Wat met diabetes en medicatie bij nuchtere

Wat met
diabetes en
medicatie bij
nuchtere
patiënten?
Paper in het kader van de
opleiding tot referentieverpleegkundige in
diabetes, academiejaar
2009 - 2010.
Auteur: Lieve Adriaensen,
Sint Vincentius.
Begeleider: Jan Vanelven,
UZA
Curriculum vitae
Ik werk sinds 1990 in het Sint-Vincentiusziekenhuis als A1 verpleegkundige te Antwerpen.
Functies:
-
In 1990 startte ik op een afdeling interne geneeskunde, nefrologie e neurologie.
In 2000 heb ik één jaar gewerkt op de dagkliniek.
In 2001 was ik vervangend hoofd op de afdeling cardiologie.
In 2002 startte ik op de afdeling cardiologie, vaat- en thoraxchirurgie, nefrologie en
endocrinologie, waar ik nu nog steeds met veel enthousiasme werk.
Opleiding:
-
Ik ben afgestudeerd aan het Sint-Vincentiusinstituut (nu KDG) als gegradueerde
verpleegkundige in juni 1990.
In 1996 deed ik nog een extra jaar medische beeldvorming te Leuven.
Context van de opleiding tot diabetes referentieverpleegkundige:
Enderzijds is er door de toenemende diabetes mellitus, het stijgend aantal diabetespatiënten en
de samenwerking met onze nieuwe endocrinologe Dr. Abrams nood aan meer specialisatie op
onze afdeling.
Anderzijds komt een diabetes referentieverpleegkundige van pas omdat er een ernstig tekort is
aan kennis rond diabetes. Vanuit de andere afdelingen die er niet zo met vertrouwd zijn komen er
nog veel vragen en er loopt af en toe nog wel iets mis door onwetendheid.
Het spoorde mij aan om deze cursus te volgen zodat ik de rol van referentieverpleegkundige op
onze afdeling op mij kan nemen.
2
Paper
1. Probleemstelling
Iedere verandering in het normale dagelijkse leven van mensen met diabetes mellitus kan
leiden tot een ontregeling van deze aandoening. In een ziekenhuis ondergaat de patiënt soms
onderzoeken of operatieve ingrepen waarbij deze nuchter moet blijven. Dit kan wel eens voor
problemen zorgen als het gaat om diabetespatiënten.
Bij onderzoek of operatieve ingrepen dienen patiënten nuchter te blijven voor een halve dag of
een hele dag, waarbij het leefrime verandert. De glucoseregulatie moet dan worden aangepast
aan de gewijzigde omstandigheden door insuline en per os medicatie te stoppen of aan te
passen.
Maatregelen vooraf en tijdens het onderzoek of de ingreep kunnen veel problemen
voorkomen. Hiervoor kan men protocollen uitwerken.
Probleemsituaties:
Probleemsituaties die zich voordoen op onze afdeling zijn de volgende:
a. Onderzoeken: Gastroscopie, CT-scan,abdominale echo, coronarografie, PTA, isotope
en dergelijke meer.
b. Operatieve ingrepen: Femorale bypass, abdominal aortaaneurysma, PTA, lobectomie
en dergelijke meer.
Bij een aantal onderoeken en ingrepen zoals coronarografie en PTA wordt contratstof IV
toegediend. Metformine moet zeker worden gestopt.
Risico’s:
De risico’s die kunnen voordoen zijn de volgende:
1. Hypoglycemie bij onterecht verderzetten van diabetesmedicatie.
2. Hyperglycemie bij onterecht stoppen van diabetesmedicatie.
3. Lactaatacidose. Lactaat geraakt niet geklaard als metformine pathway via de lever
geblokkeerd is en nierinsufficiëntie optreedt.
2. Doel
Het doel is de bloedsuikerregulatie van de diabetes patiënt op peil houden als hij of zij een
onderzoek of een operatieve ingreep moet ondergaan en aldus de risico’s maximaal te
beperken.
