Een zoen voor de juf

Een zoen voor de
juf
Beroepsinfectierisico’s op basisscholen
en kinderdagverblijven
Afstudeeronderzoek leergang Arbeidshygiëne 2005/2006
Saxion Hogescholen
Januari 2007
Esther van Adelberg
Een zoen voor de juf
Afstudeergegevens
Afstudeerder:
Esther van Adelberg
Onderwerp:
Een zoen voor de juf; Beroepsinfectierisico’s op
basisscholen en kinderdagverblijven
Begeleider:
Mevr. L. van Amerongen, RAH
Vanuit Saxion Hogeschool:
Mevr. M.C.C.M. Heck
Voorwoord
Voor Rafaël, het kindje van mijn collega dat niet verder heeft mogen leven door
besmetting met het CMV virus.
Als arbodeskundige bij Achmea Arbo heb ik gekozen voor het onderwerp “Biologische
Agentia” op scholen en kinderdagverblijven omdat het personeel met deze agentia in
contact kan komen en er nog onvoldoende aandacht is voor de mogelijke gevaren. Zelf
heb ik de afgelopen jaren regelmatig RI&E’s uitgevoerd op scholen (volgens de
Algemene Schoolverkenning en de Arbomeester). In deze voor het onderwijs
ontwikkelde methodieken wordt weinig aandacht besteed aan biologische agentia en
nauwelijks aan mogelijke risico’s op infectieziekten.
Mijn interesse werd gewekt na een symposium (de Heyermanslezing, georganiseerd
door de Ned. Ver. Voor bedrijfsartsen) in december 2005. Volgens één van de
sprekers, dr. H. Stinis van het NCvB, waren er in 2004 4 meldingen van een Parvo B19
infectie bij ongeboren kindjes bij medewerksters van kinderdagverblijven. Ook werd
een overlijden gemeld van een onderwijzer die was besmet met Hepatitis A door een
leerling die net terug was van vakantie in het buitenland.
Op basis van deze informatie heb ik gekozen om de mogelijke risico´s van
infectieziekten, die van mens op mens overdraagbaar zijn te onderzoeken. Omdat
voor een aantal branches en beroepsgroepen (bijvoorbeeld de gezondheidszorg,
brandweer, politie) al veel bekend is over infectierisico’s (zoals HIV en Hepatitis B) en
er al veel beheersmaatregelen getroffen worden of in ieder geval bekend zijn, heb ik
mijn onderzoek gericht op infectierisico’s in het (basis)onderwijs en op
kinderdagverblijven.
De resultaten kunnen dienen als onderdeel voor het opstellen van een risicoinventarisatie (RI&E) of een aanvulling op een bestaande RI&E en als basis voor een
beleid en voorlichtingstraject voor het personeel op scholen en kinderdagverblijven.
Daarnaast wil ik de aandacht voor infectierisico’s vergroten bij bedrijfsartsen en
arbeidshygiënisten (in ieder geval binnen Achmea Arbo).
Naast veel positieve en enthousiaste reacties heb ik ook enkele negatieve reacties
gehad, zelfs van (bedrijfs)artsen. Enkelen vonden het onderzoek onzinnig omdat
besmetting met een infectieziekte nu eenmaal gebeurt en het verliezen van een
ongeboren kind “het lot” is . Persoonlijk weiger ik hierin te geloven. Ik denk dat met
meer aandacht en meer preventieve maatregelen het aantal besmettingen, miskramen,
vroeggeboortes en kinderen met aangeboren afwijkingen kan worden beperkt.
2
Een zoen voor de juf
Dankwoord
Zonder de hulp van een aantal mensen had ik dit onderzoek niet kunnen uitvoeren.
Speciale dank gaat uit naar Lian van Amerongen, mijn lieve naaste collega, die mij
vanaf het begin begeleid heeft en een ware steun en toeverlaat is geweest. Haar
positieve manier van kritiek leveren, maar ook haar interesse, suggesties en praktische
tips waren onontbeerlijk.
John Peters van Achmea Arbo wil ik bedanken voor zijn tweede lezing van het rapport
en zijn opbouwende kritiek. Achmea Arbo en in het bijzonder mijn leidinggevende,
Carina Spies, bedank ik dat ik de gelegenheid heb gehad om deze leergang te volgen.
Dr. Harry Stinis van het NCvB wil ik bedanken voor zijn aanstekelijke enthousiasme.
Monique Hek wil ik bedanken voor haar begeleiding vanuit de Saxion Hogeschool. Het
enthousiasme waarmee het onderwerp werd ontvangen heeft mij zeer geïnspireerd.
Elianne van Veelen bedank ik voor het lenen van haar boek en Karin Heimeriks van het
LCI voor het toesturen van enkele relevante artikelen
Tot slot wil ik al mijn naasten (familie, vrienden en collega’s) bedanken voor het
eindeloze geduld tijdens mijn studie. Vooral mijn echtgenoot Ton heeft het af en toe
zwaar te verduren gehad.
Amersfoort, 19 juli 2017
Esther van Adelberg
3
Een zoen voor de juf
Samenvatting
In Nederland zijn 8 van de 10 meest voorkomende ziekten infectieziekten. Deze
infectieziekten brengen een aanzienlijke ziektelast en ziekteverzuim met zich mee.
Omdat voor een aantal branches en beroepsgroepen (bijvoorbeeld de
gezondheidszorg, brandweer, politie) al veel bekend is over infectierisico’s en er al
veel beheersmaatregelen getroffen worden of in ieder geval bekend zijn, richt dit
onderzoek zich op infectierisico’s in het (basis)onderwijs en op kinderdagverblijven.
Er wordt geprobeerd antwoord te krijgen op de vraag:
Kan de grootte van risico´s op infecties voor werknemers worden vastgesteld of
ingeschat, zodat inzichtelijk wordt hoe de risico’s het beste kunnen worden beheerst.
Op scholen en kinderdagverblijven bestaat gevaar voor infecties doordat met
groepen kinderen wordt gewerkt. Kinderen in de leeftijd van 0 – 6 jaar hebben nog
geen of onvoldoende weerstand opgebouwd en maken daardoor vele ziekten door
(kinderziekten). Deze kinderen en in het bijzonder kinderen die uit een besmet gebied
komen (vakantie, emigratie, asielzoekers) en kinderen die niet zijn ingeënt kunnen
infectierisico’s met zich meebrengen.
De grootte van het risico is afhankelijk van veel factoren, zoals de ziekmakendheid, de
besmettelijkheid en de incubatietijd van een infectieziekte. Verder spelen de
overdrachtsweg en de transportroute een belangrijke rol, evenals individuele factoren.
Ook omgevingsfactoren zoals schoonmaak en ventilatie hebben een belangrijke
invloed op de grootte van het risico.
Er kunnen groepen medewerkers zijn, die een verminderde weerstand hebben en
daardoor extra gevoelig zijn voor infecties. Zwangeren en in sommige gevallen oudere
medewerkers vormen op scholen en kinderdagverblijven een belangrijke risicogroep.
Om de huidige situatie te beoordelen zijn verschillende documenten, zoals de
informatiemappen over infectieziekten van het LCI en het AI-blad 9 “Biologische
Agentia”, bekeken en beoordeeld.
Er is een steekproefsgewijs vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder scholen en
kinderdagverblijven om te kijken hoe er met infectueuze risico’s wordt omgegaan. Ook
is geprobeerd een verband te leggen tussen infectieziekten en ziekteverzuim.
Daarnaast is gekeken of in de RI&E-methoden voldoende aandacht wordt besteed aan
biologische agentia en zijn de verschillende methoden van risicobeoordeling bekeken
of deze toepasbaar zijn voor het vaststellen van de grootte van het risico.
Geconcludeerd kan worden dat de infectierisico’s voor personeelsleden niet of
onvoldoende worden geïnventariseerd en de methoden voor risicoclassificering niet
zonder meer toepasbaar zijn op infectieziekten op scholen en kinderdagverblijven.
Verder blijkt dat medewerkers onvoldoende op de hoogte zijn van de infectierisico’s en
dat ook bij arbodiensten de mogelijke risico’s worden onderschat. Vaccinaties worden
niet of onvoldoende aangeboden.
Bestaande beheersmaatregelen, beschreven in de informatiemappen van het LCI zijn
niet gericht op bescherming van personeel. Ook de risico’s voor zwangeren worden
hierin onvoldoende genoemd. Daarnaast kent het AI blad 9 enkele omissies als het
gaat om infectieziekten die voor kunnen komen bij (kleine) kinderen.
Om de infectierisico’s beheersbaar te maken zijn verbetermaatregelen mogelijk. Op de
eerste plaats zal erkenning van het probleem en aandacht voor de gevaren (ook bij
arbodiensten) moeten komen. Bovendien is speciale aandacht gewenst voor de risico’s
voor zwangeren.
4
Een zoen voor de juf
Wanneer per school en kinderdagverblijf de lokale infectierisico’s in kaart worden
gebracht zullen gerichte verbetermaatregelen geformuleerd kunnen worden. Een
preventiebeleid en voorlichting over (infectie)risico’s op scholen en kinderdagverblijven
zullen een eerste stap zijn in de beheerscyclus.
Daarnaast wordt geadviseerd de informatiemappen van het LCI aan te vullen met
maatregelen ter bescherming van het personeel en de mappen uit te breiden met de
gevaren voor zwangeren. Ook wordt aanbevolen het AI blad te herzien: aanvulling van
de lijst met infectieziekten die voor de Nederlandse arbeidssituatie van belang zijn en
herziening van de lijst van infectueuze agentia die schadelijk kunnen zijn tijdens de
zwangerschap.
Tot slot zullen samenwerkingsverbanden tussen arbodiensten, GGD-en, het RIVM, etc.
bijdragen aan de beheersing van infectierisico´s.
Naar aanleiding van dit onderzoek kan afgevraagd worden of er een extra
gevarencategorie toegevoegd dient te worden aan de wettelijke classificatielijst en of
kinderen vaker geweerd of verwijderd moeten worden bij een vermoeden van
infectiegevaar.
Over de vraag of zwangeren beter beschermd moeten worden bij het uitbreken van een
epidemie van voor het ongeboren kind gevaarlijke infectieziekten zal nader onderzoek
gedaan moeten worden, alsmede of medewerkers preventief gevaccineerd dienen te
worden tegen het Hepatitis A en het Varicella Zoster virus.
5
Een zoen voor de juf
Inhoudsopgave
VOORWOORD ................................................................................................................................. 2
SAMENVATTING ............................................................................................................................. 4
1
INLEIDING ............................................................................................................................... 8
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2
BIOLOGISCHE AGENTIA EN BEROEPSINFECTIEZIEKTEN .......................................... 13
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
3
BEOORDELING DOCUMENTEN ............................................................................. 27
RELATIE ZIEKTEVERZUIM EN INFECTIEZIEKTEN..................................................... 31
VRAGENLIJSTONDERZOEK .................................................................................. 34
ROL BEDRIJFSARTSEN/ARBODIENSTEN................................................................ 37
RISICOSCHATTING ............................................................................................................. 38
4.1
4.2
4.3
5
BIOLOGISCHE AGENTIA ....................................................................................... 13
WET- EN REGELGEVING ...................................................................................... 13
DEFINITIES ......................................................................................................... 14
MENS OP MENS OVERDRAAGBARE INFECTIEZIEKTEN ........................................... 14
BRONNEN VAN INFECTIEZIEKTEN ......................................................................... 15
OVERDRACHTWEGEN ......................................................................................... 15
HET MENSELIJKE AFWEERSYSTEEM .................................................................... 16
SCHADELIJKE GEVOLGEN VAN INFECTIES ............................................................ 17
GEVOELIGE GROEPEN ........................................................................................ 17
DERDEN ............................................................................................................. 21
MATRIX INFECTIEZIEKTEN ................................................................................... 21
EVALUATIE HUIDIGE SITUATIE ........................................................................................ 26
3.1
3.2
3.3
3.4
4
PROBLEMATIEK .................................................................................................... 8
ONDERZOEKSVRAAG .......................................................................................... 10
DOEL ................................................................................................................. 10
RESULTAAT ........................................................................................................ 10
METHODIEK........................................................................................................ 11
LEESWIJZER ....................................................................................................... 12
RISICOFACTOREN ............................................................................................... 38
RISICOCLASSIFICATIE ......................................................................................... 40
VERSCHILLENDE METHODES VAN CLASSIFICATIE ................................................. 41
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ................................................................................ 45
5.1
5.2
CONCLUSIES ...................................................................................................... 45
AANBEVELINGEN: ............................................................................................... 46
6
DISCUSSIE............................................................................................................................ 49
7
LIJST MET AFKORTINGEN................................................................................................. 50
8
LITERATUURLIJST EN GERAADPLEEGDE BRONNEN ................................................. 51
9
BIJLAGEN ............................................................................................................................. 53
6
Een zoen voor de juf
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
BIJLAGE 1 W ET- EN REGELGEVING...................................................................... 53
BIJLAGE 2 EUROPESE BESLUIT BIOLOGISCHE AGENTIA ........................................ 57
BIJLAGE 3 DEFINITIES......................................................................................... 58
BIJLAGE 4 MELDINGEN VIROLOGISCHE ZIEKTEVERWEKKERS................................ 59
BIJLAGE 5 DOODSOORZAKEN INFECTIEZIEKTEN EN PARASITAIRE ZIEKTEN ............ 61
BIJLAGE 6 OVERZICHT INFECTIEZIEKTEN IN AI BLAD ............................................ 62
BIJLAGE 7 VRAGENLIJST, INCLUSIEF AANBIEDINGSBRIEF...................................... 64
BIJLAGE 8 FINE EN KINNEY ................................................................................. 69
BIJLAGE 9 AANVULLING RISICO-INVENTARISATIE EN -EVALUATIE .......................... 71
BIJLAGE 10 GEZONDHEIDSKUNDIGE TOETSWAARDEN VOOR VENTILATIE IN
SCHOLEN EN KINDERCENTRA ............................................................................... 73
7
Een zoen voor de juf
1 Inleiding
Ieder mens loopt het risico een infectieziekte te krijgen. In het werk is de kans op het
krijgen van infectieziekten soms verhoogd. Dit kan zijn omdat mensen gericht werken
met infectueuze agentia (bijvoorbeeld in laboratoria) of omdat werknemers in verband
met hun beroep in contact komen met (grote) groepen mensen en daardoor het risico
lopen besmet te raken met micro-organismen.
In Nederland zijn 8 van de 10 meest voorkomende ziekten infectieziekten 1 . Deze
infectieziekten zijn over het algemeen niet dodelijk, maar brengen wel een aanzienlijke
ziektelast en ziekteverzuim met zich mee.
Op scholen en kinderdagverblijven bestaat gevaar voor infecties doordat met
groepen kinderen wordt gewerkt. Kinderen in de leeftijd van 0 – 6 jaar hebben nog
geen of onvoldoende weerstand opgebouwd en maken daardoor vele ziekten door
(kinderziekten)2.
In dit hoofdstuk wordt de problematiek, de onderzoeksvraag, het doel en de
onderzoeksopzet beschreven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een leeswijzer.
1.1
Problematiek
Kan het knuffelen van kinderen gevolgen hebben voor medewerkers op scholen en
kinderdagverblijven? Kan die spontane kus leiden tot een infectieziekte of misschien
nog erger?
Volgens het Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid (KIZA) dacht men tot voor kort
dat infectieziekten voorgoed uitgebannen waren. Door nieuwe, slimme
geneesmiddelen en de verbeterde hygiëne zouden infectieziekten langzaam
uitsterven.
Behalve in de derde wereldlanden, steken ook in de westerse wereld oude, maar ook
nieuwe infectieziekten de kop op; het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen is
zeer kostbaar en steeds vaker zijn micro-organismen resistent tegen antibiotica.
Ook het sterk toegenomen reizen over de wereld (zowel zakelijk als voor het plezier)
maakt dat infectieziekten zich snel over de wereld kunnen verspreiden.
Volgens diverse instanties, zoals het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
(NCvB) en het Rijksinstituut voor Milieuhygiëne (RIVM), schiet de kennis bij
werkgevers, maar ook bij arbodiensten op terrein van beroepsinfectieziekten tekort.
Sinds 1999 is de huidige Infectieziektenwet van kracht. Artikel 7 van deze wet bepaalt
dat instellingen een meldingsplicht hebben als zich een ongewoon aantal zieken
onder de populatie van de instelling of onder het personeel voordoet. In 2004 is de
Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) op advies van het
1
Bron: Ministerie van Volksgezondheids, Welzijn en Sociale Zaken/RIVM, infectieziektebulletin,
nr 5, 1997
2 Bron: Leerboek infectieziekten (zie literatuurlijst)
8
Een zoen voor de juf
Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) een initiatief gestart om artikel 7meldingen bij GGD’en te analyseren3.
In figuur 1 staan artikel 7-meldingen gedurende 2003, 2004 en 2005 verdeeld in
medische instellingen en 3 categorieën niet-medische instellingen: scholen,
kinderopvang en overig. Te zien is dat het merendeel van de meldingen uit nietmedische instellingen komt, voornamelijk daar waar kinderen bijeen zijn (scholen en
kinderopvang).
Hierbij moet worden opgemerkt dat vooral basisscholen en kinderdagverblijven niet
schromen om te melden. Dit zou in andere instellingen om uiteenlopende redenen
anders kunnen zijn.
Figuur 1
Meldingen bij de GGD Zuid-Holland West verdeeld per type instelling 2003-2005.
*Medische instellingen: algemene en psychiatrische ziekenhuizen, verpleeg- en
verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en penitentiaire
instelling met medische dienst
** Overig: opvang daklozen, verslaafden e.d.
Dit onderzoek richt zich op de van mens op mens overdraagbare infectierisico’s (door
bacteriën en virussen) bij personeel in het basisonderwijs en op kinderdagverblijven.
Noot: daar waar kinderdagverblijven staat, worden ook andere kindercentra, zoals
peuterspeelzalen bedoeld en daar waar scholen staat, worden basisscholen en
buitenschoolse opvang bedoeld.
3
Bron: Informatiebulletin RIVM, jaargang 17, nummer 07 2006
9
Een zoen voor de juf
1.2
Onderzoeksvraag
Kan de grootte van risico´s op infecties voor werknemers worden vastgesteld of
ingeschat, zodat inzichtelijk wordt hoe de risico’s het beste kunnen worden beheerst.
Met werknemers wordt het personeel op basisscholen en kinderdagverblijven
bedoeld die in verband met hun werk in contact komen met (kleine) kinderen.
Infectieziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door parasieten, schimmels,
bacteriën of virussen (micro-organismen) al dan niet genetisch gemodificeerd.
Dit onderzoek richt zich uitsluitend op bacteriën en virussen die van mens op mens
overdraagbaar zijn (infectueuze agentia).
Deelvragen:
 Aan welke infectierisico’s staan medewerkers in het basisonderwijs en
kinderdagverblijven bloot?
 Wat zijn de belangrijkste bronnen van mens op mens overdraagbare
infectieziekten?
 Op welke manier vindt transmissie plaats?
 Is er een methode ontwikkeld om de risico’s in kaart te brengen en zo nee, op
welke manier kan dit het beste worden gedaan?
 Wat is er bekend op scholen over besmettingshaarden, protocollen,
beheersmaatregelen, etc
 Wat moet er ontwikkeld worden om de risico’s te beheersen?
Bijvoorbeeld:
- standaardvragenlijst in RI&E
- aangepast vaccinatiebeleid
- voorlichting en onderricht (niet alleen voor onderwijzend personeel of
medewerkers kinderdagverblijven, maar ook ouders’
 Hoe kan de aandacht voor beroepsinfectieziekten bij bedrijfsartsen worden
vergroot en welke samenwerkingsverbanden kunnen worden aangegaan?
1.3
Doel
Het belangrijkste doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de (beroeps)risico’s op
infectieziekten op basisscholen en kinderdagverblijven. De hieruit voortvloeiende
adviezen kunnen bijdragen aan het voorkomen van infecties bij medewerkers.
Andere doelstellingen zijn:
 Beperking van de risico’s van blootstelling; afname van het aantal
(beroeps)infectieziekten bij personeel in het basisonderwijs en medewerkers op
kinderdagverblijven
 Het onderwerp bekendheid geven bij professionals van Achmea Arbo
(bedrijfsartsen, adviseurs) en de samenwerking over dit onderwerp tussen de
disciplines bevorderen
1.4
Resultaat
Dit onderzoek geeft een overzicht van de belangrijkste infectieziekten waaraan
medewerkers in het basisonderwijs en op kinderdagverblijven aan bloot kunnen staan.
Daarnaast geeft het inzicht in de respectievelijke RI&E-instrumenten en
informatiemappen van de GGD op het gebied van infectierisico’s. Ook de belangrijkste
beheersmaatregelen worden beschreven. Verder is getracht een manier te vinden om
een (snelle) inschatting te kunnen maken van infectierisico’s binnen een
basisschool/kinderdagverblijf.
10
Een zoen voor de juf
De resultaten kunnen dienen als onderdeel voor het opstellen van een risicoinventarisatie (RI&E) of een aanvulling op een bestaande RI&E en als basis voor een
beleid, protocol en voorlichtingstraject voor het personeel op scholen en
kinderdagverblijven.
Deze tool moet tevens bruikbaar zijn voor andere klanten/klantgroepen van Achmea
Arbo waarvan de werknemers in contact komen met (grote) groepen mensen.
1.5
Methodiek
Het onderzoek is onderverdeeld in een aantal fasen, die onderling met elkaar
samenhangen:
1.
2.
3.
4.
Oriënterende fase
Literatuuronderzoek
Diagnostische fase
Eindfase
Fase 1 Oriënterende fase
In deze fase is door middel van het inwinnen van informatie en door interviews een
beeld verkregen van infectieziekten in het algemeen en van mens op mens
overdraagbare infectueuze agentia in het bijzonder.
Binnen Achmea Arbo zijn de behoeftes gepeild onder collega arbo-adviseurs en
bedrijfsartsen. Gevraagd is bovendien naar ervaringen en eventuele hiaten op het
gebied van beroepsinfectieziekten. Verder is een deskundige van het NCvB
geïnterviewd en is informatie opgevraagd bij het LCI. Daarnaast zijn tal van
documenten bestudeerd en zijn diverse internetsites geraadpleegd.
Fase 2 Literatuuronderzoek
Tijdens deze fase is veel informatie gehaald uit verschillende Infectiebulletins van het
RIVM, de publicaties van het LCI “gezondheidsrisico’s in basisscholen en kindercentra”,
het KIZA en diverse internetsites (zie literatuuroverzicht).
Ook zijn het Handboek Arbeidshygiëne, het Leerboek Infectieziekten (voor artsen in
opleiding) en het AI-blad 9 (biologische agentia) bestudeerd. Daarnaast is nagegaan
welke besmettingsbronnen bekend zijn, wat de verschillende blootstellingsroutes zijn
en ook de mogelijke effecten van infectueuze agentia. Op basis van de gevonden
parameters, die meespelen bij infectueuze agentia, is een matrix samengesteld.
Fase 3 Diagnostische fase
Door het bestuderen van een aantal onderwerpen in diverse documenten, zoals de
informatiemappen over infectieziekten van het LCI voor basisscholen en
Kinderdagverblijven, het AI-blad 9 “Biologische Agentia”, wet- en regelgeving, etc. is
een beeld ontstaan van de huidige situatie en van eventuele hiaten.
Ook zijn de bestaande RI&E-methoden van basisscholen en kinderdagverblijven
bekeken en beoordeeld. Daarbij is voornamelijk gekeken in hoeverre aandacht wordt
geschonken aan infectierisico’s.
Geprobeerd is een relatie te leggen tussen ziekteverzuim en infectiezieken. Hierbij is
gebruik gemaakt van de database van Achmea Arbo.
Daarnaast is een steekproefsgewijs vragenlijstonderzoek uitgevoerd op basisscholen
en kinderdagverblijven. Vragen die daarbij aan de orde kwamen zijn onder andere: wat
is bij medewerkers bekend over infectieziekten, wordt er voorlichting gegeven, welke
beheersmaatregelen worden getroffen, etc.
Op basis hiervan is een grove inschatting gemaakt van de van mens op mens
overdraagbare infectierisico´s op basisscholen en kinderdagverblijven.
11
Een zoen voor de juf
Ook is gekeken naar de manier van inschatting van risicoklassen met betrekking tot
infectieziekten en de beheersing daarvan. In welke categorieën worden infectieziekten
ingedeeld (volgens het AI-blad en wettelijke criteria).
Fase 4 Eindfase
In deze fase zijn de conclusies uit het onderzoek getrokken, worden de
onderzoeksvraag beantwoord, zijn mogelijke beheersmaatregelen beschreven en zijn
een aantal bevindingen ter discussie gesteld.
1.6
Leeswijzer
Dit onderzoeksverslag is als volgt opgebouwd: Na de inleiding en de onderzoeksvraag
wordt in hoofdstuk 1 de aanpak van het onderzoek beschreven.
Hoofdstuk 2 bevat een theoretische uiteenzetting over het onderwerp biologische
agentia. Er wordt aandacht geschonken aan wet- en regelgeving,
(beroeps)infectieziekten worden gedefinieerd en de invloed van micro-organismen op
de mens en specifiek gevoelige groepen worden beschreven.
Hoofdstuk 3 geeft het resultaat van de beoordeling van diverse documenten en het
vragenlijstonderzoek. Daarnaast is de relatie tussen infectieziekten en het
ziekteverzuim en de rol van de bedrijfsarts beschreven.
Op basis van voorgaande informatie wordt in hoofdstuk 4 een inschatting gemaakt van
de grootte van het risico. Ook worden de verschillende methodes van classificatie
beschreven. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies, de aanbevelingen en
beheersmaatregelen en in hoofdstuk 6 is een discussie opgenomen.
Hoofdstuk 7 bevat een literatuurlijst en de afkortingen, gebruikt in dit verslag, in
hoofdstuk 8.
Tot slot zijn in hoofdstuk 9 de bijlagen opgenomen.
12
Een zoen voor de juf
2 Biologische agentia en beroepsinfectieziekten4
Om een goed beeld te krijgen van biologische agentia en beroepsinfectieziekten in het
basisonderwijs en op kinderdagverblijven, wordt in dit hoofdstuk beschreven wat onder
biologische agentia en in het bijzonder infectueuze agentia, wordt verstaan en welke
wet- en regelgeving van toepassing is. Er worden enkele definities gegeven en de
bronnen, de overdrachtswegen en de schadelijke gevolgen van de van mens op mens
overdraagbare infectieziekten worden beschreven. Ook wordt in dit hoofdstuk aandacht
besteed aan de risico’s voor enkele gevoelige groepen medewerkers en derden.
Tot slot is op basis van de genoemde parameters een overzicht gemaakt van de meest
voorkomende infectieziekten.
2.1
Biologische agentia
Biologische agentia is een verzamelnaam voor een scala aan uiteenlopende microorganismen. Het gaat om bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en levende
celculturen die het vermogen hebben tot vermenigvuldiging en overbrenging van
genetisch materiaal. Deze agentia kunnen van plantaardige of dierlijke herkomst zijn.
Biologische agentia worden onderverdeeld in levende organismen en dode stoffen of
structuren afkomstig van levende organismen, zoals uitscheidings- en
stofwisselingsproducten (exotoxines, endotoxines, mycotoxines), dode bacterieresten
en afgestorven cellen.
Levende organismen worden grofweg onderscheiden in mensen, dieren, planten,
protisten (eencelligen met kern), bacteriën en virussen. Van deze verschillende soorten
organismen kunnen ook genetisch gewijzigde varianten worden gemaakt: genetisch
gemodificeerde organismen (GGO’s). Dit zijn organismen waarvan het genetisch
materiaal is veranderd op een wijze die van nature niet mogelijk is door voortplanting of
natuurlijke recombinatie.
Blootstelling
aan
biologische
agentia
kan
drie
verschillende
soorten
gezondheidseffecten teweegbrengen: infecties, allergieën en vergiftigingen. Dit
onderzoek richt zich uitsluitend op infecties die van mens op mens overdraagbaar zijn.
2.2
Wet- en regelgeving
Ten aanzien van biologische agentia en infectieziekten zijn een aantal wetten van
toepassing. De belangrijkste zijn: de Arbowet en de Infectieziektenwet (zie bijlage 1).
Daarnaast is er een Europees besluit tot vaccinatie van werknemers (zie bijlage 2).
Het AI blad 9, Biologische Agentia, zegt onder andere:
Om te bepalen of werknemers mogelijk worden blootgesteld aan biologische agentia
moet worden nagegaan of er besmettingsbronnen bekend zijn.
Hiervoor zal over het algemeen in eerste instantie een onderbouwde inschatting,
bijvoorbeeld op grond van literatuurgegevens voldoende zijn.
Behalve de hoeveelheid en de soort biologische agentia waaraan, is ook de route
waarlangs biologische agentia het lichaam binnen kunnen dringen van belang. Deze
route hangt onder andere af van de aard van de werkzaamheden (bij personeel op
4
Bron: Handboek Arbeidshygiëne, zie literatuurlijst
13
Een zoen voor de juf
scholen en Kinderdagverblijven voornamelijk via de lucht/ademhaling, maar ook via
urine, feces aan handen en via speeksel).
Niet alle werknemers binnen een bedrijf (ic school, kinderdagverblijf) zal in dezelfde
mate worden blootgesteld aan biologische agentia, aangezien dit voor een groot
gedeelte afhangt van het soort werkzaamheden. Dit betekent dat voor elke (groep)
werknemers binnen een bedrijf de kans op en mate van blootstelling bepaald moet
worden.
2.3
Definities
 Infectieziekte5
Infectieziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door parasieten, schimmels,
bacteriën of virussen (micro-organismen) al dan niet genetisch gemodificeerd.
 Beroepsziekte6
Beroepsziekten zijn aandoeningen die geheel of gedeeltelijk worden veroorzaakt door
werk of arbeidsomstandigheden. Beroepsziekten worden op verschillende manieren
gedefinieerd. De definitie van het NCvB luidt: 'Een klinisch waarneembare aandoening
die in overwegende mate door het werk of arbeidsomstandigheden is veroorzaakt'. Of
anders geformuleerd: 'Gezondheidsschade die er niet zou zijn geweest als de
werkzaamheden niet zouden zijn uitgevoerd'. Deze definitie heeft een expliciet
preventief doel en kent hierdoor ruime criteria.
 Beroepsinfectieziekte7
Als de infectie plaatsvindt tijdens de arbeid spreekt men van beroepsinfectieziekten.
Hieronder vallen infectieziekten die in werk of arbeidsomstandigheden hun oorsprong
hebben of erdoor verergeren. Ze kunnen ingedeeld worden naar wijze van oorzaak:
 Specifieke ziekmakers binnen een specifiek beroep, zoals erysipeloïd (een
huidontsteking) bij vleesverwerkers;
 Een specifieke overdrachtswijze zoals intensief contact (seksindustrie,
verzorgenden, personeel op scholen en kinderdagverblijven), frequent contact
(cassières, buschauffeurs, verpleegkundigen, personeel op scholen en
kinderdagverblijven) en directe overbrenging via naalden, snijwonden en andere
verwondingen (chirurgen, vleesverwerkers);
 Het ontbreken van voldoende weerstand bij het slachtoffer (bronchitislijders,
geneesmiddelengebruikers, mensen met aangeboren afwijkingen etc.).
Arbeidsomstandigheden kunnen indirect bijdragen aan het ontstaan van
beroepsgebonden infectieziekten doordat deze de weerstand van een werknemer
beïnvloeden.
Voor meer definities, zie bijlage 3.
2.4
Mens op mens overdraagbare infectieziekten
Als micro-organismen in contact komen met het menselijke lichaam is er sprake van
besmetting. Dit hoeft nog niet tot gezondheidseffecten te leiden. Pas wanneer het
Bron: Informatiemappen LCI: “Gezondheidsrisico’s in een basisschool”, augustus 2005 en
“Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum”, maart 2005
6 Bron: www.RIVM.nl, Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie oktober 2006
7 Bron: Signaleringsrapport beroepsziekten 2005, NCvB
5
14
Een zoen voor de juf
lichaam is besmet en het micro-organisme blijft leven en de kans krijgt zich sterk te
vermeerderen, spreekt men van een infectie 8 . Vervolgens is de virulentie (het
ziekmakend vermogen van een micro-organisme) de maat voor de hoeveelheid schade
die aangericht wordt in de gastheer9.
Kernpunt is dat infecties besmettelijk zijn, dat wil zeggen razendsnel kunnen
overspringen op andere mensen10.
Mensen worden continue en vrijwel overal, dus ook in de werksituatie, blootgesteld aan
(micro)biologische gevaren. Blootstelling aan micro-organismen kan voor verschillende
individuen grote verschillen in risico inhouden. Iemand met voldoende antistoffen,
bijvoorbeeld, wordt niet ziek, terwijl iemand met een verzwakte of (nog) geen afweer
mogelijk wel ziek wordt. Ook de gevolgen kunnen sterk verschillen. Rodehond is
bijvoorbeeld een vrij onschuldige infectieziekte, maar houdt een groot risico in voor het
ongeboren kind.
Voorbeelden van mens op mens overdraagbare infectieziekten staan in het overzicht in
2.11.
2.5
Bronnen van infectieziekten
Bronnen van infecties op basisscholen en Kinderdagverblijven zijn (kleine) kinderen en
in het bijzonder kinderen die uit een besmet gebied komen (vakantie, emigratie,
asielzoekers) en kinderen die niet ingeënt zijn.
Kinderen jonger dan 6 jaar zijn mogelijk drager van een infectieziekte, maar hebben
zelf (nog) geen afweer opgebouwd. Zelfs als zij symptoomvrij zijn, kunnen zij andere
personen besmetten. Kleine kinderen slikken vaak hun speeksel niet door, zijn niet
zindelijk, maken zichzelf niet schoon na een toiletbeurt, knuffelen, etc. Daarnaast
blijven bacteriën en virussen, bij onvoldoende ventilatie, in de lucht hangen. Het risico
wordt daardoor nog groter. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat in een
omgeving van drie of meer kinderen het aantal infecties verdubbelt11.
Kinderen die immigreren of als asielzoeker naar Nederland komen vormen een extra
risico besmettelijke ziekten mee te nemen. Ook kinderen die tijdens de
zomervakantie naar landen gaan waar besmettelijke ziekten heersen, kunnen deze
ziekten meenemen met terugkomst12.
Tot slot kunnen kinderen die niet zijn ingeënt (om religieuze redenen, om andere
principes, of in verband met onwetendheid) een extra bron van infecties zijn, omdat
deze groep voor minder ziekten immuun zijn.
2.6
Overdrachtwegen
Besmetting en de daarop volgende infectie kan plaatsvinden via:
 de huid of slijmvliezen
 de luchtwegen
8
Bron: Handboek arbeidshygiëne 2005
Bron: Leerboek infectieziekten (zie literatuurlijst)
10 Bron: www.KIZA/infectieziekten, oktober 2006
11 Bron: Nieuwsbrief van de GGD Midden Nederland voor leidsters in kinderdagverblijven,
september 2005
12 Bron: Infectieziekten Bulletin jaargang 13/6
9
15
Een zoen voor de juf

