Momenteel ziet POH-S patiënten voor Diabetes Mellitus, COPD

Jaarverslag Wind en Bruns Huisartsen
2015
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
1
Inhoudsopgave
Voorwoord…………………………………………………………………………………………………………………………...
4
1. Het afgelopen jaar…………………………………………………………………………………………………………….
5
2. Praktijkgegevens………………………………………………………………………………………………………………..
8
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
De praktijk…………………………………………………………………………………………………………………
Locatie………………………………………………………………………………………………………………………
Medewerkers……………………………………………………………………………………………………………
Spreekuren……………………………………………………………………………………………………………....
Telefonischebereikbaarheid……………………………………………………………………………….......
Waarneming……………………………………………………………………………………………………………..
Patiënten populatie…………………………………………………………………………………………………..
Automatisering…………………………………………………………………………………………………………
Inventaris………………………………………………………………………………………………………………....
Overlegvormen…………………………………………………………………………………………………………
8
8
10
13
13
14
14
15
16
17
3. Overzicht verrichtingen …………………………………………………………………………………………………….
18
1) Zorgcijfers…………………………………………………………………………………………………………………
2) Verrichtingen…………………………………………………………………………………………………………….
18
19
4. Preventie……………………………………………………………………………………………………………………………
20
1) Griepvaccinaties……………………………………………………………………………………………………....
2) Uitstrijkjes bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker………………………………………….
3) Rookstatus…………………………………………………………………………………………………………………
20
20
21
5. Zorgverlening aan patiënten met chronische aandoeningen…………………………………………….
22
1) Diabetes Mellitus………………………………………………………………………………………………………
2) COPD en Astma………………………………………………………………………………………………………..
3) CVRM………………………………………………………………………………………………………………………..
22
23
24
6. Samenwerkingsverbanden…………………………………………………………………………………………………
26
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
LHV……………………………………………………………………………………………………………………………
Huisartsenkring Twente…………………………………………………………………………………………..
Hagro………………………………………………………………………………………………………………………..
Thoon………………………………………………………………………………………………………………………..
HHV…………………………………………………………………………………………………………………………..
HDT Oost…………………………………………………………………………………………………………………..
NHG…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
26
26
26
26
26
27
27
2
7. Kwaliteitsbeleid…………………………………………………………………………………………………………………
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
28
Visie………………………………………………………………………………………………………………………….
Verslaglegging…………………………………………………………………………………………………………..
ICT…………………………………………………………………………………………………………………………….
Privacy………………………………………………………………………………………………………………………
Voorlichting………………………………………………………………………………………………………………
Nascholingen…………………………………………………………………………………………………………….
Protocollen……………………………………………………………………………………………………………….
Praktijkaccreditatie…………………………………………………………………………………………………..
Klachtenregeling……………………………………………………………………………………………………….
Onderhoud en ijking medische apparatuur……………………………………………………………….
28
28
29
29
30
30
31
31
32
33
8. Verbeterplannen ……………………………………………………………………………………………………………….
34
1) Evaluaties en uitkomsten verbeterplannen 2015……………………………………………………..
2) Verbeterplannen 2016………………………………………………………………………………………………
3) Plannen 2016……………………………………………………………………………………………………………
34
38
40
9. Beleidsplan……………………………………………………………………………………………………………………….
41
Bijlagen
42
46
50
Bijlage 1 Kwetsbare ouderen …..………………………………………………………………..
Bijlage 2 Terugverwijzen CVRM van 2e lijn naar 1elijnszorg…………………………..
Bijlage 3 Beleidsplan 2014-2017 Wind en Bruns huisartsen………………………...
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
3
Voorwoord
Dit is het jaarverslag 2015 van de huisartsenpraktijk Wind en Bruns.
Het jaarverslag heeft als doel de praktijkorganisatie te beschrijven. Hiermee kunnen we kritisch naar
ons zelf kijken en verbeterpunten zullen hieruit naar voren komen.
Verder geeft het onze patiënten en ander geïnteresseerden een beeld over het functioneren van de
praktijk en wat er allemaal in het afgelopen jaar is gebeurd.
De praktijk Wind en Bruns is een duopraktijk. Deze is ontstaan uit de praktijk Dijkstra en Wind in
2003.Depraktijk is in de loop van de tijd veranderd van een traditionele praktijk van twee dokters en
één assistente in een dynamisch bedrijf met ondertussen 11 medewerkers.
Omdat het een praktijk is die niet is overgenomen van een huisarts die gestopt is, is het een relatief
jonge praktijk met een hoge doorstroming. Veel nieuwe patiënten maar ook veel patiënten die weer
naar elders verhuizen.
Door zijn locatie op de rand van Grundel en Groot Driene zijn alle sociale lagen vertegenwoordigd.
Doordat het verzorgingstehuis Humanitas om de hoek ligt is ook de senioren generatie goed
vertegenwoordigd.
Eind 2015 telde de praktijk 3046 patiënten.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
4
1. Het afgelopen jaar
Afgelopen jaar zijn er personele veranderingen geweest in de praktijk. Een nieuwe assistent, Chantal
Jansen-Kok, is per 1-1-2015 komen werken in de huisartsenpraktijk.Chantal is een ervaren
doktersassistente. Chantal werkt 2 dagen in de praktijk, daarnaast is ze werkzaam op de
huisartsenpost te Enschede en Oldenzaal.
Half oktober heeft de huisartsenpraktijk afscheid genomen van Juriska Vrielink-Eshuis. Juriska heeft
een nieuwe baan gevonden op de huisartsenpost te Almelo.Als nieuwe kracht is Jasmijn Otte-van der
Maten aangetrokken om het team te versterken. Zij is 1 oktober 2015 gestart met haar
werkzaamheden. Jasmijn werkt 2.5 dag bij ons in de huisartsenpraktijk.
Onze praktijkverpleegkundige en praktijkondersteuner, Sabine Morsink-Derkink en Marloes
Visschedijk, hadden een jaar die goed te overzien was. De spreekuren voor chronisch zieken die
gevoerd worden door de POH zijn gemiddeld genomen gevuld. Het afgelopen jaar was er veel
aandacht voor het stoppen met roken. Daarnaast is gestart met het opzetten van het ouderenzorgproject. Sabine neemt hier de voortrekkersrol in en wordt bijgestaan door de huisartsen. Het grote
verschil van ouderenzorg ten opzichte van de andere chronische zorgstraten als Diabetes Mellitus en
COPD is dat de POH bij ouderenzorg ook veel contacten heeft met andere disciplines. Een oudere
patiënt, >75jaar, heeft namelijk vaak een netwerk om zich heen. De bedoeling is dat de POH de ‘spin
in het web’ wordt van dit netwerk en contacten onderhoudt met de andere disciplines. Het is een
grote, vele omvattende zorgtaak. Door de bezuinigingen en het langer thuis laten wonen van onze
oudere medemens is het belangrijk dat de huisarts tijdig zicht heeft op (mogelijk) problemen zodat er
snel op geanticipeerd kan worden.
De doktersassistentes, Marlijnn, Juriska, Chantal en Jasmijn, hadden wederom een onrustig jaar. Er
waren personele wisselingen. Hierdoor zijn de ‘vertrouwde’ gezichten/stemmen voor de patiënten
verdwenen en zijn er nu 3 jonge dames die de werkzaamheden verzorgen. Zij zetten zich voor de
volle 100% in maar ze kennen de populatie (nog) niet zo goed als Juriska en Sabine destijds. Geduld
hierin is belangrijk. We hopen dat de huidige 3 dames plezier hebben en houden in hun werk. Dat er
vervolgens in de loop van dit jaar weer meer structuur en rust binnen de praktijk komt.
Naast hun dagelijkse werkzaamheden hebben de doktersassistentes ook nevenwerkzaamheden.
Hierbij moet u denken aan oproepen voor bevolkingsonderzoek, financiële administratie,
voorraadbeheer, etc. De nieuwe groep doktersassistentes zijn nog met elkaar in overleg hoe deze
taken in de toekomst naar evenredigheid te verdelen.
Naast bloeddruk controles, ECG’s maken, 24 uurs bloeddrukmetingen, urine onderzoeken,
uitstrijkjes, het geven van injecties, assisteren bij ingreepjes is er ook de mogelijkheid om CRP te
bepalen middels capillair bloed.
Ook hebben de assistentes periodiek elkaar een ochtend geobserveerd om zo met tips en adviezen
de prestaties aan de telefoon te verbeteren.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
5
Jaarlijks voert de huisarts met de doktersassistentes en praktijkondersteuners individuele
evaluatie/functioneringsgesprekken om te kijken hoe het afgelopen jaar was, of er knelpunten
waren, wat er goed ging en wat de verwachtingen voor het komend jaar zullen zijn. Het afgelopen
jaar hebben deze gesprekken voor het eerst 2x plaats gevonden. Dit is door iedereen als prettig
ervaren.
De Praktijk Ondersteuners Huisartsen GGZ, Matthijs Fremery en Recep Canal, werken via de
stichting POH GGZ Twente bij ons. Zij hebben inmiddels hun eigen plek verworven binnen de
huisartsenpraktijk. Zij hebben een druk jaar achter de rug en genieten steeds meer vertrouwen en
waardering. De patiëntencomplexiteit bij hen groeit door de gewijzigde financiering. Dit maakt dat er
af en toe een wachtlijst is voordat een patiënt voor een consult bij de POH-GGZ geplaatst kan
worden.
Vanuit de gemeente is de huisartsenpraktijk sinds februari 2015 gestart met een project POH jeugd.
Jolanda Hartman is op vrijdagochtend werkzaam in de praktijk van huisartsen Wind en Bruns. Naast
het werk als POH-jeugd is Jolanda werkzaam in wijkteam Noord als maatschappelijk werker,
voorheen was dit via Carint Reggeland. Daarvoor werkte zij onder andere bij het jonge
moedercentrum in Hengelo, bij Ambiq en in de kinder- en jeugdhulpverlening.
Elke donderdag vinder tijdens de luncheen praktijkoverleg plaats tussen de medewerkers over
praktijkperikelen en binnengekomen post en/of scholingen. Hiervan worden notulen gemaakt die
inzichtelijk zijn voor de collega’s die donderdags niet werkzaam zijn. De artsen hebben daarnaast
regelmatig gezamenlijk overleg over de praktijk, de patiëntenpopulatie, etc.
In de praktijk wordt er kritisch gekeken omgegaan met de privacy en persoonlijke gegevens. Zo
worden uitslagen alleen nog met de patiënt zelf overlegd, tenzij de patiënt explicietiemand anders
hiervoor toestemming heeft gegeven, deze toestemming wordt geregistreerd in Medicom inde
attentie regel. Dossiers worden niet meer meegegeven aan de patiënt, maaraangetekendof
elektronisch opgestuurd naar de nieuwe arts.
Het afgelopen jaar vonden de bestaande activiteiten doorgang zoals het spreekuur op het
verzorgingshuis Humanitas. Eén keer per week is er spreekuur door huisarts Wind op vrijdagen
tweekeer per maand op donderdag doorpraktijkondersteuner Sabine.
Het inloopspreekuur waarmee we in de loop van 2014 zijn gestart blijkt een welkome aanvulling te
zijn. Deze vindt plaats aan het begin van elke werkdag. Patiënten kunnen zich dan tot 8.30uur
melden bij de balie. Zij krijgen dan gelijk een afspraak bij de huisarts. Dit spreekuur loopt door tot
9.00 uur. De patiënten kunnen hier alleen terecht voor kleine zorgvragen. De reacties van
patiëntenzijn positief. Het heeft de druk aan de telefoon bij de doktersassistentes verminderd en het
voordeel is dat er al een groot deel van het spreekuur op deze manier weggevangen kan worden.
De praktijk is open voor nieuwe patiënten.
Een aantal jaren zijn we al bezig om in Groot Driene een gezondheidscentrum te starten. De plannen
zijn in 2015 steeds concreter geworden. Samen met een fysiotherapie maatschap Boersma werd een
voorlopig koopcontract getekend voor het kompas, een leegstaande basisschool. Met
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
6
bouwbegeleiding van SBM werden architecten, bouwbedrijven, installatiebedrijven gezocht en
huurders. Diverse 1elijners hebben inmiddels een voorlopig huurcontract getekend; o.a. podologen,
thuiszorg, ergotherapie, een psycholoog, diëtistes, prikpost, logopedie. Ook de 2e lijn is
geïnteresseerd, gesprekken met het ZGT lopen nog. Er zijn tevens een 2 tal flex ruimtes per dagdeel
te huur. Kind en gezin, een psycholoog en pedagoog zullen hier gaan starten. In september 2015 is de
start gemaakt met de grote verbouwing. Het streven is dat eind januari 2016 de oplevering zal
plaatsvinden om zo een maand later te verhuizen en te gaan starten.
Het gezondheidscentrum is gelegen in de wijk Groot Driene, met voldoende parkeerruimte op eigen
terrein. Een nieuw logo wordt ontwikkeld en een gezamenlijke website. Een groot voordeel van ons
centrum zijn de diversiteit aan disciplines en maar 1 koffiekamer, waardoor er korte lijnen zijn. Het
doel is vernieuwend te gaat werken, korte lijnen, samenwerking en het ontwikkelen van projecten in
de 1e lijn.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
7
2. Praktijkgegevens
1) De praktijk
De praktijk is gevestigd in de Opmaat aan de Hooistraat 5 te Hengelo. We huren dit pand van
Mediant, een grote GGZ instelling in Hengelo en Enschede. De Opmaat is een opname kliniek voor
chronisch psychiatrische patiënten. Het pand heeft zijn eigen parkeerplaats en eigen ingang. Bij de
ingang is een ruimte om fietsente plaatsen. De praktijk heeft een wachtkamer, twee grote
spreekkamers met een aparte onderzoeksruimte, een kleine spreekkamer, een behandelkamer, een
balie en een BackOffice.
De wachtruimte heeft een speelhoek en een leestafel met patiënten informatie, ontspannende
lectuur en de krant. Er is voldoende patiënten informatie aanwezig.
2) De locatie
Onze praktijk ligt in de wijk Groot Driene. Groot Driene heeft 8.980 inwoners met een
bevolkingsdichtheid van 3.815 inwoners per vierkante kilometer. Deze 8.980 inwoners bestaan uit
4.260 mannen en 4.720 vrouwen. De leeftijdscategorie 65 en ouder jaar is met 29% het sterkst
vertegenwoordigd. Met 43% zijn de meeste personen gehuwd. Daarnaast is 8% procent van de
inwoners gescheiden en 10% verweduwd.
