Eigen Regie Dossier

ERD
Eigen Regie Dossier
Medisch geheim
Medicatie Overzicht
Diagnosen Overzicht
Persoonlijke Zelf zorg Aantekeningen
Naam:
gesl.: M/V
Geboortedatum:
Start datum:
De gegevens in dit document zijn strikt vertrouwelijk.
Alleen ter inzage met toestemming van de eigenaar.
This file contains strictly confidential medical information. Access only after authorisation by the owner .
© copyright JBJ Dries Zorgverlening KvK 37144742 2009 Dit document wordt als freeware beschikbaar gesteld.
Aan dit document kunnen geen rechten worden ontleend en is niet als officieel medisch document erkend. WordVersie 2011.
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
GEB.DAT:
Persoonsgegevens:
Naam:
#
Geboortedatum:
#
BSN nummer:
#
Adres / tel nr.:
#
Zorgverzekeraar
Naam verzekeraar:
Polisnr:
Begindatum:
Einddatum:
#
#
#
#
Zo nodig waarschuwen: (In case of emergency, please contact:)
-
Partner
naam: #
tel nr.: #
-
Contactpersoon
naam: #
tel.nr.: #
-
Huisarts
naam: #
tel.nr.: #
-
Eigen adres:
#
eigen tel.nr. #
Attentie: (waar moet iemand die dit dossier van de eigenaar te lezen krijgt echt op letten.
Zie ook pagina ongewenste medicijnen)
!!
#
!!
#
Hoe verzorgt u uw eigen gezondheid?
Wat doet u zelf?
Het zijn niet alleen pillen en al dan niet gezonde gewoontes die u gezondheid geven.
Hieronder een overzicht van zaken die uw gezondheid beïnvloeden:
Voeding:
#
Lichaamsverzorging: #
Sexualiteit / intimiteit:#
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
Beweging:
#
Creativiteit:
#
Humeur:
#
Relaties:
#
GEB.DAT:
Zingeving (onder deze naam kunt u alles beschrijven wat voor u waardevol en motiverend is
in het leven: waar “doet u het voor” ? spiritualiteit, religie?): #
Medicijngebruik:
Hier hoeft niet alleen de medicatie van de “officiële” arts te staan: welke middelen koopt u
ergens anders? Tip: controleer dit lijstje regelmatig of het nog klopt!
Merknaam:
Stofnaam:
Sterkte:.
Gebruik:
Startdatum:
Stopdatum:
#
#.
#.
#.
#.
#.
#.
#.
#.
#.
#.
#.
Vaccinaties:
Naam: (dosering)
Entdatum:
Herhalingen:
#
#
#
Ongewenste medicijnen:
Dit overzicht gaat over middelen die u niet wilt (een principiële keuze) of kunt
gebruiken, zoals bij allergie of bijwerkingen.
Naam medicijn :
Datum ongewenst effect:
Waarom niet meer gebruiken:
#
#
#
Samenvatting van ziektes die bekend zijn:
Schrijft u als het kan de officiële naam (diagnose) op. Als de diagnose nog onbekend is, kan
een beschrijving van klachten in uw eigen woorden ook helpen.
Deze pagina is dus een samenvatting van ziekten en klachten. Ook operaties, ongevallen,
psychische problemen kunt u hier vermelden.
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
Datum/Jaar:
Diagnose:
#
#
#
#
GEB.DAT:
Belangrijke gegevens of gebeurtenissen in uw leven: #
Zijn er in de familie ziektes bekend die erfelijk zijn? #
Heeft u een Zorgverklaring of Euthanasieverklaring ingevuld en thuis liggen? #
Heeft u een orgaandonatie verklaring ingevuld? #
Heeft u een bezwaar tegen inzage van het EPD bij de overheid ingediend? #
En: beter vroeg dan laat: heeft u laatste wensen of uitvaart afspraken geregeld? #
Gegevens behandelaars: artsen, specialisten,
NAAM
BEROEP
TELEFOON NR:
DATUM
#
#
#
#
ADRES: E-MAILADRES
#
#
Paramedisch, thuiszorg:
NAAM
BEROEP
TELEFOON NR:
DATUM
#
#
#
#
ADRES: E-MAILADRES
#
#
Als u een afspraak maakt met een arts of voor behandeling, neem dan belangrijke informatie
mee! Checklist:
o Welke vraag heeft u?