Ik vergelijk de situatie van bloedsuikerregelatie bij ee bezond persoon versus
bloedsuikerregulatie via medicatie.
A. Bloedsuikerregulatie bij een gezond persoon:
Bij de maaltijd komt suiker binnen via de voeding. Er wordt precies voldoende insuline
vrijgegeven en de suikerspiegel blijft normaal. Tussen de maaltijden en bij nuchter blijven zakt
het insuline en stijgt glucagon. De lever maakt suiker aan en de suikerspiegel blijft normaal.
3
B. Bloedsuikerregulatie met medicatie:
Hier dienen we het onderscheid te maken tussen het diabetes type 1 enerzijds en type 2
anderzijds.
Diabetes type 1:
Bij diabetes type 1 kan de alvleesklier geen insuline meer maken. De medicatie bestaat dan uit
snelwerkende insuline-injecties voor de maaltijden en langwerkende voor de nacht.
Diabetes type 2:
Bij diabetes type 2 is het lichaam resistent aan insuline en de alvleesklier kan niet voldoende
insuline maken om dit te compenseren. De medicatie:
-
Het opvangen van de insulineresistentie door metformine (vermindert de aanmaak van
glucose inde lever), thiazolidinediones = glitazones (bijv.: Avandia, Aktos)
De eigen insulinesecretie verhogen door sulfonylurea (bijv.: Diamicron, Glurenorm), de
glinides (bijv.: Novonorm), incretines/DPP4 inhibitoren (bijv.: Byetta, Januvia)
Insuline-injecties
3. Aanpak
A. Algemeen
Vermijden en extra opvolgen:
- Onderzoek vroeg op de dag plannen.
- Eventueel een licht ontbijt als het onderzoek later op de dag plaatsvindt.
- Extra opvolgen van de patiënt en niet te lang laten wachten.
- Beschikbaarheid van snelle suikers (dextro) voor hypobehandeling.
- Zonodig de medicatie aanpassen.
- De patiënt informeren, een korte intro geven.
- Een schema met vuistregels gebruiken.
Stop nooit de insuline bij diabetes type 1, overleg eerst met de diabetoloog.
B. Praktische maatregelen
Praktisch maak ik het onderscheid tussen patiënten die orale antidiabetica gebruiken enerzijds
en patiënten die insuline-injecties gebruiken anderzijds.
Patiënten met orale antidiabetica:
Stoppen vanaf ‘s morgens, ook wanneer de patiënt nog een ontbijt mag nemen en het
onderzoek pas in de namiddag doorgaat. Uitzonderingen zijn: Novonorm een
ultrakortwerkende medicament. Als de patiënt nog een ontbijt mag nemen, mag het nog
ingenomen worden.
Metformine moet de avond voor het onderzoek gestopt worden als er gevaar is voor plotse
achteruitgang van de nierfunctie ( onderzoek met contrast, chirurgische ingreep).
Herstarten na het onderzoek. Uitzondering: bij patiënten met nefropathie mag de metformine
pas herstarten als een bloedname twee dagen na het onderzoek een creatinine < 1,5 mg/dl
toont.
Om te bepalen welke maatregelen gelden, dient men te weten op welk tijdstip het onderzoek
of de operatie plaatsvindt:
4
-
is dit voor 12.00 uur, dan geldt tabel 1 (bijlage 1)
is dit na 12.00 uur, dan geldt tabel 2 (bijlage 1)
Patiënten met insuline-injecties:
Is thuis niet gemakkelijk op te vangen als de patiënt pas in de ochtend binnenkomt op de
afdeling. Doorgaans wil je met andere insulines werken dan diegene die de patiënt thuis ter
beschikking heeft (langwerkende insuline om een langer interval tussen maaltijden te
overbruggen, snelwerkende insuline om te corrigeren).