Groot Driene telt 4.215 huishoudens met een gemiddelde grootte van 2,1 gezinsleden. 29% van de
huishoudens hebben kinderen en 30% van de huishoudens hebben geen kinderen. De resterende
40% betreft 1-persoonshuishoudens.
Het gemiddeld besteedbaar inkomen per huishouden ligt in Groot Driene net wat boven het
gemiddelde van Hengelo, maar dat komt vooral door een klein percentage van de bevolking in met
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
8
name Groot Driene Zuid met erg hoge inkomens. In de Zwafertshoek en in Groot Driene Noord zijn
de inkomens laag en veel mensen leven op bijstandsniveau.
Bron:(http://www.oozo.nl/cijfers/hengelo/groot-driene)
Hieronder gegevens van Hengelo en Groot Driene in tabellen weergegeven
Tabel 1: inwoners per wijk/gebied/plaats gemeente Hengelo
Inwoners
Binnenstad
0 t/m 15
15 t/m 25
25 t/m 45
45 t/m
65
65+
2.530
11%
13%
31%
26%
19%
10.470
18%
11%
26%
27%
18%
9.575
17%
13%
31%
22%
17%
Hasseler Es
12.885
19%
12%
25%
32%
13%
Groot Driene
9.005
16%
10%
21%
24%
29%
Berflo Es
6.535
15%
13%
32%
25%
15%
10.325
16%
10%
27%
29%
18%
7.235
15%
10%
24%
27%
24%
Slangenbeek
10.415
27%
11%
27%
28%
7%
Buitengebied
1.955
17%
14%
20%
32%
17%
Hengelose Es
Noord
Wilderinkshoek
Woolde
Bron CBS 2012
Bron: http://www.stadindex.nl/hengelo
Tabel 2: Nationaliteiten in Groot Driene
Nationaliteiten
Westerse allochtonen:
Niet westerse
allochtonen:
Uit Turkije:
Uit Marokko:
Uit Suriname:
Uit Antillen / Aruba:
Overig niet westers:
10%
17%
8%
1%
0%
1%
7%
Bron: http://www.oozo.nl/cijfers/hengelo/groot-driene
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
9
Tabel 3: leeftijdsopbouw Hengelo
Bevolkingspiramide 2013 Hengelo
(http://nl.wikipedia.org/wiki/Hengelo_(Overijssel)#/media/File:Hengelo,_population_pyramid_2013.png)
Medewerkers
De huisartsen
Jan Anne Wind is deze praktijk vanaf 2003 gestart met Sandra Bruns. Daarvoor was hij, vanaf 1995
werkzaam in de praktijk van Dijkstra en Wind. Hij rondde zijn studie medicijnen af aan de Vrije
Universiteit in 1987. Na twee jaar “tropen assistentschap” in het Gerardus Majella in Hengelo,
volgde hij de twee jarige huisartsenopleiding via de Vrije universiteit, in Hengelo bij een
gezondheidscentrum, in het verpleeghuis het Borsthuis te Hengelo en in een huisartsenpraktijk in
Nijverdal. Daarna werkte hij drie jaar als tropenarts in Zambia. Na terugkeer begon hij als huisarts bij
Dijkstra en Wind. Naast zijn werk voor de praktijk was hij parttime verslavingsarts eerst voor het CAD
en later voor Tactus.
Naast zijn werk als huisarts was Jan Anne Wind ook 8 jaar voorzitter van de huisartsenkring Twente.
Per eind januari 2016 zal hij het werk als voorzitter gaan neerleggen en zullen zijn spreekuurdagen
hier in de praktijk verruimen.
De aandachtsgebieden van de (chronische) zorgvragers zijn onderverdeeld tussen de huisartsen. Dr
Wind heeft als aandachtsgebieden Diabetes Mellitus en Reizigersvaccinatie.
Naast de patiënten zorg is hij verantwoordelijk voor de leiding binnen de huisartsenpraktijk, het
werkgeverschap en andere taken die horen bij het moderne huisartsen vak.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
10
Sandra Bruns is in 2003 samen met Jan Anne Wind deze praktijk gestart. Zij deed haar opleiding
deels aan de Universiteit van Amsterdam en aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Na eerst een tijd
als schoolarts gewerkt te hebben in Twente begon zij haar huisartsen opleiding via de Vrije
universiteit Amsterdam in twee huisartsenpraktijken in Hengelo en Almelo, het verpleeghuisSt.
Elisabeth in Delden en Goor, het ziekenhuis in Hengelo, afdelingen cardiologie, interne geneeskunde,
longgeneeskunde en neurologie. Na het afronden van haar huisartsenopleiding werkte zij bij Piet van
der Hoef in Almelo tot haar overgang naar Hengelo in 2003.
Naast haar werk voor de praktijk is zij van 2003 tot en met 2010 werkzaam geweest als huisarts bij de
GGZ opnamekliniek, de Opmaat, onderdeel van Mediant.
De aandachtsgebieden van de (chronische) zorgvragers zijn onderverdeeld tussen de huisartsen. Dr.
Bruns heeft als aandachtsgebieden Astma/COPD en het lezen van de longfuncties.
Ook Sandra Bruns is naast haar patiënten zorg verantwoordelijk voor de dagelijkse gang op de
praktijk. Naast het leiding geven komen personeelsbeleid, de NHG accreditatie en een belangrijk deel
van de administratie voor haar rekening.
Maarten Jansen
Per 1 september heeft Maarten onze praktijk verlaten. Hij heeft de huisartsenpraktijk van Dr. Komen
overgenomen, is dus gaan samenwerken met Dr. van der Cammen. Op dit moment is er geen extra
ondersteuning voor de huisartsen.
De assistenten
Marlijnn Hankel werkt sinds april 2014 bij ons. Marlijnn heeft haar 4-jarige opleiding (niveau 4)
gevolgd aan ROC te Hengelo. Zij is in onze praktijk gekomen nadat ze haar stage hier succesvol had
afgesloten. Het afgelopen jaar heeft ze de opleiding voor triage gevolgd en met goed gevolg
afgesloten. Hierdoor kan ze beter doorvragen om een probleem te verhelderen en een inschatting
maken van de ernst van de klacht. Marlijnn werkt 4 dagen.
Naast haar assistent werkzaamheden is zij verantwoordelijk voor de bestellingen, voorraadbeheer,
het bijhouden van de dokterstassen, het begeleiden van stagiaires, het organiseren van de
griepvaccinaties, het oproepen van patiënten die antidepressiva gebruiken en protocollen beheren.
Chantal Jansen-Kok werkt per 1 januari 2015 in de huisartsenpraktijk. Chantal is een ervaren
doktersassistente. Hiervoor werkte ze voor verschillende huisartsenpraktijken en/of
Gezondheidscentra in Enschede. Zij heeft haar diploma doktersassistente niveau 4 in 2001 behaald.
Daarnaast heeft ze haar diploma Triage in 2009 behaald. Door dit diploma kan ze goed hoofd- en
bijzaken onderscheiden en een inschatting maken van de ernst van de klacht en daarmee de
afweging maken hoe snel een patiënt met een bepaalde klacht gezien moet worden door de huisarts.
Chantal werkt 2 dagen in de praktijk, daarnaast is ze werkzaam op de huisartsenpost in Enschede en
Oldenzaal. Naast haar assistent werkzaamheden is zij verantwoordelijk voor het bijhouden van de
website, het onderhouden/maken van protocollen en het begeleiden van stagiaires.
Jasmijn Otte-van der Maten werkt sinds 1 oktober 2015 in de huisartsenpraktijk. Jasmijn heeft na de
HAVO,eerst een jaar HBO verpleegkunde gedaan, daarna aan Saxion 2 jaar maatschappelijke werk en
dienstverlening gedaan, daarna de overstap naar de MBO opleiding doktersassistente, welke zij in
2012 heeft behaald. Jasmijn is 2.5 dag werkzaam in de praktijk. Zij is naast haar werkzaamheden als
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
11
doktersassistente verantwoordelijke voor het financiële management van de praktijk, daarnaast voor
het onderhouden en maken van protocollen.
De Praktijk Ondersteuner Huisartsen,Somatiek
Sabine Morsink–Derkink is sinds 2003 werkzaam in onze praktijk. Daarvoor werkte ze in de praktijk
van Dr. Dijkstra en Dr. Wind. Dit van 1998 tot 2003. Zij heeft haar opleiding MBO DA van 1996 – 1998
in Hengelo gedaan.
In november 2013 is Sabine gestart aan de Saxion Hogeschool te Enschede met de opleiding tot
praktijkondersteuner, een 1 jarige opleiding. Zij werkt per mei 2014 als praktijkondersteuner in de
praktijk. Haar aandachtsgebieden zijn: Diabetes Mellitus,Osteoporose, Polyfarmacie en de NHG
accreditatie.
De praktijkpopulatie wordt ouder. De patiënten moeten langer thuis wonen daarom hebben wij als
praktijk besloten hier aandacht aan te geven middels ouderenzorg. Sabine is sinds de zomer gestart
met het in beeld brengen van de oudere populatie en het opzetten van het spreekuur Ouderenzorg.
Marloes Visschedijk werkt sinds 2011 bij ons als verpleegkundige. Zij kwam in onze praktijk als
stagiaire in de opleiding POH-somatiek. Zij is verantwoordelijk voor de begeleiding van patiënten met
COPD/Astma, stoppen met roken en de CVRM. Na haar MDGO–Verzorgende (1996-1999) deed zij de
HBO-V opleiding aan de Saxion Hogeschool te Enschede (1999-2003). Daarna werkte zij als
verpleegkundige in het ZGT Almelo op de afdeling Longgeneeskunde/Cardiologie. Na haar post HBOPOH opleiding (2010) kwam zij bij ons in dienst. Marloes is 2 dagen in de week bij ons op de praktijk,
daarnaast is ze werkzaam bij nog een andere huisartsenpraktijken.
De Praktijk Ondersteuners Huisartsen GGZ
Matthijs Fremery werkt sinds 2010 in onze praktijk via de stichting POH GGZ Twente. Na jaren
werkzaam te zijn geweest bij Mediant als Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, maakte hij de stap
naar de huisartsenpraktijk voor begeleiding en behandeling van mensen met psychische problemen.
Recep Canel werkt sinds januari 2011 bij ons in de praktijk, ook via de stichting POH GGZ Twente. Na
zijn studie maatschappelijk werk en dienstverlening volgde hij een theologie opleiding en daarna een
master studie aan de universiteit van Utrecht. In 2012 heeft hij de leergang POH GGZ aan het Saxion
afgerond. Voordat hij bij ons kwam te werken, werkte hij van 1997 voor Tactus, verslavingszorg en
na 2002 voor de GGZ zorg.
De Praktijk Ondersteuners Huisartsen Jeugd
Jolanda Hartman is werkzaam sinds februari 2015 in onze praktijk als praktijkondersteuner jeugd.
Dit is een pilotproject jeugd vanuit de gemeente Hengelo. In een viertal verschillende
huisartsenpraktijken in Hengelo zijn praktijkondersteuners Jeugd geplaats, zij zijn in dienst van de
gemeente Hengelo. Naast het werk als POH-jeugd is Jolanda werkzaam in wijkteam Noord als
maatschappelijk werker, voorheen was dit via Carint Reggeland.
Jolanda heeft in 2000 haar opleiding HBO-SPH afgerond. Na deze opleiding is ze aan het werk gegaan
als Pedagogisch medewerker in het Roessingh te Enschede, revalidatiecentrum. Afdeling kinder- en
jongeren afdeling (2000-2002). Hierna is ze haar horizon gaan verbreden en gaan werken als
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
12
sociaal pedagogisch werker bij De Eik, Oldenzaal.Orthopedagogisch centrum met 24-uurs
zorg voor jongeren met een licht verstandelijke handicap, en een combinatie van gedrag en
psychische problematiek (2002-2008). Ook heeft ze enkele jaren gewerkt als Sociaal
pedagogisch werker in jonge moedercentrum Donna, Hengelo (2008-2014).
4) Spreekuren
In de praktijk zijn drie spreekkamers, waarin door huisartsen en
praktijkondersteuner/verpleegkundige spreekuur wordt gedaan. Daarnaast is er een behandelkamer
annex laboratorium. Hier doen, met name de assistentes,hun verrichtingen. In deze behandelkamer
worden ook de chirurgische ingrepen verricht door de huisarts.
Patiënten met acute problemen worden tevens in de behandelkamer opgevangen en behandeld.
De spreekuurorganisatie in 2015 is in de onderstaande tabel weergegeven.
Spreekuur van
Dr. Jan Anne Wind
Dr.Sandra Bruns
POHS Sabine Morsink-Derkink
POHS Marloes Visschedijk
POH GGZ Matthijs Fremery
POHGGZ RecepCanal
POH jeugd Jolanda Hartman
dagdeel
’s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
tijd
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
13.30 – 16.00
8.00 – 11.00
13.30 – 16.00
8.00 – 12.00
13.00 – 18.00
8.45 – 11.45
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
ma
x
x1/2
x
x
di
x
x
x
x
wo
x
x
x
x
do
x
x
x
x
x
x
vr
x
x
x
x
x
x
x
x
5) Telefonischebereikbaarheid
De bereikbaarheid is een belangrijk thema in de praktijk. Door investering in apparatuur en het
maken van onderlinge afspraken hebben tot een betere bereikbaarheid geleid. Wij voldoen aan de
bereikbaarheidscriteria van de zorgverzekeraar en de inspectie voor de gezondheidszorg. In
onderstaande tabel staan onze telefoonnummers en bereikbaarheid weergegeven.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
13
Aansluiting nummer
Praktijklijn 074-2407333
spoedlijn
fax
website
x
*1
*2
*3
uren
Ma Di
08.00-12.30 x x
12.30-13.00 *1 *1
13.00-17.00 x x
074-2407339
08.00-12.30 x x
12.30-13.00 *1 *1
12.00-17.00 x x
074-2407335
00.00-24.00 x x
www.windbrunshuisartsen.nl 00.00-24.00 x x
Wo
x
*2
*2
x
*3
*3
x
x
Do
x
*1
x
x
*1
x
x
x
Vr
x
*1
x
x
*1
x
x
x
bereikbaar
tussen de middag is de telefoon alleen voor spoedgevallen direct doorverbonden
onze vaste waarneming wordt geregeld samen met de huisartsen in Hengelo
Op woensdagmiddag neemt Dr. J.J. van der Harst waar
spoedlijn woensdag vanaf 12.00 uur naar Dr. J.J. van der Harst
6) Waarneming
Sinds 2013 is de vakantie waarneemregeling overgegaan van de Hengelose Huisartsen Vereniging
naar de Hagro’s,de kleinere huisartsengroep waar we lid van zijn. Onze Hagro bestaat uit de volgende
praktijken:
Komen/vd Cammen, later Jansen/vd Cammen
Driehoek
vd Harst
Vatankhah
Wind/Bruns
In totaal 10 huisartsen in 8 praktijken. Er wordt een waarneemschema gemaakt per jaar voor de
vakantie en andere vrije dagen. In dit schema worden twee praktijken aan elkaar gekoppeld, die
verantwoordelijk zijn voor elkaars waarneming.In 2016 zullen de Hoeden i Hengelo voor zichzelf gaan
waarnemen. De rest van de praktijken zullen een nieuwe waarneemregeling gaan afspreken.
