Inschrijfformulier voor nieuwe patienten

Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten
Datum:……………………………
Praktijk B. Jongens, Huisarts
Cabralstraat 2A,
1057 CG Amsterdam
Telefoon: 020-6182187
Website: www.bjongens.nl
Legitimatie en verzekeringspas meenemen.
Naam:…………………………………………………………………………………………Man/Vrouw
Nationaliteit:………………………………………………………………………………………………..
Roepnaam:………………………………………………Voorletters:………………............................
Geboortedatum:……………………………………………………………………………………………
Adres:…………………………………………….. …….Postcode:...………….…………………………
Telefoon:………………………………………………….Mobiel………………………………………..
E-mail……………………………………………………..Apotheek:…………………….………………
Verzekering:……………………………………………...Nr.:……………………………………………
BSN:………………………………………………………………………………………………………...
Belangrijk gegevens vorige huisarts:
Naam huisarts:………………………………………………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………..
Faxnummer:…………………………………………………………………………………………
Kinderen:
Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….………………………….
Verzekeringsnummer:…………………………………………………………………………………….
Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….………………………….
Verzekeringsnummer:…………………………………………………………………………………….
Naam:………………………………….. Man/Vrouw Geb. datum:…….………………………….
Verzekeringsnummer:…………………………………………………………………………………….
Burgerlijke staat:
o
Gehuwd
o Ongehuwd o Samenwonend o Gescheiden o Weduwstaat
Werksituatie:
o
o
o
o
Werkzaam als:……………………………………………………………………………………….
Werkloos, sinds……………………….….Mijn werk was:…………………………………………
Arbeidsongeschikt, sinds……….............Oorzaak:……………………………………………….
Mijn werk was:……………………………………………………….…….……………….…….....
Ik studeer:…………………………………………………………………………………………….
Gezondheid: U heeft ooit klachten gehad betreffende:
o
o
o
o
o
o
o
Suikerziekte
Longziekten
Verhoogd cholesterol
Hoge bloeddruk
Beroerte/hersenbloeding
Lever/darmziekten
Geen klachten
o Schildklierziekten
o Overspanning/depressie
o Psychische klachten
o Reuma/jicht
o Geslachtsziekten
o Andere ziekten namelijk:…………..………………
1
Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?
o
Nee
o Ja, specialisme:………………………………………………………………………
Gebruikt u enige vorm van medicatie?
o
Nee
o Ja, namelijk.:………………………………………………………………………….
Bent u ergens overgevoelig (allergisch) voor?
o
o
o
Geneesmiddelen…………………………………………………………………………………….
Voeding:………………………………………….…………………………………………………..
Andere stoffen, namelijk:……………………………………………………………………………
Belangrijke medische informatie: (Ongelukken, ingrepen, operaties etc.)
…………………………………………………………………………………………………………….
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
o
Nee
o Ja:………………………………………………………………………………………
Welke ziekten komen bij u in de familie voor?
o
o
o
o
o
o
o
o
Suikerziekte, bij wie ……………………………………….welke leeftijd …………………………
Hoge bloeddruk, bij wie:…………………………………..welke leeftijd………………………….
Hart en vaatziekten, bij wie:………………………………welke leeftijd………..………………..
Soort……………………………………………………………………………………….…………..
Beroerte/hersenbloeding, bij wie:…………………………welke leeftijd…………………………
Longziekten, bij wie……………………………………………………………………………….….
Nierziekten, bij wie………………………………………………………….…………..………..…..
Psychische ziekten, bij wie…………………………………………………………………..………
Kanker, bij wie……………………………………………….welke leeftijd…………………………
Soort……………………………………………………………………………………………………
Rookt u?
o
Nee
o Ja…………………….Sigaretten per dag
Drinkt u wel eens alcohol?
o
Nee
o Ja……………………Glazen per dag/week/maand
Gebruikt u wel eens drugs?
o
Nee
o Ja, namelijk:…………………………………………………………………………….
2
Inschrijfformulier
Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een
huisartsenpraktijk.
Gegevens huisarts
Naam huisarts:
B. Jongens, Huisarts
Adres praktijk:
Cabralstraat 2A, 1057 CG Amsterdam
AGB-code huisarts:
24437
AGB-code praktijk:
51913
Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn
ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden.
Gegevens patiënt:
Inschrijfdatum huisartsenpraktijk: ....................-………........-..........………….(dag -maand -jaar)
Naam patiënt/geb. datum:.………………………………………………………………………………
Zorgverzekeraar:………………………………………………………………………………………….
Verzekerdennummer(s):………………………………………………………………………………….
Geboortedatum(s)/verzekeringsnummer(s) gezinsleden:
Geb. datum:………………………………. verzekeringsnummer(s)…………………………………..
Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s)………………………………….
Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s) ………………………………….
Geb. datum:……………………………….. verzekeringsnummer(s)…………………………………..
Handtekening:…………………………………………………… Datum:………………………………
Indien meerdere gezinsleden bij één huisarts staan ingeschreven, graag de afzonderlijke
geboortedatum(s)/verzekeringsnummer(s) vermelden van ieder gezinslid. Er is dan echter maar
één handtekening nodig.
Voor huisarts: Gaarne medisch dossier opsturen via zorgmail file transfer en volledig
uitschrijven van bovengenoemde patiënt(en).
3