Momenteel ziet POH-S patiënten voor Diabetes Mellitus, COPD

Jaarverslag Wind en Bruns Huisartsen
2014
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
1
Inhoudsopgave
Voorwoord …………………………………………………………………………………………………………………………...
4
1. Het afgelopen jaar…………………………………………………………………………………………………………….
5
2. Praktijkgegevens………………………………………………………………………………………………………………..
7
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
De praktijk…………………………………………………………………………………………………………………
Locatie………………………………………………………………………………………………………………………
Medewerkers……………………………………………………………………………………………………………
Spreekuren……………………………………………………………………………………………………………....
Telefonische bereikbaarheid……………………………………………………………………………….......
Waarneming……………………………………………………………………………………………………………..
Patiënten populatie…………………………………………………………………………………………………..
Automatisering…………………………………………………………………………………………………………
Inventaris………………………………………………………………………………………………………………....
Overlegvormen…………………………………………………………………………………………………………
7
7
9
11
12
12
12
13
14
15
3. Overzicht verrichtingen …………………………………………………………………………………………………….
16
1) Zorgcijfers…………………………………………………………………………………………………………………
2) Verrichtingen…………………………………………………………………………………………………………….
16
17
4. Preventie……………………………………………………………………………………………………………………………
18
1) Griepvaccinaties……………………………………………………………………………………………………....
2) Uitstrijkjes bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker………………………………………….
3) Rookstatus…………………………………………………………………………………………………………………
18
18
19
5. Zorgverlening aan patiënten met chronische aandoeningen…………………………………………….
20
1) Diabetes Mellitus………………………………………………………………………………………………………
2) COPD en Astma………………………………………………………………………………………………………..
3) CVRM………………………………………………………………………………………………………………………..
20
21
22
6. Samenwerkingsverbanden…………………………………………………………………………………………………
24
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
LHV……………………………………………………………………………………………………………………………
Huisartsenkring Twente…………………………………………………………………………………………..
Hagro………………………………………………………………………………………………………………………..
Thoon………………………………………………………………………………………………………………………..
HHV…………………………………………………………………………………………………………………………..
HDT Oost…………………………………………………………………………………………………………………..
NHG…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
24
24
24
24
24
25
25
2
7. Kwaliteitsbeleid…………………………………………………………………………………………………………………
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
26
Visie………………………………………………………………………………………………………………………….
Verslaglegging…………………………………………………………………………………………………………..
ICT…………………………………………………………………………………………………………………………….
Privacy………………………………………………………………………………………………………………………
Voorlichting………………………………………………………………………………………………………………
Nascholingen…………………………………………………………………………………………………………….
Protocollen……………………………………………………………………………………………………………….
Praktijkaccreditatie…………………………………………………………………………………………………..
Klachtenregeling……………………………………………………………………………………………………….
Onderhoud en ijking medische apparatuur……………………………………………………………….
26
26
27
27
28
28
29
29
29
29
8. Verbeterplannen ……………………………………………………………………………………………………………….
30
1) Evaluaties en uitkomsten verbeterplannen 2014……………………………………………………..
2) Verbeterplannen 2015………………………………………………………………………………………………
3) Plannen 2015……………………………………………………………………………………………………………
30
32
34
9. Beleidsplan……………………………………………………………………………………………………………………….
35
Bijlagen
36
37
38
39
40
Verbeterplannen 2015………………………………………………………………………………..
Spiegelinformatie jaargegevens DM …………………………………………………………..
Spiegelinformatie DM bloeddruk en cholesterol ………………………………………..
Spiegelinformatie DM glucoses en voeten …………………………………………………
Spiegelinformatie jaargegevens COPD ……………………………………………………….
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
3
Voorwoord
Dit is het jaarverslag 2014 van de huisartsenpraktijk Wind en Bruns huisartsen. Het jaarverslag heeft
als doel de praktijkorganisatie te beschrijven. Hiermee kunnen we kijken waar verbeteringen te
realiseren zijn. Verder geeft het onze patiënten en ander geïnteresseerden een beeld hoe de praktijk
functioneert en wat er allemaal is gebeurd.
De praktijk Wind en Bruns is een duopraktijk. Deze is ontstaan uit de praktijk Dijkstra en Wind in
2003. De praktijk is in de loop van de tijd veranderd van een traditionele praktijk van twee dokters en
één assistente in een dynamisch bedrijf met ondertussen 11 medewerkers.
Omdat het een praktijk is die niet is overgenomen van een huisarts die is gestopt is, is het een
relatief jonge praktijk met een hoge doorstroming, veel nieuwe patiënten maar ook veel patiënten
die weer naar elders verhuizen.
Door zijn locatie op de rand van Grundel en Groot Driene zijn alle sociale lagen vertegenwoordigd.
Doordat het verzorgingstehuis Humanitas om de hoek ligt is ook de senioren+ generatie goed
vertegenwoordigd.
Eind 2014 telde de praktijk 3022 patiënten.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
4
1. Het afgelopen jaar
Afgelopen jaar zijn er veranderingen geweest in de praktijk. Een nieuwe assistente is in april gestart,
Marlijnn Hankel. Zij werd aangenomen, nadat ze hier intern een succesvolle stage had gelopen. Het
contract van Ezra Aaftink-van de Steeg is per 1-11-2014 beëindigd. Hiervoor komt per 1-1-2015 een
nieuwe assistente Chantal Kok.
Eind mei werd afscheid genomen van Alja Hamel, gedetacheerd vanuit Thoon. Zij heeft in onze
praktijk de patiënten gezien en begeleid met Diabetes Mellitus. In november 2013 was Sabine
Morsink-Derkink, onze doktersassistente namelijk gestart met de 1 jarige opleiding tot
praktijkondersteuner om in de loop van 2014 te starten met het Diabetes Mellitus spreekuur. Zij
heeft met ingang van mei het diabetesspreekuur onder haar hoede genomen.
Onze praktijkverpleegkundige en praktijkondersteuner hadden een druk jaar. Naast de begeleiding
van de steeds groeiende groep diabetes patiënten, was er ook aandacht voor de mensen met een
verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Marloes Visschedijk is begonnen met het oproepen van alle
patiënten met hart-en vaatziekten (secundaire preventie) en daarnaast screenen van alle patiënten
die mogelijk een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (primaire
preventie).
Sabine Morsink-Derkink is gestart met het spreekuur osteoporose. In eerste instantie betreft dit een
kleine groep patiënten, maar er moet eerst dossieronderzoek worden gedaan om te beoordelen of
de diagnose juist gesteld is en of dus de codering wel klopt. Ook het stoppen met roken was
wederom een belangrijk gesprekspunt voor onze POH somatiek.
De doktersassistentes hadden een onrustig jaar. Interne strubbelingen kwamen de werksfeer en de
arbeid niet ten goed. Inmiddels zijn er personele wijzigingen geweest. We hopen dat de
doktersassistentes nu op volledige sterkte zijn en dat er in de loop van dit jaar weer wat meer
structuur en rust binnen de praktijk komt.
Naast haar gewone werk zorgde Juriska Vrielink-Eshuis dat de financiële administratie meer dan goed
geregeld was. Ezra Aaftink- van de Steeg was naast haar werk verantwoordelijk voor het
voorraadbeheer en het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Voorraadbeheer is inmiddels
overgenomen door Marlijnn Hankel. Het oproepen voor bevolkingsonderzoek zal te zijner tijd
worden overgenomen door de nieuwe collega Chantal Kok.
Naast bloeddruk controles, ECG’s maken, 24 uurs bloeddrukmetingen, urine onderzoeken,
uitstrijkjes, het geven van injecties, assisteren bij ingreepjes is er ook de mogelijkheid om CRP te
bepalen middels capillair bloed en D-Dimeer, via veneus bloed.
Ook hebben de assistentes periodiek elkaar een ochtend geobserveerd om zo met tips en adviezen
de prestaties aan de telefoon te verbeteren.
Jaarlijks zijn de evaluatie gesprekken om te kijken hoe het afgelopen jaar was, of er knelpunten
waren, wat er goed ging en wat de verwachtingen voor het komend jaar zullen zijn. We hebben
besloten om dit uit te gaan breiden naar 2 jaarlijks.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
5
De Praktijk Ondersteuners Huisartsen GGZ Matthijs Fremery en Recep Canal werken via de stichting
POH GGZ Twente bij ons. Zij krijgen steeds meer hun plek in onze praktijk. Ook zij hebben een druk
jaar achter de rug en genieten steeds meer vertrouwen en waardering.
Elke donderdag vond er tijdens de lunch een overleg plaats tussen de medewerkers over
praktijkperikelen. In 2013 is er besloten om de overlegvormen wat aan te gaan passen. Assistentes
hebben nu onderling gesprekken om het te hebben over taakverdeling en of dingen lopen, wat er
anders moet. Ook de artsen hebben regelmatig nu gezamenlijk overleg over de praktijk.
In de praktijk wordt er kritisch gekeken omgegaan met de privacy en persoonlijke gegevens. Zo
worden uitslagen alleen nog met de patiënt zelf overlegd, tenzij de patiënt expliciet iemand anders
hiervoor toestemming heeft gegeven, deze toestemming wordt geregistreerd in Medicom in de
attentie regel. Dossiers worden niet meer meegegeven aan de patiënt, maar aangetekend
opgestuurd naar de nieuwe arts.
Verder werden bestaande activiteiten voortgezet zoals het spreekuur op het verzorgingshuis
Humanitas. Eenmaal per week is er spreekuur door de huisarts op vrijdag en een maal per maand op
donderdag door de verpleegkundige.
We zijn gestart met het inloopspreekuur. Deze start aan het begin van elke werkdag. Patiënten
kunnen zich dan tot 8.30uur melden bij de balie. Zij krijgen dan gelijk een afspraak bij de huisarts. Dit
spreekuur loopt door tot 9.00 uur. De patiënten kunnen hier alleen terecht voor kleine zorgvragen.
De reacties van patiënten zijn positief. Het inloopspreekuur wordt voortgezet het aankomende jaar.
De praktijk is open voor nieuwe patiënten.
Een aantal jaren zijn we al bezig om in Groot Driene een gezondheidscentrum te starten. De plannen
zijn in 2014 steeds concreter geworden. Samen met een fysiotherapie maatschap Boersma werd een
voorlopig koopcontract getekend voor het kompas, een leegstaande basisschool. Met
bouwbegeleiding van SBM werden architecten, bouwbedrijven, installatiebedrijven gezocht en
huurders. Diverse 1e lijners hebben inmiddels een voorlopig huurcontract getekend; o.a. podologen,
thuiszorg, ergotherapie, diëtistes, prikpost, logopedie. Ook de 2e lijn is geïnteresseerd. Het is een
project wat erg veel tijd en vergaderen kost en eind 2014 hebben we nog steeds geen duidelijkheid
of de financiering rond gaat komen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
6
2. Praktijkgegevens
1) De praktijk
De praktijk is gevestigd in de Opmaat aan de Hooistraat 5 te Hengelo. We huren dit pand van
Mediant, een grote GGZ instelling in Hengelo en Enschede. De Opmaat is een opname kliniek voor
chronisch psychiatrische patiënten. Het pand heeft zijn eigen parkeerplaats en eigen ingang. Bij de
ingang is een ruimte om fietsen te plaatsen. De praktijk heeft een wachtkamer, twee grote
spreekkamers met een aparte onderzoeksruimte, een kleine spreekkamer, een behandelkamer, een
balie en een BackOffice.
De wachtruimte heeft een speelhoek en een leestafel met patiënteninformatie, ontspannende
lectuur en de krant. Er is voldoende patiënteninformatie aanwezig.
2) De locatie
Onze praktijk ligt in de wijk Groot Driene. Groot Driene heeft 8.980 inwoners met een
bevolkingsdichtheid van 3.815 inwoners per vierkante kilometer. Deze 8.980 inwoners bestaan uit
4.260 mannen en 4.720 vrouwen. De leeftijdcategorie 65 en ouder jaar is met 29% het sterkst
vertegenwoordigd. Met 43% zijn de meeste personen gehuwd. Daarnaast is 8% procent van de
inwoners gescheiden en 10% verweduwd.
Groot Driene telt 4.215 huishoudens met een gemiddelde grootte van 2,1 gezinsleden. 29% van de
huishoudens hebben kinderen en 30% van de huishoudens hebben geen kinderen. De resterende
40% betreft 1-persoonshuishoudens.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
7
Het gemiddeld besteedbaar inkomen per huishouden ligt in Groot Driene net wat boven het
gemiddelde van Hengelo, maar dat komt vooral door een klein percentage van de bevolking in met
name Groot Driene Zuid met erg hoge inkomens. In de Zwafertshoek en in Groot Driene Noord zijn
de inkomens laag en veel mensen leven op bijstandsniveau.
Bron:(http://www.oozo.nl/cijfers/hengelo/groot-driene)
Hieronder gegevens van Hengelo en Groot Driene in tabellen weergegeven
Tabel 1: inwoners per wijk/gebied/plaats gemeente Hengelo
Inwoners
Binnenstad
0 t/m 15
15 t/m 25
25 t/m 45
45 t/m
65
65+
2.530
11%
13%
31%
26%
19%
10.470
18%
11%
26%
27%
18%
9.575
17%
13%
31%
22%
17%
Hasseler Es
12.885
19%
12%
25%
32%
13%
Groot Driene
9.005
16%
10%
21%
24%
29%
Berflo Es
6.535
15%
13%
32%
25%
15%
10.325
16%
10%
27%
29%
18%
7.235
15%
10%
24%
27%
24%
Slangenbeek
10.415
27%
11%
27%
28%
7%
Buitengebied
1.955
17%
14%
20%
32%
17%
Hengelose Es
Noord
Wilderinkshoek
Woolde
Bron CBS 2012
Bron: http://www.stadindex.nl/hengelo
Tabel 2: Nationaliteiten in Groot Driene
Nationaliteiten
Westerse allochtonen:
Niet westerse
allochtonen:
Uit Turkije:
Uit Marokko:
Uit Suriname:
Uit Antillen / Aruba:
Overig niet westers:
10%
17%
8%
1%
0%
1%
7%
Bron: http://www.oozo.nl/cijfers/hengelo/groot-driene
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
8
Tabel 3: leeftijdsopbouw Hengelo
Bevolkingspiramide 2013 Hengelo
(http://nl.wikipedia.org/wiki/Hengelo_(Overijssel)#/media/File:Hengelo,_population_pyramid_2013.png)
Medewerkers
De huisartsen
Jan Anne Wind is deze praktijk vanaf 2003 gestart met Sandra Bruns. Daarvoor was hij, vanaf 1995
werkzaam in de praktijk van Dijkstra en Wind. Hij rondde zijn studie medicijnen af aan de Vrije