7) Patiëntenpopulatie
In dit hoofdstuk is te zien hoe het patiënten verloop is geweest in de praktijk in 2015. Verder ook de
verdeling van patiënten naar leeftijd en geslacht. Eind 2015 had de praktijk 3049 patiënten.
Praktijk in- en uitstroom
De praktijk is in 2015 open geweest voor nieuwe patiënten. Er werd een groot verloop gezien zoals u
ziet in onderstaande tabel. Uiteindelijk is de praktijk in 2015 gegroeid met een kleine toename met
27 patiënten. In de tabel zijn de patiënten die in het buitenland wonen of in bijzonder zorg zitten
zoals bij Ambiq, een orthopedagogisch centrum, niet meegeteld.
Instroom
164
Geboren
34
Uitstroom
186
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
Overleden
26
14
300
250
200
Leeftijdsspreiding naar geslacht
Mannen
150
Leeftijdsspreiding naar geslacht
Vrouwen
100
Leeftijdsspreiding naar geslacht Totaal
50
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
>95
totaal
0
Verdeling in leeftijd en geslacht
In bovenstaand diagram is te zien dat in de praktijk de grootste groep patiënten zit op een leeftijd
tussen de 35 en 49 jaar. Daarnaast zijn het afgelopen jaar veel jonge gezinnen ingestroomd,
waardoor er ook een grote groep tussen de 0 en 10 jaar is.
8) Automatisering
De praktijk is volledig geautomatiseerd. Samen met heel Hengelo, met uitzondering van het
gezondheidscentrum Hasseler Es en Respons (hebben hun eigen waarneemregeling), is besloten met
het huisartseninformatiesysteem (HIS)Medicom te gaan werken. In de praktijk zijn 5 werkplekken en
verder externe mobiele werkplekken in de vorm van een laptop en Ipad.
Ons HIS is gekoppeld aan het cluster Hengelo. Dit betekent dat bij waarneming, de waarnemend
huisarts in het patiëntendossier kan kijken. Hiervan krijgen wij dagelijks meldingen. Verder gebruiken
de apotheken en de huisartsen hetzelfde medicatieregister. Hiermee zijn wij altijd op de hoogte van
de laatste medicatiewijzigingen, ook als die bij de specialist hebben plaatsgevonden.
Het grootste gedeelte van de inkomende brieven (bijvoorbeeld van specialisten en fysiotherapeuten)
en uitslagen (van bloedonderzoek, kweken, röntgenfoto’s)worden via de computer ontvangen en
ingelezen en na controle direct in het dossier verwerkt. Zie ook verder hoofdstuk 7, kwaliteitsbeleid,
verslaglegging en informatievoorziening. Deze ontwikkeling gaat steeds verder. Wij zijn ook
begonnen met elektronisch verwijzen. Slechts een klein deel van de berichtgevingen komen nog per
post.
De Praktijkondersteuners somatiek werken sinds medio 2014 met een Ketenondersteunend Systeem
(KOS). Deze is van Vital Health. Medicom ondersteunt het KOS. Beide informatiesystemen zijn aan
elkaar gekoppeld en meetwaarden worden overgeschreven. Het voordeel van het KOS op korte
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
15
termijn is dat het systeem ‘mee denkt’. Er worden aan het eind van het consult tips gegeven die je als
Praktijkondersteuner kunnen aanmoedigen tot bepaalde acties. Hierbij moet je denken aan het
inschakelen diëtiste, bloeddruk medicatie bijstellen, etc. Het voordeel van KOS op de langer termijn
is dat de praktijkondersteuner eenvoudiger gegevens kan genereren. Dit verhoogt het inzicht in de
kwaliteit van zorg. Tevens zal er de mogelijkheid komen dat patiënten zelf thuis kunnen inloggen in
het KOS. Zij kunnen dan hun eigen gegevens inzien (bloeduitslagen, meetwaarden, persoonlijke
doelen, etc.). Op deze manier krijgt de patiënt de mogelijkheid om zelf de regie te behouden.
9) Inventaris
Omron bloeddrukmeters, M4-1
hand bloeddrukmeters
24 uurs bloeddrukmeter, WelchAllyn
urine analyzer, Uryxxon relax
CRP meter, Quikread 90
5
3
1
1
1
glucose meters, accu check
ECG apparaat, Welch Allyn, cardio perfect
dopplerapparaat, MinidopHadeco ES-100vx
sterilisator, MelagEuroklav 23 s+
cauterisatie apparaat, Alsatom su-100M
camera teledermatologie, Sony DSC S 950
spirometer, Micro Medical, Carefusion
otoscopen, Heine
dermatoscoop, WelchAllyn
weegschalen, Seca,
baby weegschaal, Seca
stethoscopen
pulsoximeters PC-60C1
stemvorken
hemoglobine meter, Hemocue
hoofdbandloep
oor thermometers, Braun
oogboren, Algerbrush II
3
1
1
1
1
1
1
5
1
3
1
7
4
2
1
1
5
3
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
16
10) Overlegvormen
We hebben een aantal overlegvormen, binnen en buiten de praktijk, zoals weergegeven in
onderstaande tabel.
Werkoverleg
Huisarts/ Assistente
OverlegHuisarts/POH
Teamoverleg
Hagro
Thoon
Huisartsen kring
Twente
HHV
FTO huisartsen
apotheek
Fysiotherapie
Wijkverpleging
Overleginhoud
Overleg omtrent telefonisch vragen triage
en lopende zaken
Nabespreken spreekuurcontacten en
beleidszaken
Organisatorische en werkinhoudelijke
zaken
Beleidsmatige en inhoudelijke zaken
nascholing
Bespreken DBC en coöperatie zaken
Overlegfrequentie
2 x per dag
2 x per dag, op de dagen dat
POH werkt
Wekelijks op
donderdag tussen
de middag
2 x per maand
6 x per jaar
Bespreken belangenbehartiging huisartsen 6 x per jaar
6 x per jaar en de sociale
lopende zaken Hengelose huisartsen
activiteiten
2 x per jaar bij HHV
afstemmen medicatie voorschrijf gedrag
vergadering
afstemmen beleid rondom patiënt
ad hoc
afstemming zorg rond patiënt
ad hoc
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
17
3. Overzicht verrichtingen
In dit hoofdstuk wordt de zorg beschreven die door ons aan de patiënten wordt gegeven. Het aantal
consulten, de visites, recepten en ook de verrichtingen.
1) Zorgcijfers
In onderstaande tabel staan onze zorgcijfers van 2014, verricht door de huisartsen, de
doktersassistentes en Praktijkondersteuners.
Consulten
Dubbel consulten
Visite
Dubbele visite
Recepten
Intensieve zorg
Dubbel intensieve zorg
Telefonisch consult
2013
6138
1083
322
131
4768
8
5
3639
2014
5929
1755
366
171
4488
11
38
4135
2015
5667
1965
317
198
4027
48
6
3526
Vergelijking met zorgcijfers 2013 en 2014
7000
Consulten
dubbelconsulten
visites
dubbele visites
recepten
Telefonische consulten
6000
5000
4000
3000
2000
2013
1000
2014
0
2015
4.5% daling
12% stijging
13% daling
16% stijging
10% daling
15% daling
POH-GGZ consulten 2014
De hoeveelheid consulten, telefonisch consulten en visites van de praktijkondersteuners GGZ waren
de volgende:
Matthijs Fremery
Recep Canal
428
112
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
18
2) Verrichtingen
Te zien is dat het uitvoeren van chirurgische ingrepen, het prikken en bepalen van het CRP, uitvoeren
van de doppler(vaatlijden benen opsporen), glucose vingerprik en blazen van de longfunctie
gestegen zijn in 2015 in vergelijking met 2014.
Daarentegen is er een daling in het verrichten van de urine controle te zien. Hiervoor geen concrete
verklaring, mogelijk geen goede registratie verricht.
soort
2013(aantallen) 2014 (aantallen)
Chirurgische ingreep
2015 (aantallen)
65
80
96
217
350
545
24 uurs RR meting
38
57
66
Doppler
11
6
18
ECG
26
47
50
0
4
2
glucose
22
8
22
injectie
36
34
32
IUD (spiraaltje)
19
26
27
3
7
7
Onbekend
Onbekend
210
3
2
4
13
10
12
411
501
449
Oogboring
1
1
1
Spirometrie
61
41
79
Onbekend
45
49
CRP
euthanasie
MMSE
stikstof
Tapen
Teledermatologie
Urine controle
Niet verschenen geen bericht
600
500
400
300
200
2013 (aantallen)
100
2014 (aantallen)
0
2015 (aantallen)
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
19
4. Preventie
1) Griepvaccinatie
In 2015 werd er net als voorgaande jaren een griepvaccinatie campagne uitgevoerd in de praktijk.
Na uitdraai van alle patiënten met een mogelijke indicatie werden na selectie uiteindelijk 757
patiënten opgeroepen middels een brief. Het aantal gevaccineerde was uiteindelijk 445 patiënten.
Dit is 59 % van de totaal opgeroepen patiëntenpopulatie.
900
800
GRIEPVACCINATIE
700
600
500
Patienten opgeroepen:
400
Patienten gevaccineerd:
300
200
100
0
2012
2013
2014
2015
Nadat we 2 jaar een daling in opkomst van patiënten voor de griepvaccinatie hadden gezien kunnen
we dit jaar constateren dat het percentage gevaccineerden gelijk is gebleven.
Griepvaccinatie
Patiënten opgeroepen:
Patiënten gevaccineerd:
Percentage:
2012
589
447
76%
2013
750
510
68%
2014
824
478
58%
2015
757
445
59%
2) Cervix uitstrijkjes
Alle vrouwen van 30 tot en met 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitnodiging voor het
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.
In 2015 werden er in het kader van het Bevolkingsonderzoek Vroegtijdige Opsporing
Baarmoederhalskanker 140 vrouwen gevonden met een indicatie om een uitstrijk te laten
maken.124 vrouwen hebben vervolgens daadwerkelijk een uitstrijkje laten maken in de
huisartsenpraktijk. Dit is een percentage van 89%.
Bevolkingsonderzoek
Vrouwen opgeroepen
Vrouwen uitstrijkje gemaakt
percentage
2014
155
114
74%
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
2015
Doordat vrouwen ook elders een uitstrijk laten
140
maken en om allerlei reden een uitstrijk
124 weigeren kan dit percentage nooit 100 % zijn.
89%
20
3) Rookstatus
Sinds 2014 zijn we als praktijk druk bezig geweest met het registreren van de rookstatus van onze
patiënten. Inzicht in de rookstatus geeft mogelijkheden tot het aanbieden van preventieve
onderzoeken. Hierbij moet worden gedacht aan longfunctieonderzoek en/of laboratorium onderzoek
met daarbij een consult POH voor screening risico op hart- en vaatziekten wanneer de patiënt ouder
dan 45 jaar is.Dan wel screening op eventueel ontwikkelen van COPD.
Inmiddels weten we:
- Roken ja = 332
- Roken nooit = 514
- Roken voorheen = 289
Rookstatus
2015
Roken ja
Roken nooit
Roken voorheen
Deze punten samengevoegd
Kinderen<12 jaar
middels de Q-module geven
aan dat er 1135 mensen
Roken onbekend
geregistreerd staan qua
rookstatus.Daarbij komen 553
kinderen <12 jaar. We gaan er
vanuit dat deze kinderen niet roken. Dit geeft een totaal van 1688patiënten waarvan we de
rookstatus weten. Totale patiëntenpopulatie betreft 3046patiënten, we kunnen dus concluderen dat
55% in kaart is.
Hierbij komt een groep patiënten, waaronder jeugdigen/jong volwassenen, die niet frequent bij de
huisarts komen. Van hen hebben we geen zicht op de huidige rookstatus.
In 2013 was bij 31% van onze populatie de rookstatus in beeld en in 2014 was bij 54% van de
populatie de rookstatus in beeld. Het afgelopen jaar hebben we mogelijk niet actief genoeg de
rookstatus geregistreerd.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
21
5. Zorgverlening aan patiënten met chronische aandoeningen
Voor de chronische ziekten Diabetes Mellitus, COPD,Hart- en Vaatziekten en voor de preventieve
acties zoals stoppen met roken, behandeling van hypertensie worden onze patiënten begeleid door
onze praktijkondersteuners.
Hoewel beide praktijkondersteunersalle begeleiding van chronische ziekten uitvoeren hebben we er
voor gekozen om wel onderscheid te maken in de patiëntengroepen.Sabine Morsink-Derkink is
verantwoordelijk voor de zorg voor patiënten met Diabetes Mellitus, Ouderenzorg en
Osteoporose.Marloes Visschedijk voor de patiëntenzorg COPD en CVRM (Hart-en vaatziekten).
Daarnaast heeft zij een begeleidende taak in het stoppen met roken.
Op het gebied van de chronische ziekten zijn veel ontwikkelingen. Veel van de zorg uit de 2e lijn (o.a.
het ziekenhuis) zal naar de 1e lijn (o.a. huisartsenzorg) verplaatst worden, dat zal een belangrijk
onderwerp worden en blijven in de nabije toekomst.
Vanuit het oogpunt van kwaliteit, is het belangrijk dat ook de artsen op de hoogte blijven van de
ontwikkelingen van de chronische zorg. Dit jaar is ook daar naar gekeken.
Het Diabetes Mellitus spreekuur loopt al jaren goed, onze benchmark gegevens (gegevens van
deelnemende huisartsen in Twente verzamelt door THOON, de Twentse Huisartsen Onderneming
Oost Nederland ) liggen boven het gemiddelde.