het maag-darmstelsel.
Huid en slijmvliezen
Slijmvliezen van neus en mond bevatten veel bacteriën en virussen. Bij onvoldoende
weerstand kunnen deze infecties veroorzaken.
Besmetting via onbeschadigde huid vindt nauwelijks plaats. Echter via beschadigde
huid (op scholen en kinderdagverblijven bijten kinderen nog wel eens), kunnen
gemakkelijk infecties optreden (bloedoverdraagbare aandoeningen).
Beten van mensenbeten kunnen gevaarlijk zijn omdat er met de beet schadelijke
bacteriën uit de mond in de huid en/of bloedbaan van een andere persoon kunnen
worden gebracht.
Luchtwegen
Luchtwegsecreten worden bij hoesten, niezen en spreken in de vorm van aërosolen (in
de lucht zwevende kleine stof- en vochtdeeltjes) in de lucht gebracht. Veelal zijn dit vrij
grote druppels die niet veel verder dan 1,5 meter van de bron komen. Kleinere druppels
kunnen echter langer blijven zweven en met de luchtstromen meegevoerd worden en
dan op grotere afstanden van de bron andere mensen besmetten. Dit wordt aërogene
besmetting genoemd.
Ook stofdeeltjes die van de grond of van uitwerpselen afkomen, kunnen via de lucht de
luchtwegen bereiken.
Bij blootstelling via de ademhalingswegen is er sprake van een relatief lage
weerstand. De benodigde dosis voor het veroorzaken van een infectie is dan ook
verhoudingsgewijs laag.
Maag-darmstelsel
Voor een darminfectie is vaak een hoge dosis aan ziekmakende micro-organismen
nodig is. Via eten of drinken kunnen micro-organismen in het maagdarmkanaal
terechtkomen. De meeste worden in de maag onschadelijk gemaakt. Een gedeelte
echter overleeft en kan dan ziekteverschijnselen veroorzaken, zoals diarree.
Voor het transport van micro-organismen is vaak een transportmiddel (vector) nodig.
Virussen en bacteriën zijn afhankelijk van andere deeltjes (vocht, stof, vuil, etc.) om
zich te kunnen verplaatsen.
Besmetting vindt dus plaats via de lucht, via de handen, direct contact met gezichten
(speeksel), urine, fecaliën (op deurknoppen, aan speelgoed, etc.). Over het algemeen
is de kans op blootstelling via de ademhaling het grootst. Omdat enkele infectieziekten
via speeksel of bloed overdraagbaar zijn, bestaat er kans op overdracht na bijtwonden.
NB: Tijdens het onderzoek is gezocht naar protocollen hiervoor, deze zijn echter niet
gevonden.
2.7
Het menselijke afweersysteem
Voordat een micro-organisme in staat is om het lichaam te infecteren, moeten er
verschillende verdedigingslinies worden genomen. Mensen bezitten drie van deze
verdedigingslinies in de strijd tegen potentiële ziekteverwekkers:
 Huid en slijmvliezen
 Fagocyten (cellen die de binnendringers ‘opeten’) en aspecifieke
antilichamen
 Specifieke antilichamen
Het menselijke immuunsysteem wordt ingezet om ziekteverwekkers of pathogenen
(onder andere virussen en bacteriën) op te ruimen. Met andere woorden: het
menselijk lichaam probeert ziekteverwekkers onschadelijk te maken. Bij de eerste
keer dat het lichaam in aanraking komt met bepaalde ziekteverwekkers, is de
weerstand nog onvoldoende en men wordt ziek. Tijdens de ziekte gaat het lichaam
16
Een zoen voor de juf
antistoffen produceren, die er voor zorgen dat het lichaam hersteld. Zolang deze
antistoffen in het lichaam aanwezig blijven (soms is dat levenslang, maar niet altijd)
krijgt deze bepaalde ziekteverwekker niet meer de kans nogmaals toe te slaan. Men
is dan immuun.
Ook bij vaccinatie maakt het lichaam antistoffen aan. Een persoon is dus eerst
vatbaar, wordt daarna ziek, herstelt en is vervolgens (vaak) immuun.
Medewerkers in het onderwijs en op kinderdagverblijven zijn over het algemeen
immuun indien zij tegen de desbetreffende ziekte zijn ingeënt of als zij de ziekte
hebben doorgemaakt. Voor een aantal ziekten worden mensen niet immuun en die
vormen dan een risico voor personeel. Ook zijn er medewerkers die in hun jeugd een
kinderziekte niet hebben doorgemaakt. Op latere leeftijd kan een dergelijke ziekte dan
meer gevolgen hebben.
2.8
Schadelijke gevolgen van infecties
De gevolgen van blootstelling aan micro-organismen kunnen van mens tot mens zeer
verschillend zijn. Meestal leiden infecties tot algemene klachten, zoals misselijkheid,
verkoudheid of hoofdpijn. Vaak is slechts kortstondig verzuim het gevolg. Volgens het
KIZA maakt dit het lastig om goede diagnosen te stellen en een eventuele relatie met
het werk te leggen.
Het belangrijkste ziekteverschijnsel bij infecties is koorts. Ook komen ontstekingen in
specifieke organen of weefsels vaak voor, evenals een gevoel van algemene malaise.
De karakteristieke ziekteverschijnselen zijn dikwijls het gevolg van specifieke gifstoffen
die door met name bacteriën worden geproduceerd en uitgescheiden: endotoxinen en
exotoxinen.
Infectueuze agentia kunnen:
 specifieke infecties veroorzaken (mazelen, griep);
 allergie veroorzaken (schimmels, parasieten, bacteriën die een
huidaandoening veroorzaken of de luchtwegen aantasten);
 teratogeen zijn, dus genetisch materiaal veranderen, zoals Rubella, Vijfde
ziekte en Cytomegalie;
 het afweersysteem tegenwerken of juist op hol doen slaan (bijvoorbeeld
verhoogde vatbaarheid na influenza).
Bacteriële infecties kunnen bestreden worden met antibiotica, voor virale infecties is dit
niet mogelijk. Voor virussen bestaan virusremmers (zoals tamiflu).
Soms kunnen bacteriële infecties overigens opnieuw gevaarlijk worden door het
ontstaan van antibioticaresistente soorten. Een voorbeeld hiervan is tuberculose.
Volgens het KIZA (september 2006) waarschuwt de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) voor een betrekkelijk nieuwe, dodelijke variant, die zich zeer snel over de
wereld lijkt te verspreiden. De tuberkelbacterie blijkt extreem resistent tegen huidige
geneesmiddelen. Deze variant is inmiddels in Nederland aangetroffen.
2.9
Gevoelige groepen
Gevoelige (bijzondere) groepen medewerkers (in verband met een mogelijk verminderd
afweersysteem) zijn:
 Ouderen
 Jeugdigen (nog onvoldoende specifieke afweer)
 Vruchtbare mannen (Bof)
 Niet-gevaccineerden
 Mensen met een aangeboren immuunziekte
17
Een zoen voor de juf