Universiteit in 1987. Na twee jaar “tropen assistentschap” in het Gerardus Majella in Hengelo,
volgde hij de twee jarige huisartsenopleiding via de Vrije universiteit, in Hengelo bij een
gezondheidscentrum, in het verpleeghuis het Borsthuis te Hengelo en in een huisartsenpraktijk in
Nijverdal. Daarna werkte hij drie jaar als tropenarts in Zambia. Na terugkeer begon hij als huisarts bij
Dijkstra en Wind. Naast zijn werk voor de praktijk was hij parttime verslavingsarts eerst voor het CAD
en later voor Tactus.
Naast zijn werk als huisarts is Jan Anne Wind ook voorzitter van de huisartsenkring Twente.
Naast de patiënten zorg is hij ook bezig met de elke dag leiding, het werkgeverschap en andere taken
die horen bij het moderne huisartsen vak.
Sandra Bruns is in 2003 samen met Jan Anne Wind deze praktijk gestart. Zij deed haar opleiding
deels aan de Universiteit van Amsterdam en aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Na eerst een tijd
als schoolarts gewerkt te hebben in Twente begon zij haar huisartsen opleiding via de Vrije
universiteit Amsterdam in twee huisartsenpraktijken in Hengelo en Almelo, het verpleeghuis St.
Elisabeth in Delden en Goor, het ziekenhuis in Hengelo, afdelingen cardiologie, interne geneeskunde,
longgeneeskunde en neurologie. Na het afronden van haar huisartsenopleiding werkte zij bij Piet van
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
9
der Hoef in Almelo tot haar overgang naar Hengelo in 2003.
Naast haar werk voor de praktijk is zij van 2003 tot en met 2010 werkzaam geweest als huisarts bij de
GGZ opnamekliniek, de Opmaat, onderdeel van Mediant.
Ook Sandra Bruns is naast haar patiënten zorg verantwoordelijk voor de dagelijkse gang op de
praktijk. Naast het leiding geven komen personeelsbeleid, de NHG accreditatie en een belangrijk deel
van de administratie voor haar rekening.
Maarten Jansen
Sinds september 2012 is Maarten huisarts, zijn opleiding heeft hij via de VU Amsterdam geheel in
Twente kunnen volgen en voltooien. Na in het begin een aantal losse waarnemingen te hebben
gedaan, werkt Maarten sinds juni 2013 één vaste dag in deze praktijk. Daarnaast is hij in februari
2013 begonnen voor twee dagen in de praktijk van Komen en van der Cammen (in dezelfde wijk) en
neemt hij diensten waar bij de verschillende huisartsenposten in de regio. Als geboren en getogen
tukker en woonachtig in Enschede werkt hij met veel plezier Hengelo. Indien mogelijk probeert hij
woon-werkverkeer en visites op de fiets te doen. Binnen deze praktijk zal Maarten op die ene dag in
de week vooral zorg dragen voor urgente en “kleinere” hulpvragen van patiënten, met oog voor een
goede overdracht zodat de continuïteit zoveel mogelijk behouden wordt.
De assistenten
Juriska Vrielink-Eshuis werkt sinds 2004 bij ons. In het begin ook nog bij Gorter en Koelman
huisartsen te Vroomshoop, maar sinds de geboortes van haar zoons alleen nog bij ons. Haar
opleiding volgde zij aan het ROC Twente van 2000 – 2003. Naast alle gewone assistente
werkzaamheden is Juriska verantwoordelijk voor de volledige financiële administratie.
Ezra Aafink-van de Steeg werkte van februari 2013 tot december 2014 bij ons, haar 2e jaarcontract is
niet verlengd. Naast haar assistent werkzaamheden was zij verantwoordelijk voor de bestellingen en
de oproepen voor de uitstrijkjes.
Marlijnn Hankel werkt sinds april 2014 bij ons. Marlijnn heeft haar 4-jarige opleiding (niveau 4)
gevolgd aan ROC te Hengelo. Zij is in onze praktijk gekomen nadat ze haar stage hier succesvol had
afgesloten. Naast haar assistent werkzaamheden is zij verantwoordelijk voor de bestellingen,
voorraadbeheer en griepvaccinaties.
De Praktijk Ondersteuner Huisartsen, Somatiek
Sabine Morsink–Derkink is sinds 2003 werkzaam in onze praktijk. Daarvoor werkte ze in de praktijk
van Dr. Dijkstra en Dr. Wind. Dit van 1998 tot 2003. Zij heeft haar opleiding MBO DA van 1996 – 1998
in Hengelo gedaan.
In november 2013 is Sabine gestart aan de Saxion Hogeschool te Enschede met de opleiding tot
praktijkondersteuner, een 1 jarige opleiding. Zij werkt per mei 2014 als praktijkondersteuner in de
praktijk. Haar aandachtsgebieden zijn: Diabetes Mellitus, Osteoporose en Polyfarmacie en de NHG
accreditatie. Sabine was als doktersassistente verantwoordelijk voor de griepvaccinaties , deze taak
heeft ze in 2014 nog uitgevoerd en in de loop van het jaar aan Marlijnn overgedragen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
10
Marloes Visschedijk werkt sinds 2011 bij ons als verpleegkundige. Zij kwam in onze praktijk als
stagiaire in de opleiding POH somatiek. Zij is verantwoordelijk voor de begeleiding van patiënten met
COPD en de CVRM. Na haar MDGO–Verzorgende (1996-1999) deed zij de HBO-V opleiding aan de
Saxion Hogeschool te Enschede (1999-2003). Daarna werkte zij als verpleegkundige in het ZGT
Almelo op de afdeling Longgeneeskunde/Cardiologie. Na haar post HBO-POH opleiding (2010) kwam
zij bij ons in dienst. Zij is werkzaam bij 2 verschillende huisartsenpraktijken.
Alja Hamel is sinds mei 2014 niet meer bij ons werkzaam als praktijkondersteuner somatiek. Zij was
op tijdelijke basis, gedetacheerd vanuit Thoon. Alja was vooral verantwoordelijk in onze praktijk voor
het begeleiden van patiënten met Diabetes Mellitus.
De Praktijk Ondersteuners Huisartsen GGZ
Matthijs Fremery werkt sinds 2010 in onze praktijk via de stichting POH GGZ Twente. Na jaren
werkzaam te zijn geweest bij Mediant als Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, maakte hij de stap
naar de huisartsenpraktijk voor begeleiding en behandeling van mensen met psychische problemen.
Recep Canel werkt sinds januari 2011 bij ons in de praktijk, ook via de stichting POH GGZ Twente. Na
zijn studie maatschappelijk werk en dienstverlening volgde hij een theologie opleiding en daarna een
master studie aan de universiteit van Utrecht. In 2012 heeft hij de leergang POH GGZ aan het Saxion
afgerond. Voordat hij bij ons kwam te werken, werkte hij van 1997 voor Tactus, verslavingszorg en
na 2002 voor de GGZ zorg.
4) Spreekuren
In de praktijk zijn drie spreekkamers, waarin door huisartsen en verpleegkundigen spreekuur wordt
gedaan. Daarnaast is er een behandelkamer annex laboratorium. Hier doen, met name de
assistentes, hun verrichtingen. In deze behandelkamer worden ook de chirurgische ingrepen verricht
door de huisarts.
Patiënten met acute problemen worden tevens in de behandelkamer opgevangen en behandeld.
De spreekuurorganisatie in 2014 is in de onderstaande tabel weergegeven.
Spreekuur van
Dr. Jan Anne Wind
Dr.Sandra Bruns
Dr.Maarten Jansen
POHS Sabine Morsink-Derkink
POHS Marloes Visschedijk
POH GGZ Matthijs Fremery
POHGGZ Recep Canal
dagdeel
’s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
’s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
‘s morgens
‘s middags
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
tijd
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
14.00 – 16.00
8.00 – 11.00
13.30 – 16.00
8.00 – 11.00
13.30 – 16.00
8.00 – 12.00
13.00 – 18.00
8.45 – 11.45
14.00 – 16.00
ma
x
di
x
x
x
x
x
x
wo
x
x
x
x
do
x
vr
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
11
5) Telefonische bereikbaarheid
De bereikbaarheid is een belangrijk thema in de praktijk. Door investering in apparatuur en het
maken van onderlinge afspraken hebben tot een betere bereikbaarheid geleid. Wij voldoen aan de
bereikbaarheidscriteria van de zorgverzekeraar en de inspectie voor de gezondheidszorg. In
onderstaande tabel staan onze telefoonnummers en bereikbaarheid weergegeven.
Aansluiting nummer
Praktijklijn 074-2407333
spoedlijn
fax
website
x
*1
*2
*3
uren
Ma Di
08.00-12.30 x x
12.30-13.00 x x
13.00-17.00 x x
074-2407339
08.00-12.30 x x
12.30-13.00 *1 *1
12.00-17.00 x x
074-2407335
00.00-24.00 x x
www.windbrunshuisartsen.nl 00.00-24.00 x x
Wo
x
*1
*2
*3
*2
*2
x
x
Do
x
x
x
x
*1
x
x
x
Vr
x
x
x
x
*1
x
x
x
bereikbaar
tussen de middag is de telefoon alleen voor spoedgevallen direct doorverbonden
onze vaste waarneming wordt geregeld samen met de huisartsen in Hengelo.
Op woensdagmiddag neemt Dr. J.J. van der Harst waar
spoedlijn woensdag vanaf 12.00 uur naar Dr. J.J. van der Harst
6) Waarneming
Sinds 2013 is de vakantie waarneemregeling overgegaan van de Hengelose Huisartsen Vereniging
naar de Hagro’s, de kleinere huisartsengroep waar we lid van zijn. Onze Hagro bestaat uit de
volgende praktijken:
Komen/vd Cammen
Driehoek
vd Harst
Vatankhah
Wind/Bruns
In totaal 10 huisartsen in 8 praktijken. Er wordt een waarneemschema gemaakt per jaar voor de
vakantie en andere vrije dagen. In dit schema worden twee praktijken aan elkaar gekoppeld, die
verantwoordelijk zijn voor elkaars waarneming.
7) Patiëntenpopulatie
In dit hoofdstuk is te zien hoe het patiënten verloop is geweest in de praktijk in 2014. Verder ook de
verdeling van patiënten naar leeftijd en geslacht. Eind 2014 had de praktijk 3022 patiënten.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
12
Verdeling in leeftijd en geslacht
300
250
200
150
mannen
100
vrouwen
totaal
50
0-4
5-9 jaar
10-14 jaar
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
>95
0
leeftijd
In bovenstaand diagram is te zien dat in de praktijk de grootste groep patiënten zit op een leeftijd
tussen de 35 en 45 jaar. Daarnaast zijn er veel geboortes op jaarbasis, waardoor er ook een grote
groep tussen de 0 en 10 jaar is.
Praktijk in- en uitstroom
De praktijk is 2014 open geweest voor nieuwe patiënten. Er werd een groot verloop gezien zoals u
ziet in onderstaande tabel. Uiteindelijk is de praktijk in 2014 gegroeid met een kleine toename met
38 patiënten. In de tabel zijn de patiënten die in het buitenland wonen of in bijzonder zorg zitten
zoals bij Ambiq, een orthopedagogisch centrum, niet meegeteld
Instroom
189
Geboren
39
Uitstroom
171
Overleden
19
8) Automatisering
De praktijk is volledig geautomatiseerd. Samen met heel Hengelo, met uitzondering van het
gezondheidscentrum Hasseler Es en Respons (hebben hun eigen waarneemregeling), is besloten met
het huisartseninformatiesysteem (HIS) Medicom te gaan werken. In de praktijk zijn 5 werkplekken en
verder externe mobiele werkplekken in de vorm van een laptop en Ipad.
Ons HIS is gekoppeld aan het cluster Hengelo. Dit betekent dat bij waarneming, de waarnemend
huisarts in het patiëntendossier kan kijken. Hiervan krijgen wij dagelijks meldingen. Verder gebruiken
de apotheken en de huisartsen hetzelfde medicatieregister. Hiermee zijn wij altijd op de hoogte van
de laatste medicatiewijzigingen, ook als die bij de specialist hebben plaatsgevonden.
Het grootste gedeelte van de inkomende brieven (bijvoorbeeld van specialisten en fysiotherapeuten)
en uitslagen (van bloedonderzoek, kweken, röntgenfoto’s) worden via de computer ontvangen en
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
13
ingelezen en na controle direct in het dossier verwerkt. Zie ook verder hoofdstuk 7, kwaliteitsbeleid,
verslaglegging en informatievoorziening. Deze ontwikkeling gaat steeds verder. Wij zijn ook
begonnen met elektronisch verwijzen. Slechts een klein deel van de berichtgevingen komen nog per
post.
Het afgelopen jaar zijn de praktijkondersteuners somatiek gaan werken met een
Ketenondersteunend Systeem (KOS). Deze is van Vital Health. Medicom ondersteunt het KOS. Beide
informatiesystemen zijn aan elkaar gekoppeld en meetwaarden worden overgeschreven. Het
voordeel van het KOS op korte termijn is dat het systeem ‘mee denkt’. Er worden aan het eind van
het consult tips gegeven die je als Praktijkondersteuner kunnen aanmoedigen tot bepaalde acties.
Hierbij moet je denken aan het inschakelen diëtiste, bloeddruk medicatie bijstellen, etc. Het voordeel
van KOS op de langer termijn is dat de praktijkondersteuner eenvoudiger gegevens kan genereren.
Dit verhoogt het inzicht in de kwaliteit van zorg. Tevens zal er de mogelijkheid komen dat patiënten
zelf thuis kunnen inloggen in het KOS. Zij kunnen dan hun eigen gegevens inzien (bloeduitslagen,
meetwaarden, persoonlijke doelen, etc.). Op deze manier krijgt de patiënt de mogelijkheid om zelf
de regie te behouden.
9) Inventaris
Omron bloeddrukmeters, M4-1
hand bloeddrukmeters
24 uurs bloeddrukmeter, Welch Allyn
urine analyzer, Uryxxon relax
CRP meter, Quikread 90
D-dimeer meter, Cobash 232
glucose meters, accu check
ECG apparaat, Welch Allyn, cardio perfect
dopplerapparaat, Minidop Hadeco ES-100vx
sterilisator, Melag Euroklav 23 s+
cauterisatie apparaat, Alsatom su-100M
camera teledermatologie, Sony DSC S 950
spirometer, Micro Medical, Carefusion
otoscopen, Heine
dermatoscoop, Welch Allyn
weegschalen, Seca,
baby weegschaal, Seca
stetoscopen
pulsoximeters PC-60C1
stemvorken
hemoglobine meter, Hemocue
hoofdbandloep
oorthermometers, Braun
oogboren, Algerbrush II
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
5
3
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
5
1
3
1
7
4
2
1
1
5
3
14
10) Overlegvormen
We hebben een aantal overlegvormen, binnen en buiten de praktijk, zoals weergegeven in
onderstaande tabel.
Overleginhoud
Overleg omtrent telefonisch vragen triage
en lopende zaken
Nabespreken spreekuurcontacten en
Overleg Huisarts/POH beleidszaken
Organisatorische en werkinhoudelijke
Teamoverleg
zaken
Beleidsmatige en inhoudelijke zaken
Hagro
nascholing
Thoon
Bespreken DBC en coöperatie zaken
Huisartsen kring
Twente
Bespreken belangenbehartiging huisartsen
Werkoverleg
Huisarts/ Assistente
HHV
FTO huisartsen
apotheek
Fysiotherapie
Wijkverpleging
Overlegfrequentie
2 x per dag
2 x per dag, op de dagen dat
POH werkt
1x per week op
donderdag
2 x per maand
6 x per jaar