In 2012 is begonnen met het COPD spreekuur, dat loopt goed. Momenteel richten wij ons op casefinding en follow-up controles. Afgelopen jaar vooral bewust bekeken of de COPD-patiënt de
ontstekingsremmende inhalatie wel nodig had. Waar mogelijk werd deze gestopt. Eind 2015 is het
beleid rondom COPD zorg gewijzigd. Het is niet meer noodzakelijk dat alle COPD patiënten jaarlijks
een longfunctie blazen. Een longfunctie zal alleen nog worden gedaan als patiënt zelf aangeeft een
verslechtering te bemerken, een ontstekingsremmende inhalatie gebruikt en als de patiënt rookt.
Eind 2013 zijn we als praktijk gestart met het CRIT(CVRM Implementatie Traject)voor spreekuur Harten Vaatziekten. Inmiddels traject met goed gevolg doorlopen en zijn we per oktober 2014
ingestroomd in de DBC CVRM.Het afgelopen jaar is de praktijkverpleegkundige vooral druk geweest
met de follow-up. Casefinding en goede terugrapportage van de 2e lijn naar de 1e lijn blijkt hier ook
erg belangrijk in. Wanneer er geen goede overdracht plaats vindt, bemerken we dat patiënten tussen
wal en schip vallen en geen controle meer hebben ondanks medicatie gebruik. We beseffen dat hier
ook een stukje verantwoordelijkheid van de patiënt zelf ligt, maar dan moet dit wel door de specialist
in het ziekenhuis gecommuniceerd zijn.
1) Diabetes Mellitus
Alle patiënten met 2x een glucose nuchter >7.0 hebben Diabetes Mellitus. Patiënten met Diabetes
Mellitus type 1 staan onder behandeling van de internist.
De meeste patiënten met DM type 2 worden ondergebracht in de Diabetes MellitusDBC (diagnose
behandel combinatie). Deze DBC is ontwikkeld door de coöperatie THOON en door deze coöperatie
zijn er afspraken gemaakt met de diverse zorgverzekeraars.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
22
Patiënten worden volgens vaste protocollen behandeld. Gekeken wordt of wij in de praktijk op
allerlei indicatoren voldoende scoren. Indicatoren zoals bloeddruk, HbA1c, nierfunctie,
voetonderzoek, etc.Indien een patiënt met DM type 2 hiervoor niet geschikt is begeleiden en
behandelen we deze patiënt buiten de DBC .
Op 31-12-2015 waren 162diabetes patiënten geregistreerd in onze praktijk. Van deze162diabetes
patiënten zijn 156patiënten (5% van de praktijkpopulatie) met DM type 2 en 6patiënten (0,2%van de
praktijkpopulatie ) met DM type 1. Daarnaast zijn er 79 patiënten (2,6%van de praktijkpopulatie )
met glucose intolerantie. Van de 156 type 2 DM patiënten zijn137patiënten geïncludeerd in de
Diabetes Mellitus DBC van THOON.Deze patiënten ontvangen hun diabetes zorg van de huisarts en
praktijkondersteuner.
De patiënten met een glucose intolerantie werden voorheen gecontroleerd in het Diabetes Mellitus
spreekuur maar zijn inmiddels overgeheveld naar het Cardiovasculair spreekuur. Een preventief
spreekuur ter signalering en preventieve begeleiding en behandeling van patiënten met een
verhoogd risico op het ontwikkelen van hart en vaatziekten.
Diabetes Mellitus
type 1
Diabetes Mellitus
type 2
Glucose
intolerantie
geen diabetes
Twee keer per jaar vindt er een evaluatie met de coöperatie THOON plaats over de ingestelde
behandeling, begeleiding en resultaten. Onze praktijkgegevens worden gespiegeld aan de gehele
THOON huisartsengroep. Hiervan ontvangen de huisartsen een resultaten overzicht. Deze wordt dan
gebruikt om de doelen op praktijkniveau bij te stellen.
2) Astma en COPD
Bij astma zijn je longen continu een klein beetje ontstoken. Bij een astma aanval wordt deze
ontsteking plotseling heftiger. De spiertjes rondom je luchtwegen trekken samen, de wand van de
luchtwegen wordt dikker en gaat meer slijm produceren. Hierdoor worden je luchtwegen veel
nauwer. Deze plotselinge vernauwing wordt veroorzaakt door prikkelende stoffen die in je longen
terecht komen. Welke stoffen een astma aanval kunnen uitlokken verschilt van persoon tot persoon.
Astma zit tot heden niet in een Diagnose Behandel Combinatie. Daardoor hebben we als
huisartsenpraktijk tot heden nog geen gestructureerd spreekuur voor de astma patiënten binnen
onze praktijk. Hierdoor kunnen we geen percentages aanleveren als afspiegeling.
COPD is een ongeneeslijke longziekte. COPD is een afkorting voor het Engelse Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Vroeger werd dit vaak chronische bronchitis of longemfyseem genoemd.
De luchtwegen zijn blijvend vernauwd. Daardoor werken de longen steeds minder goed.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
23
Kenmerkende klachten zijn hoesten, benauwdheid en slijm in de luchtwegen.
Op dit moment telt de praktijk 61 patiënten met COPD. Dit is 2% van de totale patiëntenpopulatie.
COPD kan worden onderverdeeld in 4 criteria:
Gold 1 is mild
Gold 2 is matig ernstig
Gold 3 is ernstig
Gold 4 is zeer ernstig
Gold 4
Gold 3
Gold 2
Tijdens het COPD en astma
spreekuur is er vooral aandacht
Gold 1
voor de inhalatietechniek,
kwaliteit van leven, preventieve
0
10
20
30
40
maatregelen en behandelingen.
Het is wenselijk dat de patiënt zo weinig mogelijk beperkt wordt in zijn dagelijks functioneren.
Ook hiervan moeten we meetwaarden invullen. Via THOON krijgen we dan net als bij Diabetes
Mellitus een terugkoppeling van de stand van zaken. Hieruit kunnen we vervolgens weer doelen
stellen op praktijkniveau.
3) CVRM
Ruim 1 jaar zit de zorg voor Cardio Vasculair Risico Management in de DBC van THOON. Dit betreft
een hele grote groep patiënten. Hieronder vallen namelijk patiënten met hart en vaatziekten
(bijvoorbeeld hartinfarct, hersenbloeding, etc.) maar ook patiënten met een verstoord cholesterol of
patiënten met een verhoogde bloeddruk.
Ons eerste spiegelrapport van Thoon over onze CVRM begeleiding ontvangen wij maart 2016. Deze
afspiegeling geeft inzicht in de punten die bij ons in de praktijk goed gaan en/of minder goed gaan.
Hierbij moet u denken aan streefwaarden systolische bloeddruk <140mmHg, Body Mass Index (BMI)
<25, LDL cholesterol < 2.5 etc. We kijken uit naar deze resultaten.
Hoeveelheid patiënten
in onze praktijk
vaatlijden
177
hypertensie
352
vetstofwisselingsstoornissen
163
nierinsufficiëntie
87
proteïnurie
18
De uiteindelijke groep CVRM bestaat uit 458 chronisch zieke patiënten (minus de Diabetes Mellitus
patiënten). Dit is15 % van onze totale praktijkpopulatie.
In de analyse en behandeling dient onderscheid gemaakt te worden in de groep met en de groep
zonder Hart- en vaat ziekten.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
24
In onderstaande grafiek is te zien, welk percentage van onze praktijkpopulatie, patiënten zijn met
chronische ziekten in 2015.
Diabetes Mellitus
COPD
CVRM
Glucose intolerantie
Geen chronische ziekte
162
61
458
79
2288
5,31%
2,00%
15,03%
2,59%
75,07%
Chronische zorg samen 2015
Diabetes Mellitus
COPD
CVRM
Glucose intolerantie
We zien een groei in het aantal patiënten met een chronische ziekte:
2014
2015
Diabetes Mellitus
157
162
COPD
53
61
CVRM
365
458
Glucose intolerantie
75
79
Geen chronische ziekte
2372
2288
Chronische zorg 2014+2015
2500
2000
1500
2014
1000
2015
500
0
Jaarverslag
2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
Diabetes Mellitus
COPD
25
CVRM
Glucose
intolerantie
Geen chronische
ziekte
6. Samenwerkingsverbanden
Onze praktijk werkt op allerlei niveaus samen met andere praktijken en organisaties.
1) LHV
De huisartsen zijn lid van de LHV. De landelijke Huisartsen Vereniging. Deze wordt in Twente
vertegenwoordigd door de huisartsenkring Twente.
2) Huisartsenkring Twente
Hier worden de belangen van de huisartsen naar bijvoorbeeld de zorgverzekeraar en VWS behartigd.
Verder wordt hier het overleg gedaan met alle grote ‘spelers’ in en buiten de zorg binnen de regio
Twente.
Onderdeel van de Huisartsenkring Twente is de KCHT en de WDH Midden Twente. Hierin worden de
nascholingen en het kwaliteitsbeleid afgesproken Twente breed en in de regio Midden Twente. Ook
is hier de klachten regeling voor patiënten ondergebracht bij een onafhankelijke klachtencommissie.
3) Hagro
De Hagro, huisartsen groep, waar wij toe behoren is een kleine groep van 10 huisartsen. Dit zijn de
naaste collega’s. Regelmatig, één tot twee keer per maand komen we bij elkaar. Allerlei praktisch
zaken worden hier besproken. Er worden nascholingen georganiseerd en uit deze groep wordt een
vertegenwoordiger afgevaardigd voor diverse taken en vergaderingen. Daarnaast zijn er afspraken
gemaakt over de waarneming bij vakanties en nascholingen.
4) THOON
THOON is de coöperatie, de Twentse Huisartsen Onderneming Oost Nederland. Door lid te zijn van
THOON kunnen huisartsen deelnemen aan de zorggroepen georganiseerd door THOON. Onze
praktijk doet mee aan de Ketenzorg Diabetes en COPD. Daarnaast organiseren ze veel nascholingen
rondom dezezorggroepen en worden er allerlei facilitaire zaken aangeboden.
5) HHV
De Hengelose Huisartsen Vereniging is een onafhankelijke vereniging. De Vereniging is het platform
van de Hengelose huisartsen om beleidsmatig en inhoudelijk zaken te bespreken. Verder wordt hier
gesproken over samenwerkingsafspraken zoals ook waarneming bij ziekte. Tenslotte is het de plek
om ook als Hengelose collega’s samen leuke dingen te doen.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
26
6) HDT Oost
Als huisartsenpraktijk zijn wij aangesloten bij de HDT Oost, Huisartsen Diensten Structuur Oost, voor
de waarneming van de huisartsenzorg buiten kantooruren. De huisartsen doen dienst op de
huisartsen post in Hengelo. Deze post zorgt voor continuïteit van de zorg in de avonden, nachten,
weekenden en feestdagen voor de patiënten van de praktijk.
7) NHG
De huisartsen zijn lid van het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dit is de
wetenschappelijke vereniging van de huisartsen in Nederland, die als doel heeft een bewezen basis
te leggen onder het huisartsen handelen. Hiertoe heeft de NHG de zorgstandaarden ontwikkeld.
Verder worden allerlei richtlijnen voor de behandeling van aandoeningen, praktijkvoering, hygiëne
en veel meer ontwikkeld.
De NHG heeft veel patiënten informatiemateriaal ontwikkeld. Ook heeft de NHG een
kwaliteitsinstrument voor de huisartsenzorg ontwikkeld, de praktijkaccreditatie. Onze praktijk
voldoet aan de eisen van kwalitatief goede zorg zoals deze zijn gesteld door de NHG. Onze praktijk
heeft een voldoende qua accreditatie.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
27
7. Kwaliteitsbeleid
1) Visie
Wij werken volgens de regels van de reguliere geneeskunde. De basis van onze visie op huisarts zijn is
de goede relatie tussen de huisarts en zijn patiënten. Deze relatie houdt in dat wij goed naar elkaar
luisteren, respect hebben voor elkaars mening en samen naar een oplossing zoeken. Dit doen wij in
een ruimte en omgeving die warmte, rust en vertrouwen uitstraalt, die up to date is en waar
kwaliteit een hoofdrol speelt.
Kern begrippen:
 Gericht op de relatie; zowel als individu als onderdeel van zijn systeem
 Volgens de kwaliteitsstandaarden van onze beroepsgroep
 Doelmatig en efficiënt; geen onnodige onderzoeken en behandelingen
Met als uitgangspunt dat de patiënt uiteindelijk beslist en dus ook verantwoordelijk is voor zijn eigen
gezondheid
2) Verslaglegging
De praktijk maakt gebruik van Medicom, een huisartsinformatie systeem(HIS), voor de
verslaglegging van klachten, diagnoses, medicijnen, specialistenbrieven, allergieën, etc. Zie in
onderstaande tabel de functionaliteiten van deze HIS.
Een paar jaar geleden is voor dit systeem gekozen in overleg met alle andere huisartsen in
Hengelo onder de A1. Hierdoor zijn de huisartsen en apotheken in deze regio met elkaar
verbonden.
In de praktijk zijn 5 werkplekken. Daarnaast zijn er mobiele werkplekken op de laptop en
Ipad.
functionaliteit HIS
journaal: SOEP registratie(Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan)
probleem lijst en episode registratie
ICPC codering
ruiters
verwijsbrieven schrijven, elektronisch verwijzen, koppeling met KOS
voorschrijven medicatie,elektronisch formularium
datacommunicatie met collegae, apotheek, HAP, specialisten, lab en röntgen
preventie modules griep en cervix
agenda, actielijst
elektronisch declareren en financiële administratie
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
28
3) ICT
We hebben in de praktijk een beveiligd internet aansluiting met wifi. En een praktijk website
www.windbrunshuisartsen.nl. Hierop staat onder andere informatie over de
praktijkafspraken, over de medewerkers, over de apotheken, over waarneming etc. Ook
kunnen mensen via de beveiligde site herhaalreceptenen of E-consulten aanvragen.
Bovendien kunnen onze patiënten ook reizigersvaccinaties aanvragen via een speciaal
formulier op de website.
In de volgende tabel zijn de bezoekcijfers zichtbaar van 2013,2014 en 2015.
