dossier
 Moet het niet reanimeer beleid door escort en patiënt mondeling zijn doorgenomen.
 Moet dit schriftelijk zijn vastgelegd en ondertekend en tijdens het transport moet het document
bij de patiënt aanwezig zijn
 Als de patiënt zelf niet aanspreekbaar is, deze overeenkomst met het naaste familielid
 In alle gevallen moet deze procedure en met name wat – en hoe er schriftelijke vastlegging
heeft plaatsgevonden- worden kortgesloten met de medisch achterwacht
 In alle gevallen moet met de medisch achterwacht besproken zijn welke behandeling tijdens
de vlucht, bij achteruitgang nog wel plaatsvindt (zuurstof, infusie en andere)
 Bij aanvang korte toelichting geven aan purser of hoofdstewardess op het beleid zoals boven
besproken
Indien er sprake is van een patiënt bij wie er een niet reanimeren beleid is afgesproken, of
een zgn NO CODE verklaring, dan moet de escort een arts zijn. De luchtvaartmaatschappij
heeft hier een groot belang in, ivm een evt overlijdensverklaring
23.8 Overlijden, zie ook hoofdstuk 3.6
Relevante informatie:
Een onverwacht overlijden brengt de volgende problemen met zich mee
 Het is strikt genomen een reden voor de autoriteiten om de captain tot landing te kunnen
dwingen
 Is problematisch in geval van verpleegkundige begeleiding, omdat een verpleegkundige de
dood niet mag constateren
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 3 van 6
Voor vertrek:
Voor vertrek moet duidelijk zijn of een overlijden te verwachten is. In dat geval moet duidelijk zijn
of er een niet reanimeerbeleid is (zie instructies aldaar) en zal de begeleider een arts dienen te
zijn.
Men moet zich afvragen of deze vorm van transport wel de geëigende is. Bij twijfel nogmaals
doorspreken met medisch achterwacht dan wel de alarmcentrale-arts
Tijdens de vlucht:
Indien tijdens de vlucht, al dan niet na reanimatie een patiënt komt te overlijden:
 Meteen de gezagvoerder verwittigen. Het is dan aan hem om het overlijden direct te melden
aan de internationale vluchtleiding (met het risico verordonneerd te worden te landen in het
land van betroffen territoriale luchtruim), dan wel dat hij het meldt als hij boven Nederland
vliegt.
 Purser of stewardess laten omroepen te vragen of er een arts aan boord is (indien de escort
een verpleegkundige is), om de dood vast te stellen.
 Overleg met medisch achterwacht en vragen of deze het doorgeeft aan de alarmcentrale.
Na landing (in Nederland):
 Marechaussee komt aan boord om procedurele afhandeling te doen
 Via Schiphol komt dienstdoende arts om de dood vast te stellen
 Zorg voor een nauwkeurige verslaglegging.
23.9 Pijnbestrijding
Uiteraard dient men eerst zich te vergewissen van de oorzaak van de pijn en indien mogelijk op
andere wijze iets te doen. Indien de patiënt ingesteld is op morfinepreparaten, dient het gebruik
hiervan gewaarborgd te worden door de medicatie aan patiënt te koppelen. Het is gezien de douane
en andere luchtvaartautoriteiten erg onhandig om opiaten in de medicatiemodule mee te nemen.
Bestrijding van pijn
Stap 1
 Paracetamol oraal 4 dd 500 mg of rectaal 4 dd 1000 mg
Stap 2. Toevoegen
 Ibuprofen 400 mg tot 3 dd.
Niet gebruiken bij:
- Patiënten met bekend ulcuslijden
- Patiënten met gebruik van furosemide en ACE remmers wegens ernstig hartfalen
Stap 3. Toevoegen
 Tramadol 3 dd 50 mg.
Alle stappen kunnen gecombineerd worden met een anxiolyticum (oxazepam 10 mg).
23.10 Verwardheid bij ouderen - Klinische les en protocol
Inleiding
Het is bekend dat confusie bij ouderen voorkomt en verandering van de omgeving (bijvoorbeeld
ziekenhuisopname) als trigger of luxator beschouwd kan worden. Evenzo is het bekend dat de
belangrijkste somatische factor van verwardheid hypoxie is, wat ook meestal een goed corrigeerbare
factor is.
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 4 van 6
Reizen per commerciële vlucht, en daarmee expositie aan een tijdelijk lagere omgevingsdruk,
equivalent aan 8000 ft=2845 m), is derhalve een potentiële luxerende factor, maar niet iedere oudere
behoeft additionele zuurstof.
Kenmerken van een delier zijn:
 Het acute begin, in uren tot dagen
 De over het etmaal fluctuerende symptomatologie.
Er is vrijwel altijd sprake van een onderliggende somatische stoornis.
Het is de uitdaging voor de alarmcentralearts in geval van opname in het buitenland, de decursus als
set van predisponerende factoren te herkennen en daarmee eventuele preventieve maatregelen voor
de vlucht te nemen.
Casus
Een 76 jarige man wordt in Pattaya, Thailand opgenomen met een intertrochantaire heupfractuur,
waarvoor uiteindelijk pas op dag 22 een DHS geplaatsts wordt.
De decursus wordt gecompliceerd door een delier en urineweginfectie
Patiënts voorgeschiedenis behelst een beginstadium van dementie, benigne prostaathypertrofie, DM2,
aortaklep insufficiëntie en M. Parkinson.
Uiteindelijk wordt patiënt op dag 38 gerepatrieerd onder begeleiding van een verpleegkundige. Omdat
patiënt de week voorafgaand aan de repatriëring geen tekenen van verwardheid vertoont en volgens
familie goed aanspreekbaar is, anticipeert de alarmcentralearts niet op een delier of confusie tijdens
de vlucht.
Patiënt is meegaand en coöperatief tot na 3 uur na opstijgen. Dan wordt patiënt per acuut fors
delirant, uitend in schreeuwen, agressief gedrag, slaan en hallucinaties.
De flow chart, die wordt bijgehouden laat een stabiele saturatie zien van 97-96%, maar op het moment
van ontsporen daalt deze tot 88%. Bij die interventie wordt stand-by zuurstof van het cabinepersoneel
gebruikt (deze was niet aangevraagd) Na toediening van dormicum en haloperidol wordt patiënt rustig
en slaapt voor de rest van de vlucht.
Voor landing wordt hij wakker gemaakt en blijkt coöperatief
Discussie
De alarmcentrale-arts had zeer bewust gekozen voor verpleegkundige escortering,maar de
argumentatie was voor al de combinatie van leeftijd, povere mobilisatie, behoorlijke co-morbiditeit en
medicatiebehoefte waarbij o.a. de diabetes een punt van aandacht was.
De verpleegkundige was getuige van een acuut delier en reageerde adequaat. Het delier trad echter
op in een op dat moment stabiele rustige omgeving, zonder onderliggende infectie en een goed
gereguleerde diabetes.
De vraag is of het optreden van dit delier niet verwacht had mogen worden. Bij nauwkeurige nalezing
van de decursus wel.
Delier bij ouderen is een gekende complicatie, waarbij de deprivatie van eigen vertrouwde omgeving,
trauma, pijn, man, 70+, vreemde taal en reguliere postoperatieve complicaties als luxator dienen
Delier tijdens een vlucht is ook beschreven als “Incident in flight” doorsnee reizigerspopulatie, zie
 Outcomes of Medical emergencies on Commercial Airline Flights; Drew Peterson ea; (New
England Journal of Medicine 2013; 368: 2075-2083) en
 In-Flight Medical Emergencies; Graf.J.; Stuben,U ea (Aerzteblatt-international.de 2012; 109
(37) 591-602)
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 5 van 6
Een patiënt die eenmaal een periode van soortgelijke verwarring doormaakte heeft een verhoogde
recidiefkans.
Daarom is het zaak de hypoxische factor tijdens de vlucht te corrigeren met zuurstof (low flow, on
demand of max 2l/min).
Daarnaast moet op de behandeling bij een crisis aan boord geanticipeerd zijn.
Er zijn goede richtlijnen en protocollen beschikbaar:

http://www.nvkg.nl/uploads/bB/zw/bBzw0YCHaGtVRSwyW-epTw/Richtlijn-DelierVolwassenen-voor-autorisatie.pdf (vanuit geriatrie)

http://www.erasmusmc.nl/psyc/208031/246207/delier

https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Ouderen/zob2/Delirium_acuut_optredende_verwardheid_bij_ou
deren/Pages/default.aspx
Hypoxie als “sole factor” is een te beperkte benadering gezien de multifocaliteit van een delier, maar
het is gekend en behandelbaar. Daarom laat je kansen liggen wanneer je er niet op anticipeert door
met flow of on demand zuurstof suppletie de hypoxie in de cabine-omgeving te compenseren.
Praktisch: Delierprotocol
Indicatie
 Patiënten die tijdens opname in een buitenlands ziekenhuis delirant zijn geweest.
 Patiënten die in het verleden, dus voor deze recente opname, delirant zijn geweest.
Profylactisch:
 2 a 3 dagen voor repatriëring starten met Haloperidol 0,5 mg per os tot onderhoudsdosering.
 aanvraag O2 stand-by, eventueel te gebruiken als patiënt tijdens vlucht toch gesedeerd dient
te worden (slaapt e.d. met kans op hypoxie)
Gedurende de vlucht:
 i.v. toegang (waaknaald) indien patiënt toch nog in acuut delier geraakt.
 indicatie voor toediening Lorazepam i.v. dosering volgens schema.
 Bewaken:
o vitale functies.
o gedrag: onrust, agressie, agitatie, angst, hallucinaties, desoriëntatie.
2015
Hoofdstuk 23
Pagina 6 van 6