o
Welke informatie heeft u nodig?
o Geef uw behandelaar de informatie die hij nodig heeft, ook over medicijnen,
o Voel geen schroom, wees openhartig
o Vraag zo nodig informatie op papier. (medicijnoverzicht, naam van diagnose)
o Vraag ook in het ziekenhuis en bij complementaire hulpverleners om hulp bij het
bijhouden van uw eigen gegevens.
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
En achteraf: Heeft u antwoord gekregen?
GEB.DAT:
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
GEB.DAT:
Gegevens mantel zorg: Welke mensen bieden u zorg aan?
Mensen die bij u thuis wonen:
Naam:
Telnr.:
Welke zorg?
#
#
#
Naam:
Telnr.:
Welke zorg?
#
#
#
Naam:
Telnr.:
Welke zorg?
#
#
#
Naam:
Telnr.:
Welke zorg?
#
#
#
Familie:
Vrienden, kennissen, buren, werk:
Vrijwilligers, mantelzorgwerkers:
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
GEB.DAT:
Dagboek: Hier kunt u, als in een agenda, opschrijven wat u meemaakt of wilt
onthouden. U kunt uw beschrijving duidelijker indelen door in de 2e kolom uw verhaal
te ordenen met een letter:
Z = Zelf uw klachten beschrijven
O = Onderzoek doen wat er echt aan de hand is
E = Evaluatie: uw conclusie, eventueel ook de conclusie van arts
P = Plan dat u maakt, bijvoorbeeld de medicijnen of behandeling die u gekregen hebt. Of
uw eigen oplossing. Als het plan niet blijkt te werken, dan zult u opnieuw moeten kijken
hoe u verder gaat met uw klachten.
Deze indeling van uw dagelijkse ervaringen kan helpen om bij onduidelijkheid toch iets
op te kunnen schrijven en om het dan terug te kunnen vinden.
Datum:
#
Z, O, E, P
Uw aantekeningen
#
Wat zal de toekomst brengen:
Weet u dat het ook echt werkt om vanuit eigen plannen de gezondheid in de toekomst op te
bouwen! U mag hoop hebben, wensen koesteren, dingen organiseren die u nog wilt doen in
uw leven! Als de kans dan komt, bent u er klaar voor!
Ook als u al klachten of ziektes hebt, dan nog is gezondheid ontwikkelen mogelijk.
NAAM EIGENAAR DOSSIER:
GEB.DAT:
Een soort dubbel plan:
- één voor behandeling van ziekte, en #
- één om gewoon nieuwe initiatieven te nemen in uw leven. #
Hier kunt u uw eigen plannen opschrijven en later teruglezen of het heeft gewerkt.
Op welke manier kan het dan voortgezet of opnieuw geprobeerd worden? #
Oefening baart kunst.
Ook uw wensen over verzorging kunt u hier opschrijven:
#
*** Gezondheid ontstaat steeds opnieuw als ik mijn leven met anderen kan beheren ***
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Colofon:
© copyright JBJ Dries Zorgverlening KvK 37144742 2009
De samenstellers van dit dossier wensen u succes met het gebruik ervan. Reacties worden zeer op prijs gesteld:
[email protected].
Het staat u vrij om deze format ERD aan anderen door te geven voor particulier gebruik. Indien u de verdere
ontwikkeling van dit dossier wilt ondersteunen geven wij u ter overweging een bijdrage te geven op Triodos
bank 78.67.72.794 tnv JBJDries Zorgverlening te Alkmaar. Richtbedrag € 5,-