Projectaanvraag - Coördinatie Brussel

Goederen in bruikleen
Diensten voor het Algemeen Regeringsbeleid
Coördinatie Brussel
Lokaal 7 A 19
Boudewijnlaan 30, 1000 BRUSSEL
Tel. 02-553 56 28 of 02-553 50 45
E-mail: [email protected]
Ontlener van de goederen
Vul hieronder de gegevens van de organisatie in.
Voornaam en naam
Organisatie
Adres
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
website
Ontleende goederen
.... Banner (s) Vlamingen Partners in Brussel
....... Budget screens
Verklaring
In geval van verlies, diefstal of breuk zal de ontlener zich ertoe verbinden de ontleende en beschadigde of verloren
materialen volledig te laten herstellen of vervangen.
Ik verklaar bovenstaande goederen in bruikleen van de cel Coördinatie Brussel te hebben.
Datum van ontlening
Handtekening ontlener
Voorziene datum teruggave
Datum van teruggave
Handtekening
verantwoordelijke Coördinatie
Brussel