Cijfers
website
Jan
feb
maart
april
mei
juni
juli
aug
sept
okt
nov
dec
totaal
Bezoek
ers
2013
545
495
550
602
1128
741
742
616
664
661
631
663
8038
Bezoek Bezoek Herhaalrec Herhaalrec herhaalrec Eers
ers
epten
epten
epten
consu
2014
2015
2013
2014
2015
lten
2013
786
729
78
80
98
682
604
53
56
78
784
609
68
78
72
839
620
86
91
76
882
708
73
93
92
677
730
67
102
96
741
762
86
39
55
693
901
42
95
79
635
880
69
88
80
581
856
72
97
76
669
975
73
62
87
672
911
64
61
82
8641
9285
831
942
971
39
Econsu
lten
2014
12
6
8
5
11
10
1
9
12
7
5
2
88
EConsu
lten
2015
9
8
4
1
4
10
0
5
5
8
7
4
65
In bovenstaande tabel is zichtbaar dat de afgelopen 4 jaar er een stijging is geweest wat betreft de
hoeveelheid bezoekers van onze website, van 8641 naar 9285, een stijging van 7,5%. Dit geldt ook
voor de aanvragen van herhaalrecepten via de beveiligde medicatieaanvraag, van 942 naar 971 op
jaarbasis, een stijging van 3,1%. Wel een minder grote stijging dan de afgelopen jaren.
In 2013 was het invoeren van E-consulten een verbeterplan. In 2013 hadden we 39 E-consulten
geregistreerd, in 2014 waren dit er al 88, een stijging van 126%! In 2015 daarentegen is er een daling
van 26%. Waarom is ons niet geheel duidelijk, mogelijk meer E consult aanvragen via onze mail.
4) Privacy
Alle medewerkers hebben een unieke toegang- en beveiligingscode, om te kunnen inloggen in
Medicom. Hierdoor kan ook de geplaatste verslaglegging naar de betreffende medewerker worden
teruggevoerd.
In Hengelo zitten huisartsen en apotheken in het zelfde cluster, van Medicom. Voor de waarneming,
indien in onze afwezigheid een waarnemend huisarts consulteert, kan deze collega huisarts dus in
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
29
het dossier kijken. Als er delen zijn die de patiënt niet zichtbaar wilt maken, kan hij dat aangeven.
Met de apotheken delen we de medicatie module zodat de huisartste allen tijde op de hoogte is van
de laatste medicatie ook als die door de specialist is voorgeschreven. De apotheek heeft absoluut
geen inzage in de medische gegevens.
Op de huisartsen post heeft de waarnemend collegahuisarts toegang tot een deel van het dossier, de
professionele samenvatting, mits toestemming gegeven door de patiënt.
Alle gegevens van patiënten die verhuisd zijn, zonder hun medische dossier mee te nemen en ook de
gegevens van patiënten die zijn overleden worden 15 jaar bewaard.
Vernietiging van vertrouwelijk materiaal gaat via een gespecialiseerd bedrijf.
5) Voorlichting
Deze tabel geeft de belangrijkste middelen en methodes weer die gebruikt worden in onze praktijk
om patiënten voor te lichten.
Materiaal
Organisatie Praktijk folder
Folder van de HAP
Praktijk Website
Nieuwsbrief
Medisch
NHG -Patiënten brieven
NHG Folders
Wachtkamer folders
Anatomisch demonstratie materiaal
Folders over ingrepen
Folders over specifieke aandoeningen
Folders over chronische ziekten
Folders over bepaalde hulpmiddelen
Thuisarts.nl
6) Nascholingen
De doktersassistentes volgden de volgende cursussen in 2015. (De doktersassistente Chantal die ook
op de huisartsenpost werkt heeft een ander aanbod qua scholingen dan de doktersassistentes in de
huisartsenpraktijk): Triage cursus NVDA, Terug in de schoolbanken, Training omgaan met agressie in
de zorg, Reanimatie/AED training. Daarnaast hebben zij verschillende E-learning scholingen achter de
computer gedaan.
De Praktijkondersteuners Huisartsen Somatiek hebben diverse cursussen in 2015gevolgd
zoals;Diabetes en Ramadan, Diabetes en nieuwe middelen, CVRM richtlijn, Osteoporose de basis,
POH ontmoet diëtiste, Jaarcongres V&VN, Insuline therapie Langerhans, Nieuwe richtlijn
COPD/astma, Uw problemen gaan in rook op, motiverende gespreksvoering bij stoppen met roken,
Cahag scholing, POH college benauwdheid, de nieren in de spotlight. Ook de POH hebben E-learning
scholingen thuis achter de computer gedaan.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
30
De huisartsen Jan Anne Wind en Sandra Bruns hebben afgelopen jaar ook diverse cursussen gedaan:
herhalingscursus AED en reanimatie, Caspir online, stemklachten, harddrugs, wondbehandeling,
prostaatcarcinoom, palliatieve sedatie, autismespectrumstoornis. Daarnaast zijn de Hagrodagen,
Warffum en Sevilla bezocht. Dit zijn hele dagen van scholingen met verschillende onderwerpen.
Hierbij moet u denken aan: Lyme, intercollegiale toetsing, laaggeletterden, euthanasievraagstuk,
spoed bij kinderen, samenwerking GGD artsen jeugdgezondheidszorg, er is leven na de dood, burnout, voeding, financiële management gezondheidszorg, insuline cursus 2, reizigersgeneeskunde,
authentiek presenteren, studie Balans lezen en begrotingen opstellen.
7) Protocollen
Het beheer van protocollen, richtlijnen en werkafspraken is inmiddels veelomvattend.
Naast de totstandkoming moeten de documenten ook nagekeken en periodiek gereviseerd worden.
Per protocol staat vast wie er verantwoordelijk voor is.
De protocollen worden in een map opgeslagen en zijn ook terug te vinden in de computer.We
hebben er voor gekozen om de protocollen in Dropbox op te slaan. Op deze wijze kan iedereen vanaf
elke werkplek of thuis inloggen en protocollen gaan herzien.
Elke 3 maanden wordt een deel van de protocollen nagekeken.
8) Praktijkaccreditatie
Onze praktijk is voor het eerst geaccrediteerd in 2011. Het voortraject is gestart in 2010.NHGPraktijkaccreditering is hét kwaliteitskeurmerk en dé methode voor systematisch verbeteren in de
huisartsenpraktijk. Meer dan een derde van alle huisartsen in Nederland is deelnemer.
De reden wat wij als praktijk deelnemen is om de kwaliteit van praktijkvoering en daarmee de zorg te
verbeteren.
De eisen zijn omvangrijk. Het resultaat telt. De regels rondom de accreditering zijn vastgesteld door
een breed, onafhankelijk Collega van Deskundigen. Dat College bestaat uit vertegenwoordigers van
huisartsen (NHG en LHV), patiënten (NCPF) en zorgverzekeraars (ZN), met als waarnemer de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het keurmerk heeft daardoor een breed maatschappelijk
draagvlak.
Dit levert het de praktijk uiteindelijk op
 Betere zorg. Tevreden patiënten. Effectieve praktijkvoering.
 De huisarts weet waar hij/zij staat. De huisarts verzamelt zelf gegevens over de praktijk. NPA




vergelijkt de gegevens met die van andere gecertificeerde huisartspraktijken. De
spiegelinformatie die dat oplevert helpt de huisarts verder.
Zichtbare resultaten. De verbeteringen die de huisarts doorvoert zijn goed onderbouwd en
dragen merkbaar bij aan betere zorg en tevreden patiënten.
Het team werkt soepeler en effectiever.
Saamhorigheid. Het team zet de schouders onder kwaliteitsverbeteringen.
Erkenning. Het keurmerk maakt onze kwaliteit zichtbaar.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
31
 Nascholingspunten voor herregistratie huisartsen.
 Gerechtvaardigd vertrouwen dat onze praktijk verantwoorde zorg levert.
Als praktijk moet je elk jaar minimaal 2 kwaliteitsverbeterplannen schrijven en uitvoeren.
Onderwerpen voor de verbeterplannen in 2015 waren:
1) Kwetsbare ouderen
2) Nierfuncties
3) Polyfarmacie
9) Klachtenregeling
In 2012 zijn we begonnen met een VIM regeling in de praktijk. VIM staat voor Veilig Incident Melden.
In het begin van 2013 zijn er geen VIM formulieren ingevuld, in het 4e kwartaal van 2013 waren dat
er 4. In 2014 zijn er 8 VIM meldingen gedaan.
In de afgelopen jaren hebben we er meer aandacht aan gegeven en het invullen wordt nu meer een
gewoonte. In 2015 zijn er 15 VIM meldingen gedaan. In oktober 2015 hebben we dan ook een VIM
week gehouden met extra aandacht voor het melden.
In 2015 hebben we een risicoscan uitgevoerd. Waarbij de praktijkassistentes, praktijkondersteuners
en huisartsen de scan hebben ingevuld. Per categorie zijn de resultaten zichtbaar geworden. In het
grote praktijkoverleg in juni 2015 hebben we de uitslagen daarvan besproken en daaruit voort
actiepunten opgesteld ter verbetering.
De top 2 risicoscan van de praktijkassistentes:
Score 20
Falend ICT, waarbij de frequentie was 3-9 keer per jaar, en erg belangrijk.
Score 14
Telefonische bereikbaarheid, frequentie ook 3-9 keer per jaar niet toereikend, en erg
belangrijk
De top 2 risicoscan van de praktijkondersteuners:
Score 18
Onjuist advies
Score 18
Onterecht geen consult of visite
Score 18
Fout aangevraagde diagnostiek
Score 18
Fout uitgevoerd onderzoek
Alle 4 frequentie 3-9 keer per jaar en erg belangrijk
De top 2 risicoscan van de huisartsen:
Score 22
Te hoge werkdruk, met de frequentie wekelijks-maandelijks en belangrijk
Score 15
Foute inschatting urgentie, met de frequentie 2 keer per jaar en belangrijk
We hebben toen naar aanleiding van deze bovenstaande en de rest van de resultaten van de
risicoscan een aantal actiepunten/maatregelen getroffen, namelijk:




Een nieuwe telefooncentrale voor betere bereikbaarheid: gaat in 2016 gerealiseerd worden
Griep gaan scannen met een barcode
Format voor het antwoordapparaat voor meer duidelijkheid voor de patiënten
2 schermen voor in de front en backoffice om sneller te kunnen schakelen tussen Medicom
en voor bijv. de triagewijzer of het farmacotherapeutisch kompas
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
32














Radio wachtkamer op plaatsen op een hoog plankje zodat de patiënten deze niet uit kunnen
zetten. De radio dient om meer privacy te geven i.v.m. hoorbaarheid gesprekken in de
spreekkamer en aan de balie.
Klinische les shock en anafylaxie, nascholing i.v.m. urgentiebepaling.
Bakje voor urine in spreekkamers, i.v.m. de hygiëne.
Als de praktijk, door bijvoorbeeld feestdagen, meer dan 2 dagen dicht is in 1 week agenda
bijwerken zodat geen controles gepland gaan worden.
Opname en ontslag van patiënten meenemen in overleg elke dag met huisarts, om meer
overzicht te hebben welke patiënten weer thuis zijn, dit blijkt echter niet te werken.
In september registreren welke computers en hoe vaak ze vastlopen
Overleg efficiënter maken, tabblad patiënt open laten staan en sommige verwijsbrieven
kunnen door praktijkassistentes reeds gemaakt worden.
Protocollen bespreken bij elk overleg praktijkassistente bijvoorbeeld 1 bespreken.
Letten op diagnoses, koppelen aan episode en juiste ICPC codering eraan geven.
Mobiel in tas laten, dit creëert rust!
Om de beurt rond 10 uur even pauze voor praktijkassistentes. (vooral diegene die aan de
telefoon zit)
Pauze huisarts ’s ochtends plannen, patiënt plannen om 10:00 uur en dan pas weer om 10:30
uur.
Agenda praktijkassistentes tussen 16-17 uur vrijplannen voor scannen patiënten dossiers.
Briefje in wachtkamer leggen; reminder voor patiënten om te checken of het adres en
telefoonnummer van patiënten nog correct zijn.
Klachten van patiënten worden zo snel mogelijk met de patiënten zelf besproken. Eigenlijk altijd door
een van de artsen, of door de betrokken assistent of andere praktijkmedewerker zelf. Klachten over
huisartsen kunnen ook aan een onafhankelijk klachtencommissie worden voorgelegd. De praktijk is
voor deze klachtenregeling aangesloten bij de klachtenregeling van de Huisartsen Kring Twente.
Informatie hierover staat in de praktijk folder en op de site.
10) Onderhoud en ijken medische instrumenten
Jaarlijks worden alle apparaten waarbij dat mogelijk is geijkt en gecontroleerd. Dit gebeurt door een
erkend bedrijf. Elk instrument krijgt een sticker met daarop de datum van het ijken. En er volgt een
ijkingrapport.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
33
8. Verbeterplannen
In het kader van de NHG accreditatie moet de huisartsenpraktijk per jaar 3 verbeterplannen
schrijven. Deze verbeterplannen moeten bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dit
kan betrekking hebben op praktische zaken maar het kan ook inzicht geven in huidige stand van
zaken. Als praktijk ben je vrij om je eigen verbeterplan te kiezen.
1) Evaluaties en uitkomsten verbeterplannen 2015
Evaluatie Kwetsbare ouderen
Onderwerp: Kwetsbare ouderen
Op 1 november 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de kwetsbare ouderen
vallen.
Doel:
1. Op 1 oktober heeft de POH-S het protocol Kwetsbare ouderen van Thoon gelezen.
2. Op 1 november heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de kwetsbare ouderen
vallen.
3. Vanaf 1 november t/m 1 december m.b.v. Q-module in Medicom patiënten extracties
verricht voor kwetsbare ouderen.
4. Op 1 november heeft POH-S een sociale kaart gemaakt m.b.t. Kwetsbare ouderen en
contacten gelegd met verschillende disciplines
5. Op 1 december heeft de POH-S een dag meegelopen in een huisartsenpraktijk waar het
spreekuur kwetsbare ouderen al gestructureerd loopt
6. Op 1 december duidelijk hebben welke score-formulieren er gebruikt gaan worden voor
Kwetsbare ouderen, hierbij denkend aan TRAZAG of EasyCare of iets anders.
7. Op 1 december duidelijk hebben welk(e) protocol in Medicom gebruikt gaan worden.
Meetwaarden registratie.