Dit kan als volgt opgelost worden:
1. Verwittig de patiënt dat hij thuis, voor het onderzoek of ingreep, de pilletjes en de
insuline NIET mag gebruiken.
2. Er voor ijveren dat nuchtere onderzoeken of ingrepen bij patiënten op insuline zo
vroeg mogelijk ’s ochtends gebeuren. De patiënt kan dan na het onderzoek een
uitgesteld ontbijt nemen en dan de normale ochtenddosis van orale ontidiabetica
en/of insuline nemen. Eventueel de dosis met enkele eenheden verminderen als de
patiënt mnder gaat eten.
3. Laat voor complexere interventies (o.a. coloscopie, cataractchirirgie), waarbij geen
uitgesteld ontbijt kan worden gebruikt, de patiënt in een daghospitaal opnemen. Daar
kan men het glycemiebeleid makkelijker bijsturen.
Maatregelen voor patiënten op insuline:
-
De dag voor het onderzoek (zie tabel 3 en 4 in bijlage 2).
De dag van het nuchter houden:
o Diabetespatiënt op 1 injectie (bijlage 3)
o Diabetespatiënt op 2 injecties (bijlage 4)
o Diabetespatiënt op 4 injecties (bijlage 5)
o De insulinedrip ( bijlage 6)
4. Resultaat
Het probleem werd met endocrinologe Dr. Abrams van onze afdeling besproken en een
aangepast aanpak werd vastgelegd. Deze aanpak werd in punt 3. Besproken.
Drie maatregelen:
1. Opleiding en informatie: we plannen een informatievergadering met onze
endocrinologe Dr. Abrams, de educatieverpleegkundigen en de collega’s van mijn
afdeling om de problemen omtrent diabetes op onze afdeling te bespreken en de
nieuwe maatregelen voor een betere werking op onze afdeling toe te leggen.
2. Aanpassen interne organisatie: er worden naast de referentieverpleegkundige ook
nog twee andere verpleegkundigen op de afdeling aangesteld. Zij zullen mee instaan
voor de begeleiding naar een betere werking, namelijk het vermijden van de risico’s
bij het nuchter blijven van onze diabetespatiënten.
3. Documenteren van de aanpak: de vernieuwde aanpak zal vanaf heden op de afdeling
voor alle verpleegkundigen te consulteren zijn op de computer.
5
Bijlagen
1. Bijlage 1: Maatregelen voor patiënten met orale antidiabetica (tabel 1 en 2)
2. Bijlage 2: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag voor het nuchter houden (tabel 3 en
4)
3. Bijlage 3: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval
van 1 insuline-injectie per dag
4. Bijlage 4: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval
van 2 insuline-injecties per dag
5. Bijlage 5: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval
van 4 insuline-injecties per dag
6. Bijlage 6: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval
van insulinedrip
6
Bijlage 1: Maatregelen voor patiënten met orale antidiabetica
(tabel 1 en 2)
7
Bijlage 2: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag voor het nuchter houden
(tabel 3 en 4)
Tabel 4: Bloedglucosemeting op de avond voor onderzoek/ operatie
Bloedglucosewaarde
Maatregel / actie
Lager dan 60 mg/dl
4 druivesuikers of 125 ml cola
Vanaf 70 mg / dl
1 KH portie ( 13,5 gr koolhydraten) = 1 portie
fruit of 1 snede brood
Tussen 80 - 150
goed
Hoger dan 200
Bijspuitschema (glycemie min 220 gedeeld
door 10)
8
Bijlage 3: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van
1 insuline-injectie per dag
's morgens
na
onderzoek
's
middags
na
onderzoek
17u
22u
1. pat. nuchter
vanaf 24u tot
's middags
(OZ in VM gepland)
2/3 van normale geen insuline geen
dosis
insuline
nuchter
middagmaal
geen
insuline
avondmaal
geen
insuline
2. pat. nuchter vanaf 24u,
maar ontbijt nà het OZ
(OZ vroeg gepland)
2/3 van normale geen insuline geen
dosis
ontbijt
insuline
nuchter
middagmaal
geen
insuline
avondmaal
geen
insuline
3. pat. neemt nog ontbijt,
blijft nadien nuchter
(OZ in NM gepland)
2/3 van normale
dosis
ontbijt
geen
insuline
nuchter
geen insuline
patiënt laten
eten
geen
insuline
avondmaal
geen
insuline
4. pat. nuchter vanaf 24u tot 2/3 van normale
nà de middag
dosis
(OZ in NM gepland)
nuchter
geen
insuline
nuchter
geen insuline
patiënt laten
eten
geen
geen
insuline
insuline
avcondmaal
5. pat. blijft 1 dag of langer
nuchter
(operatie, ...)