Zwangeren
Geneesmiddelengebruikers, drinkers, rokers, drugsgebruikers
Zwakbegaafden
Gestressten
Lijders aan: bronchitis, eczeem, lever-, nier- en miltaandoeningen,
maligniteiten, etc
Op scholen en kinderdagverblijven zijn veel vrouwen werkzaam. Ook ouderen vormen
een belangrijke groep in het onderwijs. Daarom worden deze groepen hieronder nader
toegelicht:
2.9.1 Ouderen
Bij de oudere werknemer is er weliswaar vaak sprake van een specifieke afweer
tegen vele organismen, maar is de algemene afweer op een lager pitje komen te
staan. Sommige ziekten zijn als kinderziekte betrekkelijk ongevaarlijk, maar als ze op
volwassen of oudere leeftijd worden opgelopen, kunnen ze een ernstig verloop
hebben, soms zelfs met dodelijke afloop. Een voorbeeld hiervan is Hepatitis A; bij
kleine kinderen verloopt deze ziekte vaak zonder symptomen, terwijl volwassenen
vaak langere tijd ziek worden en boven de leeftijd van 49 jaar 27 op de 1000 lijders
aan deze ziekte overlijden 13 . Een ander voorbeeld is het varicella zoster virus
(waterpokken). Deze (kinder)ziekte is niet gevaarlijk voor kinderen, maar als
volwassenen het krijgen, kunnen er ernstige complicaties ontstaan. Vooral de
longontsteking die door de waterpokken wordt veroorzaakt is berucht; deze kan zelfs
in een heel enkel geval tot de dood leiden.14.
2.9.2 Zwangeren en zogenden
Een bijzondere gevoelige groep, als het gaat om biologische agentia, vormen de
zwangere werknemers. Niet alleen de moeder maar ook het toekomstige kind kan
blijvende gezondheidsschade oplopen of overlijden wanneer de moeder op het werk
een infectieziekte oploopt. Vooral in beroepen waarin zij veel contact hebben met
groepen mensen lopen zij extra risico. Het is daarom belangrijk (en wettelijk verplicht)
om voor iedere functie een risico-inventarisatie te maken waarbij met de
infectierisico's voor zwangeren rekening wordt gehouden. Als tijdens het werk bij de
zwangere of ongeborene ziekte of gezondheidsschade optreedt, wordt dit als een
beroepsziekte beschouwd. Melding bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
vindt echter zelden plaats, omdat de relatie met het werk in een individueel geval
vaak moeilijk te leggen is15.
In de beschikbare literatuur is gezocht naar een overzicht van infectueuze agentia die
nadelige gevolgen kunnen hebben op het ongeboren kind of effect kunnen hebben op
de vruchtbaarheid. Tabel 1 geeft een overzicht volgens het KIZA en tabel 2 is
overgenomen uit het AI blad 9.
Opvallend is dat de overzichten verschillend zijn van elkaar.
Volgens het KIZA is het bewijs niet altijd even overtuigend, maar is het beter te streng
te zijn totdat het tegendeel is aangetoond dan een beschadigd kindje te riskeren. Er
13
Bron: LCI, protocol Hepatitis A, B25, juli 2003
Bron: LCI, protocol varicella, juni 2005
15 www.KIZA.nl/zwangeren, werk en infectieziekten, oktober2006
14
18
Een zoen voor de juf
zijn waarschijnlijk nog meer onbekende infectieuze agentia die nadelige effecten
kunnen hebben.
Tabel 1: Overzicht infectierisico’s voor zwangeren volgens het KIZA
(Nb: de lijst is uitgebreider; in de tabel zijn alleen die infectieziekten opgenomen die
voor kunnen komen op basisscholen en kinderdagverblijven en die van mens op
mens overdraagbaar zijn)
Effect op
vruchtbaarheid
Overdracht naar de
foetus
Foetale
schade
Bofvirus
HIV
HIV
Hepatitis B
Cytomegalie
Parvo B19
Varicella
Enterovirussen
Tuberculose
Cytomegalie
Rubella
Parvo B19
Herpes simplex
Varicella
Enterovirussen
Tuberculose
Influenza
Bof
Abortus
Rubella
Mazelenvirus
Bof
Hepatitis A
Tabel 2 Overzicht van infectueuze agentia die schadelijk kunnen zijn tijdens de
zwangerschap volgens het AI blad 9:
(Nb: ook deze lijst is uitgebreider; alleen die infectieziekten zijn opgenomen die voor
kunnen komen op basisscholen en kinderdagverblijven en die van mens op mens
overdraagbaar zijn)
(Ernstige)
aangeboren
afwijken
Rubella
Cytomegalie
Herpes symplex
Varicella Zoster
(Chronische)
infectie
ongeboren kind
Hepatitis B en C
HIV
Herpes simplex
Vruchtdood
Abortus/vroeggeb
oorte
Herpes symplex
Parvo B19
Rubella
Cytomegalie
Herpes symplex
Parvo B19
Mazelen
Enkele van deze infectieziekten worden hieronder nader toegelicht.
Parvo B19 (5e ziekte, erythema infectiosum)
De 5e ziekte is een weinig besmettelijke infectieziekte die voornamelijk bij kinderen
voorkomt in de leeftijd van 4 – 10 jaar. De incubatietijd wordt geschat tussen 1 en 4
weken16.
16
Leerboek infectieziekten, zie literatuurlijst
19
Een zoen voor de juf
Volgens het LCI zijn er veel onderzoeken gepubliceerd over de risico’s van het Parvo
B19 virus. Deze onderzoeken waren zeer verschillend van opzet. Door deze
verschillen in onderzoeksopzet circuleren er ook vele verschillende percentages met
betrekking tot de door parvovirus B19 veroorzaakte intra-uteriene (letterlijk: in de
baarmoeder) vruchtdood.
Ook in de Verenigde Staten zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd. Conclusies van
deze onderzoeken zijn dat zwangere medewerkers op basisscholen en
kinderdagverblijven een verhoogd risico lopen. In de Verenigde Staten zijn hoopvolle
proeven met een vaccin tegen het Parvo B19 virus17.
Cytomegalievirus (CMV)18.
CMV is een virale aandoening en veroorzaakt kenmerkende afwijkingen in de
geïnfecteerde cellen. Deze cellen zijn sterk gezwollen, ze zijn twee tot vier keer groter
dan niet-geïnfecteerde cellen.
Bij de vrouw verloopt de ziekte vaak zonder symptomen, zodat er in de meeste
gevallen ook aan voorbijgegaan wordt. De diagnose wordt meestal pas later gesteld,
als men gaat zoeken naar mogelijke oorzaken van afwijkingen bij de baby.
Bij een primaire infectie met CMV in de zwangerschap is de kans dat de zwangere het
virus via de placenta overdraagt op het kind ongeveer 50%. Van deze geïnfecteerde
kinderen heeft 5 tot 10% al bij de geboorte meer of minder ernstige symptomen. Bij 10
tot 15% van de ogenschijnlijk gezond geboren geïnfecteerde kinderen ontstaan er in de
loop van de eerste levensjaren alsnog symptomen in de vorm van motorische of
mentale retardatie of doofheid. Er is geen duidelijke relatie aangetoond tussen het
tijdstip van infectie in de zwangerschap en de aard van de afwijkingen. Wel lijkt infectie
in de eerste helft van de zwangerschap tot ernstigere schade te leiden. Voor de
zwangere zelf is er bij een infectie met CMV geen extra risico op ernstige ziekte.
Volgens het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) 19 zal in 2007 begonnen worden met
klinische studies naar een vaccin tegen CMV. Verwacht wordt dat het vaccin in 2010 op
de markt komt.
Rubella (Rode hond)
Een verhoogde kans op een ernstig beloop treedt met name op bij zwangeren, het
betreft dan met name een risico voor de foetus. Bij een primaire infectie gedurende de
zwangerschap is het risico op een foetale viremie (aanwezigheid van een virus in het
bloed) zeer hoog (afhankelijk van de zwangerschapsduur variërend van enkele
procenten later in de zwangerschap tot 75-100% in het eerste trimester).
Infectie resulteert over het geheel genomen tot in 20% van de gevallen in een spontane
abortus. Dit risico is het hoogst bij infectie gedurende de eerste acht weken van de
zwangerschap. Ook de kans op beschadiging van de vrucht is groter naarmate de
infectie vroeger in de zwangerschap optreedt. Bij infectie na de zestiende week worden
nauwelijks meer afwijkingen gezien.
Varicella Zoster (waterpokken)
17
Bron: Occupational risk of human parvovirus B19 infection for school and day-care personnel
during an outbreak of erythema infectiosum, Division of Viral Diseases, Centers for Disease
Control, Atlanta (zie literatuurlijst)
18 Bron: www.infectieziekteninfo.nl/ cytomegalie, dd oktober/november 2006
19 Bron: www.nvi-vaccin.nl dd oktober/november 2006
20
Een zoen voor de juf
Het varicella zoster virus is een herpesvirus dat naast de waterpokken ook gordelroos
veroorzaakt. Over het algemeen geneest deze echter zonder restverschijnselen.
Zwangere vrouwen die in de eerste 3 maanden het virus oplopen kunnen een kind met
aangeboren afwijkingen krijgen. Een kind dat bij een moeder geboren wordt die rond de
geboorte (een week te voren tot twee dagen erna) waterpokken doormaakt zal zo snel
mogelijk worden ingeënt en of behandeld20.
2.10
Derden
Bij sommige werkzaamheden is er niet alleen gevaar voor de gezondheid en veiligheid
van de werknemer zelf, maar ook voor die van derden. Werkgevers zijn volgens de
Arbowet ook verantwoordelijk voor derden.
Binnen een school/kinderdagverblijf zijn dat:
 Familieleden ((groot)ouders, broertjes, zusjes, etc)
 Schoonmakers
 Onderhoudspersoneel
 Toeleveranciers
 Stagiairs (leerlingen, studenten: vaak jongeren en daardoor soms
kwetsbaarder)
 Inleenkrachten
 Overige bezoekers
Wat biologische agentia betreft is er sprake van een extra dimensie bij risico's voor
derden, namelijk die van besmettelijkheid. Via rechtstreeks contact met een besmette
werknemer of via besmette werkhulpmiddelen of het product, maar ook via de lucht,
afvalwater en vectoren kunnen ziektekiemen zich verspreiden. Zo bestaat er dus een
gevaar voor de volksgezondheid.
2.11
Matrix infectieziekten
Op basis van literatuuronderzoek en de informatie uit dit hoofdstuk is een matrix
samengesteld met een overzicht van de meest voorkomende infectieziekten op
basisscholen en kinderdagverblijven 21 . Hierbij zijn de volgende parameters
opgenomen:
 of de ziekte veroorzaakt wordt door een virus of een bacterie
 de overdrachtsweg
 de besmettelijkheid
 indeling naar risicoklasse
 of er een vaccin aanwezig is
 of deze is opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma
 of er een meldingsplicht is vanuit de Infectieziektenwet
 of wering van school noodzakelijk is
 of de ziekte gevaarlijk is voor zwangeren.
20
Bronnen: AI blad 9 Biologische agentia, www.KIZA.nl/ zwangerschap en waterpokken,
november 2006, www.infectieziekten.info/ varicella, dd oktober/november 2006
21
Bronnen: informatiemappen infectieziekten LCI, Leerboek Infectieziekten, informatie GGD,
KIZA (zie literatuurlijst)
21
Een zoen voor de juf
De matrix kan een hulpmiddel zijn voor scholen en kinderdagverblijven om in één
oogopslag te zien welke maatregel moet worden getroffen. Bovendien kan het een
onderdeel vormen van protocollen bij arbodiensten. Tot slot kan het helpen bij het
vaststellen van de risicogrootte.
22
Een zoen voor de juf
Tabel 3 Matrix infectieziekten
Ziekte
Bof
Cytomegalie
(CMV)
Diarree
(rotavirus, , etc)
Difterie
(Corynebacterium)
Dysenterie
(shigella)
Virus/
bacterie
Virus
Virus
Virus,
bacterie
e.a.
Bacterie
Bacterie
Overdrachtsweg
Lucht/aerosolen
Bloed, speeksel,
urine
Via feces -->
handen
Besmettelijkheid
-/- = niet of
nauwelijks
+/- = enigszins
+/+ = groot
+/+
+/-
Indeling
Risico
klasse
Vaccin aanwezig
In Rijksvaccinatie
programma
Meldingsplicht
GGD
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Wering
school/KDV
volgens
GGD
Gevaarlijk voor
zwangeren/
ongeboren kind
Of effect op
vruchtbaarheid
Ja/Nee
Ja
Ja
Ja/Nee
Nee
Nee
2
2
Ja
Nee
Ja
Nee
Nee
Nee
+/+
2
Nee
Nee
> 1/3 groep
Na overleg
GGD
Nee
Direct contact
(kussen) en via
lucht
Via feces -->
handen
+/+
2
Ja
Ja
Ja
Na overleg
GGD
Nee
+/+
Type 1: 3
Overige:
2
2
2
Nee
Nee
> 1/3 groep
Na overleg
GGD
Nee
Ja *
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja,
Enterovirussen
Nee, tenzij
net terug uit
buitenland
Nee
Nee
Ja
Influenza
Hand-voet- en
mondziekte
(enterovirus 71 of
coxsackie-virus
A16)
Hepatitis A
Virus
Virus
Lucht/aerosolen
Lucht/aerosolen
en via feces -->
handen
+/+
+/+ (bij kinderen)
Virus
Via feces -->
handen
+/- (neemt toe bij
slechte hygiëne)
2
Ja
Nee
Ja
Hepatitis B
Hersenvliesontsteking
(menigokokken A,
B en C)
Virus
Bacterie
Via bloed
Lucht/aërosolen
+/+/-
3
2
Ja
Ja, alleen
type C
Nee
Ja,
alleen type C
Ja
Nee
Ja
Nee
23
Een zoen voor de juf
Ziekte
Virus/
bacterie
Overdrachtsweg
Besmettelijkheid
-/- = niet of
nauwelijks
+/- = enigszins
+/+ = groot
+/-
Indeling
Risico
klasse
Vaccin aanwezig
In Rijksvaccinatie
programma
Meldingsplicht
GGD
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Wering
school/KDV
volgens
GGD
Gevaarlijk voor
zwangeren/
ongeboren kind
Of effect op
vruchtbaarheid
Ja/Nee
Nee
2
Nee
Nee
Nee
Ja/Nee
Nee
+/-
2
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Lucht/aërosolen
+/+
2
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Virus
krabben, kussen
+/-
2
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Bacterie
Vocht via handen
+/+
2
Nee
Nee
Nee
Nee
Virus
Virus
Lucht/aërosolen
Zoenen/knuffelen
+/+
+/-
2
2
Ja
Nee
Ja
Nee
Indien < 2
weken meer
gevallen zijn
Ja**
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja
Virus
Meeste via
lucht/aërosolen,
soms via feces
Lucht/aërosolen
+/+
2
Ja
Ja
Ja
Na overleg
GGD
Nee
-/-
?
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Lucht/aërosolen
Lucht/aërosolen
en via handen en
kleding
+/+
+/+
2
2
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja**
Ja
Nee
Nee
Ja
Nee
Hersenvliesontsteking
(anders dan
menigokokken)
Hersenvlies
Ontsteking
(Epstein Barr-,
entero- en
herpesvirussen)
Kinkhoest
(Bordetella
pertussis)
Koortslip
(herpes simplex)
Krentenbaard
(Staphylococcus
aureus)
Mazelen
Ziekte van Pfeiffer
(Epstein Barr)
Polio
Bacterie
Lucht/aërosolen
Virus
Meeste via
lucht/aërosolen,
soms via feces
Bacterie
Pseudocroup
(allerlei virussen)
Rubella
Roodvonk
Virus
Virus
Bacterie
24
Een zoen voor de juf
Ziekte
Virus/
bacterie
Overdrachtsweg
Besmettelijkheid
-/- = niet of
nauwelijks
+/- = enigszins
+/+ = groot
+/+?
Indeling
Risico
klasse
Vaccin aanwezig
In Rijksvaccinatie
programma
Meldingsplicht
GGD
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Wering
school/KDV
volgens
GGD
Gevaarlijk voor
zwangeren/
ongeboren kind
Of effect op
vruchtbaarheid
Ja/Nee
Nee
?
Nee?
Nee
Nee
Ja/Nee
Nee
+/+/+
3
?
Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Lucht/aërosolen
+/-
2
Nee
Nee
Ja**
Nee
Ja
Lucht/aërosolen
Vocht uit blaasjes
Lucht/aërosolen
+/+
2
Ja
Nee
Nee
Nee
Ja
+/+
?
Nee
Nee
Ja**
Nee
Nee
RSV
Veroorzaakt:
Bronchitis
longontsteking
TBC
Verkoudheid
Complicaties:
oorontsteking,
oogontsteking,
etc.
Vijfde ziekte
(Parvo B19)
Waterpokken
Virus
Slijm/speeksel
minder in
lucht/aërosolen
Bacterie
virus
Lucht/aërosolen
Lucht/aërosolen
En via
handen/monden
Virus
Virus
Zesde ziekte
Virus
* afhankelijk van soort
** alle vlekjesziekten moeten gemeld worden bij de GGD
Middenoor- en oogontstekingen kunnen veroorzaakt worden door diverse bacteriën en virussen en treden meestal op als complicatie van een
andere (infectie) ziekte.
Luchtweginfecties: 60% van alle ziektegevallen bij kinderen (leerboek infectieziekten), meestal door respiratoire virussen
Wat opvalt in deze matrix is dat er vrij veel infectieziekten zijn, die van invloed kunnen zijn op het ongeboren kind of effect kunnen hebben op
de vruchtbaarheid. Ook valt op dat bij veel infectieziekten wering van school of kinderdagverblijf niet nodig is. Bij enkele infectieziekten kan dit
ter discussie worden gesteld. De relatie met een beroepsrisico wordt namelijk niet gelegd (zie hoofdstuk 6).
25
Een zoen voor de juf
3 Evaluatie huidige situatie
Om de huidige situatie op het gebied van beroepsinfectierisico’s op basisscholen en
kinderdagverblijven te beoordelen zijn verschillende documenten, zoals de
informatiemappen over infectieziekten van het LCI en het AI-blad 9 “Biologische
Agentia”, bekeken en beoordeeld.
Ook zijn de bestaande RI&E-methoden voor basisscholen en kinderdagverblijven
bekeken en beoordeeld op het gebied van biologische agentia.
Geprobeerd is een relatie te leggen tussen ziekteverzuim en infectiezieken en er is een
steekproefsgewijs
vragenlijstonderzoek
uitgevoerd
op
basisscholen
en
kinderdagverblijven. Vragen die daarbij aan de orde kwamen zijn onder andere: wat is
bij medewerkers bekend over infectieziekten, wordt er voorlichting gegeven, welke
beheersmaatregelen worden getroffen, etc.
Ook is gekeken naar de manier van inschatting van risicoklassen met betrekking tot
infectieziekten en de beheersing daarvan. In welke categorieën worden infectieziekten
ingedeeld (volgens het AI-blad en wettelijke criteria).
Op basis hiervan is een grove inschatting gemaakt van de van mens op mens
overdraagbare infectierisico´s op basisscholen en kinderdagverblijven.
Het aantal meldingen van infectieziekten neemt toe (zie bijlage 4 meldingen
virologische ziekteverwekkers). Verwacht kan worden dat ook in beroepen waarbij
werknemers in contact komen met (grote) groepen mensen, het aantal infectieziekten
ook toeneemt. Van actieve opsporing en preventieve aanpak in de werksituatie is
echter volgens het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten zelden sprake. In 2005
waren er 183 meldingen van beroepsinfectieziekten. Vermoedelijk is er sprake van een
forse onderregistratie.
Ook het aantal doodsoorzaken door infectie- en parasitaire ziekten neemt toe (zie