Startdatum: 1 oktober 2015
Geplande einddatum: 31 maart 2016 alle bovenstaande doelen behaald, de Kwetsbare ouderen die
hiervoor in aanmerking komen krijgen de komende maanden een GFI lijst toegestuurd met verzoek
om in te vullen en te retourneren, indien mogelijk voor 1 september 2016.
In welke mate is verbeteringsdoel bereikt:
1. Behaald; de POH-S heeft het protocol Kwetsbare ouderen van Thoon gelezen.
2. Behaald; de POH-S heeft inzichtelijk welke patiënten onder de Kwetsbare ouderen vallen.
3. Behaald; de POH-S heeft via de Q-module patiënten extracties verricht.
4. Behaald; de POH-S heeft een sociale kaart gemaakt. Meegelopen met Bas Beld, geriatrisch
fysiotherapeut. Kennismakingsgesprek met Wijkracht, Tiemen Claus en Martina Visser
5. Behaald; de POH-S heeft een middag meegelopen met Trudy Lansink, PVK-O van Contrast.
6. Behaald; zie werkafspraken Ouderenzorg
7. Behaald; zie werkafspraken Ouderenzorg
Hoe verliep het project:
- Nakomen afspraken; de gemaakte afspraak en planning is gevolgd. Het is nu vooral de
ouderen een GFI lijst toesturen en de huisartsen met casefinding.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
34
-
Tijdsinvestering: de tijdsplanning is behaald. Planning was correct en realiseerbaar
Kosten: geen extra onkosten gemaakt.
Begeleiding door de praktijkconsulent: Jolande Huizinga is 17-09-2015 geweest om een en
ander uit te leggen over het starten van het project Kwetsbare Ouderen.
Andere onderwerpen: in de toekomst is de ouderenzorg een onderdeel voor de
verpleegkundige met HBO-V opleiding.
Hoe tevreden bent u met het behaalde resultaat:
Erg tevreden. Nu doorgaan met het versturen van GFI lijsten naar 75+ en de HA moeten aan
casefinding doen.
Bijzonderheden:
In de toekomst is de kwetsbare ouderen een onderdeel voor een verpleegkundige met HBO-V
opleiding. Intern zal dit dus anders ingevuld moeten gaan worden. Huisartsen zijn op de hoogte.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
35
Evaluatie nierinsufficiëntie
Onderwerp
Thema
Nierinsufficiëntie
Eenduidig beleid bij patiënten met nierinsufficiëntie
Doel
1. Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel gediagnosticeerd
zijn met ICPC vallend onder Chronische Nierschade (ICPC U99.01, U98 en U98.01).
2. Op 1 februari 2015 hebben de HA en POH de Literatuur Landelijk Transmurale Afspraak
Chronische Nierschade gelezen.
3. Op 1 februari 2015 zijn HA en POH bekend met het stroomdiagram Chronische Nierschade
die beschikbaar is gesteld door de Nierstichting.
4. Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische Nierschade we al
structureel zien voor DM type 2 en/of CVRM
5. Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische Nierschade al
structureel worden gezien in de tweede lijn.
6. Op 1 mei 2015 zijn er werkafspraken m.b.t. Chronische Nierschade.
7. Vanaf 1 juni 2015 op eenduidige wijze werken vanuit opgesteld beleid Chronische
Nierschade.
Uitkomsten
Doel 1 behaald; de POH heeft middels de Q-module gegevens gegenereerd overeenkomend met de
ICPC codes zoals vermeld.
Doel 2 behaald; de POH heeft literatuur verzameld en deze digitaal gedeeld met de huisartsen.
Doel 3: behaald; POH heeft Stroomdiagram Chronische nierschade gecommuniceerd met de
huisartsen. POH zorgt ervoor dat zede Landelijke Transmurale afspraken chronische nierschade van
LTA bij overleg met huisarts bij zich heeft. Dit vereenvoudigd het overleg.
Doel 4+5: Behaald; Door middel van dossier screening en Q-module Excel bestand gemaakt. Hierin
patiënten opgenomen met Chronische nierschade en vermelding wie verantwoordelijk is voor
behandeling. 1e lijn en/of 2e lijn en evt. zorgstraat benoemt.
Doel 6: behaald; MV heeft met huisartsen om tafel gezeten. Dit heeft geresulteerd in concrete
werkafspraken. Deze zijn helder voor de POH.
Doel 7: Behaald, maar verdient nog wel aandacht. Doordat de routine ontbreekt merken POH en HA
dat het telkens wel nodig is om de LTA erbij te pakken voordat je beleid maakt.
Evaluatie
Doel behaald. Tijdens de bespreking tussen POH en HA van een patiënt met chronische nierschade
worden de LTA richtlijn gehanteerd dit zorgt voor up to date houden kennis en eenduidig beleid.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
36
Evaluatie Polyfarmacie
Onderwerp: Polyfarmacie
Er is zicht op het aantal patiënten van 75 jaar of ouder en met > 7 medicijnen .
Doel:
1. Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel meer dan 7
medicijnen gebruiken.
2. Op 1 februari 2015 zijn de werkafspraken over Polyfarmacie bekend bij HA en POH-S
3. Op 1 maart 2015 zijn alle patiënten die op de lijst staan van 2013-2014 in map POH Sabine
nagekeken.
4. Op 1 april 2015 zijn alle patiënten waarbij er wijzigingen zijn, gezien of gebeld door HA of
POH-S.
5. Op 1 mei 2015 wordt er een nieuwe lijst uitgedraaid met ouderen > 75 jaar met meer dan 7
medicijnen, m.b.v. Q-module in Medicom patiënten extracties verricht voor Polyfarmacie
patiënten.
Geplande einddatum: Polyfarmacie blijft een onderwerp die geen einddatum kent. Elk jaar moet er
een nieuwe lijst uitgedraaid worden met alle 75+ ers en > 7 medicijnen.
In welke mate is verbeteringsdoel bereikt:
1. Behaald, de POH-S heeft een lijst uitgedraaid met patiënten > 75 jaar en > 7 medicijnen.
2. Behaald, de POH-S en HA hebben de werkafspraken doorgenomen.
3. Deels behaald, op 2 na, zijn alle patiënten van 2013-2014 doorgenomen.
4. Deels behaald, op 2 na, zijn alle patiënten benaderd.
5. Niet behaald, op 26-02-2015 is de laatste lijst uitgedraaid.
Hoe verliep het project:
 Nakomen afspraken, begin 2015 behaalden we de taken, nadien is het door drukte
(ontwikkelingen gezondheidscentrum) er niet meer van gekomen.
Als verbeteringsdoel niet is bereikt, waar aan kan dat liggen:
 Drukte van huisartsen i.v.m. nieuw gezondheidscentrum.
 Sabine heeft geen patiënten meer aangeleverd en niet meer opnieuw opgestart.
 Ouderenzorg is per 1 oktober opgestart.
Als het verbeteringsdoel niet is bereikt, welke stappen gaat u dan ondernemen:
 In het werkoverleg het verbeterplan Polyfarmacie weer aankaarten
Bij wijziging van het doel; vermeld naar welke stap in het plan van aanpak u terugkeert
 Vanaf doel nieuwe lijst uitdraaien met ouderen > 75 jaar met > 7 medicijnen.
Hoe tevreden bent u met het behaalde resultaat:
 Niet tevreden, jammer dat het niet weer is opgestart.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
37
2) Verbeterplannen 2016
In 2016 gaan wij verder om de kwaliteit te borgen en te verbeteren.
Hiervoor hebben wij een aantal nieuwe ambities neergelegd.
Plan 1 (zie bijlage 1, uitgewerkt plan)
Onderwerp
Ouderenzorg
Thema
Starten met ouderenzorg spreekuur vanuit de huisartsenpraktijk met de POH-s als
spil.
Doel
o
o
o
o
o
o
o
Op 1 oktober 2015 heeft de POH-S het protocol kwetsbare ouderen van Thoon
gelezen.
Op 1 november 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de
kwetsbare ouderen vallen.
Vanaf 1 november 2015 t/m 1 december 2015 worden m.b.v. Q-module in Medicom
patiënten extracties verricht voor kwetsbare ouderen
Op 1 november 2015 heeft POH-S een sociale kaart gemaakt m.b.t. kwetsbare
ouderen en contacten gelegd met verschillende disciplines
Op 1 december 2015 heeft POH-S een dag meegelopen in een huisartsenpraktijk
waar het spreekuur kwetsbare ouderen al gestructureerd loopt.
Op 1 december 2015 duidelijk hebben welke score-formulieren er gebruikt gaan
worden voor kwetsbare ouderen, hierbij denkend aan TRAZAG of EasyCare of iets
anders.
Op 1 december 2015 duidelijk hebben welk(e) protocol in Medicom gebruikt gaan
worden. Meetwaarden registratie.
Vanaf 1 januari 2016 starten met huisbezoeken in het kader van de ouderenzorg.
o
Evaluatie
 Binnen 6 maand heeft de POH-S inzicht in de totale populatie kwetsbare ouderen, vanaf 75
jaar
 Binnen 1 jaar zijn alle dossiers van patiënten, > 75 jaar en patiënten 65-75 jaar met > 2
chronische aandoeningen, die mogelijk vallen onder kwetsbare ouderen gescreend door de
POH-S
 Maandelijks vanaf januari gaan huisarts en POH overleggen voeren omtrent ouderenzorg
eventueel met aansluiting van andere disciplines.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
38
Plan 2 (zie bijlage 2 uitgewerkte plan)
Onderwerp
Terug verwijzen CVRM tweede lijn naar eerste lijn
Thema
er is inzicht en duidelijkheid in cardiale patiënten die wel/niet behandeld kunnen
worden in de eerste lijn. Zij ontvangen zorg op maat van de huisarts en/of
praktijkverpleegkundige.
Doel
o
o
o
o
o
o
o
Op 1 mei 2016 heeft de POH-S inzichtelijk welke afspraken er zijn met de tweede lijn in
het kader van het terugverwijzen
Op 1 juni 2016 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel bij welke
cardioloog in welk ziekenhuis onder behandeling staan.
Op 1 juni 2016 heeft de POH-S een Excel-bestand met namen toegespitst per cardioloog
en ziektebeelden die ze gaat bespreken met de huisarts.
Op 1 juli 2016 heeft de POH-S per cardioloog een brief opgesteld met de namen van
patiënten-geboortedatum-BSN-nummer.
POH-S zal er op toe zien dat de desbetreffende cardiologen zelf hun patiënten
informeren.
Bij goedkeur van de tweede lijn zal de POH-S de patiënten die terugverwezen zijn gaan
oproepen.
Op 1 mei 2017 zijn alle patiënten die door de cardioloog terugverwezen zijn, minimaal 1x
voor consult bij de POH-S of huisarts geweest.
Evaluatie
 Per mei 2016 is er inzicht in de terugverwijscriteria Cardiologie ZGT/MST naar eerste lijn.
 Per mei 2016 is het duidelijk welk formulier de POH-S kan gebruiken ter berichtgeving aan
cardioloog.
 Per juni 2016 heeft de POH-S inzicht in: namen patiënten onder controle bij cardioloog, naam
cardioloog en ziekenhuis.
 In juni 2016 gaat POH-S met huisarts om tafel om samen te beoordelen welke patiënten
mogelijk terug kunnen naar de eerste lijn.
 Voor juli 2016 stelt POH-S een brief op met namen-geboortedatum-BSNnummer per
cardioloog.
 In juli 2016 wordt er per fax een brief naar de poli cardiologie gestuurd met overzicht
patiënten. Vraagstelling of zij terug kunnen naar de eerste lijn.
 POH-S houdt er toezicht op dat de patiënten persoonlijk bericht krijgen van het ziekenhuis
dat hun zorg verplaatst wordt naar de huisartsenpraktijk.
 POH-S zal na terugkoppeling van de cardioloog de patiënten gaan oproepen en uitnodigen
voor het CVRM spreekuur in de huisartsenpraktijk.
 <1mei 2017 zijn alle patiënten die door de cardioloog terugverwezen zijn minimaal 1x voor
consult bij de POH-s en/of Huisarts geweest.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
39
3) Plannen 2016
In 2016 zullen de twee verbeterplannen ter hand genomen worden. Verder zullen we dit jaar
opnieuw extra aandacht besteden aan de registratie van onze gegeven die voor dit jaarverslag
gebruikt worden. Een betere registratie van gegeven zal de verzameling efficiënter maken maar ook
tot beter3 conclusies en daarmee tot betere verbeterplannen leiden.
De VIM registratie blijft een punt van aandacht. Mogelijk elke jaar een Vim week instellen zoals
afgelopen jaar ook gedaan is. Daarnaast het juist registreren van diagnoses met ICPC codering.
Mogelijk kunnen we de rookstatus in de overleggen terug laten komen om te kijken of de registratie
wat beter kan.
Net als alle afgelopen jaren zal er weer aandacht zijn voor bijscholing niet alleen van artsen maar ook
voor de assistenten en de praktijkondersteuners.
Ten slotte zullen dit jaar verder stappen worden genomen om tot verder samenwerking met andere
praktijken te komen, met de komst van de manager in het gezondheidscentrum Kompas in 2016
zullen plannen mogelijk concreter gaan worden
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
40
9. Beleidsplan
We hebben een beleidsplan ontwikkeld waarin, missie, visie, zorgaanbod en ontwikkelingen
beschreven staan voor de periode van 2014-2017.
Dit kan u lezen in Bijlage 3.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
41
Bijlage 1
Onderwerp Verbeterplan: kwetsbare ouderen binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns
Oktober 2015
Aanleiding;
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns wordt op dit moment nog geen spreekuur gegeven voor de
kwetsbare ouderen. Er is geen zicht op aantal ouderen en hun zorgbehoeften zijn niet in kaart.
Beschrijving huidige situatie;
Momenteel ziet POH-S patiënten voor Diabetes Mellitus, COPD, CVRM en osteoporose.
Tot heden komen wel patiënten ouder dan 65jaar op het spreekuur bij de POH-S maar daar worden
geen specifieke vragen gesteld om in te kunnen schatten of deze patient mogelijk zou kunnen vallen
onder de kwetsbare ouderen
Van een gedeelte van de populatie ouderen is dit niet inzichtelijk:
-
Gezonde leefstijl
Therapietrouw
Polyfarmacie
Depressie
Eenzaamheid
Dementie
Etc
Concreet: momenteel is er geen zicht op de groep kwetsbare ouderen binnen huisartsenpraktijk
Wind en Bruns.