ZIE BIJLAGE 6: INSULINEDRIP
9
Bijlage 4: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van
2 insuline-injecties per dag
's morgens
1. pat. nuchter
vanaf 24u tot
's middags
(OZ in VM gepland)
1/2 van de dosis
mixinsuline
2. pat. nuchter vanaf 24u, maar 1/2 van de dosis
ontbijt nà het OZ
mixinsuline
(OZ vroeg gepland)
’s morgens
3. pat. neemt nog ontbijt, blijft
nadien nuchter
(OZ in NM gepland)
na onderzoek
's middags
17u
22u
geen insuline
geen insuline normale
middagmaal avonddosis
avondmaal
geen
insuline
1/2 van
mixinsuline
geen insuline normale
middagmaal avonddosis
avondmaal
geen
insuline
's middags
na
onderzoek
17u
22u
2/3 van de dosis
mixinsuline
geen insuline
nuchter
geen insuline normale
avonddosis
avcondmaal
geen
insuline
4. pat. nuchter vanaf 24u tot nà 1/2 van de dosis
de middag
mixinsuline
(OZ in NM gepland)
geen insuline
nuchter
geen insuline normale
avonddosis
avcondmaal
geen
insuline
5. pat. blijft 1 dag of langer
nuchter
(operatie, ...)
ZIE BIJLAGE 6: INSULINEDRIP
10
Bijlage 5: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van
4 insuline-injecties per dag
's morgens
1. pat. nuchter
vanaf 24u tot
's middags
(OZ in VM
gepland)
Geen snelle insuline,
enkel corrigeren
indien hoog
2. pat. nuchter Geen snelle insuline,
vanaf 24u, maar enkel corrigeren
gebruikt nà OZ indien hoog
nog klein ontbijt
(OZ vroeg
gepland)
na onderzoek
's middags
17u
22u
geen insuline
normale
middagdosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
middagmaal
normale
avonddosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
avondmaal
vaste dosis
(NIET
AANPASSEN)
insuline cfr
klein ontbijt (iets
minder dan
ochtenddosis)
normale
middagdosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
middagmaal
normale
avonddosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
avondmaal
vaste dosis
(NIET
AANPASSEN)
's middags
na onderzoek
's morgens
17u
22u
3. pat. neemt
nog ontbijt, blijft
nadien nuchter
(OZ in NM
gepland)
volledige
ochtenddosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
ontbijt
Geen snelle
insuline, enkel
corrigeren indien
hoog
geen insuline
normale
avonddosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
avondmaal
vaste dosis
(NIET
AANPASSEN)
4. pat. nuchter
vanaf 24u tot nà
de middag
(OZ in NM
gepland)
normale ochtenddosis
halveren, dan volgens
glyc aanpassen (cfr.
penschema)
nuchter
cfr. vb punt 1
Geen snelle
insuline, enkel
corrigeren indien
hoog
geen insuline
normale
avonddosis met
aanpassing (cfr.
penschema)
avondmaal
vaste dosis
(NIET
AANPASSEN)
5. pat. blijft 1
dag of langer
nuchter
ZIE BIJLAGE 6: INSULINEDRIP
NB: Aanpassingsschema voor de pen:
Zo glycemie tussen
hypo < 70
koek
80 en 150:
basis
150 en 200:
+1E
200 en 250:
+2E
250 en 300:
+3E
300 en 400:
+4E
400 en 500:
+5E
Dit aanpassingsschema is NIET HETZELFDE als het aanpassingsschema van de insulinedrip.