bijlage 5, Centraal Bureau voor de Statistiek).
Het FNV22 schat het aantal dodelijke beroepsgebonden infectieziekten op 20 per jaar.
In de gezondheidszorg hebben medewerkers een verhoogd risico omdat zij met zieke
mensen werken en zij prikaccidenten op kunnen lopen en ook bij bijvoorbeeld de
politie en gevangenispersoneel is de kans op besmetting met HIV en Hepatitis B
vergroot. Voor deze beroepsgroepen zijn de risico’s al in kaart gebracht en zijn
protocollen ontwikkeld.
22
Bron: Werkgerelateerde sterfte in Nederland, zie literatuurlijst
26
Een zoen voor de juf
3.1
Beoordeling documenten
In onderstaande tabel staan de bevindingen beschreven van de documenten die zijn bestudeerd/ bekeken. Ook staat vermeld waarop deze zijn
beoordeeld.
Tabel 4:
Document
Risico-inventarisatie en –evaluatie
voor het basisonderwijs (de
Arbomeester, uitgegeven door het
Vervangingsfonds)
Beoordeeld op:
Vragen over infectueuze agentia
Voorlichting
De Risico-inventarisatie en –
evaluatie voor de Kinderopvang
Vragen over infectueuze agentia
Voorlichting
Arbo Informatie blad 9: Biologische
Agentia
De aandacht voor personeel op
basisscholen en kinderdagverblijven
in relatie tot aan infectueuze agentia
Beoordeling
Aan biologische agentia of infectieziekten wordt in deze methode niet als apart
onderdeel aandacht besteed. Wel zijn er vragen over verontreiniging door
dierlijke uitscheidingsproducten in zandbakken, de schoonmaak van toiletten en
of er voorzieningen zijn om de handen te wassen. Ook is er een vraag over
hygiëne ten aanzien van planten en dieren in het klaslokaal.
Ten aanzien van voorlichting aan medewerkers wordt in de RI&E geen aandacht
besteed aan infectieziekten.
In deze methode is geen apart hoofdstuk gewijd aan biologische agentia of
infectieziekten. Er is aandacht voor maatregelen ter preventie van
legionellabesmetting, voor de ventilatie van de gebouwen en de gebruiksruimtes
en er is een vraag over het voorkomen van ongelukken met injectienaalden.
Verder is er een algemene vraag opgenomen over voorlichting en instructie op
het gebied van arbeidsomstandigheden en over risico´s voor ingehuurd
personeel (derden).
Tot slot wordt er gevraagd of er een beleid is ten aanzien van de omgang en
inzet van zwangere medewerksters, maar in de toelichting wordt geen verband
gelegd met het risico op infectieziekten.
In het AI-blad worden werknemers in het onderwijs en kinderdagverblijven
onderverdeeld in ´Overige beroepen’: “werknemers in het onderwijs en
kinderdagverblijven (algemene infectieziekten en in het bijzonder
kinderziekten; sommige kinderziekten kunnen met name ten tijde van
zwangerschap risico’s betekenen)”.
Voorts wordt in het AI blad een overzicht gegeven van infectieziektes die voor de
Nederlandse arbeidssituaties van belang zijn. Volgens deze lijst zijn er slechts 3
27
Een zoen voor de juf
Document
Beoordeeld op:
Gezondheidsmanagement,
methode voor de
kinderdagverblijven van het
Landelijk Centrum Hygiëne en
Veiligheid
Deze methode is ontwikkeld in
opdracht van GGD Nederland en
het Ministerie van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid. Uitgangspunt is
de Wet Kinderopvang.
de beheersmaatregelen in relatie tot
de bescherming van personeel
1. Gezondheidsrisico´s in een
kindercentrum, maart 2005 LCI
(voorheen: Informatiemap
infectieziekten en hygiëne in
kindercentra)
2. Gezondheidsrisico´s in een
basisschool, augustus 2005 van
het LCI (ter vervanging gekomen
van Informatiemap
infectieziekten en hygiëne
scholen)
de beheersmaatregelen in relatie tot
de bescherming van personeel
Beoordeling
infectieziekten die voor kunnen komen op scholen en kinderdagverblijven:
Hepatitis A, Kinkhoest en waterpokken (zie bijlage 6). Daarnaast is er een lijst
van voor de zwangerschap gevaarlijke infectieziekten (zie ook punt 3.8.2).
Er wordt ruim aandacht besteed aan infectieziekten en het voorkomen van
verspreiding. Ook worden veel beheersmaatregelen beschreven.
Kleine kinderen worden als risicogroep aangemerkt, het personeel niet. Er wordt
een motivatie gegeven waarom het weren van kinderen niet noodzakelijk is. Er
staat
"wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat in een omgeving van drie of
meer kinderen het aantal infecties verdubbelt. In het verleden werd de
verspreiding van infectieziekten voorkomen door kinderen met een infectieziekte
te weren. Ervaring heeft geleerd dat uitsluitend de kinderen verwijderen geen
efficiënt systeem is om epidemieën en verdere verspreiding te voorkomen.
Omdat een kind infecties verspreidt in een asymptomatische fase (waarin het
kind zelf nog niet ziek is) zijn goede hygiënemaatregelen noodzakelijk om
onnodige overdracht van ziektekiemen tegen te gaan. "
Ook wordt een relatie gelegd tussen ventilatie en de kans op infectieziekten
De mappen zijn uitgebreid en er wordt ruim aandacht besteed aan
infectierisico´s. Ook hierin wordt uitgegaan dat kinderen een risicogroep zijn en
het personeel niet.
Er wordt een beleid bij besmettelijke ziekten voorgesteld.
In de mappen wordt aandacht besteed aan de infectierisico´s voor zwangere
vrouwen (alleen rode hond en de vijfde ziekte worden genoemd). Voorts staat er:
"Leidsters die zwanger willen worden kunnen eventueel in overleg met de arboarts of eigen huisarts, bloedonderzoek laten verrichten om vast te stellen of zij
tegen bovengenoemde ziektes (rode hond en vijfde ziekte) beschermd zijn. "
Voorts wordt er veel aandacht besteed aan de hygiëne op kinderdagverblijven,
maar vanuit de kinderen als risicogroep. Ook wordt aandacht besteed aan een
schoon binnenmilieu (temperatuur en ventilatie) en aan de schoonmaak.
Tot slot worden alle infectieziekten die op een kinderdagverblijf kunnen
voorkomen uitgebreid beschreven, inclusief de door bloed/bloed contact
28
Een zoen voor de juf
Document
Beoordeeld op:
Schone scholen, Onderzoek naar
de schoonmaakkwaliteit op
basisscholen in Nederland van
begin 2006
Scholen / kindercentra,
binnenmilieu en gezondheid van
november 2005
(Boerstra Binnenmilieu advies,
november 2005)
Schoonmaakkwaliteit basisscholen
De relatie tussen ventilatie en
infectieziekten
Beoordeling
overdraagbare aandoeningen (HIV en Hepatitis B).
Wat opvalt is dat er geen maatregelen in beschreven staan voor bijtaccidenten.
Conclusie over de schoonmaak: De schoonmaakkwaliteit binnen
schoolgebouwen is over het algemeen niet op een acceptabel niveau.
Geconcludeerd wordt dat scholen en kindercentra vaak sterk verontreinigd zijn
met (onder andere) ziektekiemen. Er is vaak sprake van gebrekkige ventilatie, de
lucht is niet schoon en er is sprake van een te hoge of te lage luchtvochtigheid.
Het aantal leerlingen per lokaal is vaak (te) hoog. 80% van de scholen voldoet
niet aan de ventilatienorm.
29
Een zoen voor de juf
Samenvattend kan geconcludeerd worden:
De risico’s worden niet of onvoldoende geïnventariseerd. In de RI&E-methoden
ontbreken essentiële vragen als:
 Komen er op uw school regelmatig infectieziekten voor?
 Zijn medewerkers op de hoogte van de risico’s op infectieziekten?
 Is er een screeningsbeleid n.a.v. mogelijk contact (met kind) met Waterpokken,
Rubella, de Vijfde ziekte, Hepatitis A en Tuberculose?
 Worden medewerkers voorgelicht over de risico’s van infectieziekten?
 Weet u welke maatregelen u moet treffen wanneer blijkt dat een kind is besmet
met één van de vermelde ziekten?
 Etc.
(NB: in bijlage 9 is een vragenlijst opgenomen die aan de huidige methoden
toegevoegd kunnen worden)
Bestaande beheersmaatregelen, zoals beschreven in de informatiemappen
“Gezondheidsrisico’s voor scholen en kinderdagverblijven” van het LCI, zijn niet gericht
op bescherming van personeel. De maatregelen zijn voornamelijk vanuit de
Infectieziektenwet beschreven met als belangrijkste doel het voorkomen van
verspreiding en bescherming van het kind. Aan bescherming van personeel (dus vanuit
de Arbowet) wordt onvoldoende aandacht besteed.
Daarnaast staan in het ‘overzicht infectieziekten’ van het AI blad 9 bij veel
infectieziekten die voor kunnen komen bij (kleine) kinderen de beroepsgroep
‘medewerkers op scholen en kinderdagverblijven’ niet genoemd.
Ten aanzien van de risico’s voor zwangeren worden in de mappen alleen Rode Hond
en de Vijfde ziekte als gevaarlijk voor het ongeboren kind genoemd.
Ouderen kunnen een afnemende weerstand hebben, waardoor zij extra risico lopen op
infectieziekten, zoals Hepatitis A.
Volgens verschillende onderzoeken is de schoonmaak in scholen vaak onvoldoende.
Ook worden scholen en kindercentra vaak onvoldoende geventileerd, waardoor er een
verhoogde kans is op verontreiniging met ziektekiemen.
30
Een zoen voor de juf
3.2
Relatie ziekteverzuim en infectieziekten
De relatie tussen ziekteverzuim onder onderwijzend personeel en medewerkers van
kinderdagverblijven en infectieziekten is moeilijk aan te tonen. Volgens het KIZA komt
vermoedelijk een groot deel van het kortdurend verzuim in algemene zin voor
rekening van infectieziekten. Bovendien vormen geïnfecteerde werknemers een risico
voor collega´s en derden (ic bezoekers, ouders, broertjes, zusjes, etc.)
Ook is gezocht naar cijfers bij het Centraal Bureau voor de Statistiek en een rapport
van het Vervangingsfonds. Hieruit zijn geen relevante gegevens naar voren
gekomen. Tot slot is gekeken naar de meldingen van beroepsinfectieziekten (zie punt
3.2.2).
3.2.1 Verzuimklachten
De primaire onderwijsbranche heeft via het Vervangingsfonds, die vervanging tijdens
ziekte van onderwijzend personeel regelt, contracten met verschillende arbodiensten
afgesloten. Volgens het contract van het Vervangingsfonds met Achmea Arbo
worden zieke werknemers pas in de vijfde ziekteweek door een bedrijfsarts gezien.
De eerste weken doen de scholen zelf de verzuimbegeleiding. Wel worden in de eerste
week ‘Eigen Verklaringen’ door de zieke medewerker ingevuld en opgestuurd aan
Achmea Arbo. De ingevulde gegevens worden geregistreerd in het computersysteem
‘AMI’. Er zijn ongeveer 18.000 cliënten van Achmea Arbo werkzaam in het
basisonderwijs.
Bij ziekteverzuim worden diagnosecodes geregistreerd in het computersysteem ‘AMI’
van Achmea Arbo.
Deze diagnosecodes worden in de volgende hoofdgroepen ondergebracht:
A Aandoeningen, niet elders geclassificeerd
B Ziekten van Bloed en Bloedvormende organen
C Ziekten van Hartvaatstelsel
D Ziekten van Huid, Subcutis en Adnexen
E Endocriene ziekten
G Graviditeit, Bevalling en Kraambed
H Ziekten van Oor en Processus Mastoideus
L Ziekten van Botspierstelsel en Bindweefsel
N Ziekten van Zenuwstelsel
P Psychische Aandoeningen en Gedragsstoornissen
R Ziekten van Ademhalingsstelsel
S Ziekten ven Spijsverteringsstelsel
U Ziekten van Urogenitaal Stelsel
V Ziekten van Oog en Adnexen
Infectieziekten als aparte groep komt dus niet voor.
31
Een zoen voor de juf
Daarnaast worden bij verzuim, indien van toepassing, de oorzaken van
arbeidsgebonden verzuim geregistreerd. Deze zijn onderverdeeld in de volgende
codes en categorieën:
Code
90
91
93
94
95
96
97
98
99
Categorie
Fysische risicofactor
Chemische risicofactor
(Micro)biologische risicofactor
Fysieke risicofactor
Ergonomische risicofactor
Mentale en psychosoc. risicofactor
Arbeidstijd
Arbeidsverhouding
Arbeidsvoorwaarde
Voor het basisonderwijs wordt de oorzaak ‘(micro)biologische risicofactor’ nauwelijks
gecodeerd. Vermoedelijk omdat de bedrijfsarts alleen die medewerkers ziet die langer
verzuimen dan vijf weken (infectieziekten zijn dan veelal al over) en omdat (en dat is
een vermoeden) bedrijfsartsen infectieziekten niet relateren aan het werk.
Opgemerkt moet worden dat in het gebruikte computersysteem slechts één codering
kan plaatsvinden voor arbeidsgerelateerde aandoeningen. Dat wil zeggen dat als er
meerdere oorzaken aan te wijzen zijn, de bedrijfsarts die codering zal kiezen die voor
hem/haar het zwaarste weegt. Omdat de onderwijsbranche hoog scoort op de
mentale en psychosociale factor kan dit een diffuus beeld geven.
Om toch enigszins een verband te kunnen leggen tussen infectieziekten en het
ziekteverzuim in het basisonderwijs is een overzicht gemaakt van gegevens van de
verzuimklachten (naar aanleiding van de Eigen Verklaringen).
De verzuimklachten die werknemers kunnen invullen zijn onderverdeeld in de
volgende groepen:
 Moeheid / spanningen
 Luchtwegen / KNO
 Koorts
 Bewegingsapparaat
 Maag / darm
 Hoofdpijn
 Overig
In de referentiegroep zijn alle verzorgden van Achmea Arbo opgenomen (aantal is
onbekend, geschat wordt > 200.000 medewerkers is) die een eigen verklaring invullen.
Omdat het belangrijkste symptoom bij infectieziekten koorts is, zijn deze percentages
met elkaar vergeleken (de 18.000 onderwijsmedewerkers in het systeem en de ‘overige
verzorgden’).
32
Een zoen voor de juf
Tabel 5 verzuimklachten (percentages)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Onderwijs
Overigen
2002
2003
2004
2005
2006*
* 2006 tot en met augustus
Wat in deze tabel opvalt, is dat het percentage koorts over de laatste 5 jaar telkens 1%
hoger is en in 2005 2% hoger dan de referentiegroep.
Daarnaast is gekeken naar het percentage luchtweginfecties. Hierbij valt op dat het
percentage in de jaren 2002 tot en met 2006 2% lager ligt dan de referentiegroep.
Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat medewerkers in het basisonderwijs zich
pas ziek melden als er sprake is van koorts.
De gegevens van medewerkers werkzaam op kinderdagverblijven worden bij Achmea
Arbo in een ander computersysteem geregistreerd. De gegevens over
verzuimoorzaken worden niet geregistreerd.
Hoe en of andere arbodiensten oorzaken van ziekteverzuim registreren is niet bekend.
3.2.2 Meldingen beroepsinfectieziekten23
Onderstaande gegevens komen uit signaleringsrapporten van verschillende jaren van
het NCvB.
Er is waarschijnlijk sprake van een forse onderregistratie van beroepsinfectieziekten.
Tabel 6 Meldingen beroepsinfectieziekten van 2001 tot en met 2005
Nb: de lijst is uitgebreider, hieronder zijn alleen de van mens op mens overdraagbare
infectieziekte opgenomen.
23
Bron: verschillende signaleringsrapporten van het NCvB, zie literatuurlijst
33
Een zoen voor de juf
Darminfecties
Tuberculose
Huidinfecties
HIV
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Luchtweginfecties
Overige infectieziekten
2001
17
15
9
4
2
5
1
2
5
2002
11
42
11
3
1
2
9
2003
16
25
18
1
2
10
20
2004
26
19
39
5
5
1
16
2005
72
21
37
4
1
3
11
Figuur 2 Meldingen beroepsinfectieziekten 2005 verdeeld naar sector
Geconcludeerd kan worden dat er een verband lijkt te zijn tussen infectieziekten op
basisscholen en het ziekteverzuim. Volgens ziekteverzuimgegevens van Achmea Arbo
zijn er relatief meer meldingen van medewerkers in het basisonderwijs met
koortsklachten dan de overige verzorgden.
3.3
Vragenlijstonderzoek
Er is een steekproefsgewijs vragenlijst onderzoek uitgevoerd om een indicatie te krijgen
hoe op scholen en kinderdagverblijven omgegaan wordt met infectieziekten.
De vragenlijst is uitgezet in september en oktober 2006. Er zijn 50 vragenlijsten naar
basisscholen door heel Nederland verstuurd. Dit waren openbare basisscholen en
bijzondere basisscholen (katholieke, protestants-christelijke en islamitische scholen).
Naar kinderdagverblijven zijn 30 lijsten verstuurd. Eventuele godsdienstige grondslag
van deze kindercentra is niet bekend.
De vragenlijst is opgenomen in bijlage 7.
34
Een zoen voor de juf
Vraag
Komen er op uw school/KDV regelmatig
infectiezieken voor bij kinderen?
Zijn medewerkers op de hoogte van de risico’s op
infectieziekten?
Worden medewerkers voorgelicht over de risico’s
van infectieziekten?
Bent u op de hoogte welke infectieziekten een
gevaar kunnen zijn voor zwangeren?
Worden ouders/bezoekers geïnformeerd over
eventueel besmettingsgevaar?
Zijn medewerkers, naar u weet, wel eens besmet
geraakt
met
één
van
de
omschreven
infectieziekten?
Zo ja, is hierdoor ziekteverzuim ontstaan?
Zijn familieleden van de kinderen of andere
bezoekers aan het kinderdagverblijf, naar u weet,
wel eens besmet geraakt met één van de
omschreven infectieziekten?
Beschikt u over de informatiemap van de GGD over
infectieziekten?
Zo ja, vindt u de map gebruikersvriendelijk?
Weet u wanneer u de GGD moet inschakelen?
Neemt u contact op met de arbodienst als er een
vermoeden bestaat dat een medewerker besmet is
door één van de kinderen en hierdoor verzuimd?
Zijn medewerkers ervan op de hoogte dat zij contact
kunnen opnemen met de arbodienst als het
vermoeden bestaat dat zijn besmet zijn geraakt door
één van de kinderen?
Weet u welke maatregelen u moet treffen wanneer
blijkt dat een kind is besmet met één van de
vermelde ziekten?
Wordt bij aanname op het kinderdagverblijf
gevraagd en vastgelegd of kinderen ingeënt zijn
volgens het Rijksintentingsprogramma?
Worden kinderen, van wie vermoedt wordt dat zij
een besmettelijke ziekte hebben, de toegang tot de
school geweigerd of naar huis gestuurd?
