BEOORDELINGSFORMULIER EERSTE HULP AAN KINDEREN 12 12 voorletters: voorletters: 11 11 10 10 voorletters: 9 8 9 voorletters: 8 voorletters: voorletters: 7 7 6 5 6 voorletters: 4 3 2 5 voorletters: Opleidingsinstituut 4 voorletters: Examendatum: 3 voorletters: voorletters: Examennr.: 2 voorletters: 1 1 Op basis van de 5e druk van de uitgave Eerste Hulp aan kinderen van Het Oranje Kruis Naam: Relatiecode: Contactpersoon: 2 Let op gevaar (incl. Rautekgreep ) V of O Zorg voor professionele hulp V of O Snel op de zij draaien bij braken V of O Druk op de wond bij hevig bloeden V of O Reanimatie kind V of O Reanimatie zuigeling V of O Stabiele zijligging V of O Mogelijk wervelletsel V of O Letsels/ziekten ademhaling V of O Letsels/ziekten circulatie V of O Letsels/ziekten bewustzijn V of O geb. datum: M V JA achternaam: NEE geb. datum: JA M V NEE geb. datum: JA M V NEE achternaam: achternaam: JA geb. datum: NEE M V JA geb. datum: NEE achternaam: JA M V NEE geb. datum: JA M V NEE achternaam: JA geb. datum: achternaam: NEE M V M V JA achternaam: achternaam: geb. datum: M V geb. datum: achternaam: geb. datum: M V geb. datum: NEE NEE JA NEE JA NEE Te beoordelen 6 van de onderstaande letsels. Onderdeel 2 wordt voldoende afgesloten indien bij 5 van de 6 letsels een voldoende wordt behaald. Beschutting (onderkoeling/oververhitting) V of O Flauwte zonder wegraking V of O Wonden V of O Brandwonden V of O Bevriezingswonden V of O Giftige stoffen huid/ogen V of O Kneuzingen, spierscheuring, verstuiking V of O Botbreuken en ontwrichting V of O Letsel oog, oor, neus, mond V of O Steken en beten V of O Ziekteklachten V of O Kinderziekten V of O V= voldoende, O= onvoldoende 1 JA V= voldoende,O= onvoldoende Kandidaat heeft zich gelegitimeerd → achternaam: Diplomanr.: M V Naam: achternaam: Examinatoren M V Diplomanr.: achternaam: Instructeur Eerste Hulp: geb. datum: Instructeurs betrokken bij de opleiding Onderdeel 2 totaal aantal punten Eindresultaat: C (indien onderdeel 1 alles voldoende én onderdeel 2 minimaal 5 onderwerpen voldoende) of NC (indien een lagere score) → (Noteren eindresultaat: C= competent, NC=(nog) niet competent) Handtekening examinator: Handtekening instructeur: Handtekening contactpersoon opleidingsinstituut: voor gezien: Het beoordelingsformulier wordt door de examinator geretouneerd aan Het Oranje Kruis. Zonder het beoordelingsformulier kan de uitslag niet in behandenling worden genomen. Gewenste insignes Aantal: Voor tarieven insignes zie: www.hetoranjekruis.nl