11
Bijlage 6: Maatregelen voor patiënten op insuline, de dag van het nuchter houden, in geval van
insulinedrip
Bepaling:
-
Is een continue IV-toediening van een insuline-oplossing.
-
De benodigde hoeveelheid insuline wordt uitgedrukt in aantal eenheden
insuline per uur.
Wanneer:
-
bij sterk ontregelde diabetespatiënten
-
bij pas ontdekte diabetespatiënten om de glycemie zo snel mogelijk te
normaliseren
-
soms om de insulinebehoefte over 24u te bepalen
-
wanneer patiënt 1 dag of langer nuchter blijft (vb. operatie)
Aandachtspunten:
-
Glycemiecontrole met glucometer om uur dag en nacht!
-
De startdosis van de insulinedrip gebeurt op doktersvoorschrift. Meestal 2
E/uur = 2 ml/uur. De minimumdosis bij een drip in steeds 0.5 E.
-
Bij een hypo (60 mg/dl) mag de drip NOOIT volledig worden stopgezet.
Eventueel kan tijdelijk Glucose 5 % worden vervangen door Glucose 10 %.
Stoppen van de insulinedrip:
De drip kan, op doktersvoorschrift, stopgezet worden van zodra de patiënt terug
mag eten en opnieuw kan overschakelen op subcutane insulineinjecties.
-
Bij 1 injectie traagwerkende insuline per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste
subcutane injectie.
-
Bij 2 injecties gemengde insuline per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste
subcutane injectie.
-
Bij 4 injecties per dag: STOP insulinedrip 1 uur na eerste subcutane injectie van
snelwerkende insuline (m.a.w. niet overschakelen 's avonds om 22 uur na
traagwerkende injectie!!)
Maatregelen bij hypoglykemie
De patiënt wordt geadviseerd om op de dag van het onderzoek of de operatie druivensuikertabletten (Dextro) mee te nemen. Mochten ondanks de voorbereidende maatregelen zich toch
hypoglykemieverschijnselen voordoen (een bloedglucose lager dan 4,0 mmol/l), dan neemt de
patiënt vier dextrotabletten. In plaats van dextro kan men ook één glas cola nemen.
Medicijnen en bloedglucosemeter
Als de patiënt na het onderzoek/operatie dezelfde dag weer naar huis kan, of eventueel
onvoorzien één nacht moet blijven, dan zal de patiënt zijn eigen insulinepen, naaldjes en
bloedglucosemeter meenemen naar het ziekenhuis. Als de patiënt langer opgenomen blijft, krijgt
hij de medicijnen van het ziekenhuis.
12
Referenties
1. Interne vergadering met onze endocrinologe Dr. Abrams.
2. Document “Hebt u diabetes en spuit u insuline? Nuchter zijn voor operatie, behandeling of
onderzoek”; Intern document van het Sint-Catharina-ziekenhuis in Nederland, Michelangelolaan 2 – Eindhoven (www.catharina-ziekenhuis.nl)
3. Document “Hebt u diabetes en slikt u tabletten? Nuchter zijn voor operatie, behandeling of
onderzoek”; Intern document van het Sint-Catharina-ziekenhuis in Nederland, Michelangelolaan 2 – Eindhoven (www.catharina-ziekenhuis.nl)
4. Artikel “Nuchter blijven voor kleine operaties en onderzoeken bij diabetes mellitus;
DiabeteScience, december 2008, jaargang 8, nr. 29, pagina 8 -10.
5. Presentatie: “Nuchter blijven. Wat met diabetes-medicatie?”, WouterVinck.
13