lopende zaken Hengelos huisartsen
6 x per jaar
6 x per jaar en de sociale
activiteiten
afstemmen medicatie voorschrijf gedrag
afstemmen beleid rondom patiënt
afstemming zorg rond patiënt
2 x per jaar Hagro dag
ad hoc
ad hoc
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
15
3. Overzicht verrichtingen
In dit hoofdstuk wordt de zorg beschreven die door ons aan de patiënten wordt gegeven. Het aantal
consulten, de visites, recepten en ook de verrichtingen.
1) Zorgcijfers
In onderstaande tabel staan onze zorgcijfers van 2014, verricht door de huisartsen, de
doktersassistentes en Praktijkondersteuners.
Huisarts/DA/POH
Consulten
Dubbel consulten
Visite
Dubbele visite
Recepten
Intensieve zorg
Dubbel intensieve zorg
Telefonisch consult
Postoperatief consult
2013
6138
1083
322
131
4768
8
5
3639
2
2014
5929
1755
366
171
4488
11
38
4135
29
Vergelijking met zorgcijfers 2013
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Consulten
dubbelconsulten
visites
dubbele visites
recepten
Telefonische consulten
3% daling
62% stijging
14% stijging
31% stijging
6% daling
14% stijging
2013
2014
POH-GGZ consulten 2014
De hoeveelheid consulten, telefonisch consulten en visites van de praktijk Ondersteuners Huisartsen
GGZ waren de volgende:
Matthijs Fremery
Recep Canal
369
138
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
16
2) Verrichtingen
Te zien is dat het uitvoeren van chirurgische ingrepen, 24 uurs bloeddrukmeting, het maken van een
ECG, het plaatsen van spiraaltjes en het doen van urinecontroles gestegen zijn in 2014 in vergelijking
met 2013.
Daarentegen is er een daling in het verrichten van doppler onderzoeken (vaatlijden benen opsporen),
longfunctie metingen en de glucose vingerprik. Deze daling zijn mogelijk te verklaren door tijdelijke
afwezigheid POH in 2014.
soort
2012 (aantallen)
Chirurgische ingreep
52
CRP
1
24 uurs RR meting
onbekend
Doppler
9
ECG
47
euthanasie
1
glucose
25
injectie
19
IUD (spiraaltje)
25
MMSE
3
MRSA
1
trichloorazijnzuur
158
Tapen
9
Teledermatologie
17
Urine controle
442
Vervanging specialist
40
Oogboring
onbekend
Spirometrie
onbekend
Niet verschenen geen bericht
onbekend
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
2013 (aantallen) 2014 (aantallen)
65
80
217
350
38
57
11
6
26
47
0
4
22
8
36
34
19
26
3
7
0
0
49
niet meetbaar
3
2
13
10
411
501
39
29
1
1
61
41
Onbekend
45
17
4. Preventie
1) Griepvaccinatie
Ook in 2014 werd er een griepvaccinatie campagne uitgevoerd in de praktijk.
Na uitdraai van alle patiënten met een mogelijke indicatie werden na selectie uiteindelijk 824
patiënten opgeroepen door middel van een brief. Het aantal gevaccineerde was uiteindelijk 475. Dit
is 58% van de totaal opgeroepen patiëntenpopulatie. Zie onderstaande tabellen.
In 2013 waren er 750 patiënten oproepen en was er een opkomst van 68%.
In 2012 waren er 589 patiënten oproepen en was er een opkomst van 76%.
We zien nu 2 jaar achtereen een daling in opkomst van patiënten voor de griepvaccinatie.
Griepvaccinatie 2013
Griepvaccinatie 2012
gevaccineerd
gevaccineerd
weigeraars
weigeraars
Griepvaccinatie 2014
Gevaccineerd
Weigeraars
2) Cervix uitstrijkjes
In 2014 werden er in het kader van het Bevolkingsonderzoek Vroegtijdige Opsporing
Baarmoederhalskanker 155 vrouwen gevonden met een indicatie om een uitstrijk te laten maken.
Doordat vrouwen ook elders een uitstrijk laten maken en om allerlei reden een uitstrijk weigeren kan
dit percentage nooit 100 % zijn.
In 2014 werden er 155 patiënten opgeroepen. Uiteindelijk werden er bij 114 vrouwen een uitstrijkje
gemaakt. Dit is in totaal 74%.
Vorig jaar, 2013 lag dit aantal vergelijkbaar. Er was toen namelijk een opkomst van 76%.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
18
3) Rookstatus
In 2014 zijn we als praktijk druk bezig geweest met het registreren van de rookstatus van onze
patiënten. Inzicht in de rookstatus geeft
mogelijkheden tot het aanbieden van
preventieve onderzoeken. Hierbij moet
worden gedacht aan longfunctieonderzoek
en/of laboratorium onderzoek met daarbij een
consult POH voor screening risico op hart- en
vaatziekten wanneer de patiënt ouder dan 45
jaar is.
Rookstatus
Inmiddels weten we:
- Roken ja = 386
- Roken nooit = 434
- Roken voorheen = 255
Roken ja
Roken nooit
Roken voorheen
Kinderen<12 jaar
Roken onbekend
Deze punten samengevoegd middels de Q-module geeft aan dat er 1057 mensen geregistreerd staan
qua rookstatus.
Daarbij komen 583 kinderen <12 jaar. We gaan er vanuit dat deze kinderen niet roken. Dit geeft een
totaal van 1640 patiënten waarvan we de rookstatus weten. Totale patiëntenpopulatie betreft 3022
patiënten, we kunnen dus concluderen dat 54% in kaart is.
Hierbij komt een groep patiënten, waaronder jeugdigen/jong volwassenen, die niet frequent bij de
huisarts komen. Van hen weten we niet de huidige rookstatus.
In 2013 was bij 31% van onze populatie de rookstatus in beeld. We zijn op de goede weg.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
19
5. Zorgverlening aan patiënten met chronische aandoeningen
Voor de chronische ziekten Diabetes Mellitus, COPD, Hart- en Vaatziekten en voor de preventieve
acties zoals stoppen met roken, behandeling van hypertensie worden onze patiënten begeleid door
onze praktijkondersteuners.
Hoewel beide praktijkondersteuners alle begeleiding van chronische ziekten uitvoeren hebben we er
voor gekozen om wel onderscheid te maken in de patiëntengroepen. Sabine Morsink-Derkink is
verantwoordelijk voor de zorg voor patiënten met Diabetes Mellitus en Osteoporose. Marloes
Visschedijk voor de patiëntenzorg COPD en CVRM (Hart-en vaatziekten). Daarnaast heeft zij een
begeleidende taak in het stoppen met roken.
Op het gebied van de chronische ziekten zijn veel ontwikkelingen. Veel van de zorg uit de 2e lijn (o.a.
het ziekenhuis) zal naar de 1e lijn (o.a. huisartsenzorg) verplaatst worden, dat zal een belangrijk
onderwerp worden en blijven in de nabije toekomst.
Vanuit het oogpunt van kwaliteit, is het belangrijk dat ook de artsen op de hoogte blijven van de
ontwikkelingen van de chronische zorg. Dit jaar is ook daar naar gekeken.
In 2012 is begonnen met het COPD spreekuur, dat loopt goed. Momenteel richten wij ons op
casefinding en follow-up controles. Afgelopen jaar vooral bewust bekeken of de COPD-patiënt de
ontstekingsremmende inhalatie wel nodig had. Waar mogelijk werd deze gestopt.
Eind 2013 gestart met het CRIT (CVRM Implementatie Traject) voor spreekuur Hart-en Vaatziekten.
Inmiddels traject met goed gevolg doorlopen en zijn we per oktober ingestroomd in de DBC CVRM.
Het Diabetes Mellitus spreekuur loopt al jaren goed, onze benchmark gegevens (gegevens van
deelnemende huisartsen in Twente verzamelt door THOON, de Twentse Huisartsen Onderneming
Oost Nederland ) liggen boven het gemiddelde.
1) Diabetes Mellitus
Alle patiënten met 2x een glucose nuchter >7.0 hebben Diabetes Mellitus. Patiënten met type 1
Diabetes Mellitus staan onder behandeling van de internist.
De meeste patiënten met DM type 2 worden ondergebracht in de Diabetes Mellitus DBC (diagnose
behandel combinatie). Deze DBC is ontwikkeld door de coöperatie THOON, er zijn afspraken
gemaakt met de diverse zorgverzekeraars. Patiënten worden volgens vaste protocollen behandeld.
Gekeken wordt of wij in de praktijk op allerlei indicatoren voldoende scoren. Indicatoren zoals
bloeddruk, HbA1c, nierfunctie, voetonderzoek, etc. Indien een
Diabetes
patiënt met DM type 2 hiervoor niet geschikt is begeleiden en
Mellitus type
behandelen we deze patiënt buiten de DBC .
1
Diabetes
Mellitus type
2
Glucose
intolerantie
geen
diabetes
Op 31-12-2014 waren 157 diabetes patiënten geregistreerd in
onze praktijk. Van die 157 patiënten zijn er 150 (5% van de
praktijkpopulatie) patiënten met DM type 2 en 7 (0,2% van de
praktijkpopulatie ) met DM type 1. Daarnaast zijn er 73 (2,4%
van de praktijkpopulatie ) patiënten met glucose intolerantie.
Van de 150 type 2 DM patiënten zijn 104 patiënten die
geïncludeerd zijn in de Diabetes Mellitus DBC van THOON.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
20
De patiënten met een glucose intolerantie werden voorheen gecontroleerd in het Diabetes Mellitus
spreekuur maar zijn inmiddels overgeheveld naar het Cardiovasculair spreekuur. Een preventief
spreekuur ter signalering en preventief begeleiding en behandeling van patiënten met een verhoogd
risico op het ontwikkelen van hart en vaatziekten.
In december 2014, waren van er 104 patiënten in de DBC DM. Dit is 66% van het totaal van onze
type 2 diabeten. 32 patiënten met Diabetes Mellitus worden gecontroleerd door de internist (20%).
14 patiënten worden wel door ons gecontroleerd voor hun Diabetes Mellitus maar vallen buiten de
DBC van THOON.
Twee keer per jaar vindt er een evaluatie met de coöperatie THOON plaats over de behandeling,
begeleiding en resultaten en worden de doelen op praktijkniveau bijgesteld.
In 2014 is er een toename te zien ten opzichte van 2013 van type 2 diabeten in onze praktijk van 130
naar 157 en de van patiënten met glucose-intolerantie van 61 naar 73. Een stijging van respectievelijk
21 en 20%.
2) COPD en Astma
In 2012 hadden we het verbeterplan het opzetten van het COPD (chronisch obstructief longlijden).
53 COPD patiënten staan geregistreerd in onze praktijk, dit van de totaal 3022 patiënten, is 1,8 %
van onze patiëntenpopulatie.
In de volgende grafiek is de verdeling naar ernst van de COPD (GOLD criteria) te zien onder onze
patiëntenpopulatie.
Gold 1 is mild
Gold 2 is matig ernstig
Gold 3 is ernstig
Gold 4 is zeer ernstig
COPD
30
25
20
15
COPD
10
5
0
Gold 1
Gold 2
Gold 3
Gold 4
Marloes begeleidt naast de mensen met COPD ook de patiënten met astma. Hierbij verricht ze
longfunctie-onderzoeken , is er aandacht voor de inhalatietechniek, preventieve maatregelen en
behandelingen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
21
3) CVRM
Al jaren worden patiënten vervolgd voor hun risico op Hart- en vaatziekten. Hier was echter nog geen
gestructureerd spreekuur voor in de huisartsenpraktijk.
Eind 2013 zijn we gestart met het voortraject via THOON om in te gaan stromen in de DBC CVRM. In
Oktober 2014 hadden we alles met betrekking tot dossieronderzoek afgerond en zijn we
ingestroomd in de DBC CVRM via THOON.
Te zien is in onderstaande grafiek en tabel de hoeveelheid patiënten in onze praktijk met de
verschillende cardiovasculaire problemen.
cardiovasculaire problematiek
400
300
200
100
0
Hoeveelheid patiënten
in onze praktijk
vaatlijden
177
hypertensie
352
vetstofwisselingsstoornissen
163
nierinsufficiëntie
87
proteïnurie
18
De uiteindelijke groep CVRM bestaat uit, 522 chronisch zieke patiënten minus de Diabetes Mellitus
patiënten is, 365 patiënten totaal. Dit is 12,1 % van onze totale praktijkpopulatie.
In de analyse en behandeling dient onderscheid gemaakt te worden in de groep met en de groep
zonder Hart- en vaat ziekten.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
22
In onderstaande grafiek is te zien, welk percentage van onze praktijkpopulatie, patiënten zijn met
chronische ziekten in 2014.
Diabetes Mellitus
COPD
CVRM
Geen chronische ziekte
157
53
365
2447
5,20%
1,75%
12,10%
80,92%
Chronische zorg samen
Diabetes Mellitus
COPD
CVRM
Geen chronische
ziekte
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
23
6. Samenwerkingsverbanden
Onze praktijk werkt op allerlei niveaus samen met andere praktijken en organisaties.
1) LHV
De huisartsen zijn lid van de LHV. De landelijke Huisartsen Vereniging. Deze wordt in Twente
vertegenwoordigd door de huisartsenkring Twente.
2)Huisartsenkring Twente
Hier worden de belangen van de huisartsen naar bijvoorbeeld de zorgverzekeraar en VWS behartigd.
Verder wordt hier het overleg gedaan met alle grote ‘spelers’ in en buiten de zorg binnen de regio
Twente.
Onderdeel van de Huisartsenkring Twente is de KCHT en de WDH Midden Twente. Hierin worden de
nascholingen en het kwaliteitsbeleid afgesproken Twente breed en in de regio Midden Twente. Ook
is hier de klachten regeling voor patiënten ondergebracht bij een onafhankelijke klachtencommissie.
3) Hagro
De Hagro, huisartsen groep, waar wij toe behoren is een kleine groep van 10 huisartsen. Dit zijn de
naaste collega’s. Regelmatig, één tot twee keer per maand komen we bij elkaar. Allerlei praktisch
zaken worden hier besproken. Er worden nascholingen georganiseerd en uit deze groep wordt een
vertegenwoordiger afgevaardigd voor diverse taken en vergaderingen. Daarnaast zijn er afspraken
gemaakt over de waarneming bij vakanties en nascholingen.
4) THOON
THOON is de coöperatie, de Twentse Huisartsen Onderneming Oost Nederland. Door lid te zijn van
THOON kunnen huisartsen deelnemen aan de zorggroepen georganiseerd door THOON. Onze
praktijk doet mee aan de Ketenzorg Diabetes en COPD. Daarnaast organiseren ze veel nascholingen
rondom deze zorggroepen en worden er allerlei facilitaire zaken aangeboden.
5) HHV
De Hengelose Huisartsen Vereniging is een onafhankelijke vereniging. De Vereniging is het platform
van de Hengelose huisartsen om beleidsmatig en inhoudelijk zaken te bespreken. Verder wordt hier
gesproken over samenwerkingsafspraken zoals ook waarneming bij ziekte. Tenslotte is het de plek
om ook als Hengelose collega’s samen leuke dingen te doen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
24
6) HDT Oost
Als huisartsenpraktijk zijn wij aangesloten bij de HDT Oost, Huisartsen Diensten Structuur Oost, voor
de waarneming van de huisartsenzorg buiten kantooruren. De huisartsen doen dienst op de
huisartsen post in Hengelo. Deze post zorgt voor continuïteit van de zorg in de avonden, nachten,