Doelstelling;
o Op 1 oktober heeft de POH-S het protocol kwetsbare ouderen van Thoon gelezen.
o Op 1 november 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de kwetsbare
ouderen vallen.
o Vanaf 1 november 2015 t/m 1 december 2015 worden mbv Q-module in Medicom
patiënten extracties verricht voor kwetsbare ouderen
o Op 1 november 2015 heeft POH-S een sociale kaart gemaakt mbt kwetsbare ouderen
en contacten gelegd met verschillende disciplines
o Op 1 december 2015 heeft POH-S een dag meegelopen in een huisartsenpraktijk waar
het speekuur kwetsbare ouderen al gestructureerd loopt.
o Op 1 december 2015 duidelijk hebben welke score-formulieren er gebruikt gaan
worden voor kwetsbare ouderen, hierbij denkend aan TRAZAG of EasyCare of iets
anders.
o Op 1 december 2015 duidelijk hebben welk(e) protocol in Medicom gebruikt gaan
worden. Meetwaarden registratie.
Subdoelen:


POH-S kent de screeningsformulieren die gehanteerd worden
Inzicht in de scholingsmogelijkheden en urenbelasting voor POH-S mbt ouderenzorg.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
42

Voor 1 november 2015 in overleg met huisarts kiezen voor een leeftijdscategorie van waaruit
we starten met de ouderenzorg. Leeftijd extractie verrichten mbv Q-module en verwerken in
EXCEL
Voor 1 december 2015 contact leggen met fysiotherapie, specialist ouderengeneeskunde,
thuiszorgorganistatie(s), casemanager, CIZ, Thoon voor verdieping, etc.
Voor 1 november 2015 alle patiëntendossiers langslopen om te beoordelen of zij al worden
gezien in een zorgstraat (COPD, DM, CVRM, Osteoporose). Inzichtelijk krijgen wie, waar
controle en patiënten die geen zorg krijgen inzichtelijk maken.
Door middel van overleg HA-POH besluiten nemen over score-formulieren, registratie in
Medicom, etc.
Werkafspraken ouderenzorg concretiseren




Beschrijving gewenste situatie:
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns neemt de POH-S de sturende taak op zich met betrekking
tot het inzichtelijk krijgen populatie kwetsbare ouderen. Daarnaast zal de POH-S de overleggen met
de huisarts plannen omtrent doelen/belangen die nagestreefd gaan worden. In 2015 alle
randvoorwaarden creeëren en inzichtelijk krijgen voor module ouderenzorg.
In 2016 overwegen starten kwetsbare ouderenspreekuur door POH-S.
Concreet: er worden voorbereidingen getroffen om uiteindelijk tot een gestructureerd kwetsbare
ouderen spreekuur te komen. Dit spreekuur zal dan plaats vinden door de POH-S onder supervisie
van de huisarts.
Te bereiken resultaten:
Het zorgprogramma kwetsbare ouderen is samengesteld om een bijdrage te leveren aan de kwaliteit
van ouderenzorg in de eerste lijn en het beheersbaar houden van de gezondheidskosten.
Uitgangspunten hierbij zijn het behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare
oudere. Om dit doel te bereiken is een gestructureerd aanbod van zorg nodig waarbij deze zorg
rondom kwetsbare oudere georganiseerd wordt in een netwerk.
Kwalitatief;

Binnen 6 maand heeft de POH-S inzicht in de totale populatie kwetsbare ouderen, vanaf 75
jaar
 Binnen 1 jaar zijn alle dossiers van patiënten, > 75 jaar en patiënten 65-75 jaar met > 2
chronische aandoeningen, die mogelijk vallen onder kwetsbare ouderen gescreend door de
POH-S
Kwantitatief:

Behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare patiënten.
Evaluatie:
Start verbeterplan  1 oktober 2015 (POH)
Tussenevaluatie  1 maart 2016 (POH+HA)
Tussenevaluatie  1 juni 2016 (POH+HA)
Eindevaluatie  30 september 2016 (POH+HA)
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
43
Globaal stappenplan:
Stap 1: Kwetsbare ouderen protocol Thoon bestuderen. Menzis “Voorbereiding op de zorg voor
Kwetsbare ouderen” lezen.
Wie: POH-S en HA
Tijdsplanning: terugkomend gedurende het hele proces
Evaluatie product: na 1 maand
Evaluatie proces: na 1 maand
Stap 2: Kwetsbare ouderen patiëntenpopulatie inventariseren en selecteren.
Wie: POH-S
Hoe:
- via Q-module in Medicom middels leeftijd. Gegevens die verkregen zijn verwerken in Excelbestand.
- Besluiten of groep ‘kleiner’ wordt gemaakt door bijvoorbeeld te starten met patiënten
vanaf 85jaar die nog zelfstandig wonen
Tijdsplanning: oktober 2015 t/m januari 2016
Evaluatie product: na 4maand.
Evaluatie proces: na 4maand. Wel tussentijds na 2 maand overleg POH-HA stand van zaken
Stap 3: Organiseren ruimte en financiën
Wie: HA
Tijdsplanning: voor 1 oktober 2015 heeft huisarts inzicht in de inzetbare uren voor POH-S voor
kwetsbare ouderen. HA zal de mogelijkheden bespreken met de POH-S.
Evaluatie product: na 3 maand, in december 2015.
Evaluatie proces: na 3 maand en na 6 mnd (december 2015 en maart 2016)
Stap 4: Sociale kaart opzetten
Wie: POH-S
Hoe: - Contacten leggen met verschillende disciplines en gesprekken aangaan.
- Meelopen dag met POH-S die al consulten kwetsbare ouderen verricht en tips/trics daarvan
leren/overnemen (wiel niet opnieuw uitvinden)
Tijdsplanning: oktober 2015 t/m januari 2016
Evaluatie proces: januari 2016
Stap 5: Besluiten en administreren.
Als praktijk concreet hebben welke scorelijsten, protocollen, etc gehanteerd gaan worden, zowel op
papier als in Medicom (en/of Vital Health)
Wie: POH-S en HA
Tijdsplanning: januari t/m maart 2016
Hoe: verschillende formulieren uitproberen, evalueren en regelmatig overleg hebben onderling
tussen POH-S en HA. Uiteindelijk kiezen voor 1 formulier.
Evaluatie product: maart 2016
Evaluatie proces: maart 2016
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
44
Begrippenlijst:
HA = huisarts
POH = Praktijkondersteuner/Praktijkverpleegkundige
DA = Doktersassistente
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
45
Bijlage 2
Onderwerp verbeterplan: Terug verwijzen CVRM tweede lijn naar eerste lijn.
November 2015
20-10-2015 bron LHV: In 2016 kunnen huisartsen 10,9 miljoen euro meer besteden aan substitutie.
Minister Schippers (VWS) verschuift 24,9 miljoen euro van de medisch specialistische zorg naar de
huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg. Daarvan komt 10,9 miljoen beschikbaar voor
huisartsenzorg en 14 miljoen voor multidisciplinaire zorg.
NZA: Onder substitutie verstaat de NZA het doelbewust en doelgericht
vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige
voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor
een vergelijkbare patiëntenpopulatie.
Hierbij is de veronderstelling dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of
betere kwaliteit. In dit kader wordt ook wel gesproken over ‘zinnige en zuinige zorg’.
Substitutie vergt een gedragsverandering, waarbij het gaat om kennen (het hebben van de
benodigde kennis van elkaar en elkaars (on)mogelijkheden), kunnen (het tonen van relevante
vaardigheden en competenties voor de zorglevering), willen (het leveren van zorg gegeven eventuele
aanvullende (rand)voorwaarden) en doen (feitelijke adequate/bekwame uitvoering van de
zorglevering).
Specifieke lokale omstandigheden en randvoorwaarden, zoals kennis, vaardigheden en
locatie bepalen of samenwerking van de grond komt en substitutie succesvol kan plaatsvinden.
1. Aanleiding;
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns wordt er deelgenomen aan de keten DBC CVRM van Thoon.
Dit betekend dat er CVRM (Chronische Vasculair Risico Management) zorg wordt geleverd aan
patiënten volgens de NHG richtlijn CVRM (https://www.google.nl/search?q=cvrm+nhg&ie=utf-8&oe=utf8&gws_rd=cr&ei=Q_lFVs3-LcKBPtyBofAF). De praktijkverpleegkundige heeft overzicht in de
patiëntenpopulatie en is van mening dat er een aantal patiënten in de tweede lijn (bij de cardioloog)
onder controle staan die mogelijk wel terug verwezen kunnen worden naar de eerste lijn (huisarts).
Substitutie van zorg, met als breed gedragen doel de zorg ‘goedkoper’ maken.
2. Beschrijving huidige situatie;
De praktijkverpleegkundige ziet onder supervisie van de huisarts tijdens het CVRM spreekuur
patiënten met een verhoogd Cardiovasculair risico. Tevens ziet zij patiënten met een Cardiovasculair
event in de voorgeschiedenis. Hierbij denkend aan: Angina Pectoris, Myocardinfarct,
Herseninfarct/CVA, TransientIschaemic Attack/TIA, Perifeer Arterieel Vaatlijden en Aneurysma
Aorta. Dit zijn op dit moment in totaal 158 patiënten die in de DBC CVRM zitten.
Daarnaast ziet de praktijkverpleegkundige 102 patiënten die wel controle wensen maar (net) buiten
de DBC vallen omdat ze bijvoorbeeld een jonge leeftijd hebben en daarmee een gunstig risicoprofiel.
Op dit moment zijn er 57 patiënten met een CVRM event die in de tweede lijn, bij een specialist in
het ziekenhuis, lopen. Hiervan zijn 38 patiënten onder controle bij de cardioloog. Bij vele patiënten
staat in de correspondentie dat ze 1x per jaar worden gezien. Dan is de vraag wat is de meerwaarde
en kan de huisarts deze zorg niet overnemen? Voordeel is dat huisartsenzorg laagdrempelig is voor
de patiënten, patiënten (veelal) minder afhankelijk van vervoer maar kunnen zelfstandig komen,
substitutie van zorg en daardoor ‘goedkopere’ patiëntenzorg. Zorg op maat.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
46
Concreet: momenteel worden er patienten bij de cardioloog gezien die in plaats van tweedelijns zorg
ook zorg vanuit de eerste lijn, huisartsenzorg, kunnen ontvangen.
3. Doelstelling;







Op 1 mei 2016 heeft de POH-S inzichtelijk welke afspraken er zijn met de tweede lijn in het
kader van het terugverwijzen
Op 1 juni 2016 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel bij welke cardioloog in
welk ziekenhuis onder behandeling staan.
Op 1 juni 2016 heeft de POH-S een Excel-bestand met namen toegespitst per cardioloog en
ziektebeelden die ze gaat bespreken met de huisarts.
Op 1 juli 2016 heeft de POH-S per cardioloog een brief opgesteld met de namen van
patiënten-geboortedatum-BSN-nummer. Dit wordt dan verstuurd naar de tweede lijn. POH-S
zal hierin de voorbeeldbrief van Thoon volgen.( http://www.thoon.org/vrm/6090-2/)
POH-S zal er op toe zien dat de desbetreffende cardiologen zelf hun patiënten informeren.
Bij goedkeur van de tweede lijn zal de POH-S de patiënten die terugverwezen zijn gaan
oproepen.
Op 1 mei 2017 zijn alle patiënten die door de cardioloog terugverwezen zijn, minimaal 1x
voor consult bij de POH-S of huisarts geweest.
4. Beschrijving gewenste situatie;
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns worden de stabiele cardiale patienten die terugverwezen
zijn door de cardioloog voorzien van kwalitatief goede zorg gegeven door Huisarts en
Praktijkverpleegkundige.
Concreet: er is inzicht en duidelijkheid in cardiale patiënten die wel/niet behandeld kunnen worden
in de eerste lijn. Zij ontvangen zorg op maat van de huisarts en/of praktijkverpleegkundige.
5. Te bereiken resultaten;
Resultaten naar aanleiding van doelstellingen.
Kwalitatief:
 Per mei 2016 is er inzicht in de terugverwijscriteria Cardiologie ZGT/MST naar eerste lijn.
 Per mei 2016 is het duidelijk welk formulier de POH-S kan gebruiken ter berichtgeving aan
cardioloog.
 Per juni 2016 heeft de POH-S inzicht in: namen patiënten onder controle bij cardioloog, naam
cardioloog en ziekenhuis.
 In juni 2016 gaat POH-S met huisarts om tafel om samen te beoordelen welke patiënten
mogelijk terug kunnen naar de eerste lijn.
 Voor juli 2016 stelt POH-S een brief op met namen-geboortedatum-BSNnummer per
cardioloog.
 In juli 2016 wordt er per fax een brief naar de poli cardiologie gestuurd met overzicht
patiënten. Vraagstelling of zij terug kunnen naar de eerste lijn.
 POH-S houdt er toezicht op dat de patiënten persoonlijk bericht krijgen van het ziekenhuis
dat hun zorg verplaatst wordt naar de huisartsenpraktijk.
 POH-S zal na terugkoppeling van de cardioloog de patiënten gaan oproepen en uitnodigen
voor het CVRM spreekuur in de huisartsenpraktijk.
 <1mei 2017 zijn alle patiënten die door de cardioloog terugverwezen zijn minimaal 1x voor
consult bij de POH-s en/of Huisarts geweest.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
47
Kwantitatief:
Door substitutie van de zorg wordt er een bijdrage geleverd aan het gezondheidszorgkosten reductie.
Zorg in de eerste lijn is laagdrempelig voor de patiënt. Specifieke lokale omstandigheden en
randvoorwaarden, zoals kennis, vaardigheden en locatie bepalen of samenwerking van de grond
komt en substitutie succesvol kan plaatsvinden. Thoon heeft hier al een eerste aanzet in gegeven en
gesprekken hieromtrent gevoerd met de cardiologen van MST en ZGT.
6. Evaluatie;
Start verbeterplan  1 mei 2016
Tussen evaluatie  1 juli 2016 en 1 oktober 2016
Eind evaluatie  1 mei 2017
Globaal stappenplan;
Stap 1: Patiëntenpopulatie Cardiale event inventariseren en selecteren
Wie: POH MV
Hoe: via Excel bestand CVRM, tabblad 2e lijn. Te vinden: Dropbox  Marloes  gedeelde
documenten Marloes  CVRM  CVRM  TOTAAL overzicht patiënten CVRM.xls
Tijdsplanning: mei/juni 2016
Evaluatie product: 1 juni 2016
Evaluatie proces: 1 maand na start verbeterplan
Stap 2: Terugverwijsbeleid Cardiologie ZGT/MST naar de eerste lijn opzoeken en bestuderen
Wie: POH MV en HA
Hoe: literatuur via site Thoon.org
Tijdsplanning:mei/juni 2016
Evaluatie product: 1 juni 2016
Evaluatie proces: 1 maand na start verbeterplan
Stap 3: Formulier invullen per cardioloog met zijn/haar cardiologische patienten waarvan wij
vermoeden dat ze terug kunnen naar 1elijnszorg.