Wordt bij aanname van personeel gevraagd en
vastgelegd of zij ingeënt zijn volgens het
Rijksintentingsprogramma?
Wordt toegezien of kinderen in de onderbouw na het
toiletbezoek hun handen wassen?
Worden de toiletten dagelijks schoongemaakt?
Wordt de school de hele dag geventileerd?
(door natuurlijke ventilatie: dmv roosters of te
openen ramen of dmv mechanische ventilatie)
% ja
scholen
N=26
Aantal ja
scholen
N=26
% ja
kdv
N=6
Aantal ja
kdv
N=6
58
15
66
4
65
17
100
6
38
10
83
5
88
23
100
6
100
26
100
6
31
8
66
4
23
38
6
10
50
66
3
4
92
24
83
5
79
92
35
20
24
9
66
83
83
4
5
5
31
8
17
1
92
24
100
6
12
3
83
5
81
21
66
4
0
0
17
1
77
20
100
6
96
85
25
22
100
83
6
5
35
Een zoen voor de juf
3.3.1 Vragenlijst scholen
In totaal zijn 50 vragenlijsten verzonden. Hiervan zijn 26 ingevuld retour ontvangen. Dit
is een respons van 52%.
Wat opvalt, is dat 35% aangeeft dat medewerkers onvoldoende op de hoogte zijn van
de risico´s op infectieziekten en dat slechts 38% voorgelicht wordt over infectierisico´s.
Verder valt op dat 88% van de scholen op de hoogte is van de risico´s voor zwangeren
en dat alle scholen ouders en bezoekers informeert op enigerlei wijze over eventueel
besmettingsgevaar. Door enkelen wordt aangegeven dat uitgegaan wordt van de
informatie in de map “gezondheidsrisico’s in een basisschool en buitenschoolse
opvang” van het LCI (hierin staat echter bij 2 ziekten aangegeven dat dit gevaarlijk kan
zijn voor zwangeren!).
31% van de scholen geeft aan dat medewerkers wel eens besmet zijn geraakt met één
van de infectieziekten en dat bij 23% ziekteverzuim is ontstaan. 38% Geeft aan dat
familieleden of andere bezoekers aan de scholen wel eens besmet zijn geraakt door de
leerlingen.
Bijna alle scholen beschikken over de informatiemap infectieziekten van de GGD en
79% vindt de map gebruikersvriendelijk. 92% weet wanneer zij de GGD moeten
inschakelen.
Opvallend is dat 65% geen contact opneemt met de arbodienst en dat 69% van de
medewerkers niet op de hoogte is dat zijzelf contact met de arbodienst kunnen als er
een vermoeden bestaat dat een medewerker is besmet door één van de leerlingen.
92% van de scholen weet welke maatregelen moeten worden getroffen wanneer een
kind besmet is.
88% vraagt bij aanname op school niet of kinderen zijn ingeënt volgens het
Rijksvaccinatieprogramma en geen van de scholen vraagt dit bij aanname van nieuw
personeel.
81% geeft aan dat kinderen naar huis gestuurd worden bij het vermoeden van een
besmettelijke ziekte.
77% van de scholen ziet toe of kinderen hun handen wassen na toiletbezoek. Op 96%
van de scholen worden de toiletten dagelijks schoongemaakt en 85% geeft aan dat de
school voldoende wordt geventileerd.
Dit laatste is opvallend, omdat een onderzoek, uitgevoerd in 2005, naar het
binnenmilieu in scholen, aantoont dat 80% van de onderzochte scholen niet aan de
ventilatienorm voldoet (zie ook punt 3.1).
Er is geen verschil in antwoorden gevonden als gekeken wordt naar de verhouding
allochtone en autochtone kinderen. Daarnaast zijn er geen opvallende verschillen
tussen openbare en bijzondere scholen.
3.3.2 Vragenlijst kinderdagverblijven
Van de 30 lijsten die naar kinderdagverblijven zijn verstuurd, zijn er 6 ingevuld
teruggestuurd. Dit is een respons van 20%.
Omdat er weinig ingevulde lijsten zijn geretourneerd kunnen geen conclusies worden
getrokken. Opvallend is wel dat op alle ingevulde lijsten wordt aangegeven dat
medewerkers voldoende op de hoogte zijn van de risico´s op infectieziekten (tegen
33% van de scholen). Verder valt op dat op 4 van de 6 lijsten wordt aangegeven dat
medewerkers wel eens besmet zijn geraakt. 5 van de 6 kinderdagverblijven neemt bij
36
Een zoen voor de juf
vermoeden van besmetting contact op met de arbodienst en op 1 lijst wordt
aangegeven dat de medewerker zelf contact opneemt.
Ook is het zeer opvallend dat 5 van de 6 kinderdagverblijven vraagt of de kinderen zijn
ingeënt volgens het Rijksvaccinatieprogramma tegen slechts 12% van de scholen.
Het vragenlijstonderzoek toont aan dat medewerkers wel eens besmet raken met een
infectieziekte, dat hierdoor soms ziekteverzuim ontstaat en dat ook familieleden en
andere bezoekers regelmatig besmet raken.
Voorlichting wordt onvoldoende gegeven. Medewerkers van basisscholen en
kinderdagverblijven zijn soms onvoldoende op de hoogte van de risico’s. Derden
(ouders, bezoekers) worden, voor zover mogelijk, goed geïnformeerd.
De meeste scholen beschikken over de informatiemappen van het LCI en vinden deze
gebruikersvriendelijk. De mappen worden veel geraadpleegd. Directies en personeel
van scholen en kinderdagverblijven zijn onvoldoende op de hoogte dat zij contact
kunnen opnemen met de arbodienst.
Slechts enkele scholen vragen bij aanname van kinderen of deze zijn ingeënt volgens
het Rijksvaccinatieprogramma, tegen vijf van de zes kinderdagverblijven.
Geen van de scholen of kinderdagverblijven vraagt bij aanname van personeel of zij
zijn ingeënt.
De meeste scholen geven aan dat er voldoende wordt geventileerd. Dit is opvallend,
omdat een onderzoek naar het binnenmilieu in scholen, aantoont dat 80% van de
onderzochte scholen niet aan de ventilatienorm voldoet.
3.4
Rol bedrijfsartsen/arbodiensten
Uit interviews met bedrijfsartsen blijkt dat in de praktijk personeelsleden van scholen en
kinderdagverblijven niet of nauwelijks met infectieziekten gerelateerd aan de
werkomstandigheden op het spreekuur komen. Dit geldt voor eventuele consulten
binnen het verzuim, als voor arbeidsomstandighedenspreekuren (wanneer geen sprake
is van verzuim).
Voorts bleek dat bij enkele artsen de kennis over gevaren van infectueuze agentia
onvoldoende is. Door enkelen wordt bijvoorbeeld aangegeven dat het Varicella Zoster
virus pas aan het eind van de zwangerschap gevaarlijk kan zijn voor het ongeboren
kind, terwijl dit ook in de eerste 3 maanden het geval is. Voor wat betreft Hepatitis A
wordt algemeen aangenomen dat dit geen grote gevolgen heeft, terwijl dit voor oudere
werknemers wel degelijk een (zeer) ernstig ziektebeeld kan opleveren.
Bij de ziekteverzuimbegeleiding zijn geen protocollen aanwezig over hoe te handelen
bij bijvoorbeeld zwangerschap, bij bepaalde ziekten die de gevoeligheid voor infecties
verhogen (huid, longaandoeningen, kwaadaardige nieuwvormingen), of bij
medicijnengebruik (corticosteroïden, antibiotica) met eenzelfde effect.
Periodiek arbeidsgezondheidskundige onderzoeken (PAGO’s) die uitgevoerd worden
bij medewerkers van scholen en kinderdagverblijven zijn niet gericht op het signaleren
of mogelijke effecten van infectueuze agentia.
Personeelsleden van scholen en kinderdagverblijven melden zich niet of nauwelijks bij
de arbodienst voor advies of tijdens een infectieziekte.
Op basis van interviews en gesprekken met bedrijfsartsen kan geconcludeerd worden
dat bij arbodiensten onvoldoende aandacht is voor beroepsinfectieziekten. Bij
bedrijfsartsen ontbreekt soms actuele kennis. Vaccinaties of screenings worden niet of
onvoldoende geadviseerd of aangeboden.
PAGO´s op het gebied van biologische agentia vinden niet plaats.
37
Een zoen voor de juf
4 Risicoschatting
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de factoren die meespelen bij de grootte van het
infectierisico. Vervolgens wordt gekeken naar de verschillende classificatiemethoden
en of deze zijn toe te passen bij het vaststellen van het risico op scholen en
kinderdagverblijven.
4.1
Risicofactoren
Uit literatuur 24 blijkt dat de grootte van het infectierisico op scholen en
kinderdagverblijven afhankelijk is van een groot aantal factoren:
 De virulentie (ziekmakendheid)
 De besmettelijkheid
 De incubatietijd
 De overdrachtsweg
 Vectoren
 De weerstand van de medewerker
 Of de medewerker is ingeënt Rijksvaccinatieprogramma
 Het aantal kinderen dat is ingeënt volgens het Rijksvaccinatieprogramma
 Het aantal kinderen uit het buitenland (na vakantie, als asielzoeker) op een
school of KDV
 Ventilatie
 Schoonmaak
 De manier waarop omgegaan wordt met hygiëne op scholen en
Kinderdagverblijven:
- Of er voldoende en goed schoongemaakt wordt
- Of kinderen na toiletbezoek hun handen wassen
- of er in plaats van stoffen handdoeken, papieren handdoeken zijn
- of er desinfecterende zeep aanwezig is
 Etc.
In het onderwijs speelt stress ook een rol. Spanningen op het werk en vermoeidheid
verhogen de kans op acute infecties zoals verkoudheid, griep en buikgriep. Dit blijkt uit
onderzoek van Danielle Mohren van de Universiteit Maastricht, waarbij ruim
achtduizend werknemers uit verschillende bedrijven drie jaar lang werden gevolgd.
De virulentie
De virulentie is een maat voor de hoeveelheid schade die een micro-organisme in zijn
gastheer aanricht25, met andere woorden: het is het ziekteverwekkende vermogen van
virussen en bacteriën, e.d. Het risico is dus afhankelijk van de agressiviteit van de
ziektekiem.
24
Bronnen: signaleringrapporten van het NCvB, statistieken over infectieziekten van het CBS,
informatiemappen LCI, zie literatuurlijst
25 Bron: Leerboek infectieziekten, zie literatuurlijst
38
Een zoen voor de juf
De besmettelijkheid
Omdat in een arbeidssituatie vaak veel mensen dicht op elkaar werken, kan sprake zijn
van een verhoogd risico op besmetting door in de algemene bevolking voorkomende
ziekteverwekkers. Ook collega´s die (te) snel met een besmettelijke infectie het werk
hervatten, kunnen een risicofactor vormen.
De weerstand van de medewerker
Ook de afweermechanismen van de gastheer, in dit geval de medewerker, zijn
bepalend voor het risico. In hoeverre zijn medewerkers ingeënt, lijden ze aan een
ziekte waardoor zij minder weerstand hebben? Ook de leeftijd van de medewerker kan
een rol spelen bij een verminderde weerstand.
De overdrachtsweg
De overdrachtsweg is afhankelijk van de vector (transporteur) en belangrijk bij het
vaststellen van het risico. De ziektes die zich verspreiden door de lucht, stofdeeltjes
vormen een groter risico dan de virussen en bacteriën die zich verspreiden via
uitscheidingsproducten (speeksel, feces, urine).
Via andere kinderen op school of een kinderdagverblijf, door bijvoorbeeld het
gezamenlijke gebruik van materialen en toiletten komen kinderen vaker in contact
met allerlei ziekteverwekkers (micro-organismen) waartegen zij nog geen weerstand
hebben opgebouwd.
Het infectierisico neemt toe als schoolgebouwen niet voldoen aan hedendaagse
bouwtechnische en hygiëne-eisen.
Het Rijksvaccinatieprogramma26
In het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) worden kinderen gevaccineerd om
gevaarlijke ziekten te voorkomen.
Veel kinderziekten kunnen de gezondheid blijvend schaden. Door inentingen
verminder je de kans op ziekten en de nare gevolgen ervan aanzienlijk. Daarom is in
Nederland in begin jaren vijftig het Rijksvaccinatieprogramma ingesteld. In het kader
van dit landelijke programma worden kinderen volgens een schema gevaccineerd.
Het doel is de kinderen zo vroeg mogelijk te beschermen tegen een aantal
kinderziekten.
De ziekten waartegen gevaccineerd wordt zijn, difterie, kinkhoest, tetanus, polio, Hibziekten, hepatitis B, bof, mazelen, rodehond en meningokokken C.
Kinderen uit het buitenland
Deze groep kinderen (kinderen die terugkomen van vakanties, kinderen van
asielzoekers, etc) kunnen infectieziektes ´meenemen´ uit het buitenland en hier
andere kinderen en personeel op scholen en kinderdagverblijven besmetten.
In verschillende regio’s in Nederland wordt speciale actie ondernomen om Turkse en
Marokkaanse kinderen te vaccineren tegen hepatitis A 27.
Over aard en vóórkomen van gezondheidsproblemen bij verschillende groepen
asielzoekers in Nederland zijn weinig gegevens bekend. De gezondheidsproblemen
26
27
Bron: www.rivm.nl/RVP
Bron: Infectieziekten Bulletin, RIVM, jaargang 13/6
39
Een zoen voor de juf
betreffen infectieziekten, waarvan darm- en weefselinfecties door parasieten,
tuberculose, hepatitis B-infectie, geslachtsziekten, en HIV-infectie de belangrijkste
zijn. Overige problemen zijn onder andere een onvolledige vaccinatiestatus28.
Ventilatie
Een belangrijke factor ten aanzien van risico’s op infectieziekten in school- en
kinderdagverblijfgebouwen is de ventilatie 29. Doordat in slecht geventileerde ruimten
onnodig veel ziektekiemen in de lucht aanwezig zijn, neemt de kans op infectieziekten
toe.
Hygiëne
Hygiëne is een verzamelnaam voor alle handelingen en handelingswijzen die ervoor
zorgen dat mensen gezond blijven door ziekteverwekkers uit de buurt te houden. De
kans op verspreiding neemt toe als er sprake is van slechte of onvoldoende hygiëne.
4.2
Risicoclassificatie
De werksituatie van werknemers die een gerede kans lopen op blootstelling aan
biologische agentia moet volgens de Arbowet (art. 4.85) worden beoordeeld op aard,
mate en duur van de blootstelling.
Om de concentratie van micro-organismen in kaart te brengen zou je in eerste
instantie kunnen denken dit te gaan meten. Echter metingen leveren slechts een
momentopname. Een ‘schone’ werkplek kan korte tijd later in een broeinest van
ziektekiemen zijn veranderd, of omgekeerd. Daarbij komt dat voor het meten van
concentraties virussen geen methode voorhanden is.
Om de risico’s te kunnen kwantificeren en de beschermende maatregelen te kunnen
afstemmen is in het Arbobesluit een indeling gemaakt in 4 categorieën biologische
agentia, naar gelang van het risico van infecties dat zij meebrengen:
Biologisch agens van groep 1
Een agens waarvan het onwaarschijnlijk is dat het bij de mens een ziekte kan
veroorzaken;
Biologisch agens van groep 2
Een agens dat bij de mens een ziekte kan veroorzaken en een gevaar voor de
werknemers kan opleveren; het is onwaarschijnlijk dat het zich onder de bevolking
verspreidt; er bestaat gewoonlijk een effectieve profylaxe of behandeling;
Biologisch agens van groep 3
Een agens dat bij de mens een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar
voor de werknemers kan opleveren; er is een kans dat het zich onder de bevolking
verspreidt, doch gewoonlijk bestaat er een effectieve profylaxe of behandeling;
Biologisch agens van groep 4
Een agens dat bij de mens een ernstige ziekte veroorzaakt en een groot gevaar voor
de werknemers oplevert; er is een grote kans dat het zich onder de bevolking
verspreidt; gewoonlijk bestaat er geen effectieve profylaxe of behandeling.
28
29
Bron: Infectieziekten Bulletin, RIVM, 11/06
Bron: Onderzoek naar ventilatie in scholen, zie literatuurlijst
40
Een zoen voor de juf
Tabel 7: risicocategorieën
Gevaar voor
Categorie werknemer
Kans op
bevolkingsepidemie
Ernst
effect
Therapie/Profylaxe
mogelijk?
1
onwaarschijnlijk
nee
geen
effect
ja
2
aanwezig
onwaarschijnlijk
enig effect ja
3
groot
waarschijnlijk
ernstig
ja
4
groot
zeer waarschijnlijk
ernstig
nee
De indeling van bacteriën, virussen, schimmels en parasieten in risicogroep 2, 3 of 4
zoals geldig in de EG kan worden opgezocht in de EG-richtlijn 2000/54/EG. Deze
classificatielijst wordt regelmatig herzien en aangevuld op basis van nieuwe
wetenschappelijke inzichten. De lijst is opgenomen in het Arbo-Informatieblad
Biologische Agentia (AI-9) en fungeert als minimale basis voor de indeling van microorganismen in Nederland.
Het Handboek Arbeidshygiëne zegt: Bij de risico-inschatting speelt de risicocategorie
waarin een micro-organisme is ingedeeld een belangrijke rol. Ook moet bij de
inschatting worden bekeken of het betreffende micro-organisme diffuus door andere
materialen verspreid zit, of dat het betreffende organisme doelbewust tot hoge
concentraties wordt opgekweekt.
4.3
Verschillende methodes van classificatie
4.3.1 RI&E Biologische agentia
Deze methode is ontwikkeld door de werkgroep biologische agentia NVVA op basis
van het AI blad 9. Er kan per bacterie of virus in een excelbestand worden aangeklikt,
vervolgens kan de frequentie gekozen worden en tot slot de kans op verspreiding.
De formule luidt:
Risico = Frequentie * Handelingsrisico * Risicocategorie van het micro-organisme
Toepassing van deze methodiek leidt tot een indeling van risico's in drie klassen,
namelijk hoog, midden en laag.
41
Een zoen voor de juf
Onderstaand wordt een voorbeeld gegeven van het Parvo B19 virus (5 e ziekte).
Agens:
Klasse:
Humaan parvovirus (B19)
2
Ziekte:
5e ziekte, erythema infectiosa
Besmettingsroute:
airborne, bloed (<1%)
Relatieve risico:
(Frequentie van voorkomen x klasse agens x handelingsrisico)
Risicogetal
Risico-inschaling
8
Laag
De uitkomst geeft een laag risico aan. Eventuele risico’s voor zwangeren zijn niet
opgenomen in deze methode.
4.3.2 Benadering van infectierisico´s in ziekenhuizen30
Voor de risicoclassificatie van infectierisico’s in ziekenhuizen wordt de formule van de
NVVA gebruikt. Daarnaast is voor ziekenhuizen een extra protocol opgesteld met de
factoren waarmee rekening moet worden gehouden ten aanzien van de inschatting
van de risico’s:

Er moet een beschrijving van de blootstelling plaatsvinden. Hoe, hoe vaak
(continu of sporadisch) en in welke mate kan een werknemer worden
blootgesteld. Behalve een inventarisatie van de reguliere werkzaamheden
moeten ook incidentele gebeurtenissen in kaart worden gebracht, zoals
schoonmaakwerkzaamheden, onderhoud en storingen.
30
Bron: www.KIZA..nl
42
Een zoen voor de juf

Eventuele blootstellingroutes (transmissiewegen) moeten worden vastgelegd;
zoals huid, luchtwegen, slijmvliezen (mond, neus, oog, geslachtsorganen) en
maagdarmkanaal. Ook de rol van transporteurs ('vectoren') is van belang.

Specifieke situaties zoals een beschadigde huid, stress of een ziekte kunnen
het risico voor werknemers verhogen. Jongere werknemers, zwangere
vrouwen en gevoelige werknemers (met een minder goed functionerend
immuunstelsel) behoren tot de risicogroepen.

Het feit dat micro-organismen zich kunnen vermenigvuldigen (of juist
afsterven) is van grote invloed op de schatting van het gezondheidsrisico.
 Als de biologische agentia bekend zijn, men weet welke ziektes kunnen
voorkomen, de blootstellingsroutes in kaart zijn gebracht en er inzicht is over
frequentie en in welke mate blootstelling kan plaatsvinden, kan een oordeel
over de gezondheidsrisico's op een werkplek worden gegeven.
Specifieke kennis van de biologische agentia is daarbij onontbeerlijk. Vaak is de
risicoweging maatwerk, waarbij grote deskundigheid noodzakelijk is.
4.3.3 Fine & Kinney methode
Bekeken is of de ‘Relative Ranking’ methode van Fine en Kinney en Wiruth toe te
passen is op het schatten van de infectierisico’s.
Deze methode wordt door veel arboprofessionals gebruikt voor de inschatting van
andere arbeidsgerelateerde gezondheids- en veiligheidsrisico’s.
Toepassing van deze methodiek leidt tot een indeling van risico's in drie klassen:
Risicoklasse
1: directe verbeteringen vereist
2: maatregelen vereist
3: aandacht vereist
Risicoscore
R > 200
70 < R < 200
R < 70
Omschrijving
hoog risico
belangrijk risico
mogelijk risico
De formule is:
(R)isico = (W)aarschijnlijkheid x (B)lootstelling x (E)ffect (oftewel R = W x B x E)
De waarschijnlijkheid geeft aan hoe groot de kans is dat het effect optreedt, gegeven
de gevaarlijke situatie. De blootstelling geeft aan hoe vaak een bepaalde gevaarlijke
situatie zich voordoet. Dit kan zowel blootstelling aan een gevaarlijke chemische stof
betreffen, als het uitvoeren van een risicovolle handeling aan een machine en het effect
geeft de gevolgen aan (op korte en/of lange termijn).
Om deze methode toe te passen zal vooraf een scenario beschreven moeten worden.
Een uitgebreide toelichting op de methode staat in bijlage 8.
Geconcludeerd kan worden dat de grootte van het risico afhankelijk is van het soort
virus of bacterie, van het individu (weerstand, vaccins, immuniteit) en van de
omgevingsfactoren (schoonmaak, ventilatie).
De verschillende methoden van risico-inschatting zijn bekeken en geconcludeerd kan
worden dat deze niet zonder meer zijn toe te passen bij de inschatting van het risico.
De formule, ontwikkeld door de NVVA, lijkt de meest geschikte methode te zijn voor de
classificatie per bacterie of virus. Nadeel van deze methode is dat risicoverhogende
factoren, zoals de bronnen, de plaats waar het risico zich voordoet, of er voldoende
geventileerd en schoongemaakt wordt, individuele eigenschappen, etc., hierin niet
meegenomen worden.
Ook het eventuele risico voor zwangeren komt hierin niet terug.
43
Een zoen voor de juf
Een ander nadeel is dat degene die de methode gebruikt goed op de hoogte moet zijn
van de medische terminologie en de Latijnse benamingen van de micro-organismen in
relatie tot ziekten. Daarnaast is de methode alleen toe te passen op één enkele
bacterie of virus. Omdat op scholen en kinderdagverblijven een scala aan infectueuze
agentia tegelijkertijd kunnen voorkomen, is dit niet te gebruiken om een algehele
inschatting te maken.
De methode voor ziekenhuizen, waarin meerdere factoren zijn opgenomen, lijkt meer
geschikt voor scholen en kinderdagverblijven, mits deze wordt aangepast.
Om de Fine & Kinney methode toe te passen is een scenario noodzakelijk. Omdat er
veel factoren mee kunnen spelen bij de grootte van het infectierisico, is ook deze
methode niet zonder meer toe te passen.
Geconcludeerd kan worden dat de bestaande methodieken alleen te gebruiken zijn
door deskundigen en alleen per situatie.
Tijdens een RI&E zal het infectierisico per school of kinderdagverblijf, afhankelijk van
de risicoverhogende factoren, vastgesteld moeten worden.
Zwangeren in deze branches vormen een extra risicogroep. Het risico voor zwangeren
kan sterk verschillen per situatie en per agens. Een algemeen risico is hierdoor moeilijk
in te schatten. De waarschijnlijkheid en het effect zijn redelijkerwijs te bepalen. Ten
aanzien van de blootstelling is dat lastiger. Ook dit zal tijdens een RI&E moeten worden
vastgelegd.
44
Een zoen voor de juf
5 Conclusies en aanbevelingen
In dit hoofdstuk wordt gekeken of antwoord kan worden gegeven op de
probleemstelling. Vervolgens worden op basis hiervan aanbevelingen gedaan.
5.1
Conclusies
De onderzoeksvraag luidt: ‘Kan de grootte van risico´s op infecties voor werknemers
worden vastgesteld of ingeschat, zodat inzichtelijk wordt hoe de risico’s het beste
kunnen worden beheerst?’.
Uit het onderzoek blijkt dat infectieziekten een verhoogd risico vormen voor personeel
op basisscholen en kinderdagverblijven. Vooral het intensieve contact met baby’s,
peuters en kleuters (in de leeftijd van 0 – 6 jaar) vergroot de kans besmet te raken. Als
personeelsleden geen antistoffen hebben tegen de veel voorkomende infectieziekten of
een verminderd afweersysteem hebben, is het risico groter.
Kinderen uit het buitenland (door immigratie, vakantie of als asielzoeker) vormen een
extra risico besmettelijke ziekten mee te nemen. Ook kinderen die niet zijn ingeënt
vormen een extra risico.
Er zijn een aantal infectieziekten, die schadelijk kunnen zijn voor het ongeboren kind
of effect kunnen hebben op de vruchtbaarheid. Vooral zwangeren vormen hierdoor
een gevoelige groep.
Besmetting vindt plaats via de lucht, via de handen, direct contact met gezichten
(speeksel), urine, fecaliën (op deurknoppen, aan speelgoed, etc.).
De grootte van het risico is afhankelijk van veel factoren, zoals de ziekmakendheid, de
besmettelijkheid en de incubatietijd van een infectieziekte. Verder spelen de
overdrachtsweg en de transportroute een belangrijke rol, evenals individuele factoren.
Ook omgevingsfactoren zoals schoonmaak en ventilatie hebben een belangrijke
invloed op de grootte van het risico. Het risico zal per school of kinderdagverblijf dus
sterk verschillen.
Er is geen methode om infectierisico’s op scholen en kinderdagverblijven te
inventariseren. In de bestaande RI&E methoden ontbreken essentiële vragen. De
risico’s
worden
hierdoor
niet
of
onvoldoende
geïnventariseerd.
De
classificatiemethoden zijn niet zonder meer toe te passen om een inschatting te maken
van het algemene risico. Deze zijn alleen te gebruiken door deskundigen en alleen per
situatie.
Uit het onderzoek blijkt tevens dat de risico’s van infectueuze agentia worden
onderschat. Directies, personeel van scholen en kinderdagverblijven, maar ook
bedrijfsartsen zijn zich onvoldoende bewust van de beroepsrisico’s. Het is daarom
van belang dat op korte termijn de RI&E methoden worden aangepast en daarmee
de infectierisico’s worden geïnventariseerd.
De matrix in hoofdstuk 2, punt 11 geeft een overzicht van de belangrijkste
infectieziekten.
Het belangrijkste doel van dit onderzoek: inzicht krijgen in de (beroeps)risico’s op
infectieziekten op basisscholen en kinderdagverblijven, is hiermee bereikt.
45
Een zoen voor de juf
5.2
Aanbevelingen:
Op basis van de conclusies volgen hieronder de aanbevelingen. Deze adviezen
worden gegeven in volgorde van belangrijkheid.
Op de eerste plaats zal het probleem erkend moeten worden. Dit geldt voornamelijk
voor de werkgevers (ic directies van basisscholen en kinderdagverblijven), maar ook
voor huis- en bedrijfsartsen. Geadviseerd wordt infectierisico´s onder de aandacht te
brengen, dit kan bijvoorbeeld door een campagne te voeren, bijvoorbeeld aansluitend
op de huidige campagne over frisse scholen.
Ook zal nader onderzoek moeten plaatsvinden naar de relatie tussen infectieziekten en
ziekteverzuim.
Bovendien moet er speciale aandacht besteed worden aan de risico’s voor zwangeren.
Wellicht kunnen de resultaten van dit onderzoek hieraan bijdragen.
Ook zal de schoonmaak en ventilatie op scholen en kinderdagverblijven verbeterd
moeten worden. Momenteel wordt hier al veel aandacht aan besteed door de
campagne ‘Frisse scholen’ van Senternovem.
5.2.1
Risico-Inventarisatie en -Evaluatie
Op korte termijn zullen de infectierisico’s op scholen en kinderdagverblijven in kaart
moeten worden gebracht.
Het verdient aanbeveling de RI&E methoden uit te breiden met vragen over infectueuze
agentia. Ook kan een aanvullende RI&E Biologische Agentia komen. In bijlage 9 is een
voorbeeld van een vragenlijst bijgevoegd.
In ieder geval zal speciale aandacht voor gevoelige groepen moeten worden
geschonken in de RI&E en in het geval van infectueuze agentia in het bijzonder aan
zwangeren en ouderen. Gezien de ernst van de aandoeningen – vroeg-foetale dood tot
ernstige aangeboren afwijkingen – zal voor zwangere medewerksters een protocol
moeten worden vastgelegd.
5.2.2
Aanpassing documenten
Geadviseerd wordt de informatiemappen van het LCI aan te vullen met maatregelen ter
bescherming van het personeel en de mappen uit te breiden met de gevaren voor
zwangeren.
Aanbevolen wordt het AI blad te herzien: aanvulling van de lijst met infectieziekten die
voor de Nederlandse arbeidssituatie van belang zijn (zie bijlage 6): ten aanzien van
Cytomegalie, Hepatitis A, Influenza, Kinkhoest, Mazelen, Meningitis, Parvo B19, RSV,
rode hond en tbc zal de risicoberoepsgroep ‘werknemers op kinderdagverblijven en
basisscholen’ moeten worden toegevoegd.
Daarnaast verdient het aanbeveling het de lijst van infectueuze agentia die schadelijk
kunnen zijn tijdens de zwangerschap te herzien.
5.2.3
Preventiebeleid
Scholen en kinderdagverblijven moeten, nadat de risico’s in kaart zijn gebracht, een
beleid gaan voeren ter voorkoming van besmetting van personeel en derden. Een
goed voorbeeld voor een gezondheidsbeleid voor kinderdagverblijven is ontwikkeld
door het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid: Gezondheidsmanagement,
Methode voor de kinderdagverblijven.
5.2.4
Beheersmaatregelen
Na de RI&E dienen beheersmaatregelen ter voorkoming van besmetting van
personeelsleden opgenomen te worden in het plan van aanpak op basis van de
arbeidshygiënische strategie:
46
Een zoen voor de juf
1. Maatregelen aan de bron. De voorkeur wordt gegeven aan het wegnemen of
reduceren van de bron van het infectueuze agens
2. Als dit (nog) niet mogelijk is of onvoldoende reductie van het risico oplevert,
komen afschermende maatregelen in beeld zoals maatregelen in de
overdrachtsweg, alsmede gedragsmaatregelen
3. Vervolgens volgen collectieve veelal organisatorische en/ of procedurele
maatregelen
4. Als laatste, indien de eerste 3 nog niet tot voldoende beheersing van het
risico hebben geleid, kunnen persoonlijke beschermingsmiddelen
aangeboden worden
1. Bronmaatregelen kunnen zijn:
 Kinderen van wie bekend is dat zij een besmettelijke ziekte hebben, moeten
worden geweerd, dan wel naar huis gestuurd worden.
2. Afschermende maatregelen kunnen zijn:
 Omdat een kind ook al in de asymptomatische fase kan verspreiden (fase
waarin het kind zelf nog niet ziek is, maar wel besmettelijk) zijn goede
hygiënemaatregelen en een gezond binnenklimaat noodzakelijk om onnodige
overdracht van ziektekiemen tegen te gaan. Dus samen met het
schoonmaakbedrijf een schoonmaakprotocol opzetten en voor goed ventilatie
en het regelmatig luchten van de ruimten zorgen (zie bijlage 10
‘Gezondheidskundige toetswaarden voor ventilatie in scholen en kindercentra’)
 Kinderen een hoest- en niesdiscipline aanleren
 Op te letten bij zoenen en knuffelen; bij kinderen met een snotneus of bij
kwijlende kinderen terughoudend te zijn hiermee
 Kinderen leren altijd hun handen te wassen na toiletbezoek en hierop toezien.
 Standaard desinfecterende zeep gebruiken
 Nooit stoffen handdoeken gebruiken in de toiletten, dus gebruik maken van
papieren handdoekjes, apparaten, etc.
 Regelmatig schoonmaken (desinfecteren) van deurknoppen, speelgoed, etc.
3. Collectieve, organisatorische en/of procedurele maatregelen kunnen zijn:
 Hygiënisch gedrag aanleren
 Van elk kind vastleggen welke vaccinaties het heeft gehad
 Personeel voorlichten over de infectierisico’s en over de risico’s als zij niet of
onvoldoende zijn ingeënt
 Protocollen vastleggen, zoals een bijtprotocol en een noodplan voor het geval
zich incidenten met biologische agentia voordoen
4. Persoonlijke beschermingsmiddelen in geval van infectierisico’s zijn:
 Vaccinatie
 Screening van personeelsleden die zwanger willen raken
 In geval van een epidemie van voor zwangeren gevaarlijke infectieziekten,
zwangeren weren.
5.2.5
Rol arbodiensten
Arbodiensten kunnen scholen en kinderdagverblijven ondersteunen bij de bescherming
van de medewerkers. Zowel bedrijfsartsen als arbeidshygiënisten kunnen hierbij een
rol spelen.
Bij de ziekteverzuimbegeleiding zouden protocollen ontwikkeld kunnen worden over
hoe te handelen bij infectieziekten (bijvoorbeeld bij zwangerschap, bij bepaalde ziekten
die de gevoeligheid voor infecties verhogen, of bij medicijnengebruik). Daarnaast moet
er altijd rekening worden gehouden met gevaar voor derden. Het principe is
medewerkers zo snel mogelijk het werk weer te laten hervatten, maar als er nog
47
Een zoen voor de juf
infectierisico’s aanwezig zijn, verdient het aanbeveling deze werknemers het werk te
laten hervatten als het besmettingsgevaar over is.
Preventief kunnen bedrijfsartsen adviezen geven over bijvoorbeeld vaccinaties en
antistoffenbepalingen (screenings).
Daarnaast zullen bedrijfsartsen bij een (vermoedelijke) beroepsinfectieziekte deze
moeten melden bij het NCvB.
Geadviseerd wordt bij het periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO)
aandacht te schenken aan het signaleren van (beroeps)infectieziekten en ook de
effecten en/of restverschijnselen van infectierisico’s te onderzoeken. Dit kan zowel
individueel als groepsgericht gebeuren.
Arbeidshygiënisten kunnen betrokken worden bij specifiek onderzoek naar
risicofactoren, bijvoorbeeld bij het uitvoeren van de RI&E of als verdiepingsonderzoek
naar biologische agentia (inventarisatieverplichting).
Scholen en kinderdagverblijven moeten de weg naar de arbodienst ook nog vinden.
Hier kan meer aandacht aan worden besteed, bijvoorbeeld tijdens reguliere
overlegsituaties
tussen
bedrijfsartsen/arboprofessionals
en
scholen
en
kinderdagverblijven.
5.2.6
Samenwerkingsverbanden
Ten aanzien van het voorkomen van beroepsinfectieziekten is het belangrijk dat er
samenwerkingsverbanden ontstaan tussen arbodiensten, het Vervangingsfonds,
GGD-en, het RIVM, etc. Op welke manier dit tot stand moet worden gebracht, moet
nog onderzocht worden.
Ook de samenwerking tussen bedrijfsartsen en arbeidshygiënisten kan worden
verbeterd als het gaat om biologische agentia.
48
Een zoen voor de juf
6 Discussie
Naar aanleiding van dit onderzoek kwam een aantal vragen naar boven, die op dit
moment niet beantwoord kunnen worden; omdat gegevens niet bekend zijn of omdat
nader onderzoek moet plaatsvinden. Daarnaast worden enkele stellingen door de
onderzoeker ter discussie gesteld.
Afgevraagd kan worden of:
 er een aanvullende RI&E Biologische Agentia voor basisscholen en
kinderdagverblijven ontwikkeld moet worden. Uit de praktijk is bekend dat
scholen en kinderdagverblijven hier geen geld aan uitgeven. Beter lijkt het een
vragenlijst op te nemen in de standaard inventarisatiemethoden
 sommige infectieziekten in categorie 3 thuishoren in plaats van categorie 2,
wanneer deze ernstige gevolgen kunnen hebben op zwangeren en/of het
ongeboren kind en er geen therapie of profylaxe mogelijk is
 er een extra gevarencategorie toegevoegd moet worden (bijvoorbeeld: een agens
dat bij de mens een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar voor de
werknemers kan opleveren; het onwaarschijnlijk is dat het zich onder de bevolking
verspreidt, doch gewoonlijk bestaat er geen effectieve profylaxe of behandeling)
 personeelsleden wel voldoende op de hoogte zijn van de besmettelijkheid van
sommige ziekten. 81% geeft aan dat kinderen naar huis gestuurd worden bij het
vermoeden van een besmettelijke ziekte. Gebeurt dit ook bij diarree e.d.?
 regels over wering of verwijdering van zieke kinderen moeten worden
aangescherpt. De relatie met het beroepsrisico wordt niet gelegd. Soms wordt
beweerd dat het nemen van voldoende preventieve maatregelen (zoals
schoonmaak en ventilatie) genoeg moeten zijn om risico´s te voorkomen. In de
praktijk blijkt dat deze maatregelen nog onvoldoende worden toegepast. Bovendien
zijn instellingen waar kinderen verblijven tussen de 0 en 6 jaar per definitie bronnen
van verspreiding. In veel gemeenten zijn of worden verordeningen over wering van
zieke kinderen ingetrokken
 zwangeren (werknemers, derden) geweerd moeten worden van scholen en
kinderdagverblijven bij het uitbreken van een epidemie van voor het ongeboren
kind gevaarlijke infectieziekten
 of medewerkers van scholen en kinderdagverblijven niet preventief gevaccineerd
moeten worden tegen het Hepatitis A en het Varicella Zoster virus (nb: Het RIVM
heeft onderzoek verricht naar het uitbreiden van het huidige
Rijksvaccinatieprogramma en mogelijke vaccinaties tegen Hepatitis A, CMV en
Varicella zoster). Daarnaast worden in het buitenland onderzoeken gedaan naar
een vaccin tegen het Parvo B19 virus.
 Of de term `goede ventilatie` door scholen juist geïnterpreteerd wordt (er is een
discrepantie tussen de antwoorden in de vragenlijsten en het onderzoek naar
binnenmilieu in scholen).
Om op sommige van deze vragen antwoord te kunnen geven zijn nadere onderzoeken
noodzakelijk.
Dit onderzoek is gericht op ‘gewone’ scholen en kinderdagverblijven. Op mytylscholen
en medische kinderdagverblijven, waar kinderen met een verminderde weerstand of
kinderen met een infectieziekte (zoals Hepatitis B, AIDS) verblijven, zal het infectierisico
voor medewerkers naar alle waarschijnlijkheid nog groter zijn.
49
Een zoen voor de juf
7 Lijst met afkortingen
AI blad:
Arbo Informatieblad
CBS:
Centraal Bureau voor de Statistiek
CMV:
Cytomegalievirus
EG:
Europese Gemeenschap
GGD:
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGO’s:
Genetisch Gemodificeerde Organismen
HIV:
Human Immunodeficiency Virus
KDV:
Kinderdagverblijf
KIZA:
Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid
LCI:
Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding
LOI:
Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding
NCvB:
Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
NVVA:
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiënisten
PAGO:
Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek
RI&E:
Risico- Inventarisatie en –Evaluatie
RIVM:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RSV:
Respiratoir Syncytieel Virus
RVP:
Rijksvaccinatieprogramma
WHO:
World Health Organisation
50
Een zoen voor de juf
8 Literatuurlijst en geraadpleegde bronnen

Dr. W.J.T. van Alphen, Dr. Ir. R.H Houba, H.P. Pennekamp, Drs. K.B.J.
Schreibers, Ing. M.H.G.M. Simonis, Handboek Arbeidshygiëne, 2005

Prof. Dr. R. van Furth, Prof. dr. A. de Geus, Dr. A.I.M. Hoepelman, Prof. Dr.
J.W.M. van der Meer, Prof. Dr. J. Verhoef, Leerboek infectieziekten, 1992

Dr. J.H.A.M. Verbeek, dr. P.B.A. Smits, Inleiding in de
bedrijfsgezondheidszorg; derde, herziene druk, 2005

LCI, Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum of peuterspeelzaal (0 – 4 jaar),
maart 2005

LCI, Gezondheidsrisico’s basisonderwijs en buitenschoolse opvang, augustus
2005

Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid, “Gezondheidsrisico’s in een
kindercentrum“, maart 2005

NCvB, Signaleringsrapporten 2003, 2004, 2005 en 2006 van het

Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Arbo Informatieblad 9,
tweede herziene druk

Master en Key, Onderzoek schoonmaakkwaliteit primair onderwijs in
Nederland, in opdracht van het Ministerie Onderwijs, Cultuur en
Wetenschappen, 2006

Landelijke Centrum Medische Milieukunde, Gezondheidskundige toetswaarden
voor ventilatie in scholen en kindercentra, t.b.v. GGD-en in Nederland, april
2006

Senternovem, Wat u wil weten over frisse scholen, iov Ministerie van VROM,
2006

Biologische Agentia en Gezondheid op het werk, technische toelichting, april
2005

Frans Duijm, Scholen/Kindercentra, binnenmilieu en gezondheid, GGD
Groningen, november 2005

Atze Boerstra, Binnenmilieu in scholen en invloed op (leer)prestaties, BBA
Boerstra Binnenmilieu Advies, november 2005

RIVM jaaroverzicht 2005

S. M. Gillespie, M. L. Cartter, S. Asch, J. B. Rokos, G. W. Gary, C. J. Tsou, D.
B. Hall, L. J. Anderson and E. S. Hurwitz, Occupational risk of human
parvovirus B19 infection for school and day-care personnel during an outbreak
51
Een zoen voor de juf
of erythema infectiosum, Division of Viral Diseases, Centers for Disease
Control, Atlanta, Ga. (geen jaartal)

Anne Kristine Valeur-Jensen, MD; Carsten B. Pedersen, MSc; Tine
Westergaard, MD; Inge P. Jensen, MD; Morten Lebech, MD; Per K. Andersen,
MSc, PhD; Peter Aaby, MSc, PhD; Bent Nørgaard Pedersen, MD, PhD; Mads
Melbye, MD, PhD, Risk Factors for Parvovirus B19 Infection in Pregnancy
JAMA. 1999; 281:1099-1105.

Erik D. Heegaard1 and Kevin E. Brown, Human Parvovirus B19
Department of Clinical Microbiology, University State Hospital, Rigshospitalet,
Copenhagen, Denmark,,1 Hematology Branch, National Heart Lung and Blood
Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland (geen jaartal)

dr. H.P. Stinis, artikel in Speciaal TBV, “Zwangerschap, infectieziekten en
werk”, november 2006