weekenden en feestdagen voor de patiënten van de praktijk.
7) NHG
De huisartsen zijn lid van het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dit is de
wetenschappelijke vereniging van de huisartsen in Nederland, die als doel heeft een bewezen basis
te leggen onder het huisartsen handelen. Hiertoe heeft de NHG de zorgstandaarden ontwikkeld.
Verder worden allerlei richtlijnen voor de behandeling van aandoeningen, praktijkvoering, hygiëne
en veel meer ontwikkeld.
De NHG heeft veel patiënten informatiemateriaal ontwikkeld. Ook heeft de NHG een
kwaliteitsinstrument voor de huisartsenzorg ontwikkeld, de praktijkaccreditatie, waar onze praktijk
aan deelneemt.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
25
7. Kwaliteitsbeleid
1) Visie
Wij werken volgens de regels van de reguliere geneeskunde. De basis van onze visie op huisarts zijn is
de goede relatie tussen de huisarts en zijn patiënten. Deze relatie houdt in dat wij goed naar elkaar
luisteren, respect hebben voor elkaars mening en samen naar een oplossing zoeken. Dit doen wij in
een ruimte en omgeving die warmte, rust en vertrouwen uitstraalt, die up to date is en waar
kwaliteit een hoofdrol speelt.
Kern begrippen:
 Gericht op de relatie; zowel als individu als onderdeel van zijn systeem
 Volgens de kwaliteitsstandaarden van onze beroepsgroep
 Doelmatig en efficiënt; geen onnodige onderzoeken en behandelingen
Met als uitgangspunt dat de patiënt uiteindelijk beslist en dus ook verantwoordelijk is voor zijn eigen
gezondheid
2) Verslaglegging
De praktijk maakt gebruik van Medicom, een huisartsinformatie systeem(HIS), voor de
verslaglegging van klachten, diagnoses, medicijnen, specialistenbrieven, allergieën, etc. Zie in
onderstaande tabel de functionaliteiten van deze HIS.
Een paar jaar geleden is voor dit systeem gekozen in overleg met alle andere huisartsen in
Hengelo onder de A1. Hierdoor zijn de huisartsen en apotheken in deze regio met elkaar
verbonden.
In de praktijk zijn 5 werkplekken. Daarnaast zijn er mobiele werkplekken op de laptop en
Ipad.
functionaliteit HIS
journaal: SOEP registratie(Subjectief,Objectief, Evaluatie, Plan)
probleem lijst en episode registratie
ICPC codering
ruiters
verwijsbrieven schrijven
voorschrijven medicatie, elektronisch formularium
datacommunicatie met collegae, apotheek, HAP, specialisten, lab en röntgen
preventie modules griep en cervix
agenda, actielijst
elektronisch declareren en financiële administratie
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
26
3) ICT
We hebben in de praktijk een beveiligd internet aansluiting met wifi. En een praktijk website
www.windbrunshuisartsen.nl. Hierop staat onder andere informatie over de
praktijkafspraken, over de medewerkers, over de apotheken, over waarneming etc. Ook
kunnen mensen via de beveiligde site herhaalrecepten en E-consulten aanvragen. Bovendien
kunnen onze patiënten ook reizigersvaccinaties aanvragen via een speciaal formulier op de
website.
In de volgende tabel zijn de bezoekcijfers zichtbaar van 2013 en 2014.
EBezoekers Recepten
EBezoekers Recepten
Cijfers
consulten
2014
2014
consulten
2013
2013
website
2013
2014
786
80
12
Jan
545
78
682
56
6
feb
495
53
784
78
8
maart
550
68
839
91
5
april
602
86
882
93
11
mei
1128
73
677
102
10
juni
741
67
741
39
1
juli
742
86
693
95
9
aug
616
42
635
88
12
sept
664
69
581
97
7
okt
661
72
669
62
5
nov
631
73
672
61
2
dec
663
64
39
8641
942
88
totaal
8038
831
In vergelijking met 2012 waren in 2013 de hoeveelheid bezoekers van onze website en de aanvragen
van herhaalrecepten via de website al toegenomen. In 2012 waren het totaal bezoek van de website
6318, in 2013 waren dit er 8038 en de totale aanvraag van recepten was in 2012 690, in 2013 was dit
831. Een stijging dus van 12% in 2013 t.o.v.2012 van de hoeveelheid bezoekers en 9,3% stijging in
2013 t.o.v. 2012 van de receptaanvragen via de website.
In 2014 was het totaal aantal bezoekers weer iets gestegen naar 8641 en de receptenaanvraag was
gestegen naar 942. Een stijging van respectievelijk 7,5 % en 13,4% ten opzichte van 2013.
In 2013 was het invoeren van E-consulten een verbeterplan. In 2013 hadden we 39 E-consulten
geregistreerd, in 2014 waren dit er al 88, een stijging van 126%!
4) Privacy
Alle medewerkers hebben een unieke toegang- en beveiligingscode, om te kunnen inloggen in
Medicom. Hierdoor kan ook de geplaatste verslaglegging naar de betreffende medewerker worden
teruggevoerd.
In Hengelo zitten huisartsen en apotheken in het zelfde cluster, van Medicom. Voor de waarneming,
indien in onze afwezigheid een waarnemend huisarts consulteert, kan deze collega huisarts dus in
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
27
het dossier kijken. Als er delen zijn die de patiënt niet zichtbaar wilt maken, kan hij dat aangeven.
Met de apotheken delen we de medicatie module zodat de huisarts te allen tijde op de hoogte is van
de laatste medicatie ook als die door de specialist is voorgeschreven. De apotheek heeft absoluut
geen inzage in de medische gegevens.
Op de huisartsen post heeft de waarnemend collega huisarts toegang tot een deel van het dossier,
de professionele samenvatting, mits toestemming gegeven door de patiënt.
Alle gegevens van patiënten die verhuisd zijn, zonder hun medische dossier mee te nemen en ook de
gegevens van patiënten die zijn overleden worden 15 jaar bewaard.
Vernietiging van vertrouwelijk materiaal gaat via een gespecialiseerd bedrijf.
5) Voorlichting
Deze tabel geeft de belangrijkste middelen en methodes weer die gebruikt worden in onze praktijk
om patiënten voor te lichten.
Materiaal
Organisatie Praktijk folder
Folder van de HAP
Praktijk Website
Nieuwsbrief
Medisch
NHG -Patiënten brieven
NHG Folders
Wachtkamer folders
Anatomisch demonstratie materiaal
Folders over ingrepen
Folders over specifieke aandoeningen
Folders over chronische ziekten
Folders over bepaalde hulpmiddelen
Thuisarts.nl
6) Nascholingen
De doktersassistentes volgden de volgende cursussen in 2014: hartreanimatie en AED.
De Praktijkondersteuners Huisartsen Somatiek hebben diverse cursussen in 2014 gevolgd zoals;
reizigersvaccinatie, Reanimatie en AED herhalingscursus, KOS training via Thoon, update Nierfunctie
ZGT Almelo, Begeleiden bij COPD via CAHAG, Inhaleren 3.0 via CAHAG, Masterclass Astma/COPD,
CVRM E-learning ‘richtlijn naar praktijk’ en ‘meten is weten’.
De huisartsen Jan Anne Wind, Sandra Bruns en waarnemer Maarten Jansen hebben afgelopen jaar
ook diverse cursussen gedaan: herhalingscursus AED en reanimatie, samenwerking thema-avonden
van de Hengelose Huisartsen Vereniging, Prikkelbare darm syndroom, Beslissingen rondom
levenseinde, intra-oculaire problematiek, proctologie, reumatoide artritis en jicht, zoönosen en
Neonatologie. Daarnaast nog: Toekomstige zorg in Twente, Innoveren en bergen=ontzorgen, insuline
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
28
therapie in de eerste lijn en Reizigersgeneeskunde en infectieziektes Tanzania. Tevens nog: Leren van
incidenten en klachten, mictieklachten bij mannen, Nascholing lijkschouwing voor huisartsen,
Fractuurpreventie, Diabetes Mellitus type 2, starterscafe 2014, Dementie en Huisartsenzorg na
primaire behandeling van kanker.
7) Protocollen
Het beheer van protocollen, richtlijnen en werkafspraken is inmiddels veelomvattend.
Naast de totstandkoming moeten de documenten ook nagekeken en periodiek gereviseerd worden.
Per protocol staat vast wie er verantwoordelijk voor is.
De protocollen worden in een map opgeslagen en zijn ook terug te vinden in de computer, bij de
assistentes. Elke 3 maanden wordt een deel van de protocollen nagekeken.
8) Praktijkaccreditatie
Onze praktijk is voor het eerst geaccrediteerd in 2011. Het voortraject is gestart in 2010.
Onderwerpen voor de verbeterplannen in 2014 waren
 CVRM spreekuur
 Inloopspreekuur
 Zwangerschapsdiabetes
9) Klachtenregeling
In 2012 zijn we begonnen met een VIM regeling in de praktijk. VIM staat voor Veilig Incident Melden.
In het begin van 2013 zijn er geen VIM formulieren ingevuld, in het 4e kwartaal van 2013 waren dat
er 4. In 2014 zijn er 8 VIM meldingen. Er is afgelopen jaren meer aandacht aan gegeven en het
invullen wordt nu meer een gewoonte. Voor 2015 zullen we een risicoscan gaan uitvoeren om te
kijken of dit inzicht kan geven en preventieve maatregelen kunnen volgen.
Klachten van patiënten worden zo snel mogelijk met de patiënten zelf besproken. Eigenlijk altijd door
een van de artsen, of door de betrokken assistent of andere praktijkmedewerker zelf. Klachten over
huisartsen kunnen ook aan een onafhankelijk klachtencommissie worden voorgelegd. De praktijk is
voor deze klachtenregeling aangesloten bij de klachtenregeling van de Huisartsen Kring Twente.
Informatie hierover staat in de praktijk folder en op de site.
10) Onderhoud en ijken medische instrumenten
Jaarlijks worden alle apparaten die kunnen worden geijkt en gecontroleerd,
Door een erkend bedrijf. Elk instrument krijgt een sticker met daarop de datum van het ijken. En er
volgt een ijkingrapport.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
29
8. Verbeterplannen
In het kader van de NHG accreditatie moet de huisartsenpraktijk per jaar 3 verbeterplannen
schrijven. Deze verbeterplannen moeten bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dit
kan betrekking hebben op praktische zaken maar het kan ook inzicht geven in huidige stand van
zaken. Als praktijk ben je vrij om je eigen verbeterplan te kiezen.
1) Evaluaties en uitkomsten verbeterplannen 2014
Evaluatie CVRM
Onderwerp
Thema
CVRM
Doel
Doel 1: Op 1 april 2014 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met de
bovengenoemde ICPC’s onder VRM-spreekuur vallen.
Doel 2: Op 1 april 2014 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten we al structureel
zien voor VRM, deze kunnen dan voortijdig in DBC VRM worden opgenomen.
Doel 3: Op 1 oktober 2014 zijn alle patiënten met Hart-en vaatziekten uitgenodigd en
minimaal 1x gezien voor VRM-spreekuur bij POH-S. Starten met secundaire
preventie.
Uitkomsten
Doel 1: behaald, de POH heeft dmv dossier screening alle patiënten beoordeeld en in
kaart middels een Excel bestand die opgeroepen moesten worden.
Doel 2: behaalt, tijdens dossieronderzoek werd er gelijk onderscheid gemaakt in
patiënten die al voor CVRM controle kwamen dan wel patiënten die opgeroepen
moesten worden. Dit werd in Excel in een aparte map verwerkt.
Doel 3: gedeeltelijk behaalt. Alle patiënten zijn wel opgeroepen echter niet alle
patiënten hebben gehoor gegeven aan deze oproep. Er is nog een bestand van 45
patiënten die nog gezien moeten worden voor risicoprofiel opstellen bij CVRM.
Evaluatie
- Gestructureerd CVRM spreekuur heeft vorm gekregen in 2014.
- POH gaat niet verschenen actief benaderen voor risico-screening.
- Elk kwartaal zal POH blijven evalueren populatie CVRM patiënten, dit is nodig voor
behoud overzicht.
- Leermoment; overwegen patiënten minder vrijblijvend uitnodigen maar met een
brief waarop datum en tijdstip afspraak vermeld staat.
het opzetten van een gestructureerd CVRM spreekuur
Evaluatie inloopspreekuur
Onderwerp
Thema
Inloopspreekuur
Doel
Een goed lopend inloopspreekuur voor kleine problematiek, van 8.00 uur tot 9.00
uur, met een maximum van 10 patiënten. Minder druk op de gewone spreekuren,
minder tussendoor en patiënten na het reguliere spreekuur. Patiënten zoveel
opzetten van een inloopspreekuur
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
30
mogelijk dezelfde dag gezien kunnen worden. En meer tevredenheid bij patiënten,
assistentes en artsen
Uitkomsten
Evaluatie
- patiënten maken er veelvuldig gebruik van
- dagelijks inloopspreekuur gevuld bij de huisarts
- Enquête inloopspreekuur onvoldoende ingevuld. Kunnen hieruit (nog) geen
conclusie trekken
- tijdspad verbeterplan is niet als leidraad gebruikt. Daardoor te laat gestart met
enquêtes.
Medio 1e kwartaal 2015 enquêtes evalueren en conclusies meerwaarde
inloopspreekuur maken. Verwachting is dat respons positief zal uitvallen.
Evaluatie Zwangerschapsdiabetes
Onderwerp
Zwangerschapsdiabetes
Thema
Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf
jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.
Doel
Per 01-01-2014 worden alle bekende zwangerschapsdiabetici tot 01-01-2009
uitgenodigd door middel van een brief. Minimaal 9 maanden na de bevalling worden
zij verzocht een nuchtere glucose waarde te laten bepalen. Deze wordt in het dossier
gecodeerd met de ICPC W84.02 en deze patiënten worden 1x op het spreekuur van
de POH uitgenodigd om dit te bespreken.
Uitkomsten
- 6 vrouwen bekend met zwangerschapsdiabetes
- 3 vrouwen hebben gehoor gegeven aan de oproep om de glucose nuchter te laten
bepalen, alle drie waren ze niet op de hoogte over het beleid van de controles.
- 2 vrouwen zijn niet verschenen, na enkele uitnodigingen nog niet, helaas. Bij deze
vrouwen is in Medicom een attentieregel aangemaakt, zodat de assistente hen erop
kan aanspreken als ze contact hebben met de praktijk.
- 1 vrouw heeft inmiddels de diagnose DM.
Evaluatie
Respons is goed. Aandachtspunt blijft dat de assistente goed kijken in het
partusverslag of er sprake is van zwangerschapsdiabetes.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
31
2) Verbeterplannen 2015
In 2015 gaan wij verder om de kwaliteit te borgen en te verbeteren.
Hiervoor hebben wij een aantal nieuwe ambities neergelegd.
Plan 1 (zie bijlage 1, uitgewerkt plan)
Onderwerp
Ouderenzorg
Thema
zicht krijgen op de groep kwetsbare ouderen en hun zorgbehoeften.
Doel