Wie: POH MV
Hoe: voorbeeldformulier Thoon hanteren voor volledigheid gegevens.
Tijdsplanning: juni/juli 2016
Evaluatie product: juli 2016 en daarna jaarlijks zomerperiode voor continuïteit waarborgen.
Evaluatie proces: éénmalig juli 2016
Stap 4: Gegevens corresponderen/faxen naar desbetreffende poli cardiologie onder vermelding
naam cardioloog. Hierbij vermelden dat cardioloog zelf de verantwoording moet dragen voor
informeren van de patienten dat hij/zij terugverwezen wordt naar de 1elijnszorg.
Wie: POH en DA
Hoe: ingevuld terugverwijsformulier Cardiologie van site Thoon faxen
Tijdsplanning: juli/augustus 2016
Evaluatie product: niet mogelijk
Evaluatie proces: 1 maand na faxen gaat POH objectiveren of er al terugkoppeling is anders gaat ze
telefonisch contact leggen met poli cardiologie.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
48
Stap 5: Uitvoeren en administreren
Wanneer er een terugkoppeling is ontvangen van de desbetreffende cardiologen. Patienten
oproepen voor kennismaking en opnemen in DBC CVRM.
Wie: POH MV
Tijdsplanning: september 2016 t/m mei 2017
Hoe: - Dossier patiënten screenen op ontvangen brief cardioloog waarin vermeld staat dat
patiënt terugverwezen is naar 1e lijn en geïnformeerd is.
- Patiënten persoonlijk bellen en afspraak plannen voor kennismaking en includeren DBC
CVRM.
Evaluatie product: niet mogelijk
Evaluatie proces: 1x per maand dossier screening of patiënten al terugverwezen zijn, dit
terugkomend tot alle patiëntenbrieven ontvangen zijn en patiënten geïnformeerd zijn.
Begrippenlijst:
HA = huisarts
POH = Praktijkondersteuner/Praktijkverpleegkundige
DA = Doktersassistente
JAW = Jan Anne Wind
MV = Marloes Visschedijk
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
49
Bijlage 3
Beleidsplan2014-2017
Wind en Bruns Huisartsen
Inhoudsopgave
1. Visie en Missie…………………………………………………………………………………………………………………
51
2. Zorgaanbod……………………………………………………………………………………………………………………..
52
1) Basiszorgaanbod………………………………………………………………………………………………………
2) Aanvullend zorgaanbod……………………………………………………………………………………………
3) Extra aanvullend zorgaanbod……………………………………………………………………………………
4) Zorg gebied……………………………………………………………………………………………………………….
3. Ontwikkelingen…………………………………………………………………………………………………………………
52
52
52
52
53
1) Zorgaanbod 2014 tot 2017……………………………………………………………………………………….
2) Aanvullend zorgaanbod 2014 tot 2017……………………………………………………………………..
3) Extra aanvullend zorgaanbod 2014 tot 2017…………………………………………………………….
4) Personeel…………………………………………………………………………………………………………………
5) Huisvesting……………………………………………………………………………………………………………….
4. Slotwoord…………………………………………………………………………………………………………………………
53
53
54
54
55
56
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
50
1. Visie en Missie
Onze praktijk levert zorg aan patiënten volgens de regels van de reguliere geneeskunde. Bij deze zorg
staat de patiënt centraal, de zorg is gericht op de relatie, dicht bij de patiënt georganiseerd,
doelmatig en efficiënt. Hierbij worden de standaarden van de Nederlandse Huisartsen Genootschap
gevolgd. Door middel van de accreditatie en ons jaarverslag, maar ook via benchmarking , de
zorgverzekeraar en de zorggroep proberen wij ons toetsbaar op te stellen en voortdurend naar
verbetering te streven. Daarnaast streven wij naar een financieel gezond bedrijf.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
51
2. Zorgaanbod
1) Basis zorgaanbod
Onze praktijk heeft een breed zorgaanbod, zoals beschreven in het aanbod huisartsgeneeskundige
zorg 2009. Voor de spoedeisende zorg buiten kantoor uren is de praktijk lid van de Huisartsen Dienst
Twente Oost en kunnen patiënten gebruik maken van de huisartsenpost in Hengelo. In periodes van
afwezigheid in verband met vakantie en nascholing zijn waarneem afspraken gemaakt met andere
huisartsen uit de HAGRO (huisartsengroep). Regelmatig overleg vindt plaats met andere eerstelijns
zorgverleners.
In de praktijk is een breed arsenaal aan diagnostische mogelijkheden voor handen om de patiënten
volgens de laatste NHG-standaarden te behandelen.
2) Aanvullend zorgaanbod
Naast het basis zorgaanbod levert de praktijk chronische zorg aan patiënten met diabetes, COPD en
CVRM (Cardio Vasculair Risico Management). Via de regionale coöperatie Thoon (Twentse
Huisartsen Onderneming Oost Nederland) , waarvan wij lid zijn, neemt de praktijk deel aan de DBC
(Diagnosebehandelcombinatie) Diabetes en COPD. Daarnaast wordt volgend jaar begonnen na een
uitgebreide voorbereidende inventarisatie met de DBC CVRM. De zorg wordt door onze Praktijk
Ondersteuner Huisartsen Somatiek geleverd, en hierbij worden de protocollen van de regionale
coöperatie gevolgd
3) Extra aanvullend zorgaanbod
Op dit moment wordt ook een stoppen met roken programma aangeboden. Dit jaar is de praktijk ook
begonnen met een reizigersadvisering programma.
4) Zorggebied
De praktijk is gevestigd in de Opmaat, onderdeel van Mediant, een grote GGZ instelling in Twente. De
praktijk ligt in Groot Driene, een praktijk met een gevarieerde populatie, mede ook omdat Groot
Driene sociaal economisch gezien een grote variatie heeft aan inwoners .
50 % van de populatie komt uit dezelfde postcode en 50 % uit de rest van Hengelo, met name het
noordelijk deel. Dit betekent dat er een grote variatie is in de sociale status van onze patiënten.
Het is een relatief jonge praktijk met een belangrijk deel van de patiënten met een leeftijd tussen 30
en 50 jaar als grootste groep. Daarnaast relatief veel geboortes op jaarbasis, ongeveer 50/jaar.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
52
3. Zorgontwikkelingen
1) ontwikkelingen
Er is veel aan het veranderen in Nederland op het gebied van de gezondheidszorg. De Landelijke
Huisartsen Vereniging heeft namens de huisartsen een convenant gesloten met de minister van VWS,
hierin zijn verschillende afspraken opgenomen. Onder andere over een andere financiering en
wijkgericht werken. Verder zijn er veel wijzigingen doorgevoerd of worden nog doorgevoerd op het
gebied van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Ook zijn er
ontwikkelingen in de zorg voor oudere patiënten. Daarnaast is er de steeds verdere verschuiving van
zorg van de tweede naar de eerste lijn. Al deze veranderingen hebben een grote weerslag op de
praktijk. De komende jaren wordt het een enorme uitdagingen om de integrale huisartsenzorg, met
als kern de unieke arts patiënt relatie te behouden. Tegelijkertijd moet dit hele scala aan
veranderingen en toename van zorg een zachte landing in de eerste lijn en in onze praktijk krijgen.
Het zal op een zodanige manier moeten worden gekoppeld aan de basis zorg dat deze en de
aanvullende zorg elkaar ondersteunen en versterken. Allemaal als een geïntegreerd systeem
georganiseerd rondom de patiënt en dicht bij de patiënt.
2) Zorgaanbod 2014 tot 2017
Basis zorg in de huisartsgeneeskunde zal blijven bestaan uit inventarisatie van de hulpvraag,
anamnese, lichamelijk en diagnostisch onderzoek. Door het verschralen van de vergoedingen voor
M & I (Modules en Innovatie) verrichtingen, zal wel gekeken moeten worden welke diagnostische
interventies ook bedrijfsmatig nog rendabel blijven.
Gezien het grote verloop, die onze praktijk traditioneel kent zal ook in de komende jaren de praktijk
open blijven voor nieuwe patiënten.
3) Aanvullende zorgaanbod 2014 tot 2017
In de aanvullende zorg zal veel gaan veranderen. Voor 2014 is al voorzien in de uitbreiding van de
POH somatiek. Naast verder uitbreiding en verbetering van de Diabetes en COPD programma’s, komt
in 2014 CVRM als DBC erbij. Vanaf april gestart met de voorbereiding met een M& I voor het
instromen in de DBC CVRM en dan aan het eind van het jaar het starten met deze DBC. In de periode
daarna zal ook gekeken worden naar ons osteoporose beleid en de eerste inventarisatie naar
uitbreiding van de zorg voor de kwetsbare ouderen in onze praktijk.
Verder wordt op dit moment deelgenomen aan een pilot over hoe de jeugdzorg vorm moet gaan
krijgen in de komende jaren. Gezien de demografische verhoudingen met een relatief jonge praktijk
is dit een interessante ontwikkeling. In de pilot zal gekeken gaan worden hoe de jeugdzorg vorm
moet gaan kijken en of en hoe wij daar vorm aan kunnen geven. Mogelijk middels een POH GGZ
jeugd.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
53
Op het gebied van de GGZ zijn ook belangrijke wijzigingen per 01 januari 2014 doorgevoerd door de
overheid. Dit zal betekenen dat er een grotere toeloop naar onze POH GGZ medewerkers zal zijn.
Dit doordat
*
doorverwijzen naar de eerste en tweede lijn GGZ kan alleen nog maar met strikte
verwijscriteria volgens de DSM (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders) en met
vermelding van de AGB code van de praktijk
*
Veel chronisch psychiatrische patiënten zullen terugverwezen worden van de tweede naar de
eerste lijn
*
De veranderingen in de JGZ zullen per januari 2015 vermoedelijk ook tot een toename van
patiënten aanbod in de huisartsenpraktijk gaan leiden
Om dit verhoogde zorgaanbod te kunnen ondervangen in onze praktijk is de formatie van onze POH
GGZ van 8 naar 12 uur uitgebreid.
Ook zal in de komende jaren naar meer structurele begeleiding van onze chronische psychiatrische
patiënten worden gekeken.
Ten slotte zal ook verder beleid rondom korte consultatie van de psychiater en ook E-Health
behandeling ontwikkeld gaan worden.
4) Extra aanvullende zorgaanbod 2014 tot 2017
In dit kader valt de zorg die buiten de reguliere financiering om wordt georganiseerd.
Graag nemen wij de verdere ontwikkeling van de reizigers advisering op in deze rubriek. Streven is te
komen tot een minimum van 40 adviezen per jaar en in de toekomst ook om deze
reizigersadvisering aan te kunnen bieden aan mensen buiten onze praktijkpopulatie.
De jeugd zorg is ook een activiteit die straks door de gemeentes buiten de reguliere financiering om
geregeld gaat worden. Gezien de relatief jonge populatie liggen hier voor ons een aandachtspunt en
participeren wij in een pilot met de gemeente, de coöperatie Thoon, de GGD (Gemeentelijke of
Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst) , de HHV (Hengelose Huisartsen Vereniging) en een aantal
andere geïnteresseerde huisartsen.
5) Personeel
Alle veranderingen vragen ook steeds meer van de medewerkers in de praktijk. Daarom zal ook
aandacht worden besteed aan verder scholing maar ook verdere uitbreiding van het personeel.
Assistenten worden verder geschoold in triage , daarnaast in vaardigheden als reanimatie en
natuurlijk al het verdere onderzoek dat zij in de praktijk uitvoeren.
Verwacht wordt dat de praktijkondersteuners somatiek zich steeds verder zullen specialiseren
doordat er meer verschillende DBC’s ontwikkeld worden en er steeds meer eisen gesteld gaan
worden op het gebied van kennis en nascholing. Deze ontwikkeling gaat betekenen dat de
praktijkondersteuners de patiënten straks nog maar voor een beperkt aantal ziektes gaan zien. Het
gevaar is mogelijk een op verdere versnippering van de zorg. Ook hier zal aandacht voor moeten
blijven.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
54
In 2014 wordt de formatie voor de POH S van 2/5 fte naar 4/5 fte uitgebreid.
Zoals eerder vermeld is de rol van de praktijkondersteuner GGZ snel belangrijker geworden.
Uitbreiding van de uren van 8 naar 12 uur is per 01 januari 2014 ingegaan, en zal vermoedelijk nog
verder uitgebouwd moeten gaan worden.
6)Huisvesting
Alle verwachte ontwikkelingen zorgen er ook voor dat het pand waar wij, met veel plezier werken, te
klein gaat worden. Op dit moment zijn de uitbreidingen van de spreekuren nog door efficiënte
planning in ons pand te realiseren, maar de grenzen van de capaciteit van onze huidige huisvesting
komen snel in beeld.
Omdat de toekomst gaat betekenen dat nog meer zorg naar de eerste lijn en de huisartsenpraktijk
gaat komen en daarmee het aantal medewerkers in de praktijk ook zal gaan toenemen zullen wij ook
meer fysieke ruimte nodig gaan hebben. Daarom worden n u plannen ontwikkeld om te kijken of wij
kunnen participeren in een nieuw gezondheidscentrum, in de wijk Groot Driene, met diverse
disciplines zoals fysiotherapeuten, psychologen, logopedistes, apotheek, verloskundigen etc.
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
55
4. Slotwoord
Dit beleidsplan wordt ondersteund door beide leden van de maatschap Jan Anne Wind en Sandra
Bruns. Als collega ’s proberen wij met een open eerlijke en kritische houding elkaar te versterken en
te stimuleren. Dit om een optimale zorg voor onze patiënten te kunnen leveren. Een prettig en
stimulerend werkklimaat voor ons en iedereen die in onze praktijk werkt te realiseren. En voor een
efficiënt en financieel gezond bedrijf te zorgen.
Een praktijk waar we als maten trots op te zijn!
Jaarverslag 2015 |WIND EN BRUNS HUISARTSEN
56