Werkgerelateerde sterfte in Nederland, FNV, april 2005

Geraadpleegde internetsites:
- www.KIZA.nl,
- www.infectieziekteninfo.nl (LCI)
- www.RIVM.nl
- www.nvi-vaccin.nl
- www.GGD.nl
- www.beroepsziekten.nl
52
Een zoen voor de juf
9 Bijlagen
9.1
Bijlage 1 Wet- en regelgeving
Arbowet:
Bij biologische agentia in de arbeidssituatie zijn grofweg twee soorten
werkzaamheden te onderscheiden:
1. Arbeid gericht op het werken met biologische agentia. Dit werk vindt
bijvoorbeeld plaats in: levensmiddelenbedrijven, researchlaboratoria,
keuringsdiensten en bedrijven die GGO’s toepassen. De medewerkers zijn
zich daar meestal goed bewust van de risico’s. In deze beroepsgroepen
waarbij doelgericht met micro-organismen wordt gewerkt, is de wet- en
regelgeving het verst ontwikkeld.
2. Werk dat niet is gericht op het werken met biologische agentia, maar waarbij
biologische agentia als nevenverschijnsel wel significant risico vormen:
vleesverwerkende bedrijven, champignonkwekerijen, melkvee- en
varkenshouderijen, proefdierbedrijven, afvalverwerkingsbedrijven,
rioolwaterzuiveringsinstallaties, tandartsen, kappers, politieagenten en
werkers in de gezondheidszorg. Omdat micro-organismen in deze
beroepsgroepen slecht een bijproduct vormen is de kennis ervan en de
aandacht ervoor gerichter. Dit uit zich in minder toegespitste wet- en
regelgeving en daardoor mogelijk grotere risico’s.
Onder biologische agentia verstaat met in het Arbobesluit kleine levende organismen
en virussen.
Deze worden onderverdeeld in risicoklassen conform de
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en, in navolging daarvan, de Commissie van
Europese Gemeenschappen en de Nederlandse overheid gebruiken drie criteria om
de risicoklasse vast te stellen:
1. de pathogeniteit;
2. de snelheid waarmee het organisme zich kan verspreiden onder de bevolking
(afhankelijk van de mobiliteit en immuniteit van de bevolking);
3. de beschikbaarheid van preventieve maatregelen (zoals vaccins, kwaliteit
van voedsel, drinkwater en sanitaire voorzieningen) en de mogelijkheid van
medische behandeling (zoals antibiotica en andere medicijnen).
Deze indeling heeft vooral betrekking op infectueuze risico’s als gevolg van
beroepsmatige blootstelling en is gebaseerd op gezonde individuen.
In 1994 is de Arbowet uitgebreid met regelgeving over micro-organismen. Hierin is
indeling van biologische agentia in vier risicoklassen opgenomen:
 Groep 1: een agens waarvan het onwaarschijnlijk is dat het bij de mens
een ziekte kan veroorzaken
 Groep 2: een agens dat bij de mens een ziekte kan veroorzaken en een
gevaar voor de werknemers kan opleveren. Het is onwaarschijnlijk dat het
zich onder de bevolking verspreidt; er bestaat gewoonlijk een effectieve
profylaxe (preventie) of behandeling
 Groep 3: een agens dat bij de mens een ernstige ziekte kan veroorzaken en
een groot gevaar voor de werknemers kan opleveren; er is een kans dat het
zich onder de bevolking verspreidt, doch gewoonlijk bestaat er een
effectieve profylaxe of behandeling
 Groep 4: een agens dat bij de mens een ernstige ziekte veroorzaakt en een
groot gevaar voor de werknemers oplevert; er is een grote kans dat het zich
53
Een zoen voor de juf
onder de bevolking verspreidt; gewoonlijk bestaat geen effectieve profylaxe
of behandeling
Tabel: indeling risicoklassen in matrix
Risicogroep Ziekmakend vermogen
1
2
3
4
Zeer klein
Aanwezig
Groot
Zeer groot
Kans op
verspreiding
onder bevolking
+
+
Profylaxe/behand
eling
n.v.t.
+
+
-
De indeling van bacteriën, virussen, schimmels en parasieten in risicogroep 2, 3 of 4
zoals geldig in de EG kan worden opgezocht in de EG-richtlijn 2000/54/EG. Deze
classificatielijst wordt regelmatig herzien en aangevuld op basis van nieuwe
wetenschappelijke inzichten. De lijst is opgenomen in het Arbo-Informatieblad
Biologische Agentia (AI-9) en fungeert als minimale basis voor de indeling van microorganismen in Nederland.
Voor biologische agentia uit de risicogroepen 2, 3 en 4 definieert de wetgeving
bijbehorende fysische beheersingsniveaus.
De regelgeving besteedt expliciet aandacht aan de beoordeling van het risico, de
signalering naar overheidsinstanties, het bijhouden van een lijst met blootgestelde
werknemers (categorie 3 en 4), de bewaartermijnen (minimaal 10 jaar) van de lijsten,
de beschermingsmaatregelen, de verplichte voorlichting en de medische controle.
De arbowetgeving kent geen vergunningenstelsel, maar sommige werkzaamheden
net biologische agentia moeten van tevoren bij de Arbeidsinspectie worden
aangemeld (bij gericht werk met BA uit categorie 2, 3 en 4).
Volgens het Arbobesluit moet voor al het werk met biologische agentia een specifieke
risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) worden uitgevoerd, waarna via een plan
van aanpak verbetermaatregelen worden getroffen.
In het arbobesluit hoofdstuk 4 afdeling 9 (Arbobesluit 1998) staan alle verplichtingen
over biologische agentia uitgebreid beschreven. Deze zijn grotendeels overgenomen
uit het Europese besluit over biologische agentia van 2000 (Richtlijn 2000). In het kader
staat een overzicht van de wettelijke verplichtingen die een werkgever heeft ten
aanzien van biologische agentia.
54
Een zoen voor de juf
Overzicht wettelijke verplichtingen van de werkgever.
Arbobesluit
Verplichting tot:
Gericht
Artikel
werken
4.85+97
Uitvoeren RI&E
+
4.87+89+91
Nemen beheersmaatregelen
+
98+99.2
4.99.1+100+101 Nemen verdergaande maatregelen
+
4.88
Markering met biorisicoteken
+
4.90+92+96
Registratie,
info
gegevens
+
verstrekken
4.93
Info Ri&E mbt BA
+
4.102
Voorlichting en onderricht
+
4.94
Kennisgeving
AI
vooraf
+
risicowerkzaamheden
4.95
Info-verplichting AI-incident cat 3
+
of 4
4.109
vrijstellen zwangeren bepaalde
+
arbeid
9.2+3
Naleving door werkgever en
+
werknemers
9.22.1
Inwilligen eis tot naleving
+
Blootstelling
mogelijk
+
+
+
+
+
+
+
Arbowet en Arbobesluit vragen voor zwangere werknemers extra aandacht. Het gaat
om een kwetsbare groep die soms heel snel een infectie kan oplopen. Daarbij kan ook
het ongeboren kind schade oplopen, tot voortijdig overlijden toe. Bij het aannemen van
personeel moet men met een aanstaande moeder alle risico's voor haar en het
ongeboren kind, ook wat betreft infectieziekten, doornemen. Haar moet indien mogelijk
(niet voor iedere ziekte is een vaccin beschikbaar) of noodzakelijk (de ziekte is mogelijk
al doorgemaakt) een vaccinatie op kosten van de werkgever worden aangeboden.
Tevens moet de zwangere bij het begin van de zwangerschap voorlichting
ontvangen. Hiervoor is het wel noodzakelijk dat zij de werkgever op de hoogte stelt
van de zwangerschap! Ook in de zoogperiode is het geven van voorlichting een
wettelijke verplichting.
Normering
Als maximaal toelaatbare grens voor het totaal aan bacteriën en schimmels op de
werkplek wordt een concentratie van 10.000 Kolonie Vormende Eenheden/m3
(KVE/m3) gehanteerd. Bovendien geldt een bovengrens van 500 KVE/m3 voor elke
specifieke soort of groep van micro-organismen. Voor gramnegatieve bacteriën wordt
een grens van 1000 KVE/m3 voorgesteld.
De genoemde waarden gelden als vuistregel en hebben geen wettelijke status.
55
Een zoen voor de juf
Vanwege de zeer grote verschillen in overleving van virussen in uiteenlopende
omstandigheden (zoals vocht, temperatuur) en de grote variatie in individuele
gevoeligheid, zijn er nog geen blootstellingnormen voor virussen. Voor een aantal zeer
virulente virussen zou een norm kunnen worden afgesproken, maar omdat metingen
moeilijk en kostbaar zijn en de blootstelling een zeer grote variatie in de tijd kent, is
eventuele controle hierop niet doenlijk. Beter is het om de potentiële bronnen te
elimineren of anderszins het infectierisico te verminderen door een combinatie van
beheersmaatregelen.
Infectieziektewet
Sinds 1999 is de huidige Infectieziektenwet van kracht.
Belangrijke artikelen zijn:
Artikel 2
Deze wet is van toepassing op de navolgende infectieziekten:
a. kinderverlamming; pokken; severe acute respiratory syndrome;
b. bacillaire dysenterie; botulisme; buiktyfus; cholera; de ziekte van CreutzfeldtJakob; difterie; febris recurrens; hepatitis A, B en C; hondsdolheid; kinkhoest;
legionellose; mazelen; meningokokkose; paratyfus A, B en C; pest; tuberculose;
virale hemorrhagische koorts; vlektyfus; acute voedselvergiftiging of voedselinfectie,
voor zover vastgesteld:
1°. bij een persoon, werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, dan wel bij een
persoon, beroepsmatig betrokken bij de behandeling, verpleging of verzorging van
andere personen of
2°. door één arts bij twee of meer personen die binnen een tijdvak van 24 uur
hetzelfde gegeten of gedronken hebben;
c. brucellose; gele koorts; leptospirose; malaria; miltvuur; ornithose/psittacose; Okoorts; rodehond, trichinose alsmede ziekte veroorzaakt door enterohaemorrhagische
E. coli.
Artikel 4 van deze wet bepaalt dat artsen een meldingsplicht hebben aan de GGD als
er een (vermoeden) bestaat van een infectieziekte, bedoelt in artikel 2.
Artikel 7 bepaalt dat een instelling een meldingsplicht heeft als zich een ongewoon
aantal zieken onder de populatie van de instelling of onder het personeel voordoet.
“Het hoofd van een instelling waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven
of samenkomen voor een of meer dagdelen per etmaal, stelt de directeur van de GGD
van de gemeente waarin de instelling gelegen is, op de hoogte van het optreden van
een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere
ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard in de desbetreffende
populatie of bij het begeleidend of verzorgend personeel.”
56
Een zoen voor de juf
Bijlage 2 Europese besluit biologische agentia
(van september 2000 over vaccinatie)
9.2
Aanbevolen gedragsregels bij vaccinatie (Artikel 14, lid 3)
1. Indien uit de in artikel 3, lid 2, bedoelde beoordeling (de RI&E) blijkt dat er een
risico bestaat voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers doordat deze
worden blootgesteld aan biologische agentia waarvoor doeltreffende vaccins
bestaan, moet hun werkgever hun de vaccinatie aanbieden.
2. De vaccinatie moet overeenkomstig de nationale wetgeving en/of praktijken
geschieden. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de voor- en
nadelen van vaccinatie en niet-vaccinatie.
3. De aan de werknemers aangeboden vaccinatie mag geen kosten voor hen
meebrengen.
4. Er kan een vaccinatiekaart worden opgesteld, die aan de betrokken werknemer en
op verzoek aan de bevoegde autoriteiten wordt afgegeven.
Vaccins tegen bacteriën
Vaccins tegen virussen
Bacillus anthracis
Adenovirus
Bordetella pertussis (kinkhoest) Hepatitis A
Borrelia burgdorferi
Hepatitis B
Clostridium tetani
Influenza A, B (fase 3)
Corynebacterium diphtheriae
Japanse encephalitis
Coxiella burnetii
Mazelen
Mycobacterium leprae (fase 2)
Polio
Mycobacterium tuberculosis
Rabies (hondsdolheid)
Neisseria meningitidis
Rubella (rode hond)
Salmonella typhi
Vaccinia
Streptococuus pneumoniae
Varicella-Zoster
Vibrio cholerae
Gele koorts
Vaccinatie is daarom zeker noodzakelijk voor kinderverzorgsters, medewerkers van
consultatiebureaus en onderwijzend personeel. Zij lopen een verhoogde kans op infectieuze
kinderziekten als rode hond, waterpokken, 5e ziekte of hepatitis A.
57
Een zoen voor de juf
9.3
Bijlage 3 Definities
 Biologische agentia
In het Arbobesluit wordt onder biologische agentia verstaan: ‘al dan niet genetisch
gemodificeerde celculturen, menselijke endoparasieten en micro-organismen’. Hierbij
wordt onder ‘celcultuur’ verstaan: ‘een kunstmatige kweek van cellen van meercellige
organismen’. ‘Micro-organisme’ wordt gedefinieerd als: ‘een cellulaire of niet-cellulaire
microbiologische entiteit met het vermogen tot vermenigvuldigen of tot overbrenging
van genetisch materiaal’.
 Micro-organismen31
Verzamelnaam voor een groot aantal zeer uiteenlopende kleine levensvormen die
meestal met het blote oog niet zichtbaar zijn. Schimmels vormen hierop een
uitzondering; deze kunnen uitgroeien tot een voor het oog zichtbaar schimmeldek of
paddestoel. De andere micro-organismen zijn meestal alleen te zien met behulp van
een microscoop.
Een andere definitie van micro-organismen is: ‘organismen opgebouwd uit een of
meer cellen die geen of zeer weinig celdifferentiatie hebben’. Eventueel aanwezige
celdifferentiatie betreft altijd de voortplanting of overleving. Micro-organismen hebben
dus geen weefsels en organen.
 Bacteriën
Bacteriën zijn eencellige prokaryote (geen echte celkern bezittende) organismen en
bezitten slechts één chromosoom, dat los in het cytoplasma ligt.
 Virussen
Virussen vormen een aparte groep met als karakteristieke eigenschap dat ze zich niet
zelfstandig kunnen voortplanten, maar dat ze daarvoor afhankelijk zijn van cellen van
andere organismen.
31
Arbowetgeving
58
Een zoen voor de juf
9.4
Bijlage 4 Meldingen virologische ziekteverwekkers32
Positieve uitslagen week 21 - 24, 2006
Positive results from laboratoria for virology, weeks 21 - 24, 2006
Week
Week
13-16
17-20
totaal
totaal
Week
21-24
totaal
Totaal t/m
week 24
2006
Totaal t/m
week 24
2005
Enterovirus
19
33
53
207
169
Adenovirus
84
80
74
551
434
1
3
7
21
-
Rotavirus
381
133
38
1497
1200
Noro/SRV
8
3
4
68
-
Influenza A virus
100
32
4
280
608
Influenza B virus
Influenza C virus
26
5
8
-
1
-
137
5
169
1
Parainfluenza
29
21
26
142
233
RS-virus
39
16
4
1164
925
Rhinovirus
58
51
38
285
160
Mycopl.pneumoniae
Parechovirus
51
32
40
348
300
hMPV
7
14
2
68
-
Coronavirus
9
-
1
71
-
Chlamydia psittaci
4
5
3
20
18
Chlamydia pneumoniae
8
2
2
14
-
886
832
642
5040
4593
46
2
62
-
22
-
283
4
-
Chlamydia trachomatis
HIV 1
HIV 2
Htlv
-
-
-
-
1
Hepatitis A virus
5
9
2
32
38
Hepatitis B virus
106
94
70
611
543
Hepatitis C virus
74
42
31
332
356
Hepatitis D virus
-
1
2
6
3
Hepatitis E virus
-
1
-
3
4
Bofvirus
-
1
-
3
11
Mazelenvirus
-
-
1
1
2
Rubellavirus
-
-
4
13
24
32
41
38
198
122
Coxiella burnetti
Rickettsiae
5
2
1
2
1
-
13
6
5
-
Dengue virus
4
3
-
21
6
Parvovirus
32
Bron: Infectiebulletin RIVM
59
Een zoen voor de juf
Week
13-16
totaal
Week
17-20
totaal
Week
21-24
totaal
Totaal t/m
week 24
2006
Totaal t/m
week 24
2005
Hantavirus
-
2
1
3
-
West-Nile Virus
-
-
-
-
-
De weergegeven getallen zijn gebaseerd op de aantallen positieve resultaten zoals gemeld door de
leden van de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie. Zonder toestemming van de werkgroep
mogen deze gegevens niet voor andere doeleinden gebruikt worden.
Contactpersoon: H. v.d. Avoort, RIVM 030 - 2742059. Contactpersoon overige virussen:
P. Brandsema, RIVM 030 - 2743652
Rood gearceerd: toename ten opzichte van het jaar daarvoor.
60
Een zoen voor de juf
Bijlage 5 Doodsoorzaken infectieziekten en parasitaire ziekten33
9.5
(Aantal per 100.000 van de gemiddelde bevolking)
14
12
10
8
Aantal
6
4
2
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
33
Bron:CBS
61
Een zoen voor de juf
9.6
Bijlage 6 Overzicht infectieziekten in AI blad
Infectieziekten die voor de Nederlandse arbeidssituatie van belang zijn, gesorteerd op
naam van de infectie.
cat.3 wijze
besmetting
ziekte
agens
cytomegalie
Cytomega- lovirus 2
(CMV)
contact met urine,
speeksel, sperma,
cervicaal vocht en
moedermelk,
bloedtransfusie,
orgaantransplantatie
griep
Influenzavirus
2
druppelinfectie,
werknemers die veel in
indirect via
contact komen met
besmette voorwerpen mensen, zoals
huisartsen, apothekers,
buschauffeurs e.d.
200
hepatitis A
Hepatitis A-virus
(HAV)
2
faecaal-oraal
1000
herpes (simplex)
Herpes simplexvirus
2
contact met speeksel werknemers in
van drager,seksueel gezondheidszorg,
contact
prostitutie
?
kinkhoest
Bordetella
pertussis
2
druppelinfectie door
aanhoesten vanuit
keelholte
100
mazelen
Mazelenvirus
2
druppelinfectie vanuit werknemers in
neuskeelholte,
gezondheidszorg
(in)direct contact
100
nekkramp en
Neisseria
meningococcensepsis meningitidis
2
druppelinfectie vanuit militairen
neuskeelholtedragers,
zeldzaam door mondop-mondbeademing
400
parvovirus B19infectie (vijfde ziekte)
2
druppelinfectie
werknemers in
gezondheidszorg
90
respiratoir syncytium- Respiratoir
2
vormend virusinfectie syncytiumvormend
virus
druppelinfectie
werknemers in
gezondheidszorg
?
rodehond
Rubella-virus
2
druppelinfectie vanuit werknemers in
neuskeelholte
gezondheidszorg
60
streptococcen groep
A-infecties
Streptococcus
groep A
2
druppelinfectie, direct werknemers in
contact (wondjes)
gezondheidszorg
300
tuberculose
Mycobacterium
tuberculosis
3
inhalatie van
aërosolen
waterpokken/
gordelroos
Varicella
zostervirus
2
druppelinfectie, direct werknemers in
contact
gezondheidszorg, op
scholen en
kinderdagverblijven
Humaan
parvovirus(119)
van risico-beroepsgroepen
werknemers in
gezondheidszorg en
diagnoselaboratoria
geschat
aant.
infecties1
?
werknemers in
gezondheidszorg, op
scholen en
kinderdagverblijven en
rwzi's
werknemers
gezondheidszorg,
kinderdagverblijven,
crèches, lagere scholen
verpleegkundigen,
1500
pathologen,
analisten,longspecialisten
10
62
Een zoen voor de juf
Indicatieve aantallen, bedoeld ten behoeve van ‘inzicht in de werklast van registratie’. Bron:
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, 1994;
2. Bepaalde soorten van dit geslacht zijn ingedeeld in categorie 2, andere in categorie 3.
3. Naast de specifieke arbeidsomstandigheden wetten en regelgeving is op een aantal ziekten de
Infectieziekten wet van toepassing. Deze wet is van toepassing op de navolgende infectieziekten:
4. kinderverlamming; pokken; severe acute respiratory syndrome;
a. bacillaire dysenterie; botulisme; buiktyfus; cholera; de ziekte van Creutzfeldt-Jakob; difterie;
febris recurrens; hepatitis A, B en C; hondsdolheid; kinkhoest; legionellose; mazelen;
meningokokkose; paratyfus A, B en C; pest; tuberculose; virale hemorrhagische koorts;
vlektyfus; acute voedselvergiftiging of voedselinfectie, voor zover vastgesteld:

1°. bij een persoon, werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, dan wel bij een
persoon, beroepsmatig betrokken bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere
personen of