Op 1 mei heeft POH-S protocol Kwetsbare ouderen van Thoon gelezen
Op 1 juni2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de kwetsbare ouderen
vallen.
Vanaf 1 juni 2015 t/m 1 juli2015 worden mbv Q-module in Medicom patiënten
extracties verricht voor kwetsbare ouderen
Op 1 september 2015 heeft POH-S een sociale kaart gemaakt mbt Kwetsbare ouderen
en contacten gelegd met verschillende disciplines
Op 1 november 2015 heeft POH-S een dag meegelopen in een huisartsenpraktijk waar
het speekuur kwetsbare ouderen al gestructureerd loopt.
Op 1 december2015 duidelijk hebben welke score-formulieren er gebruikt gaan
worden voor Kwetsbare ouderen, hierbij denkend aan TRAZAG of EasyCare of iets
anders.
Op 1 december 2015 duidelijk hebben welk(e) protocollen in Medicom gebruikt gaat
worden. Meetwaarden registratie.
Evaluatie
-Binnen 6 maand heeft de POH-S inzicht in de totale populatie kwetsbare ouderen
-Binnen 1 jaar zijn alle dossiers van patiënten die mogelijk vallen onder kwetsbare ouderen
gescreend door de POH-S
Plan 2 (zie bijlage 2 uitgewerkte plan)
Onderwerp
Nierfunctie
Thema
Eenduidig beleid over Chronische Nierschade
Doel




Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel
gediagnosticeerd zijn met ICPC vallend onder Chronische Nierschade.
Op 1 februari 2015 hebben de HA en POH de Literatuur Landelijk Transmurale Afspraak
Chronische Nierschade gelezen.
Op 1 februari 2015 zijn HA en POH bekend met het stroomdiagram Chronische
Nierschade die beschikbaar is gesteld door de Nierstichting.
Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische Nierschade
we al structureel zien voor DM type 2 en/of CVRM
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
32



Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische Nierschade
al structureel worden gezien in de tweede lijn.
Op 1 mei 2015 zijn er werkafspraken mbt Chronische Nierschade.
Vanaf 1 juni 2015 op eenduidige wijze werken vanuit opgesteld beleid Chronische
Nierschade.
Evaluatie




Binnen 1 maand heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade.
Binnen 3 maanden heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade die gezien worden in 1e lijn.
Binnen 3 maanden heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade die gezien worden in 2e lijn.
Binnen 5 maanden zijn er werkafspraken geconcretiseerd die als Huisartsenpraktijk Wind en
Bruns breed gedragen worden.
Plan 3 (zie bijlage 3, uitgewerkt plan)
Onderwerp
Polyfarmacie
Thema
zicht op aantal patiënten die voor Polyfarmacie in aanmerking komen. HA en POH
zijn vertrouwd met de werkafspraken mbt Polyfarmacie. Protocol Polyfarmacie wordt
hiervoor als leidraad gebruikt.
Doel





Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel moeten worden
nagekeken voor Polyfarmacie (ouderen >75jaar met meer dan 7 medicijnen)
Op 1 februari 2015 zijn de werkafspraken voer Polyfarmacie bekend bij HA en POH-S.
Op 1 maart 2015 zijn alle patiënten die op de lijst staan van 2013-2014 in map POH Sabine
nagekeken.
Op 1 april 2015 zijn alle patiënten waarbij er wijzigingen zijn, gezien of gebeld door HA of
POH-S
Op 1 mei 2015 wordt er een nieuwe lijst uitgedraaid met ouderen > 75 jaar met meer dan 7
medicijnen, mbv Q-module in Medicom patiënten extracties verricht voor Polyfarmacie
patiënten.
Evaluatie
 Binnen 1 maand heeft de POH-S inzicht in de aantal patiënten die voor Polyfarmacie in
aanmerking komen die op de oude lijst staan.
 Binnen 2 maanden zijn de werkafspraken bekend bij HA en POH-S.
 Binnen 4 maanden zijn deze patiënten nagekeken en zo nodig is de patiënt ingelicht over de
wijzigingen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
33
3) Plannen 2015
In 2015 zullen de drie verbeterplannen ter hand genomen worden. Verder zullen we dit jaar opnieuw
extra aandacht besteden aan de registratie van onze gegeven die voor dit jaarverslag gebruikt
worden. Een betere registratie van gegeven zal de verzameling efficiënter maken maar ook tot beter
conclusie en daarmee tot betere verbeterplannen leiden.
Aandacht krijgt ook de VIM registratie. Daar dit vooral een kwestie is van het inslijten van een
gewoonte zullen wij proberen acties te ondernemen om dit meer gewoon te maken. Te denken valt
aan een VIM week of VIM maand.
Net als alle afgelopen jaren zal er weer aandacht zijn voor bijscholing niet alleen van artsen maar ook
voor de assistenten en de praktijkondersteuners.
Ten slotte zullen dit jaar verder stappen worden genomen om tot verder samenwerking met andere
praktijken te komen en in de toekomst misschien in een gezondheidscentrum te gaan samenwerken
met meerdere 1e en 2e lijndisciplines.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
34
9. Beleidsplan
We hebben een beleidsplan ontwikkeld waarin, missie, visie, zorgaanbod en ontwikkelingen
beschreven zullen worden voor de periode van 2014-2017. Dit zal in een apart document beschreven
staan.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
35
Bijlage 1
Onderwerp Verbeterplan: Kwetsbare ouderen binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns
Januari 2015
1. Aanleiding;
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns wordt op dit moment nog geen spreekuur gegeven voor de
kwetsbare ouderen. Er is geen zicht op aantal ouderen en hun zorgbehoeften zijn niet in kaart.
2. Beschrijving huidige situatie;
Momenteel ziet POH-S patiënten voor Diabetes Mellitus, COPD, CVRM en osteoporose.
Tot heden komen wel patiënten ouder dan 65jaar op het spreekuur bij de POH-S maar daar worden
geen specifieke vragen gesteld om in te kunnen schatten of deze patiënt mogelijk zou kunnen vallen
onder de Kwetsbare ouderen
Van de populatie ouderen is niet inzichtelijk:
- Gezonde leefstijl
- Therapietrouw
- Polyfarmacie
- Depressie
- Eenzaamheid
- Dementie
etc.
Concreet: momenteel is er geen zicht op de groep kwetsbare ouderen binnen huisartsenpraktijk
Wind en Bruns.
3. Doelstelling;
o Op 1 mei heeft de POH-S het protocol Kwetsbare ouderen van Thoon gelezen.
o Op 1 juni2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten onder de kwetsbare
ouderen vallen.
o Vanaf 1 juni 2015 t/m 1 juli2015 worden m.b.v. Q-module in Medicom patiënten
extracties verricht voor kwetsbare ouderen
o Op 1 september 2015 heeft POH-S een sociale kaart gemaakt m.b.t .Kwetsbare
ouderen en contacten gelegd met verschillende disciplines
o Op 1 november 2015 heeft POH-S een dag meegelopen in een huisartsenpraktijk
waar het speekuur kwetsbare ouderen al gestructureerd loopt.
o Op 1 december2015 duidelijk hebben welke score-formulieren er gebruikt gaan
worden voor Kwetsbare ouderen, hierbij denkend aan TRAZAG of EasyCare of iets
anders.
o Op 1 december 2015 duidelijk hebben welk(e) protocollen in Medicom gebruikt
gaat worden. Meetwaarden registratie.
Subdoelen:


POH-S kent de screeningsformulieren die gehanteerd worden
Inzicht in de scholingsmogelijkheden en urenbelasting voor POH-S m.b.t. ouderenzorg.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
36




Voor 1 juni 2015 in overleg met huisarts kiezen voor een leeftijdscategorie van waaruit
we starten met de ouderenzorg. Leeftijd extractie verrichten m.b.v. Q-module en
verwerken in EXCEL
Voor 1 september contact leggen met fysiotherapie, specialist ouderengeneeskunde,
thuiszorgorganisatie(s), casemanager, CIZ, Thoon voor verdieping, etc.
Voor 1 november 2015 alle patiëntendossiers langslopen om te beoordelen of zij al
worden gezien in een zorgstraat (COPD, DM, CVRM, Osteoporose). Inzichtelijk krijgen
wie, waar controle en patiënten die geen zorg krijgen inzichtelijk maken.
Door middel van overleg HA-POH besluiten nemen over score-formulieren, registratie in
Medicom, etc.
4. Beschrijving gewenste situatie:
Binnen huisartsenpraktijk Wind en /Bruns neemt de POH-S de sturende taak op zich met betrekking
tot het inzichtelijk krijgen populatie kwetsbare ouderen. Daarnaast zal de POH-S de overleggen met
de huisarts plannen omtrent doelen/belangen die nagestreefd gaan worden. In 2015 alle
randvoorwaarden creëren en inzichtelijk krijgen voor module ouderenzorg.
In 2016 overwegen starten kwetsbare ouderenspreekuur door POH-S.
Concreet: er worden voorbereidingen getroffen om uiteindelijk tot een gestructureerd kwetsbare
ouderen spreekuur te komen. Dit spreekuur zal dan t.z.t. plaats vinden door de POH-S onder
supervisie van de huisarts.
5. Te bereiken resultaten:
Het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen is samengesteld om een bijdrage te leveren aan de kwaliteit
van ouderenzorg in de eerste lijn en het beheersbaar houden van de gezondheidskosten.
Uitgangspunten hierbij zijn het behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare
oudere. Om dit doel te bereiken is een gestructureerd aanbod van zorg nodig waarbij deze zorg
rondom kwetsbare oudere georganiseerd wordt in een netwerk.
Kwalitatief;


Binnen 6 maand heeft de POH-S inzicht in de totale populatie kwetsbare ouderen
Binnen 1 jaar zijn alle dossiers van patiënten die mogelijk vallen onder kwetsbare ouderen
gescreend door de POH-S
Kwantitatief:

Behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kwetsbare patiënten.
6. Evaluatie:
Start verbeterplan  1 januari 2015 (POH)
Tussenevaluatie  1 juli 2015 (POH+HA)
Tussenevaluatie  1 oktober 2015 (POH+HA)
Eindevaluatie  20 december 2015 (POH+HA)
7. Globaal stappenplan:
Stap 1: Kwetsbare ouderen protocol Thoon bestuderen. Menzis “Voorbereiding op de zorg voor
Kwetsbare ouderen” lezen.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
37
Wie: POH-S en HA
Tijdsplanning: terugkomend gedurende het hele proces
Evaluatie product: na 1 maand
Evaluatie proces: na 1 maand
Stap 2: Kwetsbare ouderen patiëntenpopulatie inventariseren en selecteren.
Wie: POH-S
Hoe:
* via Q-module in Medicom middels leeftijd. Gegevens die verkregen zijn verwerken in Excelbestand.
* Besluiten of groep ‘kleiner’ wordt gemaakt door bijvoorbeeld te starten met patiënten vanaf 85jaar
die nog zelfstandig wonen
Tijdsplanning: juni 2015 t/m september 2015
Evaluatie product: na 4maand.
Evaluatie proces: na 4maand. Wel tussentijds na 2 maand overleg POH-HA stand van zaken
Stap 3: Organiseren ruimte en financiën
Wie: HA
Tijdsplanning: voor 1 juni 2015 heeft huisarts inzicht in de inzetbare uren voor POH-S voor kwetsbare
ouderen. HA zal de mogelijkheden bespreken met de POH-S.
Evaluatie product: na 3 maand, in september 2015.
Evaluatie proces: na 3 maand en na 6 mnd (september en december 2015)
Stap 4: Sociale kaart opzetten
Wie: POH-S
Hoe:
* Contacten leggen met verschillende disciplines en gesprekken aangaan.
* Meelopen dag met POH-S die al consulten kwetsbare ouderen verricht en tips/trics daarvan
leren/overnemen (wiel niet opnieuw uitvinden)
Tijdsplanning: juni 2015 t/m september 2015
Evaluatie proces: september 2015
Stap 5: Besluiten en administreren.
Als praktijk concreet hebben welke scorelijsten, protocollen, etc. gehanteerd gaan worden, zowel op
papier als in Medicom (en/of Vital Health)
Wie: POH-S en HA
Tijdsplanning: 1 november 2015 t/m 20 december 2015
Hoe: verschillende formulieren uitproberen, evalueren en regelmatig overleg hebben onderling POHS en HA. Uiteindelijk kiezen voor 1 formulier.
Evaluatie product: december 2015
Evaluatie proces: december 2015
Begrippenlijst:
HA = huisarts
POH = Praktijkondersteuner/Praktijkverpleegkundige
DA = Doktersassistente
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
38
Bijlage 2
Onderwerp Verbeterplan: Eenduidig beleid over Chronische Nierschade.
November 2014
Aanleiding;
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns vindt er al wel controle van patiënten plaats die in de
chronische zorgstraten behoren. Binnen deze zorgstraten, maar ook daarbuiten zien HA en POH-S
regelmatig dat een patiënt afwijkende nierfunctiewaarden heeft dan wel afwijkende urinewaarden.
Door kennis te kort, is er tot heden geen eenduidig beleid hoe om te gaan met nierinsufficiëntie.
Beschrijving huidige situatie;
Bij patiënten met DM type 2 en patiënten die voor CVRM gezien worden vindt jaarlijks o.a. controle
van (micro-) albuminurie en MDRD plaats. Daarnaast zijn er patiënten die bij de huisarts komen i.v.m.
klachten, waarbij de huisarts oriënterend urine- en/of bloedonderzoek afspreekt.
Als dan een afwijkende waarde wordt geconstateerd zijn er veel vragen waaronder: wanneer wordt
er een ICPC codering aangemaakt? Wanneer weer laboratorium controle en moeten we dan
aanvullend lab laten bepalen? Wanneer in eerste lijn behandelen? Wanneer medicatie geven of
medicatie bijstellen? Wanneer doorsturen naar internist/nefroloog? En houden we ook rekening met
leeftijd? Vele vragen die nu niet eenduidig beantwoord worden door de huisartsen.
Concreet: momenteel vindt er geen eenduidig beleid plaats. Iedere HA benadert en behandeld
nierinsufficiënte anders en ad hoc.
Doelstelling;
o
o
o
o
o
o
o
Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel
gediagnosticeerd zijn met ICPC vallend onder Chronische Nierschade (ICPC
U99.01, U98 en U98.01).
Op 1 februari 2015 hebben de HA en POH de Literatuur Landelijk Transmurale
Afspraak Chronische Nierschade gelezen.
Op 1 februari 2015 zijn HA en POH bekend met het stroomdiagram Chronische
Nierschade die beschikbaar is gesteld door de Nierstichting.
Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische
Nierschade we al structureel zien voor DM type 2 en/of CVRM
Op 1 april 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten met Chronische
Nierschade al structureel worden gezien in de tweede lijn.
Op 1 mei 2015 zijn er werkafspraken m.b.t. Chronische Nierschade.
Vanaf 1 juni 2015 op eenduidige wijze werken vanuit opgesteld beleid
Chronische Nierschade.
Subdoelen:



December 2014 draait POH in Q-module Medicom lijst patiënten uit met ICPC U99.01,
U98 en U98.01.
Voor 15 januari 2015 hebben HA en POH literatuur ontvangen over Chronische
Nierschade.
Voor 1 maart 2015 zijn gegevens verkregen uit Q-module samengevoegd in 1 EXCEL
bestand en patiënten die er dubbel in staan verwijderd.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
39





Voor 1 april 2015 alle patiëntendossiers langslopen om te beoordelen of patiënten al
worden gezien voor DM type 2 en/of CVRM en/of 2e lijn. Inzichtelijk krijgen wie, waar,
wanneer controle en anders vermelden oproepen.
patiënten die in 2e lijn worden gezien voor Chronische Nierschade worden in een EXCEL
bestand aan HA gegeven. HA draagt zorg om inzichtelijk te krijgen of deze patiënt
daadwerkelijk nog wordt gezien en/of dat patiënt evt. van 2e lijn terug kan naar 1e lijn
POH draagt bestand patiënten 2e lijn over aan HA SB.
Actie SB: lijst patiënten beoordelen. Gesprek met internist en/of nefroloog aangaan
voor samenwerkingsafspraken. Bijv. terugverwijzen 2e lijn 1e lijn, hoe consultatie
internist/nefroloog wenselijk, welke gegevens nodig bij doorverwijzing naar 2e lijn, etc.
Voor 1 april 2015 afspraak met HA en POH plannen 60 minuten. Werkafspraken
concretiseren. Antwoorden op o.a. vragen die beschreven staan bij punt 2 beschrijving
huidige situatie.
Voor 1 mei 2015 patiënten dossieronderzoek of diagnose Chronische Nierschade juist
gesteld is en a.d.h.v. werkafspraken verdere controles met patiënt plannen.
Voor 1 juni 2015 tijdens werkoverleg klinische les houden omtrent Chronische
Nierschade. Plan van aanpak en uitvoering bespreken en DA deelgenoot maken van
informatie omtrent Chronische Nierschade
Beschrijving gewenste situatie:
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns neemt de POH-S de sturende taak op zich met betrekking
tot eenduidig beleid bij Chronische Nierschade.
Er is zicht op het aantal patiënten met de genoemde ICPC passend bij Chronische Nierschade.
HA en POH zijn vertrouwd met het stroomdiagram Chronische Nierschade van Nierstichting en LTA.
Deze literatuur zal als leidraad worden gebruikt tijdens de spreekuren. Het beleid wordt afgestemd
op basis van de adviezen die benoemd staan in de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische
Nierschade en zullen eenduidig zijn.
Concreet: er vindt een eenduidig beleid plaats als er bij een patiënt afwijkende urine en/of
bloedonderzoek wordt geconstateerd dat duidt op Chronische Nierschade.
Te bereiken resultaten:
Kwalitatief;