2°. door één arts bij twee of meer personen die binnen een tijdvak van 24 uur hetzelfde
gegeten of gedronken hebben;
b. brucellose; gele koorts; leptospirose; malaria; miltvuur; ornithose/psittacose; O-koorts; rodehond,
trichinose alsmede ziekte veroorzaakt door enterohaemorrhagische E. coli.
1.
63
Een zoen voor de juf
9.7
Bijlage 7 Vragenlijst, inclusief aanbiedingsbrief
Nb: De vragenlijst is naar basisscholen en kinderdagverblijven gestuurd. In de bijlage is
de vragenlijst, inclusief de uitkomsten opgenomen.
Aanbiedingsbrief
Geachte heer/mevrouw,
Wist u dat onschuldige kinderziekten grote gevolgen kunnen hebben voor
medewerkers?
Mijn naam is Esther van Adelberg en ik ben werkzaam als arbodeskundige bij Achmea
Arbo. Momenteel ben ik bezig met de posthbo-opleiding arbeidshygiëne aan de Saxion
Hogeschool te Deventer. Als afstudeeronderwerp heb ik gekozen voor biologische
agentia en dan met name de van mens op mens overdraagbare infectieziekten.
Bij infectieziekten vormen kinderen jonger dan 6 jaar een risico. Zij zijn immers mogelijk
drager van een infectieziekte. Zelfs als zij symptoomvrij zijn, kunnen zij andere
personen besmetten. Kinderen jonger dan 6 jaar slikken vaak hun speeksel niet door,
zijn niet zindelijk, maken zichzelf niet schoon na een toiletbeurt, knuffelen, etc
Personeelsleden die intensief in contact komen met baby’s, peuters en kleuters en
'risicodragende leerlingen' en die geen antistoffen hebben tegen infectieziekten
behoren tot de risicogroep.
Ook is de samenleving steeds minder stabiel, zijn er meer bewegingen over de hele
wereld en is er dus meer risico op infectieziekten. Ook wordt het risico op epidemieën
en pandemieën groter.
Volgens het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) is in 2004 een
onderwijzeres overleden aan de gevolgen van Hepatitis A. Deze besmetting had zij
opgelopen door in contact te zijn geweest met een kind dat net terug was van vakantie
in het buitenland. Daarnaast meldt het centrum dat er in 2004 vier gevallen zijn gemeld
van medewerksters van Kinderdagverblijven die ten gevolge van een besmetting met
het Parvo B19 virus (5e ziekte) een doodgeboren kindje hebben gekregen.
De risico’s voor werknemers worden onvoldoende ingeschat, met uitzondering van een
aantal ziekten in bepaalde branches (denk aan HIV , Hepatitis B en TBC in de
gezondheidszorg, penitentiaire inrichtingen, etc).
De hoofdonderzoeksvraag is:
1. Kan de grootte van de risico´s worden vastgesteld, cq geschat?
2. op welke manier kan er meer aandacht komen voor het risico op besmetting
van infectieziekten voor personeel en derden in het basisonderwijs en op
kinderdagverblijven?
3. hoe kunnen de risico´s worden beheerst?
Om vanuit de praktijk een beeld te krijgen van de antwoorden op deze vragen wil ik
(steekproefsgewijs) een vragenlijstonderzoek uitvoeren. Daarom vraag ik u bijgaande
lijst in te vullen. Het invullen duurt ca 10 à 15 minuten.
De lijst kan geretourneerd worden in bijgevoegde, portvrije, envelop. Als u interesse
heeft in het eindrapport, wilt u dat dan op de vragenlijst aangeven?
Bij voorbaat hartelijk dank.
64
Een zoen voor de juf
Vragenlijst
Algemene gegevens van de school:
Naam School
Naam directeur
Adres
Postcode, Plaats
Tel nummer
Aantal medewerkers
Aantal leerlingen
Verhouding
autochtone/allochtone
kinderen
Vragenlijst scholen
Nr
1
Vraag
Komen er op uw school regelmatig infectieziekten voor bij kinderen?*
Zo ja, hoe vaak is dit (bij benadering) gebeurd het afgelopen jaar?
Varieert van 1 x tot 100 x en doorlopend.
Ja
N=15
Nee
N=11
58%
2
In welke leeftijdsgroep komen deze ziektes het vaakste voor?
3
O 4 – 6 jarigen
O 7 – 9 jarigen
O 10 – 12 jarigen
N = 19 =73%
N = 6 = 23%
N = 2 ° 0.8%
Van hoeveel infectieziekten wist u reeds dat deze van mens op mens
overdraagbaar zijn?
Varieert van 7 tot allen
4
Zijn medewerkers op de hoogte van de risico’s op infectieziekten?
5
Worden medewerkers voorgelicht over de risico’s van infectieziekten?
6
Bent u op de hoogte welke infectieziekten een gevaar kunnen zijn voor
zwangeren?
Worden
ouders/bezoekers
geïnformeerd
over
eventueel
besmettingsgevaar?
Zo ja, op welke manier?
Brief op deur, infoblad, (nieuws)brief, prikbord, etc.
N=23**
88%
N=26
100%
Zijn medewerkers, naar u weet, wel eens besmet geraakt met één van de
omschreven infectieziekten*?
N=8
31%
N=6
23%
N=10
38%
N=18
N=24
92%
N=2
N=20
N=6
7
8
9
10
Zo ja, is hierdoor ziekteverzuim ontstaan?
Zijn familieleden van de kinderen of andere bezoekers aan de school,
naar u weet, wel eens besmet geraakt met één van de omschreven
infectieziekten*?
Beschikt u over de informatiemap van de GGD over infectieziekten?
O7–9
N=17
65%
N=10
N=9*
N=16
62%
N=3
N=0
N=18
N=16
Zo ja, vindt u de map gebruikersvriendelijk?
65
Een zoen voor de juf
Nr
Vraag
11
Weet u wanneer u de GGD moet inschakelen?
12
Neemt u contact op met de arbodienst als er een vermoeden bestaat dat
een medewerker besmet is door één van de leerlingen en hierdoor
verzuimd?
Zijn medewerkers ervan op de hoogte dat zij contact kunnen opnemen
met de arbodienst als het vermoeden bestaat dat zijn besmet zijn geraakt
door één van de leerlingen?
Weet u welke maatregelen u moet treffen wanneer blijkt dat een kind is
besmet met één van de vermelde ziekten?
13
14
Ja
79%
N=24
92%
N=9
Nee
N=2
N=17
65%
N=8
N=18
69%
N=24
92%
N=2
15
Wordt bij aanname op school gevraagd en vastgelegd of kinderen
ingeënt zijn volgens het Rijksintentingsprogramma?
N=3
N=23
88%
16
Worden kinderen, van wie vermoedt wordt dat zij een besmettelijke ziekte
hebben, de toegang tot de school geweigerd of naar huis gestuurd?
Wordt bij aanname van personeel gevraagd en vastgelegd of zij ingeënt
zijn volgens het Rijksinentingsprogramma?
N=21
81%
N=0
0%
N=5
Wordt toegezien of kinderen in de onderbouw na het toiletbezoek hun
handen wassen?
Worden de toiletten dagelijks schoongemaakt?
N=20
77%
N=25
96%
N=22
85%
17
18
19
20
Wordt de school de hele dag geventileerd?
(door natuurlijke ventilatie: dmv roosters of te openen ramen of dmv
mechanische ventilatie)
N=26
N=6
N=1
N=4
* Antwoorden verschillen: medewerkers van meeste wel op de hoogte, sommige niet.
** Wordt, indien niet bekend, opgezocht in de informatiemap
Vragenlijst kinderdagverblijven
Nr
1
Vraag
Komen er op uw kinderdagverblijf regelmatig infectieziekten voor bij
kinderen?*
Ja
N=4
Nee
N=2
Zo ja, hoe vaak is dit (bij benadering) gebeurd het afgelopen jaar?
Van 3 tot 15 x per jaar.
2
3
4
5
6
7
8
In welke leeftijdsgroep komen deze ziektes het vaakste voor?
O 0 – 2 jarigen 4 x
O 2 – 4 jarigen 2 x
Van hoeveel infectieziekten (zie lijst) wist u reeds dat deze van mens op
mens overdraagbaar zijn?
(bijna) allemaal
Zijn medewerkers op de hoogte van de risico’s op infectieziekten?
Worden medewerkers voorgelicht over de risico’s van infectieziekten?
Bent u op de hoogte welke infectieziekten een gevaar kunnen zijn voor
zwangeren?
Worden
ouders/bezoekers
geïnformeerd
over
eventueel
besmettingsgevaar?
Zo ja, op welke manier?
Dmv brief, alleen na overleg GGD, brief op buitendeur
Zijn medewerkers, naar u weet, wel eens besmet geraakt met één van de
omschreven infectieziekten*?
O 2–
N=6
N=5
N=6
N=0
N=1
N=0
N=6
N=4
N=2
66
Een zoen voor de juf
Nr
10
Vraag
Zo ja, is hierdoor ziekteverzuim ontstaan?
Zijn familieleden van de kinderen of andere bezoekers aan het
kinderdagverblijf, naar u weet, wel eens besmet geraakt met één van de
omschreven infectieziekten*?
Beschikt u over de informatiemap van de GGD over infectieziekten?
11
Zo ja, vindt u de map gebruikersvriendelijk?
Weet u wanneer u de GGD moet inschakelen?
N=4
N=5
N=2
N=1
Neemt u contact op met de arbodienst als er een vermoeden bestaat dat
een medewerker besmet is door één van de kinderen en hierdoor
verzuimd?
Zijn medewerkers ervan op de hoogte dat zij contact kunnen opnemen
met de arbodienst als het vermoeden bestaat dat zijn besmet zijn geraakt
door één van de kinderen?
Weet u welke maatregelen u moet treffen wanneer blijkt dat een kind is
besmet met één van de vermelde ziekten?
N=5
N=1
N=1
N=5
N=6
N=0
Wordt bij aanname op het kinderdagverblijf gevraagd en vastgelegd of
kinderen ingeënt zijn volgens het Rijksintentingsprogramma?
Worden kinderen, van wie vermoedt wordt dat zij een besmettelijke ziekte
hebben, de toegang tot de school geweigerd of naar huis gestuurd?
Wordt bij aanname van personeel gevraagd en vastgelegd of zij ingeënt
zijn volgens het Rijksintentingsprogramma?
N=5
N=1
N=4
N=1*
N=1
N=5
Wordt toegezien of kinderen in de onderbouw na het toiletbezoek hun
handen wassen?
Worden de toiletten dagelijks schoongemaakt?
Wordt de school de hele dag geventileerd?
(door natuurlijke ventilatie: dmv roosters of te openen ramen of dmv
mechanische ventilatie)
N=6
N=0
N=6
N=5
N=0
N=1
9
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ja
N=3
N=4
Nee
N=3
N=2
N=5
N=1
* 1 KDV geeft aan dat het een kind pas weigert na advies van de GGD
* Overzicht veel voorkomende infectieziekten, die van mens op mens overdraagbaar
zijn:
Bof
Cytomegalie (CMV)
Difterie
Dysenterie
Griep (influenza)
Hand-, voet- en mondziekte
Hepatitis A (geelzucht)
Hepatitis B
Hersenvliesontsteking
Kinkhoest
Mazelen
Middenoorontsteking
Oogontsteking
Pfeiffer
Polio
Pseudocroup
Rodehond (rubella)
Roodvonk
Rotavirus (vorm van ernstige diarree)
67
Een zoen voor de juf
RSV-infectie (vorm van ernstige verkoudheid)
Steenpuisten
Tuberculose
Vijfde ziekte (parvovirusinfectie)
Waterpokken
Zesde ziekte
Van deze ziekten is bekend dat deze een bedreiging vormen voor het ongeboren kind:
Cytomegalie (CMV)
Vijfde ziekte (parvovirusinfectie)
Rode hond (rubella)
Waterpokken
68
Een zoen voor de juf
9.8
Bijlage 8 Fine en Kinney
Relatieve Ranking
Relatieve Ranking is een hulpmiddel voor arbodeskundigen om risico's onderling te
vergelijken. Met behulp van Relatieve Ranking worden aan risicokenmerken getallen
toegekend, die leiden tot een risicoscore, waardoor een rangordening van risico's
mogelijk is. Overigens moet bedacht worden dat de resultaten van de ranking geen
absolute maar slechts een relatieve waarde hebben.
Een eenvoudige definitie van risico is:
Risico = Kans x Effect
Aangezien de kans vaak erg lastig te meten of te schatten is, wordt deze opgedeeld in
de duur van blootstelling aan het risico en de waarschijnlijkheid van een ongewenst
effect. De formule wordt daarmee gewijzigd in:
(R)isico = (W)aarschijnlijkheid x (B)lootstelling x (E)ffect (oftewel R = W x B x E)
De blootstelling geeft aan hoe vaak een bepaalde gevaarlijke situatie zich voordoet. Dit
kan zowel blootstelling aan een gevaarlijke chemische stof betreffen, als het uitvoeren
van een risicovolle handeling aan een machine. De waarschijnlijkheid geeft aan hoe
groot de kans is dat het effect optreedt, gegeven de gevaarlijke situatie.
Voor het berekenen van het risico R worden voor de parameters W, B en E de
volgende indelingen gebruikt.
Waarschijnlijkheid W: zeven categorieën:
W = 0,1 bijna niet denkbaar
W = 0,2 praktisch onmogelijk
W = 0,5 denkbaar maar onwaarschijnlijk
W = 1 onwaarschijnlijk maar mogelijk in grensgeval
W = 3 ongewoon
W = 6 zeer wel mogelijk
W = 10 te verwachten
Blootstellingsfrequentie B: zes categorieën:
B = 0,5 zeer zelden (< 1 maal per jaar)
B = 1 zelden (1-2 x per jaar)
B = 2 soms (1 x per maand)
B = 3 af en toe (1 x per week)
B = 6 regelmatig (1 x per dag)
B = 10 voortdurend (meerdere keren per dag)
Effect E: vijf categorieën:
E = 1 gering; letsel zonder verzuim (EHBO) of hinder; schade > fl. 100,=
E = 3 belangrijk; letsel en verzuim; schade > fl. 1.000,=
E = 7 ernstig; irreversibel effect (invaliditeit); schade > fl. 10.000,=
E = 15 zeer ernstig; één dode (acuut of op termijn); schade > fl. 100.000,=
E = 40 ramp; enkele doden (acuut of op termijn); schade > fl. 1.000.000,=
69
Een zoen voor de juf
Na berekening van de risicoscore voor R, kan deze vergeleken worden met de
volgende indeling voor het aangeven van de zwaarte van het risico, en daaraan
gekoppeld de te nemen acties.
Risicoklasse
1: directe verbeteringen vereist
2: maatregelen vereist
3: aandacht vereist
Risicoscore
R > 200
70 < R < 200
R < 70
Omschrijving
hoog risico
belangrijk risico
mogelijk risico
Het stellen van prioriteiten
Na het beoordelen van de risico's en knelpunten volgt de stap van het geven van een
advies voor maatregelen met daaraan gekoppeld een prioriteit voor de te nemen
maatregelen. Bij het vaststellen van een prioriteit voor maatregelen wordt niet alleen de
zwaarte van het risico meegewogen, maar wordt ook naar andere aspecten gekeken.
Onderstaand worden een aantal belangrijke aspecten genoemd die meegewogen
kunnen worden voor het bepalen van de prioriteit voor het treffen van maatregelen.
- "ernstige" wettelijke overtredingen/verplichtingen direct maatregelen te nemen;
- "gewone" wettelijke overtredingen/maatregelen op korte termijn verplicht;
- aantal werknemers waarop risico betrekking heeft;
- algemeen erkende regelen der techniek.
Ook in de prioriteitsstelling wordt onderscheid aangebracht in drie categorieën, namelijk
risico's of knelpunten die op korte termijn dienen te worden opgelost, die op
middellange termijn dienen te worden aangepakt (eerstvolgende jaarplan) en die op de
lange(re) termijn kunnen worden uitgevoerd (respectievelijk prioriteit H = Hoog, M =
Midden, L = Laag). Uiteraard zit er wel een koppeling tussen de evaluatieklassen en de
prioriteitsklassen. Het is dus nauwelijks voorstelbaar, dat de maatregel voor een
risicoklasse 1 knelpunt prioriteit Laag krijgt.
Er zijn criteria van belang bij de prioritering van maatregelen die niet zonder meer
beoordeeld kunnen worden door een arbodeskundige. Hierbij kun je denken aan:
- organisatorische haalbaarheid;
- financiële haalbaarheid;
- bedrijfscultuur.
70
Een zoen voor de juf
9.9
Bijlage 9 Aanvulling risico-inventarisatie en -evaluatie
Infectieziekten vormen een verhoogd risico voor personeel op basisscholen en
kinderdagverblijven door de omgang met (grote) groepen kinderen, voornamelijk in de
leeftijd van 0 – 6 jaar. Vooral het intensieve contact met baby’s, peuters en kleuters
vergroot het risico. Als personeelsleden geen antistoffen hebben tegen de veel
voorkomende infectieziekten is het risico groter.
Besmetting vindt plaats via de lucht, via de handen, direct contact met gezichten
(speeksel), urine, fecaliën. Over het algemeen is de kans op blootstelling via de
ademhaling het grootst. Omdat enkele infectieziekten via speeksel of bloed
overdraagbaar zijn, bestaat er kans op overdracht na bijtwonden.
Teneinde het gevaar voor de werknemers vast te stellen wordt in deze module een
aantal vragen gesteld naar de grootte, de mate en de duur van mogelijke
blootstelling.
Nr
Vraag
1
Komen er op uw school regelmatig infectieziekten
voor bij kinderen?*
Ja
O
Nee
Soms
Vaak
Onbe
kend
O
O
O
O
Zo ja, hoe vaak is dit (bij benadering) gebeurd het
afgelopen jaar?
2
In welke leeftijdsgroep komen deze ziektes het
vaakste voor?
O
O
O
O
O
O 4 – 6 jarigen
3
4
5
6
7
8
9
Zijn medewerkers op de hoogte van de risico’s op
infectieziekten?
Zijn medewerkers op de hoogte dat zij zich extra
kunnen laten inenten tegen bepaalde ziekten (zoals
bijvoorbeeld Hepatitis A)
Is er een screeningsbeleid n.a.v. mogelijk contact
(met kind) met Waterpokken, Rubella, de Vijfde
ziekte, Hepatitis A en Tuberculose?
Worden medewerkers voorgelicht over de risico’s van
infectieziekten?
Bent u op de hoogte welke infectieziekten een gevaar
kunnen zijn voor zwangeren?
Zijn er op de school medewerkers die extra gevoelig
zijn voor bepaalde biologische agentia?
Zo ja, zijn dit:
 Zwangeren
 Zogenden
 Medewerkers die medicijnen gebruiken
 Ouderen (boven 45 jaar)
Is er voor deze (groep) medewerker(s) een procedure
opgesteld voor het omgaan met bepaalde kinderen?
O7
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
71
Een zoen voor de juf
Nr
Vraag
10
Worden ouders/bezoekers geïnformeerd
eventueel besmettingsgevaar?
Zo ja, op welke manier?
over
O
O
O
O
O
11
Zijn medewerkers, naar u weet, wel eens besmet
geraakt met één van de omschreven infectieziekten*?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Ja
Zo ja, is hierdoor ziekteverzuim ontstaan?
Zijn familieleden van de kinderen of andere
bezoekers aan de school, naar u weet, wel eens
besmet geraakt met één van de omschreven
infectieziekten*?
Beschikt u over de informatiemap van de GGD over
infectieziekten?
Zo ja, vindt u de map gebruikersvriendelijk?
Weet u wanneer u de GGD moet inschakelen?
Zijn medewerkers op de hoogte van de
meldingsprocedure aan de GGD=
Neemt u contact op met de arbodienst als er een
vermoeden bestaat dat een medewerker besmet is
door één van de leerlingen en hierdoor verzuimd?
Zijn medewerkers ervan op de hoogte dat zij contact
kunnen opnemen met de arbodienst als het
vermoeden bestaat dat zijn besmet zijn geraakt door
één van de leerlingen?
Weet u welke maatregelen u moet treffen wanneer
blijkt dat een kind is besmet met één van de vermelde
ziekten?
Wordt bij aanname van personeel gevraagd en
vastgelegd of zij ingeënt zijn volgens het
Rijksintentingsprogramma?
Wordt bij aanname op school gevraagd en vastgelegd
of
kinderen
ingeënt
zijn
volgens
het
Rijksintentingsprogramma?
Worden kinderen, van wie vermoedt wordt dat zij een
besmettelijke ziekte hebben, de toegang tot de school
geweigerd of naar huis gestuurd?
Wordt toegezien of kinderen in de onderbouw na het
toiletbezoek hun handen wassen?
Worden de toiletten dagelijks schoongemaakt?
Wordt de school de hele dag geventileerd?
Zo ja; is dit door natuurlijke ventilatie
Of dmv mechanische ventilatie
Nee
Soms
72
Vaak
Onbe
kend
Een zoen voor de juf
9.10
Bijlage 10 Gezondheidskundige toetswaarden voor ventilatie in
scholen en kindercentra
LANDELIJK CENTRUM MEDISCHE MILIEUKUNDE LCM
t.b.v. de Nederlandse GGD’s
Definitief standpunt 2006-04-10
Standpunt
De GGD´s beoordelen ventilatie in ruimten met veel kinderen voortaan op een nieuwe
grondslag. Uitgangspunt is het verminderen van gezondheidsrisico´s en het verbeteren
van leerprestaties door voldoende ventilatie, zoals beschreven in de wetenschappelijke
literatuur. Tot nu toe werden minder strenge normen gehanteerd die slechts gericht
waren op het beperken van een bedompte geur. De nieuwe beoordeling sluit aan bij
een Europese norm die ook door de NEN is overgenomen en kent daarom
verscheidene kwaliteitsklassen. Om gezondheidskundige redenen is aan die
classificatie een klasse voor zeer goede ventilatie toegevoegd. De toetswaarden voor
de luchtstroom zijn bruikbaar voor het beoordelen van bouwplannen. In een hoog
lokaal met veel ruimte per kind kan de lage waarde voor
luchtstroom worden gekozen.
Tabel 1: gezondheidkundige toetswaarden voor ventilatie in scholen en
kindercentra
Ventilatieklasse
0. zeer goed
I. goed
II. matig
III. onvoldoende
IV. slecht
CO2-gehalte
98-percentiel
CO2-gehalte
98-percentiel
Binnen/buiten
ppm
incl.
achtergrond
van 400 ppm
ppm
< 250
250 – 400
400 – 600
600 – 1000
> 1000
< 650
650 – 800
800 – 1000
1000 – 1400
> 1400
Verse-luchtstroom
persoon
Liters
sec.
> 25
15 - 25
10 – 15
6 – 10
<6
per
m3
per
per uur
> 90
54 – 90
36 – 54
22 – 36
< 22
Interpretatie
De classificatie en de aanbevolen meetmethode bieden een beoordelingskader met
expliciete consequenties (zie tabel 2). Dit wordt uitgewerkt in de richtlijn ter beoodeling
van ventilatie van het Landelijk Centrum Medische Milieukunde van de GGD
Nederland. Ventilatie is uiteraard niet het enige dat telt; het is noodzakelijk een
optimum te zoeken.
CO2-gehalte
98-percentiel
CO2-gehalte
98-percentiel
Binnen- buiten
incl. achtergrond
van 400 ppm
ppm
< 650
ppm
< 250
Omschrijving
Consequentie
Streefniveau
nieuw gebouw
Ontwerpdoel bij
nieuwbouw en renovatie
73
Een zoen voor de juf
CO2-gehalte
98-percentiel
CO2-gehalte
98-percentiel
Omschrijving
Consequentie
Binnen- buiten
ppm
250 – 400
incl. achtergrond
van 400 ppm
ppm
650 – 800
Streefniveau
bestaand
gebouw
Overwegen optimalisatie
door eenvoudige
veranderingen
bijvoorbeeld
ventilatiegedrag
Maatregelen wenselijk,
vaak in ventilatiegedrag,
maar ook door
bouwkundige
verbeteringen
Zo spoedig mogelijk
maatregelen nemen in
ventilatiegedrag en
zonodig ook bouwkundige
ingrepen
Meteen maatregelen
nemen
400 – 600
800 – 1000
Acceptabel
600 – 1000
1000 – 1400
Tijdelijk
acceptabel
> 1000
> 1400
Onacceptabel
Aanleiding
De lucht in scholen en kindercentra is verontreinigd met ziektekiemen, allergenen,
geurstoffen, fijn stof en andere verontreinigingen die verspreid worden door kinderen en
hun activiteiten (Daisey 2003). Het binnenmilieu in lokalen, crèches, e.d. wordt
ongunstig beïnvloed door het grote aantal personen per kubieke meter lucht en door de
vaak gebrekkige ventilatie. Dit kan leiden tot o.a. infectieziekten, verergering van
astma en eczeem, geurhinder, gebouwgerelateerde slijmvlies- en huidklachten met
hoofdpijn en moeheid (Smedje 2000, Meklin 2002). Tevens is een negatief effect op het
leerproces mogelijk en op het ziekteverzuim, ook van leerkrachten (Noy 1998, Van
Buggenum 2003, Mendell 2004, Shendell 2004).
Omdat de kinderen een belangrijke bron vormen van agentia, is een bronbeleid niet
gemakkelijk. Het verminderen van het aantal kinderen per lokaal, het dragen van
schoolkleding en intensieve schoonmaak zijn effectief, maar zijn slechts in beperkte
mate realiseerbaar (Smedje 2001, Karlsson 2004a, Karlsson 2004b) . Ventilatie blijft
een essentiële factor. Om te kunnen beoordelen of de ventilatie adequaat is, zijn
toetswaarden nodig.
Bestaande toetswaarden
Er zijn diverse normen geformuleerd, o.a. in de NEN 13779. De bestaande normen
berusten op het beperken van het percentage personen dat geurhinder ervaart bij het
betreden van een kantoorruimte.
Gezondheidkundige toetswaarden
Onderzoek in scholen en kindercentra, en modelberekeningen geven aanwijzingen dat
de kans op o.a. infectieziekten lager is naarmate er meer luchtverversing is (Liu 2000,
Fox 2003, Rudnick 2003, Bartlett 2004). Ook zijn er aanwijzingen dat prestaties
toenemen wanneer er intensiever geventileerd wordt dan de bestaande normen
aangeven (Wargocki 2005). Dit geldt ook voor volwassenen, terwijl tevens
gebouwgerelateerde klachten, astma en ziekteverzuim verminderen (Wargocki 2002).
74
Een zoen voor de juf
De beschikbare wetenschappelijke gegevens zijn beoordeeld in een expertgroep
(Duijm 2006). Die groep heeft een aantal keuzes gemaakt om te komen tot breed
inzetbare gezondheidkundige toetswaarden.
 De toetswaarden dienen aan te sluiten bij de systematiek van de NEN 13779.
 De in de norm NEN 13779 genoemde toetswaarden van 6, 10 en 15
liter/seconde per persoon worden voor scholen en kindercentra aangevuld met
een toetsingswaarde van 25 l/s per persoon34, om toe te passen als
streefwaarde voor nieuwbouw.
 Als de CO2-gehalten buiten onbekend zijn, wordt uitgegaan van een gehalte
van 400 ppm. De gehalten buiten kunnen variëren tussen 350 en 500 ppm,
afhankelijk van plaats en tijd.
 Van de meetwaarden geldt de 98-percentiel zodat de 2% hoogste waarden
niet meetellen bij de beoordeling, omdat de hoogste CO2-meetwaarden vaak
berusten op een verstoring van de meting en omdat een zeer kort durende piek
geen extra risico vormt.
meetmethode
De ventilatie is vooral problematisch tijdens koud weer of harde wind. Beoordeling
vindt plaats tijdens representatief gebruik van de ventilatievoorzieningen. Het CO2gehalte wordt het beste vastgesteld met een 5-daagse meting met een meetapparaat
op hoofdhoogte niet te dicht bij een ventilatieopening. Tegelijk wordt ter plaatse het
CO2-gehalte buiten gemeten, of dit wordt op 400 ppm gesteld.
34
25 l/s per persoon is gelijk aan 90 m3/uur per persoon. Dit komt in de praktijk overeen met
een CO2-gehalte dat binnen 250 ppm (parts per million) hoger is dan buiten.
75