Binnen 1 maand heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade.
 Binnen 3 maanden heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade die gezien worden in 1e lijn.
 Binnen 3 maanden heeft de POH inzicht in de totale populatie patiënten met Chronische
Nierschade die gezien worden in 2e lijn.
 Binnen 5 maanden zijn er werkafspraken geconcretiseerd die als Huisartsenpraktijk Wind en
Bruns breed gedragen worden.
Kwantitatief:

Gezondheidswinst voor patiënten.
Momenteel is het aantal mensen dat het eindstadium nierfalen bereikt als gevolg van die
aandoeningen in absolute zin aan het afnemen. Het aantal mensen dat het eindstadium
nierfalen bereikt als gevolg van DM type 2, hypertensie of atherosclerotisch vaatlijden is fors
gestegen. De laatste jaren is duidelijk geworden dat een gestoorde nierfunctie een
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
40
belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Het is daarom
belangrijk dat bij patiënten met Chronische Nierschade al vanaf een vroege fase behandeling
en controle plaatsvinden om verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen.
Evaluatie:
Start verbeterplan  1 december 2014 (POH)
Tussen evaluatie  1 april 2015 (POH+HA)
Tussen evaluatie  1juli 2015 (POH+HA+DA)
Eind evaluatie  1 december 2015 (POH+HA+DA)
Globaal stappenplan:
Stap 1: patiëntenpopulatie Chronische Nierschade inventariseren en selecteren.
Wie: POH MV
Hoe: via Q-module in Medicom middels ICPC codering. Gegevens die verkregen zijn verwerken in
Excel-bestand.
Tijdsplanning: December 2014
Evaluatie product: na 1 maand en daarna jaarlijks voor de follow-up.
Evaluatie proces: na 1 maand.
Stap 2: Literatuur omtrent Chronische Nierschade ontvangen en bestuderen.
Wie: POH MV
Hoe: literatuur iom betrokken HA en POH digitaal en/of geprint geven.
Tijdsplanning: januari 2015
Evaluatie product: na 1 maand
Evaluatie proces: na 1 maand en terugkerend bij nieuw ontvangen informatie op bijvoorbeeld
scholing.
Stap 3: patiëntenpopulatie Chronische Nierschade dossieronderzoek.
Wie: POH MV en enkele taken worden gedelegeerd aan HA JAW
Hoe:
- In Medicom middels ICPC codering en laboratorium uitslagen objectiveren of de juiste
conclusies getrokken zijn.
Overzicht in EXCEL maken met patiënten 1e lijn
Overzicht in EXCEL maken met patiënten 2e lijn
HA JAW patiënten 2e lijn overdragen voor dossieronderzoek.
HA JAW gesprek met internist en/of nefroloog aangaan voor samenwerkingsafspraken.
Bijv. terugverwijzen 2e lijn 1e lijn, hoe consultatie internist/nefroloog wenselijk, welke
gegevens nodig bij doorverwijzing naar 2e lijn, etc.
- POH MV terugkoppeling van HA JAW vragen.
Tijdsplanning: januari t/m april 2015
Evaluatie product: na 4 maand
Evaluatie proces: na 4 maand
-
Stap 4: Eenduidige werkafspraken maken.
Wie: POH MV
Hoe: - Overleg alle HA en beide POH plannen en concretiseren wat we willen.
-
Antwoord op vragen krijgen zoals benoemt in Beschrijving huidige situatie.
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
41
POH MV zal vooraf globale opzet maken waar we eenduidig antwoord op moeten
krijgen. Zo kan een ieder zich vooraf voorbereiden/verdiepen.
- POH MV zal notuleren.
Tijdsplanning: april 2015
Evaluatie product: na 1 maand
Evaluatie proces: na 1 maand en terugkerend bij nieuwe ontwikkelingen en/of als werkafspraken
bijgesteld moeten worden omdat ze niet werkbaar blijken te zijn.
-
Stap 5: Organiseren ruimte en financiën
Wie: HA
Tijdsplanning: voor 1 maart 2014 heeft huisarts inzicht in de inzetbare uren voor POH via POH-S
gelden. HA zal de mogelijkheden bespreken met de POH.
Evaluatie product: na 3 maand
Evaluatie proces: na 3 maand
Stap 6: Informeren patiënten.
Wie: POH, HA en DA
Hoe: via nieuwsbrief, via website en vermelden middels publicatiebord in huisartsenpraktijk.
Tijdsplanning: vanaf mei 2015. POH levert gegevens aan bij DA JV.
Evaluatie product: na 5 en na 12 maand
Evaluatie proces: december 2015
Stap 7: Uitvoeren en administreren.
Werken met de gemaakte werkafspraken en opgestelde beleid LTA Chronische Nierschade.
Wie: POH en HA
Tijdsplanning: vanaf juni 2015.
Hoe: Bij uitstippelen beleid voor patiënt zal POH en/of HA de werkafspraken en beleid LTA
Chronische Nierschade als leidraad gebruiken.
Evaluatie product: elke maand vanaf juni 2015
Evaluatie proces: wekelijks vanaf juni 2015
Stap 8: Herhalen
Gezamenlijk zijn we verantwoordelijk dat patiënten op de controles verschijnen.
Wie: POH, DA en HA.
Tijdsplanning: terugkomend gedurende het hele proces
Evaluatie proces: na 3-6-9 en 12 maanden. Structureel kijken of patiënten laboratoriumwaarden
hebben die m.b.t. nierfuncties afwijkend zijn.
Begrippenlijst:
HA = huisarts
POH = Praktijkondersteuner/Praktijkverpleegkundige
DA = Doktersassistente
JAW = Jan Anne Wind
JV = Juriska Vrielink
MV = Marloes
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
42
Bijlage 3
Onderwerp verbeterplan: Polyfarmacie, febr. 2015
Aanleiding:
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns vindt er al wel Polyfarmacie plaats naar aanleiding van de
eis van de NHG-accreditatie. Over Polyfarmacie ligt een uitgebreid protocol op de praktijk, maar nog
geen korte versie. Hierdoor zijn de afspraken niet inzichtelijk.
Beschrijving huidige situatie:
Naar aanleiding van de eis van een Polyfarmacie protocol voor de NHG-accreditatie is er wel een
protocol opgesteld, maar niet een korte versie. Het is niet inzichtelijk wat er moet gebeuren, wie
doet wat.
Doelstelling:
 Op 1 januari 2015 heeft de POH-S inzichtelijk welke patiënten momenteel moeten worden
nagekeken voor Polyfarmacie (ouderen > 75 jaar met meer dan 7 medicijnen)
 Op 1 februari 2015 zijn de werkafspraken voer Polyfarmacie bekend bij HA en POH-S.
 Op 1 maart 2015 zijn alle patiënten die op de lijst staan van 2013-2014 in map POH Sabine
nagekeken.
 Op 1 april 2015 zijn alle patiënten waarbij er wijzigingen zijn, gezien of gebeld door HA of
POH-S
 Op 1 mei 2015 wordt er een nieuwe lijst uitgedraaid met ouderen > 75 jaar met meer dan 7
medicijnen, m.b.v. Q-module in Medicom patiënten extracties verricht voor Polyfarmacie
patiënten.
Subdoelen:
 December 2014 gaat de POH-S de bestaande lijst met Polyfarmacie patiënten 2013-2014
doornemen
 December 2014 t/m maart 2015 wordt gebruikt om deze patiëntenlijst na te kijken door HA.
 Vanaf 1 mei 2015 wordt er met een nieuwe lijst begonnen.
 Actie: JAW en SB houden zich bezig met de Polyfarmacie patiënten, SD levert ze aan.
Beschrijving gewenste situatie:
Binnen huisartsenpraktijk Wind en Bruns neemt de POH-S de sturende taak op zich met betrekking
tot eenduidig beleid bij Polyfarmacie.
Er is zicht op het aantal patiënten dat voor Polyfarmacie in aanmerking komen. HA en POH-S zijn
vertrouwd met de werkafspraken wat betreft de Polyfarmacie. Het beleid wordt afgestemd op basis
van de adviezen die benoemd staan in het protocol Polyfarmacie, ( wat betrekking heeft op onze
praktijk)
Te bereiken resultaten:
Kwalitatief:
 Binnen 1 maand heeft de POH-S inzicht in de aantal patiënten die voor Polyfarmacie in
aanmerking komen die op de oude lijst staan.
 Binnen 2 maanden zijn de werkafspraken bekend bij HA en POH-S.
 Binnen 4 maanden zijn deze patiënten nagekeken en zo nodig is de patiënt ingelicht over de
wijzigingen.
Kwantitatief:
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
43


Gezondheidswinst voor patiënten
Minder kosten.
Evaluatie:
Start verbeterplan -> 1 december 2014 (POH)
Tussen evaluatie -> 1 maart 2015 (POH+HA)
Eind evaluatie -> 1 mei 2015 (POH+HA)
Globaal stappenplan:
Stap 1: patiëntenpopulatie bekende Polyfarmacie inventariseren
Wie: POH-S SD
Hoe: via de oude lijst in de map Sabine POH, achter tabblad Polyfarmacie in kamer POH
Tijdsplanning: december 2014
Evaluatie product: na 1 maand en daarna halfjaarlijks voor de follow-up
Evaluatie proces: na 1 maand
Stap 2: protocol Polyfarmacie bestuderen/aanpassen
Wie: POH-S SD en HA
Hoe: literatuur i.o.m. betrokken HA en POH digitaal en/of geprint geven.
Tijdsplanning: februari 2015
Evaluatie product: na 1 maand
Evaluatie proces: na 1 maand
Stap 3: patiëntenpopulatie Polyfarmacie dossieronderzoek
Wie: POH-S, SB en JAW
Hoe:
 In Medicom, patiënt nakijken, medicatie doornemen, ICPC codering aan medicatie koppelen,
indien nodig episode/probleem aanmaken (als nog niet in lijst staat)
 Overzicht van alle Polyfarmacie patiënten, in map Sabine POH onder tabblad Polyfarmacie
 Betreffende patiënt nagekeken door HA, dan door HA terugkoppelen aan SD
 Actie SD:
o Geen verandering dan akkoord
o Wel verandering dan actie ondernemen door SD, staat in dossier patiënt
 Tijdsplanning: december 14 t/m april 2015
Evaluatie product: na iedere patiënt evalueren
Evaluatie proces: 1x per maand
Stap 4: eenduidige werkafspraken maken
Wie: POH-S SD
Hoe: deze staan in bijlage in protocol Polyfarmacie, afspraken over Polyfarmacie.
Tijdsplanning: december 2014
Evaluatie: na 5 maand
Stap 5: organiseren ruimte en financiën.
Wie: HA
Tijdsplanning: voor 1 december 2014
Stap 6: informeren patiëntenpopulatie
Wie: POH-S SD en DA
Hoe: via nieuwsbrief, via website
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
44
Tijdsplanning: 1 december 2014
Stap 7: uitvoeren en administreren.
Werken met de gemaakte werkafspraken, protocol Polyfarmacie (korte versie)
Wie: HA en POH
Tijdsplanning: vanaf 1 december 2014
Hoe: gebruik maken van de gemaakte werkafspraken en protocol Polyfarmacie
Begrippenlijst:
HA = huisarts
POH = praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige
DA = doktersassistente
SB = Sandra Bruns
JAW = Jan Anne Wind
SD = Sabine Morsink
Jaarverslag 2014 | WIND EN BRUNS HUISARTSEN
45